여성건강간호학 II

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1 2015 학년도 2 학기 여성건강간호학 II 여성건강문제를가진대상자를위한간호과정 담당교수 : 안숙희 충남대학교간호대학 4 학년

2 UNIT 2. 여성건강 6 장. 생식기계문제 : 월경장애

3 I. 일반적월경장애 6 장. 생식기계문제 A. 무월경 (amenorrhea) 1) 형태 : 14세까지초경및 2차성징의부재 (breast, pubic hair) : 정상적인성장및발달과관계없이 16세까지월경부재 (primary amenorrhea) : 월경을시작한후 3-6개월간의월경부재 (2차적무월경 ) 2) 원인임신, 뇌하수체-시상하부-난소-자궁축에서의결함또는장애해부학적구조이상, 내분비기능이상 ( 갑상선기능항진 or 저하증 ) I형당뇨와같은만성질환, phenytoin 같은약물섭취, 섭식장애, 격렬한운동, 정신적스트레스, 경구피임약사용 3

4 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 A. 무월경 (amenorrhea) (1) 고나도트로핀분비저하성무월경 (hypogonadotropic amenorrhea) 기전 : H-P-O Axis 의문제, 간혹뇌하수체종양, FSH or LH 생성의유전불능 원인 : 스트레스로인한시상하부억압, 심각한체중감소, 섭식장애, 격렬한운동또는정신질환 ( 신경성식욕부진 ) 검사 : beta hcg 확인후 FSH, TSH, Prolactin 수치 관리 CT, 방사선검사, Progesterone challenge test 상담과교육 - 1 차적간호중재 스트레스원확인과관리 - 약중단, 체중감소교정, 정신적스트레스의효과 적인관리, 운동법변경 ( 운동강도를약하게, 체중증가 ), 칼슘섭취량증가 ( 우유 3 잔이상 ) 보완대체요법 - 심호흡운동, 이완운동, biofeedback, 마사지, 심리치료 4

5 I. 일반적월경장애 6 장. 생식기계문제 B. 월경곤란증 (dysmenorrhea) 1) 특성 : 초경이후첫 3년간월경곤란증경험 17-24세여성에서심한월경통 : 30 40% 불편감, 7-15%: 심각한월경곤란증 20%: 1-3일가량일상생활방해 관련요인 - 흡연, 비만, 이른초경, 출산경험의부재, 스트레스등 통증부위 : 치골상부위쪽이나하복부 5

6 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 B. 월경곤란증 (dysmenorrhea) 2) 분류 (1) 원발성월경곤란증 (primary dysmenorrhea) 시기 : 초경후배란이확립되면서 1년이내발생 기전 : prostaglandin F2α의과도한방출 - 자궁수축빈도 / 강도의증가, 자궁동맥의혈관경련야기 -> 허혈과주기적인하복부의경련초래 증상 : 요통, 허약감, 발한, 위장관계증상 ( 식욕부진, 오심, 구토, 설사 ), 중추신경계이상등 관리 : 정보제공과지지 -> 월경에대한올바른정보제공을통해긍정적인성욕과자존감을갖도록 -> 통증완화법 : 마사지, 운동, 영양, 약물 ( 피임제, 진통제, 소염진통제, PG 합성억제제 ) 6

7 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 B. 월경곤란증 (dysmenorrhea) 2) 분류 (2) 속발성월경곤란증 (secondary dysmenorrhea) 시기 : 25세이후에시작된경우여성질환병태생리와연관 - 자궁선근증, 자궁내막염, 골반염, 자궁내막용종, 근종 증상 : 둔하고, 하복부나등, 대퇴쪽으로방사골반팽만감, 부유감, 진단 : 신체검진, 초음파, 소파술, 자궁내막생검, 복강경 관리 : 기초병변제거 7

8 I. 일반적월경장애 6 장. 생식기계문제 C. 월경전증후군 (Premenstrual Syndrome: PMS) 특성 : 월경주기중황체기에발생되는여러주기적인증상 ( 신체, 정신적, 행동적, 감정적변화 ) 을포함 - 난소의기능과연관 20-95% 정도경험, 2-10%: 일상생활에방해 분류 : PMS(syndrome), or PMD(dysphoric disorder: 월경전정서장애 - 감정적변화가더심함 진단원칙 : 황체기에증상이발생, 월경시작후곧사라짐난포기에무증상기간이있다, 증상이반복된다. 관리 : 지지그룹참여, 증상관리에대한다양한방법을교육 - 금연, 설탕, 소금, 육류, 알콜, 카페인음료섭취의제한 - 이뇨촉진식품, 영양보충제 - 운동 - 스트레스대처전략 - 보완대체요법 - 약물등 <p 192, 간호계획참조 > <p 187 약물참고 > 8

9 I. 일반적월경장애 6 장. 생식기계문제 D. 자궁내막증 (Endometriosis) a. 정의 : 자궁이외 ( 골반복강, 난소-초콜릿낭종, 자궁인대, S자결장, 직장질중격, 자궁경부등 ) 에자궁내막조직이존재, 성장하는것 b. 병태생리 : 월경주기중분비기와증식기동안자궁이외자궁내막조직이성장-> 허혈기에출혈발생 -> 염증반응, 섬유화 -> 인접장기로유착 c. 병인론 : 전이 or 역행성월경 - 자궁내막조직이나팔관을통해복막강으로역류하여난소나다른기관에전이이중 10-15% 에서만병변으로진행 -> 유전력, 환경자극에따라발생율은다름 9

10 I. 일반적월경장애 6 장. 생식기계문제 D. 자궁내막증 (Endometriosis) d. 특징 : 가임기여성의 5-10%, 불임여성의 25-35%, 만성골반통경험자의 28% 가족력 ( 없는경우보다 3 배이상 ), 재발 -40% -> 만성질환 e. 증상 : 월경곤란증, 성교통, 골반통 ( 골반중압감 ), 배변통 or 설사 / 변비, 비정상적출혈 ( 월경과다, 월경전출혈 ), 운동시통증 ( 유착과연관 ), 불임 - 자궁주위유착 - 자궁후굴, 나팔관유착 - 난자운반능력차단 -> 수정능력장애 f. 진단 : 문진, 진단적 + 치료적복강경을통해한측또는양측난소에서초콜렛낭종또는 endometrioma 발견, 복강내자궁내막증병변산재정도를평가 10

11 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 D. 자궁내막증 (Endometriosis) g. 관리 : 임신, 통증조절, 월경량감소 1) GnRH Agonist ( 루프린, 졸라덱스 ) - 6개월간한달에 1회 IM 또는 SC - 원리 : 성선자극유리호르몬유사체를주입하여 -> 초반엔자극효과가나타나지만, 서서히성선자극호르몬생성을억제 -> 난소에서여성호르몬 ( 내인성 estrogen & progesterone) 생성을억제 -> 월경의일시적중단으로자궁내막증부위의성장을억제 -> 인공적폐경상태유발로무배란, 무월경초래 -> 전이된자궁내막조직축소, 통증감소, 진행차단 -부작용: 인공폐경관련증상- 홍조, 골밀도소실, 질건조증 11

12 I. 일반적월경장애 6 장. 생식기계문제 D. 자궁내막증 (Endometriosis) g. 관리 : 임신, 통증조절, 월경량감소 2) Androgen 유도제 ( 다나졸 ) - 3-6개월간 PO Med, - FSH, LH 분비억제-> 무배란, GnRH 분비저하-> estrogen, progesterone 감소 -> 자궁내막조직퇴화촉진 - 부작용 : 남성화경향 ( 체중증가-부종, 유방크기감소, 목소리변화, 지성피부, 다모증 ), 무월경, 홍조, 지질대상장애 - 약물중단을초래하기도 3) 복합경구피임약 (est, prog. 복합제 ) 4) 외과적중재 : 수태능력보존 - 난소낭종또는자궁내막종 (endomerioma) 절제술 if not needed, 난소난관 & 자궁절제술 5) 간호 : 상담과교육 - 치료방법에대한정보, 월경통조절방법소개, 불임부부지지 12

13 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 ** D. 자궁내막증 (Endometriosis) 과감별진단 : 월경통과월경과다를주문제로유발하나, 자궁내막증과구별된건강문제 < 자궁내막증식증 > < 자궁선근증 > - p 195, 간호계획참고 13

14 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 E. 주기적월경출혈의변화 : 1. 희발월경 (oligomenorrhea) 과과소월경 (hypomenorrhea) 1) 희발월경 : 양이나기간, 혹은둘모두감소된월경, 40-50일간격, 원인 : 비정상적뇌하수체, 시상하부혹은난소기능과연관 2) 과소월경 : 정상적인월경간격에비해월경량이적은것. 원인 : 자궁내막이나자궁의비정상적인구조로인해 3) 치료 : 경구피임제사용교육과상담 - 원인과구체적치료에대해토론, 호르몬요법의장단점논의 14

15 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 E. 주기적월경출혈의변화 : 2. 월경간부정출혈 (metrorrhagia) 정의 : 월경기간사이의출혈 원인 : 피임약복용시 breakthrough bleeding( 약복용첫 3회의주기에발생 ) - 복합경구피임제 or progestin 성분의피임약자궁내장치 (IUD: intrauterine device) 착용시 < 표 6-3 참고 > 관리 : 안심과상담, 교육, 지지예 ) 3회의월경주기관찰, 병인확인후치료, 배란성출혈 - 정상 15

16 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 E. 주기적월경출혈의변화 : 3. 월경과다 (menorrhagia) 기간이나양에서과도한월경출혈 원인 : 호르몬장애, 전신질환장애 ( 갑상선, SLE), 신생물 ( 자궁내막용종, 자궁내막암, 선암 ), 감염 ( 급만성자궁내막염, 난관염 ), 자궁내장치, 피임제, 약물 ( 화학요법, 항응고제, 신경이완제, 스테로이드제 ), 자궁근종 - 가장흔한원인 estrogen 에민감, 가임기간동안발육, 폐경기에축소 임상적의의 : 출혈량과다로 Hb, Hct 감소 - 실질적인 Blood loss 초기유산의신호 진단 : 자궁내막생검 - 자궁내막암배제, 자궁내막조직의평가, D & C, 초음파 관리 : 출혈의원인을찾아해결 내과적 : 빈혈교정, GnRH agonist, 피임제 외과적 : 근종축소술 (myolysis), 근종절제술 (myomectomy), 자궁적출술, 자궁내막절제술 16

17 6 장. 생식기계문제 I. 일반적월경장애 E. 주기적월경출혈의변화 : 4. 기능부전성자궁출혈 Box 6-1. 비정상적인자궁출혈의원인 *** 간호관리 A. 간호진단과사정 Hx. taking - 통증, 출혈정도, 일상생활방해도, 생활양식, 대처양상, 완화방법등 Nursing Dx. B. 간호계획및중재 여성의불편감에대한배려와수용 여성개인또는부부의반응관찰 인체구조및기능, 병태생리에대한정보제공, 치료방법에대한토의, 지지그룹소개 17

18 6 장. 생식기계문제 II. 폐경 (Menopause) 1. 특징 : 폐경후 1/3 이상의여생을살수있다. 평균폐경연령 : 51세 (40대후반-50대초반 ), 46세주폐경기시작 -평균 5년경과용어 : 주폐경기 : 불규칙한생리주기갱년기 : 폐경이행기, 폐경기, 폐경후기를거치는과정폐경 : 월경의완전중단이 1년동안지속된상태 2. 생리적특성자연폐경 - 무배란성주기가증가하면서월경이결과적으로중단되는느린과정난포가 FSH, LH 반응에덜민감 = 무배란-> 월경주기가불규칙, 양의변화난포를자극할 FSH 분비계속-> 혈중 FSH 수치상승 -> 폐경의진단적의미 18

19 II. 폐경 (Menopause) 6 장. 생식기계문제 19

20 6 장. 생식기계문제 II. 폐경 (Menopause) A. 주폐경기동안신체적변화 1) 출혈 : 월경으로소량또는다량, 월경후질출혈 2) 생식기변화 : 요도위축 ( 노화영향도크다 ) - 빈뇨, 급뇨, 배뇨통, 긴장성요실금질위축, 질벽이완 - 자궁탈구, 방광류, 직장류질건조증 ( 노인성질염으로진행되기도 ) 성교통 20

21 6 장. 생식기계문제 II. 폐경 (Menopause) A. 주폐경기동안신체적변화 3) 혈관운동계불안정 (vasomotor instability) 주증상 : 열감 (hot flashes) or 홍조 (hot flushes) - 일상생활장애 -> 따뜻한곳, 뜨거운음료섭취, 음주, 매운음식, 스트레스로악화야간발한 (night sweats) - 수면장애원인 : estrogen 수치의변화에의해, 75% 여성 ( 인공폐경시 90%) 에서경험 4) 감정및행동반응열감, 야간발한이불면증, 수면장애, 피로, 우울감발생정서적으로불안정, 신경질적, 초조, 신체상 or 자존감저하 / 상승, 해방감 / 여성성상실 21

22 II. 폐경 (Menopause) 6 장. 생식기계문제 B. 주폐경기여성의건강위험문제 22

23 6 장. 생식기계문제 II. 폐경 (Menopause) B. 주폐경기여성의건강위험문제 1) 골다공증 - 골밀도의점진적인감소 -골절가능성증가하는대상성질환 원인 : estrogen 수치감소로비타민. D가 calcitonin으로전환과정에지연 -> 골아세포자극이안되고장에서칼슘흡수력도저하즉 estrogen 보호효과상실로인한골형성과골파괴간 imbalance로인해 빈도 : 50% 미국여성 -골다공증- 폐경이후여성 -남성보다 6배이상신속히진행백인, 아시아인, 작은골격구조, 마른체형여성에서위험도증가 cf. 비만여성 - 지방조직에서 androgen이 estrogen으로전환과정진행 - 과다체중으로인한물리적긴장도증가 23

24 6 장. 생식기계문제 II. 폐경 (Menopause) B. 주폐경기여성의건강위험문제 1) 골다공증 - 골밀도의점진적인감소 -골절가능성증가하는대상성질환 관련요인 : 가족력, 부적절한칼슘섭취, 과다한카페인섭취 -칼슘배설촉진, 흡연 -estrogen 생성감소, 골손실촉발, 과다알콜섭취 -칼슘흡수방해, 골형성억제청량음료섭취로인을과다섭취시 증상 : 척추골절및허탈로인한신장의감소 < 그림 6-2> 낙상과관련된골절 진단 : 골밀도검사 (BMD) 24

25 6 장. 생식기계문제 II. 폐경 (Menopause) B. 주폐경기여성의건강위험문제 2) 관상동맥질환폐경후여성에서지질대사의변화 (HDL 저하, LDL 상승 ) 로심혈관계질환위험에노출관련요인 - 비만 ( 복부비만 ), 고혈압, 노화, 흡연식이조절, 운동증가로위험에의노출을감소시켜야 25

26 6 장. 생식기계문제 II. 폐경 (Menopause) C. 폐경기호르몬요법 (Hormone Replacement Therapy) 1) HRT 의필요성에대한논란 : 자연스런변화과정으로적응, Benefit ( 폐경증상의완화및골다공증과심혈관계질환의예방적효과 ) vs. Harm/Risk ( 유방암, 자궁내막암발생증가, 심혈관계위험경감효과는의문시 ) < 약물의종류 : 표 6-4> 2) 의사결정에대한지지 - 최근연구결과에민감해야 : 있는그대로의정보제공과상담을통해대상자가선택하도록 - 증상완화위한단기 HRT - 골다공증예방위한운동과식이권유, - 심혈관계질환위험도가높을때만사용, 예방목적이라면운동, 식이조절권고 - HRT 이후유방암, 담낭질환방생빈도증가를소개 26

27 II. 폐경 (Menopause) 6 장. 생식기계문제 C. 폐경기호르몬요법 (Hormone Replacement Therapy) 3) 부작용 : 피임제의 estrogen 보다훨씬낮은강도이나두통, 오심, 구토, 하지관절 / 발부종, 팽만감, 체중증가, 유방통증, 피부갈색반점, 우울 4) 치료지침 - 연구가지속되므로절대적인반대 / 찬성은금물 - 간호사의상담자로서의역할이매우중요하다. : 약물의선택 - 종류, 투약방법 (po. injection, cream, vag. supp., patch), : 위험도 / 이점소개 5) 다양한보완 / 대체요법의사용 - 침, 쑥뜸, 동종요법, 생약요법등, 식품 : Phytoestrogen 함유식품 - 콩, Vit. E 27

28 II. 폐경 (Menopause) 6 장. 생식기계문제 D. 간호관리 1. 간호사정과진단 Hx. taking and physical exam, 임상검사결과- 다른질환과구분폐경에대한인식, 태도, 삶의고찰, 증상에대한반응과약물사용형태 2. 간호진단 3. 간호계획및중재 - 불편감완화를위한자가간호교육 (p 211) - 골다공증예방방법, 성상담, 중년여성지지그룹참여 - 영양 ( 고영양식, 고섬유식, 고칼슘식 ), - 운동 ( 체중감소와골밀도증가를목표 ) : 체중부하운동-걷기, 계단오르내리기 ; 수중에어로빅 ; 체조, - 투약 : estrogen - HRT에대한정보제공과상담 calcitonin - HRT 금기자에게사용, 뼈의회전율느리게, 골밀도안정, 약간의진통효과, 척추골절발생률감소에유효, 골다공증치료제- Fosamax, Evista( 상품명 ): FDA 승인약제-공복에복용 : 골상실지연, 골기질증가, 골절예방효과 (Box 6-2. 골다공증예방 ) 4. 평가 28

29 UNIT 2. 여성건강 7 장. 성전파성질환 (Sexually Transmitted Disease)

30 7 장. 성전파성질환 성전파성질환 정의 : 밀접한접촉에의해일차적으로전파되는감염또는감염성질환증후군 과거임질, 매독 -> bacteria, virus, 원충, 기생충이원인 -> 성전파성질환으로명명 종류 : 클라미디어, 인간유두종바이러스 (HPV), 임질, 매독, 단순포진바이러스 type II, HIV 30

31 성전파성질환 7 장. 성전파성질환 A. 예방 1차예방 : 감염예방 - 성전파성질환에안걸리는것 1) 위험행동사정 (risk behavior)-box 7-2, 성관련위험, 약물사용관련위험, 혈액관련위험, 기타 (HIV 검사, AIDS 걱정등 ) 2) 안전한성생활 (safer sex practices) 지침 : 표 7-1 : 성파트너제대로알기, 접촉파트너수줄이기, 위험이낮은성행위, 체액교환피하기, 차단법을이용한피임법 (condom) 사용, 여성의의사소통술개발 31

32 성전파성질환 7 장. 성전파성질환 B. 각론 1. 세균성성전파감염 1) 클라미디아 (1) 원인및발생률 Chlamydia trachomatis, 미국매해 300만명의감염사례가보고 -> 비특이성증상, 경부에염증, 경부궤양까지, 증상 : 점적출혈, 성관계후출혈, 점액성또는농성경부분비물, 배뇨장애미치료시급성난관염또는골반염 (PID) 초래모체감염시분만을통한수직감염 : 신생아결막염또는폐렴발생 32

33 성전파성질환 7 장. 성전파성질환 1) 클라미디아 (2) 감별및진단 CDC 지침 : sexually active 청소년, 20-25세여성, 피임법을사용안하는 25 세이상여성, 새로운또는많은 sex partner 있는경우감별검사를추천 임부 -첫산전방문시자궁경부배양검사, 고위험자는임신 36주에반복검사 진단 : 배양검사, DNA probe, 효소면역법, 핵산증폭법등 (3) 관리 Doxycycline 100mg po. bid for 7 days Azithromycine 1g po, 1x => 순응도문제가있을때사용 임부에서는 Erythromycin (500mg po qid for 7 days), Amoxicillin (500mg, po, tid for 7 days) 성파트너도반드시치료받아야 ; 약물복용완료후 3 주에재검사로치료확인 33

34 7 장. 성전파성질환 성전파성질환 B. 각론 1. 세균성성전파감염 2) 임질 (gonorrhea) (1) 원인및발생률 Neisseria gonorrhea, PPNG(Peniciilin 저항성 ), 호기성, G(-) 미국매해 60만명의감염사례가보고 접촉수단 : 성기-성기간접촉, 그외구강-> 성기, 직장-> 성기, 질-> 직장으로전파 증상 : 대체로무증상, 농성경부분비물, 배뇨장애, 모호한복통, 하부요통, 골반통. 직장통, 혈변, 설사, 항문쪽가려움, 외음부염증, 발적된음순, 부종 모체감염시분만을통한수직감염 : 신생아안염발생 -> 미치료시실명까지 - 임신초에난관염, 후기엔조기파막, 조산, 융모양막염, 모체및신생아패혈증 34

35 7 장. 성전파성질환 성전파성질환 2) 임질 (gonorrhea) (2) 감별및진단 CDC 지침 : sexually active 여성, 고위험성행위자에서감별검사를추천 임부 -첫산전방문시자궁경부배양검사, 고위험자는임신 36주에반복검사 진단 : 배양검사, 다른성병을동반하므로클라미디아, 매독검사도실시 (3) 관리 임신여부와관계없이 Cefixime 400mg po 1x, Ceftriaxone 125mg IM 1x, Chlamydia 와동시에치료 미치료시재감염, 증상의만성화, 합병증으로인한불임가능성설명 치료후 1-2 개월에재배양검사와재진 35

36 성전파성질환 7 장. 성전파성질환 B. 각론 1. 세균성성전파감염 3) 매독 (syphilis) (1) 원인및발생률 Treponema pallidum, 미국 10만명당 2.2명으로낮은발생률 -> 미치료시심각한전신질환을유도하는진행성복합질환, 사망까지초래성관계, 개방성상처, 혈액, 및태반통한수직감염 : 선천성매독신생아 1차매독 : 감염후 5-90일경발생 ; chancre ( 경성하감 )-그림 무통성 papule, 얇고단단한맑은궤양형태로괴사 2차매독 : chancre 출현후 6주-6개월에발생편평콘딜로마 (condyloma lata) - 핑크색빛사마귀같은병변이넓게손바닥, 발바닥에대칭성의 maculopapular rash, 전신성림프부종열감, 두통, 나른함동반또는무증상을보이는잠재기에들어감 3차매독 : 매독 2기 2-6주가지속된상태에서증상은사라지고외음부에고무종 (gumma), 매독성궤양, 그외신경계, 심맥관계, 근골격계또는다른장기에합병증발생 36

37 7 장. 성전파성질환 성전파성질환 3) 매독 (syphilis) (2) 감별및진단 CDC 지침 : sexually active 여성 ; 다른성병또는 HIV 진단여성은감별검사 임부 -첫산전방문시혈청검사로확인 진단 : 1,2차병변조직에대한현미경적소견과혈청검사 (VDRL), 반복검사 (3) 관리 Benzathine Penicillin G 2400 만 unit, IM 1x : 1, 2 차매독, 잠재기매독에잠재기후또는 3 차매독시 2400 만 u penicillin 3 주, 1x/week 치료중금욕, 매달추후관리로장기간혈청검사에서음성을확인해야 37

38 7 장. 성전파성질환 성전파성질환 B. 각론 2. 바이러스성성전파감염 1) 인유두종바이러스 (human papilloma virus: HPV) (1) 원인및발생률 HPV, 40여종중 20여종이생식기감염을초래, 미국매해 100만명의감염사례 -> 대체로무증상, 임상적문제로대두안된다. 단 16, 18형 - 자궁경부암초래 위험인자 : 성병의위험요소와함께 5 년이상흡연자, 경구피임제복용자. 임부에서도발생, 산도통과로신생아감염가능, 제왕절개술이선택되기도 증상 : HPV 병변 (condyloma acuminata) - 내부생식기입구에서발생. 유두성부종이집락으로주위로확산 ( 외음부, 회음, 항문, 질, 경부까지 ), 만성질분비물, 가려움증또는성교통, 성관계후출혈 < 그림 7-2> 38

39 7 장. 성전파성질환 성전파성질환 B. 각론 2. 바이러스성성전파감염 1) 인유두종바이러스 (human papilloma virus: HPV) (2) 감별및진단 진단 : 시진으로병변확인, 생검, pap smear 통한 Cx cancer risk 감별, condyloma lata 는 2 차매독의형태로 HPV 보다넓은병변을보임. (3) 관리 : 자연치유되었다가재발하는양상 HPV 근절은없으므로사마귀제거와증상완화 Imiquimod, Podophyllin, Podofilox 국소도포 ; 냉동요법, 다양한외과적기법 환부청결, 건조, 마찰과자극을줄이는면속내의와헐렁한옷착용, 건강한생활양식 - 식이, 휴식, 스트레스감소및운동 39

40 7 장. 성전파성질환 성전파성질환 B. 각론 2. 바이러스성성전파감염 2) HIV (human immunodeficiency virus) (1) 원인및발생률 동성애및이성간체액을통한전파 ; 약물남용시사용한주사와혈액으로전파, 신생아의수직감염 증상 : 감염시세포면역체계의심각한저하로기회성감염, 칸디다감염, 쇠약감, 골반염, HPV, 경부이형성증도동반 초기바이러스성감염 ( 발열, 두통, 야간발한, 나른, 전신성림프부종, 근육통, 오심, 설사, 체중감소, 피부발적, 인후통, 구강병변, 대상포진, 신경질환등 ) (2) 감별및진단 진단 : 혈액검사 - HIV 감염후혈청에서양성전환까지 6-12 주소요 (95% 양성 ) WBC, Platelet, Hb 감소, ESR 상승, T cell 파괴로인한 CD4 감소 screening: 감염위험자 (IV 통한약물남용자, 고위험성행위자, 성병경험자 ) 1 차 EIA 검사, 2 차 Western blot 또는면역형광측정법의추가검사 40

41 성전파성질환 7 장. 성전파성질환 B. 각론 2. 바이러스성성전파감염 2) HIV (human immunodeficiency virus) (3) 관리 : a. HIV 검사를위한상담자역할 - HIV 전문교육을받고상담술을갖춘자 검사결과기다리는동안의불안감 검사결과를듣고난후개인별적응과정 - 자살 인권존중, privacy 보장 이후안전한성생활지침에대해강조 적절한내과적평가와추후조사를위한의뢰체계에연결, 사회심리적또는정신과로의의뢰가필요한지사정 41

42 성전파성질환 7 장. 성전파성질환 2) HIV (human immunodeficiency virus) (3) 관리 : - 일반인 : 피임교육 ( 콘돔 ) - 다른성파트너에게전파를차단해야기회성감염과동반되는질환을치료하면서꾸준한약물치료건강한생활양식영위 ( 식이, 운동, 휴식등 ) 여성 - 6 개월마다골반검진을수행해야. - Pap test, 매독, 임질, 클라미디아, 그외다른질감염검사실시 - 임부 : 임신초기에자발적인상담과 HIV 검사를제공 수직감염률 : 신생아의 15-25% 가, 수유시신생아의 12-14% 가추가로감염 AZT: HIV 임부에게예방차원의항 retroviral agent 복용 : 임신 14-34주에투여시작-> 분만까지복용, 분만중 AZT 정맥주사 : 제왕절개분만이추천 ( 산도통한수직감염률을낮추고자 ) ; 신생아 - 출생후 6주동안경구용 AZT 복용 -> 임상시험결과소아에서 66% 의 HIV 전파감소효과 42

43 성전파성질환 7 장. 성전파성질환 2) HIV (human immunodeficiency virus) (3) 관리 : b. HIV 에대한올바른인식 - 악수나포옹, 공동물건사용이나공동숙소사용으로감염이안된다. - 감염자를지나치게경계하지말것 ( 사회낙인자, 오명, 동성애자로치부 ) c. HIV 예방을위한일반인교육 - 안전한생활양식 ( 약물남용금지, 안전한성생활 ) - 콘돔을사용 - 문란한성관계금지 ** 산전 HIV 선별검사에대한근거중심실무 p

44 UNIT 2. 여성건강 8 장. 피임과유산

45 I. 피임 (contraception) 8 장. 피임과유산 1. 목적 - 일시적 / 영구적임신예방, plus 성전파성감염예방 2. 간호관리 1) 간호사정과진단 - 피임에대한지식조사, 방법조사 - 성생활양상조사 : 초경이빨라지면서가임기간의증가, 성개방 - 사회, 심리, 종교, 문화적요소사정 - 모유수유율감소로가임기회증가 - 출산계획, 간호력 ( 월경력, 산과력등 ) - 신체사정및검사실검사 45

46 I. 피임 (contraception) 8 장. 피임과유산 2. 간호관리 2) 간호계획및중재 - unbiased approach - 피임법에대한올바른지식전달 - 피임실패율 - : 낮을수록좋은피임방법이다. * 피임방법의효과에영향을미치는요인 (Box 8-1) - 안전성의문제 : 건강에이익이있는가? 해가있는가? 예 ) 피임약 - 난소암, 자궁내막암발생위험을감소차단형피임제 - 성병예방, 자궁경부암, 난관성불임예방 46

47 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 1. 성교중단 (coitus interrupts) : 사정직전에음경을꺼내질외에사정하는것, 비효과적 - 남성의절제가중요 : 피임실패율 - 19% -- 사정전에도정자가흘러나오기때문 2. 자연피임법 (natural family planning) 과가임인신법 (fertility awareness methods) : 임신가능기간동안성교를피함 : 임신가능기간을확인하여 금욕또는다른피임법사용 이론적근거 : 1 배란된난자의수정가능시간은 16-24시간, 2 여성생식기내정자는 7일간생존하나수정능력은 24-48시간 3 배란은다음예정월경일로부터 14일전에일어남 47

48 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 2. 자연피임법 (natural family planning) 과가임인신법 (fertility awareness methods) 1) 임신가능기간결정 : calendar 법, 경관점액법, 기초체온법, 배란후방법, 증상체온법 (1) 월경주기법 : 자연피임법의기본, 즉배란전 4일, 배란후 3-4일간 ( 가임기간 ) 금욕피임실패율 : 25% 안전성 : 월경주기가불규칙한경우피임실패율이높다 (2) 경관점액법 (Billings method) 여성자신이질분비물을손가락으로만져서임신가능시기를예측하는것에스트로젠이많을때점액의양은증가, clear, wet, sticky, slippery, 탄력성 : Spinnbarkheit 12cm까지 p 자가간호교육 wet days -> 임신가능기간 - 금욕이후 dry days: o.k. 48

49 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 2. 자연피임법 (natural family planning) 과가임인신법 (fertility awareness methods) 1) 임신가능기간결정 : calendar 법, 경관점액법, 기초체온법, 배란후방법, 증상체온법 (3) 수유성무월경 - 자연피임인가? complete breastfeeding 이어도 3개월이후부터는피임법권장, 특히 partial breastfeeding 시배란이진행되고있음 (4) 기초체온법 < 그림 8-3, 8-4> 원리 : 배란직후 progesterone 상승과함께체온이상승즉배란일까지는체온감소양상을보이다배란이후부터체온이상승그러나감염, 피로, 수면부족, 불안등이체온변화초래 -> 부정확성 49

50 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 2. 자연피임법 (natural family planning) 과가임인신법 (fertility awareness methods) 1) 임신가능기간결정 : calendar 법, 경관점액법, 기초체온법, 배란후방법, 증상체온법 (5) 증상체온법 : 배란을알리는신체, 심리적증상 ( 복합적접근 ) - 자궁경부의확장, 부드러움, 거상 ; - 경관점액이풍부, 미끌 ; - BBT - 성욕, 질의점상출혈, 배란통, 복부의팽만감과압통, 외음부팽만감 (6) 배란예측검사 : 배란전약 12-24시간에발생하는 LH surge ( 황체호르몬급상승 ) 를발견해내는검사 - 양성 -> 배란신호 < 그림 8-5> cf. Marquette method(mm) - 자궁경부모니터통해가임판독정보제공 - p 260, 경관점액특성을확인하는자가간호교육 50

51 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 3. 차단법 (barriers): 피임 + 성병예방효과 1) 남성콘돔 <Box 8-3> 특징 : 가역적인방법, 효과적인남성피임법, 얇은라텍스재질 ( 고무종류 ) 방법 : 성행위전에음경에덮어씌워정액이질안에들어가지못하게. 장점 : 피임효과 + 성병위험감소, 자궁경부암예방, 골반염및그합병증으로인한난관불임률저하 단점 : 남여모두에서성감의저하가능성, 콘돔의파열위험성 (3%), 벗겨지거나위치변동가능성 (8%) 2) 여성콘돔 (femidom) < 그림 8-7> 특징 : 라텍스튜브, 여성들이선호 - 국내수요적어수입이중단된상태 방법 : 성교전질에막힌쪽을끼운다 51

52 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 3. 차단법 (barriers): 피임 + 성병예방효과 3) 살정제 (spermicides) < 그림 8-6> 성분 / 방법 : nonoxynol-9, 크림, 젤리, 거품형태로여성의질에뿌림 적응증 : 다른피임법이안맞은경우, 다른피임법이준비되지않은채갑자기성관계를할경우 부작용 : nonoxynol-9 이질내정상균주 lactobacilli 에독성을나타냄 -> E. coli 의질내증식을초래하여성교후세균뇨가능성 4) vaginal barriers < 그림 8-7> 피임용격막, 질격막, diaphragm - 살정제와함께사용치골뒤쪽에서자궁경부전체와질후원개까지덮는다 cervical cap - 자궁경부를덮는것 p , 다이어프램사용과간호를위한자가간호교육 52

53 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 4. 자궁내피임장치 IUDs (intrauterine devices) 1) 작용기전 : 자궁내 PG 합성증가-> 염증반응초래 -> 정자, 수정란탐식작용 : 자궁근수축유도 -> 수정란의성공적인착상을방해 2) 종류별장단점 (1) Copper-releasing IUDs (Copper T380, Paraguard) : 소량의구리성분을지속적으로방출시켜염증반응야기 : 자궁경관점액의생화학적조성의변화로정자의운동성, 생존에영향장점 : 장기사용 -10년, 낮은실패율 (0.8), 자궁외임신위험이낮다단점 : 월경통, 월경과다 53

54 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 4. 자궁내피임장치 IUDs (intrauterine devices) 2) 종류별장단점 (2) Progesterone-releasing IUDs (Progestasert, 미레나 - 상품명 ) : 지속적으로서서히자연적 progesterone 을분비 -> 정상적인호르몬에따른자궁내막주기의변화 -> 자궁내막의위축 장점 : 월경통, 월경과다를감소 단점 : 매년교체 ( 최근 5 년용이많이사용됨 ), 교체로인한감염율, 비용및실패율이높다 - 장치시술시기 : 월경이끝날무렵이가장좋다 이유 : 자궁경부가열려있어시술이용이. 임신이아니라는것을확인 54

55 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 A. 비호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 3) 부작용 : 자궁천공 & 유산, 자궁출혈과경련통, 월경과다, 자궁외임신골반염 ( 삽입 20일이내 )-> 항생제 1주간복용권장, - 잠재적합병증의증상 P PERIOD - 지연, 비정상적인점상출혈과출혈기간 A Abdominal pain - 복통, 성교시통증 I Infection - 감염노출, 비정상적인질분비물 N Not feeling well - 기분이좋지않음, 발열, 오한 S String missing - 실이없어짐, 짧아지거나길어짐 4) 시술의금기사항 : 최근혹은반복적인골반염, 임신또는임신이의심되는경우 원인모를질출혈, 자궁경부나자궁내막암일때 55

56 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 - 정의 : hormone 이용피임법 : estrogen+synthetic progesterone (progestin) 복합경구피임약 progestin only ( 피부이식용 ) - 종류 : 경구용, 피부이식용, 주사용, patch용 (Evera - 주당 1개씩 ) - 표 8-1 1) 경구용피임제 Oral Contraceptives - 복합경구용피임제 combination: 1 단주기성 (monohasic)- 머실론, 미니보라 : 21일동안에스트로젠, 프로제스틴의용량이일정하게함유 2 다주기성 (multiphasic) : 주기에따라용량이다르게함유됨 : 피임효과를유지하면서대사성변화, 부정출혈, 무월경의발생을최소화하기위해고안되었으나단주기성제제와효과는유사 56

57 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 1) 경구용피임제 Oral Contraceptives - 작용기전 : (1) 뇌하수체와시상하부에작용하여배란을억제 1 성선자극호르몬 (GnRH) -> FSH, LH 분비 -> 난포성숙방해 + 배란 2 Estrogen, progesterone 단독으로는배란억제가가능하나양이많이필요 -> 두약물의복합작용시적은용량으로도배란억제의상승효과가있다 (estrogen 이피임에주된효과 ) 3 FSH, LH 분비억제 estrogen -> FSH 분비억제 -> 우성난포의선택과출현을방지 progestin -> LH 분비억제 - 배란억제 => 충분한난포성숙 (-), estradiol 생성 (-), midcycle LH surge (-), 배란 (-). 황체형성 (-), progesterone 생성 (-) 57

58 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 1) 경구용피임제 Oral Contraceptives - 작용기전 : (2) 자궁내막, 자궁경부점액, 난관에작용하여피임효과- progestin 효과가우월 1 자궁내막 : 선이위축된탈락막형성으로수정란착상이어렵게 2 자궁경부점액 : 점도의증가로정자의수송어려움 3 난관 : 운동성과분비기능저하 - 금기증 : 혈전색전증의병력, 뇌혈관질환, 관상동맥질환, 유방암, 임신, 에스트로겐의존성종양, 간기능약화, 간종양, 산후 6주이내수유모, 35세이상흡연자 (15개/day), 두통, 장기간부동요하는수술, 다리수술, 고혈압 (160/100 이상 ), 혈관질환을가진당뇨병 (20년이상 ) 58

59 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 (2) 자궁내막, 자궁경부점액, 난관에작용하여피임효과- progestin 효과가우월 - 부작용 : 심각한부작용 -뇌졸중, 심근경색, 혈전색전증, 고혈압, 담당질환, 간종양, estrogen 과다 - 오심, 유방압통, 수분정체, 기미 progesterone 과다 : 식욕증가, 피로, 다모증, 무월경증 progesterone 부족 - 파탄성출혈, 후기점적출혈 or 과다출혈 - 잠재적합병증의증상 A Abdominal pain C Chest pain H Headache E Eye problem S Severe leg pain - 효과시기 : 피임약중단시다음날배란 -> 약복용을 missing-> 임신가능성 (+) -> 약물을규칙적으로매일먹을것을강조해야. < 그림 8-8> 경구피임약복용을잊었을때의 flow chart 59

60 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 2) Progestin 단독피임 - 작용기전 : 배란억제, 경관점액의점도는높이고양은감소, 자궁내막얇게, 자궁관섬모의변화로수태능력을약화 - 종류 : po progestin: minipill - 매일같은시간에투여, 부작용 : 불규칙한질출혈 injectable progestin - Depo-provera 상박부 or 둔부에 IM - 1 년에 4 회만 * 주의 : 주사부위를맛사지하면약물의흡수를촉진하여효과기간이짧아짐 - implantable progestin: Norplant 6 개 -> 국소마취, 절개를통해피하에삽입, 5 년 - patch ( 이브라팻취 ) - 1 주일에 1 개씩, 99% 성공률 60

61 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 3) 응급피임 (emergency contraception) - 언제? 성교후 72시간이내에사용해야 - 종류 : 고용량 po progestin, Combined OCs, IUD (intrauterine device) - 작용기전 : 배란전에사용되면, 난포의발달을억제하여배란을예방, 배란이후자궁내막에작용하여착상된수정체의탈락을유도 -> 유산유도 61

62 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 8 장. 피임과유산 3) 응급피임 (emergency contraception) (1) 고용량 progestin 복용 - minipill : minipill (levonorgestrel 0.75mg) 을 48 시간이내 1회, 12시간후 1회추가복용 ** medical abortion에서선택적으로사용 : 노레보 Mifepristone (RU-486) 600mg (3 tablets) PO at Day 1 & Misoprostole 400mcg (2 tablets) PO at Day 3 -Plan B: levonorgestrel 2 배용량포함 미국 : 2006 년이후부터 18 세이상의여성에게 Plan B 를처방없이시판하도록승인 국내 : 2001 년부터시판되기시작, 최근에는노레보원 '1 회 1 정 ' 출시로복용순응도가높아짐 62

63 8 장. 피임과유산 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 3) 응급피임 (emergency contraception) (2) 복합경구피임제 복용방법 : 72시간내 4알복용 +12시간째 4알복용시판약품명 : 트리퀼라, 미니보라, 오부라로 작용기전 : 단시간에강력한폭발적인호르몬노출-배란지연, 억제, 수정방해, 자궁내막변형으로착상억제 부작용 : 오심 피임실패율 : 2/100, 태아기형은없다. 63

64 8 장. 피임과유산 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 B. 호르몬성피임법 3) 응급피임 (emergency contraception) (3) IUD 삽입 99% 임신예방효과 삽입시기 : 성교후 5일이내또는배란예상일에서 5일이내에 copper IUD 삽입하여일시적및지속적피임효과 금기 : 생식기감염, 부작용 : 출혈, 통증, 감염 64

65 8 장. 피임과유산 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 C. Sterilization ( 불임시술 ) - permanent method 정의 : Sterilization: 생식력을없애기위한외과적시술 : 난자와정자의통로를폐쇄 1. 여성불임시술 - 종류 : 양측난관결찰술 (bilateral tubal ligation: BTL) - 방법 : 복강경 / 미니개복술통해전기소작술, 결찰 ( 비가역적 ), 밴드, 클립 ( 가역적 ) 이용 - 실패율 : 0.55% for 1 year - 시술후간호 : 복통 ( 진통제조절 ), 합병증 ( 감염, 출혈, 타장기손상소견등 ) 관찰 <p 279 자가간호교육 > * 난관복원술 (tubal reanastomosis) - 난관의연속성확보, 기능회복이목적 65

66 8 장. 피임과유산 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 C. Sterilization ( 불임시술 ) - permanent method 2. 남성불임시술 - 종류 : 정관절제술 (vasectomy) - 그림 방법 : 음낭전면에소절개후정관을결찰후절단, 전기소작술 - 실패율 : 0.74% for 1 year - 시술후간호 : 부종, 불편감줄이고자음낭에냉찜질, 음낭보호대설치, 2일간휴식혈종, 출혈, 간염, 봉합이나마취관련합병증 - 정자가아직남아있는지확인 : 약 20회사정이지나야정관이 clean, -> 즉 2회의지속적인검사에서정자수가 zero가될때까지다른피임법을사용해야 * 정관복원술 (tubal reanastomosis) - 정관의연속성확보, 기능회복이목적 - 90% 성공률-50% 가임율 66

67 8 장. 피임과유산 II. 피임의방법 - 대상자교육에활용 C. Sterilization ( 불임시술 ) - permanent method 3. 최근소개된방법 (2009) essure.com Essure - one of permanent birth control procedure - soft, flexible micro-inserts are placed in fallopian tubes - hormone-free, incision-free, no hospital visit necessary, - doesn't require general anesthesia during procedure, - rapid recovery in 1-2 days sooner, - confirmation test can be performed (HSG 으로평가 ; dye가자궁을넘어서지못한다 ) - 기기가 natural barrier로작용할때까지 3개월간다른피임방법을사용해야 - 실패율 : 0.05% for 1 year, 0.20% for 4 years 67

68 8 장. 피임과유산 III. 인공유산 : 임신 20 주이전에의도적인임신의중단 - 법률적문제고려 - 합법인가불법인가? 치료적유산 vs, 선택유산 1) 임신 1 기의유산 : 진공흡입법 ( 임신 8 주 ), 내과적방법 - medical abortion : 임신 9 주까지 ) 2) 임신 2기의유산 : 경부확대및소파술 (dilatation and evacuation) prostaglandins - 좌약, 젤, 자궁내주사등으로 hypertonic and uterotonic agents: 1% 미만에서사용 - 합병증 : 감염 ( 자궁내막염, 난관염 ), 임신, 잔여물, 과도한질출혈->follow-up check 강조 68

69 UNIT 2. 여성건강 9 장. 불임 (Infertility)

70 9 장. 불임 III. 인공유산 A. 발생률 정의 : 정상적인성생활을하면서 1년내에임신이되지않는경우임신불능과는다름, 지연된임신, 늦은임신 (subfertility) 분류 : 원발성불임 : 임신경험이전혀없는경우속발성불임 : 임신경험이있는데현재불임인경우 발생률 : 가임연령인구의 10%-15% 수태능력 (fecundability) 정의 : 임신을원하는정상적인부부가배란주기마다임신할수있는가능성정상부부에서 20% 의수태기회, 대개일년이되면 90% 가임신이됨 70

71 9 장. 불임 III. 인공유산 B. 관련요인 : - 연령 : 여성의연령이증가할수록불임률이높다. 특히 40세이상에서증가왜? aging of oocyte, oocyte depletion ( 출생시 200만개 -> 생식기간 개성숙 ) luteal insufficiency 증가-> 착상후자연탈락이증가 - 불임기간 - 불임의원인요소 : 여성측 : 50%, 남성측 : 35%, 원인불명 15% 1) 배란 ( 난소 ) 요소 - 가장핵심요소 : 배란이규칙적으로되는가, H-P-A-O axis 구조및기능의문제 2) 남성요소 : 정자생성이정상적으로되는가? varicocele ( 정맥류 : 고온노출시 ), hormonal imbalance, systemic disease : 정자통과통로가뚫렸는가막혔는가? STD 71

72 9 장. 불임 III. 인공유산 B. 관련요인 : 3) 자궁경관 ( 점액 ) 요소 : 충분한량의점액이생성되지못하는경우정자이동과보존이안됨 : 점액이항정자항체를생산, 질-경부감염 4) 자궁 ( 자궁내막 ) 요소 : 자궁의기형, 자궁근종, 자궁내막염등, 난소의호르몬분비장애 5) 난관요소 : 난관의염증, 유착, 운동성감소, 난관및난관채결손 6) 복강요소 : 자궁내막증이난관, 난소에이동 - 골반내유착초래 -> 불임의원인규명, 향후수태력및임신가능성에대한예후를결정할수있다. -> 부부가함께와서면담, 진단, 치료계획을세우도록 72

73 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 1. 간호사정과진단 Box 9-1. 여성불임사정 과거력 : 연령, 불임기간, 산과력, 임신관련문제, 부인과적문제 - 월경력, 불임진단및치료력, 내외과적건강문제, 성관련문제, 화학 (/ 방사선 ) 물질노출여부 신체검진 : 생식기계구조 - 처녀막, 음핵, 경부, 자궁 / 부속기크기와종양 병리검사 : 질염여부, 성병여부, 월경주기이상시 prolactin, FSH, LH 검사, 자궁내막생검, 당부하검사까지, Rh factor, 정자항체응집검사, 염색체검사 73

74 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 1. 간호사정과진단 1) 여성불임 - 배란의평가 (evaluation) - 배란요소 : 여성불임의 30-40% 에해당 - 배란유무의진단법 : a. 자궁경부점액사정 - 점액량증가, 묽고탄력성증가, ferning pattern b. 기초체온표 - 배란전에는낮은온도로일정하게유지되다가배란직후 progesterone 영향으로체온이상승하여다음월경주기까지지속 c. 호르몬측정 - progesterone ( 배란후황체유지여부를확인 ), LH surge (LH peak 후 시간후배란발생 estradiol (estrogen peak = LH peak 시간전 ) d. 자궁내막생검 - 황체기에실시하여황체기결함을평가 e. 초음파 - 자궁의구조, 난포의발달과성숙을관찰, 자궁근종, 낭종확인 74

75 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 1. 간호사정과진단 2) 남성불임의평가 a. 정액검사가기본, 최소 2회, 2-3일간금욕기간후검사 b. 정액분석 - 양 : 2.0mL 이상 - 정액밀도 : million/ml - 정자운동성 ( 중요 ) : 전방운동을하는정자가 50% 이상 - 정자형태 : 타원형 ( 정상형 ) 이 30% 이상 75

76 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 1. 간호사정과진단 3) 경관요소 - 경관점액의평가 : 양 - watery, copious, clear, supports motility of sperm 질 - 탄력성 (spinnbarkeit), fern or crystallization pattern 감염여부 - 성교후검사 (postcoital test) 방법 : 배란예상시기동안성교를시행토록 ( 이전 2-3 일은금욕 ) -> 성교후 시간이내에병원에서검사할수있어야 목적 : 성교기술, 경관점액의질, 정자의적절성, 정자의경관통과정도를평가 76

77 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 1. 간호사정과진단 4) 자궁내막요소 (endometrial or uterine factor) - 종류 : 황체기결함, 자궁내유착, 자궁내막용종, 자궁근종, 선천성기형 - 평가방법 : 자궁내막검사 - 황체기후반부에실시자궁내유착, 용종, 근종, 기형확인 : 자궁난관조영술 (Hysterosalpingography), 자궁내시경 (hysteroscopy) 77

78 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 1. 간호사정과진단 5) 난관요소 (tubal factor) - 평가 : 난관의소통성확인 * Rubin's test: uterotubal gas (CO 2 ) 주입 -> 난관통과시소리가나면소통성 (patency) 확인 * 자궁난관조영술 (HSG): 조영제넣어자궁, 난관구조를사진으로찍는것 -> 조영제가개방된난관을통과하면서횡격막하신경을자극하여견갑통발생 -> 체위변경, 경한진통제로조절, 12-14시간이내사라짐. ** 검사자체로난관유착을뚫리고꼬인난관이풀리고막힌점액이뚫림, 섬모자극을통해난자이동성이호전, 조영제 Iodine 이항박테리아역할 78

79 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 1. 간호사정과진단 6) 복강요소 (peritoneal factor) - 평가 : 복강경 - 난소주위유착, 자궁내막증, 난관폐쇄, 섬유종, 다낭성난소관찰 7) 심리적요소 : - 불임 -> 놀라움, 부정, 화, 타협, 우울, 수용단계로진전 불임치료중긴장, 심리적불안 + 불임요소와맞물려임신성공에장애가된다. 79

80 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 2. 간호계획및중재 1) 사회심리적지지 2) 생활양식의변경 3) 내과적중재배란유도제 (clomiphene citrate, HCG, hmg, GnRH 효능제 ) 부족한호르몬제 : estrogen, progesterone 감염시항생제치료, 자궁내막증치료 (GnRH agonist제, danazol, 피임제 ) -> 난소관찰, 갑상선호르몬치관찰 -> 다태임신 25% 이상 남성 : 항생제치료, FSH, HMG, clomiphene- 성기능부전시정자생성을자극하고자 80

81 9 장. 불임 III. 인공유산 C. 간호관리 2. 간호계획및중재 4) 외과적중재유착제거술, 자궁내막조직제거술, 난소낭종절제술, 지궁근종절제술, 자궁경부열소작법, 원추절제술등으로자궁경부염증과감염제거남성 -정맥류(varicocele) 의복원, 정관문합술 5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1% 미만 정의 : 난자혹은정자를채취하고, 체외에서이를이용해임신을시도하는전반적인불임치료방법 간호사의역할 : 보조생식술에대한도덕적, 윤리적갈등에관해예상되는지침을제공 81

82 9 장. 불임 III. 인공유산 5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1% 미만 종류 : (1) 체외수정 - 배아이식 (IVF-ET: in-vitro fertilization and embryo transfer) 적응증 : 난관폐쇄및부재, 원인불명의불임, 남성요인불임, 면역학적불임 97% 에서시행, 마취를하지않으므로추가비용부담및위험성 방법 : 배란을유도하여몇개의난자를복강경으로채취, 정자채취 -> 시험관에서자연수정시킴 -> 몇개배아 ( 난자채취에서 2-3 일안에 ) 를자궁강안에넣어줌 ** 미세조작술 : ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) : 운동성이없는정자인경우정자를직접난자의세포질내로주입하여주는것 82

83 9 장. 불임 III. 인공유산 5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1% 미만 종류 : (2) 생식세포난관이식술 (GIFT: gamate intrafallopian transfer) 적응증 : 최소한한쪽난관이라도건강하면시술이가능 방법 : 난자, 정자채취 -> 난관안으로주입하여난관에서자연수정되게함 (3) 수정란의난관내이식 (ZIFT: zygote intrafallopian transfer) 적응증 : 원인불명불임, 남성요인불임에서 GIFT 와 IVF 장점을취한방법 방법 : 수정란을난관내로이식 83

84 9 장. 불임 III. 인공유산 5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1% 미만 ** 체외수정시술의결과 : 배아이식후초음파로임신낭이보이고, 태아심박동및태아가확인된경우임신이성공되었다고한다. 성공률 : 20-40%/ 회, 누적임신율 : 3-5회시행시 50-70%, 개인차가있으므로단언하기어렵다. ** 합병증 : 복강경시술로인한마취관련위험요인 + 자궁외임신위험증가, but 기형 발생및산과적합병증은정상임신과유사 84

85 9 장. 불임 III. 인공유산 5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1% 미만 종류 : (4) 정자의인공수정 (Artificial Insemination): : 처리된정액이나정자를여성의생식기내로넣어주는것 -> sperm-oocyte interaction 이있도록 적응증 : 남성인자 - oligospermia, aspermia ( 무정자증 ), problem of motility 여성인자 - 항정자항체, infected mucus 원인불명의불임증 : 부부의유전적결함 - 70% 가임신에성공 cf. TDI: Therapeutic Donor Insemination - 무정자증등경우타인의 semen 이용하여임신시도하는경우 - 건강한남성, 특히 HIV 검사가완료된 frozen semen 사용 85

86 9 장. 불임 III. 인공유산 5) 보조생식술 (Assisted Reproductive Therapies): 불임치료의 5%, 출생아의 1% 미만 종류 : (5) 난자공여 (oocyte donation), : 젊은여성 (<30세), 질병이없는건강한여성 (No HIV), 부부간합의그외입양, 대리모, 체내이식전유전적진단. 허브대안법등 86

87 UNIT 2. 여성건강 11 장. 생식기관의구조적장애와종양

88 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 A. 자궁과질의구조적질환 : 복강내지지구조의변화 1. 자궁전위 (uterine displacement) 원인 : 자궁을둘러싼인대 ( 원인대 : 자궁을앞쪽으로지지 ; 자궁천골인대 : 자궁경부를후상방으로당김 ) 의기능저하 => 정상적인자궁위치 ( 자궁전굴 ) 의변동이발생하기때문 종류 : 자궁전굴 (anteflexion), 자궁후굴 (retroflexion) - 그림 11-1 발생가능한문제 : 임신장애, 골반및허리통증, 소변장애, 월경긴장증후군 (PMS) 88

89 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 A. 자궁과질의구조적질환 : 복강내지지구조의변화 2. 자궁탈출 (uterine prolapse) 원인 : 복강내지지구조의선천적또는후천적장애에의해발생 (pelvic relaxation) 다산, 폐경전후골반조직의위축성변화로, 생식기수술과방사선치료 임상증상 : 방광, 요도, 자궁, 질, 맹낭경 (cul de sac), 직장의변위와탈출 - 압박감, 이물감, 돌출, 피로, 요통및골반통, 빈뇨, 요정체, 요실금, 요로감염 ; 장시간서있거나성관계시악화 종류 : 방광류 (cystocele) - 방광 - 질중격의지지구조체손상시발생 출산, 비만, 고령화에따라진행 직장류 (rectocele) - 질벽근막이나후질중격에있는전직장벽의탈출 치료및간호 : 대상자에게심리적지지, 보완적요법적용 -pessary 통한방광류나직장류지지및고정으로불편감완화 < 그림 11-6> 89

90 A. 자궁과질의구조적질환 : 복강내지지구조의변화 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 3. 요실금 (urinary incontinence) 발생빈도 : 출산여성에서발생빈도증가, 세여성에서 25-34% 종류 : 1) stress urinary incontinence (SUI, 긴장성요실금 ) 갑작스런복압증가 ( 기침, 줄넘기 ) 로발생또는 genuine incontinence ( 진성 ) 방광을받쳐주고요도괄약근을지탱해주는골반저근육의근력저하로인하여, 방광내의소변이요도괄약의압력조절기능을상실하여발생. 복압성요실금의대부분을차지. 주로출산시골반저근육의팽창, 노화, 비만등이주원인또는방광경부부위손상으로괄약근기능장애를초래 - 방광벽과요도간 angle 변화로인해발생 ( 아래로힘줄때 ) < 그림 11-4> 2) urge incontinence ( 절박성 )- 요도염, 불안정한방광, 방광염같은방광과요도장애로발생 ( 오줌을참은경우, 물소리에실금반응 ) 90

91 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 A. 자궁과질의구조적질환 : 복강내지지구조의변화 간호관리 : 1. 간호사정 : 비뇨생식기, 생식기관에대한면담 + 배설관련, 사회심리적, 성적요소에대한자료수집 -> 증상과심각도사정에초점, 불편감이미치는신체적정서적장애도사정가족력, 진단적검사, 신체사정을통해문제의심각도판단 91

92 A. 자궁과질의구조적질환 : 복강내지지구조의변화 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 간호관리 : 2. 간호중재 : 골반근력강화를위한 Kegel exercise, 방광훈련통한실금조절 knee-chest position - 자궁후굴교정에유용 자궁탈구문제시 pessary 삽입 - 압박으로인한조직손상주위, 감염관리 수술 : anterior or posterior repair(colporrhaphy)-늘어난골반근육을짧게 에스트로겐요법 - 노인에게적용 외과적교정또는질식 or 복식자궁절제술 정서적지지 탈취제적용, 자극된피부관리 ( 비타민 A& D 연고제 ) 92

93 B. 양성종양 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 1. 난소낭종 (ovarian cyst) 1) 생리주기와관련된경우 (1) 난포낭종 (follicular cyst): 성숙한 graafian follicle 이터지지않거나성숙을못한난포가배란이후수액을재흡수못해커진상태, 무증상또는극심한골반통, 2-3 회생리주기지나면작아짐 (2) 황체낭종 (corpus luteum cyst): 황체내수액량증가시키는 progesterone 분비증가로인해, 통증, 난소부위압통, 생리지연, 불규칙적, 지연된생리기간, 낭종 rupture 시복강내출혈유발, 2-3 회생리주기지나면사라짐 (3) 외체성낭종 (theca-lutein cyst): 50% 정도가포도상기태와연관, hcg 에의한지연된난소의자극으로인해불임치료차사용하는배란촉진제복용시, 임신시, 큰태반, 다태, 당뇨에도발생 93

94 B. 양성종양 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 1. 난소낭종 (ovarian cyst) 1) 생리주기와관련된경우 (4) 다발성난소낭종증후군 (Poly Cystic Ovarian Syndrome): 내분비계불균형으로발생. estrogen, testosterone, LH 증가, FSH 분비저하로인해 H-P-O axis 에작용하여과다량의 estrogen 분비를촉발 -> 여러개의난포를성숙 + 난소가 10 배이상커짐증상 : 비만, 체모증가, 불규칙한생리나무월경, 불임, 당내성장애, 고인슐린혈증 관리 : 진통제투여, 낭종의외과적절제술, PCOS - 배란방지위한경구피임제복용, GnRH 유사제투여, 임신위한배란촉진제투여 간호 : 다양한처치법과진통제사용한통증관리에대한교육시행, 수술전, 후간호제공만성질환이므로여성의신체상변화 => 사회심리적지지원확보및자조그룹소개 94

95 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 B. 양성종양 1. 난소낭종 (ovarian cyst) 2) 기타양성종양 (1) dermoid cyst: germ cell tumor, 발생기때머리카락, 치아, 지방조직, 뼈등이축적 - 외과적절제술 (2) 난소섬유종 (ovarian fibroma): 고형난소종양, 결체조직에서발생, 폐경기이후에발생 - 크기로인한복수, 골반압박감, 복부팽창때문에외과적절제술 95

96 B. 양성종양 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 2. 자궁용종 (uterine polyp) : 자궁내막이나경부에서자라난조직으로호르몬에의한자극또는염증에의해발생 그림 11-8 무증상또는생리전후출혈이나성접촉후출혈 ; 외과적절제술 + 병리검사, 간호 - 시술시이완및호흡훈련, 지지제공, 시술후출혈관찰, 성교및질세척금지설명 < 자궁내막용종 > < 자궁근종 > 96

97 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 B. 양성종양 3. 평활근종 = 자궁근종 (leiomyoma) = 섬유성종양, 섬유종, 섬유성근종 - 자궁의근육조직에발생하는양성종양, 가장흔한유형, 폐경기이후크기가감소 - 유형 ( 발생장소에따라 ) - 자궁어느곳이나 < 그림 11-9> - 증상 : 무증상또는비정상적인자궁출혈, 크기가커지면복강내압박감, 허리통증, 변비, 요실금과함께월경통및월경과다를초래 - 빈혈동반 97

98 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 B. 양성종양 간호관리 : 1) 간호사정 : 월경양상, 비정상적출혈양상, 복부불편감, 배변장애등에대한문진과복부검진이필수적, 진단적검사 ( 초음파, 복강경등 ) 소견 2) 간호중재 : 내외과적관리에대한지식을갖추고대상자교육에활용 - 내과적관리 : 정기적검진으로크기와증상의변화를평가진통제, 경구피임제로불편감완화, GnRH inhibitors - 종양크기를감소시키기위해 ( 간호사 : 약물요법에대한정보제공 ) 자궁동맥색전 / 자궁근종용해술 (myolysis) -> 종양크기감소및증상완화를위해 98

99 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 B. 양성종양 2) 간호중재 : 내외과적관리에대한지식을갖추고대상자교육에활용 - 외과적관리 : 종양적출술 (myomectomy) - 크기가임신 12-14주크기이하일때 -> 자궁유지로임신기회제공, 합병증관리 ( 주 : 출혈, 자궁천공 ) 가중요복식 vs. 질식자궁적출술 ( 그림 11-10) => 임신 12-14주크기이상, 다발성일때복식자궁적출술을선택한다. 99

100 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 B. 양성종양 수술전간호 : 치료선택에대한지식정도, 수술과정이해정도를사정 <Box 11-2> 자궁적출에대한심리적반응사정, 여성으로서정체성상실로인식, -> 근거중심실무, 자궁섬유종의자궁보존치료와자궁절제술 수술후간호 : 질식수술인경우질출혈사정, 요정체및회음부통증사정 심리적사정및간호제공 <Box 11-3> 퇴원계획및교육 : 자가간호교육 ( 영양, 휴식, 목욕, 성교, 추후관리약속, 이상반응설명 ) 인공폐경에대한설명, 호르몬치료의필요성과장단점에대한정보제공대체로 pap smear 는추천되지않는다. 100

101 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 B. 양성종양 4. 외음종양 - 바톨린샘낭종 (Bartholin's cyst): 가장흔함 -> 샘이막혀서샘이커지게되면감염되거나외음부통증유발 -> 무증상 - 관찰, 감염시 I & D( 절개및배농 ) 실시, 배액로형성 -> 간호 : 좌욕, 회음부열찜질, 진통제사용으로통증완화에노력, 항생제복용교육 101

102 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 : 자궁내막암, 자궁경부암, 난소암이주로, 외음, 질그리고자궁난관에드물게발생 1. 자궁내막암 adenocarcinoma < 자궁내막암조직 > <MRI 촬영소견 > : 자궁체부에서발생, 주위조직으로전이미국암협회 : 여성생식기에발생하는가장흔한악성종양발생 - 폐경기전후한 50-65세여성에게다발관련요인 - 비만, 미출산, 불임, 늦은폐경, 당뇨, 고혈압, 난소암및유방암가족력, 유전성비용종성직장암, 호르몬불균형 (estrogen 과다 - ERT 영향 ) 임신, 경구피임제는보호효과 102

103 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 간호관리 : 1) 간호사정 : 비정상적출혈양상 ( 폐경후출혈, 폐경전월경과다 ), 점액혈성분비물, 요통이나골반통사정, 골반검진통한자궁크기증가및진단적검사 ( 초음파, CT, 자궁내막생검 ) 로종양확인 2) 간호중재 : 내외과적관리에대한지식을갖추고대상자교육에활용 - 외과적접근 I 단계 : 복식자궁절제술 + BSO(bilateral salpingo-oophorectomy) II 단계 : 근치자궁절제술 (radial hysterectomy: 주위림프절까지절제 ) 추가하여질상부 1/3, 골반주위조직이절제 - 내부방사선치료 ( 피부궤양, 낭종, 장염, 생식기누공같은합병증가능성 ) 103

104 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 2) 간호중재 : 내외과적관리에대한지식을갖추고대상자교육에활용 - 함암치료 (Taxol, Adriamycin, 5-FU, Cytoxan, Oncovin 등 ) 합병증 - 탈모, 빈혈, 골수기능저하등 수술전간호 : 수술전절차설명, 배액관, 도뇨관장기유치가능성설명 수술후간호 : 출혈양상관찰 ( 배액관 ), high Fowler's position - 배액촉진 마사지, 자세변경, 청결, 개인위생관리, 심리적지지 <p 365> 104

105 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 2) 간호중재 : 내외과적관리에대한지식을갖추고대상자교육에활용 퇴원계획과교육 : 배뇨장애, 식욕과식사, 장기능회복, 조기이상, 자가관리에대한교육 HRT 에대한정보제공, 나타날폐경증후군대처에대해정보제공, 영양관리 <BOX 12-4>. 추후관리필요성강조, 가족의지지강조, 심리적간호 - 암과재발문제에대한두려움이있으므로자조집단소개 105

106 C. 악성종양 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 2. 난소암 2 번째로빈번한생식기암, 높은사망률보임 ( 미국암협회 ) 유형 : marginal germ cell tumor - 젊은연령층, epithelial carcinoma - 폐경후연령층에서 원인 : 미출산력, 불임, 유방암기왕력, 난소암이나유방암가족력, 고지방식사, 유당내성장애, 임신유도약물사용이위험요인, 임신과경구피임제는예방효과 임상증상 : 침묵의질환, 하복부에서느껴지는약간의불편감이나소화장애가초기증세. 복수, 복부종양촉진 (-> 허리둘레증가, 체중증가로간과 ), 골반통, 빈혈, 쇠약감 진단 : not easy to make an early dx; 70% 가골반외로전이된후에야암진단을받는다. 정기적인부인과진찰과골반검진, 초음파, CA-125 항원검사, 복강경검사, 병리검사 치료적관리 : 암의외과적제거 - 난소, 난관제거또는근치적자궁절제술시행 항암요법추가 - 면역치료요법을병행하기도 second look surgery 로항암요법의효과확인 106

107 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 2. 난소암 간호관리 : - 치료시점은이미암이진행된상태이기때문에수술, 항암및방사선치료목적으로 5년간집중관리, 이후에는완화요법으로신체안위에초점을두고간호제공 -> 최적의삶의질유지 - 가족들의심리적지지, 슬픔의단계이해, 죽음에대한준비가필요, 암투병집단과교류 107

108 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 3. 자궁경부암 3 번째로흔한생식기암, 진단적검사기술의발달로전이이전단계의암발생률증가 3-1. 자궁경부상피내종양 (Cervical Intraepithelial Neoplasia: CIN) => pap smear 확산으로전암성병변 (precancerous lesion) 의조기발견 - Cervical cancer 빈도는감소 108

109 C. 악성종양 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 이형성증 (dysplasia) a. 정의 : 비정상적세포의형성또는증식성숙한세포의크기, 모양구성의변화 b. 분류 : 상피층이미분화, 미성숙한세포에의해얼마나대체되었느냐에따라 - mild dysplasia: lower 1/3 - CIN I - moderate dysplasia=middle 1/3, CIN II - severe dysplasia=upper 1/3 =CIN III, CIS < 그림 11-11> 진행성변화와다양한용어를보여주는자궁경부세포모형 109

110 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 자궁경부의형태학적변화 a. 편평원주접합부 (SCJ): endocervix 의원주상피와 exocervix 의편평상피가만나는곳 * 변형대 : 사춘기 ( 초경이후 ), 임신, 폐경기의호르몬자극에따라변화 < 그림 11-12> 변형대 (transformation zone) : 원 SCJ 와생리학적으로활발한 SCJ 사이 -> 세포검사나질확대경은이곳에서 b. 편평화생 (squamous metaplasia) - 원주상피가수년에걸쳐점차편평상피로대체되는정상적인과정 a. 언제 : 자궁내태아시기, 초경이후, 첫임신후변형대의이동 - 폐경기 : 자궁안쪽으로들어감 110

111 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 1) 자궁경부암의유형 : < 그림 11-11> (1) 자궁경부세포의 mild dysplasia: 자궁경부상피내종양 I(cervical intraepithelial neoplasia: CIN I) - 상피조직의하부 1/3에서세포의이상증식이일어난상태 (2) 자궁경부세포의 moderate dysplasia 자궁경부상피내종양 II (CIN II) (3) 자궁경부세포의 severe dysplasia: 자궁경부상피내종양 III (CIN III) - 상피의하부 2/3 에서발생, - 상피내암 (carcinoma in situ: CIS) 으로진행가능성높다 * LSILs (low squamous intraepithelial lesions)- CIN I HSILs (high SCL)- CIN 2, 3 포함 -> 악성가능성있으므로추가적진단검사가필요 (4) 침윤성종양 111

112 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 2) 발생양상 : S-C junction 이나변형대 (transformation zone) 에서기원 < 그림 11-12> 편평상피세포가원주상피세포로변화되면서 cell metaplasia( 화생 ) 가진행되는데이변형대에비정상적세포변화가발생하면서 cancer 로진행 발생연령 : 세에호발 원인 / 관련요인 : HPV type 16 과 18, 조기성접촉시작, 문란한성관계, 다수성파트너, 낮은경제적, 사회적위치, 경구피임제상습적복용, 흡연, DES 노출, HIV 감염 3) 가장흔한암의유형 90% squamous cell carcinoma: 질점막, 복벽, 내장, 방광으로직접전이가가능, 골반주위뿐아니라혈행따라간, 폐, 뇌에서도발생 112

113 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 4) 임상증상침윤전단계 : 대체로무증상, 침윤단계 : 비정상적출혈, 특히성교후출혈은전형적인증상, 그외혈뇨, 직장출혈, 요통, 다리통증, 빈혈, 월경양상의변화, 성병감염력등을종합하여진단 5) 진단 : 정기검진 (pap smear, classical vs, thin-prep) 을반드시받아야 - 성적으로활발해지면매년자궁경부암검사 (pap smear) 를받도록권장 - 30세이후 3회이상음성판정시 2-3년에 1회씩검사 113

114 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 5) 진단 : (1) Pap smear inexpensive, painless, and accurate in dx of cervical dysplasia and cancer 검체부위 : SCJ (Endocervix & Exocervix) 에서 sample 채취, slide에도말, 고정액도포 (drying artifact 방지 )-> Lab 검사방법 : classic vs. Thin-prep * Thin-prep: 용액에 brush 자체를씻어내면 cell 이많이축적되어이상세포발견이 용이하여최근에선호되고있음 114

115 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 5) 진단 : (2) Colposcopy ( 질확대경검사 ) 자궁경부에 acetic acid 도포 ( 원주상피세포가포도송이형태로보임 ) -> 기구로자궁경부를확대 (10-40배) 하여직접관찰-> 의심병변확인, 병변크기및중증도판단, 생검실시용이 질자궁확대경의이상소견 : 백반 (leukoplakia: 세포가백색 ), 백색상피- acetic acid 도포후이형성증세포, 점적 (punctuation), 모자익 (mosaic), 비정상혈관 (CIN에서가장흔함 ) - 종양의성장을의미 (3) HPV 에대한 DNA 검사를주기적으로시행 115

116 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 5) 진단 : (4) 자궁경부사진 : Cervicogram : 고해상도카메라로사진을찍어병리의사가이를관찰 => 이상위치발견시해당부위에조직생검 < 그림 11-13>: cone biopsy -> 이상소견시반복적인원추절제술 (conization) 로진단확정과치료에유용 -> 자궁적출술로이어지기도 (5) 생검 (biopsy) - Schiller test: iodine 도포후색깔관찰 음성소견 : 질과자궁경부의글리코겐이풍부한편평상피에서흡수하므로색소침착이되어나타난다. 양성소견 ( 의미있는검사 ) : no glycogen - 원주상피, 화생, 이형성증일때 - 생검실시 116

117 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 5) 진단 : (6) 원추생검 < 그림 11-13> - 적응증 : pap smear 에서 HSIL (CIN II ~ III) - 검사결과의불일치시, - 미세침윤암의심시 - 진단겸치료목적으로시행 - 시술후 1-2 일정도 Bleeding 관찰위해입원 6) 치료 절제술 (surgical excision) 냉동요법 레이저요법 LEEP <P 377 그림 11-14> 자궁적출술 : 미세침윤암부터 117

118 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 간호관리 : 1) 간호사정신체적 ( 증상중심, 신체검진포함 ), 정신적 ( 두려움, 불안등 ), 교육적요인 ( 현재질병에대한지식수준사정 ) 을모두고려해야, 가족의반응파악등 2) 간호중재 - 침윤전병변 : 가급적경부구조를유지, 비정상적세포를제거 cryotherapy( 냉동요법 ), laser tx, LEEP(loop electrosurgical excision procedure) < 그림 11-14> 118

119 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 2) 간호중재 - 침윤암 : 외과적수술먼저, 항암치료, 방사선치료가추가로진행 수술 - 근치적자궁절제술 : TAH+BSO+ 질상부 1/3, 주요인대, 림프절제거후골반방사선치료 ( 자궁경부에라듐삽입 ) 시행 간호 : 영양관리에유의 + 구강위생관리방사선치료시피부관리교육 - 피부사정을자주, 비누나연고사용금지, 면속옷착용, 푹신한침대제공, 햇빛강한곳피하기, 뜨겁거나찬장소피하기혈액역동의변화관찰 : 주기적인 blood lab 결과치관찰관련부작용사정 : 위장장애, 조사부위피부자극등방사선위험물질관리 - 환자와접촉시간은최소한, 주의깊은격리 ( 장갑 ) 거리, 시간, 차폐물이용한방사선노출방지법준수의료진과방문객의제한에대한대처양상확인, 심리적지지 119

120 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 C. 악성종양 2) 간호중재 - 골반강내암재발시 : 골반내장기적출술 (pelvic exenteration) 수술시간도길고, 회복시간도많이소요, 진통제다량필요, 5년생존률 : 20-62% 간호 : stoma 관리 - 자가간호교육 (ileal conduit, colostomy 관련 ) 성생활상담 (neo vagina 성형 ) 120

121 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) A. 정의 : 비정상적인질분비물과외음, 질부의불편감을특징으로치료를요하는가장흔한 부인과질환이다. B. Normal vagina 의특성 1. 질이감염에저항성을갖는이유 : 질내환경은강한산성 (ph < 4.5; ) : 에스트로젠에반응하는질의상피세포에는 glycogen 이풍부하다 -> glycogen- > monosaccharides -> lactobacilli 가이를 lactic acid 로변경 -> 젖산이생성되어산성산도가유지됨 : 두터운보호성상피세포 - 여성호르몬분비로질세포층이두텁다. 2. 정상질분비물 : (leukorrhea) 특성 : 맑고약간흐릿, 건조해지면노란색으로바뀌고, 약간미끈, 비자극적, ( 악취가아닌 ) 경한냄새, 량 : 배란시기와월경직전에증가, 임신기간중에증가 121

122 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) B. Normal vagina 의특성 3. 정상세균주 (normal flora) : 주로호기성세균이상주하며 (lactobacilli, E. coli, group B streptococcus 등 ) 이들이생성한 lactic acid와 H 2 O 2 에의해혐기성세균은 1% 이하로존재 : 이둘간의균형이깨지는상황이나타나면정상 lactobacilli 가감소하게되고, 대신혐기성세균이증식하게되어세균성질염을초래한다. 4. 정상질세균주에영향을주는인자들 : antibiotics, hormonal changes (estrogen 감소 -> 질벽이얇아진다 ) douching을자주할때, vaginal medication, disease state, immunosuppression, sexual activity가활발할때 (semen 이질산도를알칼리로변경 ), menstruation ( 월경혈이질산도를알칼리로변경 ) 122

123 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) C. 질분비물의검사 1 습식도말검사 wet smear : 분비물을 slide에 smear 한후생리식염수를떨어뜨려현미경으로관찰 - 검체의건조를막기위해 2 Potassium hydroxide (10% KOH): KOH 용액사용 : WBC, RBC 용해로 fungal elements를보다쉽게확인 3 WHIFF test: KOH 점적시생선비린냄새가심해진다 -> 세균성질염의심 D. 일반적증상 - 질분비물의증가, 비정상적색깔, vulvar itching, irritation, and burning, dyspareunia, malodor, external dysuria 123

124 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) E. 각론 1. Bacterial vaginosis ( 세균성질증 ) - the most common 1) 원인 : 질내정상세균총의불균형으로 lactobacilli 감소, 혐기성세균의과다증식 why? repeated alkalization -> 잦은성관계, 잦은질세척으로인해 2) 진단 : 1 악취 : fishy vaginal odor, 특히부부관계후심한냄새 % 환자에서호소되는문제 2 회색빛질분비물 3 ph > 질분비물의현미경소견 : wet smear상 clue cell 관찰 Clue cell: 세균이상피세포에붙어있는것 5 Whiff test: 양성 - 검체에점적시강한생선비린내, amine odor 124

125 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) E. 각론 1. Bacterial vaginosis ( 세균성질증 ) - the most common 3) 치료 : 1 metronidazole : 가장효과적인항생제, 특히혐기성균에유효, drug of choice : 약물복용기간과 24시간까지는알콜섭취를금지 (disulfiram like reaction) 2 Clindamycin 125

126 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) E. 각론 2. Candida Vaginitis ( 캔디다질염, 곰팡이 ) 1) 원인 : Candida albicans 가진균감염증의 85-90%, 항문주위나위장관에흔히존재 2) 선행요인 : systemic antibiotics, 또는 steroid 복용, diabetes, pregnancy, high estrogen 사용자, tight clothing 착용자 ( 진균이자라기좋은환경 ) 3) 진단 : 1 심한소양증, 외음주위긁은흔적 ( 상처 ) 가있다. 경관, 질에서흰색의치즈같은질분비물관찰 external dysuria -> 소변에외음부위가노출, 자극되어서 2 질내산도는정상 3 질분비물의현미경소견 : wet smear 상, KOH 점적으로진균 (fungus) 확인 : 환자의 80% 에서곰팡이가지 (hyphae) 관찰됨 126

127 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) E. 각론 2. Candida Vaginitis ( 캔디다질염, 곰팡이 ) 4) 치료 : 1 일반적인외음관리 (vulava care) - 자극적인비누와세제, 청결제사용금지, 100% 면속옷착용, 회음부위건조, 꽉끼는옷피할것 2 항진균제 : topical & oral agents - 국소도포제 : azole drugs - 경구용 : 첫발생 - fluconazole (1 회, 150mg), ketoconasole for chronic, recurrent case 127

128 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) E. 각론 3. Trichomonas Vaginitis 1) 원인 : 성전파성감염, Trichomonas vaginalis - 편모가달린혐기성기생충 2) 특징 : 1 회성교에도남녀간감염률이 70-80%, 환자의 60% 에서는세균성질증과동반, 무증상일수도, 다른 STD 동반, 월경시 trichomonas 증식으로월경후에증상시작 3) 진단 : 1 분비물 : copious, green, frothy, malodorous vaginal discharge 거품, 악취, 많은양의화농성질분비물, 외음부소양증이동반됨 2 자궁경부의시진 : strawberry cervix, punctuation (<10%) 3 ph> 질분비물의현미경소견 : wet smear 상유동성의편모가달린기생충관찰 WBC 수의증가 Clue cells 관찰 - 세균성질염동반시 128

129 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 질염 (Vaginal infections) E. 각론 3. Trichomonas Vaginitis 4) 치료 - metronidazole : 가장효과적인항생제, 특히혐기성균에유효, drug of choice : 트리코모나스는 multifocal infection ( 질, 요도, Skene's & Bartholin's gland) 유발하므로국소적접근이아닌전신접근 ( 약복용 ) 이요구됨 : 성파트너의치료 : 파트너와함께, 무증상이어도치료받아야, 치료종결까지는, 무증상이될때까지성관계를피할것 129

130 질염 (Vaginal infections) 11 장. 생식기관의구조적장애와종양 E. 각론 4. 위축성질염 (Atrophic vaginitis) 1) 원인 : 여성호르몬감소에따른질의위축성변화 - 폐경후여성에서흔히발생, 수유부에서간헐적으로발생 2) 진단 : 1 estrogen 분비가적은여성 - leukorrhea(+), pruritus, burning, dyspareunia, and postcoital bleeding 2 질 : pale with punctuate hemorrhagic spot 3 ph > 4.5 : thin vaginal epithelium -> change ph to alkaline state 3) 치료 : 1 국소적여성호르몬도포 2 전신성호르몬대체요법 * 그외 : 질분비물이많은이유 - cervicitis 의심, 그외성병 ( 임질, Chlamydia trachomatis) - cervical ectopy or eversion - 악취동반시질또는자궁경부내이물질 ( 예 : tampon) 있나확인 130