Korean J Fam Med. 2009;30: doi: /kjfm 식사칼슘섭취량과원위부대장선종유무와의연관성 원저 손지영, 허시원, 김종진, 권혁태 1,*, 조비룡 서울대학교병원가정의학과, 1 서울대학교병원헬스케어시스템강

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시원 홍
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1 Korean J Fam Med. 2009;30: doi: /kjfm 식사칼슘섭취량과원위부대장선종유무와의연관성 원저 손지영, 허시원, 김종진, 권혁태 1,*, 조비룡 서울대학교병원가정의학과, 1 서울대학교병원헬스케어시스템강남센터 Dietary Intake of Calcium and Distal Colorectal Adenomatous Polyps in Korean Adults Ji Young Son, MD, Siwon Hur, MD, Jong Jin Kim, MD, Hyuk Tae Kwon, MD, MPH 1, *, Be Long Cho, PhD Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital, 1 Department of Family Medicine, Healthcare System Gangnam Center of Seoul National University Hospital, Seoul, Korea Background: Colorectal cancer is fourth in prevalence of carcinoma and fourth most cause of death from malignant neoplasm, which has been increasing in Korea. In this study, we tried to investigate the association of dietary intake of calcium and distal colorectal adenomatous polyps known as precursors of colorectal cancer. Methods: A total of 2,456 subjects who visited a health promotion center in one university hospital in Seoul, Korea, from June 2003 to June 2006 underwent sigmoidoscopy and completed a 24-hour dietary recall. Results: Among the selected 2,408 subjects, the prevalence of distal colorectal adenoma found in sigmoidoscopy was 12.54%. After adjusting for age and total serum cholesterol by multiple logistic regression, the odds ratio of the male subjects who had the highest quintile of dietary intake of calcium was (95% CI: ; P = 0.011) compared with the lowest. Conclusion: In male subjects with the highest quintile of dietary calcium density was associated with a low risk of distal colorectal adenomatous polyps. Keywords: Dietary Calcium; Colorectal Adenomatous Polyp; Sigmoidoscopy; Calcium Density 서론 대장암은우리나라총암발생의 4 위이며 1) 암으로인한사 망원인의 4 위를차지하는 2) 질환으로서대장암의예방및조기 진단의중요성이강조되고있다. 대장암은 5% 에서유전적으 접수일 : 2007년 8월 31일, 승인일 : 2009년 2월 3일 * 교신저자 : 권혁태 Tel: , Fax: hyuktae@gmail.com Korean Journal of Family Medicine Copyrights 2009 by The Korean Academy of Family Medicine 로발병한다고알려져있으며외부적요인으로는식사요인이가장중요한원인으로여겨진다. 3) 최근대장암의 1차예방법으로서의식사중재및비스테로이드성항염제에의한화학적예방법에대한연구 4) 들이많이진행되고있지만, 아직까지일관된결과는없는상태이다. 대장암및대장선종과식사요인과의관련성에있어광범위한연구가이루어져왔지만붉은색육류, 과일과채소등일부에서만비교적일관성있는결과를보이고있다. 5,6) 한편, 대장선종은대장암의전구병변으로잘알려져있으며, 이를발견하여제거하는것은대장암의 2차예방단계에서중요한의미를갖는다. 지금까지의연구에서는음주, 흡연, 운동, 연령, 콜레스테롤등이대장용종의위험요소로알려져왔지만일치된결과가나오지않았다. 7,8) 106 Vol. 30, No. 2 Feb 2009 Korean J Fam Med

2 손지영외 : 식사칼슘섭취량과원위부대장선종유무와의연관성 최근중국성인여성을대상으로한대규모코호트연구에서식사칼슘섭취와대장암발생간에역의상관관계가있음을보고하였는바, 9) 저자들은식사칼슘의섭취와대장암의전구병변인대장선종의연관성에대한연구를시행하여향후한국인의식사칼슘과대장암발병의관계에대한기초연구자료를제공하고자한다. 방법 2003년 6월 19일에서 2006년 5월 25일까지일개대학교병원건강검진센터에서종합검진을받은환자중에서에스결장경검사와영양평가를받은성인남녀 2,456명을대상으로단면연구를시행하였다. 의무기록자료를검토하여에스결장경검사에서용종이관찰되어조직생검을시행한환자들의 (n=527) 병리조직검사결과를얻었다. 용종은발견되었으나조직검사를시행하지못한대상자 (n=5) 와조직학적진단에조직이부족한대상자 (n=2) 및선암으로판명된대상자 (n=7) 는분석에서제외되었다. 섭취한음식물의총칼로리값이 500 kcal/day 미만 (n=4) 이거나 4,000 kcal/day 이상인환자 (n=30) 도제외되어총 2,408명 ( 남자 1,171명, 여자 1,237명 ) 의대상자가최종분석에포함되었다. 음주, 흡연, 운동등생활습관에대한자료는종합검진을목적으로제작된자가기입식설문지를이용하여수집하였다. 음주는음주여부에대한질문에예, 아니오로답변한자료를사용하였고흡연은비흡연자, 과거흡연자, 현재흡연자로분류하였다. 운동여부는운동의종류와횟수와상관없이규칙적인운동여부에대한질문에예, 아니오로기입한내용으로측정하였다. 체중, 신장은체성분분석기 ZEUS 9.9 PLUS를이용하여 1회측정했다. 신장과체중을바탕으로체질량지수 (body mass index, BMI; kg/m 2 ) 를계산하였다. 총혈청콜레스테롤은검사일하루전저녁식후금식을한후혈액검사를통해측정되었다. 영양평가를위해 24시간회상법으로대상자가작성한 1일간의식사일지를토대로영양사의면접을통해각음식의섭취량을산출하였다. 여기서나온결과를영양평가프로그램 Can-pro ver. 2.0 (The Korean Nutrition Society, Seoul, Korea) 으로분석하여칼슘을포함한다른영양소의 1일섭취량을계산하였다. Stram 등 10) 과, Kipnis 등 11) 의연구에의하면섭취한영양소에대해칼로리가보정된값이절대값보다더유용하다고알려져있다. 본연구에서는칼로리섭취량에따른칼슘의섭 취량을보정하기위해 1,000 kcal 당 1일식사칼슘량을계산하여칼슘밀도 (mg/1,000 kcal) 로계산한뒤전체연구대상의분포에따라서 5분위수로범주화하였다. 한편, 잔차를토대로에너지보정영양소 (energy-adjusted nutrient) 12) 를변수로한분석도시행하였으나유의한결과가나오지않았고본논문엔제시하지않았다. 통계적분석을위해 SPSS ver for windows 한글판을사용하였다. 대장선종군과정상군간의인구통계학적요인, 음주유무, 흡연여부, 규칙적운동여부, 혈청총콜레스테롤, 체질량지수의차이여부를검정하기위해서연속변수에대해서 T-test, 범주형변수에대하여교차분석을사용하였다. 교란변수의가능성이있는요인들의영향을보정한상태에서칼슘섭취량 ( 칼슘밀도 ) 과대장선종유무의관계를알아보기위해다변량로지스틱회귀분석을이용하였다. 남성은연령, 혈청총콜레스테롤을, 여성의경우연령, 혈청총콜레스테롤및체질량지수를교란변수로두고보정한상태에서의교차비와 95% 신뢰구간을추정하였다. 결과 표 1은연구대상자들의인구학적특징을나타낸다. 남성의경우원위부대장선종이있는환자군 ( 이하선종군 ) 은대장선종이발견되지않은군 ( 이하정상군 ) 에비해서평균연령이높고 (P<0.01) 총혈청콜레스테롤이높았으며 (P=0.01) 통계적으로유의한차이를보였다. 남성선종군에서는과거및현재흡연자의비율이높았으며음주자비율이컸으나통계적유의성은없었고나머지변수에서도유의한차이를보이지않았다. 여성의경우남성과마찬가지로연령과 (P=0.01), 총혈청콜레스테롤값에서 (P=0.03) 선종군과정상군간에유의한차이를보였고더불어체질량지수에서도유의한연관성을보였다 (P=0.03). 분석대상에포함된총 2,408명중조직검사결과가보고된 518명은다음과같은분포를보였다. 전체의 12.54% 에해당하는 302명 ( 남자 n=189, 여자 n=113) 이조직검사에서대장선종으로진단되었다. 기타비특이적변화 (n=121), 과형성용종 (n=88), 염증성용종 (n=5), carcinoid tumor (n=1), piliform polyp (n=1) 의결과를보였다. 최종분석에포함된대상자전체의 (n=2,408) 1일평균총칼슘섭취량 ( 칼슘밀도 ) 은 685 mg (338 mg/1,000 kcal) 이었고남성에서 692 mg (305 mg/1,000 kcal), 여성에서는 678 mg (371 가정의학회지 Vol. 30, No. 2 Feb

3 Ji Young Son, et al: Dietary Intake of Calcium and Distal Colorectal Adenomatous Polyps in Korean Adults Table 1. Comparison of baseline characteristics of colorectal adenoma cases and non-cases. Colorectal adenoma (n = 189) Male (n = 1,171) Female (n = 1,237) Non-cases (n = 982) P Colorectal adenoma (n = 113) Non-cases (n = 1,124) Age (y)(mean ± SD) (± 9.18) (± 9.21) < (± 9.21) (± 9.57) 0.01 BMI* (kg/m²)(mean ± SD) (± 2.86) (± 2.96) (± 3.40) (± 3.04) 0.03 Serum total cholesterol (mg/dl ) (mean ± SD) (± 36.22) (± 34.80) (± 36.24) (± 36.44) 0.03 Smoking Ex-smoker (%) 81(42.86) 405 (41.24) 5 (4.42) 29 (2.58) Current smoker (%) 72 (38.10) 346 (35.23) 6 (5.31) 33 (2.94) Drinking alcohol (%) 133 (59.79) 723 (77.91) (32.74) 273 (24.29) 0.06 Regular exercise (%) 67 (35.45) 399 (43.00) (46.02) 435 (38.70) 0.31 *BMI (weight/height 2 ). P Table 2. Odds ratio and 95% CI of colorectal adenoma by selected factors. Quintiles of Calcium density (g/1,000 kcal) Male (n = 1,171) Female (n = 1,237) OR* 95% CI P Quintiles of Calcium density (g/1,000 kcal) OR 95% CI P 1Q ( ) Reference 1Q ( ) Reference 2Q ( ) Q ( ) Q ( ) Q ( ) Q ( ) Q ( ) Q ( ) Q ( ) * multiple logistic regression analysis adjusted age and serum cholesterol, multiple logistic regression analysis adjusted age, serum cholesterol and body mass index. mg/1,000 kcal) 이었다. 이는한국인영양섭취기준의 13) 성인남자의권장섭취량인 700 mg, 성인여자의권장섭취량 mg 에비해서다소적은양이었다. 기존의연구결과에서선종의발생과관련이있다고알려진변수인연령, 흡연, 혈청총콜레스테롤, 체질량지수, 음주, 운동을대상으로선종군과의연관성에대한단변량분석을시행했다. 그결과남성에서는연령및혈청총콜레스테롤이통계적으로유의한연관성을보였다. 여성에서는연령, 혈청총콜레스테롤, 체질량지수가선종발생과연관성을가진변수로나타났다. 단변량분석에서연관성을가진것으로나타난변수 를포함시켜남녀각각다변량로지스틱회귀분석을실시했다. 남성에서칼슘밀도는하위 1분위군과비교할때모든군에서교차비가작았으나 2-4분위군에서는통계적인유의성을보이지않았다. 남성의칼슘밀도상위 5분위군에서는교차비가 (95% 신뢰구간 : ; P=0.011) 로유의하게낮은결과를보여서식사칼슘섭취 ( 칼슘밀도 ) 가 5분위군이상으로높은경우칼슘섭취가낮은군에비해대장선종이존재할위험도가낮아지는것으로나타났다 ( 표 2). 여성에서도남성과마찬가지로하위 1분위군과비교했을때 2-5분위군에서모두교차비가낮았으나통계적으로유의한수치는없었다. 108 Vol. 30, No. 2 Feb 2009 Korean J Fam Med

4 손지영외 : 식사칼슘섭취량과원위부대장선종유무와의연관성 고찰 저자들은이연구를통해서식사칼슘섭취량과대장암의전구병변인대장선종의유병률의연관성에대해서알아보고자하였다. 2,408명의데이터를분석한결과식사칼슘섭취 ( 칼슘밀도 ) 가남성에서상위 5분위인군은하위 1분위군에비해서대장선종이존재할교차비가 (95% 신뢰구간 : ; P=0.011) 로식사칼슘섭취가높은군에서그렇지않은군에비해서원위부대장선종이존재할가능성이낮음을보여주었다. 여성에서는유의한결과를얻지못했다. 칼슘은발암성담즙산및이온화된지방산과결합함으로써암발생을억제하는것으로알려져있다. 또한대장세포의칼슘수용체와결합하여대장세포의분화를촉진하고대장세포의과도한성장을억제한다고알려져있다. 14,15) Rozen 등 16) 의연구에서는대상자들의대장조직을얻어세포를배양하여식사칼슘섭취가대장암가족력의위험성을가진환자에서대장샘세포 (crypt cell) 의병적인활성을감소시킨다는것을밝혀냈다. 이러한연구결과와는달리칼슘섭취가대장암의발생의예방효과가없다고결론지은연구가 17) 있는반면에최근발표된연구들에서는일정량의칼슘섭취가대장선종과대장암발생을유의하게줄인다는결과들을보고하고있다. Weingarten 등 18) 이 2005년발표한칼슘보충제에대한무작위임상시험연구에대한리뷰논문에는두가지연구의 1,346명의대상자에서칼슘보충제를하루 1,200 mg 평균 4년, 2,000 mg 평균 3년사용한군을합해분석한결과위약군에비해대장선종의재발이감소한다는결과가나왔다 (OR 0.74, 95% 신뢰구간 : ). 2007년 Oh 등 19) 이 48,115명의미국여성을대상으로연구한결과에따르면총칼슘섭취량은원위부대장과직장선종의위험성과역의상관관계를가진다는결과가나왔다 (multivariable relative risk (RR) for extreme quintiles=0.88, 95% 신뢰구간 : ; P=0.06). 2004년에발표된 Cho 등 20) 의연구에따르면 10개의코호트연구에서얻은자료를분석한결과 534,536 명의대상자중 4,992명에서대장암이발생했으며대장암의위험도는칼슘의섭취와역의상관관계가있다고결론내리고있다. 2006년 Shin 등 9) 은중국상하이에거주하는성인여성 73,314명을대상으로하는대규모코호트연구에서식사칼슘섭취량이높을수록대장암의위험도가감소한다는연구결과를발표했다 (RR 0.6; P=0.023). 본연구는다음과같은제한점을가지고있다. 식사칼슘섭취량을계산함에있어서칼슘보충제를고려하지못했다. 외국에서시행된칼슘과대장암, 혹은대장선종과의관련성에관한연구에는칼슘보충제및식사칼슘섭취량이동시에고려되도록고안된논문이대부분이었다. 그러나저자들이사용한건강설문지에서는칼슘보충제복용여부를확인하는문항이포함되지않았고, 이로인해서편향된결과가나올가능성이존재할수있다. 일반적으로골다공증의치료나예방목적으로남성보다는여성이칼슘제를복용하는경우가많다. 본연구결과여성에서통계학적으로유의한결과를얻지못했던원인중의하나도이것때문이라고추정할수있다. 하지만표 1에서볼수있듯이선종군과정상군간에일반적인인구학적인특성의분포가큰차이를보이지않았으므로칼슘보충제에의한영향도결과를한쪽으로편향시키기보다는연구결과의강도를전체적으로약하게만드는쪽으로작용했을가능성이크다. 향후칼슘보충제의복용의유무와복용량이포함된잘고안된연구가진행되기를기대한다. 또한대장선종의유무를진단하기위해대장내시경이아닌에스결장경검사가시행되어에스결장과직장부위이외의대장선종은확인되지않았다는한계점이있다. 에스결장경에서용종이발견된무증상환자 367명을대상으로시행한연구에서원위부대장용종이근위부의대장용종의예측인자가될수있다는연구결과가있다. 21) 따라서본연구의결과를바탕으로향후대장전체의용종을대상으로한연구가진행될수있을것이다. 본연구의대상자는일반인들이아닌건강검진을받으러온사람들이므로연구결과를일반화하는데제한점을가진다. 이밖에도음주, 흡연, 운동에대한조사가설문지구조의문제점으로인하여음주량, 흡연량, 운동의정도가자세하게조사및분류되지못했다. 또한영양평가에서 24시간회상법을통한섭취량의산출이이루어졌고이에대한타당도검증이이루어지지않았다. 대장암의가족력, 비스테로이드성항염제의복용및비타민제의섭취, 붉은육류의섭취등의요인들이연구에포함되지못했다. 칼슘의체내이용과밀접한연관성을가지는비타민 D에관한분석이이루어지지않은점도미비점으로남아있다. 칼슘과대장용종및대장암의관계에대한연구가다수있었으나칼슘보충제에관한것이대부분이었으며최근식사칼슘섭취량과대장용종, 대장암의상관관계에관한연구들이나오고있다. 22,23) 그나마한국인을대상으로한연구는전무한실정에서많은수를대상자로하여식사칼슘섭취량을포함한다양한변수를고려한분석이이루어진점이본논문의장점이라고생각된다. 대장암예방에있어식사의중요성및이에대한환자교육의필요성은일차의료에서담당해야하 가정의학회지 Vol. 30, No. 2 Feb

5 Ji Young Son, et al: Dietary Intake of Calcium and Distal Colorectal Adenomatous Polyps in Korean Adults 는중요영역이며, 환자들의요구정도도매우높은실정이다. 앞으로한국인을대상으로한식사칼슘과대장선종에대한전향적인연구및나아가식사칼슘과대장암에대한잘고안된연구가이어지길바라는바이다. 요약 연구배경 : 대장암은암발생률과암으로인한사망원인에서각각 4위를차지며증가추세에있다. 대장선종은대장암의전구병변으로조기발견과치료의중요성이강조되고있다. 대장선종의위험요인으로비만, 음주, 흡연, 연령, 콜레스테롤, 섬유소, 칼슘, 신체활동등이연구보고되고있으나일치된결과를보이지는않고있다. 대장암예방을위한식사중재와화학적예방에서칼슘제보충이나식사칼슘에대한연구가이루어지고는있으나여전히논란이있으며더욱이한국인을대상으로한연구는없다. 이에저자들은일개대학병원종합검진을받은사람을대상으로식사칼슘의섭취량과대장선종의유병률의연관성을규명하고자한다. 방법 : 2003년 6월 19일에서 2006년 6월 7일까지일개대학병원건강증진센터에방문하여에스결장경검사와영양평가를받은 20세이상의성인환자 2,456명을선정했다. 24시간회상법으로얻은 1일간의음식섭취자료를영양프로그램인 CAN- Pro 2.0으로분석하여칼슘을포함한다른영양소의양을산출하였다. 대장선종의위험요인과대장선종의유무의관계를보기위해연속변수에는 T-test 를, 범주형변수에는교차분석을사용했으며식사칼슘섭취와다양한변수의보정을위해다변량로지스틱회귀분석을이용하였다. 남성에서는연령, 콜레스테롤을, 여성에서는연령, 콜레스테롤, 체질량지수를통제한상태에서식사칼슘섭취의대장선종유병률에대한교차비와 95% 신뢰구간을추정했다. 결과 : 분석의대상이된 2,408명중원위부대장선종의유병률은 12.54% 였다. 대상자중남성에서연령, 혈청총콜레스테롤을보정한후, 원위부대장선종유무에대한교차비는섭취한칼슘량 ( 칼슘밀도 ) 의하위 1분위군과비교할때상위 5분위군에서교차비가 (95% 신뢰구간 : ; P=0.011) 였다. 여성에서는통계적으로의미있는결과를보이지않았다. 결론 : 성인남성에서식사칼슘섭취량이높은군에서낮은군에비해원위부대장선종이존재할가능성이유의하게낮았다. 중심단어 : 식사칼슘 ; 대장선종 ; 에스상결장경 ; 칼슘밀도 참고문헌 1. Ministry of Health and Welfare, Korea Central Cancer Registry Annual report of the Korea Central Cancer Registry. Seoul (KR): Ministry of Health and Welfare; Korean National Statistical Office. Annual report on the cause of death statistics. Daejeon (KR): Korean National Statistical Office; Stewart BW, Kleihues P. World cancer report Lyon: IARC Press; Grau MV, Baron JA, Barry EL, Sandler RS, Haile RW, Mandel JS, et al. Interaction of calcium supplementation and nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of colorectal adenomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: Myung SK. Cancer prevention and diet. J Korean Acad Fam Med 2004; 25: Kim KW, Lee JW, Oh SW, Lym YL, Kwon HT, Kang SW, et al. Fruit and vegetables consumption and distal colorectal adenomatous polyps in Korean adults. Korean J Health Promot Dis Prev 2006; 6: Kim MC, Kim DH, Jeong TH. Risk factors of colorectal polyps in Korean adults. J Korean Acad Fam Med 2002; 23: Seo PJ, Shin JE, Bae KW, Kim DW, Song SH, Kim HJ, et al. Mu jeung sang hwan ja e seo dae jang young jong bal saeng e yeong hyang eul ju neun yo in. Korean J Gastrointest Endosc 2003; 27: 475(abstract) 9. Shin A, Li H, Shu XO, Yang G, Gao YT, Zheng W. Dietary intake of calcium, fiber and other micronutrients in relation to colorectal cancer risk: Results from the Shanghai Women s Health Study. Int J Cancer 2006; 119: Stram DO, Hankin JH, Wilkens LR, Pike MC, Monroe KR, Park S, et al. Calibration of the dietary questionnaire for a multi-ethnic cohort in Hawaii and Los Angeles. Am J Epidemiol 2000; 151: Kipnis V, Subar AF, Midthune D, Freedman LS, Ballard-Barbash R, Troiano RP, et al. Structure of dietary measurement error: results of the OPEN biomarker study. Am J Epidemiol 2003; 158: Willett W, Stampfer MJ. Total energy intake: implications for epidemiologic analyses. Am J Epidemiol 1986; 124: The Korean Nutrition Society. Dietary reference intakes for 110 Vol. 30, No. 2 Feb 2009 Korean J Fam Med

6 손지영외 : 식사칼슘섭취량과원위부대장선종유무와의연관성 Koreans. Seoul (KR): The Korean Nutrition Society; Newmark HL, Wargovich MJ, Bruce WR. Colon cancer and dietary fat, phosphate, and calcium: a hypothesis. J Natl Cancer Inst 1984; 72: Lamprecht SA, Lipkin M. Chemoprevention of colon cancer by calcium, vitamin D and folate: molecular mechanisms. Nat Rev Cancer 2003; 3: Rozen P, Fireman Z, Fine N, Wax Y, Ron E. Oral calcium suppresses increased rectal epithelial proliferation of persons at risk of colorectal cancer. Gut 1989; 30: Kampman E, Giovannucci E, van t Veer P, Rimm E, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Calcium, vitamin D, dairy foods, and the occurrence of colorectal adenomas among men and women in two prospective studies. Am J Epidemiol 1994; 139: Weingarten MA, Zalmanovici A, Yaphe J. Dietary calcium supplementation for preventing colorectal cancer and adenomatous polyps. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD Oh K, Willett WC, Wu K, Fuchs CS, Giovannucci EL. Calcium and vitamin D intakes in relation to risk of distal colorectal adenoma in women. Am J Epidemiol 2007; 165: Cho E, Smith-Warner SA, Spiegelman D, Beeson WL, van den Brandt PA, Colditz GA, et al. Dairy foods, calcium, and colorectal cancer: a pooled analysis of 10 cohort studies. J Natl Cancer Inst 2004; 96: Choe JW, Yang SG, Kim YM, Myung SJ, Jung SA, Jo MG, et al. Prediction of proximal colonic adenomas in patients with distal colonic polyps found on sigmoidoscopy: a controlled study. Korean J Gastroenterol 2000; 36: Park SY, Murphy SP, Wilkens LR, Nomura AM, Henderson BE, Kolonel LN. Calcium and vitamin D intake and risk of colorectal cancer: the Multiethnic Cohort Study. Am J Epidemiol 2007; 65: Larsson SC, Bergkvist L, Rutegard J, Giovannucci E, Wolk A. Calcium and dairy food intakes are inversely associated with colorectal cancer risk in the cohort of Swedish men. Am J Clin Nutr 2006; 83: 가정의학회지 Vol. 30, No. 2 Feb

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -