J Korean Med Assoc 2017 January; 60(1):49-56 소아의눈검사 1. 문진과시진문진은간단하고개방형의중립적인질문을사용하는것이좋으며구체적인호소나증상을하나내지두개이내로한정하여청취하는것이좋다. 출산병력청취를통해산모의임신기간중신생아에게영향을줄수있는태

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희순 한
6 years ago
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1 CONTINUING EDUCATION COLUMN J Korean Med Assoc 2017 January; 60(1):49-56 pissn / eissn 소아의시력검사및관리 백혜정 가천대길병원안과 Pediatric visual acuity examinations and vision care Hae Jung Paik, MD Department of Ophthalmology, Gachon University Gil Medical Center, Incheon, Korea The visual system of newborn infants is not like that of adults. Both ocular and neural structures essential for vision will undergo anatomical and physiological changes as maturation process. The maturation of all visual systems occurs relatively rapidly in normal children. So, early examination of visual acuity is critical for normal visual funciton achievement. Visual acuity in preverbal children can be assessed using several techniques, such as fixation and following behavior under both monocular and binocular conditions, the optokinetic nystagmus technique, preferential looking, visual evoked potential, and recognition acuity using a vision chart. Most clinicians consider the standard technique of recognition acuity to be the gold standard for visual acuity assessments, 20/20 vision should be achieved by 7 years of age. Significant refractive error, a high degree of hyperopia, myopia, or astigmatism may result in not only blurred vision, but also strabismus and amblyopia. Therefore, early vision screening is very valuable. Subjective and objective refractive techniques are standard for detecting significant refractive errors in children and are available under either non-cycloplegic or cycloplegic conditions. Amblyopia is the most common cause of vision loss in children and young adults, defining as a reduction of best-corrected visual acuity due to the interruption of normal visual development during the so-called sensitive period. If the problem is not identified until the sensitive period is complete, the vision loss is permanent. Visual impairment in childhood affects all aspects of the child s development. Earlier treatment is associated with better outcomes. Of course, patient compliance and parental support are the most important factors contributing to treatment success. Key Words: Amblyopia; Visual acuity; Visual development; Visual function 서론 시력은눈에서대뇌피질에이르기까지다양한구조물의 정확하고균형잡힌협력이있어야만형성되는복잡한기능 이다. 이러한시각계의발달은일부는이미태생적으로출생 Received: November 20, 2016 Accepted: December 5, 2016 Corresponding author: Hae Jung Paik hjpaik@gilhospital.com Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 전부터, 일부는출생후경험하게되는후천적시각자극에의해활성화되는두가지면을모두가지고있다 [1]. 출생시에는큰물체의유무를구별하는정도의시력이나생후 6개월에는 0.1, 1세에 0.2, 3세에 의시력이되고마침내 6-7세에정상성인시력인 1.0에도달하게된다 [2]. 이처럼시력이계속적으로발달하는시력발달의민감기는특히시력발달에영향을주는각종질환을초기에적절히치료하고원인을제거해주지않으면영구적인시력장애, 즉약시를초래할수있는매우중요한기간이다. 그러므로소아연령의조기눈검사및꾸준하고적절한시력관리는매우중요하다고할수있다. 이에소아의눈검사특히시력검사및관리에대해알아보고자한다. 소아의시력검사및관리 49

2 J Korean Med Assoc 2017 January; 60(1):49-56 소아의눈검사 1. 문진과시진문진은간단하고개방형의중립적인질문을사용하는것이좋으며구체적인호소나증상을하나내지두개이내로한정하여청취하는것이좋다. 출산병력청취를통해산모의임신기간중신생아에게영향을줄수있는태내감염이나유해약물의사용여부, 출산시문제점, 출산후신생아의건강상태와성정과정, 전신적이상유무등을확인해야한다. 눈과관련된가족력으로사시나약시, 원인불명의시력장애, 기타눈질환병력등을알아보고또시력발달을방해할만한백내장, 윗눈꺼풀처짐, 장기간의눈가림과안약점안, 안경이나가림치료등의과거경험이있는지도물어본다. 또한놀이시간에보이는어린이의여러행동반응에대해서도물어본다. 즉, 조용한미소에도반응하는지, 소리가나지않는장난감도잘가지고노는지를물어볼수있다. 시진으로는사시나눈떨림이있는지, 눈운동은원활한지, 단순히물끄러미응시만하는건아닌지, 주변사물에관심을갖고있는지등을진료실내에서간단히살펴볼수있다. 2. 시력검사소아의검사는긴장하지않고편하게검사를진행할수있는대기실이나진료실의분위기, 부드러운의사의태도, 흥미를유발할수있는원거리와근거리용검사표적등이필요하다. 특히 2세이하의유아의경우는검사에협조나집중도가떨어지고쉽게싫증을내는특징이있으므로빠른시간안에능숙하고간결하게검사하는것이매우중요하며한가지검사표적으로한가지검사만을시행하여싫증내지않고계속적으로검사에흥미를가질수있도록배려하여야한다. 학동기아동에게는검사전에이해가가능한정도의설명을미리해줌으로써불안감을줄여주고자발적인협조를얻는것이좋으며이때가능한정직한태도로소아를대하는것이관계형성에도움을준다. 아주어린어린이의경우에는검사를게임과함께유도하거나좋아하는캐릭터를사용하기도하고필요시에는엄마를검사에참여하도록하는것도도움이될수있다. 그러나최선의노력에도불구하고협조가안될때나정 밀검사가추가로필요할경우에는강제로결박하거나약물에의한진정검사가필요할수있다. 부모는될수있는한검사시에아이와함께있도록하는것이좋으나오히려검사에너무예민하거나아이를과보호하려는부모의경우는소아와분리하여검사하는것도좋은방법이다. 1) 시력측정언어로자신의생각을표현하지못하는연령의어린이는주관적인방법을통한시력검사보다는주로신체적인반응이나뇌파를보는등의객관적인검사를통해인식능력과시력을검사하게된다. 바라보기, 도달하기등을관찰하고한눈주시검사로한눈의주시상태를, 두눈주시검사로두눈의주시상태를평가한다. 그밖에도시운동안진, 주시선호검사, 무늬시유발전위검사등도널리쓰이는시력측정방법이다 [3]. 신생아는생후 6-9주경에는고정된물체를주시하고, 2-3개월에는움직이는물체를따라보며부모를쳐다보고웃을수있다. 4개월에는손으로물체를잡을수있고 6개월에는물건을들고놀수있으며생후 1년이지나면낙서를하고물건을가리킬수있다 [1]. 그이후연령의시력은중심지속유지와주시와추종정도로평가한다 [4]. 말로서간단한의사표현이가능한어린이는특별한형태인식능력을사용하는 Lea symbols, Allen cards, Wright figure 등을이용하여시력을측정한다. 이는사시, 약시등과같이시력측정이꼭필요한경우라면 24개월정도면측정이가능한검사이다 [3]. 그외에 Tumbling E, HOTV 등의검사등도사용할수있다. (1) 중심지속유지펜라이트를비추고각막반사위치를관찰한다. 만약불빛이각막중심부에맺히면중심 (central, C) 이라고하고이는망막중심오목주시를의미한다. 불빛이각막중심부에맺히지않으면사시나약시, 황반견인등을의심할수있다. 펜라이트를천천히움직일때망막중심오목주시를유지한채계속불빛을따라오면지속 (steady, S) 이라고표기하는데이는주시와추종이좋다는의미이고만약눈떨림이있다면이런상태를유지할수없다. 또한눈가리개를제거한두눈주시상태에서도여전히가림상태의주시안으로주시하는지, 아니면가렸던눈으로다시주시하는지관찰하여유지 (maintain, M) 여부를평가한다 [4]. 50 대한의사협회지

3 Paik HJ Pediatric visual acuity examinations and vision care (2) 주시와추종주시와추종검사는한눈주시와두눈주시모두에서각눈의움직임을검사해야하며이때의검사도구는어린이의연령에따라달라야한다. 신생아에서는검사자의얼굴이나펜라이트로가까운거리에서주시와추종을관찰하고그이후는움직이거나빛이나는장난감, 움직이는그림등을사용하여적절한조절을필요로하는도구를사용하는것이좋다. 신생아를검사할때는검사자의엄지손가락을가리개로사용하면덜무서워하며, 어린이에게는움직이는장난감을이용하여직접장난감을만져보게하는등의주의와흥미를끌면검사가훨씬수월하다 [5]. 그러나주시와추종검사는정밀한검사가아니어서시력이나빠도주시나추종을잘할수도있으며, 두눈간시력차이가작은경우발견하지못할수도있다. (3) 주시선호검사일정거리에서다양한공간주파수를가진줄무늬격자를주시하게하고검사자가숨어서어린이의주시행동을관찰하는검사법으로처음에는두눈을모두뜬상태에서, 그후한눈씩가린채로반복시행한다. 회색판의한쪽은검은줄무늬그림, 다른쪽은줄무늬가없는판을어린이에게보여주며점차섬세한주파수의줄무늬를보여주어 75% 의확률로두그림사이의차이를맞출수있는최소줄무늬공간주파수 (cycle/degree) 로시력을표기한다. 이때두그림의전체적인밝기는같아야한다. 이러한강제선택주시선호검사는검사시간도많이걸리고영아협조정도와검사자숙련도에따라결과가다를수있다. 또사시에의한약시나황반이상에의한시력감소의경우 Snellen 시력보다줄무늬시력이영향을덜받으므로더좋게측정되기도한다. 주시선호검사줄무늬시력은 1세에 20/100, 3세에 20/20이된다. 주의가산만하여장시간검사에집중하기어려운경우장난감을흔들거나사탕이나과자등을주어좀더효과적으로검사하는검사자개입주시선호검사를시행할수있다. (4) 시운동눈떨림검사대비가강한줄무늬가그려진돌아가는원통을주시할때일어나는느린추종운동과이를다시주시하기위해일어나는신속운동을관찰하는것으로이때천천히움직이는추종운동은물체의돌아가는속도와관계가있으나다시주시하는빠 른눈운동은원통의속도와무관하게일어난다. 이렇게어느한방향으로천천히움직이는운동과반대방향으로빠른눈운동이합쳐져된눈떨림이관찰될때이를시운동눈떨림이라하고, 이는적어도 m 거리에서안전수지이상의시력이있는것으로볼수있다 [1]. 시운동눈떨림으로측정되는시력은어느정도이상의운동과감각기능모두가관여되기때문에비교적초기에발달되는감각기능만으로도측정이가능한시유발전위시력에비해늦게형성된다. 시운동눈떨림검사는검사지표, 즉, 물체의움직이는속도, 거리, 목표물의특성등이표준화되지않은것이단점이며시운동눈떨림시력과 Snellen 시력과는연관성이별로없다는주장도있다 [6]. (5) 시유발전위검사다양한크기의조각무늬판이나줄무늬에반응하는시피질의반응으로시력을평가하는전기생리검사로써이는주시선호검사처럼눈운동반응에의존하지않는다. 파형의진폭과잠복기에따라망막기능을평가하며약시나기질적질환유무를진단할수있으나정확한검사를위해서는어린이가검사물체에정확히집중한상태로계속주시해주어야함은물론이고그외에도굴절이상교정과두피의올바른위치에전극을부착해야하는등검사과정에숙련된검사자가매우중요하다. 시유발전위검사로시력을검사하면다른방법에의한시력보다좀더좋게, 좀더빨리측정되므로생후 6-8개월경 20/20에도달할수도있다 [7]. 이러한차이는시력측정방법이다르기때문이며임상적으로는시유발전위검사와주시선호검사두가지방법을함께사용하는것이언어소통이미숙한유아나어린이의시력발달과정을판단하는데좀더편리하다. 즉, 측정방법에따라시력의기준치가다르므로검사결과를 Snellen 시력과동일하게직접평가해서는안된다 [6] (Table 1). 2) 굴절이상검사굴절이상은눈의초점길이와축장길이의부조화로인해생기는것으로이에관여하는요소인각막, 수정체및안구의전후경이라는세가지요소가소아는성장에따라급격한변화를보이기때문에성인과는다른각연령에서의정상적인굴절값을알고있어야한다. 굴절이상을발견하고이를교정하는굴절교정검사는환자의나이가어릴수록검사협조 소아의시력검사및관리 51

4 J Korean Med Assoc 2017 January; 60(1):49-56 Table 1. Expected visual acuity according to the age Age (mo) OKN PL VEP 0 20/400 20/400 20/ /200 20/200 20/ /200 20/200 20/ /100 20/150 20/ /60 20/50 20/20 OKN, optokinetic nystagmus test; PL, preferential looking test; VEP, visual evoked potential test. 로시행하도록유의한다. 자동굴절검사기는기계안에내장된자동안개법을이용하는장비로서표적이환자의조절력을충분히중화시키지못하므로실제보다근시측정치를얻을수있다 [8]. 특히소아의경우자동굴절검사기에의존하여안경처방을하는것은근시과교정처방의위험이있으므로이에전적으로의존하여처방하는것은매우부적절하다. 소아의연령, 동반안질환등여러가지점들을고려하고조 Table 2. Mydriatic and cycloplegic agents for children Concentration Max mydriasis (min) Duration mydriasis Max cycloplegia (min) Duration cycloplegia Side effects Phenylephrine hr - - Hypertension Tachycardia Tropicamide 0.5, hr hr - Cyclopentolate 0.5, 1, hr hr Convulsions Homatropine 2, day day Drowsiness Atropine 0.5, day day Tachycardia Auditory hallucination 절마비제점안하에숙달된검사자가검영굴절검사를시행하여정확한굴절이상을확인한후안경처방을하는것이소아의안경처방에있어서가장중요한부분이다 [8]. 사진굴절검사기는각막및안저로부터의반사광을카메라로촬영하여찍힌상의유형에따라굴절이상이나사시의유무를진단할수있는편리 한장비로서대개소아의대량집단검사 를얻기어려우며특히동반된안질환이나전신질환의유무에따라굴절이상교정처방이다를수있으므로더욱더어렵고전문적인진료이다. 굴절검사방법은자각적인방법과타각적인굴절검사로, 또조절마비제사용유무에따라현성검사와조절마비굴절검사등으로나눌수있다. (1) 자각적굴절검사안개법, 교차원주렌즈사용법, 난시표사용법등이있다. 협조가가능할만큼어린이가충분히컸을때가능하며대개타각적굴절검사이후에시행한다. (2) 타각적굴절검사검영굴절검사기나자동굴절검사기또는사진굴절검사기를이용할수있으며경우에따라서는조절마비제를사용하여검사하는것이더욱유용하다. 어린이의검영굴절검사는성인보다짧은시간내에정확하게시행하려노력하는것이중요하며이때검사실은너무어둡지않게하고 5-6 m 이상떨어진표적을주시하면서검사자와환자사이의검사거리를일정하게유지하면서검사를시행한다. 각눈의시축을따라검영기의빛을비추며검사해야하므로사시안을검사할때에는다른눈을가리고검사하고, 안검하수등으로시축을가릴경우에는눈꺼풀을들고턱을똑바로한상태 시에이용할수있다. 만약이미본인안경을쓰고있는경우라면안경위로굴절검사를시행하는방법이더용이하며어린이의굴절검사에서는신뢰할만한결과를얻기위해서이모든검사의반복이필요할수있다. (3) 조절마비굴절검사어린이에게서는조절마비를시키지않고굴절검사를시행하면잠복원시나거짓근시를발견하지못하는수도있으므로소아의조절마비란단순히산동을한다는의미그이상이다. 따라서조절마비검사를시행하여야하는대상은처음안경을맞추는어린이는물론동공이작거나협조가잘안되어굴절검사가어려운경우, 모든내사시환아나특히약시가의심되는경우들이며 [9], 이때사용하는조절마비제나산동제의종류나기본작용과부작용등약제에대해충분히잘알고시행하여야한다 (Table 2). 일반적으로 tropicamide는조절마비효과가충분하지않아 cyclopentolate, homatropine, atropine 등을적절하게선택하여사용하는것이좋으며흔히외래에서는작용시간이빠른 cyclopentolate를사용한다. 1세이상어린이의조절마비검사를위해서는 1% cyclopentolate와 2.5% phenylephrine이섞인점안제를 5분간격으로 3회점안한 52 대한의사협회지

5 Paik HJ Pediatric visual acuity examinations and vision care 후마지막점안으로부터 30분경과후검사한다 [10]. 홍채색깔이짙을경우에는 5% homatropine을점안하기도하는데이약제의조절마비효과는점안후 30분에서 1시간까지가최대이나그후 3일정도조절마비효과가남아있다. 생후 6개월미만연령에서는 0.2% cyclopentolate와 1% phenylephrine 이섞여있는약을쓰기도한다 [4]. Atropine 을사용해야하는경우로는 디옵터이상의원시, 모든내사시특히대상부전내사시일때, 굴절검사수치가일정하지않을때나원시교정에도불구하고시력교정이불충분할때등이다 [9]. 사용방법은 1% atropine을하루 2번씩 3일간점안하도록하며특히약제점안후 1분간눈물점을눌러주어약제가전신적으로흡수되는것을줄이도록한다. 또한안면홍조나빈맥, 환청, 발열과안검부종, 충혈등약제의부작용이나약제에대한알러지가의심되면즉시 atropine 점안을중단하도록보호자에게미리주의를준다. 대부분약제로인한독성반응의경우는점안을중지하면사라지나드물게는 physostigmine 피하주사가필요한경우도있기때문이다. 또한 phenylephrine은흘린눈물이나휴지등과접촉때문에눈주위피부가일시적으로희게탈색되거나붉어질수있으므로이에대한주의가필요하다. 어린이의굴절검사는숙련된기술은물론검사자의인내를필요로하는검사이다. 어린이에게는굴절검사용렌즈막대보다는렌즈를일일이하나씩바꿔가며사용하는것이더좋으며때로정확한난시축의결정이어려울때는포롭터가도움이되기도하지만어린이에게서의사용이쉽지는않다 [10]. 간혹산동굴절검사를하다보면구면수차로인해중화점에가까워지면반사띠의모양이주변부에서는광선의움직임과띠의움직임이동일한동행이보이나중심부는그반대인역행을보이는경우가있다. 이는주변부와중심부의굴절력차이때문이며이때는항상중심부만을검사하여야하고부정난시의경우에나타나는가위반사역시중심부반사만을기준으로검사한다. 3) 안저검사어린이눈검사에서언제나망막주변부까지를포함한완전한안저검사가필요한것은아니지만황반부나시신경을포함한후극부검사는가급적모든어린이에서시행하는것이좋다 [4]. 안저검사는직접검안경이나간접검안경을사용 하여검사할수있는데, 직접검안경은시야가좁고가까이다가가서보아야하므로어린이에게시행이쉽지않다는단점이있으나검사자가약간떨어진상태에서멀리있는움직이는장난감이나비디오테이프등을보게하면서검사하면시신경을확인해야할경우에는도움이된다. 반면간접검안경검사는검사할수있는시야는넓어망막주변부까지검사가가능하다는장점은있으나불빛이밝아아이들이싫어하므로검사시에는불빛을낮추고불필요한직접적인신체접촉을가능한피하며시행한다 [4]. 더욱정밀한검사가필요한경우에는약간의진정제를사용하기도하며, 협조가전혀안되는경우라면움직이지못하게물리적으로결박하거나때로는마취상태에서안저검사를시행하기도한다. 소아의시력관리 1. 안경처방굴절이상은가장흔한안질환으로서대략전체성인의 30% 가가지고있으며신생아는성인에비해눈길이가작아 +2.0에서 +4.0 디옵터정도의원시값을가지나그후 2년내에점차줄어들어정시로의변화가일어난다 [11]. 1) 근시근시란조절력이눈길이에비해강하거나굴절력에비해눈의길이가너무길어서눈에들어간빛의초점이망막의앞쪽에맺혀먼곳이잘안보이는굴절이상으로서연령, 교육환경, 직업등에따라 7-70% 의유병률을보고하고있다 [12]. 특히동아시아지역이나산업화가빠른국가등에서유병률이계속증가하는추세이다. 근시의증가원인으로는근거리작업증가와그로인한과도한조절의증가등을꼽을수있으며평균적인학업의증가로인한근시발생이그예이다 [13]. 그외에도유전적이나환경적요인등을들수있다 [14]. 근시발생연령이어릴수록, 근시진행이빠를수록나이가들어서더높은근시로진행된다는보고도있다 [15]. 근시는시력요구가어느정도인지, 사시를동반하고있는지를고려하여처방하되대개나안시력이 20/30 이하이거나굴절이상의정도가 -3.0 디옵터이상에서는처방하고, 학동 소아의시력검사및관리 53

6 J Korean Med Assoc 2017 January; 60(1):49-56 Table 3. Glasses prescription according to age and refraction error type 기연령이라면그이하에서도처방할수있다. 가능하다면 최소교정을하나외사시가동반된경우는완전교정을하며 이때근시의저교정이나이중초점안경이근시진행을막는 데효과가있다는과학적근거는아직없다. 내사시가동반 되었을경우저교정은의의가없으나간헐외사시가있을때 근시의과교정은경우에따라도움이된다 [16]. 나이가있는 소아의고도근시의경우에는콘택트렌즈착용도유용하다. 2) 원시 0-1 yr 1-2 yr 2-3 yr Myopia (symmetric) D or > D or > D or > Hyperopia (symmetric & orthophoric) Astigmatism (symmetric) Anisometropia D or > D or > D or > 2.50 D or > 2.50 D or > 2.00 D or > Hyperopic D or > D or > D or > Myopic D or > D or > D or > Astigmatic D or > 1.50 D or > 1.50 D or > Hyperopia > than 2.00 D > than 2.00 D > than 1.50 D D, diopter. 소아는정상적으로원시굴절력을가지며조절력범위도 크므로작은양의원시는시력저하를일으키지않는경우도 많고사시가없는원시는다소저교정처방함으로써오히려 정시화과정을유도할수있다고생각하는견해도있으나경 우에따라서는경도의원시가약시나사시의원인이되기도 3) 난시 2-6세사이에난시는약시의주된위험요인으로서사축이나도난시의경우약시를초래하는경우가많다. 2 디옵터이상의난시는시력의불편을가져오므로대부분처방을하게되고특히나이가있는학동기소아의경우에는 +1.5 디옵터이상이면처방을고려하는것이좋다 [11]. 난시의처방은굴절검사에서얻어지는난시의총량을처방하도록하며검영법의난시축과시력검사의난시축이다를경우에는시력검사에의한축으로처방한다 4) 굴절부등나이나사시유무, 굴절부등의정도와관계없이굴절부등이있을경우에는두눈의조절마비굴절값차이를그대로처방한다. 특히구면수차 1 디옵터이상이거나 디옵터이상의난시이면약시를초래할수있으므로안경을처방하는것이옳다. 어떤연령이라도약시가있으면반드시교정하여야하며원시나난시성굴절부등에서근시성굴절부등보다약시유발률이높다. 이때원시성굴절부등은두눈교정시력이같고사시를동반하지않으면충분히전량교정을하지않아도되지만근시성굴절부등은그차이를완전히전량교정한다. 약시치료결과는대부분안경착용의연령이어릴수록더좋지만굴절부등에의한경우에는 8세이후의다소늦은연령에착용을시작한안경처방으로도시력호전을보였다는연구도있어안경교정의중요성이강조된다 (Table 3) [18]. 한다 디옵터이상의원시에서증상이있는경우는처 방을, +4.5 디옵터이상은증상유무와관계없이안경처방을한다. 사시가없는경우에는연령에따라원시값을줄여서처방하기도하는데 6세이하에서는 1-2 디옵터를, 6세이상의연령에서는 1 디옵터를줄여서처방을한다. 보고에따르면 +3.5 디옵터이상의원시를가진경우는정상굴절률을가진경우에비해최대 13배이상의사시나약시유병률을보였다고한다 [17]. 내사시가있는경우에는조절마비굴절이상값의최대치를처방하여야만하고이때학동기원시아동은최대교정시력이나오는최저원시돗수로조정할수있다 [11]. 단안무수정체안의영유아는 +2.0 디옵터과교정을, 유소아는 +1.0 디옵터과교정을, 그이상의나이에서는근거리작업을위해이중초점렌즈를권장한다. 2. 약시치료약시는안구의기질적이나구조적병변이없는교정시력의저하상태로서임상적으로두눈의교정시력이두줄이상차이가나는경우로정의된다. 전체인구의 2-5% 에서발견되며사시가있는경우 2004년사시소아안과학회에따르면 12% 까지도유병률이보고된다 (Table 4) [19-22]. 약시는시력발달에필수적인시자극이차단되는경우인사시, 굴절부등, 심한굴절이상, 백내장등에서발생하지만반면에시력저하의원인이되는안구내질환이없고신경학적으로정상인경우에도약시가발생할수있으므로경우에따라서는진단이쉽지않다. 1) 기전약시는비정상적인두눈의상호작용에의해발생하는뇌 54 대한의사협회지

7 Paik HJ Pediatric visual acuity examinations and vision care Table 4. Prevalence of amblyopia in Korea Study Prevalence of amblyopia Kim et al. (1986) [19] 14.4% (blind school) Park et al. (1997) [20] 1.5% Rhee et al. (1999) [21] 4.5% Kang et al. (2004) [22] 1.7% 가장중요하고효과적인치료방법이다. 하지만성공적인치료를위해서는환자의순응도가매우중요하므로치료전과치료기간내내환자와보호자에게지속적으로충분한이해가되도록하려는노력이필요하고제대로수행하는지에대한정기적인점검도필수적이다. 약물치료는정상안에아트로핀을점안 하여조절작용을억제함으로써근거리작업시에는약시안을, 의능동적억제에의해서발생한다. 두눈의굴절률이다르거나사시가있는경우가대표적인예인데두눈의굴절률이다를경우에는한쪽눈이더선명히보이고다른쪽은뿌옇게보이게되고이때흐리게보이는눈의억제가일어나시력발달에문제가초래된다. 특히외견상별다른특이이상소견이없기때문에늦게발견되는경우가많으므로이를막기 멀리볼때는두눈을다사용하게하여시력발달에도움을주는치료이다. 가림치료에비해순응도는높지만약물관련부작용이있을수있기때문에이에대한철저한관리가필요하다. 최근에는시피질신경세포의가소성을조절하고자하는시도로서뇌신경세포에작용하는도파민제제약물을약시치료에사용하는치료들도보고되고있다 [23]. 위해서는가능한어린나이부터시력검사를시작하는것이 안전하다. 사시로인한경우는두눈의보는방향이달라복시가발생하게되고, 이러한복시로인한혼동을막기위해일어나는대뇌피질의능동적인억제가시력발달에지장을주어약시가발생하게된다. 사시종류에따라약시발생빈도가차이가있는데영아내사시에서는약시가흔하고간헐외사시에서는상대적으로약시위험이적다. 또한사시에의한경우는굴절이상에의한약시에비해외견상발견이쉬우므로치료가일찍시작될수있기때문에시력결과가좋은편이다. 안검하수나각막혼탁, 선천성백내장등의질환으로빛자극이차단되는경우에는정상눈으로자극받는시각피질은정상적이나차단된눈으로부터는시각피질을자극시킬어떠한시자극도들어오지않게되므로시각피질의모든신경세포는정상눈으로만자극을받게되므로약시가발생하게된다. 2) 치료약시의치료법은시기능과시력이완성되는 6세이전, 적어도 9세이전에약시의원인인자인굴절이상을교정하는안경착용과건강한눈을가려약시안을강제로사용하게하는가림치료가있다. 그외에도처벌치료, 약물치료등이있으며기타사시나안검내반, 백내장등수술을요하는질환이동반된경우에는약시치료와더불어이에대한수술을함께시행해야한다. 가림치료는시력이좋은눈을안대로가려서약시안만강제로사용하도록하는방법으로서약시치료의근간이되는 결론 약시는조기에발견할수록시력치료의효과가높으므로대개 4세이전에발견해서적극적으로치료한다면양호한시력을얻을가능성이매우많다. 그러나 6-7세가지나약시치료를시작하면치료효과가이전연령에비해감소하고 10세이후는이미시기능이완성된후이므로일단약시로나빠진눈의회복은불가능해진다. 특히환자의협조가중요한가림치료는 10세이후에는치료효과의가능성이희박해지는데다가이에대한아이들의심한거부감, 심리적위축등으로치료가더욱어려워지므로약시치료는반드시부모의많은협조와이해가있어야만가능하다. 따라서소아의첫시력검사를글씨와숫자를다이해하고의사표현이가능한취학연령기인 6-7세까지미룬다는것은너무늦으며비록외견상정상아처럼보이더라도생후한달-1세, 3세, 취학전 5세정도에는정밀눈검사를정기적으로하는것이안전하며그이후에도 6-10세까지는 1-2년에한번, 10세이후는 2-3년에한번씩소아안과전문의에게시력을포함한기타정밀눈검사를받는것이가장바람직하다. 따라서약시를예방하기위해서는평소에부모가자녀의시력상태에관심을가지고조기에시력검사를시행하는것이가장중요하고도유일한방법이라할수있겠다. 소아의시력검사및관리 55

8 J Korean Med Assoc 2017 January; 60(1):49-56 찾아보기말 : 약시 ; 시력 ; 시각발달 ; 시기능 ORCID Hae Jung Paik, REFERENCES 1. Adams DL. Normal and abnormal visual development. In: Taylor D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; p Wright KW. Visual development, amblyopia, and sensory adaptations. In: Taylor D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 1st ed. St. Louis: Mosby; p Jin YH. Strabismology. 2nd ed. Ulsan: Ulsan University; Wright KW, Spiegel PH. Practical aspects of the pediatric examination. In: Taylor D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. St. Louis: Mosby; p Diamond GR. Evaluating vision in preverbal and preliterate infants and children. In: Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis: Mosby; p Day S. Normal and abnormal visual development. In: Taylor D, editor. Pediatric ophthalmology. 2nd ed. London: Blackwell Science; p Skoczenski AM, Norcia AM. Development of VEP Vernier acuity and grating acuity in human infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40: Choi MJ, Baek SH, Gong SM. Comparison of autorefraction and clinical refraction with or without in children. J Korean Ophthalmol Soc 2005;46: Jin YH. Refraction and glasses prescription. 4th ed. Seoul: Seohyun; p Stout AU, Wright KW. Pediatric eye examination. In: Taylor D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 2nd ed. Los Angeles: Springer; p Christopher JH. Emmetropization, refraction and refractive errors: control of postnatal eye growth, current and developing treatments. In: Taylor D, Hoyt CS, editors. Pediatric ophthalmology and strabismus. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; p Saw SM, Katz J, Schein OD, Chew SJ, Chan TK. Epidemiology of myopia. Epidemiol Rev 1996;18: Morgan I, Rose K. How genetic is school myopia? Prog Retin Eye Res 2005;24: Choong YF, Chen AH, Goh PP. A comparison of autorefraction and subjective refraction with and without cycloplegia in primary school children. Am J Ophthalmol 2006;142: Farbrother JE, Kirov G, Owen MJ, Guggenheim JA. Family aggregation of high myopia: estimation of the sibling recurrence risk ratio. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45: Korean Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Current concepts in strabismus. 3rd ed. Goyang: Naewaehaksool; Atkinson J, Braddick O, Robier B, Anker S, Ehrlich D, King J, Watson P, Moore A. Two infant vision screening programmes: prediction and prevention of strabismus and amblyopia from photo- and videorefractive screening. Eye (Lond) 1996;10(Pt 2): Cotter SA; Pediatric Eye Disease Investigator Group, Edwards AR, Wallace DK, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Birch EE, Donahue SP, Everett DF, Felius J, Holmes JM, Kraker RT, Melia M, Repka MX, Sala NA, Silbert DI, Weise KK. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology 2006;113: Kim H, Lee KH. The study about the causes of the blindness, the residual vision and amblyopia among the students of Busan Blind School. J Korean Ophthalmol Soc 1986;27: Park HB, Park SH, Shin HH. Analysis of ophthalmic examination for 4 and 5 year old children referred from previous vision screening. J Korean Ophthalmol Soc 1997;38: Rhee KO, Rhee KI, Rhee KS, Lee TY, Lee DB, Min BM. Preschool vision screening for amblyopia and refractive errors in Taejon. J Korean Ophthalmol Soc 1999;40: Kang JE, Jun RM, Lee HJ, Jung SH, Choi KR. Distribution of refractive errors and quantified optometric values in urban elementary fourth graders in Korea. J Korean Ophthalmol Soc 2004;45: Pediatric Eye Disease Investigator Group, Repka MX, Kraker RT, Dean TW, Beck RW, Siatkowski RM, Holmes JM, Beauchamp CL, Golden RP, Miller AM, Verderber LC, Wallace DK. A randomized trial of levodopa as treatment for residual amblyopia in older children. Ophthalmology 2015; 122: Peer Reviewers Commentary 본원고는소아의시력검사및관리에대해현재까지알려진교 과서적내용을잘서술하고있다. 소아시력저하는심신의발육 과앞으로의학업수행에지장을줄뿐만아니라성인이되어서도 회복이어려우므로장래해당어린이의가정을포함한사회적, 국가적으로경제적손실이크고, 과거보다는더욱기계화된현대 사회에서는시력의요구가증가하고있으므로복지사회를지향 하는국가정책적인면에서보면사회경제학적인문제점으로대 두하리라는것이명백하다. 우리나라에서는보건복지부와한국 실명예방재단이소아시력관리, 특히취학전어린이에대한선별 검사를전국적인차원에서실시하고있다. 이러한사업에대해 안과의사뿐만아닌타과의사들의이해를돕는데시기적절하다 고보며, 특히 3-4 세이하어린이선별검사중검사협조가힘든 시력검사를통한눈질환의조기발견이매우중요하므로영유아, 유소아의선별검사를담당하고있는의료진에게관심을부여할 수있는계기가되리라기대한다. [ 정리 : 편집위원회 ] 56 대한의사협회지

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R