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상윤 강
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1 대한임상건강증진학회지제 6 권제 3 호 2006 Korean J Health Promot Dis Prev Vol. 6, No. 3, 2006 [ 원저 ] 과일및채소섭취빈도와원위부대장선종유병률과의상관성 - 일개대학병원건강증진센터수진자를대상으로 - 김경우 1, 이정운 2, 오승원 1, 임열리 1, 권혁태 1, 강승완 1, 이기헌 1, 조희경 3, 박민선 1 서울대학교의과대학가정의학교실 1, 원광대학교병원가정의학과 2, 건국대학교의학전문대학원가정의학교실 3 - 요약 - 연구배경 우리나라에서도대장암의발생률이증가추세에있으며대장암의위험요인에대해서많은관심이기울여지고있다. 본연구에서는대장암의전구병변으로알려져있는대장선종의유병률과과일및채소섭취빈도와의상관관계를알아보고자하였다. 방 법 2003년 1월부터 2003년 10월까지서울시내의한대학병원건강증진센터를방문한수진자중대장암선별검사로서에스결장경검사 (sigmoidoscopy) 를받은 2,531 명중선종과정상소견을보인 2,330명을연구대상으로과일및채소섭취빈도를분석하였다. 여러요인들의대장용종에미치는영향을평가하기위해단변량분석을통해대장선종에영향을미치는각각의유의한위험요인을선정하였고, 다중로지스틱회귀분석 (multiple logistic regression) 을이용하여각요인을보정하여에스결장경검사로발견된원위부대장선종유병률과과일및채소섭취빈도와의상관관계를분석하였다. 결 과 총 2,330명의대상자중에스결장경으로용종이관찰되고조직학적으로선종으로진단된사람은총 308명이었다. 과일및채소섭취빈도와의관련성을살펴보기위해성별, 연령, 흡연, 음주, 체질량지수등의영향을보정하여분석한결과, 채소와과일을주 4회이하섭취한다고응답한군이주 5회이상섭취한다고답한군에비해 Odds Ratio 가 1.293(95% 신뢰구간 : ) 으로대장선종발생빈도가증가되어있는것으로나타났다. 결 론 주 4회이하채소와과일을적게섭취한다고응답한군에서원위부대장선종의위험이증가된것으로조사되었다. 남성, 고 령, 현재흡연자, 과체중등에서원위부대장선종의위험은증가되었다. ( 대한임상건강증진학회지 2006;6(3):186~193) 중심단어 대장암, 대장선종, 채소, 과일, 흡연 g 11 서론 대장암은우리나라에서도발병률이남녀에서 4위와 3위를차지하고, 암사망률의 4위를차지할정도로높은발병률을가지고있고지속적인증가추세를보이고있다. 1) 대장선종은대장암의전구병소로알려져있다. 2) 대장암과전구병변인대장선종의주요위험요인들은기존연구를통해소개되었으며 3-5) 우리나라성인을대상으로한국내 교신저자 : 권혁태서울대학교의과대학가정의학교실 주소 : 서울시종로구연건동 28번지 전화 : hyuktae@gmail.com 접수일 : 2006년 7월 14일 채택일 : 2006년 8월 31일 연구에서도소개되고있다. 6-9) 섬유소는대변량의증가, 장통과시간감소, 장내산성도감소, 장내암유발인자의감소, 포함된여러항암물질들에의해 DNA 손상및돌연변이를줄여주는등의기전으로대장암의예방효과가있을것으로추정되며 10) 채소와과일, 식이섬유의충분한섭취가대장암을예방한다는보고도있지만 11-16) 대장암의위험감소와관련이없다는보고도있어 17-22) 현재까지는과일, 채소및식이섬유의충분한섭취가대장암의위험을확실하게줄여줄수있다고할수는없는상황이며 23,24) 우리나라성인을대상으로한과일및채소섭취와의관련성에대한연구도전무한실정이다. 우리나라성인의대장암의요인으로과일및채소의적은 186

2 [Fruit and Vegetables Consumption and Distal Colorectal Adenomatous Polyps in Korean Adults] 섭취와도관련이있을것으로생각된다. 이에저자들은무증상한국성인을대상으로대장암의전구병변인대장선종의위험요인으로서과일및채소섭취빈도와의관련성을찾고자본연구를시행하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상 3. 통계분석자료의분석은 SPSS version 10.0 for windows 를이용하여성별및각종인구통계학적요인, 체질량지수, 음주, 운동, 흡연, 채소및과일섭취빈도등은카이제곱검정 (chi square test) 으로검정하였다. 선종여부와다른위험요인들사이의함수관계를설명하기위해로지스틱회기분석 (logistic regression) 을시행하였고, 변수들간의교호작용을고려하여변수들간의교호작용항 (interaction term) 의유의성을검정하였으며구축된모델의적합도를검정하기위해 Hosmer-Lemeshow 검정을시행하였다. 2003년 1월부터 2003년 10월까지일개대학병원건강증진센터를처음방문하여에스결장경검사를시행하고과일및채소섭취빈도를포함한식이패턴기록지에기입한 2,531명중조직학적검사상과형성용종, 유암, 선암, 비특이적용종및기타등으로진단된 201명은제외한 2,330명을연구대상으로하였다. 이중 2,022명에서정상소견을보였고 308명에서조직학적검사상대장선종소견을보였다. 2. 연구변수 결과 1. 연구대상의특성 2,531명의수진자의 20.1% 인 509명에서에스결장경검사상용종이발견되었고병리학적소견상으로는과형성용종 2.7%, 선종 12.2%, 유암종 0.1%, 선암종 0.1% 의유병률을보였다 ( 표 1). 신장과체중은실제측정하여자료를수집하였으며체질량지수를계산하여비만의지표로이용하였다. 체질량지수는 2000년아시아태평양지역지침에따라 18.4/m 2 이하, /m 2, /m 2, 25/m 2 이상의저체중군, 정상군, 과체중군, 비만군으로분류하였다. 자기기입식설문지는수진자가직접기록하였으며과일및채소섭취빈도는식이패턴기록지에자가보고한내용을토대로하였다. 식이패턴내용으로서과일및채소의섭취빈도에각각주 0~1회, 주 2-4회, 주 5회이상먹는다고답한세군으로나누었다. 그밖에식이패턴설문내용에는고지방식품빈도, 짠음식에대한선호도, 단음식섭취빈도, 배불리식사하는지등에대한질문을포함하였다. 음주는하루소주반병 ( 알코올 40g) 이상또는 1주간음주량이소주 2.5병 ( 알코올 170g) 이상먹는다고설문지에기입한군을문제음주군으로분류하였고흡연상태는비흡연, 과거흡연, 현재흡연에대해설문지에기입한것에따라분류하였다. 신체활동은매 30분이상씩주 3회이상운동한다고답한군을규칙적운동군으로나머지는비운동군으로분류하였다. 그외성별, 연령, 월수입, 학력등을연구변수로포함하였으며연령은 40세미만, 40-49세, 50-59세, 60-69세, 70세이상으로, 교육정도는 9년미만, 9-15년, 16년이상으로, 월수입은 100만원미만, 만원, 만원, 400만원이상으로각각범주화하였다. Table 1. Pathologic Type of Colorectal Polyp and Frequency Pathologic type Number % Normal 2, Hyperplastic Adenoma Carcinoid Cancer Nonspecific Total 2, 성별로는남자에게서, 연령별로는연령이증가할수록선종의발생이증가하였으며교육과소득수준에따른차이는없었다 ( 표 2). 2. 대장선종위험인자에대한단변량분석 단변수분석상흡연상태, 문제음주여부, 체질량지수에따라선종의발생빈도에유의한차이가있었으며규칙적운동여부와는유의한차이가없었다. 채소및과일섭취에대해각각주 0-1회, 주 2-4회, 주 5 회이상먹는다고답한군으로나누어세군간의대장선종의빈도차이에대해카이제곱검정을시행하였으며 p value for trend=0.010 로채소및과일섭취빈도가많을수록선종 187

3 [ 과일및채소섭취빈도와원위부대장선종유병률과의상관성 ] Table 2. General Characteristics of the Subject according to Colorectal polyp Normal Adenoma N(%) N(%) p Sex male 1,006(82.3) 217(17.7) <0.001 female 1,016(91.8) 91( 8.2) Age (yr) (95.8) 5( 4.2) <0.001* (89.7) 74(10.3) (85.8) 129(14.2) (83.7) 83(16.3) 70-56(76.7) 17(23.3) Education (yr) < 9 316(86.3) 50(13.7) NS (87.4) 130(12.6) >=16 803(86.3) 128(13.7) Income (milion won/mon) (80.4) 28(19.6) NS (86.8) 56(13.2) (86.5) 103(13.5) 4-786(88.0) 107(12.0) unknown 93(86.9) 14(13.1) Total 2,022(79.9) 308(12.2) p<0.05 Pearson's chi-square * p value for trend NS not significant 발생빈도가적은경향을보였다 ( 표 3). 그외에고지방식품빈도, 짠음식에대한선호도, 단음식섭취빈도, 배불리식사하는지등의여부에따른선종발생빈도간에는유의한차이를증명하지못했다. 3. 다중분석에의한채소및과일섭취와대장선종발생빈도간의대응비 채소와과일섭취빈도에따라세가지군으로나누어서분석하였으나다중분석시에는이분형으로분류하였으며주 0-1회와주 2-4회섭취군을주 4회이하의섭취군으로합하여주 5회이상의섭취군과이분형으로나누어분석하였다. 주 1 회이하와주 2회이상으로이분한것은통계적인유의성이없었다. 성별, 연령, 흡연, 음주, 체질량지수등단변수분석을통해통계적으로유의한변수들을선택하여다중분석을시행한결과주 4회미만채소와과일을섭취한다고답한군이주 5 회이상섭취군에비해대응비 1.294(95% CI, ) 로대장선종유병률이유의하게높았다. 그외에연령이증가할수록, 남성은여성에비해대응비 1.62(95% CI, ), Table 3. Univariate Analysis of the Association between Health Risk Factors and Colorectal polyp Normal Polyp N(%) N(%) p Fruit and Vegetables Consumption 0-1 time/wk 64(83.1) 13(16.9) 0.010* 2-4 times/wk 894(85.1) 157(14.9) >= 5 times/wk 1064(88.5) 138(11.5) Smoking Never 1195(91.0) 118( 9.0) <0.001 Past smoker 488(83.6) 96(16.4) Current smoker 339(78.3) 94(21.7) Alcohol No Problem 1316(88.6) 166(11.2) <0.001 Problem drinking 706(83.3) 142(16.7) BMI < (81.0) 11(19.0) (89.9) 82(10.1) 0.018* (84.4) 108(15.6) (86.0) 107(14.0) Total 2022(100) 308(100) p<0.05 Pearson's chi-square * p value for trend except underweight 현재흡연군은비흡연군에비해대응비 2.088(95% CI, ), 과체중군은정상체중군에비해대응비 1.41 (95% CI, ) 로선종발생의위험을증가시키는것으로나타났다. 고찰 본연구결과채소와과일섭취의낮은빈도는원위부대장선종발생과관련이있는것으로나타났다. 기존의다른연구들과본연구와의차이점으로서는식품섭취빈도조사설문이나 24시간회상법이아닌식이패턴설문을사용하였다는점, 대장내시경이아닌에스결장경으로대장의원위부만관찰하였다는점, 결과변수로서대장암이아닌조직학적으로관상선종 (tubular adenoma) 이상의소견을보인대장선종을관찰하였다는점, 코호트연구가아닌단면적연구라는점등을들수있다. 일반적으로질병발생과식이와의관련성을보기위한연구에서는직접적인관찰이나기록법, 회상법, 식사력법, 식품섭취빈도조사법등이사용되고있다. 식이요인의장기간의노출정도를정확하게측정하고분석하기위해서는평가인원과소요시간이많이필요하며이에관여하는요인들도함께 188

4 [Fruit and Vegetables Consumption and Distal Colorectal Adenomatous Polyps in Korean Adults] Table 4. Odds ratio and 95% Confidence Interval(CI) of colorectal polyps by selected factors OR p-value 95% CI Fruit and Vegetables Consumption >= 5 times/wk times/wk Age < < Sex female male Smoking non-smoker past smoker current smoker < BMI < Alcohol non-problem problem drink 고려되어야한다. 따라서대규모의역학연구에서는정확한섭취량추정은어렵더라도상대적인비교를통해질병과의관련성을관찰하는식품섭취빈도법이많이이용되고있으며비교적높은타당도와재현성을보였으나많은측정오차를내포할수있어실제섭취량보다과대평가하기도하거나과소평가한다는보고가있다 ) 또한식이요인의분석수준을고려해야하는데사람들은독립적인영양소를섭취하는것이아니라영양물질과비영양물질이공존하는식품을섭취하며섭취하는영양소가다양하고매번섭취하는양이일정하지않으며영양소간의작용이서로복잡하게얽혀있어영양소수준에서섭취정도와질병과의관련성을보이기에는많은제한점이따른다. 35) 따라서식이요인을식품섭취수준에서측정하여질병과의관련성을밝히는연구가빈번하게시도되고있다. 그러나이역시사람들이단일식품을섭취하기보다는여러식품으로구성된음식을섭취하므로제한점이남는바오랜습관과일정한문화양식에따라식품을소비하는식이패턴수준에서측정하는연구가보고되고있으며간이식생활진단표 (Mini dietary assessment index) 를만들어타당성을검증하여사용되어지고있다. 36,37) 본연구에서는식품섭취량을정량화할수는없었으나단기간동안한사람의정확한섭취량에대한파악보다는식이패턴에대한설문을통하여집단내개인들의장기간에걸친평상시식이섭취유형의차이를효율적으로파악하여질병과의관련성을규명하는역학적연구의특성을반영할수있었다고사료된다. 대장암은외국의보고에따르면 50세이상의무증상성인을대상으로선별검사를하는것이암으로인한사망률을줄이고전구병변인선종을제거하는것이대장암의발병률을감소시킨다는것이증명되어있다 ) 국내에서도어떤대장암선별검사법이우월한지지지할수있는무작위임상연구에의한충분한근거들을갖고있지못하지만대장항문학회와국립암센터의 2001년 11월발표된대장암조기검진권고안에서는 50세부터매 5-10년에대장내시경검사를시행하고대장내시경검사를시행하지못할경우에는이중조영바륨관장검사와에스결장경검사를병행하는것으로대신할수있으며고위험군에대하여서는전문가와상의하도록하고있으며대장내시경이나에스결장경모두대장암의위험도를낮출수있으므로어떤하나라도시행받을수있도록환자에게적극적으로권고하는것이필요할것으로사료된다. 46,47) 본연구에서는대장암선별검사로에스결장경이사용되었으며근위부대장을관찰하지못한다는제한점이있으나대변잠혈검사와병행한에스결장경검사도대장암감소목표수준, 환자순응도, 비용과합병증등을고려하여유용한대장암선별검사로추천되고있다. 대장신생물의위험요인으로서식품요인에관한국외의기존연구들중에서는 1996년의한종설에의하면 206개의역학적연구들과 22개의동물실험연구들을분석해본결과채소와과일의충분한섭취가대장암을예방한다는근거가있다고하였다. 25) 2003년보고된미국의 50-75세의 3,100여명을대상으로대장내시경을시행한어느단면적연구에따르면일일 4.2g 이상의곡물섬유소섭취가대응비 (OR) 0.95로대장신생물의발생위험을낮춘다는보고가있었으며 3) 2001 년발표된스웨덴의 61,000여명의여성을대상으로 9.6년간관찰한전향적코호트연구에서는식품섭취빈도설문에채소와과일을 1.5 serving 이하섭취한다고응답한군이 2.5 serving 이상섭취한다고응답한군보다대장암발생의비교위험도 (RR) 가 1.65(p for trend=0.001) 로높았다는보고가있었다. 15) 단곡물섭취와는관련이없었다. 또한 2003년발표된대규모의 Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort 에서는식물식품이나섬유소를많이섭취하는것이대장암의위험을낮추지는못하였지만매우적게섭취하는것은위험을 189

5 [ 과일및채소섭취빈도와원위부대장선종유병률과의상관성 ] 높일수있다고보고하였다. 16) 한편, 대장용종제거술을받은 2,079명을대상으로저지방, 고식품섬유섭취나식품섬유보조제섭취를통해대장용종의이차예방효과를 3-4년간관찰한연구 (The polyp prevention trial) 에서는대장용종의재발을억제한다는근거를보이지못했다는보고도있으나관찰기간이길지않다는점을고려해야한다 ) 2000년보고된미국의 13만 6천여명의의료관련종사자로이루어진대규모의코호트연구에서는채소및과일섭취량을일일섭취빈도를 1회이하부터 5회이상까지나누어비교하였을때일일섭취빈도와대장암의발생과관련이없는것으로나왔는데의료관련종사자는비교적건강위험행위가적고식품섬유섭취빈도가높다는점등을고려해야한다. 21) 62,000여명의여성과 58,000여명의남성을대상으로 6.3년간추적기간을가진네덜란드지역의코호트연구에서는채소와과일의적은섭취가대장암발생과관련이있었으나직장암발생과는관련이없었다고보고하기도하였다. 22) 대장선종의위험요인으로서이미보고된흡연, 음주, 운동과비만에대해서도분석해보았으며현재흡연은대장선종의위험을높인다는기존의연구들 6-9) 과일부일치하였으나운동, 음주에대해서는다소일치하지않는결과를보여주고있는데이는본연구에서규칙적인운동에대한평가가평소전체적인신체활동량을잘반영하지못했을가능성이있고음주군에대한분류기준도달랐기때문으로사료된다. 비만에대해서는다중분석시과체중군에서만유의한결과가나왔으나저체중과비만군에서는 p 값이각각 0.067과 로다소경계값을가졌는데다중변수분석과정에서유효개체수가적어져통계적유의성이떨어졌을가능성도있고체질량지수와대장신생물과는관련이없다는보고도있어 3) 체질량지수가아닌복부비만여부에따라서비교해보거나, 분석대상의수를늘린다면다른결과가나올수있을것으로사료된다. 본연구의제한점으로서단면적연구라는점, 다른연구에서보고된비스테로이드항염제복용여부, 비타민섭취, 대장암의가족력, 붉은육류섭취등의요인들을본연구에포함시키지못한점, 2) 건강증진센터를방문한수진자를대상으로한연구로서일반화하기어렵다는점, 본연구에사용된식이패턴설문에대해타당도검증이이루어지지않았다는점, 근위부선종에대한비교가없었다는점등을들수있다. 본연구는많은제한점들이있지만대장신생물의위험요인으로서식품요인에관한국내의연구는매우부족한실정에서우리나라성인을대상으로대장암의전구병소인대장선종과채소및과일섭취빈도와의관련성을관찰한연구로 서채소및과일의적은섭취가대장암의위험도를높인다는기존의일부국외연구와일치하는결과를보여주었으며국내연구에서보고된흡연, 연령, 성별등의위험요인을다시확인할수있었다는점에서의의가있다고생각되며향후보다잘고안된연구가나오기를기대한다. 참고문헌 1. 보건복지부, 한국중앙암등록사업 23차연례보고서. 한국중앙암등록본부 Leslie, A. 1; Carey, F. A. 2; Pratt, N. R. 3; Steele, R. J. C. 1 The colorectal adenoma-carcinoma sequence. British Journal of Surgery July;89: David A. Lieberman, Sheila Prindiville, David G.Weiss, et al.risk factors for advanced colonic neoplasia and hyperplastic polyps in asymptomatic individuals. JAMA 2003;290: Lieberman DA. Targeted colon cancer screening. Am J Gastroenterol 1992;87: Maria' Elena Matinez, R Sue Mc Pherson, J. Fred Annegers, Bernard Levin. Association of diet and colorectal adenomatous polyps: Dietary fiber, calcium and total fat. Epidemiology 1996;7: 김문찬, 김도하, 정태흠등. 무증상한국성인에서대장용종의위험요인에관한분석. 가정의학회지 2002;23: 이동희, 조문희, 유창식등. 대장용종의임상적고찰. 대한소화기학회지 2000;36: 김동현, 안윤옥, 이봉화등. 육체적활동수준과대장암발생위험에관한환자-대조군연구. 대한암예방학회지 2002;7: 이원철, 최규용, 이경재등. 대장직장선종성폴립발생의관련요인에관한환자-대조군연구. 한국역학회지 1995;17: Lupton JR, Turner ND. Potential protective mechanisms of wheat bran fiber. Am J Med 1999;106:24S-7S. 11. Burkitt DP. Epidemiology of the cancer of the colon and rectum. Cancer 1971;28: Trock B, Lanza E, Greenwald P. Dietary fiber, vegetables, and colon cancer: critical review and meta-analyses of the epidemiologic evidence. J Natl Cancer Inst 1990;82: Howe GR, Benito E, Castelleto R, et al. Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon and rectum: evidence from the combined analysis of 13 case-control studies. J Natl Cancer Inst 1992;84: Willet WC. Diet and cancer. Oncologist 2000;5: Terry P, Giovannucci E, Michels KB, Bergkvist L, Hansen H, 190

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7 [ 과일및채소섭취빈도와원위부대장선종유병률과의상관성 ] 2002;137: Lieberman DA. Targeted colon cancer screening. Am J Gastroenterol 1992;87: Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, Waye JD, Schapiro M, Bond JH, Panish JF, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med Dec 30;329: U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002 Jul 16;137: 정승용. 대장암조기검진을위한권고안. 대한소화기내시경학회지 2002;24: 김효종. S자결장경 vs. 전대장내시경검사. 대한소화기내시경학회지 2002;24:

8 Korean J Health Promot Dis Prev Vol. 6, No. 3, 2006 [Abstract] Fruit and Vegetables Consumption and Distal Colorectal Adenomatous Polyps in Korean Adults KyoungWoo Kim 1, Jung Woon Lee 2, Seung Won Oh 1, Youl Lee Lym 1, Hyuktae Kwon 1, SeungWan Kang 1, Kiheon Lee 1, Hee Gyung Joe 3, Min Sun Park 1 Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital 1, Department of Family Medicine, Wonkwang University Hospital 2, Department of Family Medicine, Konkuk University Hospital 3 Background Methods Results Conclusions Key words Coloerectal cancer is increasingin Korea and westernized dietary factors are suggested as its causes. In this study, we tried to determine the dietary risk factors in colorecatal adenoma which is known as a precursor of colorectal cancer subjects who visited Health Promotion Ceneter in Seoul National university Hospital from January 2003 to October 2003 filled Self-administered questionnaire and got sigmoidoscopy as a cancer screening. Among the 2531 cases, the prevalence of colorectal polyps was 16.1%. After adjusting for age, sex, smoking, drinking and BMI, using multiple logistic regression, the odds ratio of the subject who intake vegetable and fruit less than 4times a week compared with the subject who intake dietary fiber more than 5 times a week was 1.293(95% CI: ). Infrequent vegetable and fruit consumption increases colorectal polyps. (Korean J Health Promot Dis Prev 2006 ; 6(3) : 186~193) colorectal neoplasms, colonic polyps, vegetables, fruit, smoking, sigmoidoscopy. 12` Address for correspondence : Hyuktae Kwon Department of Family Medicine, College of Medicine, Seoul National University T e l : hyuktae@gmail.com 193

서론 34 2

서론 34 2 34 2 Journal of the Korean Society of Health Information and Health Statistics Volume 34, Number 2, 2009, pp. 165 176 165 진은희 A Study on Health related Action Rates of Dietary Guidelines and Pattern of