대한간호학회지제 43 권제 5 호, 2013 년 10 월 J Korean Acad Nurs Vol.43.5, 595-604 아동입원환자의낙상위험예측요인 조명숙 1 송미라 2 차선경 3 1 성균관대학교의과대학임상간호대학원, 2 삼성서울병원간호업무개발팀, 3 선문대학교간호학과 Risk Factors for Pediatric Inpatient Falls Cho, Myung Sook 1 Song, Mi Ra 2 Cha, Sun Kyung 3 1 Graduate School of Clinical Nursing Science, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul 2 Nursing Professional Development, Samsung Medical Center, Seoul 3 Department of Nursing Science, Sun Moon University, Asan, Korea Purpose: The purpose of this study was to identify risk factors for pediatric inpatients falls. Methods: The study was a matched case-control design. The participants were 279 patients under the age of 6 who were admitted between January 1, 2004 and December 31, 2009. Through chart reviews, 93 pediatric patients who fell and 186 ones who did not fall were paired by gender, age, diagnosis, and length of stay. Five experts evaluated the 38 fall risk factors selected by the researchers. Results: In a general hospital, pediatric patients with secondary diagnosis, tests that need the patient to be moved, intravenous lines, hyperactivity, anxiolytics, sedatives and hypnotics, and general anesthetics showed significance for falls on adjusted - odds ratios. Conditional logistic regression analysis was performed to elucidate the factors that influence pediatric inpatient falls. The probability of falls increased with hyperactivity and general weakness. Patients who didn't have tests that required them to be moved and intravenous line had a higher risk of falls. Conclusion: These findings provide information that is relevant in developing fall risk assessment tools and prevention programs for pediatric inpatient falls. Key words: Accidental falls, Risk factors, Inpatients 서론 1. 연구의필요성낙상은의료기관에서가장일반적으로발생하는사고중의하나로미국의경우병원안전사고의 38% 를차지하고있다 (Kim, Mordiffi, Bee, Devi, & Evans, 2007; Oliver et al., 2008). 입원환자의낙상은흔히노인에게발생지만아동환자는응급의료기관입원의큰부분을차지하고있으며 (Razmus, Wilson, Smith, & Newman, 2006), 미국의아동낙상연구에의하면, 26개어린이병원에서 6개월동안재원 일 1000일당 0.4에서 3.8건에해당하는낙상이발생하였다고보고하였다 (Child Health Corporation of America Nursing Falls Study Task Force, 2009). 국내의아동입원환자낙상에대한정보는거의알려져있지않으나, 일병원의연구에의하면아동입원환자 1000명당 0.63에서 2.45명정도발생하는것으로보고되었다 (Shin et al., 2009). 부모는아동이병원에입원했을때안전하기를기대하고, 병원에서아동입원환자의낙상은허용되지않지만우연한사고로직원이나보호자가아동을떨어뜨리거나아동이미끄러지거나걸려넘어지거나침대혹은의자, 검사테이블에서낙상할수도있다 (Ryan- Wenger, Kimchi-Woods, Erbaugh, LaFollette, & Lathrop, 2012). 6세미 주요어 : 낙상, 위험요인, 입원환자 * 본연구는 2009 년도삼성서울병원간호본부의학술연구비지원에의해수행되었음. * This study was supported by the research fund from nursing department of Samsung Medical Center in 2009. Address reprint requests to : Cha, Sun Kyung Department of Nursing Science, Sun Moon University, 221 Sunmoon-ro, Tangjeong-myeon, Asan 336-708, Korea Tel: + 82-41-530-2743 Fax: + 82-41-530-2725 E-mail: skc0701@hanmail.net 투고일 : 2013 년 3 월 18 일심사의뢰일 : 2013 년 4 월 10 일게재확정일 : 2013 년 6 월 25 일 2013 Korean Society of Nursing Science ISSN 2005-3673
596 조명숙 송미라 차선경 만의아동의경우병원에서낙상과같은안전사고에노출될가능성이더높은데그이유는이시기의아동은정상발달과정에서도지속적으로누군가가돌보아주지않으면위험에대한인지나일상생활을유지하는것이불가능하거나어렵다는고유한취약성을가지고있으며, 보행등운동기술이증가하면서활동반경도늘어나고, 환경에대한호기심도늘어나며, 낙상예방교육이나간호사의지시를수행하는데에필요한의사소통능력이갖추어지지않은상태라는점때문이다 (Yun & Kang, 2009). 입원환자의낙상은손상의주요원인이며심각한신체적손상뿐아니라 (Hendrich, Nyhuis, Kippenbrock, & Soja, 1995; Liddle & Gilleard, 1984) 낙상후손상으로재원일수가길어지고검사나수술로인해추가적인비용부담이발생하며, 의료과실로소송이제기되는가장흔한원인이되고있다 (Bergland & Wyller, 2004). 또한, 낙상으로인한이러한손상과법정소송등은환자를관리하는직원에게도영향을주어직원의죄의식과불안을유발시키는요인이되고있다 (National Patient Safety Agency, 2007; Oliver et al., 2007). 일개병원에서 6개월동안아동입원환자의낙상을조사한결과 58.5% 가손상을입었으며, 손상을입은환자의 17% 가치료를필요로했다는조사결과도있다 (Schaffer et al., 2012). 아동입원환자를대상으로한연구는아니지만사고로응급실에내원한영아기, 유아기, 학령전기아동의사고유형의대다수가미끄러짐과추락등낙상과관련한사고였으며 (Yun & Kang, 2009) 손상을일으키는주요원인이낙상이라는결과 (Pickett, Streight, Simpson, & Brison, 2003) 는아동입원환자의낙상예방및관리의중요성을간접적으로시사하는결과라보여진다. 이에의료기관마다성인환자의낙상예방을위한다양한중재방안을적용하고있으며, 낙상고위험환자선별을위한사정도구개발과검증에대한연구들이다양하게이루어져 Morse Fall Scale (Morse, Prowse, Morrow, & Federspeil, 1985), Hendrich Fall Risk Model (Hendrich et al., 1995), St. Thomas s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients (Oliver, Britton, Seed, Martin, & Hopper, 1997) 등의도구들이사용되고있다. 그러나이러한도구들은성인환자를대상으로개발된도구로아동낙상의특성을반영하지못하고있어아동낙상과관련된요구를사정하는데에는한계가있다. 아동낙상과관련된내부사고보고서에의하면낙상은 1-5세아동환자에서주로발생하며 (Harvey, Kramlich, Chapman, Parker, & Blades, 2010), 나이, 성별, 발달단계, 이동능력, 인지, 낙상과거력, 약물사용, 수술혹은진정에대한반응등이낙상을촉진하는것으로알려져있다 (Graf, 2008; Perell et al., 2001; Razmus et al., 2006). 아동에서의낙상은신체적, 정신적발달단계와관련하여발생하는데 (Agran et al., 2003; Pickett et al., 2003), 발단단계와보행능력은중 요한잠재적낙상위험요인이다 (Razmus et al., 2006). 조기보행기술은아동의낙상기회와경향을증가시킬수있지만앉기, 걷기, 서있기와같이발달적으로중요한시점이아동의낙상위험에영향을미친다는연구는부족한실정이며 (Razmus et al.), 깊이에대한지각또한아동의낙상에영향을줄수있으며, 앉거나물건을잡는시기보다오히려기어다니거나걷기시작하는시기에낙상이증가하는경향이있다 (Adolph, 2000). 그외에도병실내에보호자의상주, 낙상과관련된활동과장비들은성인의낙상위험사정도구에서는찾아볼수없는요인들이며, 아동이낙상으로인해경험하는손상의종류등아동을위한낙상관련정보또한성인과다를수있다 (Razmus et al.). 다시말해, 아동의낙상은성인의낙상과특성이다르고발생원인에도차이가있다. 그러나아동환자의낙상과관련된위험요인이나예방에관한연구는소수에불과하다 (Harvey et al., 2010). 또한, 국외의경우낙상예방의일차적인단계는낙상위험이높은환자의선별이며, 낙상위험이높은환자를정확하게선별하는것은낙상예방의중요전략이라는관점에서 (O Connell & Myers, 2002) 낙상위험이높은아동을선별해내기위한아동낙상사정도구가개발되었으나외국에서개발된아동용낙상도구는항목이나점수산정등에있어병원별로상이한경우가대부분이고, 인가되거나출판되지않고, 통계적검증력이부족하고, 도구의신뢰성을확보하지못한실정이며 (Harvey et al., 2010; Ryan-Wenger et al., 2012), 최근에들어서야여러도구들에대한평가가이루어지고있다. 기존성인환자를대상으로개발된도구들의적용관련연구들에서도적용대상및환경에따라타당도가다르게나타나고있어 (Oliver, Daly, Martin, & McMurdo, 2004) 낙상사정도구의개발시낙상을예측하기위해서는대상자및환경적특성을고려함이중요한것으로언급되고있다. 국내아동환자의낙상에대한정보가부족한상황에서, 국내의병원환경및시설등외국과다른부분들로인해외국의낙상도구를그대로적용하기에는문제가있다고보여진다. 따라서, 향후국내의료기관에적용할수있는아동용낙상위험사정도구개발에앞서국내의료기관에입원한아동환자를대상으로아동낙상의특성을반영하고국내의료기관의환경적특성을고려한아동낙상예측요인을탐색해볼필요가있겠다. 이상을토대로본연구에서는아동입원환자의낙상위험요인을규명하기위하여낙상군환자의특성을고려한짝짓기방법을이용하여비낙상군대상자를선정하고일반적특성관련요인, 신체상태관련요인, 행동상태관련요인, 약물관련요인을중심으로낙상위험예측요인을규명함으로써향후국내아동입원환자의낙상위험사정도구를개발하고낙상위험을예방하고감소시키기위한효과적인간호중재프로그램을개발하는데기초자료를제공하고자한다.
아동입원환자의낙상위험예측요인 597 2. 연구목적본연구는국내아동입원환자의낙상위험요인을규명하기위한것으로구체적인목적은다음과같다. 첫째, 아동입원환자의일반적특성관련요인별낙상위험도를파악한다. 둘째, 아동입원환자의신체상태관련요인별낙상위험도를파악한다. 셋째, 아동입원환자의행동상태관련요인별낙상위험도를파악한다. 넷째, 아동입원환자의약물관련요인별낙상위험도를파악한다. 다섯째, 아동입원환자의주요낙상위험예측요인을파악한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는아동입원환자의낙상에영향을미치는낙상위험요인을파악하고낙상위험예측요인을탐색하기위한환자 -대조군연구 (case-control study) 이다. 2. 연구대상본연구의대상자는총 279명으로 2004년 1월 1일부터 2009년 12 월 31일까지국내의일개상급종합병원에입원했던만 6세미만의아동환자중에서재원기간동안낙상을경험했던환자 93명을환자군으로하였으며, 대조군은각낙상환자와같은기간동안같은병동에입원했던환자중성별, 나이 ( 월령 ), 재원일수, 진단명으로 1:2 짝짓기하여선정한 186명이었다. 자료의편차를최소화하기위하여연구대상기간동안 1회이상낙상한이력이있는경우첫번째낙상을본연구에포함하였다. 대상상급종합병원에서는주변의사물이나환경에대한호기심이높고탐구하려는충동이강한반면, 아직신체기능의발달이미숙하므로균형을유지하는능력이나운동기능이충분히발달되어있지않은학령전기 (Kim, Kang, Kim, & Lee, 2012) 를기준으로하여, 만 6세이상의환자에게는낙상위험도사정을위해성인과동일한 Morse Fall Scale을사용하고있으며, 향후본연구의결과를기반으로만 6세미만의학령전기아동환자에게적용할수있는아동낙상도구를개발할예정으로대상자의나이를한정하였으며, 짝짓기는기존아동낙상에대한연구에서사용한요인을토대로하였다 (Graf, 2008; Hill-Rodriguez et al., 2009; Razmus et al., 2006). 모든낙상 이공식적으로보고되는것은아니므로, 기존의낙상보고서만을토대로환자군을선정할시에는실제로낙상한환자가제외될수있고, 혹은대조군에포함될위험성도있어본연구는낙상보고서뿐만아니라의무기록검토를통해서환자군을선정하였다. 아동입원환자는성인에비해수가적고, 낙상발생에대한통계도거의알려져있지않아 6년동안의자료를토대로하였으며, 대상자수의적절성은기존에발표된국외의아동낙상에대한논문들의경우 1-3 개의특성을짝짓기했을때, 낙상군과비낙상군이각각 67-152 명수준이었음 (Graf; Hill-Rodriguez et al.; Razmus et al.) 을참조하였다. 3. 연구도구낙상은갑자기비의도적으로바닥이나표면으로이동하는것을말하며 (Tinetti, Speechley, & Ginter, 1988), 본연구에서는의료기관에입원중인환자가발을땅에딛고있는상태에서미끄러지거나넘어진경험또는발을땅에딛지않은상태에서떨어진경험을의미하였다. 본연구에포함된낙상요인은간호질관리담당자로낙상환자관리경험이있는연구자와아동환자가입원하고있는 8개병동의간호관리자가낙상위험요인분석및낙상위험사정도구와관련된문헌고찰을통해아동의낙상위험요인을조사한후, 소아청소년과병동과아동이다빈도로입원하는성인병동의임상경력 5 년이상의간호사 2인및병원낙상환자관리경험이풍부한환자안전담당자 1인과의면담을통해누락된요인을추가하여총 38개항목의낙상위험요인항목을선정하였다 (Table 1). 선정된항목은 QI 담당자로근무경험이있는간호학교수 1인, 소아청소년과의사 1 인, 아동전문간호사 1인, 병원환자안전담당자 1인과아동이다빈도로입원하는병동의간호관리자 1인으로구성된전문가 5인에게내용타당도를검증하였다. 각위험요인은 전혀관련없음 1점, 다소관련있음 2점, 상당히관련있음 3점, 매우관련있음 4점척도로구성하였으며, 의문이나의견이있는문항은따로기술하도록하였다. 조사결과는내용타당도 (Content Validity Index [CVI]) 로측정하였으며, 3점또는 4점을선택한전문가수의비율을구하여.80 이상인항목을아동낙상위험요인으로선정하였다. 그러나본연구가후향적연구로의무기록을통해낙상관련정보를확인해야하는제한점이있어의무기록으로확인이불가능한항목과 ( 침대높이, 보호자의이행여부 ) 짝짓기한변수 ( 나이, 의학적진단중주진단 ) 를제외하고보행균형항목을발달상태 ( 보행전 ) 와보행균형 ( 보행후 ) 으로구분하여 18개항목을낙상위험요인으로선정하였다. 또한, 이중에포함된약물의경우대상병원에서아동환자에게사용하고있는약물을조사하여약물종류를총 22개의항목으로세분화하였고, 낙상위험요인에해당
598 조명숙 송미라 차선경 Table 1. Risk Factors for Pediatric Inpatient Falls Items CVI Age (month)* 1 Hyperactivity 1 Irritability 1 Gait balance 1 Medication 1 Medical diagnosis (primary and secondary diagnosis).80 History of falls.80 Physical developmental status.80 Assistive devices (wheelchair, walker, crutch, etc.).80 General weakness.80 Dizziness.80 Agitation.80 Visual disturbance.80 Urine catheter or tubes et al..80 Pain.80 Intravenous line.80 Test that need patient to be moved.80 Alteration of caregivers.80 Height of bed*.80 Compliance of caregiver*.80 Cognitive developmental status*.60 Language disturbance*.60 Physical deformity*.40 Paralysis or neuromuscular dysfunction*.40 Sleep disturbance*.40 Voiding difficulty*.40 Admission or discharge day*.40 Hearing problem*.40 Caregiver education at admission*.40 Specific time (night, meal time, etc.)*.40 Diarrhea*.20 Length of stay*.20 Operation day*.20 Gender*.20 Sensory disturbance* History of admission* Transfer day* Purpose of admission in hospital* Type of medication Anti-convulsants General anesthetics Anxiolytics, sedatives, & hypnotics Analgesics & antipyretics Opiate antagonist* Psychotherapeutic agents* Skeletal muscle agents* Smooth muscle relaxants (propiverine)* Cathartics & laxatives* Cyclosporin* Antihistamines* Antidiabetic agents* Sympatomimetic agents* Cardiac drugs* Antihypertensive agents* Vasodilating agents* Local anesthetics* Others (cardiovascular agents)* Levosulpiride* Dimenhydrinate* Opthalmic agents (fluorescein)* Diagnostic agents (iodixanol, immeprol)* *Excluded items; Single drug; CVI=Content validity index. 1 1 1.80.60.60.60.60.20.20.20.20 하는약물인지에대한내용타당도조사를추가로시행하여 CVI가.80 이상으로나타난 4개약물군을위험요인에포함하였다. 최종으로본연구에서는총 21개항목 (4개약물군포함 ) 의낙상위험요인을추출하였고. 이들을일반적특성관련요인, 신체상태관련요인, 행동상태관련요인, 약물관련요인으로범주화하였다. 이들항목은간호정보조사지, 간호계획지, 간호기록지, 간호처치기록지, 의사처방, 경과기록지등의의무기록을조사하여평가하였다. 1) 일반적특성관련요인낙상과관련된일반적특성관련요인은최근 3개월이내의낙상경험, 입원전보호자와입원중보호자의변경, 신체발달단계, 이동시보조기구, 주요진단외의내과적부진단, 장소를이동하여실시하는검사, 도뇨관및각종튜브류보유, 정맥주사용수액라인유지를포함하여 8항목으로구성되었다. 이중발달단계변수는보행가능전의대상자에게만측정하였고, 뒤집기전에서기기전까지의단계와기기에서잡고서기까지의단계로분류하였으며, 이동시보조기구는보행이가능할시에측정하였다. 2) 신체상태관련요인아동입원환자의신체증상관련요인은신체발달, 보행균형, 시각장애, 전신쇠약, 어지러움, 통증유무를포함하여 6개항목으로구성되었다. 보행균형변수는보행이가능할시에측정하였다. 3) 행동상태관련요인낙상과관련된신체및행동관련요인은과다행동, 울거나보챔, 초조유무를포함하여 3개항목으로구성되었다. 4) 약물관련요인약물관련요인은진정 수면제, 전신마취제, 항경련제, 해열 진통제투여유무를포함하여 4개항목으로구성되었다. 4. 자료수집방법본연구는기관윤리위원회의심의를거쳐승인 (IRB. 2009-11- 014) 을얻은후수행되었다. 조사기간동안에대상기관에접수된아동낙상보고서와낙상보고는되지않았으나의무기록에낙상이기록된대상자를검토하여낙상환자군으로선정하였고, multi-variate exact matching 방법을이용하여조사기간에동일병동에입원한환자로서입원기간동안에낙상경험이없는환자 11,139 명중성별, 나이 ( 월령 ), 재원일수, 진단명으로낙상환자군과비낙상환자군을 1:2 로짝짓기하여비낙상환자군을추출하였다. 자료수집은간호정보
아동입원환자의낙상위험예측요인 599 조사지, 간호계획지, 간호기록지, 간호처치기록지, 의사처방및경과기록지등의의무기록을통하여이루어졌으며, 아동환자의무기록에익숙한아동청소년과병동간호사 2인을자료조사자로활용하였다. 자료조사는조사자간편차를줄이기위하여낙상환자와비낙상환자의의무기록각각 5건에대한조사자간일치도 (Kappa) 를확인한후진행하였으며조사자간일치도는각항목별.895-1 수준이었다. 낙상환자는입원시와낙상발생 24시간이내의의무기록을검토하였고, 비낙상환자는낙상환자와유사하게재원중일부시점에서의낙상위험을나타낼수있는기회를제공하기위해서입원시와환자재원기간의중간일자의의무기록을검토하였다 (Hendrich et al., 1995). 의무기록을통해환자의일반적특성관련요인, 신체상태관련요인, 행동상태관련요인, 약물복용관련요인을검토하였고, 필요시낙상보고서와의료진의직접면담으로확인하였다. 5. 자료분석방법 된일반적특성요인중내과적부진단, 장소이동이필요한검사, 정맥주사용수액라인이낙상에영향을미치는위험요인으로나타났다. 즉, 내과적부진단, 장소이동이필요한검사, 정맥주사용수액라인이없는환자가있는환자보다낙상할확률이각각 2.75배 (CI =1.19-6.36, p =.018), 13.64배 (CI = 4.85-38.39, p < 1), 5.95배 (CI=2.81-12.57, p<1) 높았다. 최근 3개월이내의낙상경험과보호자변경요인은짝짓기된비낙상군에서해당하는환자가없어서두집단간위험도분석이불가하였다. 2) 신체및행동상태관련요인별낙상위험도낙상군과비낙상군의신체및행동상태관련요인별낙상위험도를분석한결과는 Table 3과같다. 아동입원환자의낙상위험요인과관련된신체및행동상태관련요인중과다행동이낙상에영향을미치는위험요인으로나타났다. 즉, 과다행동이있는경우가그렇지않은환자보다 12.88배 (CI=3.77-44, p<1) 낙상할확률이유의하게높은것으로나타났다. 수집된자료는 SAS software version 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) 통계프로그램을이용하여분석하였다. 대상자의짝짓기항목의특성은빈도분석을시행하였고, 낙상위험요인의선정을위해서는 CVI를이용하였다. 각낙상위험요인별아동입원환자의낙상위험에대한유의성과아동입원환자의낙상위험에영향을주는낙상위험예측요인을파악하기위해서조건부로지스틱회귀분석 (conditional logistic regression analysis) 을수행하였다. 연구결과 1. 대상자의짝짓기항목특성본연구의대상자는낙상군 93명, 비낙상군 186명으로총 279명이며낙상군과비낙상군의성별, 나이, 진단명, 재원기간은 Table 2와같다. 성별은낙상군과비낙상군각각남자 58.1%, 여자 41.9% 였으며, 연령은 5개월미만은없고, 13-35개월이 54.8% 로가장많았다. 재원일수는평균 10일정도였으며, 주진단명은혈액종양내과질환이 57% 로가장많았다. 2. 아동입원환자의요인별낙상위험도 1) 일반적특성관련요인별낙상위험도낙상군과비낙상군의일반적특성관련요인별낙상위험도를분석한결과는 Table 3과같다. 아동입원환자의낙상위험요인과관련 Table 2. Matching Variables for the Participants ( N =279) Variables Categories Fallers (n=93) n-fallers (n=186) n (%) or M± SD n (%) or M±SD Gender Male Female 54 (58.1) 39 (41.9) 108 (58.1) 78 (41.9) Age < 5 0 (0.0) 0 (0.0) (months) 5-12 13-35 36-71 25 (26.9) 51 (54.8) 17 (18.3) 50 (26.9) 102 (54.8) 34 (18.3) LOS 10.51±13.63 10.0±13.50 Diagnosis Hematology-oncology disease Cardiopulmonary disease Neuro-musculoskeletal disease Kidney & endocrine disease Gastrointestinal disease Head & neck disease 53 (57.0) 13 (14.0) 10 (10.8) 8 (8.6) 4 (4.3) 5 (5.4) 106 (57.0) 26 (14.0) 20 (10.8) 18 (9.7) 8 (4.3) 8 (4.3) LOS=Length of stay. 3) 약물관련요인별낙상위험도 낙상군과비낙상군의약물관련요인별낙상위험도를분석한결 과는 Table 3 과같다. 아동입원환자의낙상위험요인과관련된약물 요인중항불안및진정 수면제, 전신마취제의투여가입원환자의 낙상에영향을미치는위험요인으로나타났다. 즉, 항불안및진정 수면제를투여하고있지않은환자는투여하는환자에비해낙상 할확률이 2.25 배 (CI=1.09-4.66, p =.028) 높았으며, 전신마취제를투 여하고있지않은환자는투여하고있는환자에비해낙상할확률 이 15.45 배 (CI=1.98-120.44, p= 9) 높게나타났다.
600 조명숙 송미라 차선경 Table 3. Odds Ratios between Fallers and n-fallers by Risk Factors ( N =279) Variables General characteristics Physical status History of falls (within 3 months) Alteration of caregivers Developmental status (before walking) Assistive devices (after walking) Secondary diagnosis Test that need patient to be moved Urinary catheter, tubes, etc. Intravenous line Physical developmental status Gait balance (after walking) Visual disturbance General weakness Dizziness Pain Behavioral status Hyperactivity Irritability Agitation Medication Anxiolytics, sedatives, & hypnotics General anesthetics Anti-convulsants Analgesics & antipyretics Categories Before over rolling - before crawling Crawling - stand holding rmality Abnormality rmality Need help Fallers (n=93) n-fallers (n=186) n (%) n (%) 86 (92.5) 7 (7.5) 92 (98.9) 1 (1.1) 12 (48.0) 13 (52.0) 22 (32.4) 46 (67.7) 84 (90.3) 9 (9.7) 89 (95.7) 4 (4.3) 85 (91.4) 8(8.6) 35 (37.6) 58 (62.4) 88 (94.6) 5 (5.4) 56 (82.4) 12 (17.6) 89 (95.7) 4 (4.3) 57 (61.3) 36 (38.7) 89 (95.7) 4 (4.3) 78 (83.9) 15 (16.1) 74 (79.6) 19 (20.4) 69 (74.2) 24 (25.8) 92.9 (98.9) 1 (1.1) 82 (88.2) 11 (11.8) 92 (98.9) 1 (1.1) 87 (93.6) 6 (6.4) 84 (90.3) 9 (9.7) 186 (100.0) 0 (0.0) 186 (100.0) 0 (0.0) 33 (66.0) 17 (34.0) 57 (41.9) 79 (58.1) 148 (79.6) 38 (20.4) 114 (61.3) 72 (38.7) 162 (87.1) 24 (12.9) 22 (11.8) 164 (88.2) 175 (94.1) 11 (5.9) 123 (90.4) 13 (9.6) 177 (95.2) 9 (4.8) 131 (70.4) 55 (29.6) 183 (98.4) 3 (1.6) 146 (78.5) 40 (21.5) 182 (97.9) 4 (2.2) 139 (74.7) 47 (25.3) 185 (99.5) 1 (0.5) 144 (77.4) 42 (22.6) 165 (88.7) 21 (11.3) 166 (89.3) 20 (10.7) 157 (84.4) 29 (15.6) Odds ratio 95% CI p - - 1.92 0.78-4.74.158 1.52 0.82-2.81.187 2.75 1.19-6.36.018 13.64 4.85-38.39 <1 1.78 0.71-4.48.216 5.95 2.81-12.57 <1 1.17 0.37-3.75.793 2.11 0.88-5.05.095 1.13 0.33-3.84.851 1.75 0.93-3.27.081 2.69 0.60-12.03.196 1.50 0.75-2.97.250 12.88 3.77-44 <1 1.03 0.57-1.84.929 1.96 0.12-31.50.635 2.25 1.09-4.66.028 15.45 1.98-120.44 9 2.01 0.72-5.59.182 1.92 0.81-4.53.137 3. 아동입원환자의낙상위험예측요인낙상을사정하고예방할수있는간호전략개발의기초자료로활용하기위하여아동입원환자의낙상위험을예측할수있는요인을조건부로지스틱회귀분석으로분석하였다. 보행이가능한 13개월이상의아동입원환자에게는이동시보조기구, 내과적부진단, 장소이동을요하는검사, 정맥주사용수액라인, 보행균형상태, 전 신쇠약, 어지러움, 과다행동, 항불안및진정 수면제, 전신마취제, 항경련제, 해열진통제를독립변수로사용하였으며변수선택및제거에대한유의확률.20에근거하여선택된변수만을포함하였다. 다른변수들이일정할때아동입원환자의낙상할가능성에영향을주는변수는장소이동을요하는검사, 정맥주사용수액라인, 전신쇠약, 과다활동이었다. 즉, 장소를이동하는검사가없는환자가있는환자에비해서낙상할확률이 9.65배 (CI=2.16-43.17, p=3) 커지
아동입원환자의낙상위험예측요인 601 며, 정맥주사용수액라인을보유하지않은환자가보유한환자에비 해서낙상할확률이 8.69배 (CI=2.29-33.05, p=2) 높았다. 또한, 신 체적으로전신쇠약이있는군이없는군에비해낙상할확률이 3.22 배 (CI=1.07-9.69, p =.038), 과다활동이있는군이그렇지않은군에 비해낙상할확률이 30.55배 (CI= 4.28-217.90, p<1) 였다 (Table 4). 보행이가능하기전인 13개월미만의아동입원환자의낙상위험예 측요인에선택된독립변수는내과적부진단, 신체발달단계, 전신쇠 약이었으나낙상할가능성에영향을주는변수는없었다. Table 4. Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Falls ( N =204) Variables Wald Odds ratio 95% CI p Test that need patient to be moved 8.80 9.65 2.16-43.17 3 Intravenous line 10.08 8.69 2.29-33.05 2 General weakness 4.33 3.22 1.07-9.69.038 Hyperactivity 11.64 30.55 4.28-217.90 <1 논 의 본연구는환자 -대조군연구설계시짝짓기항목으로기존의아동낙상에대한연구에서이용한요인을참조하여 (Graf, 2008; Hill- Rodriguez et al., 2009; Razmus et al., 2006) 병동, 성별, 나이, 재원일수, 진단명을선정하였다. 병동과재원일수는환경적인측면의유사성을고려하기위함이었고, 성별, 나이와진단명의경우는일정수준의비슷한신체적조건하에서낙상에영향을미치는위험요인을규명하고자함이었다. 대부분의아동낙상관련환자 -대조군연구는병원내의안전사고와관련된내용으로기관에서자료노출을꺼려하고, 성인보다총입원환자수도적기때문에낙상한환자군을찾기어렵다. 본연구에서도 6년간의자료를분석함으로써환자군을선정할수있었고, 5개짝짓기요인에부합하는대조군도선정하였다. 한편, 전문가집단의내용타당도검증에따라아동입원환자의낙상위험요인을선정한결과입원전 3개월이내낙상과거력, 보호자변경요인등을포함한 21개의항목을선정하였으나, 대조군을환자군의 2배로선정하였음에도최근 3개월이내의낙상경험이나보호자변경요인은대조군에해당하는환자가없어분석이불가하였다. 입원하여낙상한아동은주로남자, 13-35개월의연령, 재원일수평균 10일, 혈액종양내과질환을가지고있었다. 낙상한아동의성별에있어선행연구는남자가많다는결과가많으나통계적으로유의미한차이가없거나성별의차이를검증하지않았으며 (Razmus et al., 2006; Schaffer et al., 2012; Shin et al., 2009), 연령과재원일수의경우 3세미만이대다수이고 (Hill-Rodriguez et al., 2009; Shin et al.), 재 원일수는 9일정도 (Razmus et al.) 라는연구와비슷하다고보여진다. 전문가집단의내용타당도검증을통해선정된각낙상위험요인별아동입원환자의낙상위험에대한유의성을살펴보면, 일반적특성관련요인별낙상위험요인중내과적부진단, 장소이동이필요한검사, 정맥주사수액라인이없는환자가있는환자보다낙상할확률이 2.75배, 13.64배, 5.95배높았다. 이는낙상환자중정맥주사수액라인이나정맥주사폴대등을포함하여장비를부착하지않은아동이장비를부착하고있는아동환자보다더많다는결과 (Razmus et al., 2006) 와일치하는결과이다. 이러한결과는의학적으로주요진단외에현재앓고있는내과적부진단이있는경우에환자의상태가더위중하여침상밖활동에제한이있었기때문으로추정할수있겠다. 그리고장소이동이필요한검사가있는경우는본연구에서낙상군의 80% 이상이 36개월미만의아동환자임을고려하였을때, 보호자가환자를안고이동하거나, 보호자외에도검사를위한이송요원이나의료진등환자에게주의를기울이며도와줄수있는인적자원이늘어날가능성이높아지기때문이라추측된다. 또한, 정맥주사용수액라인의경우는아동환자의행동반경을제한할수있는물리적환경이되어낙상의위험성을낮추고, 혈관확보의어려움등으로입원중보호자들이많은관심을두고관리하는부분이기때문에보호자의관심으로인해정맥주사용수액라인이없는환자에비해서낙상할확률이낮아진것으로보인다. 보호자가등을돌린사이, 다른보호자와이야기하고있는사이, 보호자가잠자고있는사이, 보호자가전화통화중등으로보호자의시선이다른곳으로가있거나환자에게주의를집중하지않은상황에서낙상이발생한다는연구결과 (Shin et al., 2009) 를통해서도그의미를해석할수있겠다. 이상의결과는일반적으로성인의낙상위험사정도구 Morse Fall Scale에서내과적부진단, 정맥주사용수액라인이있는경우를낙상위험요인으로제시하고있는결과와상반된것으로, 성인낙상위험사정도구를변형하여아동환자에게적용하는것의문제점을시사하는결과로볼수있으며, 아동의낙상위험사정도구개발시고려되어야할필요가있겠다. 한편, 아동에서의낙상은성인과달리발달단계나보행정도에따라서발생가능성이달라질수있으며 (Agran et al., 2003; Pickett et al., 2003), 앉거나물건을잡는시기보다오히려기어다니거나걷기시작하는시기에낙상이증가하는경향이있다 (Adolph, 2000) 는근거를토대로보행이가능하기전의경우는신체발달단계로보행이가능한경우는이동시보조기구를위험요인으로보고분석하였으나통계적으로유의미한결과를나타내지는않았다. 그러나본연구는아동환자의낙상위험요인에있어신체발달단계와보행여부를반영하였다는데에의의가있으며, 반복연구를통해좀더검토해볼필요가있다고생각된다.
602 조명숙 송미라 차선경 신체및행동상태관련요인별낙상위험도를분석한결과에따르면과다행동이낙상에영향을미치는위험요인으로과다활동이있는군이그렇지않은군에비해낙상할확률이 12.88배나높았다. 따라서, 간호사가아동입원환자의낙상위험요인을사정하거나판단할시에행동상의특성중움직임이나활동이많음, 여기저기왔다갔다함, 과제에집중하지못함, 행동조절의어려움 ( 보호자나간호사의지시이행어려움 ) 등의과다행동을관찰하여낙상위험의예측요인으로활용하는것이매우중요하다고볼수있다. 본연구는의무기록에기반하여신체상태요인과행동상태요인을판단하였으며, 실제로어지러움이나초조등의경우는 6세미만의아동중에서도일부만표현할수있으므로대개보호자의보고와간호사의객관적관찰기록으로측정할수있었을것으로판단된다. 낙상군과비낙상군의약물관련요인별낙상위험도를분석한결과, 항불안제및진정 수면제를투여하고있지않은환자는투여하는환자에비해낙상할확률이 2.25배높았으며, 전신마취제를투여하고있지않은환자는투여하고있는환자에비해낙상할확률이 15.45 배높았다. 아동낙상사정도구들에제시된낙상관련약물로는평형상태에영향을줄수있는마약류, 진정제, 항경련제, 항정신병제제, 변비완화제, 항암제, 저혈압제제등이있으며 (Harvey et al., 2010), 본연구결과와는달리약물을투여하고있는경우에위험성이높다고판단하고있다. 항불안제및진정 수면제와전신마취제의투여는치료와검사등의시술, 수술등과관련된것으로서이때간호사와보호자는약물에대한반응을주의깊게관찰하게된다. 연구대상병원에서는이러한약물투여시환자와보호자에게추가낙상교육을시행하고낙상예방중재를시행하도록되어있다. 즉, 약물투여와관련된낙상예방관련중재가낙상발생을낮추었을가능성도있겠다. 이것은알려져있는것과같이낙상예방중재가낙상을예측할수있는위험요인에영향을미칠수있음을제시하는결과로볼수있으며, 본연구는동일의료기관에서연구대상자를선정하여아동낙상환자에대한프로토콜이나중재라는변수를통제했다고볼수있다. 일반적특성및약물관련요인별낙상위험도결과로볼때이동이필요한검사, 정맥주사용수액라인, 항불안제및진정 수면제, 전신마취제자체보다는보호자와의료인의주의와관심, 추가교육과낙상예방중재가아동의낙상에더중요한영향을미칠수있는요인으로판단된다. 즉, 병원에따라서아동낙상위험에대한관심과중재가상이한국내상황에서보호자와의료인의주의와관심및낙상예방중재와관련교육과같은대상자와병원특성에따라아동의낙상위험이달라질수있으므로, 아동낙상위험사정도구를개발하여적용할병원의대상자에게직접낙상위험요인을확인하고주요낙상예측요인을탐색하여그결과에따라해당병원에 적합한도구를개발하고낙상예방간호중재를계획하는것이매우중요하다고볼수있겠다. 단변량분석에서유의하게낙상에영향을주는항목및유의확률이.20 이하인항목을독립변수로하여조건부로지스틱회귀분석을실시한결과, 보행가능한아동입원환자의낙상발생위험은과다행동이있는경우 (30.55 배 ) 와전신쇠약이있는경우 (3.22 배 ) 유의하게높아지고, 장소를이동하여실시하는검사가없는경우 (9.65 배 ) 와정맥주사용수액라인을보유하고있지않은경우 (8.69배 ) 오히려낙상위험이높아짐을확인할수있었다. 이중에서과다활동이있는군이그렇지않은군에비해서낙상발생가능성이가장높았다. 따라서, 과다활동을보이는아동입원환자를낙상위험군으로인식함과함께안전한병실공간확보나관심을유도할수있는정적활동의개발, 행동반경제한등의중재모색이도움이될수있다. 전신쇠약의경우는아동낙상위험사정도구의한항목이자 (Harvey et al., 2010), 국내성인입원환자의낙상위험예측요인과도일치한다 (Kim, Lee, & Eom, 2008). 또한, 보호자와의료진의관심이낮은장소이동이필요한검사가없거나정맥주사용수액라인을가지고있지않은대상자에게도좀더낙상위험에대한주의와관심을기울이고낙상예방교육을할필요가있다고보여진다. 본연구에서 13개월이상의보행가능한아동입원환자의낙상위험예측요인은과다행동, 전신쇠약, 장소를이동하여실시하는검사가없는경우와정맥주사용수액라인을보유하지않은경우로확인되었다. 반면에외국에서개발된아동입원환자의낙상사정도구 Humpty Dumpty를살펴보면 (Hill-Rodriguez et al., 2009) 연령, 성, 진단명, 인지상태, 환경요인, 수술이나진정, 마취후상태, 약물투여의 7 개항목으로구성되어있고, 또다른낙상위험사정도구인 CHAMPS (Razmus et al., 2006) 는아동입원환자의낙상위험요인으로지남력의변화, 낙상과거력, 보행장애, 의식상태가제시되어있어본연구와는다소차이가있었다. 국내아동입원환자및의료환경을반영한연구가더필요하다고생각된다. 본연구는현재국내병원환경에맞는아동입원환자의낙상위험군사정도구가없는상황에서진행된연구로임상실무에서낙상고위험환자를적절히선별하기위한아동낙상고위험환자사정도구및낙상예방을위한중재방안개발에기초자료를제공하였다는데에간호학적의의가있다. 본연구는국내일병원의아동낙상환자와아동입원환자를대상으로하였으므로일반화하는데에는신중을기해야하며, 낙상군과가능한유사한비낙상군을만들고, 혼란변수를통제하기위해서나이, 성별, 진단명, 재원일수, 병동등의특성으로짝짓기를하다보니, 낙상군과비낙상군의분산이같아짝짓기하는변수는통계적으로평가할수없다는제한점이있었다. 향후에는일부성인
아동입원환자의낙상위험예측요인 603 낙상에대한연구에서와같이성별정도의최소한의짝짓기를통해 서연구를시행해볼수도있겠다. 결 본연구는아동입원환자에게낙상군과비낙상군의특성을고려 한짝짓기방법을이용하여낙상위험예측요인을규명한연구이다. 연구대상은 2004 년부터 2009 년까지상급종합병원에입원했던만 6 세미만의아동환자중낙상환자 93 명, 낙상경험이없는환자 186 명의의무기록이었다. 본연구의자료분석결과, 아동입원환자의일반적특성에있어 서는내과적부진단, 장소를이동하는검사, 정맥주사용수액라인 이없는경우가있는경우보다낙상발생확률을유의하게높이는 위험요인으로확인되었다. 신체및행동상태요인중에서는과다활 동이있는경우가그렇지않은경우보다낙상발생확률을유의하게 높이는위험요인으로확인되었다. 약물에있어서는항불안제및진 정 수면제, 전신마취제를투여하지않은경우가투여하고있는경우 보다낙상발생확률을유의하게높이는위험요인으로확인되었다. 아동입원환자의낙상위험예측요인을파악하기위해서낙상군 과비낙상군을병동, 성별, 나이, 재원일수, 진단명로짝짓기하여통 제하고선정된낙상위험요인들에대해조건부로지스틱회귀분석 을실시한결과보행이가능한 13 개월이상의아동의경우에과다 행동, 전신쇠약, 장소를이동하여실시하는검사와정맥주사용수 액라인이아동입원환자의낙상발생예측요인이었다. 낙상발생위 험은과다행동이있는경우, 전신쇠약이있는경우, 장소를이동하 는검사가없는경우, 정맥주사용수액라인이없는경우가그렇지 론 않은경우에비해높아지는것으로확인되었다. 이상의연구결과를바탕으로아동입원환자를대상으로한반 복연구와아동낙상위험사정도구개발에관한연구를제언한다. REFERENCES Adolph, K. E. (2000). Specificity of learning: Why infants fall over a veritable cliff. Psychological Science, 11(4), 290-295. Agran, P. F., Anderson, C., Winn, D., Trent, R., Walton-Haynes, L., & Thayer, S. (2003). Rates of pediatric injuries by 3-month intervals for children 0 to 3 years of age. Pediatrics, 111(6 Pt 1), e683-e692. Bergland, A., & Wyller, T. B. (2004). Risk factors for serious fall related injury in elderly women living at home. Injury Prevention, 10(5), 308-313. http://dx.doi.org/10.1136/ip.20034721 Child Health Corporation of America Nursing Falls Study Task Force. (2009). Pediatric falls: State of the science. Pediatric Nursing, 35(4), 227-231. Graf, E. (2008). Pediatric fall risk assessment and classification: Two hallmarks for a successful inpatient fall prevention program. SPN News, 17(2), 3-5. Harvey, K., Kramlich, D., Chapman, J., Parker, J., & Blades, E. (2010). Exploring and evaluating five paediatric falls assessment instruments and injury risk indicators: An ambispective study in a tertiary care setting. Journal of Nursing Management, 18(5), 531-541. http://dx.doi.org/10.11 11/j.1365-2834.2010.01095.x Hendrich, A., Nyhuis, A., Kippenbrock, T., & Soja, M. E. (1995). Hospital falls: Development of a predictive model for clinical practice. Applied Nursing Research, 8(3), 129-139. Hill-Rodriguez, D., Messmer, P. R., Williams, P. D., Zeller, R. A., Williams, A. R., Wood, M., et al. (2009). The humpty dumpty falls scale: A casecontrol study. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 14(1), 22-32. http://dx.doi.org/10.1111/j.1744-6155.2008166.x Kim, E. A., Mordiffi, S. Z., Bee, W. H., Devi, K., & Evans, D. (2007). Evaluation of three fall-risk assessment tools in an acute care setting. Journal of Advanced Nursing, 60(4), 427-435. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04419.x Kim, E. K., Lee, J. C., & Eom, M. R. (2008). Falls risk factors of inpatients. Journal of Korean Academy of Nursing, 38(5), 676-684. http://dx.doi. org/10.4040/jkan.2008.38.5.676 Kim, S. J., Kang, K. A., Kim, S. H., & Lee, J. E. (2012). The degree of injury risk perception in preschool children. Journal of Korean Academy of Child Health Nursing, 18(2), 68-75. http://dx.doi.org/10.4094/jkachn. 2012.18.2.68 Liddle, J., & Gilleard, C. (1984). The emotional consequences of falls for patients and their families. Age and Ageing, 23(Suppl 4), 17. Morse, J. M., Prowse, M. D., Morrow, N., & Federspeil, G. (1985). A retrospective analysis of patient falls. Canadian Journal of Public Health, 76(2), 116-118. National Patient Safety Agency. (2007). Slips, trips and falls. Retrieved January 15, 2013, from http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45 =59821 O'Connell, B., & Myers, H. (2002). The sensitivity and specificity of the morse fall scale in an acute care setting. Journal of Clinical Nursing, 11(1), 134-136. Oliver, D., Britton, M., Seed, P., Martin, F. C., & Hopper, A. H. (1997). Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: Case-control and cohort studies. BMJ: British Medical Journal, 315(7115), 1049-1053. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.315.7115.1049 Oliver, D., Connelly, J. B., Victor, C. R., Shaw, F. E., Whitehead, A., Genc, Y., et al. (2007). Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: Systematic review and meta-analyses. BMJ: British Medical Journal, 334(7584), 82-87. http:// dx.doi.org/10.1136/bmj.39049.706493.55 Oliver, D., Daly, F., Martin, F. C., & McMurdo, M. E. (2004). Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: A systematic review. Age and Ageing, 33(2), 122-130. http://dx.doi.org/10.1093/ageing/ afh017 Oliver, D., Papaioannou, A., Giangregorio, L., Thabane, L., Reizgys, K., & Foster, G. (2008). A systematic review and meta-analysis of studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients: How well does it work? Age and Ageing, 37(6), 621-627. http://dx.doi.org/10.
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