05. Roadmap to final diagnosis-525.hwp

Size: px

Start display at page:

Download "05. Roadmap to final diagnosis-525.hwp"

지원 길
5 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 93 권제 6 호 Roadmap to diagnosis 장질환환자에서놓치기쉬운미세영양소결핍 이화여자대학교의과대학내과학교실 김성은 Micronutrient Deficiencies That Should Be Considered in Intestinal Diseases Seong-Eun Kim Department of Internal Medicine, Ewha Womans University College of Medicine, Seoul, Korea 증 례 검사소견 46세남자가약 3개월이상반복되는소장출혈과설사로거의식사를못하고지속적인총경정맥영양공급을받던중에전원되었다. 환자는 30대중반에크론병으로진단되어원위부회장절제술을받았고, 수년후소장폐쇄와유착으로공장의부분절제를받은상태였다. 이후생물학적제제로치료를받아오던중이었다. 흡연과음주력은없으며, 당뇨병, 심혈관질환의병력도없었다. 키 169 cm, 몸무게 48 kg이었고눈주변에붉은습진병변, 입술양쪽으로헐어있는소견, 움푹패인듯이구부러진손톱, 가늘고곱슬거리며들뜬머리카락과복부에는수술자국들이확인되었다. 환자는눈앞이뿌옇게잘안보이고기력이없으며가슴이답답하고숨이차다고호소하였다. 임상소견에서고열등바이러스감염의증거는없었다. - 흉부 X-선촬영 : 경미한양측흉수, 심비대 - 복부 X-선촬영 : 특이소견없음 - 심전도 : 맥박수 96회 / 분, 좌전섬유속차단 (left anterior fascicular block) - 혈액검사 : 혈색소 8.0 mg/dl, mean corpuscular volume (MCV) 과 mean corpuscular hemoglobin (MCH) 감소, 정상백혈구수, C반응단백질 10.8 mg/dl, 혈청알부민 2.0 mg/dl, 정상전해질농도, 정상갑상선기능진단의일차단계 : 영양스크리닝과영양평가본환자와같이만성질환에이환된경우에는질병자체에대한평가와함께영양평가가이루어져야한다. 환자는 nutritional risk screening (NRS) 2002 평가척도를사용하였을때, 체질량지수 16.8 인점만으로도심각한영양결핍군에속하였다. 3개월이상제대로식이를하지못한채총경정맥영양에의존하고있었으므로에너지요구량과단백질요구 Received: Accepted: Correspondence to Seong-Eun Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Ewha Womans University College of Medicine, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 07985, Korea Tel: , Fax: , kimse@ewha.ac.kr Copyright c 2018 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 6, 량에맞게영양공급을받고있었는지평가가필요하였다. 일반적으로심각한영양결핍으로영양치료가필요한환자에서는미세영양소결핍이함께동반되어있을가능성이높기때문에이에대한평가도필요하였다. 더구나, 환자는수회의장절제수술과오랜기간의총경정맥영양공급을받고있는상태였다. 진료지침에의하면염증성장질환환자가임상증상이없는관해기에있더라도정기적인미세영양소를평가하고측정하도록권고하고있다 [1]. 환자의낮은체질량지수와심각한염증상태를고려하여계산한에너지요구량은 1,440 kcal/ 일 (= 48 kg 25 kcal/kg BW/day 1.2 [ 스트레스지수 ]) 이고, 단백질요구량은 89 g/ 일 ( 중등도염증상태의단백질요구지수 1.5 환자의이상체중 60 kg) 이었는데, 문진과처방받은수액을고려하면에너지요구량의 70%, 단백질요구량의 60% 미만으로공급받고있었다. 혈중비타민 B 12, 셀레늄, 비타민 D 측정을위한 25-OHD 검사를시행하였고, 엽산, homocysteine, 구리농도를측정하였다. 심장초음파검사에서좌심실이늘어나고심박출률은 30% 였다. 수일후확인된엽산, homocysteine, 구리는정상범주였으나, 혈중 25-OHD 및비타민 B 12 농도저하, 셀레늄혈중농도는 2.0 μg/dl 미만으로매우감소되어있었다. 골밀도검사에서골감소가확인되었다. 최종진단과치료경과환자는크론병악화와병합된심각한영양결핍으로진단되었으며, 비타민 B 12 결핍, 골감소증의원인이된비타민 D 결핍그리고심각한수준의셀레늄결핍에의한심부전으로진단되었다. 만성출혈로인한철결핍성빈혈이동반되어있었고, 피부병변의양상과함께만성설사증상을고려할때임상적으로아연결핍도의심되었다. 회장말단절제상태에서비타민 B 12 결핍이확인되었으므로지속적인월 1회비타민 B 12 근주를계획하였고, 아연결핍에대하여아연 100 mg 10일간투여한후복합미량원소 (multi-trace elements) 와복합비타민제 (multivitamin) 를용법에맞게수액을통하여정맥투여하였다. 철결핍은정맥주사제로보충하였다. 셀레늄공급은 1일차에셀레늄 100 μg을수액에추가정주하고, 2일차에서 7일차에 200 μg을투여한후경구식이가가능할때까지주 2회 200 μg을투여하였다. 투여후서서히증상과심비대가호전되었고, 1개월후추적심장초음파에서심박출률은 55% 로회복되었다. 크론병에대해서는생물학적제제의변경후임상적호전을보여경장액과연식을 유지중에퇴원하였다. 6개월후외래내원때에는모발, 피부병변과손톱의변화도호전되었다. 이후골감소증의원인이된비타민 D 공급, 비타민 B 12 월 1회근육주사, 경구철분제투여와함께경구복합영양제를투여받고있다. 고 `찰미세영양소는미량원소와비타민을지칭하며, 하루필요량이 mg 또는 μg으로소량이지만여러대사과정이잘이루어지도록도와정상적인신체기능을유지하는중요한영양소이다. 미량원소에는아연, 셀레늄, 요오드, 구리, 크롬, 망간, 불소등이포함되며, 비타민은종류가많지만대개지용성인비타민 A, D, E, K와수용성인비타민 B (B 1, B 6, B 9, B 12) 와비타민 C가언급된다. 일반적으로정상적인식이섭취로충분히보충이되지만, 여러질병, 특히장질환이심각하여경구섭취가부족해질경우에는결핍이심한정도에따라치명적인상황까지겪게될수있다. 장간막허혈 (mesenteric vascular occlusion), 염증성장질환, 장루, 복부수술의합병증, 장루, 악성종양, 심한운동기능장애등장질환이심각하거나, 경정맥혹은경장영양에의존하고있는경우, 결핍되기쉬운미세영양소를예방적으로투여하고결핍증상을보일경우에는먼저의심하고적절한진단을조기에내릴수있어야한다. 미세영양소결핍의위험군에서문진과신체진찰을통하여다양한결핍의증상과징후를찾아내고, 혈액검사를포함한여러검사를이용하여진단을확진하며, 경우에따라서는환자의임상상태에적합한영양소를경험적으로투여하여증상호전을확인하는것이본내용의주요골자이다. 장질환중발생하는미세영양소결핍의병태생리와위험인자장질환환자에서미세영양소결핍이발생할수있는병태생리를파악하고, 결핍의위험인자들을살피는것이중요하다. 첫째, 가장흔하고중요한인자는음식섭취불량이다. 복통, 설사, 식욕저하등의증상으로음식을회피하게되는것이다 [2]. 둘째, 미세영양소의장분비소실이지속되는상태혹은흡수장애가발생할수있는경우에결핍의위험성이증가한다. 장염증으로만성설사가지속되는경우는아연, 칼슘, 칼륨이소실되기쉽고, 만성출혈환자에서는철결핍, 담즙배액이증가하면구리결핍이가능하다. 흡수장애는염증혹은절제, 우회 (bypass) 혹은장루에의하여발생할수있다. 대부분의미세영양소는공장의근위부 200 cm에서주

3 - Seong-Eun Kim. Micronutrient deficiencies in intestinal diseases - 로흡수되는데, 담즙산, 지방, 지용성비타민, 비타민 B 12 는회장말단 100 cm 길이의특정부위에서만흡수된다 [3,4]. 따라서절제위치에따라영향을받는미세영양소종류가달라진다 (Table 1). 회장의상당부분이절제되면흡수되지못한과량의수분뿐아니라담즙산과지방이대장으로넘어오게되어지방변설사를일으킬수있다. 장의운동기능장애역시영양소흡수에영향을줄수있다. 장통과시간이과도하게빠른경우에는영양소가장내머무르는시간이짧아져서흡수에필요한시간을확보할수없고, 통과시간이너무느린경우에는장내세균의증식으로오히려영양소흡수가방해될수있다. 회맹판의보존유무역시중요한데, 회맹판은영양소가회장말단에머무르는시간을적절히길게하여흡수를증가시키고, 대장으로부터변이역류되지못하게하여담즙산흡수에영향을끼칠수있는장내세균의증식을막는역할을하기때문이다. 셋째, 약물과의상호작용으로흡수가방해되어미세영양소결핍을일으킬수있다. Sulfasalazine 과 methotrexate는엽산의흡수를방해하고, 스테로이드는칼슘, 아연, 인의흡수방해, 비타민 C의대사와비타민 D 저항성을손상시킨다. Cholestyramine 은지방수용성비타민, 비타민 B 12 와철분의흡수를방해한다. 넷째, 장염이심하여이화작용 (catabolism) 이증가하면영양소의하루요구량이증가하므로미세영양소의상대적요구량도증가할수있다. 다섯째, 오랜기간경정맥영양에의존하는경우, 총경정맥영양액에포함되어있지않은미세영양소들의결핍이가능하다. 따라서, 투여수액에비타민 B 1, 아연, 구리, 셀레늄, 크롬등이적정량으로포함되어있는지확인해야한다. 한편, 결핍보다는드물지만, 경정맥영양공급중에과다투여로미세영양소독성이가능할수도있으므로적절한모니터링이필요하다 [5]. 장질환환자에서보이는다양한미세영양소결핍의임상적고찰결핍되면임상예후에의미있는영향을끼칠수있으므 로결핍의주요증상과징후를숙지할필요가있다 (Table 2) [1,2,6]. 비타민 B 12 은조개, 고기, 생선, 조류, 달걀, 치즈등의동물성식품에포함되어있다. 주요흡수부위는회장말단이므로이부위의염증이심하거나절제된경우 ( 특히 20 cm 이상절제된경우 ) 에는결핍이발생한다. 장내세균과증식을포함한흡수장애, 위축성위염, 위절제후등에서흡수저하로발생하거나, 또는엄격한채식주의자등에서섭취가부족해도결핍증상이발생한다. 비타민 B 12 는 purine 대사, 골수에서의정상적혈구생성그리고신경기능에도관여하므로, 결핍되면대구성 (macrocytic) 빈혈, 사지의감각저하와저림, 운동장애, 치매와기분변화등의신경학적증상이발생할수있다. 혀의통증, 식욕상실, 변비등위장증상도가능하다. 엽산은주로녹색채소와통곡물에많이함유되어있다. 장질환에서의엽산결핍은주로 sulfasalazine 같은약제사용환자에서발생한다. 엽산은적혈구와백혈구생성에관여하며아미노산대사에도관여한다. 결핍이되면거대세포성빈혈 (megaloblastic anemia) 또는신경계질환을일으킬수있으며, 염증성장질환에서엽산결핍이대장암발생위험을증가시킨다. 비타민 D는기름진생선과달걀에많이함유되어있는데, 기본기능은칼슘과인의항상성을적절히유지하는것으로장에서칼슘과인의흡수를돕는다. 가장활성화된형태인 D-1, 25(OX) 2D 3 이칼슘흡수에영향을끼친다. 비타민 D는면역계도자극하여세포분화와 T림프구의기능에중요한역할을하고자가면역의위험을낮추며, 산-염기의균형을돕는다. 비타민 D는햇빛노출로피부에서도생성이되는데, 피부에서는독성을일으킬정도의과량을생성할수는없기때문에충분한일광노출은비타민 D 보충에큰도움이된다. 다만, 서구지침에서는강한햇빛에너무오래노출되면피부암의발병이증가할수있다고경고하고있다. 칼슘은뼈와치아건강에꼭필요하며신경전도와근육의수축에중요한역할을한다. 따라서, 일광노출이매우부족하거나 Table 1. Sites of micronutrient absorption within the gastrointestinal tract [4] Site of absorption Micronutrients Stomach Copper, iodine Duodenum Iron, zinc, copper, selenium, vitamins A, E, and K, thiamin, riboflavin, folate, niacin, biotin, calcium Jejunum Zinc, selenium, iron, calcium, chromium, manganese, vitamins A, D, E, and K, thiamin, riboflavin, pyridoxine, folate, niacin, vitamin C, pantothenate Ileum Vitamins C, D, K, and B 12, folate

4 - 대한내과학회지 : 제 93 권제 6 호통권제 685 호 지방흡수장애증후군이있거나염증성장질환, 신부전이있는경우에비타민 D 결핍이쉽고, 항경련제를먹는간질환자에서는비타민 D의간대사가영향을받을수있다. 비타민 D 가장에서흡수될때에는담즙이필요하다. 비타민 D가부족하면칼슘의흡수가저하되고결과적으로골밀도감소및골절가능성이증가하는데, 특히스테로이드복용력이있는환 자에서위험성이증가한다. 비타민 B 1 은체내에서 thiamine pyrophosphate의형태로탄수화물과분지사슬아미노산 (branched chain amino acid) 의대사에관여한다. 주로공장에서흡수가되고적혈구와혈장으로운반된다. 만성영양결핍, 알코올중독자, 편식, 장기간이뇨제투여, 투석, 심한설사, 흡수장애등에서비타 Table 2. Clinical characteristics and assessment of micronutrient deficiencies in GI disease [2] Micronutrient Signs of deficiency Risk factors for deficiency Biochemical assessment Cobalamin (vitamin B 12) Thiamine (vitamin B 1) Cognitive decline, cardiovascular disease, bone fractures, megaloblastic anemia with macrocytosis, glossitis, constipation, diarrhea, hand/feet paresthesias, confusion, poor memory Severe cases: peripheral neuropathy, cardiomyopathy (beriberi) Disease affecting the terminal ileum, ileal resection > 20 cm, significant gastric resection, SIBO, vegetarian diet Severe malnutrition, high alcohol consumption, long-term diuretic use, severe diarrhea, malabsorption Vitamin D Hypocalcemia, osteomalacia, osteoporosis Malabsorptive disorders, SIBO, corticosteroid use Vitamin C Folate Iron Zinc Selenium Magnesium Calcium Pyridoxine (vitamin B 6) Poor wound healing, gingivitis, scaly skin, arthralgia Megaloblastic and macrocytic anemia, diarrhea, smooth and sore tongue, weight loss, nervous instability, dementia Microcytic hypochromic anemia, tachycardia, poor capillary refill, fatigue, sleepiness, headache, anorexia, nausea, pallor, impaired behavioral performance Inadequate growth, acrodermatitis enteropathica, hypogonadism, impaired night vision, anorexia, diarrhea, alterations in taste and smell, alopecia, impaired wound healing Cardiomyopathy, cartilage degeneration, hypothyroidism Neuromuscular hyperexcitability, latent tetany, frank seizures, arrhythmias Hypotension, prolonged QT interval, distal extremity parasthesias, Chvostek sign, Trousseau sign, muscle cramps, tetany, seizures Seborrheic dermatitis, microcytic anemia, confusion, depression, angular stomatitis, glossitis, cheilosis Inadequate dietary intake GI resections, restrictive diet, sulfasalazine, methotrexate, or cholestyramine use, achlorhydria, SIBO GI bleeding, UC, achlorhydria, SIBO PPI/H 2 blockers, protein deficiency, malabsorptive disorders, diarrhea, fistulizing disease, vegetarian diet Long-term TPN Risk factors unknown in non-tpn dependent patient Chronic/severe acute diarrhea, short gut Vitamin D deficiency, decreased PTH activity, corticosteroid use Restrictive diets, poor oral intake, corticosteroid or isoniazid use High serum methylmalonic acid, low plasma or serum B 12, elevated MCV Mainly clinical; can consider serum B1 if symptoms severe Serum 25-OHD - Optimal > 30 ng/ml - Insufficiency < 20 ng/ml - Deficiency < 15 ng/ml Mainly clinical Low plasma/serum folate (will be elevated in SIBO), high MCV and homocysteine, low red blood cell folate Hb g/dl (women) or g/dl (men), serum ferritin < 100 ng/ml, transferrin saturation < 20%, high transferrin receptor levels Mainly clinical; no accurate measurement Serum selenium < 130 ng/ml Low serum magnesium Serum calcium does not fluctuate with changes in calcium intake Low mean plasma pyridoxal-5-phosphate concentration GI, gastrointestinal; SIBO, small intestinal bacterial overgrowth; MCV, mean corpuscular volume; MCH, mean corpuscular hemoglobin; OHD, 25-hydroxyvitamin D; Hb, hemoglobin; UC, ulcerative colitis; PPI, proton pump inhibitor; TPN, total parenteral nutrition; PTH, parathyroid hormone.

5 - 김성은. 장질환환자에서의미세영양소결핍 - 민 B 1 이부족해지기쉽다. 비타민 B 1 이결핍되면식욕부진, 체중감소, 의식변화와근력저하가가능하며, 심해지면고심박출심부전, 전신부종의증상을보이는 wet beriberi, 다발성신경병증의 Wernike 증후군혹은 dry beriberi가단독혹은혼합형으로나타나기도한다. 드물지만전격성심부전과심한젖산증 (lactic acidosis) 으로집중치료가필요한상태가발생할수있다 (shoshin beriberi). 비타민 B 1 결핍에의한심부전의경우심전도만으로는대부분특이한변화를발견할수없다. 알코올중독자등의고위험군에서젖산혈증외원인이뚜렷하지않은급성심부전이있으면우선의심할수있으며, 생화학적인검사로확진한다. Wernike 증후군은수일에서수주에걸쳐진행하여오심, 안진, 안구의운동장애, 보행실조, 하지의전진과발열, 의식의저하를일으킬수있으며, 치료가지연되면기면, 혼수, 사망에이르게된다. 감각의둔화, 전신쇠약, 빈맥, 기립성저혈압같은자율신경계증상이가능하다. 철은산소운반이주요기능이다. 세포호흡과적혈구, 백혈구, 간내의이화제 (catalase) 활성을조절하는산화제 (oxidase) 생성에필수적이다. 십이지장과근위부소장에서흡수되므로이부위에광범위한질병이있거나, 식이섭취저하, 장출혈, 흡수장애로인하여결핍이발생할수있다. 결핍으로빈혈이발생하면피부창백, 피로감, 집중력저하, 면역계약화가발생한다. 비타민 C 혹은이를다량함유한오렌지주스와함께복용함으로써흡수율을높이는반면, 차와커피는흡수를방해할수있다. 아연은면역기능에중요하여자연살해세포 (natural killer cell, NK cell) 및대식구 (macrophage) 의탐식기능 (phagocytic activity) 에영향을끼치고단백질합성에관여한다. 결핍되면모발의색조변화, 탈모, 입맛의변화 (impaired taste), 면역장애, 야맹증, 상처치유력의손상, 정자수의감소, 피부병변이발생할수있고어린이에서성장지연이발생할수있다. 피부병변으로는사지와신체의개구부, 즉입, 눈, 귀, 생식기및항문주변에발적을동반한수포성농포성병변이발생할수있다. 심한설사나누공, 장루, 장액의소실이심한경우뿐아니라심한화상과같이체액의소실이심한경우에도아연결핍이발생하기쉬운데, 상태가심하면필요공급량이증가한다. 과량투여하면오히려림프구활성이악영향을받으므로주의해야한다. 셀레늄은고기, 곡물, 생선에자연적으로함유되어있고, 다양한생물학적대사에서중요역할을하는데, 항산화성 glutathione peroxidase 성분중하나이며, 갑상선호르몬생성에도필요하다. 지속적으로결핍되면거대적혈구증 (erythrocyte macrocytosis), 근육이상 (muscle dysfunction), 심근증 (cardiomyopathy) 그리고뇌염 (encephalitis) 이발생할수있다. 셀레늄결핍은흔하지않고, 환경과토양에따라발생률이달라질수있다. 예를들면, 중국의한내륙지방에서는토양과식이에서셀레늄이매우부족하다고한다. 오랜기간총경정맥영양요법을하는환자의경우셀레늄결핍이발생한증례는많이보고되어왔으며, 놓치지않도록주의해야한다 [7]. 정맥주사로투여되는영양제에는약제안정성문제로셀레늄성분이포함되어있지않기때문이다. 대략 4주이상의총경정맥영양을받는환자에서셀레늄결핍이발생할가능성이높다고알려져있다. 우리나라는셀레늄부족지역이아니므로자연적인식이섭취를하는경우에는문제가없을것으로보이나, 경구식이가가능하더라도경장영양액에의존하는경우에는경장액제품의성분에셀레늄이제외되지는않았는지살펴보아야한다. 최근의한보고에의하면활동성크론병환자가오랜기간셀레늄이함유되지않은성분경장액 (elemental diet) 으로만영양공급을받던중모발과손톱의변화, 사지감각이상, 시력이상의셀레늄결핍증상을보였다 [8]. 경구복합영양제를복용해온경우라도제품에따라서는셀레늄이함유되지않기도하므로약제의성분과함량을확인해야한다. 미세영양소의측정환자의기저질병상태와임상증상, 환자의전반적인영양상태, 정맥영양만혹은경장영양만하는지에따라측정할미세영양소를결정한다. 예를들면, 칼륨, 칼슘, 인, 마그네슘은설사가만성적으로지속되거나, 소장의활동성염증이있거나심한영양결핍으로재급식증후군 (refeeding syndrome) 이있을때측정하고모니터링할것을권한다. 프로트롬빈시간과아연도소장의염증성질환이있을때질병이가볍지않다면측정이권유된다. 설사증상이심각하고심한영양결핍의징후를보이거나, 정맥영양혹은경장영양공급으로부터보충부족이예상되는등의위험인자를가진것이아니라면셀레늄이나구리를우선적으로측정할필요는없다. 소장의활동성염증이심한크론병의경우비타민 D (25-hydroxyvitamin D, OHD), 비타민 B 12 의측정이필요하며철결핍성빈혈의유무도확인해야한다. 일반적으로, 염증성장질환환자가관해기에있고뚜렷한

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 6, 결핍증상이없더라도 1-2년에 1회씩주요미세영양소인비타민 D, 엽산, 철, 비타민 B 12 를정기적으로측정할것을권고하고있다 [9]. 골질환발생이의심되거나, OHD 혈중농도가낮은환자에서는부갑상선호르몬의측정이도움이된다. 미세영양소측정의문제점은미세영양소는미량이므로오염의가능성도높고측정의오류가발생하기쉬우며, 비용이고가라는것이다. 또한, 종류에따라서는혈중농도측정으로 조직에서의미량원소농도를예측하기도쉽지않다. 구리의경우심하게결핍되면혈청의구리혹은 ceruloplasmin으로진단이가능하지만, 결핍이경미하거나전신염증상태등에서는검사해석에주의를요한다. 비타민 E는고지혈증에의하여조직내농도가낮게측정되므로혈중지질에대한보정이이루어져야한다. 환자가심각한염증상태에있다면, 아연, 철분, 셀레늄의혈중농도는낮게, 구리는높게측정될수있어 Table 3. Treatment strategies for micronutrient deficiencies [2,10] Micronutrient Consider empiric supplementation Treatment strategies for deficiency Cobalamin (vitamin B 12) Thiamine (vitamin B 1) Vitamin D Vitamin C Folate Zinc Lifelong IM B 12 required in all patients with ileal resections > 60 cm Consider in patients with active ileitis or multiple jejunal/ileal resections Most IBD patients require 600-2,000 IU/day indefinitely Increase dose 2-3-fold for patients on glucocorticoids or who are obese Patients with fistulas or recent surgery (500 mg/day 10 days) Patients on methotrexate or sulfasalazine (1 mg/day usually sufficient) Can consider for CRC prevention, although has not been validated in RCT To improve wound healing in patients with fistulas or recent surgery ( mg/day 10 days) Patients with severe diarrhea IM B 12 1,000 mcg monthly preferred in patients with ileal disease/resections; monitor annually in high-risk patients Oral and intranasal B 12 has been studied in non-ibd patients and is likely to be equally efficacious in patients without ileal disease Thiamine 100 mg/day (or vitamin B complex supplement often sufficient) Vitamin D 2 50,000 IU 1-2 times/week 8 weeks until serum 25-OH levels > 30 ng/ml achieved Alternatively, choleciferol 6,000 IU/day; increased dose 2-3-fold for patients on steroids, with malabsorption, or who are obese Consider checking vitamin D every 8 weeks in patients being treated and then every 6 months or annually Vitamin C 100 mg/day; can be indefinite as low risk of toxicity Folate 1 mg/day 2 weeks (sufficient if normal jejunal absorption) Consider rechecking folate in 4-6 weeks if concerned about absorption (active ileitis, multiple resections) Can consider mg 1-2 times/day for patients with active, severe diarrhea Unclear length of supplementation acceptable Selenium All TPN formulations Selenium 100 mcg/day 2-3 weeks Unclear monitoring intervals Calcium Most IBD patients: 1,000 mg in women aged years and men < 65 years 1,300 mg in women 25 years to menopause 1,500 mg in postmenopausal women and men > 65 years 1,000-1,500 mg calcium (with vitamin D) Pyridoxine (vitamin B 6) Patients treated with isoniazid or corticosteroids ( mg/day) Consider in patients with elevated homocysteine or history of thromboembolic disease (B-complex vitamin usually sufficient) Pyridoxine mg/day or vitamin B complex supplement often sufficient IM, intramuscular; IBD, inflammatory bowel disease; CRC, colorectal cancer; RTC, randomized controlled trial; TPN, total parenteral nutrition.

7 - Seong-Eun Kim. Micronutrient deficiencies in intestinal diseases - 주의해야한다. 때로는혈중농도를측정하는것보다결핍이의심되는영양소를투여하였을때증상혹은혈액검사지표가호전되는지를확인하는것이더유용할수있다. 예를들어, 혈청아연농도는심한결핍상태에서만유용하므로대개임상증상이뚜렷하다면우선투여후증상의호전을지켜보는경우가흔하다. 단, 안전을위해서는신장과간기능이양호한환자에게시행하는것이좋다. 비타민 B 1 역시임상적의심하에투여하는경우가대부분이다. 크롬은매우미량이고오염이잘되어측정하기어려우므로투여후포도당불내성호전을확인함으로써적정투여를모니터링하기도한다. 치료의원칙미세영양소의결핍이심각해져서뚜렷한임상증상으로나타나기전까지, 혈액검사등으로초기의결핍을확인하기는쉽지않다. 따라서영양공급의단계에서부터임상상황에따른하루섭취요구량 (recommended daily intake) 을공급할수있도록노력하는것이권장된다. 설사등으로장소실이지속되는상황이거나, 심한질병염증반응, 감염, 산화스트레스상태등의임상상태에서는미세원소의대사요구량이증가하여권장투여량도증가함을알아야한다. 임상상황에따른경험적투여와결핍상황의치료원칙을표 3에정리하였다. 결론미세영양소결핍은결핍이예상되는질병상황에서임상의가의심하는것이가장중요하다. 따라서미세영양소결핍이발생하기쉬운임상상황혹은위험군을파악하고, 미리예방적으로보충을하거나, 각영양소가결핍되었을때나타나는증상들을숙지하여조기에치료하는것이불필요한치료기간을늘리지않도록하는최선의방법이라생각된다. 미세영양소의결핍은혈액검사를통하여진단할수도있으나전신염증상태등에따라검사결과해석이달라지기도하므로주의가필요하다. 때로는임상증상과징후만으로치 료를시도하여임상적호전여부를보는것으로진단하기도한다. 치료는결핍진단후권고지침에따르는것이일반적이지만, 특수한상황에서는경험적으로미세영양소를투여한다. 중심단어 : 미세영양소 ; 영양 ; 염증성장질환 ; 셀레늄 ; 총경정맥영양 REFERENCES 1. Kruis W, Phuong Nguyen G. Iron deficiency, zinc, magnesium, vitamin deficiencies in Crohn s disease: substitute or not? Dig Dis 2016;34: Hwang C, Ross V, Mahadevan U. Micronutrient deficiencies in inflammatory bowel disease: from A to zinc. Inflamm Bowel Dis 2012;18: Kiela PR, Ghishan FK. Physiology of intestinal absorption and secretion. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016;30: Shankar P, Boylan M, Sriram K. Micronutrient deficiencies after bariatric surgery. Nutrition 2010;26: Btaiche IF, Carver PL, Welch KB. Dosing and monitoring of trace elements in long-term home parenteral nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011;35: Jarmakiewicz S, Piątek D, Filip R. Macro and micronutrient deficiency in inflammatory bowel diseases. Eur J Clin Exp Med 2017;15: Jin J, Mulesa L, Carrilero Rouillet M. Trace elements in parenteral nutrition: considerations for the prescribing clinician. Nutrients 2017;9:E Tanida S, Suzuki T, Mizoshita T, Ozeki K, Katano T, Okamoto Y. Selenium deficiency during long-term management of Crohn s disease with full elemental diet: a case report. Ann Med Case Rep 2017;1: Forbes A, Escher J, Hébuterne X, et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr 2017;36: The Crohn's & colitis foundation. Common micronutrient defici encies in IBD [Internet]. New York (NY): The Crohn's & Colitis Foundation, c2017 [cited 2018 Oct 25]. Available from: s/nutrition-resource-/micronutrient-deficiency-fact.pdf

½Ç°ú¸Ó¸®¸»¸ñÂ÷ÆÇ±Ç(1-5)¿Ï

½Ç°ú¸Ó¸®¸»¸ñÂ÷ÆÇ±Ç(1-5)¿Ï 실과056-094 2013.1.9 7:22 PM 페이지67 MDPREP_RipControl 2007 개정 5학년 검정 지도서 각론 알짜 정리 67 영양소 힘을 내는 일(탄수화물/지방/단백질) 몸의 조직 구성(지방/단백질/무기질/물) 몸의 기능 조절(단백질/무기질/비타민/물) 식품 구성 자전거의 식품과 영양소 식품군 곡류 탄수화물 우리가 활동하는데 필요한 힘을