급성중독환자치료지원교육과정안내중앙응급의료센터에서지원하고대한임상독성학회가주관하는 ' 급성중독환자치료지원 ' 교육은 2017년말부터교육과정을준비하여 2018년 4월부터교육을시행할예정입니다. 응급실의료인력을대상으로급성독성중독환자의표준적인진료지침교육을통하여응급환자에게적절한응급

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1 급성중독환자치료지원교육과정안내중앙응급의료센터에서지원하고대한임상독성학회가주관하는 ' 급성중독환자치료지원 ' 교육은 2017년말부터교육과정을준비하여 2018년 4월부터교육을시행할예정입니다. 응급실의료인력을대상으로급성독성중독환자의표준적인진료지침교육을통하여응급환자에게적절한응급치료제공의기회를높이기위함의총 8시간의교육과정입니다. 교육시간표 교육시간교육과정교육내용 08:00~08:30 30 분등록등록 08:30~08:50 20 분평가사전평가 08:50~09:00 10 분휴식 09:00~09:50 50 분강의독성학총론 09:50~10:50 60 분강의 CRRT 의임상독성의적용에대한강의 10:50~11:00 10 분휴식 11:00~11:40 40 분강의조별컴퓨터실습, 독성검사의뢰 11:40~12:40 60 분점심식사 CO, Methylen blue, Snake bite 12:40~16: 분 Table top discussion Benzodiazepine, Valproic acid, AAP Ethanol, 혈압약, TCA 농약, Lithium, Corrosive 16:40~17:00 20 분평가사후평가및수료식

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3 Contents 급성중독환자치료지원교육 I. 총론 중독역학및중독환자에서초기소생술 중독의진단과독성증후군 (Toxidrome) 독성의흡수억제방법 독성의제거증진방법 021 II. 해독제 해독제의사용 응급실에서즉시사용가능한해독제 희귀해독제의사용 041 III Acetaminophen Snake bite Lithium 유기인계농약 Corrosive Methemoglobinemia 일산화탄소 독성알콜계열 혈압약 ( 베타차단제, 칼슘통로차단제 ) 삼환계항우울제 Benzodiazepine Valproic acid Hydrofluoric Acid Hydrogen Cyanide, HCN Chemical Agent 137 IV. 부록 CRRT Finding toxin 중독분석실이용방법 비축해독제신청방법 173

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5 급성 중독환자 치료지원 교육 총론

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7 총론 중독역학및중독환자에서초기소생술 1. 중독역학 국내의중독역학은국가적등록 / 감시시스템이없어정확히알기는불가능하지만여러연구들을통해가늠할때전체응급실내원환자의 0.66~1.3 % 이고, 중독에의한사망이 1998 년을기점으로지속적으로증가하는경향을유지하고있으며, 2003년도통계청자료에의하면중독에의한사망자수는전체사망의 0.5 % 라고하였다. 중독의종류또한도시지역과농어촌지역에따라서다르다. 2. 빈도별중독약물 기존의연구들에따르면근래까지의약품에의한중독사고가가장높은빈도를보였고, 농약이다음으로많았다. 의약품중독은수면진정제와진통제가많다. 최근일산화탄소중독이증가하여꾸준히비교적높은빈도를나타낸다. 6세미만소아환자들에서중독사고와관련된독극물은가정용품이가장많았고, 의약품이두번째를차지했다. 진정 / 수면제중독은기존의수면유도제독실라민은빈도가줄어드는반면, 처방수면제 / 진정제인 zolpidem과 triazolam 의빈도가늘고있는데이는최근이들약물들에대한처방빈도가높아진것으로추측해볼수있다. 제초제중독의경우파라콰트 (paraquat) 생산및판매중단에따라글라이포세이트 (glyphosate), 글루포시네이트 (glufosinate) 의빈도가늘었다. 급성중독환자치료지원교육. 7

8 총론 3. 중독치료의개관 많은중독이해독제없이치료되고해독제가없는경우가많기때문에보존적인치료가가장중요하며, 중증중독환자 (severely poisoned patient) 는다른중증질환과같이 ABC's (Airway compromise, Breathing difficulties, Circulatory problems) 를먼저확보한후원인을찾는것이원칙이다. 이학적검사는두부, 경부또는복부둔상등의외부징후를포함해야하고, 비정상적또는국소신경학적소견, 비정상적동공반사, 특이한호흡또는피부의냄새, 독성증후군 (toxidrome) 에부합하는증상조합등을종합적으로판단하여진단한다. 환자의의식이명료하지않다면중독외에대사성이상 (metabolic derangement), 즉당 (glucose) 과전해질 (electrolyte) 이상, 뇌또는경추손상등도고려해야한다. 호흡을잘관찰하고, 필요시조기기관내삽관을결정한다. 다른생체징후를고려하고, 치명 적인징후인저혈압, 고혈압, 서맥, 빈맥, 부정맥, 고체온증, 저체온증등을확인한다. 의식불 명과중독환자의경우우선코마칵테일 (dextrose, thiamine, naloxone) 의투여를고려한다. 환자의상태가안정화되는즉시적응증, 금기증, 주의점, 오염제거방법에따른부작용등을고려하여위장관오염제거를시행한다. 위세척은음독 1시간이내에시행되어야하며, 이보다활성탄투여가더큰효과가있음을잊지말아야한다. 즉, 위세척은 ' 필수치료 ' 가아니며대부분의경우에서음독-내원시간을고려할때에시간적지연으로적응이안된다. 해독제가있는경우에투여한다. 오염제거후에체내에흡수된독소의제거를시도한다. 사용할수있는방법은뇨알칼리화 (ion trapping), 활성탄반복투여법 (MDAC) 등의비교적간단한방법부터혈액투석, 혈액관류, 혈액여과그리고교환수혈등이있다. 대부분의중독학적응급은섭취 (ingestion) 에의하지만, 주입 (injection), 흡입 (inhalation), 눈과피부를통한흡수가전신적인독성을나타내는경우가있어주의를요한다. 중독효과는대부분 24시간미만이며, 72 시간을초과하는경우는거의없다. 그러므로장기간지속시에반드시다른질환에대한검사가필요하다. 8. 급성중독환자치료지원교육

9 총론 중독의진단과독성증후군 (Toxidrome) 1. 중독의진단 중독의진단은대부분환자나보호자의진술에의존한다. 병력 ( 또는사고의경위 ) 청취를음 독시점에맞추어서자세히들어보는것이중요하다. 병력의청취는 1. 어떤약물또는독소에노출이되었는지 2. 동시노출된약물의종류, 특히술 3. 음독시에마지막식사시간, 구토여부와횟수 4. 어떤방법즉, 음독이나흡입, 피부노출, 점막노출 5. 음독량또는노출정도 6. 노출후시간경과 등을빠짐없이확인해야하며, 정보제공자와환자의관계를파악해두어야한다. 약물이나농 약인경우에정확한이름을알아내기위해처방전과약을동시에가져오도록해야하고, 농약 병을직접확인한다. 약물은보통환자나환자의가족이복용하는약물이나상비약또는계획 적으로약국에서구입한것이대부분이나출처를모르는경우에는직접약물의종류와성분명 을알아내기위해약국에확인해야한다. 또한, 처방전과음독한약물이다를수있으므로처방 전에서확인한약물과약물의독성이일치하는가에주의한다. 또한, 접근이용이하기때문에 아세타미노펜이나아스피린등과같은비처방약물에노출될수있음에주의한다. 병력청취 주위환경 이학적소견의이상 환자 자살기록, 유언장 심전도이상 발견자 약병또는독소보관통, 약봉지 생화학적이상 119 구급대원 방사선학적이상비투과성약물의확인독성학적선별검사 (toxicologic screening) 급성중독환자치료지원교육. 9

10 총론 2. 독성증후군 (Toxidrome) 1) 피부청산가리 (cyanide) 에중독된환자의피부는핑크색으로보일수있으며, 이는혈액내의산소를조직에서사용하지못하기때문에발생한다. 간독성 (acetaminophen, 독버섯 ) 약물에의해황달을보일수있으나이는보통중독후수일 (48시간이상 ) 이지나서발생한다. Dinitrophenol 중독시피부는노란색으로염색이된듯이보이며, rifampicin 중독또는복용시피부, 땀, 소변이붉은색으로나오는 red man syndrome을보인다. 피부홍조는 anticholinergic 중독, serotonin 증후군, alcohol-disulfiram 반응, monosodium glutamate 중독, 고등어아목류 (scombroid fish) 중독 (histamine 분비 ), α-blocking agents (phenothiazines, 비전형적항정신병제제 ) 등에서볼수있다. 피부청색증을보이나환자가비교적잘견디는경우에는 methemoglobinemia를의심할수있으며, 이경우환자의혈액은초콜릿색이나흑갈색으로보인다. 2) 땀땀흘림, 식은땀은보통 salicylate, sympathomimetics, phencyclidine, organophosphate 등에서보이며다른비독성학적질환으로저혈당증, 갑상선기능항진증, serotonin 증후군, neuroleptic malignant syndrome (NMS), alcohol withdrawal, sedative withdrawal, 쇼크등에서도볼수있다. 땀흘림이전혀없다면반대로 anticholinergic 중독 ( 마른피부와점막 ) 을고려해야한다. 3) 멍 (bruise) 항응고제중독, 특히 2 세대쥐약 (rodenticide) 인 difenacoum, brodifacoum 에서볼수 있다. 10. 급성중독환자치료지원교육

11 총론 4) 소변색깔소변의색깔이붉거나진흙색또는갈색인경우대부분근융해증의이차적으로발생한 myoglobinuria 때문이며장기간의혼수, 심한간대성근경련 (myoclonus), 발작을유발할수있는모든독소와약물중독에서보인다. 붉은색의소변은 rifampicin 복용에서또한철중독의치료제로서 deferoxamine을투여해도나올수있다. 5) 시력 시력의이상은보통 methanol 이나 quinine 중독시에발생한다. 6) 청력 청력의손상은대표적으로급성 salicylates 중독과급성 quinine 중독시발생한다. 7) 경련많은약물과독소가경련발작을일으킬수있다. 약물의중독외에약물금단증상으로도나타날수있음에주의한다. 발작이장시간지속되거나조절이안된다면 isoniazid나 strychnine 중독을의심해봐야한다. 8) 운동이상항정신병약물이나도파민작용약물의사용초기에발생할수있다. 급성목기운증 (acute torticollis) 과구순운동이상증 (orolingual dyskinesia) 이대표적이며, macperan (metoclopropamide) 같은위장관작용약물, droperidol, haloperidol, prochlorperazine, trifluoperazine 복용시발생할수있다. 급성중독환자치료지원교육. 11

12 총론 9) 검사 (1) 검사실소견 : 중독환자가향후잠재적으로위험한지또는치명적음독인지를확인하는데중요하며, 또한중독외의신체상태를확인하는데도유용하다. 1 대사성산증 (metabolic acidosis) : 대부분의중독에서약간정도의대사성산증은흔하다. 중증산증은강산노출, Toxic alcohol 중독, cyanide, isoniazid, strychnine 중독에서발생한다. 2 음이온차 (anion gap; AG) : 음이온차 (AG) 는 Na+ - (Cl- + HCO3-) 같으며, 정상치는 10~14 mmol/l 이다. Methanol, Uremia, Diabetic Ketoacidosis, Phenformin, paraldehyde, paracetamol, Iron, isoniazid, Lactic acidosis, Ethanol ketoacidosis, ethylene glycol, Salicylates, solvents (benzene, toluene), sympathomimetics 등과같은들의중독에서증가한다. 3 오스몰차 (Osmolar Gap; OG) : 오스몰차는중독이삼투압적으로활성인인경우증가하며보통 ethanol, methanol, ethylene glycol과같은 toxic alcohol family 중독시증가된오스몰차를확인할수있다. (2) 진단적영상 (Diagnostic imaging) 1 단순복부방사선사진 (Routine simple abdomen X-ray) : CHIPES (Chloral hydrate, Heavy metal, Iron, Psychotropics (phenothiazine), Entreic coated and sustained-release preparation) 등의약물중독인경우방사선으로확인할수있다. 그러나대부분의약물이위장관내에서신속하게녹아서방사선에안보이게되어제한점이되고있다. 12. 급성중독환자치료지원교육

13 총론 2 컴퓨터단층촬영 (CT) : 단순복부사진상보이거나, 또는방사선비투과성이낮을시에확인을위해시행해볼수있다. 또한, 자극제, 부식제등직접위장관손상을입혀천공등의소견이보일시도움이된다. 독성증후군 (toxidrome) 은중독과관련하여발생하는신체최종기관 (end organ) 의증상및징후들과생체징후 ( 혈압, 맥박, 호흡수, 체온 ) 의변화들을범주화한것으로동공의크기, 위장관계운동변화, 피부의마름과땀흘림, 침흘림과마름, 비뇨기계저류등에의해결정된다. 대표적독성증후군은다음과같다. 독성증후군혈압맥박수호흡수체온동공장음땀경련 항콜린성 (anticholinergic) ~ 증가 ~ 증가증가감소감소 + 콜린성 (cholinergic) ~ ~ ~ ~ 감소증가증가 + 환각성 (hallucinogenic) 증가증가증가 ~ 증가증가 ~ + 교감신경유사성 (sympathomimetic) 증가증가증가증가증가증가증가 + 안정 / 진정제 (sedative-hypnotic) 감소감소감소감소 ~ 감소감소 - 아편양 (opioid) 감소 ~ 감소 ~ 감소감소 ~ - 금단 (withdrawl) ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ + 고체온 / 저체온 (hyper/hypothermia) ~ ~/ 감소 ~/ 감소 증가 / 감소 ~ ~ ~ - 급성중독환자치료지원교육. 13

14 총론

15 총론 독성의흡수억제방법 1. 위세척 아래그림은자원자 (volunteers) 에서위장관오염제거를통한혈중농도의감소를확인한연구로음독후 1시간경과시흡수감소효과를보면활성탄 55~40 %, 위세척 25~0 %, 구토제 5~0 % 로대부분의음독환자가 1시간이후에응급실을방문하는점을고려할때위세척과구토제는효과를보기가어렵다. 상당히많은양의중독이거나고독성인경우. 섭취 30~60 분이내에시행시에더욱효과적이다. 아스피린이나항콜린성약물등위배출을느리게하는약물의경우에는수시간이지나도효과가있다. 자원자 (volunteers) 에서위장관오염제거를통한혈중농도의감소 Ann Emerg Med 2002;39: 따라서 aspirin, chloroquine, colchicines, cyclic antidepressants, calcium channel blocker 등과같이위험한약물이거나녹지않는정 (tablets) 이나조각난경우에제거가힘들며 ( 특히서방정이나장피막 (enteric coated) 제제 ) 또한활성탄투여를지연시키고, 중독을소장으로밀어넣는역효과의가능성도있다. 이는특히누운자세 (supine) 나우측옆누움자 급성중독환자치료지원교육. 15

16 총론 세일경우에심하다. 위세척은소량 - 중등도섭취에서바로활성탄을투여할수있을경우에 는필요하지는않다. 1) 금기 (1) 부식제 (caustics), 날카로운, drug-packet 섭취 (2) 심각한출혈경향, 식도-위정맥류 (varices), 혈소판감소증 ( 상대적금기 ) (3) 심각한구토 (4) 비독성음독의식혼탁, 혼수또는경련환자. 이런경우에는식도의정상생리와기도의보호기전이불안정해져위세척은반드시먼저기도삽관 (cuff 확장 ) 후에시행해야한다. (5) 서방정 (sustained release tablet) 또는장피막정 (enteric coated). 대부분의정제 (tablet) 는그크기가커서세척관을통해빠져나오기힘들다. 2) 부작용 (1) 식도, 위의천공 (2) 코를통해삽관시에코피, 코외상 (3) 기관으로삽관 (4) 구토유발로폐흡인의위험 3) 술기 (1) 환자의의식상태가혼미하다면, 우선기관삽관을시행한다. (2) 환자를좌측옆누움 (left lateral decubitus) 자세로한다. 이자세는위안의이십이지장으로밀려들어가는것을막고, 세척을용이하게한다. (3) 36~40 F ( 내경 12~13.3 mm; 소아 22~28 F) 의카테터를코나입을통해삽입한다. ( 액체로된중독, 활성탄을투여하기위한경우에는이보다작은내경의카테터를삽입해도된다 ). (4) 관을통해공기를넣어서튜브의위치를확인한다. 16. 급성중독환자치료지원교육

17 총론 Pylous 우측옆누운자세 Greater curvature Pylous Gastic Contents 좌측옆누운자세 Pylous Lesser Curvature Gastic Contents 1 주사기나흡입기를통해안나올때까지위안의을뽑아낸다. ( 삽입하자마자바로세척을시행하는것이아니다 ). 2 활성탄 60~100 g 을관을통해주입한다. 이는세척전활성탄을넣어독성원액과결합하게하므로써세척시불가피하게십이지장으로말려들어가는독성원액의장내흡수를줄이고해로운영향을최소화하기위한것이다 3 물이나생리식염수 200~300 ml 를관을통해주입하고, 중력이나직접주사기를당겨서뽑아낸다. 세척액주입시에너무강하게밀어넣으면중독이십이지장으로밀려갈수있으므로주의한다. 4 세척액은 2 L 이상을사용하거나위내용물이깨끗해질때까지시행한다. 특히고위험중독의경우에는 10~20 L 까지시행할수도있다. 2. 구토유발 국내에서 Syrup of ipecac 은약국에서판매되지않으므로, 외국에서가지고들어오거나비 공식적으로판매하는것을구매하지않는한복용할수없다. 유도성구토는더이상권장되 지않는다. 급성중독환자치료지원교육. 17

18 총론 3. 활성탄 (activated charcoal) 활성탄 ( 또는활성숯 ) 은검은색의무취, 무미를가진활성화단계 (oxidizing) 를거친숯이다. 20A 정도의미세구멍 (micropore) 으로구성되어표면적이 1 g 당 1000 m2으로대략 33m 33m 정도의면적에해당된다. 흡착력이강력하고매우넓은표면적을가져, 대부분의독성을흡착할수있다. Superactivated charcoal은 1 g 당 2000 m2 이상의표면적을나타낸다. 물리적흡착 : Micropore 의모세관현상 화학적흡착 : 유기물과활성탄소의반응 생물학적흡착 : Micropore 내박테리아번식으로유기물을산화분해 1) 적응증 위장관으로부터약물흡수를제한할수있는어떤독성의섭취 활성탄에잘흡착이되는지알수없는경우에서도투여를고려할수있다. (1) 반복투여 (multiple dose activated charcoal ; MDAC) ; 위장관투석 (GI dialysis) : 약물은혈관으로흡수된후흡수된많은부분이장관순환 (enteroenteric circulation) 을한다. 이러한약동학의특성을이용한것이 MDAC 이며, 단순히활성탄을반복하여투여하는것이아니다. 체외제거법 (extracorporeal elimination) 의형태로이미혈관내로흡수된약물을제거하는방법이다. 효과가증명된약물로 carbamazepine, dapsone, Phenobarbital, theophylline, Quinine이있고, 잠재적효과가있는약물들로 amitriptyline, digoxin, phenytoin, piroxicam, sotalol, dextropropoxyphene, phenylbutazone, nadolol 등이있다. 초기단회투여 (1~2 g/kg) 후 0.5 g/kg을 2~4시간마다 12시간동안투여한다. 구토가문제일경우에는적은양을자주투여하는것이좋다. 18. 급성중독환자치료지원교육

19 총론 4. 설사유도제 ( 하제 ; Cathartics) : 설사유도제는위장관통과속도를증가시켜, 이론적으로약물과점막사이접촉시간을줄여약물흡수를감소시킬수있다. 또한, 활성탄의변비유발효과를억제시킨다. 그러나이의효용성은명확히증명되지않았다. Sorbitol 은소아에투여시에수액및전해질장애를유발할가능성이높기때문에사용시에주의해야한다. 5. 전장관세척 (Whole bowel irrigation) : 전장관세척은장내에서흡수가안되는전해질균형용액인장세척액 (polyethylene glycol electrolyte lavage solution) 을투여해장관의내용물을밀어내는방법이다. 적응증으로지속분해성약물 (sustained-release medications), valproic acid, theophylline, aspirin, verapamil, diltiazem 등과활성탄에흡착이되지않는경우, 약물다발을삼킨경우등이있다. 급성중독환자치료지원교육. 19

20 총론

21 총론 독성의제거증진방법 1. 제거증진 : 제거증진은중독환자에서위장관세척, 활성탄투여, 전장관세척과같은흡수억제술기후에다음으로시행하는흡수된것을제거하는단계다. 즉혈액투석 (hemodialysis) 이나혈액관류 (hemoperfusion) 와같이혈액속에서직접제거하거나, 복막투석, 활성탄반복투여법 (MDAC) 등과같이반투과성막이나장간재순환 (enterohepatic recirculation), 장장재순환 (enteroenteric recirculation) 을통해제거하는방법이있다. 1) 활성탄반복투여법 (multiple dose activated charcoal ; MDAC, GI dialysis) : 앞부분참고 2) 소변 ph의조작 (1) 알칼리화 (urinary alkalinization ; ion trapping) 대부분의약물은약산이나약알칼리로서비이온형태인경우에지방으로되어있는세포막에녹아확산이잘일어나며 (nonionic diffusion), 반대로이온형태의경우는지방세포막을통과못하여세포내로의이동이불가능하다. 이는신세뇨관내에이온형약물이재흡수되지못하는효과를가진다. 즉, 신세뇨관내에소변을알칼리화하여약산성의약물의이온화를증가시키면신세뇨관에서의수동적비단백결합약물 (free form drug) 의재흡수를억제하게된다. 여러약물에서소변의알칼리화는약물의제거에도움이된다. 그러나중탄산염을투여하기전에먼저생체징후의안정화, 충분한수분공급과전해질이상의교정등이선행되어야한다. 일단알칼리화를시작하면혈장과부하 (volume overload) 의위험이있어폐부종 ( 청진과흉부사진 ), 전해질불균형과이에따른부정맥발생, Na 과부하로 hypernatremia, 뇌부종을일으킬수있으므로이를충분히고려하고, 대비해야한다. 급성중독환자치료지원교육. 21

22 총론 ㆍ목표소변 : Ph 7.5~8.0 주의 : 혈장의 ph가 7.5~7.55를넘지않도록하며, 심각한저칼륨혈증 (hypokalemia) 을초래할수있어반드시 KCl 을같이투여해야한다. 또한, 혈장 K 가저하시에적절한소변의알칼리화를이룰수없다. (2) 산성화소변의산성화로제거에도움이되는약물에는 phencyclidine hydrochloride (PCP), fenfluramine, quinine, amphetamine 등이있다. 그러나소변의산성화를이루기위해서는 HCl 혹은 NH4Cl 을주입하여체내를산성화시켜야하는데이는치료에해가될뿐이어서과거에는사용되었으나최근에는권장되지않는다. 또한, 각약물의대사및제거라는측면에서생각해보면 PCP 는대부분간에서대사가되고, 소변으로배출되는양이매우적다. 이약물을제거하기위해산성화시키면 10배정도로배출량이증가하나그래도아주적은양만이배출된다. Quinine의경우산성화는심장전도장애를유발하여부정맥의위험을높이며 amphetamine 과 PCP 의경우에는근융해증과마이오글로빈뇨증을유발할수있다. 3) 강제이뇨 (forced diuresis) 강제이뇨는생리식염수나링거수액을투여해혈장량을증가시켜소변량을증가시키는것으로이에대해가장큰효과는리튬중독에서잘알려져있다. 이는약물의배출이신장의 GFR 과관계된경우로간에서비독성화과정을거치는경우에는효용성이없다. 대부분의약물중독의치료에서이방법의효과는탈수나활성탄 / 설사유도제사용등에따른혈장량이부족할경우에혈장량의정상화를통한정상소변량을유지시켜약물의배출을유도하는것이다. 22. 급성중독환자치료지원교육

23 총론 수액투여와병용하여이뇨제 ( 예, furosemide) 를투여하는것은수액의과부하 (volume overload) 를예방할수있다. 그러나대사성알칼리혈증과저칼륨혈증의위험이있어주의를요한다. 대부분의약물에서강제이뇨의효과는아직증명되지않았으며, 또한보존적치료이상으로고려되지는않는다. 중독치료에일상적으로과량의수액과이뇨제를투여하는것은반대로심장질환자, 노인, 신부전등의혈장량에민감한환자들과활성탄반복투여 (MDAC), 설사유도제투여로인해전해질이상의위험을가진경우에도부작용의고려없이시행하는것은위험하다. 4) 체외제거법 (extracorporeal technique) 적응이되면즉각적인신장내과의의뢰가이뤄져야한다. 또한, 신장실간호사, 기사등의치료팀과투석기가준비가되어야하고, 혈관확보를위해카테터가삽입이되어야한다. 투석을시작하기까지준비시간이필요하므로, 투석외에해독제투여, 소변의알칼리화, MDAC 등응급실내에서할수있는모든제거증진법을시행해야한다. 혈액관류, 혈액여과, 혈액투석의방법이있다. 3가지방법지속신대체요법 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 으로적용할수있다. ㆍ체외제거를고려해야할상황들 (1) 보존적치료로효과가없을경우 (2) 정상적인제거방법으로제거가불가능할경우 (3) 흡수된독물양또는높은혈중농도가치명적인결과가예상될경우 (4) 동반된질환을앓고있거나, 고위험의나이 ( 매우어리거나많은경우 ). 장기간의혼수, 부동 (immobility), 혈역학적불안정성. 심각한기저호흡질환을가진환자가만성 theophylline 중독이된경우 5) 혈액관류 (hemoperfusion) 활성탄에흡착되는약물, 적은분포용적 (Vd 1 L/kg 이하 ), 혈장단백과약한결합, 단일구획모델을따르는약물, 적은내인성청소율 (4 ml/min/kg 이하 ) 급성중독환자치료지원교육. 23

24 총론 6) 혈액투석 (hemodialysis) 상대적분자량 < 500, 수용성, 적은분포용적 (Vd 1 L/kg 이하 ), 혈장단백과약한결 합. 단일구획모델을따르는약물, 적은내인성청소율 (4 ml/min/kg 이하 ) 7) 혈액여과 (hemofiltration) 상대적으로작은분자량으로여과섬유정도 ; 보통 40,000 이하, 적은분포용적 (Vd 1L/kg 이하 ), 단일구획모델을따르는약물, 적은내인성청소율 (4 ml/mim/kg 이하 ) 2. 체외제거법의선택 1) 혈액투석수용성약물특히작은분자량을가진약물에좋은제거법이다. 수용성이긴하나큰분자량을가진약물의경우 ( 예, amphotericin B ( 분자량 924), vancomycin ( 분자량 1486)) 는 high-flux 막을이용하여제거할수있다. 그러나지방용해성약물, 큰분포용적, 큰단백질결합력을가진경우에효과가매우적다. 혈액투석이권장되는약물들로 bromides, chroral hydrate, trichloroethanol, ethanol, methanol, ethylene glycol, lithium, salicylates 등이있다. 2) 혈액관류이방법은그림과같이활성탄이나탄소를포함한카트리지를통해혈류를서너시간동안 250~400 ml/min의속도로통과시키는것인데, 혈액투석과달리단백-약물결합체, 지방용해성약물등에서도효과가있다. 이는활성탄이약물과경쟁적으로흡착하기때문이며, 이런이유로대부분의약물에서혈액투석보다더많이사용된다. 그러나만약혈액투석과혈액관류가비슷하다면, 혈액투석이더선호되는데이는혈액관류요법의흡착카트리지가포화되어효과가감소하고, 혈액투석이중독과연관된산-염기장애, 고칼륨증, 수액과부하 (fluid overload) 등의문제를동시에해결할수있기때문이다. 흔히 theophylline, CBZ, Phenobarbital, procainamide에사용된다. 24. 급성중독환자치료지원교육

25 총론 3. 체외제거법의합병증 1) 혈액투석 (1) 저인산혈증 (hypophosphatemia) 요독증 (uremia) 환자와달리중독환자는혈중인 (phosphate) 농도가높지않다. 또한, 표준투석액에인이포함되어있지않아투석후에혈중인의농도가심각하게낮아질수있다. 이는호흡부전과다른합병증을유발할수있어인을투석액에공급함으로써이를예방할수있다. (2) 알칼리혈증 (alkalemia) 표준투석액에높은 bicarbonate 또는 bicarbonate 생성염기를포함하여대사성산증을교정하는용도로쓰인다. 이로인해알칼리혈증을유발하거나악화시킬수있다. (3) 불균형증후군 (Disequilibrium syndrome) 투석중또는후에특징적인뇌파소견과오심, 구토, 안절부절, 두통등의초기증상과경련 (seizure), 감각둔화 (obtundation), 혼수 (coma) 등을보이는증후군으로급작스런뇌내의수분증가가원인으로생각되고있다. 경증일경우에대중치료를하고, 투석속도를늦추며, 중증 ( 경련, 감각둔화, 혼수 ) 일경우에는투석을멈추고, 초기처치 ABC's 와 mannitol 투여가도움이될수있다. 만약혼수가 disequilibrium 때문이라면 24시간내에회복이되어야한다. 2) 혈액관류일회성관류로경증, 일시적인혈소판감소증, 백혈구감소증이발생할수있으나 24~48 시간내에정상화된다. 간부전환자에서혈액응고인자의활성탄에의한흡착으로인해임상적으로심각한출혈을유발할수있다. 3) 지속신대체치료 수액및전해질이상, 장기간의항응고제사용으로인한출혈등 급성중독환자치료지원교육. 25

26 총론

27 급성 중독환자 치료지원 교육 해독제

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29 해독제 해독제의사용 1-1. 응급실에서즉시사용가능한해독제 1. 아트로핀 (Atropine) 1) 적응증 : 유기인계살충제나카바메이트살충제중독 (73page 참조 ) 2) 사용법 : 다양한용법이제시되고있다. (1) Goldfrank's Toxicologic Emergencies 의사용법 1 초기용량ㆍ경증또는중등도독성 : 1~2 mg IV; ㆍ혼수상태의심한독성 : 3~5 mg 2 증상호전이시작될때까지 2배의용량을 3~5분마다증량하고, 이후비슷하거나더적은용량을사용할수있다. (2) Atropinization end point ㆍ기도분비물과무스카린성중독증상의호전ㆍ심박수 > 80회 / 분, 수축기혈압 > 80 mmhg ㆍ마른겨드랑, 동공크기커짐 급성중독환자치료지원교육. 29

30 해독제 (3) 유지용량ㆍ점적주입 : 총초기용량의 10~20 %/ 시간ㆍ아트로핀 10 mg + 생리식염수 100 ml ㆍ5~15 ml/hr로시작 : 0.5~1.5 mg/hr 3) 주의사항 (1) 과다용량부작용 1 말초및중추항콜린독성증상 2 심한증상 : 빈맥, 환각, 섬망, 혼수 30. 급성중독환자치료지원교육

31 해독제 2. 중탄산나트륨 (Sodium Bicarbonate) 1) 적응증 : 삼환계항우울제 (TCA, Tricyclic antidepressant) 중독 (117page 참조 ) (1) QRS > 100 ms 또는 RBBB (2) Wide QRS tachyarrhythmia (3) Hypotension 2) 사용법 : QRS 연장의치료 (1) 1~2 meq/kg IV bolus, 1~2분에걸쳐주입 (2) 반복주입, 3~5분간격 : 목표 ph 7.5~7.55 (3) 점적주입 : 8.4 % solution 150 meq + 5 % dextrose 1 L, 2~3 ml/kg/hr 으로시작 (4) 치료종료 : QRS 간격감소 3) 주의사항 (1) ph 7.55 를초과하는과도한알칼리혈증이나고나트륨혈증에빠지지않도록한다. (2) QRS, K, ph, 혈압등을모니터하며주입속도를조절해야한다. (3) 환자의수액상태를자주평가하여폐부종이유발되지않도록주의한다. 급성중독환자치료지원교육. 31

32 해독제 3. 칼슘 (Calcium) 1) 적응증 : 칼슘통로차단제 (CCB, calcium channel blocker) 중독, 베타차단제 (BB, beta blocker) 중독 (109, 113page 참조 ) 2) 사용법 (1) 글루콘산칼슘 (calcium gluconate, 10 %) 30 ml 또는염화칼슘 (calcium chloride, 3 %) 30 ml IV, 약 10분에걸쳐주입 (2) 임상양상에따라 10~20분마다 3~4회동일용량을반복주입 3) 주의사항 (1) 혈중칼슘치를측정하여고칼슘혈증발생을관찰한다. (2) 혈관외로누출되면조직자극증상이심하며괴사의발생가능성이있다. (3) 중탄산나트륨과섞여침전물을형성하므로동일주입로를사용하면안된다. 32. 급성중독환자치료지원교육

33 해독제 4. 카르니틴 (L-Carnitine) 1) 적응증 : 밸프로산 (Valproic acid) 중독 (127page 참조 ) 2) 사용법 (1) 고암모니아혈증, 간독성, 뇌병증발생시 1 L-Carnitine IV, 100 mg/kg, 최대 6 g 을 30분에걸쳐주입 2 반복주입 : 15 mg/kg, 6시간마다, 10~30분에걸쳐주입 (2) 예방적사용 ( 고암모니아혈증이나간독성이없는상태 ) 1 L-Carnitine 경구투여, 100 mg/kg/day #3, 최대 3 g 3) 주의사항 : 주사제를구하기어렵다. 급성중독환자치료지원교육. 33

34 해독제 5. Flumazenil 1) 적응증 : 벤조디아제핀 (Benzodiazepine) 급성중독 (121page 참조 ) 2) 사용법 (1) 느리게 IV 주입 : 0.1 mg/min (2) 1분간격을두고추가투여 (3) 총용량 : 1 mg 3) 주의사항 (1) 재진정 : 20~120분사이에발생가능하다. (2) 금기증 1 경련병력또는현재경련치료중 2 경련이나부정맥을유발할수있는약제복용 3 Benzodiazepine 장기복용 4 삼환계항우울제중독을암시하는심전도소견 : Terminal rightward 40 ms axis, QRS 또는 QT 연장 5 저산소증또는호흡감소, 저혈압, 두부외상 34. 급성중독환자치료지원교육

35 해독제 6. 글루카곤 (Glucagon) 1) 적응증 : 베타차단제 (BB, beta blocker) 중독, 칼슘통로차단제 (CCB, calcium channel blocker) 중독 (109, 113page 참조 ) 2) 사용법 (1) 50 μg /kg IV, 1~2분에걸쳐주입한다. (70 kg 성인에서 3~5 mg) (2) 첫용량이효과가없으면 10 mg 까지사용할수있다. (3) 점적주입 : 2~5 mg/hr ( 10 mg/hr) 3) 주의사항 : 구역, 구토가빈번하게발생한다. 급성중독환자치료지원교육. 35

36 해독제 7. 인슐린과포도당 (Insulin and glucose) 1) 적응증 : 베타차단제 (BB, beta blocker) 중독, 칼슘통로차단제 (CCB, calcium channel blocker) 중독 (109, 113page 참조 ) 2) 사용법 (1) 초기용량 : 1 unit/kg regular insulin g/kg dextrose (50% DW) ㆍ혈당 > 300 mg/dl : dextrose 이필요없다. (2) 점적주입 : 0.5~1.0 unit/kg/h 로시작하고, 30분까지반응없으면 2 unit/kg/h 까지조정한다. ㆍRegular insulin (1 IU/0.01 ml) 500 IU + 생리식염수 500 ml ㆍDextrose : 0.5 g/kg/h 로따라감 ; 10% DW, 200 ml/h 로시작하여조정ㆍ수액과다예방을위해 20~50 % 사용 : 중심정맥관사용 3) 주의사항 (1) 저혈당에주의 : 혈당측정 (30분간격, 첫 4시간 ), euglycemia (100~250) 유지 1 점적주입이안정되면 1~2시간간격 2 K 측정, 초기 1시간간격, 이후 6시간간격 36. 급성중독환자치료지원교육

37 해독제 8. N- 아세틸시스틴 (N-acetylcystine) 1) 적응증 : 아세타미노펜 (acetaminophen) 중독 (57page 참조 ) 2) 사용법 (1) 21시간정주요법 1 초기용량 : 150 mg/kg (max 15 g) + 5 % dextrose water 200 ml, 60분동안주입 2 1차유지용량 : 50 mg/kg (max 5 g) + 5 % dextrose water 500 ml, 4시간동안주입 3 2차유지용량 : 100 mg/kg (max 10 g + 5 % dextrose water 1000 ml, 16시간동안주입 3) 주의사항 : 소아는수분량을줄여혼합하여정주한다. 급성중독환자치료지원교육. 37

38 해독제 9. 날록손 (Naloxone) 1) 적응증 : 아편유사제 (opioid) 중독 2) 사용법 (1) 초기용량 : 0.4 mg IV ㆍ아편유사제 (Opioid) 의존환자 : 금단증상의가능성으로 0.04 mg 으로시작한다. (2) 초기용량에반응이없으며점차용량을 2 mg 까지증가시켜사용한다 3) 주의사항 (1) 최대 10 mg까지사용가능하며, 호전되지않는다면다른원인일가능성이높다. (2) 약효는약 20~90분지속되어중독증상이재발할수있으며, 추가투여가필요할수있다. ㆍ추가투여 : 효과가있었던용량의 2/3, 1시간마다투여고려ㆍ지속주입 : 효과가있었던용량의 6.6배를수액 1 L에혼합, 100 ml/h로주입 38. 급성중독환자치료지원교육

39 해독제 10. 프랄리독심 (Pralidoxime, 2-PAM) 1) 적응증 : 유기인계살충제중독 2) 사용법 (1) 초기용량 : 프랄리독심 (Pralidoxime) 1~2 g ml 생리식염수, 15~20분동안 IV (2) 유지용량 : 8~10 mg/kg/h ( 보통 500 mg/hr, 최대 650 mg/h) (3) 소아용량 : 초기 - 25~50 mg/kg IV, 유지 - 10~20 mg/kg/h 3) 주의사항 : 증상이호전되어도 24 시간정도더유지용량을사용한다. 급성중독환자치료지원교육. 39

40 해독제

41 해독제 1-2. 희귀해독제의사용 '2017 화학재난대비급성중독환자치료지원사업지침서 ' ( 접속후상단에중독정보클릭 응급해독제 - 해독제사용지침서 클릭 관련자료에사업지침서다운로드 ( 별도의로그인은필요없다.)) 1. 살무사항독소 (Antivenin) 1) 적응증 : 살무사교상 (63page 참조 ) 2) 사용법 (1) 초기용량 : 6,000 IU (20 ml) + 생리식염수 500 ml, 5시간또는 30~60분에걸쳐 IV (2) 추가투여의적응증 : 3000~6000 IU 1 증상의재발, 지연성중독증상 2 출혈이 1~2시간후에도지속 3 혈액응고장애가투여 6시간후에도지속, 또는재발 4 구획증후군위험이관찰 3) 주의사항 (1) 과민반응의발생을관찰해야한다. (2) 혈청병이투여 1~12 일후발생할수있다. 급성중독환자치료지원교육. 41

42 2. 데페록사민 (Deferoxamine) 1) 적응증 : 철중독 2) 사용법 (1) 15 mg/kg/hr 로 IV, ( 데페록사민 (Deferoxamine) 4 g + NS 1000 ml) (2) 성인에서최대용량은 6~8 g/d (80 mg/kg/day) 3) 주의사항 (1) 저혈압이발생할수있어, 처음에 5 mg/kg/hr로시작후 15분정도관찰하고증량하는것이좋다. (2) 수액을충분히투여하면서주입한다.

43 해독제 % Dicobalt EDTA (Kelocyanor) 1) 적응증 : 시안화물자체혹은시안화수소발생관련 ( 화재가스, 의약품, 황화수소, 청산가리 등 ) (135page 참조 ) 2) 사용법 (1) 초기용량 : Kelocyanor 600 mg (2A) IV over 5 min ㆍ After 30 secs, 50% DW 50 ml slowly IV over several mins ( 저혈당유발가능 ) (2) 2차용량 : Kelocyanor 300 mg (1A) IV over 5min ㆍAfter 30 secs, 50 % DW 50 ml slowly IV over several mins 3) 주의사항 (1) Dicobalt EDTA 자체가독성이있으므로중독이확인된후사용한다. (2) 5분이내로빠르게투여하지말아야한다. (3) 산소공급및호흡보조를함께적용해야한다. (4) 의식이명료할경우에는 Kelocyanor 사용을정당화할정도의중증이아니므로사용을보류한다. 급성중독환자치료지원교육. 43

44 해독제 4. Digoxin-specific Fab 1) 적응증 (1) 치명적강심배당체 (cardiac glycoside) 혹은디곡신 (digoxin) 중독ㆍ심한심실부정맥, 악화되는서맥, atropine 반응하지않는 2도혹은 3도방실차단, 혈청칼륨 > 5.5 meq/l (2) 급성디곡신 (digoxin) 과다복용ㆍ복용량 10 mg 성인, 4 mg (0.1 mg/kg) 소아, 혈청농도 10 ng/ml 2) 사용법 (1) 급성중증경구섭취량확인불가 ( 총 20 vials) 1 초기용량 : DigiFab 10 vials (40 ml) + NS 50 ml mix IV over 15~30 min 2 2차용량 : DigiFab 1 0vials (40 ml) + NS 50 ml mix IV over 30 min (2) 급성음독량확인시, 섭취량기준 vials 계산 ㆍ DigiFab dose (vials) = [digoxin 섭취량 (mg) x 0.8] / 0.5 3) 주의사항 (1) 투여 30분이내에증상호전되며, 제거반감기는 15~20시간이다. (2) 투여하는동안심전도, 활력징후, 저칼륨혈증발생에주의한다. (3) 필요시약물투여전피내 / 결막알러지검사를시행한다. (4) 투여효과는디곡신혈청농도가아닌독성증상의호전을통해평가한다. (5) 약물투여후 14일까지부작용발생이가능하다. 44. 급성중독치료교육과정

45 해독제 5. 에탄올 (Ethanol IV) 1) 적응증 : 급성메탄올 (methanol) 또는에틸렌글리콜 (ethylene glycol) 중독 (100, 104page 참조 ) 2) 사용법 (1) 초기용량 (10% 제조투여 ) ㆍ100 % ethanol 5 vial + D5W 450 ml mix IV 8 ml/kg/hr over 1 hr (2) 유지용량ㆍ비음주자 : 80~130 mg/kg/h (0.8~1.3 ml/kg/hr) ㆍ음주자 : 150 mg/kg/h (1.5 ml/kg/hr) ㆍ혈액투석중 : 250~350 mg/kg/h (2.5~3.5 ml/kg/hr) 3) 주의사항 (1) 초기용량은혈중알코올농도가 0 mg/dl인환자에서적용된다. (2) 유지용량은환자에따라매우다양할수있으므로반드시혈중알코올농도를확인해야한다. (3) 유지용량목표 : 혈중알코올농도 100~150 mg/dl (4) 알코올투여기간이길어지면저혈당이발생할수있다. (5) 치료종료 : 에틸렌글리콜 (ethylene glycol) 또는메탄올 (methanol) 농도측정에서검출되지안거나 20 mg/dl 이하이고, 무증상이며정상 ph 급성중독환자치료지원교육. 45

46 해독제 6. Fomepizole 1) 적응증 : 급성메탄올 (methanol) 또는에틸렌글리콜 (ethylene glycol) 중독 (100, 104page 참조 ) 2) 사용법 (1) 초기용량ㆍFomepizole 15 mg/kg + D5W 100 ml mix IV over 30 mins (2) 유지용량ㆍFomepizole 10 mg/kg + D5W 100 ml mix IV over 30 mins q 12 hr for 4 doses ㆍFomepizole 15 mg/kg + D5W 100 ml mix IV over 30 mins q 12 hr (3) 혈액투석중ㆍFomepizole 15 mg/kg + D5W 100 ml mix IV q 4 hr ㆍ투석을시작할때마지막 fomepizole 투여후 > 6 hr 이면, 다음예정용량을투여ㆍ투석종료시마지막투여후경과된시간이 < 1 hr : 혈액투석종료직후추가투여는없고 12시간마다유지용량투여 1~3 hr : 다음용량의 50 % 즉시투여 > 3 hr : 다음용량의 100 % 즉시투여 3) 주의사항 (1) 주사제가굳어있으면따뜻한물에넣거나손으로문질러녹여서사용한다. (2) 희석시 NS, D5W 모두사용가능하며 100 ml 이상에혼합하여희석한다. (3) 중단기준 : 에틸렌글리콜 (ethylene glycol) 또는메탄올 (methanol) 농도측정에서검출되지않거나 20 mg/dl 이하이고, 무증상이며정상 ph 46. 급성중독환자치료지원교육

47 해독제 7. 하이드록소코발라민 (Hydroxocobalamin) 1) 적응증 : 시안화물 (Cyanide) 가스흡입, 경구, 또는피부노출중독의심, 또는중독 ( 화재, 테러등가스흡입, 나이트로프루사이드나트륨 (sodium nitroprusside) 치료등에서발생한다.) 2) 사용법 (1) 초기용량 : Hydroxocobalamin 5 g + NS 200 ml mix IV over 15 min (2) 2차용량 : total max 10 g, 임상판단으로투여속도를조절한다. ㆍHydroxocobalamin 5 g + NS 200 ml mix IV over 15~120 min 3) 주의사항 (1) 제조시 NS 없을경우 D5W, LR 사용이가능하다. (2) 제조후검붉은색이아니거나입자가떠다니는것이보일경우에는폐기한다. (3) 다른시안화물 antidote, 혈액제제등과사용시다른정맥로를사용한다. (4) 25 (15~30) 에서보관하며한번제조후 6시간까지사용할수있다. (5) 적색을띠어혈액투석시투석에의한부작용과오인될수있음에주의한다. 급성중독환자치료지원교육. 47

48 해독제 8. 메틸렌블루 (Methylene blue) 1) 적응증 : 메트헤모글로빈혈증을유발하는중독 2) 사용법 (1) 초기용량 : 1~2 mg/kg (1 % 용액 0.1~0.2 ml/kg), 5분에걸쳐정맥주사ㆍ투여에따른통증감소를위해주입후 15~30 ml의수액을이어서주입ㆍ신생아 : 0.3~1 mg/kg ㆍ최대효과는 30분이내에발현 (2) 반복주입 : 1 mg/kg 을매 30분 ~ 1시간간격으로투여 (3) 최대용량 : 7 mg/kg 3) 주의사항 (1) 과량에의해오히려메트헤모글로빈혈증을유발될수있다. (2) 급성용혈성빈혈이발생할수있으며, 발생시투여를중단한다. (3) 맥박산소측정기의부정확한측정 (85 % 로수렴 ) 이발생한다. (4) 소변, 대변이청록색변하고, 배뇨통이발생할수있다. 48. 급성중독환자치료지원교육

49 해독제 9. 초산옥트레오티드 (Octreotide acetate) 1) 적응증 : 설포닐유레아 (Sulfonylurea) 중독 ( 의도적 ) 에의한저혈당 2) 사용법 (1) 포도당을우선투여한다. (2) Octreotide 50~150 mcg (0.5~1 amp) IM or SQ q 6 hr for 24 hrs (3) Octreotide 50~125 mcg/hr continuous IV (4) 대부분 IM, SQ 간헐적투여로충분하다. 3) 주의사항 (1) 혈당검사를초기 15분간격, 정상혈당후 4~6시간간격으로시행한다. (2) 옥트레오티드 24시간동안투여후저혈당증발생여부를 24시간동안감시한다. (3) 옥트레오티드 SQ는 IV 와유사한생체이용률을보인다. (4) 약물작용시간은약 4시간이나 SQ 는 6~12시간까지연장될수있다. (5) 비의도적일회복용설포닐유레아 (sulfonylurea) 유발저혈당에서는역할이불분명하여추천되지않는다. 급성중독환자치료지원교육. 49

50 해독제 10. 피리독신 (Pyridoxine) 1) 적응증 : 아이소나이아지드 (Isoniazid) 유발경련또는혼수, 하이드라진 (Hydrazine), methylated hydrazine 중독 2) 사용법 (1) 초기용량 : 섭취한동량 pyridoxine (max 5 g) + D5W 5 ml mix IV 0.5 g/min ㆍ경련이멈추면남은양을 4~6시간에걸쳐주입한다. (2) 2차용량 : 경련이반복되는경우증상호전까지같은용량을반복한다. ㆍpyridoxine 5 g + D5W 50 ml mix IV 0.5 g/min q 20 min 3) 주의사항 (1) 아이소나이아지드 (Isoniazid) 섭취량을모르는경우 2차용량을주입한다. (2) 경련이끝날때까지또는최대용량까지투여한다. (48시간까지투여한보고가있다.) (3) 고용량투여시일시적인의존성이나타날수있으므로서서히감량한다. 50. 급성중독환자치료지원교육

51 해독제 11. Succimer 1) 적응증 : 납, 비소, 수은급성중독 2) 사용법 (1) 초기용량 (max 1.8 g/d) : Succimer 10 mg/kg PO q 8 hr for 5 days (2) 유지용량 : Succimer 10 mg/kg PO q 12 hr for 2 weeks 3) 주의사항 (1) 갈락토스혈증, 포도당또는갈락토스흡수장애증후군, 젖당분해효소결핍시금기이다. (2) 소아에서체중 (kg) 기준으로계산하면상대적으로적은양이투여되므로 350 mg/ m2 BSA로계산하거나표를이용한다. 급성중독환자치료지원교육. 51

52 해독제

53 급성중독환자치료지원교육

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55 Acetaminophen (AAP) 1. 1) 아세트아미노펜 (Acetaminophen) : para-acetylaminophenol 2) APAP : acetyl-para-aminophenol 3) 타이레놀 (TYLENOL) : acetyl-para-aminophenol 4) v 파라세타몰 (PARACETAMOL) : para-acetylaminophenol 5) N-(4- 히드록시페닐 ) 아세트아미드 (N-(4-HYDROXYPHENYL) ACETAMIDE) 6) 4'- 히드록시아세트아닐리드 (4'-HYDROXYACETANILIDE) 7) 4- 히드록시아세트아닐리드 (4-HYDROXYACETANILIDE) 8) 파라 - 아세트아미도페놀 (PARA-ACETAMIDOPHENOL) 9) 4- 아세트아미도페놀 (4-ACETAMIDOPHENOL) 10) 4- 아세트아미노페놀 (4-ACETAMINOPHENOL) 11) 파라 -( 아세틸아미노 ) 페놀 (PARA-(ACETYLAMINO)PHENOL) 12) 파라 - 히드록시아세트아닐리드 (PARA-HYDROXYACETANILIDE) 급성중독치료교육과정. 55

56 2. 주요임상증상 1) 급성독성 : 비특이적으로복통, 오심, 구토, 식욕부진, 권태감등을호소하고, 신체검진상창백함, 발한, 피로, 권태감이관찰된다. 초기에무증상인경우가많으며, 수일이지나면황달, 혈액응고장애, 의식혼미등이생기고신부전, 췌장염, 저혈당, 젖산산증 (lactic acidosis) 가동반발생하여사망하거나수주후에회복되는경과를보인다. 2) 만성독성 : 혈액질환, 신장손상, 간손상, 생식기능에대한영향및선천성기형을유발할수있다. 3. 전문해독제 : N-acetylcysteine (NAC) 1) 경구요법 (72시간) - FDA 공인 NAC (Mucomyst) 를주스에희석하여 (1) loading dose : 140 mg/kg P.O. (2) dose 2 : 그후 4시간마다 70 mg/kg으로 17회 P.O. 56. 급성중독환자치료지원교육

57 2) 정맥투여요법 (21 시간 ) : 의식변화, 부식제섭취, 위장관출혈, 경구요법시구토한경우는 NAC (Acetadote) 를 IV 로투여한다. (1) Loading dose : 1 시간동안 150 mg/kg IV mix in 200 ml of D5W (2) Dose 2 : 4 시간동안 50 mg/kg IV in 500 ml D5W (3) Dose 3 : 16 시간동안 100 mg/kg IV in 1000 ml D5W 4. 독성용량및기전 1) 한번에또는 24 시간동안 10 g 이상, 200 mg/kg 이상복용 2) 24 시간동안 6 g 이상, 150 mg/kg 이상으로 2 일이상연속복용 급성중독환자치료지원교육. 57

58 5. 임상양상 : 과량복용시 2~4 시간내에전부흡수되며, 4 시간이내에혈중최고치에이른다. 1) 1기 (0.5~24시간) : 무증상또는오심, 구토, 식욕부진등의비특이적증상. 검사실검사는정상이나심한경우는 8~12시간에간수치상승을보임. 과량복용시중추신경계억제나 anion gap 이증가한대사성산증을보인다. 2) 2 기 (24~72 시간 ) : 간독성 ( 복통, 압통, AST, ALT, 빌리루빈상승, PT 증가 ) 과신독성 ( 핍뇨 ) 이나타난다. 1 기의증상은호전된다. 3) 3 기 (72~96 시간 ) : 간독성이최고조에이르고응고장애, 고암모니아혈증, 대사성산증을동반, 출혈, 급성 호흡부전, 뇌부종, 패혈증, 다발성장기부전등으로사망이많이발생한다. 4) 4 기 (4 일 ~2 주 ) : 3 기에서살아남은환자들이천천히회복. 조직학적회복은수개월소요되나검사실 소견은수일내에정상화된다. 58. 급성중독환자치료지원교육

59 6. 주요검사소견 1) 혈청내아세트아미노펜농도 : Rumack-Matthew nomogram 즉시형아세트아미노펜복용 4 시간째측정한혈청농 도가 200 μg/ml 이상이면사망률 5 %, 신부전 1 %, 간독성이 60 % 에서나타난다. 7. 치료 1) 복용 4 시간이내라면활성탄을 1 g/kg ( 최대 50 g) 로투여하고, 4 시간째혈중농도를측 정한다. 복용 4 시간이넘었을때는다른약물동시복용시위세척이효과가있을수도있 으나, 단독복용시위세척의효과는미미하며, 활성탄의투여도하지않는다. 2) 간이식적응증 (King's College Criteria) : 충분한수액을공급해도산독증 (Acidosis (ph < 7.3)) 가있거나, 응고장애 (Coagulopathy (INR > 6.5, PT > 100 sec)), Renal dysfunction (Cr > 3.4 mg/dl), Hepatic encephalopathy (Grade 3,4) 의 3가지가동반된경우 급성중독환자치료지원교육. 59

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61 Snake bite 1. : 뱀독 2. 한국의독사종류와특징 1) 국내에는 14 종의뱀이서식하며, 그중바다뱀을제외한독사는 4 종류이다. 2) 독사교상은보통 4~10 월까지여름에많이발생한다. (1) 살모사과 (Viperidae) 1 살모사 (Glyoidius brevicaudus) : 까치독사, 살무사 2 쇠살모사 (Glyoidius ussuriensis) : 독사, 불독사, 부독사 3 까치살모사 (Glyoidius intermedius) : 칠점사, 칠점백이 (2) 뱀과 (Colubridae) : 유혈목이 (Rhabdophis tigrinus) : 꽃뱀, 화사, 율모기, 너불대, 너불대기 급성중독환자치료지원교육. 61

62 3. 전문해독제 1) 적응증 (1) 국소조직소견확산방지, 혈액학적이상소견과전신중독소견감소가목적이다. (2) 초기부터국소부종이물린쪽사지의절반이상진행, LES 9~16점, 물린부위에괴사나구획증후군가능성, 혈액학적이상소견, 전신중독소견 가능한 3시간이내에투여한다. (3) 국소부종 Grade II 이하 : 뱀독소를투여하지않고, 12시간동안관찰한다. 투여가필요한상태로진행하는경우만뱀독소를투여한다. 합병증증가없이재원기간감소및비용 - 편익상효과 (4) 유혈목이는항뱀독소가국내에없다 : 보존적요법, 혈액이상소견시성분수혈등 2) 투여방법과효과 (1) 환자의연령, 체중이나체표면적과는무관하게주입된뱀독의양으로투여량결정. 소아도성인과투여량이같다. (2) 항뱀독소에대한급성과민반응이발생할것에대비해에피네프린 (epinephrine) 을준비한다. (3) 치료시작을지연시키는주사전피내반응검사는생략하고즉시투여한다. 62. 급성중독환자치료지원교육

63 4. 뱀독의성분과독성 1) 살모사는한번물면약 0.1 ml, 유혈목이는 0.05 ml 주입된다. 2) 효소, 비효소성폴리펩티드독소, 비독성단백등 100여가지이상의단백질, 금속이온, 탄수화물, 핵산, 아민, 지질과소량의유리아미노산으로구성된약리학적으로활성화된혼합체로가장복잡한자연독소이다. 건조무게의 90 % 이상이단백질과폴리펩티드로구성된다. 5. 임상양상 1) 국소조직소견 : 연조직부종, 괴사, 화학매개성염증 2) 전신중독소견 : 출혈, 장기손상, 심혈관계독성, 신경독성 (1) 응고기능장애로인한출혈 : 잇몸출혈, 눈물출혈 (hemolacria), 비출혈, 위장관출혈, 복막출혈, 두개내출혈등발생가능. FDP 증가가맨처음나타나고, 섬유소원감소, 프로트롬빈시간 (PT) 연장, 혈소판감소 (2) 심혈관 : 부종, 구토와출혈및뱀독의직접적인영향으로저혈압과쇼크 (3) 장기손상 : 횡문근융해증, 쇼크, DIC에의해급성신장손상 (4) 신경근육독성 : 안검하수, 외안근마비, 산동, 근육다발수축, 근육잔떨림 (myokymia), 드물게전신적으로뇌신경병증, 호흡근마비, 이완마비 급성중독환자치료지원교육. 63

64 6. 뱀교상중독의중등도분류 우리나라뱀교상은전신소견이비교적드물고, 30~40 % 이상에서초기평가 12시간후에중증도가한단계높아지는경우가많으며, 환부가서서히부어올라국소합병증의위험이높다. 전신증상을중심으로한전통적분류법과국소효과지수체계 (Local effect scoring system : LES) 를함께사용. Local effect scoring system Local Effect Pain Swelling None present None present Score Pain present, no pain management needed Cofined within 7.5 cm of bite site Pain present, Oral analgesics sufficient Involves greater than or equal to one half of affected limb Pain present, parenteral analgesics reqired Involves one half of affected limb Pain present, opiate analgesics required>24 hr Extends beyond affected limb Ecchymosis None present Cofined within 7.5 cm of bite site Involves greater than or equal to one half of affected limb Involves one half of affected limb Extends beyond affected limb Time from bite to reach full extent of swelling or ecchymosis No progression >8 hr >4hr, 8 hr >1 hr, 4hr 1 hr 64. 급성중독환자치료지원교육

65 7. 뱀교상의초기환자평가와일반적치료 1) 현장 : 환자안심, 전신과특히물린부위를움직이지않게하여이송한다. 2) 병원전단계는환부를심장보다아래로, 병원단계에서는압박고정없이환부거상으로부 종호전시키고, 수포발생감소를유도한다. 3) 의료기관 : 병력과뱀의생김새, 독아자국 (fang mark) 을확인한다. 매 30 분마다환부에표시하 여부종진행을확인한다. 4) 독아자국만있고뱀독이주입되지않은 ' 무독성뱀교상 (dry bites)' 이약 20% 에서발생 한다. 일부는수시간후중독소견이진행하는경우가있어서물린부위에독아자국과통 증이있으면뱀독주입으로간주한다. 5) 초기에무독성뱀물린상처거나경미한증상을보이는경우 8~12 시간동안국소소견과 전신증상을주의깊게관찰하고, 전체혈구계산, PT, 섬유소원을검사한다. 6) 소아와하지뱀교상의경우의미있는중독소견이 8 시간이후에도나타날수있어더오 랜시간경과관찰이필요하다. 7) 뱀교상직후라도절개흡인은뱀독제거효과가없다. 또한, 감염과이차중독의위험으 로금기이다. 8) 얼음찜질, 냉동요법, 전기치료, 동맥압착지혈대 : 교상부위손상을가중하여금기이다. 9) 비스테로이드소염제는혈액응고기능장애를악화시킬수있으므로주의한다. 급성중독환자치료지원교육. 65

66 10) 예방적항생제는필요없고, 파상풍예방 (tetanus prophylaxis) 은필요하다. 11) 압박고정 (Pressure immobilization, PIM) : 탄력붕대로 50~60 mmhg로압박하고부목으로고정한다. 높은신경독성을가지는뱀에물린경우효과가있으나, 살모사에물린경우에도효과적인지는명확하지않아병원전단계에서일시적으로사용한다. 8. 기타 1) 퇴원 : 국소부종이더진행하지않으면서일상활동이가능한경우, 경구투약과식사가가능한경우, 혈액검사에서이상소견이없으면서출혈소견이없는경우, 전신증상이없고중독으로악화될동반된질환이없는경우 2) 재내원 : 부종이다시진행되는경우, 쉽게멍이들거나기타출혈증상을보이는경우 3) 항뱀독소사용시혈청병의가능성, 증상과치료에대해교육한다. 4) 임신시뱀독에의한태아사망율이매우높으므로, 조기에항뱀독소투여가바람직하다. 5) 대부분의전통적응급처치나치료는득보다실이많음을교육하고홍보한다. 66. 급성중독환자치료지원교육

67 Lithium 1. : 리튬 2. 주요임상증상 1) 급성중독 : 소화기계증상이신경계증상보다먼저나타난다. 2) 급성 + 만성중독 : 소화기계증상과신경계증상이동시에나타난다. 3) 만성중독 (1) 신경계증상이초기에발현 (2) 위험인자 : decreased lithium clearance (GFR 저하, thiazide diuretics, NSAID, ACEI 복용력, decreased sodium intake, low output heart failure), lithium 복용량변화 3. 전문해독제 : 없음 급성중독환자치료지원교육. 67

68 4. 독성용량및기전 1) 독성용량 (1) 혈중치료농도 0.6~1.2 meq/l (2) 혈중치사농도 3~4 meq/l 5. 임상양상 1) 소화기계 : 일시적구토, 구역, 설사 2) 신경계 : 근반사항진, 근경직, 경축, 운동실조, 전진, 간대성근경련, 환각, 이완마비, 경증에서 부터증등도의의식장애, 경련, 혼수 3) 순환기계 : 저혈압, 부정맥, 전도장애, QT 연장, T 파역전, 일시적 ST 하강 4) 신장계 : 다뇨, 신성요붕중, 윈위세뇨관산증등 68. 급성중독환자치료지원교육

69 6. 주요검사소견 1) 혈중리튬농도측정 (1) 급성중독 1 혈중리튬농도는중독진단과치료반응판단시이용한다. 2 중독의중증도와치료법결정시이용할수없다. (2) 만성중독 : 급성중독에비해중독중증도와상관보일수있다. ( 가장중요한것은내원시임상양상과높은농도에노출된기간이다.) 1 grade 1 (1.5~2.5 meq/l) : 오심 (nausea), 구토 (vomiting), 떨림 (tremor), hyperreflexia, 운동실조 (ataxia), 불안 (agitation), 근력약화 (muscular weakness) 2 grade 2 (2.5~4.0 meq/l) : 혼미 (stupor), 근경직 (muscle rigidity), 저혈압 (hypotension) 3 grade 3 ( > 4.0 meq/l) : 혼수 (coma), 발작 (seizure), 근육간대경련 (myoclonus), cardiovascular collapse 급성중독환자치료지원교육. 69

70 7. 치료 1) 오염제거 (1) 위세척 : 다량음독후 1시간이내내원시고려가능하다. (2) 활성탄 : 활성탄과잘결합하지않는다. 타약제 co ingestion 한경우에만고려한다. (3) 전위장관세척 : 서방형제형음독후심각한독성증상이발현된경우고려한다. 2) Restoration of intravascular volume using fluid and UO monitoring : GI 증상등으로인하여대부분환자가 hypovolemia and impaired lithium elimination 을보인다. 3) 체외제거 (HD or CRRT) (1) Indication 1 severs signs and symptoms of neurotoxicity such as mental change, seizure 2 a history of AKI or CKD + sign or symptoms of lithium toxicity 권장 3 Extracorporeal treatment on poisoning workshop (ECTR) Reasonable Suggested Recommended acute with normal GFR >2.5 meq/l >4.0 meq/l >6.0 meq/l Chronic with normal GFR >2.5 meq/l >3.5 meq/l >5.0 meq/l Acute or chronic with GFR < 60ml/min >2.0 meq/l >2.5 meq/l >3.0 meq/l a. Target endpoint : 1 meq/l 이하 (HD 시행후 8 시간째검사시행 ) 70. 급성중독환자치료지원교육

71 유기인계농약 1. : 유기인계농약 2. 주요임상증상 : SLUDGE 타액분비 (salivation), 유루증 (lacrimation), 요실금 (urinary incontinence), 배변 (defecation), 위장관통증 (GI upset), 구토 (emesis)) 3. 전문해독제 : 아트로핀 (Atropine), 옥심 (pralidoxime - oxime) 4. 독성용량및기전 : 신경계시냅스에서아세틸콜린에스테라아제 (acetylcholinesterase) 를비가적역으로저해 시켜아세틸콜린의대사를억제 시냅스에아세틸콜린축적으로인해독성증상발현 급성중독환자치료지원교육. 71

72 5. 임상양상 1) 급성기증상 (1) 중추신경계증상 : 불안, 정서불안, 진전, 두통, 현훈, 섬망, 환각, 경련, 혼수, 호흡중추마비 (2) 니코틴수용제관련증상 : 산동, 빈맥, 고혈압, 근무력, 속상수축이나경련 (3) 무스카린수용제관련증상 : SLUDGE 등 (4) 순환기계 : 저혈압, 심실성부정맥이나다발성심실빈맥, 심율동차단, QTc 연장 2) 중간형증후군 (Intermediate syndrome) (1) 발생시기 : 급성중독후 2~4일째발생한다. (2) 뇌신경마비 (Cranial nerve palsy), 근위부근력저하 (proximal muscle weakness (neck flexor muscle, 환자가침대에서고개를들지못한다.) 이후에호흡부전 (respiratory failure) 로진행한다. (3) 그외합병증 : 췌장염, 저혈당이나고혈당과같은당대사장애, 급성간염, 폐부종, 이하선염, 횡문근융해증 6. 주요검사소견 1) 적혈구 / 혈정아세틸콜린에스테라제 (RBC/serum acetylcholinesterase) 저하 (1) 내원시검사는아세틸콜린에스테라제억제 (agent inhibiting acetylcholinesterase) 노출경력을진단한다. (2) 유기인계, 카바메이트구분을위해서아세틸콜린에스테라아제 (acetylcholinesterase) 추적검사가필요하다. 72. 급성중독환자치료지원교육

73 7. 치료 1) 이차중독으로부터의료진보호 : 네오프렌 / 나이트릴장갑 (neoprene or nitrile glove) 및마스크착용 2) 오염제거 (1) 위장관세척, 활성탄투여 : 금기증이없다면고려가능하다. 단, 호흡부전이발생할수있으므로기도확보에유념한다. (2) 환자의복을제거한다. 3) 기독확보에유의 : 경증이라고판단되는환자도호흡부전이급속히진행될수있으므로기관내삽관이지 연되지않게한다. 4) 해독제 (1) 아트로핀 (Atropine) 1 치료기전 : 과도한부교감신경항진을이용해서무스카린 / 중추성중독효과를역전시킨다. 2 용법 : 증상을관찰하여분당 1~2 mg 반복투여를결정하며, 연속정주요법도가능하다. 3 아트로핀과다복용 (overdose of atropine) : 빈맥, 장음소실, 동공산대, 발열등항콜린성증후군발생여부관찰을필요로한다. 급성중독환자치료지원교육. 73

74 (2) 프랄리독심 (Pralidoxime) 1 치료기전 : 아세틸콜린에스테라제 (AChE) 의비가역적비활성화전에 AChE를재생 (regeneration) 시킴으로써아세틸콜린 (Ach) 농도를저하시킨다. 결과적으로무스카린 (muscarinic) & 니코틴성영향 (nicotinic effect) 을저하시킨다. 2 용법 : 1~2 g 을 5~10분에걸쳐정주후시간당 0.5 mg 연속정주 (3) Benzodiazepine : 경련 (seizure) 발생시이용 (4) 중간형증후군 (intermediated syndrome) 치료 : 기도확보및환기유지 (airway protection and ventilation) 74. 급성중독환자치료지원교육

75 Corrosive 1. : 부식제 2. 주요임상증상 : 국소효과 (Local effect) + 전신증상 (Systemic symptom) 3. 전문해독제 : 없음 4. 독성용량및기전 1) 산 (Acid) : 응고괴사 (Coagulative necrosis) 에의한조직손상 2) 알칼리 (Alkali) : 융해괴사 (Liquefactive necrosis) 에의한조직손상 급성중독환자치료지원교육. 75

76 5. 임상양상 1) 노출된부위는모두통증있고, 손상이진행된다. 2) 입으로먹은경우입술, 입안, 인후, 식도, 복부심한통증 1 주변의부종과화상 : 침흘림 (drooling), 기도손상으로인한호흡곤란 2 식도침범 : 연하곤란 (dysphagia), 연하통 (odynophagia) 3 위침범 : 심와부통증 (epigastric pain), 토혈 (hematemesis) 4 직접흡인, 구토물흡인 : 목쉼 (hoarseness), 천명 (stridor), 호흡곤란 (respiratory distress) 5 후두개염 (Epiglottitis), 후두수종과궤양 (laryngeal edema and ulceration), 폐렴 (pneumonitis), 가스교환장애 (impaired gas exchange) 6 부식제로조직괴사 젖산 (lactate) 상승 대사성산증 (metabolic acidosis) 보상위해빈호흡 (tachypnea) 7 특히천명 (stridor) 가있는경우심각한식도손상이동반되어있다는증거이다. 76. 급성중독환자치료지원교육

77 6. 주요검사소견 1) 병력청취 : 정확한음독시간 ( 위내시경가능시간결정위해 ), 보호자이용, 음독을확인한다. 2) 신체진찰 1 피부노출확인하고, 섭취시구강및상부기도확인한다. 2 광섬유후두경평가 (fiberoptic evaluation) 3 흡인성폐렴여부를위해청진을시행한다. 3) 혈액검사 (1) ABGA (lactate, anion gap, BE, etc.) : 대사성산증 (metabolic acidosis) 발생을확인한다. (2) 부식제손상은직접적조직손상, 쇼크를일으켜음이온차증가산증 (anion gap acidosis), 젖산 (lactate) 이증가한다. (3) 교차적합시험포함혈액형확인 (Blood type with crossmatch), 혈색소농도 (Hb), 응고지표 (coagulation parameter), 이온 (electrolyte), 소변검사 (urinanalysis) (4) 연장된 PT/PTT + arterial ph < 7.22 중증부식성손상 (severe caustic injury) (5) 비이온성산 (nonionized acid) 은위점막으로흡수되므로산혈증 (acidemia) 이발생한다. (6) 알칼리 (Alkalis) 는체내흡수되지않고조직괴사를일으켜젖산 (lactate) 이증가된대사성산증 (metabolic acidosis) 을발생시킬수있다. 급성중독환자치료지원교육. 77

78 4) 영상검사 (1) 흉부 X-선 : 식도나위천공으로인한복막과종격동의공기 (peritoneal and mediastinal air) 를확인한다. (2) 조영증강흉복부 CT (enhanced, thoraco-abominal CT) : 당장위내시경이불가하다면식도손상, 복강내소화기천공등을확인하는데유용하다. 점막손상진단도가능, 몇주 ~ 달후에는식도협착 (stricture) 진단에유용하다. 5) 위내시경 (1) 섭취 12시간이내에하는것이좋고, 의인성 (iatrogenic) 천공을피하기위해 24시간이지나면시행하지않는것이유리하다. (2) 부식성손상 24~48시간, 5~14일째에가장조직이부서지기 (friability) 쉽다. (3) 천명 (Stridor), 중대한구강인두의화상 (significant oropharyngeal burns) ± 구토 (vomiting), 침흘림 (drooling), 거식 (food refusal) 등은조기내시경이필요하다. (4) 점막손상을직접확인하고, 중증도 (grade) 를정해서얼마나금식할지결정한다. (5) 조기내시경은손상의정도파악, 치료계획세우기, 후기합병증예측에도움이된다. (6) 내시경을할때는공기를최소한으로넣고, 가늘고유연한 (flexible) 한내시경도구를사용하여십이지장까지확인이필요하다. (7) 식도에서중증도 (grade) 2B, 3가확인되면더이상내시경을진행하지않는다. (8) 입원중에 f/u 위내시경을한다. 78. 급성중독환자치료지원교육

79 7. 치료 1) 응급치료 (1) Airway 1 숨이차고목이쉴정도이면, 굴곡후두경 (fiberoptic laryngoscope) 을한후손상과부종이심하면조기기관내삽관 (endotracheal intubation) 을시행한다. 2 광섬유후두경 (fiberoptic laryngoscope) 을하지않더라도천명 (stridor), 음성변화 (voice change) 를보이면호흡곤란 (respiratory distress), 기도부종 (airway edema) 가있는것이므로기관내삽관을고려한다. 3 경비기관내삽관 (Nasotracheal intubation) 은절대금기이며, 직접보면서시행하는경구기관내삽관 (oral intubation) 시행을권장한다. 4 기관내삽관불가능시반지방패연골절개술 (cricothyrotomy) 을시행한다. 5 후두마스크 (Laryngeal mask airway), 콤비튜브 (combination tube), 역행성기관내삽관 (retrograde intubation), 부지 (bougie) 등도조직손상, 천공을일으킬수있으므로피해야한다. (2) 호홉 (Breathing) : 산소투여는저산소증이없다면소량투여한다. (3) 순환 (Circulation) : 수액투여는쇼크가있으면쇼크에서회복될정도로만투여한다. 2) 오염제거 (1) 눈, 피부세척 1 국소마취안약을점안후눈세척을한다. 2 알칼리는액화 (liquefaction) 을일으켜, 산보다조직에깊이침투하므로, 1~2시간정도세척한다. 3 세척종료 10분후에 ( 생리식염수와결막낭 (conjunctival sac) ph가균형을이룬뒤, 결막낭 (conjunctival sac) ph를측정해서, ph < 7.4 될때까지세척한다. 4 모든알칼리손상은안과협진이필요하다. 급성중독환자치료지원교육. 79

80 (2) 구토금지 : 구토를하게되면기도와소화기점막에부식제가반복노출된다. (3) 내시경으로중증도가파악될때까지비위관 (nasogastric tube) 은금기이다. (4) 활성탄 : 부식제만먹었다면활성탄은금기이다. 활성탄이부식제에부착되지않고, 내시경시야를방해한다. 다른과같이부식제를먹었고, 활성탄으로얻을수있는이익이크면사용한다. (5) 희석 (dilution) 또는중화 (neutralization) 금지 : 위팽창 (Gastric distension), 구토 (vomiting), 천공 (perforation) 등의위험으로병원전, 응급실모두에서권유되지않는다. 3) 추가자료 (1) 스테로이드 (Steroid) : 염증을줄여서협착 (stricture) 형성을감소시킬수있다는동물실험은있지만, 사람에서는오히려감염, 천공, 출혈을일으켰다는보고가있다. Grade 1, 2A에서는이득이확실하지않으나, grade 2B, 3에서는다소이득이있다는연구도있다. (2) 예방적항생제는 Grade 2B, 3 에서, 또는 Steroid 를사용하는경우구강균주 (oral flora) 로인한감염을예방하기위해사용하기도하지만, 필수는아니다. 80. 급성중독환자치료지원교육

81 8. 합병증 1) 알칼리 : 직접적조직괴사로사망에이를수도있다. 2) 산 : 일부는흡수되어전신독성 ( 대사성산증, 용혈, 응고장애, 신부전, 급성폐손상등 ) 이발생가능하며, 중환자치료를포함하는보존적치료를시행한다. Grade Endoscopic finding Disease complications Treatment 1 tissue edema and hyperemia No risk of strictures or carcinoma Discharge after endoscopy. Diet as tolerated. Supportive care 2A ulcerations, blisters, and whitish exudates. non-circumferential Strictures tend not to occur Admit to general ward, Naso/orogastric, or percutaneous feeding tube or TPN when oral feeding is impossible. Supportive care 2B 3 ulcerations, blisters, and whitish exudates. deeper or circumferential deep ulcerations and necrotic lesions At risk for hemorrhage and perforation (early), strictures (delayed), and carcinoma (late) Admit to ICU. Early percutaneous feeding tube or TPN. May require additional imaging or surgical exploration for gastric injuries 급성중독환자치료지원교육. 81

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83 Methemoglobinemia 1. Table 1. Drugs Causing Methemoglobinemia Oxidant Comments Analgesics Phenazopyridine Phenacetin Commonly reported Rarely used Antimicrobials Antimalarials Dapsone Common Hydroxylamine metabolite formation is inhibited by cimetidine Local anesthetics Benzocaine Lidocaine Prilocaine Dibucaine Most commonly reported of the local anesthetics Rare Common in topical anesthetics Rare Nitrates/nitrites Amyl nitrite Isobutyl nitrite Sodium nitrite Ammonium nitrite Silver nitrate Well water Nitroglycerin Cyanide antidote kit and used to enhance sexual encounters Used to enhance sexual encounters Cyanide antidote kit Cold packs Excessive topical use Problem in infants, due to nitrate fertillzer tunoff Rare Sulfonamides Sulfamethoxazole Uncommon 급성중독환자치료지원교육. 83

84 2. 주요임상증상및징후 1) 헤모글로빈 (Hemoglobin) 농도가정상인환자들의경우메트헤모글로빈농도 (methemoglobin level) 20% 이상에서도특별한증상이없다. 2) 메트헤모글로빈농도 (Methemoglobin leve) 에따른증상및징후 (1) Methemoglobin level : 10~15 % : 청색증 (Cyanosis) (2) Methemoglobin level : 20~30% 1 Chocolate brown colored blood 2 불안 (Anxiety), 두통 (headache), 쇠약 (weakness), light-headedness 3 빈호흡 (Tachypnea), 동빈맥 (sinus tachycardia) (3) Methemoglobin level : 50~60 % 1 심근허혈 (Myocardial ischemia), dysrhythmias, depressed mental status (coma 포함 ), 발작 (seizures) 2 Lactate-associated metabolic acidosis (4) Methemoglobin level : 70 % 이상 : 사망 (Death) 84. 급성중독환자치료지원교육

85 3. 전문해독제 : 메틸렌블루 (Methylene blue) 성분명 Methylthioninium chloride (methylene blue) 제조회사 Akrorn Inc. 제품명 Methylene blue inj. USP 용량 100mg/10Ml/vial 정주요법 사용법 * 성인, 1 회용량기준 **mixed fluid 총용량 1 Initial loading dose Methylene blue 100 mg + D5W 50 ml** mix Methylene blue 1~2 mg/kg IV over 10mins 2 필요시 1 시간뒤에동일용량을반복주사할수있다. 3 Dapsone 중독의경우 bolus inj. 후 continuous infusion 할수도있다. Methylene blue 100 mg + D5W 500 Ml** mix Methylene blue 0.1~0.15 mg/kg/hr 속도로정주 소아용법 1 소아 25~50 mg/m2 IV over 10 mins 2 필요시 1 시간뒤에반복주사할수있다. 경구용법 동일용량으로경구, 골간투여도가능 주의사항적응증부작용금기특이사항 1 투여중감시 : co-oxymetry( 산소포화도, 메트헤모글로빈농도 ) 2 감시간격 : 정상화전까지매시간, 정상화후 4-6 시간마다 3 용혈성빈혈이발생할수있으므로혈색소와혈중빌리루빈을추적검사할것 4 Dapsone 중독의경우반감기가길고, 장간순환을하기때문에메트헤모글로빈의재상승이흔히발생하므로, 6 시간마다반복투여또는연속정주를고려할것 5 1 회에 7 mg/kg 또는 24 시간에 15 mg/kg 를초과하지않도록할것 6 대사과정에 NAD/NADP 가필요하므로포도당을동시에투여 1 증상이있는 methemoglobinemia 2 무증상으로 methemoglobine 농도가 20~30% 에해당하는경우 1 흔한부작용 : 호흡곤란, 명치부위통증, 안절부절, 불안 2 드문부작용 : 진전, 용혈성빈혈, 폐부종, 사망 3 과량투여시 : 메트헤모글로빈농도의반발적상승, 용혈 4 대변, 소변파란색으로착색 5 투여직후일시적인 SpO2 의감소 1 Glucose 6 phosphate dehydeogenase (G6pd) 부족환자 2 시안중독과동반된메트헤모글로빈 (MetHb) 3 신기능저하 4 과민반응 소아신기능장애간기능장애임신정보 상기기술주의영향없음 Category C 급성중독환자치료지원교육. 85

86 4. 독성용량및기전 1) Deoxyhemoglobin 내의 iron moiety 는정상적으로산소와결합할수있는 ferrous state (Fe2+) 로존재하는데, 산소와결합할수없는 ferric state (Fe3+) 로산화되어있는헤모글 로빈 (hemoglobin) 을메트헤모글로빈 (methemoglobin) 이라고한다. 2) 정상적으로 1~2 % 이하의메트헤모글로빈이존재하나이농도이상으로메트헤모글로빈 이증가되어있는상태를메트헤모글로빈혈증 (methemoglobinemia) 이라고한다. 3) Ferric iron (Fe3+) 은 cytochrome b5 reductase에의해빠르게 ferrous iron (Fe2+) 으로환원되기때문에메트헤모글로빈의축적이예방된다. 그러나약물 (drug) 이나화학작용제 (chemical agent) 와같은외부의산화적스트레스 (oxidant stress) 에의해생성된메트헤모글로빈이 cytochrome b5 reductase 에의한환원되는것이상으로많이생성되게되면, 메트헤모글로빈혈증이발생하게된다. 4) 또한메트헤모글로빈은니코틴아미드아데닌디누우클레오티드인산 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH)) 와 NADPH-methemoglobin reductase에의해환원될수있으며, 일반적으로전체환원의 5% 이하에서이러한 enzymatic pathway 에의해메트헤모글로빈이환원된다. 그렇지만이러한 enzymatic pathway 는메틸렌블루 (methylene blue) 의해독작용 (antidotal effect) 에서중요한역할을한다. 5) 메트헤모글로빈은산소와결합할수없기때문에, 메트헤모글로빈혈증에서는산소반송용 량 (oxygen-carrying capacity) 이감소되며, 산소화헤모글로빈해리곡선 (oxyhemoglobin dissociation curve) 를왼쪽으로편위되어말초조직에서산소의유리가감소한다. 86. 급성중독환자치료지원교육

87 급성중독환자치료지원교육. 87

88 5. 임상양상 : 주요임상증상참조 6. 주요검사소견 1) 산소투여에도불구하고청색증 (cyanosis) 이호전되지않는다면, 메트헤모글로빈혈증을 의심하여야한다. 2) 맥박산소측정 (Pulse oximetry) : 메트헤모글로빈혈증에서 pulse oximetry 결과는정확하지않으며, 실제값보다높은산 소포화도수치를나타낸다. 3) 일산화탄소농도측정기 (CO-oximetry) : 유일하고정확한농도측정도구이다. : Methemoglobin level 을측정한다. 4) 동맥혈가스분석 (Arterial blood gas analysis) : 메트헤모글로빈혈증에서동맥혈가스분석 (arterial blood gas analysis) 결과는정확하지 않으며, 실제값보다높은동맥혈산소포화도수치를나타낸다. 88. 급성중독환자치료지원교육

89 7. 치료 1) 기도 (Airway), 호흡 (breathing), 순환 (circulation) 을평가한다. 2) 청색증 (Cyanosis) 의다른원인들을배제한다. 3) IV line 을확보한다. 4) 산소를투여한다. 5) 심전도모니터링및맥박산소측정기 (pulse oximeter) 를부착한다. 6) 심전도를촬영한다. 7) 적응이된다면, 위장관오염제거 (GI decontamination) 을시행한다. 8) 증상이있거나 methemoglobin level 이 2 5% 이상일경우메틸렌블루 (methylene blue) 를투여한다. 9) 댑손 (Dapsone) 으로인한메트헤모글로빈혈증 (methemoglobinemia) 일경우시메티딘 (cimetidine) 을투여한다. 급성중독환자치료지원교육. 89

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91 일산화탄소 1. : 일산화탄소 2. 주요임상증상 1) 두통 (Headache), 구토 (vomiting) 2) 운동실조 (Ataxia), 발작 (seizure), 실신 (syncope), 시각장애 (visual disturbances), 혼란 (confusion), 초점신경결핍 (focal neurologic deficit) 3) 망막출혈 (Retinal hemorrhages) 4) 호흡장애 (Dyspnea), 빈호흡 (tachypnea) 5) 가슴통증 (Chest pain), ECG changes, dysrhythmias 6) 심정지 (Cardiac arrest) 3. 전문해독제 : 고용량산소, 고압산소치료 급성중독환자치료지원교육. 91

92 4. 독성용량및기전 1) 조직의저산소증초래 (1) 카르복시헤모글로빈 (carboxyhemoglobin (COHb)) 형성 산소운반감소 (2) 산소화헤모글로빈해리곡선 (oxyhemoglobin dissociation curve) 좌측편위 말초조직에서산소유리감소 2) 염증반응초래 (1) 세포내에서일산화탄소는미오글로빈 (myoglobin) 과결합 (2) intracellular cytochrome oxidase 억제 세포호흡과아데노신삼인산 (adenosine triphosphate (ATP)) 생성방해 (3) 구아닐산고리화효소 (guanylate cyclase) 와산화질소 (nitric oxide) 유리 endothelial dysfunction과혈관확장 (vasodilation) 유발 저혈압초래 (4) 심근세포와뇌세포에서허혈재관류손상 (ischemia-reperfusion injury) 발생 (5) 손상된내피 (endothelium) 는 inflammatory cascade 유발 지질과산화 (lipid peroxidation) 와신경세포사멸 (neuronal cell death) 초래 5. 임상양상 : 주요임상증상참조 6. 주요검사소견 : CO-oximetry : the only accurate measurement tool Carboxyhemoglobin level 92. 급성중독환자치료지원교육

93 7. 치료 1) 초기소생술 (1) 다른중증응급환자의처치와동일하다. (2) 의식상태가혼수인경우기관내삽관 (endotracheal intubation) 을시행한다. (3) 병력을근거로일산화탄소중독이강하게의심된다면, 즉시최고농도 (FiO2 1.0) 로산소를투여한다. (4) 저혈압의경우먼저수액소생술을시행하고, 충분한수액투여에도저혈압이지속된다면혈관수축제 (vasopressor) 를투여한다. 2) 고압산소치료 (1) 효과 1 카르복시헤모글로빈 (carboxyhemoglobin) 제거촉진 2 지연성신경정신병적후유증발생예방 (2) 적응증 1 Pregnancy with carboxyhemoglobin level > 15 % 2 Carboxyhemoglobin level > 25 % 3 실신 (Syncope) 4 급성심근허혈의증거 (Evidence of acute myocardial ischemia) 5 발작 (Seizure) 6 혼수 (Coma) 7 초점신경결핍 (Focal neurologic deficit) 급성중독환자치료지원교육. 93

94 3) 배치 (Disposition) (1) 일산화탄소중독의중증도에따라결정 1 임상경과중증상이경미하거나없는환자 2 일산화탄소중독에합당한증상들이있으나고압산소치료의적응증이없는환자 3 고압산소치료의적응증이있는환자 (2) 임상경과중증상이경미하거나없는환자 1 자살시도가아니고더이상의일산화탄소노출이없는상황이라면응급실에서귀가할수있다. 2 자살시도의경우정신건강의학과협진이필요하다. (3) 일산화탄소중독에합당한증상들이있으나고압산소치료의적응증이없는환자 1 응급실에서 4시간정도 100 % 산소를투여하면서경과를관찰한다. 2 경과관찰후증상이호전되고 carboxyhemoglobin level 이 5 % 이하또는정상화되면, 귀가할수있다. 3 자살시도의경우정신건강의학과협진이필요하다. (4) 고압산소치료의적응증이있는환자 1 고압산소챔버가있는병원으로환자가내원한경우고압산소치료의적응증이있는경우즉시고압산소치료를시행한다. 2 그러나고압산소챔버가없는병원으로환자가내원하였고, 고압산소치료의적응증이있는경우에는아래의내용을고려하여환자전원을고려한다. ㆍ전원이필요할경우고압산소챔버가있는병원과환자의이송에대해상의하여야하며, 전원이전에환자를안정화시켜야한다. ㆍ중환이거나불안정한환자의경우일단 100 % 산소를투여를지속하면서전원이전에재평가하여야한다. ㆍ본인이근무하는병원인근에고압산소치료가가능한병원이있는지를알고있어야한다. 94. 급성중독환자치료지원교육

95 (5) 전국고압산소챔버운영현황 급성중독환자치료지원교육. 95

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97 독성알코올계열 1. 종류 : 메탄올 (Methanol), 에틸렌글리콜 (Ethylene glycol) 2. 성분자체는경증의독성 ( 예 : 위자극, 술취한상태 ) 3. 대사물이주된독성유발 : 대사성산증, 종말기관손상 4. 치료목표 : 대사물생성차단 급성중독환자치료지원교육. 97

98 메탄올 (Methanol) 1. : 메탄올 (Methanol) 2. 주요임상증상 : 중추신경계억제, 대사성산증, 시력장애 3. 전문해독제 : Fomepizole (IV) or Ethanol (IV or PO) 4. 독성용량및기전 1) 독성용량 (1) 치사량 : 성인에서약 100 ml (1.25 ml/kg 또는 1 g/kg ( 비치료시 ) (2) 영구시력장애 : 성인에서 30 ml 또는 24 g 2) 독성기전 : 포름산 (formic acid) 독성의주된원인이되는대사물이며, 에탄올과함께음용시대사를지연시킨다. (1) 메탄올은간에서최종적으로포름산으로대사되며, 이로인한혐기대사및젖산증가로인한대사성산증을유발시킨다. (2) 산증으로비해리형포름산의장기세포로의침투가증가하고, 포름산의배설도지연된다. 98. 급성중독환자치료지원교육

99 5. 임상양상 1) 초기에는취한상태를보이며보통 12~14 시간경과이후다음증상들유발시킨다. 2) 신경계 : 의식저하, 혼수, 경련, 두통, 어지러증, 현훈 3) 안과 : 광선공포증, 흐린시력 4) 심혈관계 : 빈맥, 저혈압 5) 소화기계 : 복통, 구역및구토, 췌장염, 위염 6) 기타 : 대사성산증, 신부전, 횡문근융해증 6. 주요검사소견 1) 메탄올농도측정 : 측정불가한경우가대부분이다. 2) Osmolar gap 측정 : 10~15 mosm/kg H2O 이상증가시의심할수있다. 채혈시점및기저상태에 따라정상일수있다. 3) Anion gap 측정 : 대사물에의한대사성산증진행시증가하며, 중독초기에는정상으로측정이 가능하다. 급성중독환자치료지원교육. 99

100 7. 치료 1) 위장관제거 : 효과가없다. 2) 활성탄 : 함께복용한이흡착되는경우에사용을고려한다. 3) 산증교정 : sodium bicarbonate (IV infusion). ph > 7.3 유지 4) 대사과정차단 (Fomepizole or ethanol) (1) 적응증 1 혈중농도측정가능시 : Plasma methanol > 20 mg/dl ( > 6 mmol/l) 2 혈중농도측정불가능시ㆍ많은양을음독한경우나의심되는경우이면서, ethanol level < 10 mg/dl (22 mmol/l) ㆍ병력을모르는환자가혼수또는의식변화상태에서설명되지않는 osmolar gap 상승 ( > 10 mosm/l) 또는설명되지않는대사성산증이있으면서 ethanol level < 100 mg/dl (22 mmol/l) (2) Fomepizole (3) Ethanol 1 IV ( 중심정맥 ) : loading dose of 800 mg/kg (10 ml/kg of 10% IV solution) maintenance dose of 100 mg/kg/hour (1.2 ml/kg/hour of 10% IV solution) 2 Oral : 80-proof liquor 1.5~2 ml/kg maintenance dosing of 0.2 to 0.5 ml/ kg per h 3 치료목표 : ethanol levels >150 mg/dl ( >33 mmol/l) 4 단점 : 의식저하, 호흡부전, 저혈당등에탄올중독증상가능 100. 급성중독환자치료지원교육

101 (4) 혈액투석 적응증 1 교정되지않는대사성산증 (PH < 7.25 with AG > 30 meq/l and/or base deficit < -15) 2 시력장애 3 신부전 4 교정에도악화되는활력징후 5 전해질이상이교정안될때 6 serum methanol > 50 mg/dl 급성중독환자치료지원교육. 101

102 에틸렌글리콜 (Ethylene glycol) 1. : 에틸렌글리콜 (Ethylene glycol) 2. 주요임상증상 : 중추신경계억제, 대사성산증, 신부전 3. 전문해독제 : Fomepizole (IV) or Ethanol (IV or PO) 4. 독성용량및기전 1) 독성용량 : 성인에서약 100 ml (1~1.5 ml/kg 또는 1.1~1.7 g/kg) 2) 독성기전 : 리콜산 (glycolic acid) 독성의주된원인이되는대사물이며, 에탄올과함께음용시대사를지연시킨다. 1 글리콜산의직접적인세포독성이종말기관의손상을유발한다. ( 추정 ) 2 글리콜산이옥살산으로대사되며생긴칼슘옥살산결정이조직에손상을유발한다 급성중독환자치료지원교육

103 5. 임상양상 1) 초기는주로취한상태 : 중추신경계증상 ( 기면 ~ 혼수, 경련, 실조, 혼돈, 불분명발음 ), 복통, 구역및구토 2) 4~12 시간 : 중추신경계증상 ( 뇌부종, 기저핵출혈경색 ), 저칼슘혈증, 대사성산증 3) 12~24 시간 : 다발성장기부전 4) 24~72 시간 : 신부전 6. 주요검사소견 1) 에틸렌글리콜농도측정 : 측정이불가한경우가대부분이다. 2) Osmolar gap 측정 : 10~15 mosm/kg H2O 이상증가시의심할수있으며, 채혈시점및기저상태에 따라정상일수있다. 3) Anion gap 측정 : 대사물에의한대사성산증진행시증가하며, 중독초기에는정상으로측정될수 있다. 4) 소변검사 : Wood's lamp 나자외선으로형광확인이가능하고, 위양성, 위음성가능성이 있다. 급성중독환자치료지원교육. 103

104 7. 치료 1) 위장관제거 : 효과가없다. 2) 활성탄 : 함께복용한이흡착되는경우에사용을고려한다. 3) 산증교정 : sodium bicarbonate (ph < 7.20 인경우고려 ) 4) 대사과정차단 (Fomepizole or ethanol) (1) 적응증 1 혈중농도측정가능시 : Plasma ethylene glycol > 20 mg/dl ( > 3 mmol/l) 2 혈중농도측정불가능시ㆍ많은양을음독한경우나의심되는경우이면서, ethanol level < 10 mg/dl (22 mmol/l) ㆍ병력을모르는환자가혼수또는의식변화상태에서설명되지않는 osmolar gap 상승 ( >10 mosm/l) 또는설명되지않는대사성산증이있으면서 ethanol level < 100 mg/dl (22 mmol/l) (2) Fomepizole 1 장점 : 의식저하, 소화기자극, 저혈당증상이없다. ( 에탄올치료와차이 ) 2 단점 : 비용이비싸다 급성중독환자치료지원교육

105 3 용법 : 15 mg/kg IV (30분간) 10 mg/kg (30분간) 12시간마다 (ethylene glycol < 3 mmol/l 이면서대사성산증이해소될때까지 ) 48시간초과사용시 12시간마다 15 mg/kg로주입하고, 투석시에는 4시간마다투여한다. (3) Ethanol 1 IV ( 중심정맥 ) : loading dose of 800 mg/kg (10 ml/kg of 10% IV solution) maintenance dose of 100 mg/kg/hour (1.2 ml/kg/hour of 10% IV solution) 2 Oral : 80-proof liquor 1.5~2 ml/kg maintenance dose of 0.2 to 0.5 ml/ kg per h 3 치료목표 : ethanol levels > 150m g/dl ( > 33 mmol/l) 4 단점 : 의식저하, 호흡부전, 저혈당등에탄올중독증상가능 5) 혈액투석 (1) 적응증 1 교정되지않는대사성산증 (PH < 7.25 with AG > 30 meq/l and/or base deficit < -15) 2 신부전 3 교정에도악화되는활력징후 4 전해질이상이교정안될때 5 serum ethylene glycol > 50 mg/dl 급성중독환자치료지원교육. 105

106

107 혈압약 베타차단제 1. : 혈압약 ( 베타차단제 ) 2. 주요임상증상 : 저혈압, 심장전도장애, 경련, 혼수 3. 전문해독제 : 글루카곤 (Glucagon), 인슐린과포도당 (Hyperinsuline-euglycemia) 4. 독성기전 : 베타수용체에서 catecholamines 과경쟁적으로작용하여베타수용체차단효과가있다. 급성중독환자치료지원교육. 107

108 5. 임상양상 1) 순환기계부작용 : 저혈압과서맥 ( 가장흔하다 ), 방실차단, 심실내전도장애, 심인성쇼크등 2) 중추신경계부작용 (1) 세포막안정화를나타내는베타차단제와지질용해성베타차단제에서흔히관찰된다. (2) 두통, 환각, 경련, 혼수, 호흡정지 3) 기타 : 저혈당, 고칼륨혈증 6. 치료 1) 기도유지 2) 순환확보및충분한수액공급 3) 오염제거 (1) 위장관세척 : Vagal stimulation 함으로서맥악화가능성을염두한다. (2) 활성탄투여 : Water soluble 베타차단제경우에고려한다 급성중독환자치료지원교육

109 4) 서맥, 저혈압, 부정맥, 전도장애등이생긴경우에고려한다. (1) 아트로핀 (atropine) : 0.5~1 mg을정주. 투여효과는일시적으로불안정한초기상태를조정한다. 반복투여시부작용에주의한다. (2) Adrenergic receptor agonist (3) 글루카곤 (glucagons) 1 50 μg /kg IV, 1~2분에걸쳐주입한다. (70kg 성인에서 3~5 mg) 2 첫용량이효과가없으면 10mg까지사용할수있다. 3 점적주입 : 2~5 mg/hr ( 10mg/hr) (4) Hyperinsulinemia euglycemia therapy 1 초기용량 : 1 unit/kg regular insulin g/kg dextrose (50% DW) ㆍ혈당 > 300 mg/dl : dextrose이필요없다. 2 점적주입 : 0.5~1.0unit/kg/h 로시작하고, 30분까지반응없으면 2 unit/kg/h 까지조정한다. ㆍRegular insulin (1 IU/0.01 ml) 500 IU + 생리식염수 500 ml ㆍDextrose : 10 % DW, 200 ml/h 로시작하여조정한다. ㆍ수액과다예방을위해 20~50 % 사용 : 중심정맥관사용 (5) Phosphodiesterase inhibitor 1 indication : glucagon이없는경우사용을고려한다. 2 milrinone dose : 초기에 50ug/kg 를 10분동안서서히정주, 0.375~1 ug/kg/min 의속도로연속투여한다. 환자의신장기능에따라투여속도를조절한다. 3 Amrinone dose : 초기에 0.75 mg/kg 를 2~3분동안정주한후 5~40 ug/kg/min 의속도로연속투여한다. 급성중독환자치료지원교육. 109

110 (6) Sodium bicarbonate 1 sodium channel blocking ability 가있는 beta blocker intoxication 에서전도장애동반시사용을고려한다. 2 1~2 meq/kg 5) Lipid emulsion : lipid soluble beta blocker 시이용고려 6) HD/HP : 지질용해성이낮은베타차단제중독에서사용고려 7) ECMO : refractory cardiogenic shock 에서고려 110. 급성중독환자치료지원교육

111 칼슘통로차단제 1. : 칼슘통로차단제 2. 주요임상증상 : 저혈압, 심장전도장애, 의식저하, 고혈당 3. 전문해독제 : 칼슘염 (Calcium salts), 글루카곤 (Glucagon), 인슐린과포도당 (insulin and glucose), Lipid emulsion 4. 독성용량및기전 1) 기전 : Voltage sensitive calcium channel antagonizing 2) 독성용량 Single-Ingestion Toxicity from Calcium Channel Blockers Agent Lowest Toxic Dose (adult) Mean Toxic Dose (adult) Mean Toxic Dose (pediatric) Verapamil 720 milligrams 2708 milligrams 16 milligrams/kg Diltiazem 420 milligrams 2167 milligrams 5.7 milligrams/kg Nifedipine 50 milligrams 245 milligrams 8.0 milligrams/kg 급성중독환자치료지원교육. 111

112 5. 임상양상 1) 독성증상의시작은제제의형태에따라결정하며, 일반적으로 2 시간이내에증상이 나타난다. 2) 서방형 CCB인경우에 12시간까지지연되어증상이나타난다. (1) 심혈관계 : 저혈압 (CCB 중독에서가장흔한심혈관계증상 ), 심장전도장애 ( 전형적인동성서맥, 1도방실차단, 심실고유리듬, 무수축 ), 심장성폐부종 ( 약물과다복용과함께, 정질액수액의과다복용 ) (2) 신경학적인증상 : 발작, 섬망, 혼수등 ( 대뇌관류저하에의한이차적인현상 ) (3) 고혈당 : 인슐린의분비감소, 인슐린의저항 (4) 대사성산증 : 조직의관류저하, 불량한예후를시사 6. 치료 1) 기도유지및순환확보 2) 오염제거 : 초기안정되어보이는환자에서도고려토록한다. (1) 위세척 : 1시간이내다량의 CCB를복용한경우나기관내삽관을필요로하는환자에서고려한다. (2) 활성탄투여 112. 급성중독환자치료지원교육

113 3) Atropine : 0.5~1 mg iv (3 mg 까지가능 ) 4) Calcium (1) 글루콘산칼슘 (calcium gluconate, 10 %) 30 ml 또는염화칼슘 (calcium chloride, 3 %) 30 ml IV, 약 10분에걸쳐주입한다. (2) 임상양상에따라 10~20분마다 3~4회동일용량을반복주입한다. 5) Catecholamine 6) Glucagon (1) 50 μg /kg IV, 1~2분에걸쳐주입한다. (70kg 성인에서 3~5 mg) (2) 첫용량이효과가없으면 10 mg 까지사용할수있다. (3) 점적주입 : 2~5 mg/hr ( 10 mg/hr) 7) Hyperinsulinemia and euglycemia (1) 초기용량 : 1 unit/kg regular insulin g/kg dextrose (50 % DW) (2) 혈당 > 300 mg/dl : dextrose이필요없다. (3) 점적주입 : 0.5~1.0 unit/kg/h로시작하고, 30분까지반응없으면 2 unit/kg/h까지조정한다. (4) Regular insulin (1IU/0.01 ml) 500 IU + 생리식염수 500 ml (5) Dextrose : 0.5 g/kg/h 로따라간다 ; 10 % DW, 200 ml/h 로시작하여조정한다. (6) 수액과다예방을위해 20~50 % 사용 : 중심정맥관사용 급성중독환자치료지원교육. 113