붙임 년도 맞춤형복지보장보험 주요내용및업무처리안내 ( 총무과공무원단체담당 )

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은영 옹
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1 붙임 년도 맞춤형복지보장보험 주요내용및업무처리안내 ( 총무과공무원단체담당 )

2 맞춤형복지보장보험 주요내용및업무처리안내 Ⅰ. 보장유형별주요내 입원의료비 1. 보장내 지급사유질병 ( 출산포함 ) 또는재해로병원에입원하여치료를받고입원의료비가발생한경우 지급금액 1사고당 1천만원한도로본인이부담한의료실비다만, 병실료차액은 2인실까지 (1인실및특실도 2인실기준 ) 100% 를지급. 의료실비는국민건강보험법상본인부담금전액을보상하며 MRI, CT, 초음파, PET, 식대, 선택진료료등모든비급여항 을포함. 단, 재해또는질병치료와직접관계없는제비 및보험금청구를위한제증명발급비 은보상되지않음. 주 ) 1. 보상하지아니하는비용등은약관을참고 2. 입원의료비는입원을필수조건으로함. 따라서입원하지않고발생한의료비용은보상받을수없음. 동내용은약관에서요약발췌하였으므로자세한내용은약관을참조 2. 입원의료비보장의구체적보상방법 (1) 보상의최우선전제조건 보험개시일 (2005 년 9 월 1 일 ) 이후의입원 병원에서치료받은후입원 ( 퇴원 ) 영수증에기재된입원치료비를기준으로보험금을산정. 가령 MRI를촬영한결과입원을필요로하는진단이나왔을경우, MRI를촬영한당일날입원하여야 MRI 촬영비용이입원영수증에포함되어보험금지급대상이되며, MRI를촬영한후일정기간 ( 하루라도 ) 이지나면비록 MRI 촬영과입원치료가아무리밀접한관계가있다하더라도통원치료비로계산되어보험금지급대상에서제외됨.

3 (2) 보상하는재해또는질병의종류와보상방법 모든종류의재해와질병 ( 출산포함 ) 을대상으로하고있음 서로다른재해또는질병으로입원치료를받았을경우에는각재해또는질병별로 1,000만원한도로보상. ( 예시 ) 간암 -> 폐암으로전이 : 동일질병간주 급성심근경색증 -> 급성심근경색증에의한합병증 : 동일질병간주 암 -> 뇌졸중 : 서로다른질병간주 교통사고 -> 추락사고 : 서로다른재해간주 동일한재해또는질병이라하더라도최종퇴원일로부터 180일이지나서재입원하는경우에는새로운입원으로보아입원치료비보험금을 1,000만원까지추가로보상받을수있음. (3) 보상하지아니하는경우 [LG화재해상보험( 주 ) 입원의료비담보특별약관제4조 ( 보상하지아니하는손해 ) 를참조하시기바랍니다.] 1) 업무또는일상생활에지장이없는단순한질환 단순한피로또는권태, 주근깨, 딸기코등 단순코골음 2) 신체의필수기능개선이아닌성형수술, 사시교정, 시력교정술등 3) 질병또는재해의치료를직접목적으로하지않는건강검진, 예방접종, 구취제거등 4) 건강보험급여시책요양급여로인정키어려운진료행위 인공수정 치과의보철 ( 보철재료및기공료포함 ). 그러나구강내의질환 ( 재해포함 ) 으로입원치료를받아발생한약제, 입원비, 식대등은보험금지급대상임. 5) 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우 한방물리요법 한방생약제제

4 한방의경우에는위두가지치료법과처방을제외한침술, 치료를목적으로 한약조제, 입원비, 식대등은보험금지급대상임.( 단, 입원이전제 ) (4) 건강보험이외의법률에의해영위되는보험과의관계 재해또는질병으로병원에서치료를받을경우해당치료비를보상하는공적보험제도에는사고의원인에따라서건강보험, 산재 ( 공무원연금보험포함 ) 보험, 자동차보험으로나뉘며각보험들은의료비지급방식에서조금씩차이가있음. 맞춤형복지입원의료비보장보험은위세가지공적보험에서보상하지아니한 부분에대하여약관에서정한방식에따라보상함. ( 도표 ) 입원 의료비 맞춤형복지입원의료비부담 국민건강보험부담산재보험부담자동차보험부담 주 ) 위 4 가지보험간중복보상은안됨 ( 실제의료비만보상됨 ) (5) 보상기간 보험기간중변동사항이없는직원의경우 : 동일질병또는상해로보험기간중입원을개시하여보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여입원개시일로부터 180일을한도로보상 보험기간중퇴직또는전출시 : 보험기간개시일이후, 퇴직또는전출이전에동일질병또는상해로입원을개시한경우입원개시일로부터 180일을한도로보상. 다만퇴직또는전출일이후발생한새로운질병이나상해로인한입원은보상불가. 보험기간중신입또는전입시 : 신입또는전입하는날이후개시된입원에대하여보험기간이만료되었을때에는해당입원의퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여입원개시일로부터 180일을한도로보상

5 특정질병 ( 암 ) 진단담보 1. 지급사유및보장금액 급여명지급사유보장금액 암진단 암으로진단확정시경계성종양으로진단확정시상피내암으로진단확정시기타피부암으로진단확정시 ( 최초1회限 ) 1천만원 ( 최초1회限 ) 3백만원 ( 최초1회限 ) 1백만원 ( 최초1회限 ) 1백만원 지급사유별정의 - 암의정의 암이라함은한국표준질병사인분류중별표 1[ 대상이되는악성신생물분류표 ( 기타피부암제외 )] 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및전암병소 (Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외. - 기타피부암정의 기타피부암이라함은제 4 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병. - 상피내암의정의 상피내암이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 2( 상피내의 신생물분류표 ) 에서정한질병. - 경계성종양의정의 경계성종양이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 3( 행동 양식불명또는미상의신생물분류표 ) 에서정한질병. 2. 판단근거 암및기타피부암등진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야함. 그러나상기의병리학적진단이가능하지않을때에는임상학적진단이그증거로인정. 이경우에는피보험자가암및기타피부암등으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야함.

6 Q & A) Q1) 위암으로보험금수령이후기타다른암발생시보장가능여부? A1) 암, 경계성종양, 상피내암, 기타피부암각각 1 회의진단확정에한하여해당보험금을지급하므로지급이불가합니다. Q2) 경계성종양으로 3 백만원수령후동일부위가암으로발전시암진단보험금지급여부? A2) 경계성종양진단으로기지급된진단보험금 3 백만원을제외한 7 백만원이지급됩니다. Q3) 사망이후암으로인하여사망한사실이증명될경우보험금지급가능여부? A3) 피보험자가보험기간중특약의책임개시일에서정한암보장책임개시일이후에사망하고, 그후에암으로인하여사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여암진단급여금을지급합니다. 다만, 암보장책임개시일전일이전에암으로진단확정된경우에는제외합니다.

7 ( 별표 1) 대상이되는악성신생물분류표 ( 기타피부암제외 ) 약관에규정하는악성신생물로분류되는질병은제 4 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 분류번호 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 2. 소화기관의악성신생물 3. 호흡기및가슴내장기의악성신생물 4. 뼈및관절연골의악성신생물 5. 피부의악성흑색종 6. 중피성및연조직의악성신생물 7. 유방의악성신생물 8. 여성생식기관의악성신생물 9. 남성생식기관의악성신생물 10. 요로의악성신생물 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부위의악성신생물 12. 갑상샘및기타내분비샘의악성신생물 13. 불명확한속발성및상세불명부위의악성신생물 14. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 15. 독립된 ( 원발성 ) 다발성부위의악성신생물 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C73-C75 C76-C80 C81-C96 C97 1. 제 5 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 기타피부의악성신생물 ( 분류번호 C44) 은상기분류표에서제외됩니다. 3. 전암병소, 심장, 수막, 뇌 - 중추신경계양성신생물 ( 분류번호 D15.1, D32, D33) 은악성신생물로분류되지않으므로보장되지않습니다.

8 ( 별표 2) 상피내의신생물분류표 약관에규정하는상피내의신생물로분류되는질병은 4 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 분류번호 1. 구강, 식도및위의상피내암종 2. 기타및상세불명의소화기관의상피내암종 3. 가운데귀및호흡기계의상피내암종 4. 상피내의흑색종 5. 피부의상피내암종 6. 유방의상피내암종 7. 자궁목의상피내암종 8. 기타및상세불명의생식기관의상피내암종 9. 기타및상세불명부위의상피내암종 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 제 5 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.

9 ( 별표 3) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 약관에규정하는행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병은제 4 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 분류번호 1. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내장기의행동양식불명또는미상의신생물 3. 여성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 4. 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 5. 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 6. 수막의행동양식불명또는미상의신생물 7. 뇌및중추신경계통의행동양식불명또는미상의신생물 8. 내분비샘의행동양식불명또는미상의신생물 9. 진성적혈구증다증 10. 골수형성이상증후군 11. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의기타신생물 12. 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의신생물 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D45 D46 D47 D48 제 5 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에추가로상기분류표에 해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.

10 특정질병 ( 급성심근경색, 뇌졸중 ) 진단담보 1. 지급사유및보장금액 급여명지급사유보장금액 급성심근경색진단 뇌졸중진단 급성심근경색으로진단확정시 뇌졸중으로진단확정시 ( 최초 1 회限 ) 1 천만원 ( 최초 1 회限 ) 1 천만원 지급사유별정의 " 급성심근경색증 " 이라함은한국표준질병사인분류에있어서급성심근경색증으로분류되는질병 ( 별표 4) 을말합니다. " 뇌졸중 " 이라함은제 4 차한국표준질병사인분류에있어서 뇌졸중으로분류되는질병 ( 별표 4) 을말합니다 2. 판단근거 급성심근경색증 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야함. 뇌졸중 의진단확정은의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌, 전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야함.

11 ( 별표 4) 급성심근경색증및뇌졸중 약관에서규정하는한국표준질병사인분류에있어서급성심근경색증및뇌졸중으로 분류되는질병은제 3 차한국표준질병사인분류중다음에적은질병을말합니다. 급성심근 경색증 대상이되는질병급성심근경색증속발성심근경색증급성심근경색증에의한특정현재합병증 표준질병사인분류 뇌졸중 거미막하출혈뇌내출혈기타비외상성두개내출혈뇌경색 ( 증 ) 대뇌경색 ( 증 ) 을유발하지않는뇌전동맥의폐색및협착대뇌경색 ( 증 ) 을유발하지않는대뇌동맥의폐색및협착 제 4 차이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외에약관에서규정하는 급성심근경색증및뇌졸중에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는 것으로합니다.

12 사망 / 후유장해담보 구분지급사유지급금액 사망보험금 후유장해보험금 질병사망재해사망질병으로 80% 이상장해시재해로 80% 이상장해시재해로 80% 미만장해시 5천만원 1억원 5천만원 1억원 1억원 지급율 주 ) 장해지급율은각보험사별약관별표의장해분류별판정기준을참고하시기 바랍니다.

13 Ⅱ. 보험금지급관련주요내용 보험금지급 Flow 피보험자 : 보험사고발생 - LIG 손해보험 ( 주 ) 로청구서류 FAX 송부 - 원본은우편발송또는직접전달 LIG 손해보험 ( 주 ) : 청구서및청구서류접수 LIG손해보험 ( 주 ) 단독보상건 : LIG보험자체처리 ( 남자후유장해, 입원의료비, 뇌졸중, 급성심근경색 ) 분담보상건 : LIG보험에서농협, 및수협에서류를전달하여보험사간심사협의후처리 ( 재해사망, 질병사망 ) 농협및수협단독보상건 : LIG보험으로부터서류를접수하여사별심사후처리 ( 여자재해후유장해, 여자사망, 암진단 ) 피보험자개인실명구좌로 입금

14 보험금지급사유별첨부서류 1. 공통서류 - 보험금청구서 - 피보험자 ( 또는법정상속인 ) 명의의통장사본 - 법정상속인이다수인경우대표자가보험금을수령할경우 : 위임장과인감증명 2. 입원의료비 - 치료비계산명세서및영수증 - 본인부담분과국민건강보험공단부담분이구분표시되어야하며, 영수증에동내용이명확히구분표시된경우에는영수증으로갈음할수있음 - 질병의종류가기재된진단서또는입 / 퇴원확인서 ( 입원기일명기 ) 입원치료후퇴원하실때해당병원에입 / 퇴원확인서를신청하면쉽게발급받을수있으나일부병원에서는치료병명을기재해주지않는경우가있으므로신청할때해당병명을반드시기재해주도록요청하시기바랍니다. 3. 특정질병 ( 암, 급성심근경색, 뇌졸중 ) 진단 - 진단서 - 인감증명서 ( 피보험자본인 ) 3부, 위임장 ( 별도양식 ) - 조직검사지, 또는방사선판독지 4. 사망 - 사망진단서또는사체검안서, - 사망진단서또는사체검안사실이없을경우사망사실이기재된제적등본 - 인감증명서 ( 법정상속인 ) 3부, 위임장 ( 별도양식 ) 5. 재해후유장해 - 후유장해진단서 ( 입원또는치료병원 ), 다만운동장해의경우 AMA 식장해진단서 - 장애인복지법상의장해진단서는해당되지않음 * 위 항목은특별한경우가아니라면사본처리가가능하므로팩스접수후아래기재된서류접수처에팩스수신여부를확인. * 원본이필요한경우보험사에서직접연락할수있도록청구서에연락처를정확하게기재.

15 보장내용별문의처 보장내용담당회사담당자명전화번호팩스번호 사망, 후유장해 암진단 농협 수협 정지은대리 XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX 윤자영 XXXXXXXXXXX 02) 입원의료비, 급성심근경색 / 뇌졸중 LIG 보험 서영주 XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX 보험금청구서류접수처 LIG보험서영주 Tel) XXXXXXXXXXX Fax) ( ) 부산시동구수정2동 3번지럭키생명빌딩2층 LG화재부산손사팀 XXXXXXXXXXX 피보험자변경 ( 전출입, 퇴직등 ) 서류접수처 LIG보험성주인 Tel) XXXXXXXXXXX Fax) LIG보험백철호대리 Tel) XXXXXXXXXXX Fax) ) XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX 2006 년보장보험약관 : - 경남교육청홈페이지 / 총무과 / 자료실탑재 - 보험사통보용별첨서식 : 1. 보험금청구서 별첨1 1부. 2. 위임장 별첨2 1부. 3. 비정규직원보장보험가입자변경 ( 가입 해지 ) 통보서 별첨 4 1부.

16 별첨 1 보험금청구서 1. 계약및인적사항 보험종목선택적복지제도보장보험피보험자명주민번호 자택주소 전화번호 소속직책핸드폰 2. 청구사유및알릴내용 사망 후유장해 입원의료비 암진단 급성심근경색 뇌졸중청구사유 ( 알릴내용 ) 작성예 재해인경우 : 2005 년 00 월 00 일 00 시경출근길에지하철역계단을내려가다발을헛디뎌넘어지면서손을 짚었는데이로인해손목뼈가골절됨 질병인경우 : 2005 년 00 월 00 일부터복통이있어약국에서약을구입하여복용하였는데, 호전되지않아 병원에갔더니맹장이터져복막염이되었다고하여입원치료받음 상기작성예와같이청구사유를상세하게기재하여주시기바랍니다. 타보험사가입여부 : 예 아니오 ( 타보험에가입되어있을경우해당보험사와종목을아래에기재하여주시기바랍니다.) 보험금수령계좌 예금주는반드시피보험자이며실명계좌여야합니다. 단보험금수령위임시수임자가예금주여야합니다. 은행명계좌번호예금주 의료정보및개인정보의제공및활용동의서다음은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 23 조및제 24 조의규정에따라타인에게제공, 활용시본인의 동의를얻어야하는정보입니다. 이에아래의개인정보를손해사정및보험금지급과관련한사항의조사를위하여, LG 화재해상보험 ( 주 ), 농협중앙회, 삼성생명보험 ( 주 ), 수협중앙회와그의대리인에게제공및활용하는데동의하며, 추후정보제공기관에대하여어떠한경우에도민 / 형사상의이의를제기하지않을것을확약합니다. 동의서사용기관 사용용도 병원 ( 한의원, 약국포함 ) 등각종의료기관 / 경찰, 검찰등의수사기관 / 손해보험및생명보험사, 공제등의각보험사 / 근로복지공단 / 국민건강보험공단 / 기타보험금지급에필요한기관및 단체, 개인등 진료기록및각종검사결과사본, 방사선필름, 의료심사의뢰, 각종수사기록및답변서발급, 보험사의계약내용및보상내역, 산재수혜및보상내역, 국민건강보험보험급여및진료내역등 보험금지급을위한조사에필요한개인정보일체의열람, 대여, 복사, 촬영등 년월일동의자본인 ( 서명 ) ( 주민번호 : ) 년월일보험금청구인 ( 서명 )

17 별첨 2 위임장 수임자 성명 ( 인 ) 주민등록번호 주소 피보험자성명주민등록번호 보험금지급관련계약사항 보험종목계약자 맞춤형복지제도보장보험 경상남도교육청 수임자의인감증명서첨부및인감도장을날인하여주시기바랍니다. 상기에기재된보험계약과관련한피보험자의보험사고에따른보험금의수령권한 일체를위수임자에게위임할것을확인합니다. 년월일 성명 ( 인 ) 주민등록번호 위임자 위임자의인감증명서첨부및인감도장을날인하여주시기바랍니다.

18 경상남도교육청 - 별첨 4 비정규직원보장보험가입자변경 ( 가입, 해지 ) 통보서 LIG 손해보험 ( 주 ) 귀하 연번소재지기관 ( 학교 ) 명직종성명주민등록번호변경일변경내용 비고 1 경남김해시 초등학교조리보조원 해지퇴직 2 경남합천군 초등학교기간제교원 000 해지퇴직 3 초등학교전산보조원 000 해지퇴직 5 작성요령 - 소재지 : 기관 ( 학교 ) 이소재한시. 군을기재 ex : 창원시, 마산시,... 거창군, 합천군등 작성자 : 행정 9 급 ( 인 ) 확인자 : 행정실장 ( 인 ) 학교 ( 기관 ) 장

19 비정규직원맞춤형복지보장보험계약사항가. 계약기간 : ~ 나. 가입대상 : 근로계약서상 1년계약또는연봉제비정규직원 ( 사립학교포함 ) 다. 대상인원 : 6,303명 ( 공립 : 5,296명, 사립 : 1,007명 ) 라. 보험료 : 271,256,940원 ( 공립 : 219,940,070원, 사립 : 51,316,870원 ) - 남자 : 80,355원 - 여자 : 38,664원마. 계약상대자 : LIG손해보험주식회사 ( 대표보험사 ), 농업협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회 - 3개보험사에서컨소시엄구성바. 보장항목및보장금액 - 재해 ( 상해 ) 사망시 : 1억원 * 재해 / 상해 ( 교통사고장해등 ) 보장은장해등급에따른지급율에의해보상 ( 최고 1억원 ) - 질병사망시 : 5천만원 - 의료비보장보험 : 입원의료비 1천만원한도 - 암진단 ( 면책일 : 없음 ) 암진단확정시 : 1천만원 경계성종양으로진단확정시 : 300만원 상피내암, 기타피부암으로진단확정시 : 100만원 - 뇌졸중, 급성심근경색으로진단확정시 : 1천만원사. 도교육청에서계약체결및보험료납부 (2006년 7월말까지납부 ) 아. 보험금청구 : 각급기관 ( 학교 ) 에서보험사로청구자. 가입자변동사항통보 : 신규임용, 퇴직등으로인한보험가입자의신규 ( 신규임용 ), 해지 ( 퇴직 ) 등은각기관에서월별로보험사에통보 - 보험효력발생일 : 인사발령일 - 보험료정산 : 인사발령일자를기준으로연말에소급하여일괄정산차. 보험금청구및가입자변동사항보험사통보등보장보험과관련한업무처리는 2006년도공무원맞춤형복지보장보험업무처리요령과동일함.( 총무과 )

Ⅰ. 보험금지급관련주요내용 보험금지급사유별첨부서류 공통양식 : 1) 보험금청구서 ( 유첨양식 ) 2) 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용, 제공조회동의서 ( 유첨양식 ) 3) 신분증사본 4) 사고자본인통장사본 ( 사망시법정상속인 ) 보장항목사유구비서류비고 입원일당 상해또는

2012-13 대구도시철도공사 임직원단체상해보험 보장내용안내 Ⅰ. 보험금지급관련주요내용 보험금지급사유별첨부서류 보장내용별문의처 보험금청구서및위임장 Ⅱ. 보장유형별주요내용 입원일당 암진단 뇌졸중 급성심근경색증 사망 / 후유장해담보 - 1 - Ⅰ. 보험금지급관련주요내용 보험금지급사유별첨부서류 공통양식 : 1) 보험금청구서 ( 유첨양식 ) 2) 개인 ( 신용 )