Refractive management of hyperopia Overview of clinical management 그림 : 어린이의원시성굴절이상의관리를요약. fig30-12

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정은 우
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1 Refractive management of hyperopia Overview of clinical management 그림 : 어린이의원시성굴절이상의관리를요약. fig30-12

2 Upper Normal Limits and Course -. 1% cyclopentolate, infants 와 preschool children, 구면굴절평가. Fig30-13 생후 12개월동안가장변화가많고 12개월에 1.50D의대략적평균값은 48개월에 1.0D로점점감소. 12개월후 3.0D이상원시 ( 약 2.5%), 0.5% 만이 +3.75D를초과하는원시 ( 약 0.5%). -. 어린시절동안원시는서서히감소. Mayer 등 : 6세에 0.75D정도의구면등가원시는 10세경약 0.50D로감소. 예외 : 내사시가있을경우 유아기동안원시의증가 : 사시나약시에대한더강한위험요소 (15배). Esotropia D 이상의원시성굴절이상의교정은수술의고려에앞서내사시에대한관리의표준이다. Rethy : 공격적인굴절접근에따른수술에대한요구의감소를강조. 두병원의 data에대한분석 : full plus 교정의증가된처방에기인하여사시의근육수술에서 58% 감소를보였다. High hyperopia -. Isohyperopic 어린이의임상개체에대한연구는 hyperopic blur의증가에따라약시의깊이와위험이증가하며 5D이상의양은종종약시와연관됨. -. Isohyperopia는부동시가없는양측원시이며등시성원시 (isometropic hyperopia) 라고도불린다. 대부분의개업의 (practitioner) 들은유아이후원시에대해 +5.0D 이상의양을처방한다. -. 유아들고도원시감소를위해 3달간격으로 monitor되어야할것이다. 감소가보여지지않는다면부분교정은신중하게되어야할것이다. -. isohyperopia에대한안경착용으로임상적으로좋은시력결과예상할수있으나시력개선은 delay된다. 어린이가 8~10세나이에첫교정을받았을때조차도 1년과비교하여안경착용 2년후에시력은더좋아진다.

3 소근육운동 (fine motor skill) : 몸의전체를움직여큰운동을하는대근육운동과는달리몸의상지, 특히손과손가락을사용하는작은운동을말한다. 소근육운동은눈과손의협응, 두손사용의협응, 사물의조작력그리고손가락의민첩성과힘의 4가지주요요소들로구성되어있고이들이조화를이룰때아동은환경과의관계에서적절한운동계획을짤수있다. 결정적시기 (critical period) : 유기체 ( 有機體 ) 에게각인 ( 刻印 ) 이일어나도록하기위해서어떤적절한자극이반드시제시되어야하는시기. Borderline Amounts( 경계치 ) -. 5D이하굴절이상또는정상한계상한 (3D) 이하를교정하는것이항상필요한것은아니다. Borderline과 lower amounts은 intervention 없이좋은시기능과종종연관. Reduced acuity -. 약시의존재는 best sensory correction의 full-time wear의필요를나타낸다. -. older children은굴절교정에따라즉각적으로원, 근시력의감소를나타낼가능성이높다. 이러한상황에서굴절교정은아주심사숙고해야한다. 비사시성내편위 (Nonstrabismic Esodeviations) -. 원시교정이되지않으면어린이는원근에서한개의선명한양안시를유지하기위해조절과폭주둘다를나타낸다. -. 원시성굴절이상에대한처방또는근거리에서부가적인 plus power는내편위에대한직접적인 treatment이다. -. vision training이어떤환자들에게권고될수있다. -. 편안한 vision을위해 plus의양은 Ac/A ratio에의해예견될수있다. Exodeviations with defective accommodation -. 조절부족 (defective accommodation) 은현성외편위 (manifest exodeviation) 의원인이될수있다. -. 근본적인조절성문제에대한치료필요. Deficient Accommodation( 조절부족 ) -. 조절부족을나타내는원시성굴절이상이작은어린이 : 조절부족이신경발달상지체, low vision 또는항콜린제투약에부수적인것이라면안경처방으로잘치료 (treat) 될수있다. -. 그러한문제를가지고있지않은어린이는 vision training을위한좋은후보가될수있을것이다. 만약 vision training이실패한다면안경교정은이차방어선 Reduced stereopsis -. 좋은시력과안위 : 원시로입체시가감소될수있다. 저하된입체시의존재는원시의안경교정을위한지적이될수있다. Delayed visual skills -. 굴절처방에대한필요는 poor 시력이나조절보다는소근육운동 (fine motor skill) 이나시각수행의 poor development에의해신호가될수있을것이다. -. 근거리활동동안불편함의표시또는징후는 younger children에의해말로표현될가능성이적다.

-. 소근육운동 (Fine motor skills) 은 Beery Test for Visual Motor Integration(VMI), the Test of Visual Analysis Skills, 또는다른시각평가기구 (visual perceptual assessment tool) 를사용하여평가될수있다. -.

4 -. 소근육운동 (Fine motor skills) 은 Beery Test for Visual Motor Integration(VMI), the Test of Visual Analysis Skills, 또는다른시각평가기구 (visual perceptual assessment tool) 를사용하여평가될수있다. -. 전체적인발달과관련된문제들은 Denver Development Screening Test를사용하여어린이의행동에대한관찰과면접등에의해확인될수있다. -. 임상의는어린이에게혜택을줄수있는선택방법으로서굴절교정을제공할것이며, 가족들이효과를판단하는데도움을줄관찰이나측정을제안할것이다. Beery Test for Visual Motor Integration 시각-운동통합발달검사 (The developmental test of Visual-Motor Integration :VMI) 는 1967년처음으로출판되었고, 1982년규준이재작성되었다. 1989년판에서검사는그대로놔두고채점절차와규준을변경시켰다. Beery와 Buknetica에의해개발된검사로서검사의주된목적은만 2~15세아동을대상으로장애를초기에발견하고학습과행동장애를예방하기위해일반학교에서선별하는것이다. 시지각과소근육운동의협응능력을평가하는검사로서개인이나집단에서실시될수있지만개인용으로사용되는것이더일반적이다. 광범위한연령범위는이검사가피검자의발달을측정하고선별하는데유용한요소로작용한다. 피검자가쉽게할수있는검사이며연어적반응이필요하지않으므로청각장애나언어장애아에게도사용이가능하다. 검사요강은시각-운동통합의과정을기술하고시각-운동훈련의활동계열을밝히는데특히도움이된다. 만 14세까지의연령규준을가지고있지만미취학아동과저학년아동들에가장유용한것으로보인다. 본검사는표면이매끄러운책상이있는조용한교실에서실시하였으며, 본검사의실시에있어검사자는피검자들이모사할 24개의기하학적도형을인쇄물로서제시하였다. 검사의구성을보면기하도형은굵은검정색으로인쇄되어있고한페이지에 3개씩배열되어있으며각도형아래에모사를위한공간이있다. 도형은그린것을지우거나회전시킬수없도록하였다. 시간제한은두지않았으며, 3번연속적으로오류를범할때까지계속수행하게하였다. 원점수는상한수준에도달하기전에완전하게모사한도형의전체수로구성되며, 이점수를검사요강에있는표를사용하여연령점수, 표준점수, 백분위로환산하였다. 실시에걸리는시간은 10~15분정도였으며, 채점과해석에는 10분정도가소요되었다. < 출처 : 정신지체아의미술표현활동에서주의집중도와작품완성도에관한연구 / 유지은 / 숙명여대교육대학원, >

대상 : 신생아 ~ 만6세까지의아동 준비물 : 빨간털실 1뭉치, 건포도, 가는손잡이의딸랑이, 정육면체색깔나무블럭 10개, 쇠종, 조그만유리병, 작은플라스틱인형과우유병, 테니스공, 연필, 손잡이달린플라스틱컵, 종이, 검사지, 사용매뉴얼 검사시간 : 15-20분

5 Denver Developmental Screening Test (DDST-Ⅱ) 저자 : William Frankenberg, Joseph Doodds, Alma Fandal(1990) 목적 : 고위험아동이나의심되는아동을객관적으로확인하고증상이없는문제아동을발견한다. 대상 : 신생아 ~ 만6세까지의아동 준비물 : 빨간털실 1뭉치, 건포도, 가는손잡이의딸랑이, 정육면체색깔나무블럭 10개, 쇠종, 조그만유리병, 작은플라스틱인형과우유병, 테니스공, 연필, 손잡이달린플라스틱컵, 종이, 검사지, 사용매뉴얼 검사시간 : 15-20분 4가지영역을평가 1. 개인성-사회성 (Personal-Social): 다른사람과의어울림과요구에대한관심평가 2. 미세운동-적응 (Fine Motor-Adaptive): 눈과손의조정능력, 미세한물체를다루는능력, 문제해결하는능력을평가 3. 언어 (Language): 청력및언어의이해와표현능력평가 4. 전체운동 (Gross Motor): 앉기, 걷기, 뛰기등의대근육운동평가 시행절차 -정확한나이를계산한다. -연령선(Age line) 을긋는다. (2주이상조산한경우는그주의수만큼빼서보정하고, 예정일보다늦게태어난경우는보정이필요없다.)

6 Associated Astigmatism or Anisometropia -. 이조건들둘다는안경교정의필요가증가한다.( 어린이에의한보상적인조절반응이두경선 or 두눈에동시에선명한시력을초래할수없기때문에 ) Asthenopia( 안정피로 ) -. 원시를가지는 older children : 나이에따라조절크기감소, upper grade에대한근거리요구가증가함에따라안정피로에대해불평. -. 일반적으로현성 (manifest) 원시는교정되어야하며, 안경교정후에지속되는증상을위해 vision training이준비되어야한다. 현성원시 : 조절력이개입된일반검사상태에서양호한원거리시력이나오는처방값 Indications for Partial Corrections Infant or Toddler Age -. 어린이및동물에대한많은 data : 원시굴절이상전체양의교정은정시화를방해하고, 더높은최종비정시를초래함을보여준다. -. 유소아가내편위를가지고있지않거나, 발전하지않는다면부분교정이처방되어야한다. Exodeviations with accurate accommodation -. 만약조절이정확하다면원시교정은외편위를더하게할것이다 ( 악화할것이다 ). 때때로외사위어린이가고도원시와 poor acuity나입체시를나타낸다.( 굴절성중재필요 ). -. 완전교정은시력과조절기능을개선하기위해필요할것이며, 사시를나타내지않는다면처방되어질수있다. -. 반면양성융합이향 (fusional vergences) 과조절기술을증가하기위해 vision training과함께 partial correction은보다나은 initial approach가될것이다. Older Age -. older children : 적응을촉진하기위해부분원시교정이필요할수있다. Indications for full correction -. 소아기에서조절마비하에서요구된전체원시성 error를처방하는것은내사시 (esotropes) 를위해가장일반적인 practice이다. ( 정시화방해보다양안안위정렬과감각적발달이더가치가있을수있다.) Indications for full-time wear -. 원시교정의 full-time wear는약시에서시력에내재된신경메카니즘의발달을이해하도록 (catch-up) 권고된다. 만약소근육운동 (fine motor skills) 같은다른시각적으로연관된 behaviors가숨어있다면 clear vision이제공되도록 full-time wear가권고될수있다. -. 만약어린이가 low vision을가지거나발달상지연되거나정신적으로지체된다면조절같은보상 mechanism은종종불충분하기때문에, 그리고 part-time 착용을위한 indications( 생각, 감정, 지시표시 ) 를어린이들에게설명할수없기때문에 full-time 착용이최선이다. -. 교정안경이착용될때만시기능이정상이라면 full-time 착용또한권고된다.

7 Indications for part-time wear -. part-time wear 는정상이고미교정시력을보이며, 단기적으로 focusing 과 vergence 반응 에좋은보상을보이는어린이에게합당한선택이다. Follow-up for complicated hyperopia -. 원시가다른문제에의해복잡해질때 recall. 약시를가진부등원시는 patching schedule에따라 recall. 내사시와약시를가진 toddlers나취학전아동들에게주단위로고도, 양측동일원시를가진 older children은년단위로 recall 내사시는 deviation의안정화, vision training 절차, 나이에의해가능성에따라 recall. Follow-up for simple hyperopia -. 주된문제가원시인어린이를위한 recall은일반적으로나이에의해정해진다. 12개월까지의유아 : 원시에서급격한변화 : 처방은매 3개월마다 recheck. 12개월후에는처음 recall은 3개월내에해져야하며, 만약 error가변화면이 interval이유지되어야하고, error가안정적이면길어진다. school age 후원시가안정적이면초기 1년 interval, 몇년의 stable 후에는 2년 interval 이권고. Prevention of Amblyopia and Strabismus with Early Correction of Abnormal Hyperopia -. 원시를가진유소아의 cross-sectional and longitudinal studies 2.75D이상의구면등가원시는사시와약시의존재와강하게연관되어있다. Fig Ingram등, 영국의 Kettering 지역, 1세와 3.5세시력과사시결과비교. 임의경선에서 3.50D 이상원시어린이들중 48% 는사시가발전. 임의경선에서 3.00~3.50D : 33% 가사시발전 3.00D이하의원시에대해 : 4%.

8 -. Dobson과 Sebris 연구 moderate or high hyperopia( 4.0D) 어린이 5명중 3명이 3세이내에내사시로발전. 생후 8개월까지이미내사시가나타난 20명중 8명에서 low or moderate hyperopia가나타났다. -. 두그룹은비정상적인원시의초기교정은일부어린이에게서사시 and/or 약시발전을예방할수있을것으로제안. Atkinson : 임의의경선에서 3.50D 초과하는원시를가지는어린이에게서 (6개월에처음발견되고 9개월부터부분적인안경교정으로치료됨 ) : 강한치료효과발견. Ingram 등 : 1세또는 6개월에서비정상적인굴절이상에대한초기안경치료가후의사시와약시의보급을줄이지않는다는것을발견. 이두연구들사이많은차이들중에서처방하는원리와추적검사에서차이. 더이상의연구가필요함에도불구하고, 나이가증가함에따라난시또는부등시를점차줄이는저교정처방의일반적인전략, 발달중인눈의자연적인변화에안경처방을조정하기위한빈번한 follow-up이필요. -. 사시, 약시, 정시화에실패 는시각적, 광학적발달동안망막에부실한상과연관될것임에도불구하고, 굴절이상에대한안경교정이논란의여지가있는효과를가진다. -. 실제적으로임상적충고는어린이의안경교정이 straight eye와좋은시력을초래한다는가능성에기초를둔다. -. 오늘날예방적인안경처방에대한 guideline은불확실하다. Ocular Associations of Anormal Hyperopia -. 임상적으로비정상적굴절이상은복잡한경우에눈의, 신경발달의또는전신적 sign에연관될수있다. Leber's congenital amaurosis(lca, Leber's 선천성흑내장 ) : 유아때부터안구진탕, poor vision 그리고소멸되거나아주약화된망막전위도에의해암시. 고도원시는 LCA와종종연관. preserved para-anteriolar retinal pigment epithelium(pprpe) 는일반적이지않은 망막세포변성 (RP) 의변형이고 10세이전에나타나며, 비정상적인원시가항상연관된다. Down 증후군이나태아의알콜증후군등많은일반적인증후군들 : 원시나근시의높은발병률로특징.

9 Refractive management of Astigmatism Overview of clinical management -. 그림 는어린이의난시성굴절이상의관리를요약하고있다. Fig Upper Normal Limits and Course -. 1세이전동안유아의약 50% 는 1.00D이상의난시를가진다. : 취학전연령까지는해결. -. keratometry와 video phakometry를사용한새로운 data는원인이각막과수정체 ( 후방렌즈곡률반경 (posterior lens curvature)) 임을보였다. -. 학교생활을통해대부분의어린이는 0.50DC이하난시를가진다. -. 임상적인목적으로 2.0D이하의난시는유아에서정상인것으로, 0.50D이하의난시는 3.5세후에정상인것으로고려될수있다. -. 두최근의연구 ( 영국캠브리지, 미국캘리포니아에사는미국어린이대상 ) 12개월이전에난시의우세한축은직난시 (with the rule).

10 -. 이전의연구들 ( 캠브리지와중국유아 ) : 직난시 (WTR) 를보였다. -. 조절마비, 비조절마비기술을사용한다른연구들은도난시 (ATR against-the-rule) 를우세하게보고. -. 모든연구는사난시는더물고, 지속될가능성이있다는것에일치한다. -. 취학연령까지그리고많은성인생활을통하여, WTR난시가우세하다. Association of Astigmatism with Other Refractive Errors -. 해부학적으로난시는전방또는눈의굴절구조 ( 각막 and/or 수정체 )) 에서비구면으로발생. -. 정시화는단지구면 error만남을수있도록축길이에서미세조정으로발생. -. 임상관측 : 대부분의난시는근시나원시를동반한다. -. 일부임상연구가들의추측 : 지속적인난시는망막에선명한상의형성을막음으로써정시화 mechanism을이탈하도록작용 but 유아에서새로운 data : 난시는구면등가굴절이상에서변화에연관되어있지않다. -. 사시와약시발달을지속하는고도원시를가진유소아들은난시를가질가능성이크다. Meridional amblyopia( 경선약시 : 특정방향의선이덜선명하게보이는증상 ) -. 어린이가유아와취학전동안나타난것으로가정될수있는난시를가지고있고, Snellen 시력이저하될때경선약시 (meridional amblyopia) 를진단만한다. -. 원시성약시는오래지속되는것으로가정될수있다. -. 근시또는난시가선천적이고어린시절을통해지속되었다는명백한증거가없다면약시의진단을지지할수없다. Indications to Monitor without Intervention( 중재없이관찰해야할지적 ) Young age -. meridional amblyopia가가장빨리문서화된경우는 3세후에발생. (3세경 : 유아의난시가 95% 의어린이에게서사라지는나이 ) -. 덜비정시인경선이거의정상인, 안정적인난시에대해처방하는것은 2~3세때까지늦춰져야할것이다. -. 어린나이는난시가자연적으로해결될수있을것이라는것을암시한다. 아주높은양조차도중재없이사라질수있다. -. 정시또는저도원시에근접한등가구면을가지는적은양의난시는애매한상황 ( 중간영역, gray area) 을나타낸다. -. 많은임상의들은난시인눈의등가구면이정시또는저도원시에근접하다면처방하지않는다 ( 교정이어린이의요구에적절하지않을수있고, 안경착용의순응이낮을수있기때문 )

11 Indications to prescribe -. 난시는약시의발달과연관된다. -. 치료가없으면약시가발전할가능성이있는지적 난시의정도 1세후에 1.0~2.0D보다큰사난시의존재 세번째정시화실패를보여주는장기적인측정 (3세까지동안증가하거나안정된난시 ) 은후에약시의증가된위험을지적한다. -. 따라서 1세후에나타나고스스로교정되지않는사축으로나타나는 1.5~2.0D보다큰난시를교정해야한다. -. 난시의경계량 ( 어중간한양의난시 ) 은어린이의나이에대해등가구면이정상이아니라면처방되어야할것이다. ex) plano 의등가구면은 -0.50D이고대부분의실행가들은취학아동들에대해난시교정을처방할것이다 은등가구면이 plano이고교정없이시력이좋을것이기때문에거의처방되지않을것이다. -. 눈의가장낮은부등경선이정상범위에있지않다면일반적으로난시교정을구체화하는처방이주어질것이다. ex) 두경선에서비정상적인원시양을나타내고완전난시교정은최고의감각적인교정을제공하기위해처방되어질것이다. Indications for Full correction -. 적응을위한특별한목적이아니라면난시이상의완전교정은 3.5 세후에추천. Indications for partial correction -. 주경선들사이전체차이를저교정하는것은적어도 3.5세이하동안지적되어진다. ex) 18개월에서 의굴절이상 : 의처방잔여원시 (+2.00D) 와난시 (1.00D) 는정상또는비약시성기질의범위에있으며정시화를허용하는 blur를남기도록. -. 큰난시이상의처음교정은 older children에서안정피로와적응문제를발생시킨다. 몇시간에서몇일내에편안해질것이라는것을다시확신 -. 약 10세까지어떤주의 (caution) 가지적되면 (indicated), 부분난시처방이주어질것이다. 최종처방은조절마비전에그리고자각적인반응에근거하여가장잘결정되어야. Recall Schedules -. 5세이하어린이는안정성을결정하기위해난시이상의처음발견 3개월후 recall. -. 자연적으로발생하는굴절이상의변화를조정하기위한굴절처방후 3~6개월후 recall. -. 장기적인측정이안정성을보이면 recall은 yearly intervals로감소. -. 약시, 조절성또는 vergence 문제를포함하여저하된시기능을보이는모든어린이 : 주기적으로 check, recall.

12 Ocular and Systemic associations of persistent astigmatism -. 다양한눈과전신비정상 (abnormalities) 은난시성굴절이상과연관된다. 리프관종, 혈관증, 안검하수같은전방구조에영향을주는 disoders : 각막에가해지는역학적인효과로 2차적난시를일으킨다. 색소결핍증 (albinism), 망막세포변성 (RP), 시신경형성저하증 (optic nerve hypoplasis) 같은다른 disorders는망막에영향을주며또한난시와연관된다.

13 Refractive management of anisometropia Overview of clinical management -. 그림 30-16은어린이의부등시성굴절이상의관리에대해요약하였다. -. 교정되지않은부등시는 blur를통해약시를일으킬수있으며, 부등시의교정은상당양의부등상시와양안시를억제.

14 Natural history of anisometropia -. 유소아의약 4~7% 는경선들사이에서 1.0D이상의차이. 난시를가진어린이들에서는약 2배.(11%) -. 무수정체안또는원추각막같은조건을가지지않는다면어린이의부등시는축성이다. -. 매우어린시기에보여진많은부등시는광학적발달의일시적인결과이며, 4세이전에나타나는많은부등시는만약약시가이미발달하지않았다면해결이가능 D보다큰부등시는지속하려는경향을가지며, 사시, 약시와강하게연관된다. 부등시가사시의원인인지결과인지는명백하지않다. -. 초기학교시절에약 1% 의어린이 ( 난시어린이의 2%) 는 2.0D 이상의부등시를가지며, 3~4% 가 1.0D이상의부등시를가진다. -. older children에서부등시의증가는대체로근시정도와발병의증가때문이다. Techniques for accurate measurement -. 취학연령이전에부등시치료를위한기초는조절마비 retinoscopy. -. 좀더비정시인눈은종종약시성이기때문에자각적인반응은굴절교정을잘조율하는데도움을주지않으며, 양안기술은불가능하고, 단안시에서조절은부정확할것이다. 사용된기술이무엇이든, 눈들사이굴절상태의진정한차이에대한정확한측정필요. 때때로조절마비를위해 atropine필요. 그렇지않으면주시안의원시가저평가될수있음. 임상적으로 atropine은 cyclopentolate로조절마비하기어려운어린이, 약시치료에충분히반응하지않는어린이 cyclopentolate로결정된처방에적응한후잔여내사시를가지는어린이를위해준비될수있다. -. 만약내편위가없다면어떤눈에서도완전 plus 교정은필수가아니다. 안경적응에대한걱정때문에다르게자르지마라 (never cut unequally) Indications to monitor without intervention( 중재없이관찰해야할지적 ) : Low Amounts, Young Age and Decreasing Amounts overtime. -. 미교정된부등시 원시 : 조절성노력은덜원시인눈에의해좌우되어더원시인눈은만성적인흐림을가짐. 근시 : 둘중한눈으로선명한 vision을제공하는근거리 target 거리를발견함으로써선택적으로볼것이다. -. 부등시를가진어린이들은약시, 사시, 비정상적양안시에대해조심스럽게관찰되어야. Indications to Prescribe Higher Anisometropia and Ametropia -. 유소아의더비정시안이높은정도의비정시 (3.00 ) 를가진다면또는부등시가증가하고있다면, 부등시는지속하고사시 and/or 약시와연관될가능성이있다. ( 사시, 억제또는약시가이미나타난다면즉각적인치료가필요.)

15 Age 4 years or greater -. 4세후에나타나는부등시가완전히사라질것이라는증거는없다. -. 사시또는이전의교정이없는부등시어린이로부터 data -2.0D( 구면근시 ), 1.00D( 구면원시 ), 그리고 1.50DC 차이초과시약시의위험은증가. Amblyopia and outcome of spectacle and patching treatment D( 구면근시 ), 1.00D( 구면원시 ), 그리고 1.50DC 초과시약시가발달하는비율급증.

-. 3~6세 419명어린이에게서행해진최근의임상시도는치료결과가나이 (3~6세), 약시종류또는기본시력에의존하지않는다는것을보였다. -. 7~17세 507명어린이에대한또다른임상시도 younger age(7~17세 ) 는개선된결과와연관. Fig30-18 patching+optical vs. optical (86명중 60, 30% 반응 ) -.

16 -. 3~6세 419명어린이에게서행해진최근의임상시도는치료결과가나이 (3~6세), 약시종류또는기본시력에의존하지않는다는것을보였다. -. 7~17세 507명어린이에대한또다른임상시도 younger age(7~17세 ) 는개선된결과와연관. Fig30-18 patching+optical vs. optical (86명중 60, 30% 반응 ) -. 순응은치료결과에가장중요한요소. Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study(MOTAS) 에참가한 3~8세 94명으로관찰된최근 data는 (1) most improvement은첫 4주째동안보여진다. (2) little improvement는대부분어린이에게서 12주후에보여진다. (3) younger children은 (3~8세, 연구된범위내에서 ) 더개선이되었음. 을보여준다. 평균적으로이연구에서어린이들은하루에 2.8시간 patch를착용하였다. patch된시간과시력개선사이에선형적인상관관계가발견되었다.(200시간이상전체 doses 는치료성공 ( 결함의 75% 이상이교정되는 ) 과연관됨으로써 )(fig 30-19)

17 Strabismus and Microtropia -. 부등시는조절성내사시 ( 특히저도원시에서 ) 에대한위험요소이다. -. 부등시의증가된양은미세각사시 (microtropia) 의위험을증가시키고, 입체시를줄인다. -. 외관적으로 straight-eyed( 사시가없는 ) 부등시에서양안시에대한부등시의효과를충분히이해하기위해서입체시, 중추신경억제 (central suppression), 편심주시 (eccentric fixation), 비정상적망막대응을완전히평가해야한다. -. 미세각사시의존재는약시치료에대한예측을제한할것이고, 좀더적극적인치료가필요. Enhance Visual Acuity and Binocular Function in Nonstrabismus Anisometropes -. 사시나약시가없는어린이에게서치료되지않은부등시는조절과 vergence 기능저하는물론이고시력과입체시가저하될수있다. -. 임상의가몇일의적응기간이필요할것이라는것을알리는한어린이는대개처방을받아들이며, 어려운처방에좀더잘적응할수있다. -. 적응을강화하기위해등상렌즈 (iseikonic) 교정이나콘택트렌즈를고려가능. Indications for Full correction -. 같은양만큼두눈을저교정하는것은권할만할것이다. -. 예외는내편위를가진원시에서는예외 : 완전교정이주어져야하고, 굴절이상이안정화된것으로증명될때까지매 3개월마다관찰되어야할것이다. -. 가능한경우 disposal contact lens로두눈또는좀더비정시인눈을교정하는것은환자와의사둘다에굴절교정의시도에대한비용을줄이는좋은선택이다. Iseikonic Spectacle lenses -. Knapp's의법칙 : 망막상의차이는굴절성인경우 contact lens 교정에의해, 축성인경우안경렌즈로줄어들수있다. -. 어린이에게서나타나는부등시는 생리학적 (physiological)" 그리고거의항상축성으로고려된다. A. 안경착용시 B contact lens 착용시 contact lens 로얻어진부등상시의측정은 10 명의근시성과 8 명의원시성부등시에대해안 경을통해얻어진것과비교하여일정하게낮았다.

-. 부등상시는객관적으로측정될수없고주관적인방법을사용하여측정하기어렵다.( 특히어린이에게 ) -. Awaya test는어린이에게부등상시를평가하기에가장좋은방법일것이다. 다른 test는어린이가완수하기에좀더어렵다. Awaya test 적녹안경 (red-green glasses) 을끼고옆의녹색반원과빨간색반원의크기가그려져있는그림들을본다.

어린이가자각적 test에반응할수없을때, 1D차이는 1% 크기차이를만든다는간단한경험법칙 (rule of thumb) 을사용이경험법칙은축성부등시자에의해자각적으로보고된부등상시를과대평가할수있다. -.

18 -. 부등상시는객관적으로측정될수없고주관적인방법을사용하여측정하기어렵다.( 특히어린이에게 ) -. Awaya test는어린이에게부등상시를평가하기에가장좋은방법일것이다. 다른 test는어린이가완수하기에좀더어렵다. Awaya test 적녹안경 (red-green glasses) 을끼고옆의녹색반원과빨간색반원의크기가그려져있는그림들을본다. 오른쪽빨간안경은빨간색원만볼수있고왼쪽녹색안경은녹색원만볼수있다. 따라서두반원의크기가제일비슷한그림을고르게하는데... 각그림마다부등상시값 (Anisekonia value) 이 % 로차례대로표시되어있다. -. 어린이가자각적 test에반응할수없을때, 1D차이는 1% 크기차이를만든다는간단한경험법칙 (rule of thumb) 을사용이경험법칙은축성부등시자에의해자각적으로보고된부등상시를과대평가할수있다. -. 등상렌즈디자인 shape factor의요소들은 t(center thickness), n( 굴절률 ), F 1 (base curve) 이다. power factor의요소는 h(vertex distance) 와 Fv( 렌즈의 power) 이다. -. table 30-2는굴절력 +2.00D와 +6.00D stock lens의확대율을계산한다. A에서보통의 stock lens는 11% 확대를준다는것을보인다. C에서 같은 base curve와 center thickness" 는확대율의차이를 7% 까지줄인다. D에서 vertex거리를 10mm로줄임에따라확대율의차이는 4% 까지줄어들수있다.

19 -. 더이상의조작은보다작은개선을발생시킨다. ex) 낮은굴절력과높은굴절력렌즈에서굴절률을 1.39 와 로각각대체하는것은상 대적인확대율을 4.4% 로부터 3.9% 로줄인다. -. 부등시어린이를위한등상렌즈를 design하기위해 Scheiman과 Wick의 guideline. vertex distance를최소화하라 낮은 plus lens 또는낮은 (2.00D) minus lens의확대율을증가시키기위해 front(base) curve를증가시켜라 확대율을증가시키기위해덜 plus 렌즈의두께를증가시켜라 높은 minus lens의축소율은높은도수렌즈를위해전면 bevel, 다른렌즈에대해중심 (central) bevel을주문함으로써더줄여질수있다. -. 전형적인안경을착용하는어린이의 ⅓은 8세에정상시력을가졌다. 반면 ⅓은 20/40(6/12), 나머지는20/60(6/18)~20/120(6/60) 범위의시력을가졌다. -. 등상렌즈를착용하는어린이는정상시력 (80% 가 20/25이상 ) 으로발전할가능성이있었다. -. 이결과는 pediatric practitioner에게가능하면언제나부등상시를측정하고교정할것을고려하도록단순히 further motivation을제공할것이다. Indications for contact lens correction -. contact lens는개선된미용상, 넓은시야, 수차방지, 그리고중심을벗어난주시 (eccentric gaze) 의프리즘불균형 (prismatic imbalance) 문제방지의장점을제공한다. -. 결점은가격, 굴절진단과 contact lens 서비스를보장하는건강보험의부족, 일상적그리고비상시렌즈관리를취급할믿을만한 daycare( 주간에만돌보는보살핌 ) 또는학교직원에대한가족의요구, 각막손상과감염에대한증가된위험을포함한다. Indications for partial correction Poor compliance -. 낮은순응은대개 younger children에서발생 -. 한쪽눈에서교정없이좋은시력을가지는어린이들은안경을거부 -. 순응을강화하기위해다르게 (unequally) plus를자르지마라 ; 적응에대한문제때문에 young children이안경을거부할가능성은없고전체차이를교정하는데실패로해로움을일으킬수있다. -. 어린동안 aniso-hyperopic( 부등원시 ) 처방을착용하지않은어린이는나중에치료하기가가장어렵다. 가장좋은출발전략은조절마비를하고, 구면 ( 굴절력 ) 사이차이를결정하는것이다. 비정시가가장적은눈에서원시구면처방을하지말고, 더비정시인눈에전체차이를처방하라. 만약 older child가안경을거부한다면 contact lens로전환하는것은눈들사이완전한차이를저교정하는것보다좋은선택이다.

20 Wearing Schedule for children with amblyopia or binocular problems -. 광학교정에대한 full time 착용은부등시를가진어린이들에대해의무적인첫번째단계이다. 새로운 data는약시를가진많은어린이들은굴절교정만으로실질적으로개선되었음을보인다 ( 모든형태의약시에대해안경착용 18주후에두 line의평균적증가 ) 대부분의임상의는처음 full-time 착용동안최고의감각적인교정을주며, 안경착용 2~4주후교정과함께시력측정을얻는다. 만약교정된시력이증가하면, 이과정은유지되어야할것이다. 만약시력이차선적인 level(suboptimal level) 에정체된다면약시치료가시작되어야한다. 치료는매일 patching 2시간또는 1주일에두번 1% atropine drops만큼적은정도로시작할수있고, 만약증진 (improvement) 율의증가를위해필요하다면조정될수있을것이며, patch allergy나 atropine 부작용이발전된다면변경 (switch) 될수있다.(chap 31에 more information) -. 만약시력이처음처방후 3~6 개월이내에정상 level 에있지않다면, 잔여원시, 미세각사 시그리고부등상시가연구되어야한다. Occlusion-Induced Strabismus -. 부모에게언급되어야할 patching therapy의가능한 risk는폐쇄유도사시. Swan : 그위험은환자가 anisohyperopia( 부등원시 ) 의경우에교정을착용하고있는동안에만 patching 치료를처방함으로써감소될수 ( 제거가아니라 ) 있다고결론. 폐쇄유도내사시 (Occlusion-induced esotropia) 는일단내사시가발전되면안경이나 patching의중단으로해결될것으로기대되지않는다. 일부어린이는폐쇄유도사시를위해수술을요구할것이다. Ocular and Visual Associations of Anisometropia -. 사시는부등시의약 25% 에서발생한다. -. 많은부등시는적어도 1.0D의난시를가진다. -. 미세각사시는일부 straight-eyed 부등시의약시인눈에서관찰된다. -. 미세각사시는 cover test 동안재주시운동 (refixational movement) 의결여 positive 4 BO test에의해증명되는망막억제암점 (foveal suppression scotoma) visuoscopy로명백한 ( 발견된 ) 안정적인중심외주시 (eccentric fixation) (visuscopy 중심외주시측정하기위해조그만격자형 target이부착된수정된검안경 ) 단안과양안조건하에서주시하기위한같은중심외망막위치를사용하는약시안으로 ( 잘조화된, 균형잡힌 )(harmonious), 비정상적인망막대응에의해특성지어진다. -. (3세이전에나타나는 ) 유아녹내장 (infantile glaucoma) 은근시를일으킬수있다. 부등근시 (anisomyopia) 를가지는어린이들은각막지름의조심스런측정, 서로다른함몰을위한시신경 (optic nerve) 의검사로녹내장에대해평가해야할것이다. 유아또는소아 (juvenile) 녹내장은굴절교정에서빈번한변화가필요하고, 종종시력을최대화하기위한 patching therapy를요구한다.

21 Non-Ocular Associations of Anisometropia -. 부등시는 Treacher-Collins syndrome의 17%, 일측성안면왜소증 (unilateral facial microsonias) 의 8% 를포함하여두개안면의비정상 (craniofacial anomalies) 을가지는어린이에게서좀더일반적이다. 트리처콜린스신드롬 [Treacher Collins syndrome] : 선천적으로안면기형을동반하고, 서서히청력을잃어가는선천성안면기형질환. 트리처콜린스증후군, 하악골형성부전증 ( 下顎骨形成不全症 ) 이라고도한다. 트리처콜린스란용어는영국의외과의사에드워드 (Edward) 트리처콜린스 (1862~1932) 의이름에서딴것이다. 태어나면서부터안면기형을동반하는난치성질환이다. 상염색체우성유전에의해일어나고, 질환의 60% 정도가돌연변이에의해일어난다. 선천성안면기형으로, 광대뼈 ( 관골 협골 ) 가제대로형성되지않고, 아래위눈꺼풀이맞닿는안검렬 ( 眼瞼裂 ) 이없거나, 입생김이틀어지는증상을보인다. 또턱 귀 머리등이제대로형성되지않는등의증상이나타나는데, 심할때는얼굴뼈가 30~40% 형성되지않고, 위턱 뺨 눈구멍 귓바퀴등을구성하는뼈가없는경우도있다. 이증후군을앓는사람은양쪽청력을모두잃을가능성이많고, 50% 정도가학습장애를보인다. 드물게정신지체를보이는경우도있다. 그밖에만성폐쇄성무호흡증, 신경인지장애등이나타나기도한다. 30번이상의성형수술을받아야할정도로심한경우도있지만, 증상이가벼울때는성형수술을통해어느정도는바로잡을수있다. 완치는어렵다. 발병률은 5만명당 1명꼴이다. [ 출처 ] 트리처콜린스신드롬 [Treacher Collins syndrome ] 네이버백과사전

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DBPIA-NURIMEDIA ISSN(print) 1226-5012 21(1):77-81, March 2016 < 초청논문 > http://dx.doi.org/10.14479/jkoos.2016.21.1.77 Loss of Corrected Visual Acuity According to Different Meridional Visual Acuity in Astigmatic Eyes Na