lege Cardiology, ACC), 미국비만학회 (The Obesity Society) 는국립심장 폐 혈액연구소 (National Heart Lung Blood Institute, NHLBI) 과함께개발한 과체중및비만성인관리가이드라인 을발표했다. 이는 2008년부

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은진 내
6 years ago
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1 TOPIC 4. 체중관리 이해영 서울의대순환기내과 서론 미국인구의 52% 가체질량지수 25 kg / m2이상으로정의되는 과체중 (25-30 kg / m2 ) 또는비만 (30 kg / m2이상 ) 에해당하는데, 특히지난 20 년간유병률이 30% 가증가하여빠른증가세를보 이고있다. 이는우리나라도마찬가지인데통계청자료에의하 면 2012 년 19 세이상인구의과체중과비만의유병률은 32% 에 Percentage Current Smoking Body Mass Index Physical Activity 달하며 ( 남성 36%, 여성 28%), 1998 년의 26% 에비해 24% 가 량증가한수치이다. 이러한수치는미국의경우교정가능한 심혈관위험인자중두번째로흔한원인이자, 동시에식이습 관과더불어가장관리가되지않은위험인자라는점에사안의 심각성이있다 ( 그림 1). 이러한상황에서 2013 년 11 월미국심장협회 (American Heart Association, AHA) 와미국심장학회 (American Col Healthy Diet Score Total Cholesterol Blood Pressure Fasting Plasma Glucose Poor Intermediate Ideal 그림 1. 교정가능한심혈관위험인자들의조절양상 ( 미국국민영양조사 ) 22

2 lege Cardiology, ACC), 미국비만학회 (The Obesity Society) 는국립심장 폐 혈액연구소 (National Heart Lung Blood Institute, NHLBI) 과함께개발한 과체중및비만성인관리가이드라인 을발표했다. 이는 2008년부터시작된 NHLBI의심혈관질환가이드라인개정작업의일환으로 1998년비만가이드라인의개정판에해당한다. 이에가이드라인에서는과체중및비만이만성질환에중요위험인자라는점을더욱강조하였고적극적인조절을유도하는데더욱무게를두었다. 과체중, 비만의정의과체중, 비만은체질량지수 ( 체중을 meter로환산한키의제곱으로나눈값 ) 로정의한다. 1) 과체중 : 체질량지수 kg/m 2 2) 비만 : 체질량지수 30 kg/m 2 이상 3) 고도비만 : 체질량지수 40 kg/m 2 이상특히체질량지수 25 kg/m 2 이상인경우에는허리둘레를측정하여복부비만에해당할경우적극적인체중조절의대상이됨을강조하고있다. 허리둘레기준은인종간다양한데, 미국의경우남성 40 inch (101.6 cm) 이상, 여성의경우 35 inch (88.9 cm) 이상이면비만으로정의하도록했지만, 남아시아인들을비롯특정민족에서는더낮은기준을적용하는것을권유하고있다. 현재한국의경우대한비만학회에서제시한허리둘레남성 90 cm, 여성 85 cm 이상이면복부비만으로삼고있다. 적극적인체중조절이필요한경우 절하는것이향후심혈관질환은물론담낭질환, 퇴행성관절염, 수면무호흡증, 호흡기장애등의발생위험을줄이는데도움이됨을강조하고있다. 체중조절방법, 목표, 치료효과체중조절에왕도는없다. 특히 sibutramine, rimonabant 등비만조절약제가개발단계혹은시판후조사에서부작용이발견되어발매가정지되고있어약물치료의역할이계속줄어들고있다. 그래서 1) 에너지균형을유지하는범위에서섭취열량의감소 ( 절식 ) 2) 규칙적인운동 3) 생활습관교정 4) 약제 5) 고도비만에서의비만수술등다양한방법을활용해야한다. 1차적인비만조절목표는규칙적인운동을생활화하고, 건강한식사습관을확립하며, 체중의 5-10% 를감량하는것으로한다. 특히비만한사람이 3-5% 의체중만이라도줄일경우중성지방, 혈당, 당화혈색소가크게감소될수있으며, 추가적인체중감량은 LDL-콜레스테롤을낮추고 HDL-콜레스테롤을상승시키며, 혈압, 당뇨병, 고지혈증약제의감량도가능하게할수있다. 구체적인수치로는체중 3 kg 감량시평균중성지방이 15 mg/dl 감소하고, 5-8 kg 감량시 LDL-콜레스테롤이 5 mg/dl 감소, HDL-콜레스테롤이 2-3 mg/dl 증가한다. T O P I C 4 체중관리 과체중인구에서당뇨병, 내당능장애, 고혈압, 이상지혈증, 복부비만등한개이상의심혈관위험인자가존재할경우적극적으로체중을관리하는것이바람직하다. 비만인구에서는위험인자동반여부에관계없이체중을조 1. 섭취열량의감소 1일평균섭취칼로리는 2,000 kcal 정도로추산되는데 500-1,000( 과다섭취하는습관일경우 ) kcal를줄이면 1주일에 500 g에서 1 kg (1-2파운드 ) 의체중을줄일수있다 ( 표 1). 23

3 표 1. 식이조절권유사항 식이요법관련권고사항 과체중 비만환자들의열량섭취량을감소시키기위한식이요법으로는다음중한가지를선택한다. a. 여성의경우 1일 1,200-1,500 kcal, 남성의경우 1,500-1,800 kcal로제한한다 ( 열량은환자의체중에따라조절한다 ). b. 1일섭취열량을현재수준에서 kcal 감소시킨다. c. 고탄수화물음식, 저식이섬유음식, 고지방음식등근거에기반한특정음식들의섭취를제한한다. 과체중 비만환자에대한열량제한식단은환자의건강상태, 적절 5) 자전거타기 45분등이있다. 운동강도의경우최대맥박수의 55-90% 범위의맥박상승이일어나는강도가적정하다. 최대맥박수의경구과거 220에서자신의연령을뺀값으로정의하였으나, 이러한최대맥박수가중년여성에서는과다계산될수있어 40 세이상여성에서는 200에서연령 2/3로최대맥박수를계산하도록한다. 유산소운동뿐아니라근력운동도체중조절에도움이된다. 단지유산소운동을충분히시행한후근력운동으로옮겨가는것이바람직한운동법이다. 한영양상태등을고려해서처방한다. 다양한식단구성은과체중 비만환자의체중감소에도움이된다. 1일 800 kcal 미만의초저열량식단은제한된환경에서전문가에의해서만제공하고, 지속적으로의학적관찰을할수있는곳에서시행한다. 빠른속도의체중감소와잠재적인합병증을고려해의학적자문이필요하다. 체중감량이가능한섭취열량은여성은 1일 1,000-1,200 kcal, 남성은 1일 1,200-1,500 kcal이다. 성공적인체중조절을위해서는규칙적인운동을생활화하는것이필수적이다. 간편한요령은주 3회이상 10-45분가량빠른걸음으로걷는운동을하는것이고매일 1시간이상의신체활동을하는것이좋다. 매주총 분의규칙적인운동으로 1,000-2,000 kcal를소모할수있다. 한번운동에 kcal를소모하는강도가적절한데, 200 kcal를소모하는유산소운동의예로는 1) 수영 23분 2) 달리기 / 조깅 23분 3) 테니스 27분 4) 골프 / 걷기 35분 3. 생활습관교정체중조절에섭취열량제한이가장중요한만큼과식을하지않고적절한열량을규칙적으로섭취하는것이중요하다. 또한올바른생활습관을유지하기위해서는스트레스의조절이중요하다. 미국가이드라인에서는이러한생활습관을유지하기위해 1차의료기관에서체중감량의필요성을지속적으로강조하고, 체중과허리둘레를매년모니터링할것을추천한다. 저수가정책이유지되며관리보다치료만이평가받는우리나라의료환경에서 1차의료기관이이러한역할을수행할수있을지다소회의적이나대안으로는헬스클럽, 운동동아리등에등록하여자기의지의한계를도움받는것이바람직하다. 4. 비만약제비만약제의경우이전 sibutramine 제제가발매중지됨에따라 orlistat 외에효과가확인된약제가없는실정이다. 이에따라약제단독요법은추천되지않으며비만인구나체질량지수 27 kg/m 2 이상이면서비만관련질환이동반된인구에대해생활습관교정의보조요법으로약제치료를고려해볼수있다. 24

4 환자대면 체중과신장측정 : BMI 산출 BMI ( 과체중 ) 또는 (I 단계비만 ) 또는 (II 단계비만 ) 또는 40 이상 (III 단계비만 ) BMI 25 심혈관질환위험요인과비만관련동반질환평가및치료 체중과생활습관평가 평가 치료 체중과 BMI 측정을 1 년에 1 회이상실시 BMI 18.5<25 체중증가피하고기타위험요인관리하도록권고 체중감량필요여부평가 (BMI 30 또는 25<30 이면서위험요인이있다 ) 추적관찰하며감량된체중이유지되는지확인 고강도종합적생활습관개선 체중감량을위해생활습관변화준비가되어있는지평가 T O P I C 4 체중관리 체중감량목표와전략결정 체중이 5% 줄고건강목표가충분히개선됨 강도높은행동치료실시및중재법에대한재평가, 약물치료나베리아트릭수술의필요성에대한재평가 체중이 5% 줄고건강목표가충분히개선됨 종합적인생활습관개선단독또는약물치료추가 (BMI 30 또는 27 이면서동반질환이있다 ) 심혈관위험요인과비만관련동반질환에대한강도높은의학적관리지속 BMI 40 또는 35 이면서동반질환이있는경우베리아트릭수술에대해논의하고종합적인생활습관관리를추가 BMI 30 또는 27 이면서동반질환이있는경우약물치료에종합적인생활습관개선추가 그림 2. 체중조절전략알고리듬 25

5 현재우리나라에서처방가능한비만약제로는 orlistat, phentermine/topiramate 가있다. 이계속축소되고고도비만자가증가하는추세에서확실한대 사개선효과가있는비만수술의대상군은계속확대될가능 성이있다. 1) Orlistat 결론 Triacyglycerol 및인지질의가수분해를촉매하는 lipoprotein lipase (LPL) 의기능을저해하여결과적으로경구로섭취 한지질의체내흡수를떨어뜨리는원리이다. 체중감량효과는 하루 400 mg 이하에서는용량의존적으로나타나며 120 mg 하루세번경구투여가통상적으로권장되는방법이다. 식사 2013 년 11 월 AHA 와 ACC, Obesity Society 가 NHLBI 와함 께개발한 과체중및비만성인관리가이드라인 의조절전략 을정리하면그림 2 와같다. 직후에서식사후 1 시간이내정도가적절한섭취시간이다. 체 중조절효과는좋으나기름변과그에따른대변실금및장불 참고문헌 편감이흔하여잘사용되고있지않다. 2) Phentermine/Topiramate 중추신경계에서 norepinephrine 의분비를촉진함으로써식욕을억제하는것으로알려져있다. 교감신경항진에따라입마름과불면의부작용이있다. 또한심계항진을호소하는경우도비교적흔하다. 1. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 2013 Nov 12. [Epub ahead of print] 2. Sydǒ N, Abdelmoneim SS, Allison TG. The relationship between exercise heart rate and age in men versus women. J Am Coll Cardiol 2014;63(12_S). 5. 고도비만에서의수술최근비만조절치료전략에서비만수술 (bariatric surgery) 의 A역할이확장되고있다. 이는앞서의식이조절, 생활습관교B 정이실제로는많은비만인구에서장기적으로유지되지않는다는현실에근거한다. 현재비만수술을고려하는대상군은체질량지수가 35 kg / m2이상이면서비만관련동반질환이한개이상있거나체질량지수가 40 kg / m2이상인환자중행동치료, 약물치료로체중감소효과가충분치않은경우이다. 체질량지수 35 kg / m2미만에서도인슐린저항성이심한경우비만수술이도움이될수있다는연구결과들이보고되고있지만아직까지는근거가부족한상황이다. 그러나기타의비만조절약제치료의역할 26

DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 SUMMARY About 3.2 million Korean people (10.1%) aged over 30 years or older had diabetes in 2010. Based on fasting g

DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 Korean Diabetes Association (KDA) / Korea Centers for Disease Control and Prevention (CDC) DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 SUMMARY About 3.2 million Korean people (10.1%)