06-04김재화

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보성 마
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1 대한관절경학회지제12 권제3호 2008 Journal of Korean Arthroscopy Soc. Volume 12, Number 3, October, 2008 원 저 회전근개완전파열환자에서의나이및성별에따른견관절동반병소의차이 포천중문의과대학교분당차병원정형외과학교실, 구미차병원정형외과학교실 김재화 단진명 윤병호 김영웅 Differences in Associated Shoulder Lesions Regarding Ages and Gender Among Patients with Complete Rotator Cuff Tear Jae-Hwa Kim, M.D., Jin-Myoung Dan, M.D., Byung-Ho Yoon, M.D., Young-Woong Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Bundang CHA Hospital, Gumi CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University, Korea Purpose: This study evaluated the differences in associated shoulder lesions on complete rotator cuff tear patients regarding ages and gender. Materials and Methods: Between June 2003 and March 2006, 109 patients (59 males, 50 females) who received arthroscopic shoulder surgery for their complete rotator cuff tear were selected and their associated shoulder lesions were analyzed. Ages were between 24 years, the youngest, and 75 years, the oldest. Groups by age were under 59 years group and over 60 years group, and associated lesions of patients to be analyzed were Acromioclavicular arthritis, SLAP(shoulder labrum anterior and posterior) lesion, and biceps tendinitis, and statistic analysis were performed by Khai-square method. Results: For acromioclavicular joint arthritis, over 60 years old group showed higher association rate compared to under 59 years young group, and for SLAP lesions, under 59 years young group showed higher association rate compared to over 60 years old group only in men. Conclusion: For diagnosis and treatment of complete rotator cuff tear patient, associated shoulder lesions in different ages should be considered, especially associations of SLAP lesions in young male patients, and acromioclavicular joint arthritis in old age patients should be verified. KEY WORDS: Rotator cuff complete tear, Age, Associated lesion 서 견관절내다양한병소는진단기술의발전및수술수기의발달에힘입어수술적치료가많아지면서그에대한관심이증가하고있다. 그중에서견관절내회전근개의파열은여러원인에의해발생할수있는비교적흔한질환으로임상적으 Address reprint request to Jin-Myoung Dan, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Gumi Cha Hospital, Jung-Mun University, 855 Hyeung Gok-dong, Gumi, Korea Tel: , Fax: 론 로관심이매우증가되어있다. 그러나관혈적수술에서관절경을통한수술적방법으로의발전에도불구하고그원인에대해서는여전히완전히이해되지못하고있어이질환의예방및재활은아직미흡한실정이다. 또한여러병소들이동반되기에그정확한진단및치료에어려움이많다. 또한견관절회전근개파열환자의성별에따른동반질환에대한연구는미미한실정이다. 이에대해본연구에서는회전근개완전파열환자들에서견봉쇄골관절염, 상부관절와순병변, 상완이두근염의여러견관절병소들의성별및연령대별동반이환율의차이를알아보고회전근개수술적치료시주의깊게고려해야할견관절동반병소를알아보고회전근개파열의원인에대해고찰해보고자한다. 180

2 회전근개완전파열환자에서의나이및성별에따른견관절동반병소의차이 김재화외 대상및방법 1. 대상 2002년 6월부터 2006년 3월까지본교실에서회전근개완전파열로수술한환자 109례를대상으로하였다. 회전근개완전파열은관절경을통해확인된환자들을대상으로하였고대상환자들은관절경을이용하여외측와위에서수술하였고견봉쇄골관절염, 상부관절와순병변, 상완이두근염의동반유무를확인하였다. 연령대에따른분류는 59세이하의환자군과 60세이상의환자군으로임의로분류하였고남성및여성에대해서각각세분하여분석하였다. 연령별분포는 24세에서 75세를차지하였고, 평균연령은 53.3세였으며성별분포는남자가 59례 (56%), 여자가 50례 (44%) 였다. 2. 진단방법및분석방법환자들의수술기록, 진료기록, 관절경하사진기록및방사선검사등에의거하여발견된동반병소들을후향적으로살펴보았고 Khai-square를이용하여통계학적으로분석하였다. 견관절불안정성, 관절강직및관절염이동반된회전근개완전파열환자는분석대상에서제외하였다. 3. 동반병소의정의본논문에서상부관절와순병변은관절경하소견에서상부관절와순의후방부에서시작하여관절와순에서기시하는상완이두장건을포함하여전방관절와절흔의바로전부위까지파열되는병변으로정의하였다. 견봉쇄골관절염은압통이있고, 상체교차내전검사 (cross body adduction test) 및 lidocain test 양성이며, 자기공명영상에서관상면영상 T2 강조음영에서견봉쇄골관절에고신호강도를 보이는경우로정의하였다. 또한전례에서 lidocaine test를실시하여견봉하공간으로의약물의침투를피하기위해 26G needle을이용하여상방에서하방으로 1% lidocaine 1cc를주입한후 5분경과했을때압통이없고상체교차검사상음성으로반전된경우를양성으로정의하였다. 상완이두근염은이학적검사상상완이두장건기시부에압통과긴장검사에서양성을보이고관절경하소견상상완이두장건주위의활액막의비후와염증소견이동반된경우로정의하였다. 결과전체 109례의환자중견봉쇄골관절염이동반된환자는 36례 (33.1%) 이었고, 60세이상의환자 46례중견봉쇄골관절염은 22례 (47.8%), 59세이하의환자 63례에서견봉쇄골관절염은 14례 (22%) 가동반되었다. 전체 109례의환자중상부관절와순병변이동반된환자는 20례 (18%) 이었고, 60 세이상의환자 46례중상부관절와순병변은 5례 (10.8%), 59세이하의환자 63례에서상부관절와순병변은 15례 (23.8%) 가동반되었다. 전체 109례의환자중상완이두근염이동반된환자는 14례 (13%) 이었고, 60세이상의환자 46 례중상완이두근염은 9례 (19.6%), 59세이하의환자 63례에서상완이두근염은 5례 (8%) 가동반되었다 (Table 1). 견봉쇄골관절염이동반된총 36례중견봉쇄골관절완전절제 (Mumford술기) 를시행한경우는 24례 (22.1%), 견봉쇄골관절하방의반절제술혹은골극만제거한경우 (coplaning) 는 12례 (11%) 였다. 59례의남자환자중 60세이상의환자 17례중견봉쇄골관절염은 9례 (52.9%), 상부관절와순병변은 2례 (11.7%), 상완이두근염은 2례 (11.7%) 에서발견되었다. 59세이하의환자 42례에서견봉쇄골관절염은 8례 (19%), 상부관절와순병변은 14례 (33.3%), 상완이두근염은 7례 (16.7%) 에서발견되었다 (Table 2). Table 1. Ratios of associated shoulder lesions between groups of under-59-year old and over-60-year-old Total 26/109 (33.1%) 20/109 (18.0%) 14/109 (13%) Under 59 yrs 14/63 (22.2%) 15/63 (23.8%) 9/63 (14.2%) Over 60 yrs 22/46 (47.8%) 5/46 (10.8%) 5/46 (10.8%) P value of AC joint arthritis* = (<0.05) Table 2. Ratios of associated shoulder lesions between between 2 groups male pateint Total 17/59 (29.8%) 16/59 (27.1%) 9/59 (15.2%) Under 59 yrs 8/42 (19.0%) 14/42 (33.3%) 7/42 (16.2%) Over 60 yrs 9/17 (52.9%) 2/17 (11.7%) 2/17 (11.7%) P value of AC joint arthritis* = (<0.05) 181

3 대한관절경학회지제 12 권제 3 호 2008 년 50례의여자환자중 60세이상의환자 29례중견봉쇄골관절염은 13례 (44.8%), 상부관절와순병변은 3례 (10.3%), 상완이두근염은 3례 (10.3%) 에서발견되었다. 59세이하의환자 21례에서견봉쇄골관절염은 6례 (28.6%), 상부관절와순병변은 1례 (4.8%), 상완이두근염은 2례 (9.5%) 에서발견되었다 (Table 3). 전반적으로견봉쇄골관절염은어느집단에서든지 60세이상군에서 59세이하군에비해높은동반비율을보였고상부관절와순병변은전체와남자환자군에있어서만 59세이하군에서 60세이상군에비해높은동반비율을보였다. 통계결과는 59세이하와 60세이상의회전근개완전파열전체환자에있어동반질환중견봉쇄골관절염의동반비율이의미있게차이를보였고 (p=0.0159) 59세이하와 60세이상의회전근개완전파열남자환자에있어동반질환중견봉쇄골관절염의동반비율도의미있는차이를보였다 (p=0.0386). 성별에따른차이를보면견봉쇄골관절염은남자환자와여자환자의동반비율이각기 30% 와 38% 로큰차이를보이지않았으나상부관절와순병변은남자환자와여자환자에서각각 27% 와 8% 로동반비율의큰차이를보였다. 나이를고려해보았을때도견봉쇄골관절염은역시큰차이를보이지않았으나상부관절와순병변은동반비율이 59세이하의경우남자환자 33.3% 여자환자 4.8% 로그차이가더욱크게나타났다. 고찰견관절질환중회전근개의파열은동통뿐만아니라일상생활에있어견관절의기능에심각한제한을야기할수있는질환이지만현재그원인및병인에대해서는완전히이해되지않고있다 18). 회전근개파열에대한원인으로는크게내인성, 외인성, 또는외상 3가지로나누어생각할수있다 11). 내인성원인은회전근개의노화에따른혈관및대사장애등에의한건의병리적변화를야기하고이러한변화들은결국건의퇴행성파열로이어지게된다 15). 외인성원인은여러가지견관절의해부학적구조물의변형으로극상근건출구가좁아져반복되는회전근개의마찰로인해파열이발생하는것을말한다 11). 외상에의한회전근개의파열은흔하지않은경우로회전근개에갑작스런큰부하로인해회전근개의파열이발생하는경우이다 3). 그러나회전근개파열은이들원 인하나에의한것보다는둘이상이복합적으로작용하여일어나는것으로생각되어지고있다. 견관절의견봉하충돌에대하여많은저자들이기술하였는데 Bigliani 등 2) 은갈고리형견봉돌기형태의 70% 에서회전근개파열이발생하였다고보고한바있다. 외인성충돌의원인으로견봉돌기의연관성을지적하는많은연구결과들이있지만회전근개파열에있어서충돌증후군과견봉쇄골관절병변의동반병소를지적하는많은연구들이있어왔다 19). Petersson과 Gentz 21) 는사체연구에서극상근건이파열된견관절의 54% 에서골극을동반한견봉쇄골관절염이발견된반면정상견관절은 10% 에서만골극을동반한견봉쇄골관절염이발견되었다는연구결과를발표한바있다. 또한견관절의충돌은견봉돌기하에서보다도견봉쇄골관절하에서알려진바보다더욱많이발생한다고주장하였다. Neer 18) 는견봉쇄골관절염과견봉쇄골관절의골극을회전근개파열의주요기여인자로제시한바가있으며상완와관절의 80 외전에서대결절이견봉쇄골관절바로하방에위치하기때문에견봉쇄골관절염이나골극이회전근개파열의주요인자로기여한다고보고하였고, 회전근개봉합술시행시견봉쇄골관절염이나견봉하골극이동반된견봉쇄골관절의절제가필요하다고주장하였다 17). 박등 20) 의연구에서 110례의회전근개봉합술시 29례 (26%) 의견봉쇄골관절동반병소를보여주었고완전절제는 17례, 골극절제는 12례에서시행하였으며견봉쇄골관절병소의진단은압통과교차상체검사만을시행하였다. 본연구에서는전례중 33.1% 의견봉쇄골관절염이환율을보여주어다소높은이환율을보여주었다. 이는견봉쇄골관절병소의진단시 lidocaine test를시행했다는사실과연관이있을것으로판단하였다. 또한본연구의결과를보면 60세이상환자에서의이환율은 59세이하의환자들에비해통계학적으로뚜렷한차이를보여주어고령환자의회전근개봉합술시견봉쇄골관절염에대한주의와적절한처치를필요로하겠다. 근래에와서경우에따라견봉하성형술, 오구견봉인대유리술이필요치않다는견해도있으나적절한견봉하감압술에있어견봉성형술뿐만이아니라견봉쇄골관절주위의골극의제거는여전히중요하다고하겠다 6,13,14). 한편 Roberts 등 18) 은사체연구에서견봉쇄골관절의외과적손상은그관절의운동을증가시켜나쁜영향을줄수도있을것이라보고 Table 3. Ratios of associated shoulder lesions between between 2 groups in female pateint Total 19/50 (38.0%) 4/50 (8.0%) 5/50 (10.0%) Under 59 yrs 6/21 (28.6%) 1/21 (4.8%) 2/21 (9.5%) Over 60 yrs 13/29 (44.8%) 3/29 (10.3%) 3/29 (10.3%) P value of AC joint arthritis* =

4 회전근개완전파열환자에서의나이및성별에따른견관절동반병소의차이 김재화외 하였으나임상적으로는일치하지않는결과들이보고되고있다. Sachs 등 24) 과 Ellman 11) 은쇄골하및내측견봉의골극을제거하는감압술을통해좋은결과를발표한바있으며, Fischer와 Gross 등 10) 은 183례에서견봉하감압술실시시견봉쇄골관절에대해부분절제혹은완전절제를시행하고이중부분절제술를시행한 36례중 14례에서불량한결과를보였다고보고한바있다. 그러나최근 Barber 1) 는견봉성형술과동시에시행한 Coplaning술식, 혹은 Mumford 술식등의견봉쇄골관절의절제술후 6년간의장기추시결과를보고하면서쇄골하골극만제거한군, 부분절제술을시행한군, 완전절제술을시행한군모두에서우수한결과를보여주었다. 본연구에서는견봉쇄골관절병소의형태에따라관절골극만있는경우는골극절제및절제술 (coplaning 술식 ) 을, 관절간격까지좁아진경우는완전절제 (Mumford술식) 를시행하였고만족할만한결과를얻었다. 한편회전근개파열의새로운병인으로견관절의내적충돌 (Internal Impingement) 이제시및연구되고있다. 견관절의내적충돌은 Walch 26) 가상완골대결절과상부관절와후면사이에서의회전근개충돌로인한회전근개의파열을기술한이후그에대한여러연구결과가발표되고있다. Morgan 등 16) (1998) 과 Burkhart 등 4,5) 은회전근개파열의주요원인으로상부관절와순병변에의한견관절의내적충돌을제시하였다. 상부관절와순병변은상지가외전및전방굴곡상태에서과신전되는외상이나반복적인투구동작으로인한 peel back mechanism으로발생되며 20~40대의활동이많은남자에서잘발생하는것으로알려져있다. 이러한상부관절와순병변시상완골두의회전축이상방으로치우쳐져서회전근개의외전및외회전시내적충돌의증가로인한회전근개의파열을설명하였다 4,5,16). 이는본연구에서비교적젊은활동성이많은환자군에서상부관절와순병변의이환율이높은것과잘일치한다고하겠다. Deutsch 등 8) 의연구에서회전근개파열환자들에있어서방사선검사상상완골두의 1.2 mm 상방전위가보인반면정상견관절은상완골두의 0.7 mm 상방전위를보인것은회전근개파열과연관성을시사한다고하겠다. Savoie 등 25) 은이러한회전근개파열과상부관절와순병변이함께있는것을 SLAC병소 (anterior superior labral tear and anterior supraspinatus tear) 라명하였다. 그리고 Rowe 등 23) (1981) 은투수들에서 SLAC 병소에의한동통으로인해투구동작을제대로하지못하는것을 Dead arm syndrome이라명하고심각한견관절의기능장애회복을위하여병변의재건을주장했다. 본논문의남자군에서 59세이하환자에서는 60세이상의환자들에비해상부관절와순병변비율이훨씬많았었고특히활동이많은남성에서여성에비해훨씬높은비율을나타냈었다. 이러한결과는상부관절와순병변이발생하기위해서는과도한외상에의한직접적인손상이있거나운동등에 의한과도한외전및외회전이필요하기때문에활동이많은남성에서더빈발할것으로사료된다. Klein 등 12) 이발표한운동선수에있어서회전근개파열재건시 100% 에서상부관절와순병변이동반되어있었던결과를볼때젊은남자의회전근개파열시상부관절와순에대하여주의깊게살피고병소가있으면적절한처치를해야겠다. 본논문의문제점은동반질환들과회전근개완전파열간의시간적연관성의관계가없어전후관계를전혀알수없다는점이다. 또회전근개파열양상이점액낭면이었는지관절내측면이었는지구분하지않아동반병소와의그연관성을더정확히알기힘들었다. 그리고견봉쇄골관절염도병리적으로비후된변화의정도나골극의형성정도를잘알지못하여어떤형태의견봉쇄골관절염이동반되었는지알기힘들었다는점이다. 결 회전근개파열의진단및치료를함에있어연령대에따른흔한견관절내동반병소의차이를고려하여야하며, 특히 59세이하의저연령의남자환자에서는상부관절와순병변, 고연령의환자에서견봉쇄골관절염의동반유무를반드시확인하고치료시이를고려하여야겠다. 론 REFERENCES 11) Barber FA: Long-term Results of Acromioclavicular joint coplaning. Arthroscopy, 22(2): , ) Bigliani LU, Flatow EL, Kelkar R: Active and passive restraints against superior humeral translation: The contributions of the rotator cuff, the biceps tendon, and the coracoacromial arch. J Shoulder Elbow surg, 5(2): S111, ) Boes MT, McCann PD, Dines DM: Diagnosis and Management of Massive Rotator cuff Tears: The surgeon s Dillema. Instr Course Lect; 55: 45-57, ) Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: Shoulder injuries in overhead athletes: The dead arm revisited. Clin Sports Med, 19: , ) Burkhart SS: Internal Impingement of the shoulder. Instr Course Lect 2006; 55: ) Cadet E, Ahmad CS, Levine WN:The management of Acromioclavicular joint Osteoarthrosis: Debride, Resect, or Leave It alone. Instr Course Lect 55: 75-83, ) Cuomo F, Kummer FJ, Zuckerman JD, Lyon T, Blair B, Olsen T: The influence of acromioclavicular joint morphology on rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg, 7: , ) Deutsch A, Altchek DW, Schwartz E, Otis JC Warren RF: Radiologic measurement of superior displacement of the humeral head in the impingement syndrome. J 183

5 대한관절경학회지제 12 권제 3 호 2008 년 Shoulder Elbow Surg, 5: , ) Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one-to three year results. Arthroscopy, 3: , ) Fischer BW, Gross RM, McCarthy JA, Arroyo JS: Incidence of acromioclavicular joint complications after arthroscopic subacromial decompression. Arthroscopy, 15: , ) Garstman GM: Arthroscopic management of Rotator cuff disease. J Am Acad Orthop Surg, 6: , ) Klein JR, Burkhart. SS: Arthroscopic treatment of fullthickness rotator cuff tears in the athlete. Oper Tech Sports Med, 12(2): , ) Levine WN, Barron OA, Yamaguchi K, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU: Arthroscopic distal clavicle resection from a bursal approach. Arthroscopy, 14: 52-56, ) Martin SD, Baumgarten TE, Andrews JR: Arthroscopic resection of the distal aspect of the clavicle with concomitant subacromial decompression. J Bone Joint Surg, 83-A: , ) McConville OR, Iannotti JP: Partial-Thickness tears of the rotator cuff: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg, 7: 32-43, ) Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M and Gillespie M: Type 2 SLAP lesions; Three subtypes and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy, 14: , ) Neer CS 2nd: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder:a preliminary report. J bone Joint Surg, 54-A: 41-50, ) Neer CS 2nd: Impingement lesions. Clin Orthop, 173: 70-77, ) Ogawa K, Yoshida A, Inokuchi W, Naniwa T: Acromial spur: Relationship to aging and morphologic changes in the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg, 14(6): , ) Park JY, Levine WN, Marra G, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU: Portal-Extension Approach for the Repair of Small and Medium Rotator Cuff Tears. Am J Sports Med, 28: , ) Petersson CJ, Gentz CF: Ruptures of the supraspinatus tendon: The significance of distally pointing acromioclavicular osteophytes. Clin Orthop, 174: , ) Roberts RM, Tasto JP: the effects of acromioclavicular joint stability after arthroscopic co-planing. Arthroscopy, 14: S12, ) Rowe CR, Zarins B: Recurrent transient subluxation of the shoulder. J Bone joint Surg, 63-A: , ) Sachs RA, Stone ML, Devine S: Open vs. arthroscopic acromioplasty A prospective, randomized study. Arthroscopy, 10: , ) Savoie FH 3rd, Field LD and Atchinson S.: Anterior superior instability with rotator cuff tearing: slac lesion. Orthop Clin North Am. 32(3): , ) Walch F, Boileau P, Noel W, et al.: Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: An arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg, 1: , 초 록 목적 : 회전근개완전파열로관절경적시술을받은환자를대상으로나이와성별에따른견관절동반병소의차이를알아보고자하였다. 대상및방법 : 2003년 6월부터 2006년 3월까지본원정형외과에서회전근개완전파열로수술하였던 109명, 109례의환자들을대상으로견관절동반병소의차이를분석하였다. 성별분포는남자 59명, 여자 50명이었고나이는최소 24세에서최고 75세로평균 53.3세였다. 연령대에따른분류는 59세이하의환자군과 60세이상의환자군으로임의로분류하였고분석대상은견봉쇄골관절염, 상부관절와순병변, 상완이두근염의동반유무를 Khai-square를이용하여통계학적으로분석하였다결과 : 전반적으로견봉쇄골관절염은 60세이상의환자군에서 59세이하군에비해높은동반율을보였고상부관절와순병변은 59세이하의환자군, 특히남자환자에서 60세이상의환자군에비해높은동반비율을보였다. 결론 : 회전근개파열의진단및치료를함에있어연령대에따른견관절동반병소를고려하여야하며, 특히젊은남자환자에서는상부관절와순병변, 고령의환자에서견봉쇄골관절염의동반유무를반드시확인하여야겠다. 색인단어 : 회전근개완전파열, 나이, 동반병소 184

795_804의학강좌-이상훈

795_804의학강좌-이상훈 Continuing Education Column Shoulder Operation Sang -Hoon Lhee, MD Duk-Hwan Kho, MD Jin-Young Park, MD Department of Orthopaedic Surgery/Shoulder, Elbow and Sports Service, Konkuk University College of