아동간호학회지제 13 권제 4 호, 2007 년 10 월 J Korean Acad Child Health Nurs Vol.13 No.4, 436-443, October 2007 New Ballard Scale(NBS) 의확장적용 * 안영미 1) 김남희 2) 1) 인하대학교간호학과교수, 2) 인하대학교간호학과조교 = Abstract = Application of the New Ballard Scale with Extended Scoring System in Full-term Newborns* Ahn, Youngmee 1) Kim, Namhee 2) 1) Associate Professor, Department of Nursing, College of Medicine, Inha University 2) Department of Nursing, College of Medicine, Inha University Purpose: An exploratory study was done to examine the validity of the new Ballard scale with extended scoring system(enbs) in estimating gestational age(ag) in full-term newborns. Method: The enbs scoring system was extended to include all numbers of total score of NBS and GA to allow a 3-days variation in GA estimation compared to the original scale which has a 2-week variation due to the application of a 5-score interval for the total NBS score and only even numbers for GA. GA by enbs(ga-enbs) was compared with GA by LMP(GA-LMP) and GA by standard NBS(GA-sNBS) in 133 full-term newborns. Difference between GA-LMP and GA-eNBS was analyzed for each GA. Results: Positive correlations were observed in GA-sNBS and GA-eNBS with GA-LMP. There was no difference between GA-LMP and GA-eNBS at 39GA and 40GA. At 37GA and 38GA, GA-eNBS overestimated GA-LMP up to 1 week, while underestimating up to 1 week at 41GA. Conclusions: The accuracy of enbs was validated within 3 days of variation in GA estimation at 39-40GA. Overestimation by enbs suggests the possible acceleration of fetal maturity in premature newborns, while underestimation, of the deceleration of fetal maturity in postterm newborns. Key words : Newborn, Infant, Fetal maturity, Gestational age 주요어 : 신생아, 재태기간, 성숙도, New Ballard Scale(NBS) * 이논문은 2007 년도인하대학교의지원에의하여연구되었음. * This work was supported by an INHA UNIVERSITY Research Grant. 교신저자 : 안영미 (E-mail: aym@inha.ac.kr) 투고일 : 2007 년 7 월 27 일심사완료일 : 2007 년 9 월 17 일 Address reprint requests to : Ahn, Youngmee(Corresponding Author) Department of Nursing, College of Medicine, Inha University 253 Yonghyun-dong, Nam-ku, Incheon 402-751, Korea Tel: 82-32-860-8207 Fax: 82-32-874-5880 E-mail: aym@inha.ac.kr 436 아동간호학회지 13(4), 2007 년 10 월
New Ballard Scale(NBS) 의확장적용 서론 재태기간은엄마의임신기간즉신생아가태내에머물렀던기간으로태내성장과발달을측정하는동시에출생후독립된개체로서의적응을예측하고평가하는주요정보이다 (Amiel-Tison, Maillard, Lebrun, Bréart, & Papiernik, 1999). 재태기간은이론적으로수정이되는순간부터시작되지만일반적으로수정보다약 2주전인엄마의최종생리주기 (last menstrual period; 이하 LMP) 를기점으로산출한다. 이에정상적생리주기를가진경우 LMP는재태기간을추정하는사실상가정정확한정보이다 (Neufeld, Haas, & Grajéda, Martorell, 2006). 한편태아및신생아의성장발달측정을통해재태기간을추정하는방법인역시널리알려져있는데대표적으로엑스레이선이나초음파검사를이용하여아두대횡경 (biparietal diameter; 이하 BPD) 을측정하여재태기간을추정할수있다 (Kim et al., 2001). 이는질병과관련되어신뢰도높은진단적검사임에도불구하고, 특정기기와장비는물론임부에게일정량의방사선노출이나검사전준비를요하므로자원이제한되어있거나일상적상황에서는실용성이떨어진다. 현재국내의경우특별한위험요인이없는사례에대한엑스레이나초음파검사를통한태아검진은비보험의료항목으로처리되므로이들검사가재태기간추정을위해통상적으로사용되지는않는다. 재태기간추정을위한또다른방법은신생아의신경계 ( 혹은근신경계 ) 성숙도및신체적 ( 혹은외향적 ) 성숙도사정을통해태내성숙도를측정하여역으로재태기간을추정하는방법이다. 태내성숙도측정에대한연구는 1960년경부터태아의신경학적성숙과외형발달에대한이해를바탕으로시작되어 (Amiel-Tison, 1968; Dubowitz, Dubowitz, & Goldberg, 1970; Farr, Kerridge, & Mitchell, 1967), 1979년 Ballard, Novak과 Driver에의해태내성숙도사정을통해재태기간을추정하는 Ballard scale이개발되었다. 이후계속된신생아학의발달과초극소출생체중아의생존율증가에따라태내성숙도를측정할수있는척도가확장되어 New Ballard Scale(NBS) 이라는표준화된도구가개발되었다 (Ballard, Khoury, Wedig, Wang, Eilers-Walsman, & Lipp, 1991). NBS는태내성숙도를측정하는 12항목으로구성되어각항목별척도의총점은기준표에따라해당재태기간으로매칭되는도구이다. NBS는산과력을이용하거나복잡한진단적검사를요하지않으며, 태내신경계및신체발달에대한이론을바탕으로신생아를직접사정하는검사이다. NBS의결과는재태기간의추정이지만그과정에있어재태기간의근본적의미인태내성숙도에대한총체적사정을가능케한다 는점에서임상적의의및적응력이매우뛰어난도구이다. 현재 NBS는국외대부분의아동간호학, 신생아학분야의이론및실무에서표준화된도구로사용되고있으며, 국내의경우 3건의연구 (Ahn & Koo, 1998; Ahn & Lee, 2002; Lee & Lee, 2002) 를통해구체적적용방법이나대상자별적용결과가보고되었다. 그러나 NBS는총점의구분단위와이에매칭되는재태기간선택에다소모호한도구적문제가있다. 즉 NBS의총점은 -10-50까지가능한데이때재태기간추정에사용되는총점은 5점단위로구분되고, 그에매칭되는재태기간은모두짝수의주수만가능하다 (<Table 1> 의음영부분참조 ). 예를들면총점 35점, 40점, 45점은각각재태기간 38주, 40주, 42주에해당하고 중간점수 인 36,37,38, 39점등과 37주, 39주와같은 홀수 재태기간에대한기준은제시되지않았다. 이후다양한신생아를대상으로NBS를적용한연구가보고되었는데 NBS의 5점단위의 중간점수 나 홀수 재태기간에대한언급을발견할수없었다. NBS를처음개발할당시재태기간추정은 +0.15/-1.46 의측정오차가보고되었고 (Ballard et al., 1991), 이후계속된연구에서도 LMP나초음파검사와비교시 0.6-3.3 의측정오차가보고되었다 (Koga et al., 1994; Marin et al, 2006; Smith, Dayal, & Monga, 1999; Sunjoh, Njamnshi, Tietche, & Kago, 2004). 그러나 NBS는짝수재태기간만을허용하여도구자체에서최대 2주간의오차발생이가능하므로이러한오차발생에대한해석을모호하게한다. 이러한도구적오차를줄일수있는방법으로 NBS의재태기간기준표를확장하는방법을고려해볼수있다. 즉기존 NBS 총점범위내의가능한중간점수와이에매칭되는모든재태기간을수학적선형으로나열하여기존의환산표를확장한 NBS확장형을개발하고이를유사한태내성숙도를보이는만삭아집단에게적용하여 NBS확장형의타당도를검증할필요가있다. 이에본연구는 NBS확장형을개발하고이를통해추정된재태기간과 LMP에의해측정한재태기간과의관계및 NBS각항목별태내성숙도와의관계분석을 NBS확장형의타당도를검증하기위해실시되었다. 이를위한구체적인연구의목표는아래와같았다. NBS 총점과재태기간간의수학적선형을가정으로 NBS확장형을개발한다. LMP에의한재태기간 ( 이하 GA-LMP) 과기존 NBS에의한재태기간 (GA-Standard NBS; 이하 GA-sNBS), 그리고 NBS확장형에의한재태기간 (GA-Extended NBS; 이하 GA-eNBS) 간에상관관계를비교한다. NBS의각항목과 NBS확장형의총점, GA-sNBS및 GAeNBS간의상관관계를분석한다. 아동간호학회지 13(4), 2007 년 10 월 437
안영미외 GA-LMP와 GA-eNBS간의차이를통해 NBS 확장형의타당도를검증한다. 연구방법연구대상자 연구의표본은만삭아로그대상자는대도시대학병원에서 GA-LMP를기준으로재태기간 37주이후에출생한만삭아중출생체중을기준으로적정한신체크기 (appropriate-for-ga) 를보이는신생아중비확률표출된 133명이었다. NBS는초극소출생체중아부터과숙아까지고위험신생아를포함한모든신생아에게적용될수있는도구이므로특정건강문제를가지고있는경우를제외하기보다는생후 5분의 Apgar 점수가 7 점이상으로안정상태에있는만삭아를그대상으로하였다. 한편, 다태아거나, 신경장애, 움직임의제한 ( 예 ; 마취및진정, 손목고정등 ), 선천성유전질환, 인공호흡기, 장루등치료적기구를가지고있는경우는대상자에서제외하였는데이는이들이태내성숙및현재반응에미치는영향을고려했기때문이다. 타병원출생아및불확실한 LMP나산과적문제가있었던엄마의신생아역시제외되었는데이는본연구에서 GA-LMP를기준재태기간으로사용했기때문이다. 이때 GA-LMP 는 37주이후 38주미만의재태기간은 37주로계산하였다. 나머지 38주-41주도같은방법으로기록되었다. 대상자수는 Power and Precision 2.0을이용하여산출하였다. 이를위해기존연구 (Sunjoh, Njamnshi, Tietche, & Kago, 2004) 에서보고된 GA-sNBS와 GA-LMP간의평균차이 0.4(±1.5), 80% 의검정력, α=0.05, 양측검증분석을적용한결과 110명의대상자가필요한것으로나타났다. 이에본연구에서는 20% 를증가시켜최종 133명의만삭아를대상으로하였다. New Ballard Scale확장형의개발 NBS는태내근신경계성숙도를측정하는 6항목, 신체적성숙도를측정하는 6항목, 모두 12항목으로구성되어있고각항목은 -1( 혹은 0) 에서 4( 혹은 5) 점까지척도화되어, 총 -10-50점까지의점수로산출되는데점수가낮을수록낮은성숙도를, 높을수록높은성숙도를의미한다. 산출된총점은 NBS의기준표에따라해당재태기간과매칭된다. 이때총점은 5점단위로구분되고매칭되는재태기간은짝수주만이가능하다. 이에본연구는 NBS총점과재태기간간에수학적선형관계가있음에근거하여 (Feresu et al., 2002) 5점단위의중간점수와이에매칭되는재태기간주수를수학적으로산출하여 기존의기준표에삽입하여확장기준표를개발하였다 <Table 1>. 확장기준표는연속적총점을가지며이에매칭되는재태 <Table 1> Extended NBS scoring system NBS score GA 0 24 1 24.3 2 24.6 3 25.1 4 25.4 5 26 6 26.3 7 26.6 8 27.1 9 27.4 10 28 11 28.3 12 28.6 13 29.1 14 29.4 15 30 16 30.3 17 30.6 18 31.1 19 31.4 20 32 21 32.3 22 32.6 23 33.1 24 33.4 25 34 26 34.3 27 34.6 28 35.1 29 35.4 30 36 31 36.3 32 36.6 33 37.1 34 37.4 35 38 36 38.3 37 38.6 38 39.1 39 39.4 40 40 41 40.3 42 40.6 43 41.1 44 41.4 45 42 46 42.3 47 42.6 48 43.1 49 43.4 50 44 438 아동간호학회지 13(4), 2007 년 10 월
New Ballard Scale(NBS) 의확장적용 기간은약 3일간격이다. 이에기존기준표는최대 2주의측정변이를허용하는반면확장기준표는최대 3일의측정변이를허용한다. New Ballard Scale의수행 NBS는연구자 2인에의해 2007년 3월부터 6월까지수행되었다. 연구자들은자료수집전 Ahn과 Koo(1998) 가기술한각항목과척도를검토하고사전검사를비교하였으며자료수집전기간에걸쳐 NBS 수행및결과를매주상호점검함으로써연구자신뢰도를확보하였다. NBS는자료수집병원의신생아실과신생아집중치료실에서흔히사용되는신체검사이므로본연구참여를위한부가적동의서는필요하지않았다. 연구자는매일일정한시간에연구대상자를파악하여 NBS의지침에따라생후 2-3일경신생아가각성상태에서안정된호흡, 체온, 행동상태에있을때 NBS를수행하였고이어 GA-LMP, 출생체중등의기타자료를수집하였다. NBS 수행시 GA-LMP에대한사전지식을차단 (Blindness) 할수는없었는데이는해당병동에서 GA-LMP가일차적인정보로이용됨에따라대상자의베드및차트에이미노출되어있었기때문이다. 그러나이러한사전노출은 NBS 수행에영향을주지않는것으로보고되었다 (Smith, Dayal, & Monga, 1999). 자료분석모든자료는 SPSSwin 14.0을통해분석하였는데이를위해 7진법으로기술된재태기간은모두십진법으로변환하였고 ( 예 : 37+3주 37.43주 ), 결과역시십진법으로기술하였으나논의에서는임상적의미를잘전달하기위해다시칠진법으 로전환하여 ( 예 : 37.7주 37+5주 ) 기술하였다. 자료중대상자특성은서술통계를이용하여, NBS의각항목과 GA-eNBS간의관계, GA-LMP와 GA-sNBS간의관계, GA-LMP와 GA-eNBS간의관계는 Pearson correlation과 Euclidean Distance (ED) 를이용한관계분석을통해, GA-LMP와 GA-eNBS간의차이및기타영향요인은 t검증이나분산분석을통해분석되었다. 이때모든자료는 α=0.05를적용하여양측검증되었다. 연구결과대상자특성 본연구대상자의일반적특징은 <Table 2> 에제시하였다. 총 133명중남아는 77명 (57.9%), 여아 56명 (42.1%) 이었고, GA-LMP에의한재태기간은평균 38.7주이었다. 대상자의출생체중은평균 3,192grams(g), 출생키는평균 49.3cm이었으며아프가점수는생후 1분과 5분에각각평균 8.2와 9.4이었다. NBS확장형의적용결과 NBS총점, 세가지재태기간 (GA-LMP, GA-sNBS, GA-eNBS) 들간의관계는 Pearson correlation 을이용한유사성과두변수간거리, 즉차이를측정한 Euclidean Distance(ED) 를이용하여분석하였다. <Table 3> 에서제시한바와같이 GA-LMP, GA-sNBS혹은 GA-eNBS는평균 38.8-38.9로나타났다. NBS 총점과이들세가지재태기간은각각약 ED 32-44의거리에각각 0.33, 0.93, 1.0의상관관계를보였다. GA-LMP와 GA-sNBS 혹은 GA-eNBS간에는각각 0.33의상관관계를보였으며두변수간의거리는각각 17.3와 17.0이었다. GA-sNBS <Table 2> General characteristics of subjects Characteristics Mean(SD) Range Characteristics Frequency(%) Gestational age(week)* 38.7( 1.0) 37-41 Sex Female 56(42.1) Birth weight(grams) 3191.7(373.3) 2200-3980 Male 77(57.9) Birth length(cm) 49.3( 1.8) 44.0-53.7 Type of birth Vaginal 36(24.8) Apgar score at 1-minute 8.2( 1.1) 3-10 C/S 97(72.9) Apgar score at 5-minuts 9.4(.7) 7-10 * GA-LMP as reference <Table 3> Relationship among NBS score, GA-LMP, GA-sNBS, and GA-eNBS NBS score GA-LMP GA-sNBS Mean(SD) r(p) ED r(p) ED r(p) ED NBS score 37.2(3.7.) 1 0 GA-LMP 38.8(1.5).33(.000)* 43.6 1 0 GA-sNBS 38.9(1.5).93(.000)* 32.8.33(.000)* 17.3 1 0 GA-eNBS 38.9(1.5) 1.0(.000)* 31.8.33(.000)* 17.0.92(.000)* 6.9 * p<.001 (N=133) (N=133) 아동간호학회지 13(4), 2007 년 10 월 439
안영미외 <Table 4> Relationship of GA-LMP, GA-sNBS and GA-eNBS with NBS items Correlation(p) NBS items Mean(SD) GA-LMP GA-sNBS GA-eNBS 1: Posture 3.6(0.6).13(.134).28(.001)*.30(.000)* 2: Square window 2.9(0.9).12(.160).17(.056).12(.179) 3: Arm recoil 3.5(0.7).09(301).30(.000)*.38(.000)* 4: Popliteal angle 3.8(1.1).16(.075).35(.000)*.39(.000)* 5: Scarf sign 3.0(0.8).16(.071).51(.000)*.51(.000)* 6: Heal to ear 3.1(0.8).07(.402).38(.000)*.40(.000)* Neuromuscular maturity score 19.9(2.8).21(.014)**.57(.000)*.60(.000)* 7: Skin 2.8(1.3).16(.068).52(.000)*.52(.000)* 8: Lanugo 2.7(1.1).24(.005)*.43(.000)*.40(.000)* 9: Plantar surface 3.3(0.7).10(.235).32(.000)*.38(.000)* 10: Breast 2.8(0.9) -.05(.551).22(.011)*.27(.002)* 11: Eye/ear 2.8(0.7).07(.451).19(.030)*.27(.002)* 12: Genitalia 3.0(0.7).17(.056).27(.002)*.38(.000)* Physical maturity score 17.3(3.0).21(.013)**.61(.000)*.66(.000) * p<.005, ** p<.05 <Table 5> Difference between GA-LMP and GA-eNBS at each GA (N=133) (N=133) Mean(SD) 37GA(n=13) 38GA(n=45) 39GA(n=50) 40GA(n=18) 41GA(n=7) Mean(SD) GA-LMP 37.2(0.17) 38.1(0.27) 39.0(0.23) 40.0(0.22) 40.8(0.22) 38.8(1.5 ) GA-eNBS 38.2(1.19) 38.5(1.42) 39.0(1.4 ) 39.6(1.34) 39.7(1.93) 38.9(1.5 ) difference -1.04(1.29) -.45(1.38) 0.05(1.47).32(1.27) 1.04(1.81) -.14(1.48) t(p) -2.90(.013)* -2.20(.033)*.22(.827) 1.074(.298) 1.524(.18) 와 GA-eNBS 간에는 r=.92, ED=6.9의관계가있었다. 한편, NBS의각항목별평균점수와세종류의재태기간 (GA-LMP, GA-sNBS, GA-eNBS) 간의관계를분석하였다 <Table 4>. NBS의 12 항목중솜털 (lanugo) 항목만이 GA-LMP와유의한순상관관계를보였다 (r=.24, p=.005). GA-sNBS나 GA-eNBS는 NBS의 12항목중 square window를제외한 11항목과유의한순상관관계를보였다 (0.12<r<0.57, p<.05). NBS의두가지영역인근신경계성숙도와신체적성숙도의평균점수는각각 19.9(2.8) 과 17.3(3.0) 이었고, 이들성숙도와세종류의재태기간과는각각 0.21-0.60과 0.21-0.66의순상관관계를보였다. NBS확장형의타당도를분석하기위해 GA-LMP와의차이를각 GA 별로분석한결과는 <Table 5> 에제시되었다. 재태기간 37주와 38주에는 GA-eNBS가각각평균 1.04(1.29), 0.45(1.38) 주만큼재태기간을과대평가하였다 (p<.05). 이런현상은 39주-41주에는관찰되지않았다. <Figure 1> 은두가지재태기간 (GA-LMP:GA-eNBS) 간의차이가각주에따라통계적으로유의한변화가있음을보여준다 (F(4,128)=3.76, p=.006). 한편이둘간의차이는대상자의 5분아프가점수 (F(3,129)=2.115, p=.398), 성별 (t=0.31, p=.975), 출생방법 (t=-0.07, p=.947) 에따라차이를보이지않았다. Difference between GA-LMP and GA-eNBS 1.2 1.0.8.6.4.2 -.0 -.2 -.4 -.6 -.8-1.0-1.2 37 38 39 40 41 GA-LMP <Figure 1> Difference between GA-LMP and GA-eNBS at each GA(F (4,128)=3.76, p=.006) 논 의 정확한재태기간의사정은임상적으로나관련연구에서매우중요하다. NBS는산과력이나진단검사를필요로하지않으며신생아의근신경계성숙도와신체사정을통해재태기간을추정한다. 이는사정할항목과각척도를분명히제시하여훈련된의료인이며누구나임상현장에서수분이내에수행할 440 아동간호학회지 13(4), 2007 년 10 월
New Ballard Scale(NBS) 의확장적용 수있으므로임상적으로매우유용한도구이다 (Verhoeff, Milligan, Brabin, Mlanga, & Nakoma, 1997). 그러나 NBS총점을재태기간으로환산하는기준표는총점을 5점단위로활용하고짝수의주수만산출가능하므로재태기간추정에최대 2주의측정변이를허용한다. 재태기간 2주의측정변이란임상적으로나연구측면에서. 결코간과하기어려운변이량이다. 총재태기간은 40주이지만 37주에서 41주의 5주사이의출산만이만삭출산이며, 오늘날재태기간약 25-43주에출생한신생아만이생존이가능함을생각하면실제로신생아가출생하는재태기간의범위는 20주미만이다. 이범위내에서 2주의변이란 10% 이상의오차발생가능성을의미하며이는정상아는물론미숙아와같은고위험신생아의경우더욱더심각한문제가될수있다. 이에본연구는 NBS총점과재태기간간에수학적선형관계가있음을근거로모든경우의총점과재태기간을다포함한확장기준표를만들어이를사용한 NBS의타당도를분석하였다. 연구결과, GA-eNBS와 GA-sNBS 간은약 7의거리에서 85%(r=.92) 의유사성을보임으로두변수는서로거의일치하는변수로나타났다. 이는 enbs의확장기준표는기존기준표를포함하고있으므로당연한결과이다. 한편, 본연구의기준 GA인 GA-LMP와 GA-sNBS, GA-eNBS, 혹은 NBS 총점간에는서로약 17 혹은 44정도떨어진거리에서 11% 의유사성을보이는것으로나타났다. GA-LMP와의 GA-sNBS간의상관관계는국내의경우 3건의연구에서 44-80%(Ahn & Koo, 1998; Ahn & Lee, 2002; Lee & Lee, 2002), 국외의경우 64-86%(Feresu et al., 2002; Smith, Dayal, & Monga, 1999; Sunjoh, Njamnshi, Tietche, & Kago, 2004) 로본연구결과보다는상당히높은관계크기가보고되었다. 이러한관계크기의차이는재태기간범위의차이로설명할수있다. 즉타연구들의대상자는상관관계의한축을차지하는재태기간의범위가 25-44주임에따라태내성숙도변이가보다선명히측정되므로재태기간과의선형관계가통계적으로잘드러남이당연하다. 이에비해본연구는만삭아즉태내성숙도에있어비교적유사한집단을대상으로함에따라재태기간의범위가 37-41주이다. 이범위이내의태내성숙은모두만삭으로간주됨에따라 NBS총점과 GA 간에정교한선형관계를기대할수없기에본연구의관계크기는상대적으로적게나타난것으로사료된다. 따라서본연구의관계크기를타연구결과와통계적수량으로비교하기는어렵다. 그러나본연구의낮은상관관계는대부분의태내성숙이재태기간 37주이전에발생하고그이후에는성숙의변화가느려짐을보여줌으로써, 역으로만삭아의태내성숙의속성을잘드러낸다. 이는 GA-LMP와 NBS의 11 항목간에상관관계가없었음에도불구하고각항목들이나타내는근신경계성 숙도나신체적성숙도는 GA-LMP와유의한관계가있음으로도잘나타난다. 본연구에서 enbs의타당도를나타내는의미있는결과는재태기간에따른 GA-LMP과 GA-eNBS 간에차이라할수있다. <Table 5> 와 <Figure 1> 에서제시한바와같이만삭아인전체대상자 133명중 58명 (43.6%) 은 37주혹은 38주에출생하였는데이때의 GA-eNBS는 GA-LPM보다각각평균 1주 (7 일 ), 혹은 0.45( 약 3일 ) 정도더높게나타났다. 한편 39주와 40주의경우두재태기간은거의동일한것으로나타났다. 41 주의경우 (n=7) 비록통계적으로유의하지는않았지만오히려 GA-eNBS가 GA-LMP에비해약 1주정도낮은것으로나타났다 [ 이현상은대상자수를 24명정도로증가하며관찰될수있는현상으로추가분석되었다 (Power and Precision 2.0)]. enbs에서사용된확장기준표가최대 3일의측정변이를허용함을고려할때, 본연구에서관찰된최대 ±1주의변이량은도구자체보다는대상자로부터기원한결과로생각한다. 만삭아란재태기간 37-41주사이의출생아를말하지만정상분만의 90% 이상은 39-40주에일어난다 (Amiel-Tison, Maillard, Lebrun, Bréart, & Papiernik, 1999). 본연구에서는대상자의 51% 가이시기에출생하였는데이때재태기간의차이는최대 0.3주즉약 2일에불과하다. GA-eNBS는도구자체에서약 3일간의측정변이를허용하므로 (<Table 1> 참조 ), 이시기에관찰된 2일의변이량이 enbs도구자체의오차로인함인지태내성숙도자체의변이범위인지는알수없다. 그러나원인과관계없이이는재태기간추정에큰영향을주지않는매우적은변이양이므로본결과는 39-40주출생아의경우 NBS 확장형은재태기간추정에매우높은타당도를의미한다. 한편본연구대상자의 49% 는 37주, 38주, 41주에출생하였는데이시기의 GA-LMP와 GA-eNBS 간차이는서로다른양상을보였다 (F(4,128)=3.76, p=.006). 특히 Post hoc Scheffe 검증은 37주와 41주간에 2.1주의차이를보였는데 (p=.050), 이는 enbs가 37주에는 1주과대측정함을, 41주에는 1주과소측정함을의미하고, 나아가 enbs가미숙아의경우재태기간을과대측정, 과숙아는과소측정할기능성을암시한다. 실제로미숙아에게 1.3-3.3주 (Donovan et al., 1999), 1.5주 (Lee, & Lee, 2002), 1.2-2.9(Marin et al., 2006), 저출생체중아에게 0.6주 (Koga et al., 1994), 25-44주의신생아에게 0.7주 (Sunjoh, Njamnshi, Tietche, & Kago, 2004) 의과대측정이보고되었다. 또한 Alexander, de Caunes, Hulsey, Tompkins & Allen(1992) 은 NBS를적용했을때미숙아의재태기간은과대측정함에비해과숙아는과소측정함을보고하였다. 이들은모두 2주의측정변이를허용하는기존 NBS를사용하였으며이러한과대측정에대한이유로측정자간오차가능성만이일부에서 아동간호학회지 13(4), 2007 년 10 월 441
안영미외 제시되었다 (Sunjoh, Njamnshi, Tietche, & Kago, 2004). 따라서기존의 NBS를적용한연구에서는이러한측정변이가정말대상자간변이를반영하는것인지도구자체에서발생가능한오차인지는알기어렵다. 본연구와타연구결과들을종합할때, enbs는 38주-40주신생아의재태기간추정에있어 3일이내측정변이를가진타당도가매우높은도구로사려된다. 또한 37주이하의미숙아의경우 snbs 혹은 enbs는재태기간을과대측정, 41주이상과숙아는과대측정하는것이보편적현상으로여겨진다. 이때 enbs의측정변이는최대 3일임에따라본연구는이러한과대혹은과소측정에대한새로운해석을제시한다. 즉본연구의측정자간신뢰도는 100% 이었으므로, 1주의과대혹은과소측정은도구자체의측정변이나수행시발생하는변이가아닌연구대상자내태내성숙도의변이그자체를반영하는것으로사려된다. 즉 enbs는 38-40주의만삭아의태내성숙도를정확히반영하는한편, 37주미만미숙아의경우태내성숙도의가속화현상으로인해제태기간이과대측정할가능성을암시한다. 이에비해 41주이상과숙아의경우재태기간이증가하여도태내성숙도는더이상발달하지않음으로재태기간을과소평가할수있다. 미숙아의태내성숙도의가속화현상은현재매우활발히연구되고있는부분이다 (Ahn & Garruto, 2007; Allen, 2005; Dulloo, Jacquet, Seydoux, & Montani, 2006; Mericq, 2006). enbs는태내성숙도를사정하는데있어높은타당도를보이므로미숙아에게 enbs를적용한연구는태내성숙의가속정도를측정하는데매우유용한도구로사려된다. 한편, 정상태내성숙은재태기간 40주에도달하므로 41주이상에서는대부분유도분만이이루어짐에따라 (Gülmezoglu, Crowther, & Middleton, 2006) 사실임상적으로과숙아를관찰할기회는거의없고과숙시태내성숙도에대한지식체는충분히보고되지않았다. 이에 NBS의 12 항목이만삭이후에어떤과정을겪는지에대한임상적자료가더필요하다. 미숙아와과숙아를모두포함한다양한신생아에게 enbs를적용한추후연구는태내성숙도에따른재태기간을매우정확히측정함은물론재태기간별태내성숙도의가속혹은둔화현상에대한지식체를넓힐것으로사려된다. 결론적으로본연구결과 38-40주만삭아의경우확장기준표를적용한 NBS는재태기간추정에있어매우타당도가높은도구로나타났다. 더불어미숙아나과숙아에게는재태기간의과대혹은과소측정가능성을암시하며그원인으로도구자체의측정변이가아닌재태기간에따른태아성숙도변이를제시하였다. 따라서본연구는임상에서 NBS를사용할때확장기준표사용을권장하며이를적용한추후반복연구를제언한다. References Ahn, Y. M., & Koo, H. Y. (1998). Assessment of gestational age based on newborn maturity rating; Ballard examination. Korean J Child Health Nurs, 4(1), 86-96. Ahn, Y. M., & Lee, S. M. (2002). Assessment of gestational age using new ballard examination in high-risk infants. J Korean Acad Nurs, 32(2), 176-185. Ahn, Y. M., & Garruto, R. (2007).Weight variation by sex and nature of risk factors in high-risk infants: In evolutionary perspectives. Manuscript submitted for publication. Allen, M. C. (2005). Assessment of gestational age and neuromaturation. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 11(1), 21-33. Amiel-Tison, C. (1968). Neurological evaluation of the maturity of newborn infants. Arch Dis Child, 43(227), 89-93. Amiel-Tison, C., Maillard, F., Lebrun, F., Bréart, G., & Papiernik, E. (1999). Neurological and physical maturation in normal growth singletons from 37 to 41 weeks' gestation. Early Hum Dev, 54(2), 145-156. Alexander, G. R., de Caunes, F., Hulsey, T. C., Tompkins, M. E., & Allen, M. (1992). Validity of postnatal assessments of gestational age: a comparison of the method of Ballard et al. and early ultrasonography. Am J Obstet Gynecol, 166(3), 891-895. Ballard, J. L., Khoury, J. C., Wedig, K., Wang, L,. Eilers- Walsman, B. L., & Lipp, R. (1991). New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr, 119(3), 417-423. Ballard, J. L., Novak, K. K., & Driver, M. (1979). A simplified score for assessment of fetal maturation of newly born infants. J Pediatr, 95(5 Pt 1), 769-774. Donovan, E. F., Tyson, J. E., Ehrenkranz, R. A., Verter, J., Wright, L. L., Korones, S. B., Bauer, C. R., Shankaran, S., Stoll, B. J., Fanaroff, A. A., Oh, W., Lemons, J.A., Stevenson, D. K., & Papile, L. A. (1999). Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeks' gestation. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr, 135(2 Pt 1), 147-52. Dubowitz, L. M., Dubowitz, V., & Goldberg, C. (1970). Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediatr, 77(1), 1-10. Dulloo, A. G., Jacquet, J., Seydoux, J., & Montani, J. P. (2006). The thrifty 'catch-up fat' phenotype: its impact on insulin sensitivity during growth trajectories to obesity and metabolic syndrome. Int J Obes (Lond), 30 Suppl 4, S23-35. Farr, V., Kerridge, D. F., & Mitchell, R. G. (1967). Assessment of gestational age at birth. Dev Med Child Neurol, 9(2), 246. Feresu, S. A., Gillespie, B. W., Sowers, M. F., Johnson, T. R. B., Welson, K., & Harlow, S. D. (2002). Improving the assessment of gestational age in Zimbabwean population. Int J Obstet Gynecol, 78, 7-18. Gülmezoglu, A. M., Crowther, C. A., & Middleton, P. (2006). 442 아동간호학회지 13(4), 2007 년 10 월
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