大韓膝關節學會誌ㆍ第 18 卷ㆍ第 2 號 Volume 18, Number 2, December 2006 Elmslie-Trillat-Marquet 시술식으로치료한재발성슬개골아탈구또는탈구의중장기추시결과 인제대학교의과대학정형외과학교실 = 국문초록 = 김덕원ㆍ안종호ㆍ이강ㆍ이은군ㆍ김진구 목적 : 재발성슬개골아탈구또는탈구에서 Elmslie-Trillat-Marquet 시술식으로치료후중장기간의결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 1993년 5월부터 2004년 2월까지 Elmslie-Trillat-Marquet 시술식으로치료한 20명 21례의환자를대상으로평균추시기간은 80.5개월이었다. Lysholm 기능평가, IKDC 주관적슬관절검사, Visual analog scale (VAS) 등을측정하였고, Insall-Salvati 지수및슬개골일치각을측정하였다. 결과 : 최종추시시 Lysholm 기능점수는평균 91점, IKDC 주관적슬관절검사는평균 82점, Visual analogue system은평균 28점이었다. Q각은수술전평균 28도에서평균 12.5도로교정되었으며, Insall-Salvati 지수및슬개골일치각이정상범위로교정되어수술후아탈구및탈구는관찰되지않았다. 1례에서이전골편의골절로재수술을실시하였고, 내측불안정성이 3례에서관찰되었다. 결론 : 재발성슬개골아탈구또는탈구의치료로 Elmslie-Trillat-Marquet 시술식은장기추시상효과적인수술방법이나합병증예방을위한보다세심한주의가필요할것으로사료된다. 색인단어 : 슬개골, 재발성탈구, Elmslie-Trillat-Marquet 시술식 서 슬개골재발성아탈구또는탈구는비교적흔치않은질환으로적절한보존적치료에도불구하고, 증상이지속되는경우수술적방법으로치료한다 3). 그러나그수술방법에있어서는 100가지가넘는시술들이소개되고있고 3), 슬개골의아탈구또는탈구, 슬개골의외측경사, 고위슬 통신저자 : 김진구 100-032, 서울특별시중구저동 2 가 85 번지서울백병원정형외과 TEL: 02-2270-0025, FAX: 02-2270-0028 E-mail: boram107@hanmail.net * 본논문의요지는 2006 년도대한슬관절학회춘계학술대회에서발표되었슴. 론 개골, 슬개- 대퇴골간압력등여러동적및정적요인들이복합되어작용하고있기때문에한가지수술방법만으로는이러한여러요인들을교정하기힘들며, 환자의나이, 활동수준, 정렬의불일치정도, 관절상태등을고려하여야하므로적절한수술방법의선택에어려움이있다. 본교실에서는신전기전의원위부재정렬시술식에속하는 Elmslie- Trillat 시술식 5,25) 과 Marquet 시술식 18) 을변형한 Elmslie-Trillat- Marquet 시술식 20) 으로치료한재발성슬개골아탈구또는탈구환자들을중장기간경과관찰후그치료결과에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 1993년 5월부터 2004년 2월까지본교실에서슬개골재 - 207 -
Elmslie-Trillat-Marquet 시술식으로치료한재발성슬개골아탈구또는탈구의중장기추시결과 발성아탈구또는탈구로진단받고, Elmslie-Trillat-Marquet 시술식 20) 으로치료한환자중 1년이상추시가능하였던 20명 21례를대상으로하였고, 이중 3례에서는수술전내측슬개대퇴인대파열이관찰되어내측슬개대퇴인대재건술을같이시행하였다. 추시기간은 24개월에서 12 년 9개월로평균 80.5개월이었고, 총 21례중남자가 8례, 여자가 13례였으며, 연령은 14세에서 55세로평균 26.5세였고, 병변은우측 6명, 좌측 13명, 양측 1명이었다. 병력, 이학적검사그리고방사선학적소견으로재발성슬개골아탈구또는탈구를진단하였고, 골격적으로성숙한환자중에서반복적인슬개골불안정성이있으면서최소 6개월이상의비수술적치료에실패한경우수술을시행하였다. 임상적으로는 Lysholm 점수, IKDC 주관적평가, Visual analog scale(vas) 및 Cox의기준을이용한주관적평가 5) (Table 1) 와불안검사 (apprehension test), Q각측정등의이학적검사를실시하였다. 불안검사는환자를앙와위로놓고, 슬개골을내측에서대퇴골외과를넘어 3) 외측으로탈구시키는힘을가했을때환자의불안정한느낌또는슬개골의불안정성을관찰하여측정하였다. Q각은환자를앙와위로놓고슬관절을신전시킨상태에서골반의 ASIS에서슬개골중앙과슬개골중앙에서슬개건부착부인경골결절을이은선이 3) 이루는각으로측정하였으며, 대퇴골및슬개골의이상으로인해신전상태에서도탈구가교정되지않는경우는검사자가직접슬개골을정복시킨후측정하였다. 방사선검사는수술전후로슬관절전후방및 30도굴곡측면촬영, Merchant 축상촬영을시행하여 30도굴곡측면상에서 Insall and Salvati 방법 15) 에의해슬개골의높이 를측정하였고, Merchant 축상에서는슬개골일치각 (Congruence angle) 을측정하여 -8도(SD 6도 ) 를벗어난경우를아탈구로하였다 3). 본연구의수술전후의 Insall-Salvati 지수 15) 와일치각의비교는 Wilcoxon signed rank test를이용하여유의성을검증하였다. 2. 방법환자를앙와위로눕히고전신마취하에서이학적검사를실시하였으며, 먼저관절경검사를시행하여관절내병변의유무와슬개골의정렬등을관찰하였다. 슬개골중앙에서경골결절하부 7cm까지피부절개를가한후외측지대유리술을실시한후경골조면을 2.0 6.0 1.0 cm 크기로절골하였다. 이골편을슬개골불안정성이교정될정도로내측전이시키면서전방이동시켰고, 고위슬개골이있을때는수술전측면방사선검사상 Insall- Salvati ratio 15) 가 1.2 정도되는위치로원위부이전술을동시에시행하였다. 절골된골편을고정하기전에 K강선으로임시고정하여슬개골부정궤도 (maltracking) 나슬개대퇴관절의마찰또는압력정도, 대퇴과간부에서슬개골의위치를무릎관절운동으로확인한후 4.5 mm 피질골나사 2개를사용하여고정하였다 (Fig. 1, 2 A-B). 수술후 6 Table 1. Cox Grading System Excellent Good Fair Poor Asymptomatic, unrestricted activities, full range of motion No crepitus, no tenderness, no muscle atrophy Slight symptoms with activity, full range of motion Occasional crepitus, occasional tenderness, no effusion Improvement in symptoms, but pain with activity, limited range of motion Occasional painful crepitus, occasional joint effusion Chronic pain, marked limitation of activity Recurrence of subluxation Fig. 1. Intraoperative photograph showing a threedimensionally shifted tibial tubercle. - 208 -
김덕원ㆍ안종호ㆍ이 강ㆍ이은군ㆍ김진구 Fig. 2. A, B, C. Postoperative anteroposterior (A), lateral (B) and Merchant (C) radiographs of knee. The patient got the Elmslie-Trillat-Marquet procedure combined with repair of medial patellofemoral ligament with suture anchor. Good maintenance of patella position and excellent clinical result was demonstrated at postoperative 5 years. 주간 부분 체중 부하를 시행하였으며, 방사선 소견 및 임 위, 76 100점), IKDC knee score는 평균 82점(범위, 63~88 상증상을 고려하여 이후 전 체중 부하를 허용하였다. 점), Visual analog system은 평균 28점(범위, 18 43점)이었 내측 슬개 대퇴 인대 재건술을 시행한 3례의 경우 자가 고, Cox의 평가 기준을 이용한 주관적 평가4)에서는 16례 슬괵건을 옮겨 대퇴골 내상과의 내측 측부인대 부착부 후 에서 우수(76%), 4례에서 양호(19%), 1례에서 보통(5%)이 방 1/3을 통해 슬관절을 30도 굴곡시킨 상태에서 슬개골 었으며, 불량의 예는 없었다(Table 2). 수술 전 이학적 검 6) 전내측 표면에 고정하는 방식을 사용하였고, 급성기 탈 사에서는 전례에서 불안 검사 양성 소견을 보였고, Q각은 구로 MRI를 통해 내측 슬개 대퇴 인대의 대퇴부 파열을 평균 28도(범위, 25 32.5도)였으나, 최종 추시 시 슬개골 확인한 1례는 대퇴골에 봉합나사(suture anchor)를 이용하 불안 검사는 총 21례 중 3례에서 양성을 보였고, 나머지 23) 여 고정하였다. 18례는 음성으로 교정되었으며, Q각은 평균 12.5도(범위, 8 16도)로 교정되었다(Table 3). 결 과 3. 방사선학적 평가 1. 재발성 탈구의 원인 수술 전 Insall-Salvati 지수15)는 평균 1.29(범위, 0.9 1.6) 재발성 슬개골 탈구의 원인들로는 대퇴골 이형성이 17 에서 최종 추시 시 평균 1.14(범위, 0.9 1.2)로 교정되었으 례(81%), 고위 슬개골이 15례(71%), 외측 지대 경직이 12례 며, 슬개골 일치각은 수술 전 평균 +22.1도(범위, +6 39 (57%), 슬개골 이형성이 11례(52%), 관절 이완성이 1례(4.8 도)에서 최종 추시 시 평균 -12.7도(범위, 0-14도)로 교 %)였으며, 이전 수술로서 관절경적 외측 지대 유리술 만을 정되어 아탈구 및 탈구는 관찰되지 않았다(Table 4). 시행한 후 재발된 예가 4례 있었다. 4. 합병증 2. 임상적 평가 1례에서 이전 골편의 골절 및 나사고정 실패로 이전 골 최종 추시 시 Lysholm knee scoring scale은 평균 91점(범 편의 재고정술을 실시하였으며, 내측 불안정성이 3례에서 - 209 -
Elmslie-Trillat-Marquet 시술식으로치료한재발성슬개골아탈구또는탈구의중장기추시결과 Table 2. Results of Grading Knee Location Cox Grade Recurrent Subluxation Visual Analog Scale Lysholm Knee Score IKDC Knee Score 1 R E No 18 88 87 2 L E No 23 85 79 3 L G No 26 90 85 4 R E No 32 95 86 5 L G No 22 96 88 6 L G No 31 76 63 7 L F No 33 76 69 8 L E No 18 100 86 9 L E No 25 96 84 10 L E No 28 77 69 11 R E No 34 85 78 12 L G No 30 100 85 13 R E No 26 89 79 14 R E No 43 91 88 15 L E No 34 90 84 16 R E No 12 94 88 17 L E No 24 95 79 18 R E No 23 85 77 19 L E No 26 100 88 20 L E No 32 100 86 21 L E No 42 98 84 Table 3. Physical Examination Findings Positive apprehension test Preoperative Last follow-up 관찰되었다. 21 Cases 3 Cases Mean Q angle 28 12.5 이외의불유합, 감염, 슬개골재탈구등의합병증은관찰되지않았다. 고 재발성슬개골아탈구또는탈구는사춘기여자에서호발하며, 보통은자발적으로일어나나일부에서외상에의한탈구에속발될수도있다. 거의모든경우가외측방탈구이며, 편측성인경우가약 2/3로양측성인경우보다많다. 보존적치료에실패한경우수술적치료를시행하는데, 수술은먼저관절경적검사로동반된병변, 특히유리 찰 체혹은반월상연골손상을확인하고, 이들에대한관절경적수술을시행한후슬개골아탈구혹은탈구에대한수술을시행한다. 이질환의치료의이론적배경은신전기전의재배열로외측지대이완술, 근위부재정렬, 원위부재정렬, 근위부및원위부재정렬, 슬개골절제술및신전기전재정렬로크게나눌수있다 3). 외측슬개지대유리술은슬개골의외측경사는교정가능하나, 외측으로의아탈구또는탈구를교정할수없으며, 이시술식에내측보강술을추가한방법은 Rider 등 22) 의사체연구에서처럼슬관절신전시외측으로경사및이동을보이는제2형의슬개골궤도 (tracking) 교정에는효과가있으나, 부정정렬된슬관절신전기전교정은불가능하여 Q 각이정상이고, 고위슬개골이없는매우제한된경우에한해서만사용될수있는한계가있다. 본교실의경우에서도 21례의환자중타병원또는본원에서외측슬개지대유리술및내측보강술을시행받고, 재발한경우가 4례포함되어있었다. 이시술식은슬개골탈구의다양한원 - 210 -
김덕원ㆍ안종호ㆍ이강ㆍ이은군ㆍ김진구 Table 4. Radiographic Assessment Insall-Salvati Index * Congruence Angle * Tilt and Subluxation (Cases) Subluxation (Cases) Preoperative Last follow-up Significance (n=21) + 1.29 +22.1 11 10 1.14-12.7 0 0 p<0.001 p<0.001 * value: average (SD), + Wilcoxon signed rank test. 인을교정할수없는한계적시술식이므로그적용에주의를요한다할수있다. 근위부재정렬시술식은재발성슬관절불안정성에중요한요소인동적요소를교정해주는일종의대퇴사두근성형술로 Madigan 17), Insall 등 14) 에의해시도되었다. 그러나 Scuderi 등 24) 과 Abraham 등 1) 은 Insall 14) 의결과보다만족스럽지못한결과를발표하였고, 이는슬개골불안정성의원인이되는정적인요소를교정할수없는근위부재정렬시술식의한계에서비롯된것으로사료된다. 1938년 Hauser 11) 는경골결절을내측및원위부로이전시키는원위부재정렬시술식을발표하였고, 1963년 Marquet 18) 은경골결절을 2~2.5 cm 전방전위시키는시술식을발표하였다. 이후 Ferguson 8) 은경골결절을 1.25 cm 전방전위시켜피부괴사, 경골이전부골절의합병증을줄일수있다고하였고, 사체실험에서는전내측으로각각 8mm, 8.4 mm 이동시켜슬개대퇴관절의압력을줄일수있다고보고하였다 9). 저자들은신전기전의원위부재정렬시술식에속하는 Roux-Elmslie-Trillat 시술식 5,25) 및 Marquet 시술식 18) 을변형하여외측지지대유리술, 내측보강술, 경골결절의전내측전위술을시행하였고, 고위슬개골이동반된경우에는경골결절의원위부로의전위를추가하였다. 외측연부조직이완술로슬개골의경사를교정하였고내측보강술로슬관절운동시슬개골의부정궤도 (maltracking) 를교정하였으며, 경골결절의전내측및원위부로의전위로슬개골의부정정렬과고위슬개골을교정하고, 슬개대퇴압력을감소시켰다. 평균 80.5개월의중장기추시결과저자들은슬개골아탈구또는탈구의재발없이병변의 3차원적인교정을통해근본적치료를할수있었고, 임상적및방사선학적으로우수한결과를얻었으나, 3례 (14%) 에서내측불안정성 과 1례 (4%) 에서이전골편의골절및나사고정실패가발생하였다. Q각은슬개골에발생하는동적외측벡터 (Dynamic lateral vector) 를나타내는것으로, 그정도에따라슬개골에걸리는외측탈구의동적외력을가늠할수있는지표로이용될수있다 3). 그러나슬개골이슬관절신전상태에서아탈구혹은탈구되어있는경우그값이감소되어임상적중요성이감소하게된다. 저자들은이러한문제를극복하고자슬개골이탈구되어있는경우수술전 Q각을측정할때슬관절신전위에서슬개골을정복시킨후, Q각을측정하여환자들이일상생활에서겪게되는슬개골의외측동적벡터의양을계측하고자하였다. 그결과수술전 Q 각은대부분의환자에서의미있게증가되어있으며, 수술후에감소됨을알수있었다. 본시술식이증가된 Q 각을원위부정적요소개선을통해감소시키는것에있으므로보정된 Q각측정은수술의효과를계측하는데, 유용한방법이라생각한다. Conlan 등 4) 의연구에서내측슬개대퇴인대는슬개골의외측아탈구에대해평균 53% 의억제력으로작용하며, Desio 등 7) 에의하면전체억제력의 60%( 범위, 41~80%) 로작용한다고보고하였다. Sallay 등 23) 과 Burks 등 2) 은주로급성슬개골탈구시내측슬개대퇴인대의대퇴골부착부에서파열이잘일어난다고하였고, Hautamaa 등 12) 에의하면내측슬개대퇴인대를잘랐을때슬개골의외측전위가 50% 정도증가한다고하였다. 이런연구들을바탕으로슬개골아탈구또는탈구에서내측슬개대퇴인대의해부학적복원술이중요시되고있으며, 만성슬개골불안정성에서는내측슬개대퇴인대의재건술이더흔히행해지고있다 13). Nomura 등 21) 과 Deie 등 6) 은내측슬개대퇴인대재건술후기능적으로우수한결과를발표하였고, Mikashima 등 19) 은내측슬개대퇴인대재건술과 Elmslie- - 211 -
Elmslie-Trillat-Marquet 시술식으로치료한재발성슬개골아탈구또는탈구의중장기추시결과 Trillat 시술식 5,25) 을병합하여치료한 20명의환자들에서 Kujala score 16) 평균 89점의우수한결과를얻었다. 또한내측슬개대퇴인대재건술로슬개골불안정성을향상시켜운동참여에대한불안감을제거하여많은환자들에서이전운동능력으로돌아왔다고보고하였다. 저자들의연구에서도내측슬개대퇴인대파열이있는 3례에서내측슬개대퇴인대재건술을시행함으로써슬개골불안정성이향상되었으며, 기능적으로더우수한결과를얻어빠른운동복귀를할수있었다. 슬개대퇴관절의불안정성이있는경우저자들이적용한변형된 Elmslie-Trillat-Marquet 시술식은병변을 3차원적으로교정하여장기추시에도재발이없는양호한결과를보여주고있으나, 내측슬개- 대퇴인대결손이수술전 MRI 등의검사에서확인된경우, 수술후양호한방사선적교정에도불구하고, 이학적검사및환자의일상생활에서지속적인동적불안정성을느끼는경우에는내측슬개- 대퇴인대재건술을통해내측안정성을보강하는시술식이필요하다할수있을것이다. 결론재발성슬개골아탈구또는탈구의치료로원위이전시술식인 Elmslie-Trillat-Marquet 시술식 20) 은중장기적경과관찰상슬개골정렬을 3차원적으로교정해주는효과적인수술방법이나, 내측불안정성및이전골편의골절에대해보다세심한주의가필요하며, 지속적인내측불안정성에대해서는내측슬개대퇴인대재건술이필요할것으로사료된다. REFERENCES 1. Abraham E, Washington E and Huang TL: Insall proximal realignment for disorders of the patella. Clin Orthop, 248:61-65, 1989. 2. Burks Rt, Desio SM and Bachus KN: Biomechnical evaluation of lateral patellar dislocations. Am J Knee Surg, 11: 24-31, 1998. 3. Canale ST: Campbell s operative orthopaedics. 10 th ed. Tennessee, Mosby: 2377-2393, 2003. 4. Conlan T, Garth WP and Lemons JE: Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg, 75-A:682-93, 1993. 5. Cox JS: An evaluation of the Elmslie-Trillat procedure for management of patella dislocation and subluxation. A preliminary report. Am J Sports Med, 4:72-77, 1976. 6. Deie M, Ochi M, Yasumoto M, et al: Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children. J Bone Joint Surg, 85-B:887-890, 2003. 7. Desio SM, Burks RT and Bachus KN: Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med, 26:59-65, 1998. 8. Ferguson AB: Elevation of the insertion of the patellar ligament for patellofemoral pain. J Bone Joint Surg, 64-A: 766-771, 1982. 9. Ferguson AB, Brown TD, Fu FH and Rutkowski R: Relief of patellofemoral contact stress by anterior displacement of the tibial tubercle. J Bone Joint Surg, 61-A:159-166, 1979. 10. Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, Miranda M and Folcile MA: Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft. Am J Sports Med, 18(5):490-497, 1990. 11. Hauser EDW: Total tendon transplant for slipping patella. Surg Gynecol Obstet, 66:199-214, 1938. 12. Hautamaa PV, Fithian DC, Pohlmeyer AM, et al: The medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair. Clin Orthop Rel Res, 349:174-82, 1988. 13. Hinton RY, Sharma KS: Acute and recurrent patellar instability in the young athlete. Orthop Clin N Am, 34:385-396, 2003. 14. Insall JN, Bullough PG and Burstein AH: Proximal "tube" realignment of the patella for chondromalacia patella. Clin Orthop, 144:63, 1979. 15. Insall JN and Salvati E: Patella position in the normal knee joint. Radiology, 101:101-104, 1971. 16. Kujala UM, Osterman K and Kormano M: Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy 9:159-163, 1993. 17. Madigan R, Wissinger H and Donaldson WF: Preliminary experience with a method of quadricepsplasty in recurrent subluxation of the patella. J Bone Joint Surg, 57- A:600, 1975. 18. Maquet P: Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop, 115:225-230, 1976. - 212 -
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