심부전치료의최신지견 ( 새로운치료제 ) 국립암센터조은정
심부전가이드라인 American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association (ACCF/AHA) (2013) European Society of Cardiology (ESC) (2016) 만성심부전진료지침 (2016) 급성심부전진료지침 (2017)
심부전정의
심부전정의 심장기능의저하로인해체내대사에필요한양의혈액을공급하지못하는상태, 복잡한병태생리를가지고있는증후군 심실이혈액을충만시키거나구출해내는데장애를초래하는임상증후군 (ACCF/AHA) 환자가심부전의특징적인증상및징후를가지고있으면서심장기능장애의객관적인증거를가지는임상증후군 (ESC) Korean J Med 2015;88:127-134
심부전정의 1. Systolic dysfunction: The end-systolic pressure-volume relationship line (arrow) is displayed downward because the ability of the left ventricle to create pressure for a given volume is decreased 2. Diastolic dysfunction: Elevated left ventricular filling pressure for a given volume results in an upward and leftward shift of the end-diastolic pressure-volume relationship
심부전정의 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines
심부전정의 Heart failure with preserved, mid-range, reduced ejection fraction Signs a may not be present in the early stages of HF (especially in HFpEF) and in patients treated with diuretics. BNP b >35 pg/ml and/or NT-proBNP>125 pg/ml. European Heart Journal (2016) 37, 2129 2200
심부전진단
심부전의증상과징후 증상 (Symptoms) 징후 (Signs) 전형적비전형적특이적비특이적 호흡곤란 좌위호흡 발작성야간호흡곤란 운동능력감소 피로감 운동후회복지연 발목부종 야간기침 천명 (Wheezing) 체중증가 (>2kg/ 주 ) 체중감소 포만감 식욕저하 착란 우울 두근거림 실신 경정맥압상승 간경정맥확장 제 3 심음 심첨박동전위 심잡음 말초부종 폐비빔소리 (pulmonary crepitations) 폐기저부타진시둔탁음 빈맥 불규칙한맥박 빈호흡 (>16 회 / 분 ) 간비대 복수 카켁시아 (cachexia)
심부전의임상양상의평가를요하는적응증 과거병력또는상태 1. 고혈압 2. 당뇨병 3. 비만 4. 관상동맥질환 ( 심근경색 ) 5. 말초동맥질환또는뇌혈관질환 6. 판막질환 7. 직계존속의심근병가족력 8. 심장독소에대한노출과거력 ( 예, 항암치료, 방사선치료 ) 9. 수면무호흡증 검사소견 1. 지속적인부정맥 2. 심전도이상소견 ( 좌심실비대, 좌각차단, Q파 ) 3. 흉부방사선상심장비대
심부전감별진단 심근허혈폐질환 ( 폐렴, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 폐색전, 원발성폐동맥고혈압 ) 수면무호흡증비만영양실조빈혈간부전만성신질환저알부민혈증정맥울혈우울증불안과과호흡증후군갑상선기능항진증또는저하증
심부전진단 심전도 (Class I, Evidence B) 혈액검사 : 일반혈액검사 (CBC), 일반화학검사 ( 전해질및신장기능, 간기능검사 ), 갑상성기능검사, 요검사 (Class I, Evidence C) 흉부방사선촬영 (Class IIa, Evidence C) 혈중 BNP 또는 NT-proBNP (Class I, Evidence A) 심장초음파 (Class I, Evidence A) 심부전진단된환자에서 1. 탈륨 (Thallium) -201 혹은테크네튬 (Technetium)- 99m 을이용한단일광자방출단층촬영 (SPECT) 2. 심장컴퓨터단층촬영 (Coronary CT) 3. 심장자기공명영상 (Cardic MRI) 위 3 가지검사는허혈성심장질환을진단위해도움이됨 (Class IIa, Evidence C)
심부전진단 European Heart Journal (2016) 37, 2129 2200
심부전진단 Korean J Med 2015;88:135-141
심부전진단 ( 부정확한 BNP 혹은 NT-proBNP) 높은 BNP 수치를보이지만심부전이없는경우 1. 고령 2. 빈혈 3. 신부전 4. 급성관동맥증후군 5. 일부호흡기질환 ( 수면무호흡증, 심한폐렴, 폐고혈압 ) 6. 세균성패혈증 7. 심한화상 심부전환자에서낮은 BNP 수치를보이는경우 1. 비만 (BMI > 30kg/m 2 ) 2. 급격히진행된폐부종 (1-2시간이내 ) 3. 좌심실상방의원인으로인한심부전 ( 급성승모판폐쇄부전, 승모판 협착증 ) 4. 안정되고증상이없는심부전
심부전치료
2013 ACCF/AHA
MR antagonist =Mineralocorticoid/aldosterone receptor European Heart Journal (2016) 37, 2129 2200
Stepwise treatment of patients with symptomatic (NYHA II IV) heart failure with reduced ejection fraction Heart 2016;102(17):1342-1347
심부전치료 I. 약물치료 A. 생존율개선을위한약물치료 B. 증상개선을위한약물치료 C. 기타약물치료 II. 비약물치료 III. 기구치료및수술요법
심부전치료제 RAAS = renin-angiotensin-aldosterone system. Mayo Clin Proc. 2010;85(2):180-195
생존율개선을위한약물 I. 레닌 - 앤지오텐신계차단제 ( 레닌 - 앤지자오텐신 - 알도스테론계통차단제 ) 1. 증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서금기증이없다면심부전이환율및사망률감소를위해 ACEI 를사용해야한다 (Class I, Evidence A) 2. 증상이있는좌심실박출률저하심부전환자에서 ACEI 에내약성 (tolerance) 이없는경우금기증이없다면심부전이환율및사망률감소를위해 ARB 를사용해야한다 (Class I, Evidence A) 3. 좌심실박출률저하심부전환자에서 ACEI 와베타차단제를이미투여하고있으며염류코르티코이드억제제를투여할수없는경우 ARB 를추가하여사용하는것을고려할수있다 (Class IIb, Evidence A) 금기증 : 심한혈과부종발생과거력이있는경우, 임산부, Cr 3mg/dl 이상, 양측신동맥협착혹은혈청칼륨 5mEg/L 이상
생존율개선을위한약물 앤지오텐신전환효소억제제 (ACEI) 앤지오텐신수용체길항제 (ARB)
생존율개선을위한약물 II. 베타차단제 1. 박출률감소심부전환자는생명연장을도모하고질병의진행을늦추기위해서 bisoprolol, metoprolol, carvedilol 중한개의베타차단제를지속적으로투여받아야한다 (Class I, Evidence A) 2. 70 세이상의환자에서 nebivolol 투여는도움이될수있다 (Class IIa, Evidence B) 금기증 : 천식, 2 도또는 3 도방실차단
생존율개선을위한약물 III. 염류코르티코이드길항제 (mineralocorticoid and their antagonists) 1. NYHA II-IV 의좌심실박출률감소심부전 ( 35%) 환자에서 사망률및이환율개선을위해서, 금기증이없는한 ACEI ( 또는 ARB), 베타차단제등의약물치료에부가적으로염류코르티코이드 길항제를사용하여야한다 (Class I, Evidence A) 2. 좌심실박출률이 40% 이하이고심부전증상또는당뇨병을동반한 급성심근경색후환자에서금기증이없는한 ACEI( 또는 ARB), 베타차단제등의약물치료에부가적으로염류코르티코이드길항제를 사용하여야한다 (Class I, Evidence B) 금기또는주의 : CYP3A4 억제제 ( 예, 케토콘나졸 ), 고칼륨혈증, 신부전 NEJM 2014, Topcat trial: spironolactone
생존율개선을위한약물 IV. 하이드랄라진과질산이소소르비드 (Hydralazine, Isosorbide Dinitrate) 1. 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법의금기가없다면 ACEI와베타차단제로적정치료를받는 NYHA III-IV인좌심실박출률저하심부전을가진환자에게사망률과이환율감소를위해권고된다 (Class I, Evidence B) 2. 하이드랄라진과질산이소소르비드의병용요법은금기가없다면 ACEI나 ARB를복용할수없는경우 ( 약에불내성이있거나, 저혈압또는신기능부전등의이유 ) 좌심실박출률저하심부전환자에게사망률과이환율감소에도움이될수있다 (Class IIa, Evidence B)
증상개선을위한약물 I. 이뇨제 체액저류에의한증상이나징후가있는환자에서적정체액량을유지하기위해사용. (Class I, Level of Evidence B) II. 디곡신 (Digoxin) 좌심실박출률저하심부전환자에서재입원율감소를도움. (Class IIa, Level of Evidence B) NEJM 1997, Dig trail : Digoxin did not reduce overall mortality, but it reduced the rate of hospitalization both overall and for worsening heart failure.
증상개선을위한약물 III. 주사용강심제 1. 심인성쇼크를동반한심부전환자에서전신관류를유지하고다른장기의기능을보존하기위해서일시적으로주사용강심제를사용해야한다 (Class I, Evidence C) 2. 심장이식이나기계적순환보조를기다리는말기심부전환자에서지속적인주사용강심제를사용하는것은타당하다 (Class IIa, Evidence B) 3. 심한수축기능저하, 낮은혈압, 조직관류저하등이소견이없는심부전환자의치료에주사용강심제를사용하면해가된다 (Class III, Evidence A)
I. 항응고약물 기타약물치료 1. 심방세동을동반한심부전환자에서추가적인혈전의위험인자들이있는경우항응고약물을투여해야한다 (Class I, warfarin Evidence A/dabigatran, rivaroxaban, apixaban Evidence B) 2. 심방세동을동반한심부전환자에서항응고제의선택은위험인자, 비용, 수용성, 선호도, 약물상호작용가능성과다른임상특징들을고려해결정해야한다 (Class I, Evidence C) 3. 심방세동을동반한심부전환자에서추가적인혈전의위험인자가없는경우라도항응고약물을투여하는것이타당하다 (Class IIa, warfarin Evidence A/dabigatran, rivaroxaban, apixaban Evidence B) 4. 심부전환자에서심방세동이나, 혈전 - 색전사건의병력이나심장내혈전이없는경우에는항응고약물투여가추천되지않는다 (Class III, Evidence B)
기타약물치료 II. 스타틴 (Statin) 다른적응증이없는심부전환자에서심부전의예후개선을목적으로한스타틴사용은추천되지않는다 (Class III, Evidence A) III. 이바브라딘 (Ivabradine) 1. 좌심실박출률이 35% 이하이고, 맥박수 70 회 / 분이상인동율동의심부전환자에서, 베타차단제및 ACEI 를사용함에도불구하고심부전증상이 (NYHA II-IV) 지속될경우이바브라딘을사용하는것은타당하다 (Class IIa, Evidence B) 2. 좌심실박출률이 35% 이하이고, 맥박수 70 회 / 분이상인동율동의심부전환자에서, 베타차단제를사용할수없는경우이바브라딘치료를고려할수있다 (Class IIb, Evidence C)
이바브라딘 (Ivabradine) Heart rate as a risk factor in choronic heart failure (SHIFT) trial: importance of heart-rate reduction Lancet. 2010
기타약물치료 IV. 바소프레신길항제 : vasopressin V2 수용체길항제, Tolvaptan 다른치료에불응하는저나트륨혈증을동반한심부전환자에서사용을고려할수있다 (Class IIb, Evidence B) IV. ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor):LCZ696, 엔트레스토 R 1. 최초의앤지오텐신수용체길항제와네프릴리신억제제의이중저해제 (dual inhibitor) 2. 네프릴리신억제제사쿠비트릴 (sacubitril) 과앤지오텐신수용체길항제인 Valsartan 의작용기를가지고있는 Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition (ARNI) 계열약제 3. 심각한혈관부종의위험을최소화하도록만든약제 4. 심부전의 1 차치료제중하나로서 ACEI 혹은 ARB 를대체할가능성이있는약제
ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor) : 엔트레스토 R - Sacubitril/Valsartan = sacubitril NEJM 2014, PARADIGM-HF Clinical Trials :LCZ696 was superior to enalapril in reducing the risks of death and of hospitalization for heart failure.
ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor): 엔트레스토 R - Sacubitril/Valsartan ARNI is indication: 1. ambulatory, symptomatic HFrEF 2. LVEF 35% 3. elevated plasma NP levels (BNP 150 pg/ml or NT-proBNP 600 pg/ml) 4. estimated GFR (egfr) 30 ml/min/1.73 m2 of BSA 5. who are able to tolerate treatment with enalapril (at least 10 mg bid.) Side effects: 1. symptomatic hypotension 2. risk of angioedema (ACEI should be withheld for at least 36 hr before initiating ARIN).
VI. Aliskiren direct renin inhibitor (DRI) 기타약물치료 ACE: angiotensin converting enzyme, AT: angiotensin ASPIRE Trial : 고칼륨혈증, 저혈압의부작용이통계학적으로더높은빈도보임
VII. Nesiritide 재조합 human BNP 로서직접적인심근수축효과는없으나동정맥과 관상동맥을확장시켜전부하및후부하를감소시킴으로써심박출량 을증가시키는약제 (class IIb) 기타약물치료 단점 : nitroglycerin 이나 nitroprusside 보다반감기가길기때문에저혈압과같은부작용이더오래감
기타약물치료 VIII. Omecamtiv mecarbil 심장수축을유발하는미오신 (myosin) 을활성화시키는새로운작은 분자로정주혹은경구투여하면심근수축력을증가시키는약제 심장의수축력만을선택적으로증가 COSMIC-HF trial (Lancet. 2016): improved cardiac function and decreased ventricular diameter
IX. Serelaxin 기타약물치료 relaxin-2 펩타이드호르몬 ( 인슐린과크기및모양이비슷 ), 급성심부전환자에서 serelaxin을초기치료에쓰는것은증상, 징후, 생체표지자등을개선시키고 6개월사망을유의하게감소 (RELAX-AHF: RELAXin in Acute Heart Failure)
기타약물치료 X. 철분제 심부전환자에게빈혈이있으면증상이악화, 전반적인증상과 NYHA 단계, 6분보행거리등이현저하게호전즉, 심부전환자에서빈혈유무에관계없이철결핍이생기면보충을고려 XI. Coenzyme Q10 심부전환자의심장근육은 CoQ10 이부족 - 심부전환자의 유지요법으로 CoQ10 이도움이됨
좌심실기능이보존된심부전 (HFpEF) 환자의약물치료 1. 동반된고혈압은합병증의발생을줄이기위해고혈압진료지침에따라치료해야한다 (Class I, Evidence B) 2. 수분저류에의한증상은이뇨제로치료해야한다 (Class I, Evidence C) 3. 표준약물치료에도불구하고심부전증상이지속되고협심증혹은심근허혈이이를악화시킬것으로판단되는경우관상동맥중재술을시행하는것이타당하다 (Class IIa, Evidence C) 4. 심부전증상의호전을위하여심방세동을진료지침에따라치료하는것은타당하다 (Class IIa, Evidence C) 5. 고혈압의조절을위해 ACEI, ARB 및베타차단제등을사용하는것은타당하다 (Class IIa, Evidence C) 6. 심부전증상의호전을위해 ACEI 나 ARB 를사용하는것을고려할수있다 (Class IIb, Evidence B)
급성심부전치료 폐부종 = = 저혈압성쇼크 = 심인성쇼크
비약물치료 I. 전인적관리및다학제적접근 : 의학적, 정신사회적, 행동학적요인에대한다각적접근 II. 일반적관리 : 염분을제한, 체중관리, 금연등 III. 심장재활및운동치료 : 활동능력, 운동지속시간, 삶의질과사망률개선을위해도움 IV. 교육및상담 : 자기관리능력향상시킴 V. 동반질환의관리 : 심방세동, 허혈성심장질환, 고혈압, 당뇨병, 만성신질환, 만성폐쇄성폐질환, 빈혈, 우울증, 수면무호흡증, 악성종양, 임신
기구치료및수술요법 I. 심율동전환제세동기 (ICD, Implantable Cardioverter Defibrillator) 1. 심근경색발생후 40 일경과한허헐성심부전으로적절한약물치료에도불구하고아래에해당하고 1 년이상생존 1) 심구혈률 (EF) 30% 2) 심구혈률 (EF) 31-35% 로 NYHA II, III 증상동반 3) 심구혈률 (EF) 40% 비지속성심실빈맥이있으며 EP study 에서혈역동학적으로의미있는심실세동이나지속성심실빈맥이유발되는경우 2. 비허혈성심부전으로 3 개월이상의절절한약물치료에도불구하고 NYHA II,III 증상을보이는 EF 35% 인 1 년이상생존이예상되는환자
기구치료및수술요법 II. 심장재동기화치료 (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy) 가. CRT-P (CRT-Pacemaker) 3 개월이상적절한약물치료에도불구하고증상이지속되는심부전 1. 동율동 (sinus rhythm) 의경우 1) QRS 130ms 인 LBBB 로 LVEF 35% 이고 NYHA II, III 또는거동이가능한 IV 2) QRS 150ms 인 non-lbbb 로 LVEF 35% 이고 NYHA III 또는거동이가능한 IV 2. 영구형심방세동 (Permanent atrial fibrillation) 1) QRS 130ms 으로 LVEF 35% 이고 NYHA III 또는거동이가능한 IV 2) LVEF 35% 이고심박수조절을위해방실결절차단술 (AV junction ablation) 이필요한경우
기구치료및수술요법 II. 심장재동기화치료 (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy) 3. 기존의심박동기 (pacemaker) 나심율동전환제세동기 (ICD) 의기능향상이필요한경우 LVEF 35% 이고 NYHA III 또는거동가능한 IV 환자에서심조율의비율이 40% 이상인경우 4. 심박동기 (pacemaker) 의적응증에해당 - LVEF 40% 인환자에서심조율의비율이 40% 이상인경우 나. CRT-D (CRT- Defibrillator) CRT-P와 ICD 기준에모두적합한경우에인정하되, 가 (1) 에해당되면서 NYHA II인경우 QRS 130ms 인 LBBB로 LVEF 30% 인경우
Research Reports in Clinical Cardiology 2014 기구치료및수술요법 (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)
기구치료및수술요법 III. 좌심실의기계적보조장치 1. 약물치료에불응하는심장이식대기환자에서심실보조장치를사용하는것은타당하다 (Class Iia, Evidence B) 2. 약물치료에불응하고주사용강심제를중단할수없지만심장이식의적응증이되지않는환자에서삽입형심실보조장치를사용하는것은타당하다 (Class Iia, Evidence B) IV. 수술적치료 V. 심장이식
좌심실의기계적보조장치 The Korean Journal of Internal Medicine, 2015
좌심실의기계적보조장치 LV Parachute : 수축기능을하지못하는부위에 LV parachute 이식하여좌심실용적을줄이는효과
좌심실의기계적보조장치 Reviven Myocardial Anchoring System 반흔부위나좌심실류를실제수축이가능한좌심실부위와분리시키는효과
좌심실의기계적보조장치 Micropump Device Support
Case
Case 1 F/66 (150.3 cm, 53.2kg, BSA 1.49) C/C : Dyspnea (NYHA III) PMH: Multiple myeloma - CTx (2014.11.3 2015.3.30) - Auto PBSCT 2015.6.8 - CTx (2016.9.8 -) : ixazomib PD -> velyx HTN : 2013
ECG 2016.10 2017.4
Chest PA 2017.4 2017.7
2016.10.26 Ech0cardiography LVEF = 60%, E/e =11.5
2017.4.12 Ech0cardiography LVEF = 33%, E/e =23.1 Carvedilol 3.125mg bid, spironolactone 12.5mg, furosemide 20mg qd
2017.7.5 Ech0cardiography LVEF = 45%, E/e =14.2
Case 2 F/62 (167 cm, 75kg, BSA 1.87) C/C : Dyspnea (NYHA III) PMH: Breast cancer - CTx (2015.7.30 2016.6.20) - 2016.1.26 OP - Femara HTN : 8YA DM : 2016.6 S/P Thyroid cancer : 8YA
ECG BNP 665 2016.6 2017.6
Chest PA 2016.6 2017.3
2016.6.27 Ech0cardiography LVEF = 24%, E/e =17.5 Carvedilol 3.125mg bid, spironolactone 12.5mg, furosemide 20mg qd
2017.6.28 Ech0cardiography LVEF = 43%, E/e =6.7
경청해주셔서감사합니다.
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