기초간호자연과학회지 : 제 12 권제 3 호 2010 J Korean Biol Nurs Sci 2010; 12(3): DASH 식이교육프로그램이중년여성의골밀도에미치는효과 : 예비조사결과 김정하 1 최스미 2 박연환 3 박경애 4 서민희 5 이선옥 6 1

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1 기초간호자연과학회지 : 제 12 권제 3 호 2010 J Korean Biol Nurs Sci 2010; 12(3): DASH 식이교육프로그램이중년여성의골밀도에미치는효과 : 예비조사결과 김정하 1 최스미 2 박연환 3 박경애 4 서민희 5 이선옥 6 1 대한항공항공의료센터, 2 서울대학교간호대학교수, 3 서울대학교간호대학조교수, 4 가야대학교호텔조리영양학과조교수, 5 노스캐롤라이나주립대학교간호학과연구원, 6 한국방송통신대학교간호학과교수 The Effect of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet Education Program on Bone Mineral Density in the Middle-aged Women: A Pilot Study Jung Ha Kim 1, Smi Choi-Kwon 2, Yeon Hwan Park 3, Kyung Ae Park 4, Min hee Suh 5, Sun Ock Lee 6 1 Department of Aeromedical Center, Korean Air, Seoul; 2 Professor, College of Nursing, Seoul National University; 3 Associate Professor, Seoul; College of Nursing, Seoul National University, Seoul; 4 Assistant Professor, Department of Hotel Culinary Arts and Nutrition, Kaya University, Gimhae, Korea; 5 Post-doctoral Researcher, School of Nursing, University of North Carolina, USA; 6 Professor, Department of Nursing, Korean National Open University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study was to develop the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet education program tailored to Korean adults and to examine the effect of the DASH diet education program on bone mineral density in middle aged women. Methods: The subjects of this study were 26 middle aged women, pre and post menopause, who attend a church located in Kyung-In district. The DASH group I (n=13) was provided with the DASH diet education program only, while the DASH group II (n=13) was provided with DASH diet education program along with calcium supplements (1 g/day). The DASH diet education program included one lecture on DASH diet, one face to face counseling, and five telephone counseling sessions during the 8 weeks period. Results: The knowledge and subjective compliance level of DASH diet increased significantly in both groups, at 4 and 8 weeks after the intervention. The level of objective compliance of DASH diet in both groups increased over the study period, but it was not significant as compared to those of the baseline. Bone mineral density of both groups decreased at 8weeks as compared to the baseline after the intervention. Conclusion: Although 8weeks of DASH diet education program increased the knowledge and compliance of DASH diet, it was not effective to bring the changes in bone mineral density among the middle aged women. Key Words : DASH diet education program; Bone mineral density; Potassium intake; Calcium intake; Middle aged women 국문주요어 : DASH 식이교육프로그램, 골밀도, 칼륨섭취량, 칼슘섭취량, 중년여성 Corresponding author : Smi Choi-Kwon, Professor, College of Nursing, Seoul National University, 28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: Fax: smi@snu.ac.kr * 본논문은제 1 저자의석사학위논문을바탕으로추가연구하여작성한것임. *This article is an addition based on the first author s master s thesis from Seoul National University. 투고일 : 2010년 11 월 15일게재확정일 : 2010년 12 월 15일 심사의뢰일 : 2010 년 11 월 17 일 서론 1. 연구의필요성최근평균수명의증가로폐경여성의인구가증가하고있다. 이로인해골다공증의유병률또한증가되고있어, 2008 년도에시행된국민건강영양조사에서는 50세이상에서골다공증유병률이 19.3% 로보고되었다. 특히폐경기전후의여 195

2 196 김정하 최스미 박연환외 3 인 성에서골다공증의유병률은 32.6% 로같은나이의남성에비해약 6배나높은수치를보인다. 골다공증의위험요인으로는연령의증가, 운동부족, 흡연, 낮은칼슘및비타민 D 섭취등이있다. 특히, 폐경기여성에서폐경으로인한에스트로겐결핍은골소실을증가시키고신장에서칼슘분비를촉진시켜골다공증발생이급격히증가해이시기에는무엇보다적극적인관리가필요하다. 골다공증인경우골절이발생하기쉬우며, 한번발생된골절은완전한회복이어렵고, 장기간의치료가필요하여골다공증이발생하기이전에이를예방하는것이무엇보다중요하다 (Jang et al., 2008; Jeong et al., 2000; The Korean Society of Bone Metabolism, 2008). 골다공증예방을위해서는성장기부터규칙적인운동및식이요법이중요하다고알려져있다. 특히충분한칼슘섭취는골밀도유지를위해중요한요소로칼슘섭취부족은부갑상선호르몬을활성화시켜골교체를증가시키므로폐경기여성에게는보다적극적인칼슘섭취를하도록권장되고있다 (Baran et al., 1990; Jeong et al., 2000; Jeong, Kim, Seo, & Kim, 2004; The Korean Society of Bone Metabolism, 2008). 또한최근에는과일채소등의섭취를통해칼륨섭취량을증가시키는것이칼슘의배설을증가시키고뼈의재흡수를증가시켜골밀도증가에도움이되는것으로보고되어골다공증관리를위해과일및채소섭취를증가시키는것이강조되고있다 (Bae, Choi, Kim, Kim, Lee, & Sung, 2006; Helen, Susan, William, Marion, & David, 2005). 최근미국합동위원회에서는과일, 채소및저지방유제품을충분히섭취하고전곡류, 가금류, 생선류및견과류를함유한식사인 the dietary approaches to stop hypertension (DASH) 식이를제시하였다. 이는혈압관리를위해제시된식이이나, 칼륨및칼슘이많이포함되어있어골다공증예방을위해서도효과가있음이확인되었다 (Lin et al., 2003). 국민건강영양조사에따르면, 우리나라의평균칼슘섭취량은권장섭취량의 65.4%, 평균칼륨섭취량은충분섭취량의 60.7% 로매우낮다. 그러므로무엇보다칼슘및칼륨의섭취증가를위한구체적인방안이필요하다 (Research Institute for Healthcare Policy Korean Medical Association, 2004; Korea Center for Disease Control and Prevention, 2009). 그러나우리나라식습관을고려했을때식이섭취를통해칼슘섭취증가가어려울수있어식이섭취이외에서칼슘량을보충해줄필요성이있다 (Bae et al., 2006). 지금까지국내 외에서 DASH 식이를직접제공후골밀도의변화를확인한연구는시행되었지만 (Lin et al., 2003), DASH 식이교육에대한골밀도변화여부를확인한연구는찾아보기어렵다. 또한교육후골다공증예방의효과를확인한연구는시행되었지만 (Byun & Kim, 2000; Jeong et al., 2000), 외국과식습관이다른우리나라사람에게도 DASH 식이교육을통해칼슘섭취가증가되어골밀도감소효과가있는지는밝혀지지않았다. 따라서칼슘및칼륨섭취를증가시킨 DASH 식이교육과함께칼슘제제공을통하여적극적으로칼슘섭취를권장하여, DASH 식이교육에대한골밀도증가의효과를확인할필요가있다. 2. 연구목적본연구의목적은대상자들에게 DASH 식이교육프로그램을적용하여골밀도변화에미치는효과를분석하기위함이다. 구체적인목적은다음과같다. 1) DASH 식이교육프로그램이 DASH 식이지식, 이행정도, 골밀도에미치는효과를파악한다. 2) DASH 식이교육프로그램적용후 DASH 식이교육군과 DASH 식이교육및칼슘제공군의골밀도를비교분석한다. 3. 용어정의 1) DASH 식이교육프로그램 DASH 식이는식사내과일, 채소및저지방우유및유제품의섭취를강조하면서전곡류, 가금류, 생선류및견과류를함유하는식사를말한다 (Lee, Chung, Kang, Yoon, & Kim, 2004). 본연구에서 DASH 식이교육프로그램은 1회 DASH 식이교육, 1회면담, 5회전화상담으로구성되어있다. 2) DASH 식이 I군 DASH 식이교육프로그램을통해식이섭취중특히칼륨및칼슘섭취량을증가시킨군을말한다. 3) DASH 식이 II군 DASH 식이교육프로그램과함께매일 1 g의칼슘제복용을통하여칼륨및칼슘섭취를적극적으로증가시킨군을말한다.

3 DASH 식이교육프로그램이중년여성의골밀도에미치는효과 197 4) DASH 식이지식 DASH 식이지식측정도구를이용하여측정한점수를말한다. DASH 식이지식측정도구는 10문항으로구성되어있으며, 그렇다 / 아니다 / 모르겠다 로답하도록하였다. 정답은 1점, 오답과모르겠다는 0점으로계산한다. 총점수가높을수록 DASH 식이에대한지식이높은것을의미한다 (Lee et al., 2004; Jo, Shim, Jeong, Hwang, Lee, & Kim, 2006). 5) DASH 식이이행이행은건강상태를유지하기위하여자신의잠재능력을효과적으로발달시키는행위를말한다 (Lee, 2000). 본연구에서 DASH 식이이행은주관적및객관적이행으로나누어조사하였다. (1) 주관적이행 DASH 식이이행측정도구를이용하여측정한점수를말한다. DASH 식이이행측정도구는총 9문항으로구성되어있으며, 전혀아니다 / 아니다 / 보통이다 / 그렇다 / 항상그렇다 로 5점척도로측정한다. 총점수가높을수록 DASH 식이이행을잘하는것을의미한다 (Jo et al., 2006) (2) 객관적이행칼륨, 칼슘섭취량과 24시간소변검사중칼륨, 칼슘배설량을측정하여조사한값이다. 칼륨, 칼슘, 섭취량측정은 3일간 ( 주중 2일, 주말 1일 ) 섭취한음식명, 재료명, 섭취분량을작성하도록구성되어있으며, CAN-pro 3.0 ( 전문가용 ) 을이용하여섭취한칼륨및칼슘의양을분석한다. 또한 24시간소변검사를시행하여측정된칼슘과칼륨의배설량은 24시간동안수집된소변중에포함되어있는칼슘과칼륨의양을측정한값을말한다 (Jeong, 2008). 6) 골밀도골밀도는골단위용적내의골조직량이차지하는정도를나타내는것을말하며, 본연구에서는정량적초음파측정기 (Achilles Express Ultrasonometer, GE Lunar healthcare corporation, USA) 를이용하여오른쪽종골에서측정된 stiffeness index값을말한다 (Mikhail, Flaster, & Aloia, 1999; The Korean Society of Bone Metabolism, 2006; Shin et al., 2005). 연구방법 1. 연구설계본연구는폐경기전 후의중년여성에게 DASH 식이교육및칼슘제를제공하여골밀도변화를확인하는원시실험연구이다. 2. 연구대상본연구대상자는다음과같은설정기준에맞는경인지역교회를이용하는 40-65세까지의중년여성을대상으로하였다. 구체적인연구대상자포함기준은다음과같다. 1) 질문지내용을이해할수있고응답이가능한자, 2) 연구의목적을이해하고본연구의참여에동의한자, 3) 다른기저질환이없는자, 4) 칼슘제를복용하고있지않은자대상자의표본의크기는 2개의집단간차이를비교하는연구에서필요한표본수를 Cohen (1988) 의공식에따라계산하였다. 유의수준 0.05, 검정력 0.7, 효과크기 0.4로최소표본수가 20명이나, 중도탈락자를예상하여 DASH 식이 I군 28명, DASH 식이 II군 28 명을초기대상자로선정하였다. 3. 연구도구 1) 대상자의일반적특성대상자의연령, 결혼유무, 가족과의동거여부, 식사준비여부, 교육수준, 폐경여부, 흡연여부, 음주여부및음주량, 운동유무및운동량은설문지를통해조사하였다. 또한신장은문진으로조사하고, 체중은체중계 (PF-601, CAS, USA) 를이용하여측정하였다. 2) 골밀도조사골밀도는초음파측정법을이용한골밀도기 (Achilles Express ultrasonometer, GE Lunar healthcare corporation, USA) 를이용하여오른쪽종골에서측정하였다. 3) DASH 식이지식 Lee 등 (2004), Jo 등 (2006) 의연구결과및문헌고찰등을통해연구자가개발한것으로총 10 문항으로구성되어있다. 그렇다 / 아니다 / 모르겠다 로답하게되며, 정답은 1점오답과모르겠다는 0점으로계산하였다. 최저 0점에서최고 10점으로총점수가높을수록 DASH 식이에대한지식이높은것을의미한다. 내용타당도 (Content Validity) 는간호학교수 1인,

4 198 김정하 최스미 박연환외 3 인 영양학교수 1인, 간호사 3인이평가하였으며, Content Validity Index (CVI) 는 0.8이었다. 개발당시측정도구의신뢰도는 Cronbach s a=.54이었다. 4) DASH 식이이행 Jo 등 (2006) 이개발한 DASH 식습관실천수준측정도구를본연구에맞게수정한것으로총 9문항으로구성되어있다. 전혀아니다 / 아니다 / 보통이다 / 그렇다 / 항상그렇다 로답하게되어있으며, 5점척도로측정하였다. 최저 5점에서최고 45점으로총점수가높을수록 DASH 식이이행을잘하는것을의미한다. 개발당시신뢰도는 Cronbach s a=.68이었으며, 본연구에서는.67이었다. 5) 칼슘, 칼륨섭취량칼슘, 칼륨섭취량측정도구는 Jeong (2008) 의연구에서사용한식이섭취량측정도구를본연구에맞게수정한것으로섭취한음식명, 재료명, 섭취분량을측정하도록구성되어있다. 3일간 ( 주중 2일, 주말 1일 ) 섭취한식품의종류와양을대상자가직접기록하도록하였다. 기록된식품섭취량은 Computer Aided Nutritional Analysis Program (CAN-pro 3.0 전문가용, 한국영양학회 ) 을이용하여 3일간의칼슘 (mg), 칼륨 (mg) 섭취량을분석후평균하여 1일섭취량을산출하였다 (Kwak, Lee, Lee, & Kwun, 2003; Son, Park, Lim, Kim, & Jeong, 2007). 본연구에서요구하는칼슘섭취량은 1일 1,220 mg, 칼륨섭취량은 1일 4,589 mg이다 (Research Institute for Healthcare Policy Korean Medical Association, 2004). 6) 칼슘, 칼륨배설량칼슘, 칼륨배설량은 24시간소변검사에서측정하였다. 기상후 2번째소변부터다음날아침기상후첫소변까지수집하였으며, 수거시대상자에게완성여부를구두로확인하고하루총소변량이 500 ml 이상인지확인하였다 (Kim, & Pail, 1987; Son et al., 2007). 수거한소변은임상검사실 (P 의료재단 ) 에의뢰하여칼륨 (mmol/day) 및칼슘 (mg/day) 배설량을측정하였다. 4. DASH 식이교육프로그램 1) 교육용소책자개발대부분의 DASH 식이와관련된교육책자는영어로출간 되어있으며, 식습관이다른서양인을대상으로하고있어우리나라의식습관을고려하여한글로구성된내용을찾아보기어려워교육용소책자를개발하였다. DASH 식이교육내용은대한의사협회의료정책연구소 (2004) 에서발간한 한국인의식이와건강에관한고찰 의내용과 National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI, 1998) 에서발간한 Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH 의내용을근간으로하고, 모수미외 (2005) 의 식사요법 과국민고혈압사업단 (2006) 의 고혈압관리 내용을참고로연구자가개발하였다. 교육용소책자는고혈압, DASH 식이소개, 우리나라전형적인식단과 DASH 식이의비교, DASH 식이를우리나라식단에적용하는방법으로구성되어있으며 ( 총 15쪽 ), 대상자들이이해하기쉽도록교육내용과관련된삽화를첨부하였다. 일차완성된교육책자는간호학교수 2명, 영양학교수 1명, 간호사 3명으로구성된전문가집단에게자문을구하여 5차례에걸쳐내용을수정하였다. 2) 식이교육프로그램구성식이교육프로그램은총 8주간으로강의 1회, 면담 1회, 그리고전화상담 5회로구성하였다. 식이교육프로그램중강의는연구시작시점 (0 week), 면담은연구시작 1주후, 그리고전화상담은 2, 3, 5, 6, 7주에시행하였다. (1) 식이교육식이교육은연구시작전, DASH 식이 I, II군에게각각그룹별로시행하였다. DASH 식이교육은외부소음이차단된교회지하 1층강당에서연구자가개발한교육용소책자및파워포인트자료를이용하여약 30 분간시행하였다. 교육은연구자가 15분간강의를하고, 강의가끝난후이해가안되는부분과궁금한사항에대하여질문을받고답변을하였다 (Table 1). 이때 DASH 식이 II군에게는칼슘제섭취에대한교육을추가하였다. 칼슘제는매일 2개씩 (1 g/day, 500 mg/ 개 ) 섭취하도록교육하였으며, 칼슘제복용으로발생가능한부작용에대하여설명하며, 위장장애예방을위해식사중간에복용하도록교육하였다. 그리고칼슘제제공용기앞면에복용방법을명시하였다 (Bucher et al., 1996; Deborah, 2007; Dwyer et al., 1998). 칼슘제제공시칼슘제복용으로인한부작용유무를확인하였으며, 복용이행여부확인을위해칼

5 DASH 식이교육프로그램이중년여성의골밀도에미치는효과 199 Table 1. Contents of DASH diet education program Time Contents Materials 0 week Lecture on DASH diet Booklet (30 min) Introduce 7 behavior of DASH diet PPT - Eat whole grain rather than rice - Eat lots of vegetables and fruits - Eat lots of low-fat or fat-free dairy products - Eat lots of nuts, seeds, and dry beans - Limit the amount of meats, fish, and poultry - Limit the amount of foods with lots of added sugar - Use vegetable oils 1st week Face to face counseling Booklet (20 min) Check DASH diet compliance Motivated to follow the DASH diet 2nd, 3rd, 5th,Telephone counseling - 6th,7 th Check DASH diet compliance week Motivated to follow the DASH diet (5 min) 슘제용기를가져오도록하여남아있는칼슘제의개수를확인하였다. DASH 식이 I군에게는연구종료후 DASH 식이 II군에게제공한칼슘제와같은용량의칼슘제를제공하였다. (2) 면담및전화상담면담및전화상담은 DASH 식이교육을통해제공된교육내용을상기시키고교육후 DASH 식이를실천하면서겪었던어려움또는궁금한점에대해상담함으로써대상자가영양에대하여관심을가지고식사섭취를잘할수있도록격려하였다 (Lee, 1994; Kim, Jung, & Jang, 2000; Kim, 2009). 면담은연구시작 1주시점에교회강당에서약 20 분정도연구자에의해개별적으로진행되었다. 이때 DASH 식이교육이행정도확인을위해 DASH 식이교육 (0주) 후지난 1주일간채소, 과일, 우유및유제품의섭취빈도를확인하였다. DASH 식이교육중제시한양보다적게섭취하는경우섭취빈도를늘리도록교육하였고, 제시된양에맞게섭취하는경우에는계속할수있도록칭찬과격려를하였다. 추후전화상담을위해통화가가능한시간을결정하였다. 전화상담은면담을하지않는 2, 3, 5, 6, 7주시점에연구자에의해매회약 5분정도시행하여대상자들이교육내용을잘이행하고있는지확인하고궁금한점에대해상담하였다 (Table 1). 5. 자료수집절차본연구는서울대학교간호대학 Institutional Review Board (IRB) 승인을받았으며 2009년 3월 19 일부터 6월 30 일까지자료를수집하였다. 경인지역일교회를방문하여먼저 DASH 식이 II군의자료수집을시작하였고, 1주일후 DASH 식이 I군의자료수집을시작하여그룹간실험확산효과를방지하였다. 자료수집은총 3회시행하였으며, 연구시작시점과연구시작 4주, 8주후에시행하였다. 단, 골밀도측정은단기간의변화는확인하기어려워연구시작시점과연구시작 8주후총 2회시행하였다 (Jang et al., 2008; The Korean Society of Bone Metabolism, 2006). 자료수집은대상자에게연구의목적과방법을설명한후참여를수락한경우동의서를받은후시행하였으며, 연구과정중발생가능한위험에대해자료수집전설명하였다. 6. 자료분석방법수집된자료는 SPSS WIN 12.0 통계프로그램을이용하였다. 대상자의특성중일반적인사항은기술통계방법을이용하였으며, 각그룹의동질성검정은카이제곱과 Mann- Whitney U 검증으로분석하였다. DASH 식이교육프로그램전, 후지식변화, 이행정도변화및골밀도변화는 Wilcoxon 부호-서열검증, Mann-Whitney U 검증을이용하여분석하였다. 통계적유의수준은 a=.05로하여분석하였다. 연구결과 1. 연구대상자의동질성검정연구대상자는교육후 4주시점, 초기대상자로선정된총 56명중 35 명 (DASH 식이 I군 : n=16, DASH 식이 II군 : n=19) 이포함되었다. 탈락이유는 24시간소변검사미완료 (n=17), 약물복용 (n=3), 칼슘제복용시위장불편감발생 (n=1) 이었다. 교육 8주후에는그중 26명이 (DASH 식이 I군 : n=13, DASH 식이 II군 : n=13) 포함되었으며, 탈락이유는 24시간소변검사미완료 (n=9) 이었다. DASH 식이 I군과 II 군의동질성검사결과두군은연령, 결혼유무, 교육수준, 한달수입, 가족동거유형, 식사준비여부, 폐경여부, 흡연, 음주, 규칙적운동유무, 체질량지수의통계적으로유의한차이는없었다 (p=.029,.018, Table 2). 2. 결과변수에대한실험전동질성검정 DASH 식이 I군과 II 군의실험전결과변수에대한동질성검정은 Table 3과같다. DASH 식이 I군과 II 군의 DASH 식이지식수준, 이행여부, 식이중칼륨및칼슘섭취량, 골밀

6 200 김정하 최스미 박연환외 3 인 Table 2. Homogeneity test of general characteristics of the subjects Characteristics DASH I n=16 (n, %) DASH II n=19 (n, %) c 2 or Z p Table 3. Homogeneity test of dependent variables Variables DASH I (n=16) Mean±SD DASH II (n=19) Mean±SD Z p Age (yr)* 55.31± ± Marital status Married 15 (93.8) 19 (100) Single 1 (6.3) 0 (0.0) Education Elementary school below 2 (12.5) 5 (26.3) Middle school 8 (50.0) 7 (36.8) High school 5 (31.3) 6 (31.6) College and above 1 (6.3) 1 (5.3) Monthly income (won) <1 million 5 (31.3) 10 (52.6) million 5 (31.3) 7 (36.8) >2 million 6 (37.5) 2 (10.5) Living alone Yes 1 (6.3) 1 (5.3) No 15 (93.8) 18 (94.7) Preparing meal everyday Yes 16 (100.0) 18 (94.7) No 0 (0.0) 1 (5.3) Menopause Yes 13 (81.3) 16 (84.2) No 3 (18.8) 3 (15.8) Smoking No 16 (100.0) 19 (100.0) - Alcohol drinking (week) No 16 (100.0) 18 (94.7) (0.0) 1 (5.3) Regular exercise (week) None 4 (25.0) 6 (31.6) (37.5) 11 (57.9) >5 6 (37.5) 2 (10.5) Exercise duration <30 min 6 (37.5) 6 (31.6) min-1 hr 2 (12.5) 5 (26.3) >1 hr 8 (50.0) 8 (42.1) Exercise intensity None 4 (25.0) 6 (31.6) Low 8 (50.0) 9 (47.4) High 4 (25.0) 4 (21.1) Body mass index (kg/m)* 23.77± ± *Mean±SD, Z; Dash means that all are non-smoker. 도는두군간유의한차이가없었다. 3. DASH 식이지식 DASH 식이 I군의 DASH 식이지식정도는교육프로그램 4주 (p=.001), 8주후 (p<.001) 프로그램전에비해유의하게증가하였다. DASH 식이 II군또한프로그램 4주 (p<.001), 8 주후 (p=.001) 프로그램전에비해지식정도가유의하게증가하였다 (Table 4). DASH diet 3.69± ± knowledge level DASH diet 30.25± ± compliance Dietary intake Potassium (mg) 2,911.51±1, ,654.14± Calcium (mg) ± ± Stiffness index* 86.62± ± *n=13 for Stiffness index. 4. 주관적 DASH 식이이행정도 DASH 식이 I군의 DASH 식이이행정도는교육프로그램 4주 (p=.004), 8주후 (p=.009) 프로그램전에비해유의하게증가하였다. DASH 식이 II군은교육프로그램 4주후이행점수가교육프로그램전에비해유의한변화가없었으나 (p=.072), 8주후에는유의하게증가하였다 (p=.001, Table 4). 5. 객관적이행 1) 식이섭취량 DASH 식이 I군은 DASH 식이교육프로그램적용 4주, 8 주후에너지섭취량 (p=.121,.199), 칼륨 (p=.605,.144), 칼슘섭취량 (p=.326,.068), 나트륨 (p=.959,.812) 및지방섭취량 (p=.196,.132) 에서교육전과유의한차이가없었다. DASH 식이 II군또한교육프로그램적용 4주, 8주후에너지 (p=.260,.404), 칼륨 (p=1.000,.084), 칼슘 (p=.314,.065), 나트륨 (p=.295,.880), 총지방섭취량은 (p=.658,.596) 교육전과유의한차이가없었다. 반면, 매일 1 g의칼슘제를복용한 DASH 식이 II군의칼슘섭취량은교육프로그램 4주, 8주후모두교육전에비해유의하게증가하였다 (p<.001, p<.001, Table 5). 2) 칼슘, 칼륨배설량 DASH 식이 Ⅰ군의소변중칼륨배설량은 DASH 식이교육프로그램 4주 (p=.196), 8주후 (p=.746) 교육전과유의한변화는없었다. 칼슘배설량또한 DASH식이교육프로그램 4주 (p=.352), 8주후 (p=.650) 교육전에비해유의한변화는없었다. DASH 식이 II군의소변중칼륨배설량은 DASH 식이교육프로그램 4주 (p=.722), 8주후 (p=.762) 교육전과유의한변화는없었다. 칼슘배설량또한 DASH 식이교육프로그램

7 DASH 식이교육프로그램이중년여성의골밀도에미치는효과 201 Table 4. DASH dietary knowledge and compliance level change Variables Week DASH I* DASH II* Mean±SD Z p Mean±SD Z p DASH diet knowledge level ± ± ± ± < ± < ± DASH diet compliance ± ± ± ± ± ± *n=16 for 0-4 week, n=13 for 0-8 week in DASH I; n=19 for 0-4 week, n=13 for 0-8week in DASH II. Table 5. Dietary intake and urinary output change Variables Week DASH I* DASH II* Mean±SD Z p Mean±SD Z p Dietary intake Energy (Kcal) 0 1,756.47± ,690.29± ,918.96± ,622.93± ,950.51± ,852.43± Potassium (mg) 0 2,911.51±1, ,654.14± ,090.56± ,651.18± ,358.18± ,240.95± Calcium (mg) ± ± ± ± ± ± Calcium (mg) ± ,564.85± < ,670.86± <.001 Sodium (mg) 0 3,830.57±1, ,757.21±1, ,678.37±1, ,431.07±1, ,730.21±1, ,980.98±1, Fat (g) ± ± ± ± ± ± Urinary output Potassium (mmol/day) ± ± ± ± ± ± Calcium (mg/day) ± ± ± ± ± ± *n=16 for 0-4 week, n=13 for 0-8 week in DASH I; n=19 for 0-4 week, n=13 for 0-8 week in DASH II; lg calcium supplement was added in DASH II group. Table 6. Stiffness index Groups 0 week (Mean±SD) 8 week (Mean±SD) Z p Z* p* DASH I (n=13) 86.62± ± DASH II (n=13) 79.92± ± *The values represent difference between DASH I and II. 4주 (p=.171), 8주후 (p=.404) 교육전에비해유의한변화는없었다 (Table 5). 6. 골밀도변화 DASH 식이 I, II군모두 DASH 식이교육프로그램적용 후프로그램전에비해오히려골밀도가유의하게감소하였다 (p=.021, p=.018, Table 6). 또한매일 1 g의칼슘제를제공한 DASH 식이 II군과식이교육만받은 DASH 식이 I군간에골밀도의차이는없었다 (p=.204, Table 6).

8 202 김정하 최스미 박연환외 3 인 논의본연구에서는국내처음으로 DASH 식이를우리나라특성에맞게개발하여폐경기전후의중년여성들에게 8주간 DASH 식이교육프로그램과칼슘제를제공한후식이지식, 이행및골밀도변화를조사하였다. 본연구결과 DASH 식이교육프로그램적용후대상자의식이지식수준이유의하게증가하였다. 대상자의지식정도는 DASH 식이 I, II군모두교육 4주후교육전에비해약 2 배증가하여 8주후에도그대로유지되었다. 이는대상자의특성과관련될수있다. 대상자모두건강문제에관심이많고가정에서식생활을담당하고있는주부가대부분이었다. DASH 식이교육프로그램은주관적식이이행수준또한증가시켰다. 주관적이행수준은 DASH I, II군에서모두교육프로그램제공전보다교육프로그램제공후유의하게증가하였다. 이는본연구에서제공한교육프로그램이지식뿐만아니라태도의변화를유도하여이행수준을증가시켰다는점에서의미가있다. 이는아마도교육프로그램이기존의단발성교육이아닌강의와함께매주전화상담을통한반복적인교육이대상자의자발적인이행을유도하였기때문일수있다 (Jeong, 2008). 그러나본연구결과객관적이행수준은교육후유의한변화가없었다. 식이이행도조사결과칼슘섭취량이두군모두에서증가하지않았다. 이는예상치못한결과로이유는잘모르겠으나교육프로그램제공전칼슘섭취량이높았던것과도무관하지않다. 본연구대상자들의연구시작전평균칼슘섭취량은 mg으로우리나라의평균칼슘섭취량보다높았다 (Korea Center for Disease Control and Prevention, 2009). 칼슘섭취량이증가하지않은또다른가능성은우유및유제품섭취가어려워서일수도있다. DASH 식이는칼슘섭취의 60% 이상을우유나유제품을통해섭취하도록권장하고있는데, 우유를통해이양을충족시키기위해서는하루에우유 6잔을섭취해야한다 (Lauren, Gordon, Richard, Heiner, & Deborah, 1999; Lin et al., 2003; Miquel, Alejandro, Antonio, Esteban, Vicent, & Alvaro, 1997; Strazzullo et al., 1986;). 그러나이는우리나라의식습관을고려했을때섭취하기어려운양일수있다. 실제교육전우유섭취량은 DASH I군에서우유 0.7잔, DASH II군에서는우유 0.3잔이었으나교육후각각 1.7잔, 0.8잔으로교육전에비해증가하는경향을보였으나아직도 DASH 식이에서 제시한 6잔에크게미치지못함을알수있다. 이는우유및유제품섭취증가를위한보다구체적인방법과다양한식품을통해칼슘섭취량을증가시킬수있도록교육내용강화필요성을시사한다. 본연구결과특이한점은교육후칼륨섭취량이증가하지않았다는점이다. 우리나라는전통적으로나물, 김치등고칼륨함유식품을섭취하고있어서칼륨섭취가많을것으로기대하였으나그렇지않았다. DASH 식이에서는생야채및과일섭취를통해칼륨섭취량을증가하도록권장하고있으나, 우리나라식습관에서채소섭취가주로나물및김치를통해이루어지므로이를통해 DASH 식이에서요구하는칼륨섭취량을충족시키기는어려웠을가능성이있다 (Jeong, 2008; Lauren et al., 1999; Lin et al., 2003; Miquel et al., 1997; Strazzullo et al., 1986). 실제로추가분석결과연구대상자들의과일을통한칼륨섭취량은두군모두교육전에비해유의하게증가하였다. 그러나채소를통한칼륨섭취량은두군모두에서교육프로그램전과유의한차이가없었다. 이는자료수집시기와도관련이있을수있다. 자료수집이야채의종류가많지않고가격이비싼초봄에이루어진것과도무관하지않다. 이는칼륨섭취증가를위해서는보다구체적인교육방안마련이필요하며, 특히채소섭취를증가시킬수있는보다다양한방법을제공하는것이필요함을시사한다. 또한객관적이행조사결과칼슘, 칼륨배설량도교육후교육전에비해유의한변화가없었다. 이는식이섭취량과소변배설량은상관관계가없다는다른선행연구결과와일치한다 (Jang et al, 2008; Kwak et al., 2003; Lawrence et al., 1997; Son et al., 2007). 그러나, DASH 식이 II군은매일 1 g의칼슘제섭취를통해칼슘섭취가교육전에비해증가되어소변중배설량또한증가할것이라고기대하였으나그렇지않았다. 이는아마도칼슘제와식이를통해섭취한칼슘의용량이칼슘의흡수와배설에영향을미치지않았던것으로생각된다. 하루 2,000 mg까지칼슘섭취는칼슘배설량에영향을미치지않는다는보고도있어이는아마도그럴가능성이높다 (Jang et al., 2008). DASH 식이교육프로그램은골밀도증가에는효과가없다. 본연구결과 DASH 식이교육프로그램적용후두군모두에서교육전에비해골밀도가감소되었다. 선행연구에서는 DASH 식이적용이골밀도증가에효과적이라고하였으나, 이는 DASH 식이적용 4주후골교체변화를확인하여직

9 DASH 식이교육프로그램이중년여성의골밀도에미치는효과 203 접비교하기는어렵다 (Helen et al., 2005; Lin el al, 2003). 본연구에서식이교육을받지않은대조군을두지않아정확히알수없으나, 폐경직후에는골소실률이가장높으므로 DASH 식이교육프로그램적용후골밀도가증가되지않았을수있다 (Choi & Lee, 2003; Helen et al., 2005). 폐경후감소된에스트로겐은골소실을증가시켜혈청내칼슘수치가증가된다. 이로인해부갑상선호르몬이증가되어결국칼슘흡수가감소되고골밀도가감소하게된다 (The Korean Society of Bone Metabolism, 2008). 에스트로겐은신장에서칼슘흡수기전에도관여하는데, 에스트로겐감소는칼슘의분비또한증가시켜골밀도를더욱감소시킨다. 실제로본연구대상자의약 83% 가폐경이었으므로, 이로인해연구종료시점에도골밀도가증가되지않은것으로생각된다. 또한칼슘섭취량의증가정도가골밀도에영향을미칠수있을정도가아니었기때문에골밀도가증가하지않았을수있다. 50 세이후폐경기전후의여성에게는하루 1,200 mg의칼슘섭취량를권장하고있으나, 본연구대상자들의연구종료시점평균칼슘섭취량은 mg정도로낮아평소낮은칼슘섭취로인해골밀도가다른여성에비해낮았을수있다 (Baran et al., 1990; The Korean Society of Bone Metabolism, 2008). 본연구대상자의골밀도가다른연구에비해낮은것이이를뒷받침한다 (Shin et al., 2005). 이는이시기의여성들을위해서는보다구체적으로칼슘섭취량을증가시킬수있는교육방안마련이필요함을시사한다. 칼슘제복용군또한골밀도가더욱증가되지는않았다. 본연구결과매일 1 g의칼슘제복용으로칼슘섭취를증가시킨 DASH 식이 II군에서도 8주경과시점에골밀도가증가하지는않았으며, 식이교육만받은 DASH 식이 I군과유의한차이도없었다. 이는선행연구결과와상이하다 (Jang et al., 2008). 아마도이는본연구기간이 8주로단기여서그럴수도있다. 그러나본연구는 DASH 식이를우리나라식습관에맞게개발하여식이중섭취증가가어려울수있는칼슘및칼륨섭취량의증가와함께골밀도의변화를확인한것으로그기간이짧았다. DASH 식이에대한골밀도의효과를확인하기위해서는 6개월, 1년후등장기간의연구가필요함을시사한다. 본연구의제한점은 DASH 식이교육프로그램의객관적이행정도측정을개인이자가보고형식으로작성하여그신뢰도가낮을수있다는것이다. 그러나이같은제한점은다음과같은사항으로보완되어그럴가능성은적을것으로생 각된다. 첫째, 연구시작시점실물크기의그림을보여주며식이기록방법에대하여교육을하여정확한작성을도왔다. 둘째, 작성해온식이기록지는연구자와숙련된보조자가함께 1:1 면담을통해식이섭취량과조리방법에대하여재확인을하였다. 셋째, 식이기록과함께 24시간소변검사를통해배설된칼륨, 칼슘섭취량을함께확인하여그신뢰도를높였다. 또다른제한점으로는골밀도를말단골인발목에서측정하여측정결과의정확성이떨어질수있다는것이다. 그러나골다공증치료여부를선별하기위한기초자료의목적으로는척추및고관절이외말단부에서측정결과도골절위험도를측정하는데유익한자료가될것이라고하여그제한점은보완되었다 (Baek & Kang, 2005; Park, Rho, Lee, & Park, 2008). 결론및제언본연구에서는 DASH 식이를우리나라의식이에적용하여식이중칼륨및칼슘섭취량을증가시키는 DASH 식이교육프로그램을개발하였다. 또한프로그램의효과를높이기위해 DASH 식이교육후면담및전화상담을통해반복적인교육을시행하였다. 본연구결과 DASH 식이교육프로그램은식이지식및주관적이행수준증가에효과가있었다. 그러나, 객관적이행수준인식이중칼슘및칼륨섭취량은증가하였지만유의하지는않았다. 우리나라의식습관을고려했을때우유및유제품을통해 DASH 식이에서요구하는칼슘량을충족시키기어려웠을수도있으며, 생야채및과일을통한칼륨섭취증가또한주로나물및김치를통해채소섭취가이루어지고있는식습관으로인해섭취증가가어려웠을수있다. 또한 8주간의 DASH 식이교육프로그램적용은골밀도증가에는효과가없었다. 이는연구대상자가폐경기전후의중년여성으로이시기에는폐경으로인한골밀도감소가급격히이루어지는시기이므로골밀도가증가되지않았던것으로생각된다. 본연구에서 8주간 DASH 식이교육프로그램을적용후골밀도증가에는효과가없었지만, 식이지식및이행증가가있었던점을고려하면교육프로그램이장기간진행된다면골밀도증가에효과적일것으로생각된다. 이상의연구결과를바탕으로다음과같이제언하고자한다. 첫째, 골밀도는지속적인관리가중요한만큼 6개월, 12 개월후식이교육의지속적인효과를확인할것을제언한다. 둘째, 칼슘및칼륨

10 204 김정하 최스미 박연환외 3 인 섭취량을증가시킬수있는보다구체적인전략을마련하여그효과를평가할것을제언한다. 참고문헌 Appel, L. J., Brands, M. W., Daniels, S. R., Karanha, N., Elmer, P. J., & Sacks, F. M. (2006). Dietary approaches to prevent and treat hypertension: A scientific statement from the American heart association. Hypertension, 47, Bae, Y. J., Choi, M. K., Kim, M. H., Kim, E. Y., Lee, J. Y., & Sung, C. J. (2006). The relation between net rate of endogenous noncarbonic acid production from diet potassium and protein intakes and bone mineral density in Korean women. Journal of the Korean Society of Food Science and Nutrition, 35, Baek, K. H., & Kang, M. I. (2005). Official Positions of the international society for clinical densitometry. Journal of Korean Society of Endocrinology, 20, 1-7. Baran, D., Sorensen, A., Grimes, J., Lew, R., Karellas, A., Johnson, B., et al. (1990). Dietary modification with dairy products for preventing vertebral bone loss in premenopausal women: A three year prospectivie study. 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11 DASH 식이교육프로그램이중년여성의골밀도에미치는효과 205 markers of bone turnover and calcium metabolism in adults. The journal of nutrition, 133, Mikhail, M. B., Flaster, E., & Aloia, F. (1999). Stiffness in discrimination of patients with vertebral fractures. Osteoporosis international, 9(24), Miquel, S., Alejandro, D. R. S., Antonio, C., Esteban, P., Vicent G., & Alvaro, U. M. (1997). Oral calcium supplementation reduces intraplatelet free calcium concentration and insulin resistance in essential hypertensive patients. Hypertension, 29, National Heart, Lung, and Blood Institute. (1998). Your guide to lowering your blood pressure with DASH. Park, H. S., Rho, H. K., Lee, E. S., & Park, H. M. (2008). Can the denstometric measurement of arms reflect axial bone in postmenopausal women? Korean Journal of Bone Metabolism, 15, Research Institute for Healthcare Policy Korean Medical Association. (2004). A study on Korean diet and health. Shin, M. H., Kweon, S. S., Park, S. K. S., Heo, H., Kim, S. J., Nam, H. S., et al. (2005). Quantitative ultrasound of the calcaneus in a Korean population: reference data and relationship to bone mineral density determined by peripheral dual X-ray absoptiometry. Journal of Korean Medical Science, 20, Son, S. M., Park, Y. S., Lim, W, J., Kim, S. B., & Jeong, Y. S. (2007). Development and evaluation of validity of short dish frequency questionnaire (DFQ) for estimation of habitual sodium intake for Korean adults. Korean Journal of Community Nutriotion, 12, Strazzullo, P., Siani, A., Gugliemi, S., Carlo, A. D., Galletti, F., Cirillo, M., et al. (1986). Controlled trial of long-term oral calcium supplementation in essential hypertension. Hypertension, 8, The Korean Society of Bone Metabolism. (2006). Osteoporosis, Seoul.