오늘말씀드릴내용 특징 자연경과및단계 단백뇨의기준, 선별검사 치료 증례

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욱기 경
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1 당뇨병성신증의관리 김현진 충남대학교병원내분비대사내과

2 오늘말씀드릴내용 특징 자연경과및단계 단백뇨의기준, 선별검사 치료 증례

3 우리나라말기신부전의원인질환 2008 년대한신장학회.

4 당뇨병성신증의특징 당뇨병으로인한이환률과사망률의중요한원인 현저한사망률의차이 T1DM with overt proteinuria : 정상인에비해사망률 배높음 T1DM with normoalbuminuria : 정상인에비해사망률 2 배높음 당뇨병환자에서의미세단백뇨, 현성단백뇨는 Absence of diabetic retinopathy Low or rapidly decreasing GFR Rapidly increasing proteinuria or nephrotic syndrome Refractory hypertension Presence of active urinary sediment >30% reduction in GFR within 2-3M after initiation of an ACEi or ARB 1) 심혈관질환의위험성증가 2) 대부분 diabetic retinopathy 가동반됨 (retinopathy 가선행 ) Radiocontrast-induced nephropathy * Risk Facotrs * Preexisting nephropathy, volume depletion, metformin

자연경과 Glomerular hyperperfusion, renal hypertrophy 미세단백뇨 (Microalbuminuria) 가역적 : 30-300mg/d in 24-h collection

5 자연경과 Glomerular hyperperfusion, renal hypertrophy 미세단백뇨 (Microalbuminuria) 가역적 : mg/d in 24-h collection µg/mg Cr in spot collection (Albumin-creatinine ratio) 현성단백뇨 (overt proteinuria) : > 300mg /day 이후로는지속적으로 GFR 감소, 혈압상승 비가역적

6 만성신질환의단계 단계 비고 egfr 2 (ml/min/1.73 m 2 ) 제 1 기신장손상 3 과정상또는증가된사구체여과율 >90 제 2 기신장손상 3 과경도의사구체여과율감소 제 3 기중등도의사구체여과율감소 제 4 기고도의사구체여과율감소 제 5 기신부전 <15 ( 또는투석 ) 1. 당뇨병이있는성인에서단백뇨유무에관계없이사구체여과율을예측하기위해혈청크레아티닌검사를최소한 1 년에한번은측정한다. 2. egfr = glomerular filtration rate (estimated), egfr 계산 (Modification of Diet in Renal Disease 계산 ): DRD_GFR.cgi 3. 미세단백뇨 / 단백뇨, 혈뇨또는신장의조직학적변화

7 단백뇨의기준 구분 24 시간수집법 (mg/24h) 일정시간수집법 (μg/min) 알부민 - 크레아티닌비율 1 (μg/mg 크레아티닌 ) 정상 < 30 < 20 < 30 미세알부민뇨 현성단백뇨 > 300 > 200 >300 1 가장선호되는검사. 무작위뇨채취. 감염증, 운동, 발열, 고단백식이, 월경등에의해단백뇨증가가있을수있다

8 미세단백뇨의선별검사 - Test for microalbuminuria (spot colletion) + Exclude conditions that transiently increase albumin excretion Repeat microalbuminuria test within 3-6 month period NO Two of three microalbuminuria tests positive Yes Begin Treatment

9 당뇨병성신증의치료 1) 최적의치료는혈당조절을통한예방 2) 조기에미세단백뇨의검출유무를확인 3) Serum creatinine과 egfr도매년측정, 만성신질환의병기결정 4) 미세단백뇨에서현성단백뇨로의진행을억제 : normalization of glycemia : strict blood pressure control : administration of ACE inhibitor or ARB : treatment of dyslipidemia 5) 혈압의조절 :< 130/80 mmhg Drug-specific benefit in diabetic nephropathy 6) 단백질섭취제한 : g/kg/day(microalbuminuria), <0.8 g/kg/day(macroalbuminuria),

8 9 10 11 12 A1C (%) 40 30 20 10 0 40 30 20 10 0 Nephropathy Primary

10 Glycemic Control vs Dibetic Nephropathy Conventional Intensive Relative Risk Retinopathy Nephropathy Neuropathy Microalbuminuria A1C (%) Nephropathy Primary Prevention -62% P=0.032 Nephropathy Secondary Intervention -52% P= Years

11 Dosing Adjustments of OHA KDOQI Clinical Practice Guidelines, 2007

12 UKPDS: Effect of Tight Glucose Control vs Tight BP Control on CV events 0 Stroke Any Diabetic End Point DM Death Microvascular Complications % Reduction* * Reductions relate to the glucose intervention arm. P <.05 compared with tight glucose control. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ. 1998;317: Tight glucose control (FPG <6 mmol/l) Tight BP control (BP <150/85 mm Hg)

13 연간 발생률(1,000명 당) 혈압 조절과 합병증의 위험 : UKPDS 심근경색 미세혈관합병증 평균 수축기 혈압 (mmhg) UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

14 고혈압관리의알고리듬 수축기혈압 130mmHg 또는이완기혈압 80mmHg 치료적생활습관교정 ( 나트륨섭취, 칼륨섭취, 운동량 ) 수축기 140mmHg 또는이완기 90mmHg 동반질환없는 고혈압 치료적생활습관교정으로조절목표에도달하지못할경우 약물치료 : 일차약제선택 ARB, ACEI 목표에도달못할경우 약물치료 : 추가약제선택 Non-DCCB 심혈관질환예방효과있음 BB, 이뇨제 동반질환있는 고혈압 동반질환 * 을고려한약물치료 * 동반질환 : 신증, 심혈관계질환 ACEI= 안지오텐신전환효소억제제 ARB= 안지오텐신 II 수용체차단제 DCCB= Dihydropyridine Calcium channel bloker BB= 베타차단제 당뇨병진료지침, 2011, 대한당뇨병학회

16 Renoprotective effects of ARBs 0 RENAAL* IRMA2 IDNT DETAIL 3.4 years 2 years 2.6 years 5 years Losartan 100 mg Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Telmisartan 80 mg GFR decline (ml/min/1.73m 2 /year) * Median Mean Parving et al. N Engl J Med 2001;345: ; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345: Lewis et al. N Engl J Med 2001;345: ; Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:

Renoprotective effects of ACEi(ADVACE trial) Perindopril based regimen protects the kidneys Number of events Per-Ind Placebo (n=5,569)(n=5,571) Favours Per-Ind Favours Placebo Relative risk reduction

17 Renoprotective effects of ACEi(ADVACE trial) Perindopril based regimen protects the kidneys Number of events Per-Ind Placebo (n=5,569)(n=5,571) Favours Per-Ind Favours Placebo Relative risk reduction (95% CI) Total renal events % (15 to 27)* New or worsening nephropathy % (-1 to 32) New microalbuminuria % (14 to 27) Hazard ratio 2.0 *2P=<0.01 ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:

18 Effect on Protein Excretion Treatment-induced reduction in protein excretion : intraglomerular pressure, improved renal outcome Decreased in protein excretion predictive importance for improved renal outcomes

19 ACEi(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor), ARB(Angiotensin Receptor Blocker) 미세알부민뇨와현성단백뇨의치료에는임신기간을제외하고는 ACEi 나 ARB를사용해야한다 *. 제2형당뇨병환자에서고혈압과미세알부민뇨가있을경우, ACEi 혹은 ARB가현성단백뇨로의진행을지연시킨다 *. 제2형당뇨병환자에서고혈압과현성단백뇨, 그리고신기능부전이있을경우, ARB가당뇨병성신증의진행을지연시킨다 *. 혈압이정상이고미세알부민뇨도없는제2형당뇨병환자에서일차예방을목적으로 ACEi나 ARB를사용하지는않는다. ACEi + ARB 복합용법은권유되지않는다. * 당뇨병진료지침, 2011, 대한당뇨병학회

20 Multifactorial Intervention : Steno-2 Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383-93

21 Dyslipidemia common in patients with diabetes and CKD The risk of CVD is greatly increased in this population. Increased by the development of renal insufficiency Aggressive lipid lowering is likely to improve cardiovascular outcomes. patients with diabetes, CKD stage1-4 Target LDL_C <100mg/dL LDL_C 100mg/dL -> statin Patients with T2DM on hemodialysis therapy who do not have a specific cardiovascular indication for treatment Statin should not be initiated KDOQI Clinical Practice Guidelines, 2007

22 Dosing Adjustments of Medicines to Treat Dyslpidemia KDOQI Clinical Practice Guidelines, 2007

23 만성신질환의단계에따른치료 egfr 1 (ml/min/1.73 m 2 ) 치료 제 1 기 >90 혈당및혈압조절 제2기제3기 혈당및혈압조절신증진행경과관찰전문의에게의뢰고려 제4기 혈당및혈압조절, 투석준비 제 5 기 <15 혈당및혈압조절, 투석또는신장이식 1 최소 3 개월이상 egfr < 60 ml/min/1.73cm² 인경우만성신질환으로정의함. 대한당뇨병학회 EGDM 슬라이드

24 당뇨병신증의선별검사및치료 선별검사 정상 매년선별검사시행 Ex) 알부민 - 크레아티닌비율 이상 6 개월동안 3 회검사중적어도 2 회이상비정상 미세알부민뇨증 현성알부민뇨증 A1C < 6.5% BP< 130/80 mmhg ACEI 또는 ARB 처방 ( 최대허용용량 ) 혈중 K +, Cr, egfr 등측정 3-6 개월후재검 현성신증일경우일일단백질섭취제한 (< 0.8 g/kg/d) egfr 계산 MDRD 법 ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor, ARB: angiotensin II receptor blocker 대한당뇨병학회 EGDM 슬라이드

25 증례 남자 52 세 당뇨병을새로이진단받음 검사결과 혈압 : 138/83 mmhg 혈당 : 152 mg/dl( 공복 ), 287 mg/dl( 식후 2 시간 ) 당화혈색소 : 8.7% 일반화학검사 AST/ALT 33/43, BUN/Cr 20/0.9, ACR 54 μg/mgcr ACEi 혹은 ARB 사용 혈중 K +, Cr, egfr 등측정 3-6 개월후재검

26 증례 남자 76 세 3-4 일전부터평소보다혈당이떨어짐 과거력 20 년전제 2 형당뇨병진단글리메피라이드 6 mg, 메트포르민 2000 mg 특이사항 1 주일전 CT 시행 검사결과 혈당 : 78 mg/dl( 공복 ), 125 mg/dl( 식후 2 시간 ) 당화혈색소 : 7.8% 일반화학검사 AST/ALT 33/43, BUN/Cr 40/1.8 1 개월전검사 BUN/Cr 30/1.4 조영제사용하는검사후에 Cr 상승, 저혈당

27 증례 여자 56 세 정기검사상 Cr 상승, 단백뇨 과거력 1 년전제 2 형당뇨병진단, Sitagliptine 100mg, 메트포르민 500 mg 혈압맥박수 170/95 mmhg 86회 / 분 검사결과 당화혈색소 : 7.1% 일반화학검사 : BUN/Cr 40/2.3, 소변검사 : Protein(+++), ACR 3950μg/mgCr 안과검사 : No DMR 당뇨병망막증이없고, 신증후군범위의단백뇨, 조절되지않는고혈압

28 감사합니다.

DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 SUMMARY About 3.2 million Korean people (10.1%) aged over 30 years or older had diabetes in 2010. Based on fasting g

DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 Korean Diabetes Association (KDA) / Korea Centers for Disease Control and Prevention (CDC) DIABETES FACT SHEET IN KOREA 2012 SUMMARY About 3.2 million Korean people (10.1%)