VI 금연치료의비약물요법과약물요법 천은미 이대목동병원호흡기내과 Smoking cessation is the leading preventable cause of morbidity and mortality. All smokers must be encouraged and assisted to quit smoking by health care participants. The combination of behavioral non-pharmacologic therapy and pharmacotherapy is the most beneficial method in supporting smokers to quit. The use of nicotine replacement therapy, bupropion and varenicline is the recommended strategy of smoking cessation for smokers except adolescent and pregnant women. The smoking rate of Individuals with mental illness is more than two times than smokers without mental illness. However, combination therapy increases smoking abstinence rates in smokers with mental illness. E-cigarette is not recommended for the purpose of smoking cessation because the long-term safety and effectiveness is not proven. Key Words: Smoking cessation, Threapeutics Corresponding author: Eun Mi Chun, M.D., Ph.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University, 1071 Anyangcheon-ro, Yangcheon-gu, Seoul 07985, Korea Tel: +82-2-2650-2869, Fax: +82-2-2650-2787, E-mail: cem@ewha.ac.k 1. 서론 금연은흡연으로인해발생할수있는질병과조기사망을예방할수있는중요한방법이다. 흡연자들중절반은흡연관련질환으로조기사망하며평균적으로는흡연을하지않을경우보다 10년이상생존기간이짧아진다 1. 금연은건강을지키는비용대비가장효과적인방법이다 2. 50세이전에금연하면다음 15년간사망할위험이 50% 가감소하며 25세 34 세의젊은나이에금연할경우비흡연자와같은생존기간을가지므로가능한조기에금연하는것이중요하다 3. 국내성인남성흡연율은점차적으로감소하여 2015년담배가격상승이후 40% 이하로떨어졌으나최근다시증가하는추세이며정부는 2020년까지성인남성흡연율을 29% 까지낮추기위해다양한금연정책을시행중이다. 2005년부터전국보건소에서흡연자대상으로무료금연상담과니코틴대체요법이제공되고있으며담배가격을 2,500 원에서 4,500 원으로인상하였고이로인해증가된재원으로 2015 년부터건강보험공단에서지원하는금연치료사업이시작되었다. 금연치료프로그램은전문의료진에의한금연상담과약물치료를국가에서제공하며 2015 년 1년에 1회제공에서 2017 년부터는 1년에세차례 (12 주씩 3회로 36주 ) 까지지원하고있다. 금연치료지원사업에참여하고자하는의료진은온라인으로교육 ( 교육사이트 : http://stop-smoking.ksaedu.or.kr) 후금연치료를시행할수있다. 또한금연공익광고의제작을비롯하여 2016 년 12월 23일담뱃갑표지에흡연과연관된질병을나타내는경고그림을 100분의 50 이상에해당하는크기로경고문구와같이표시하고있으며방송을통하여흡연의위험을경고하는금연광고를진행하고있다. 28
흡연자의 3분의 2 이상은금연을원하며 50% 이상의흡연자가 1년이내에금연을시도하지만대부분금연에실패하며 6% 미만에서만 1년경과후금연상태를유지한다 4. 금연을시도하는경우절반이상이첫주이내에포기하며니코틴중독이조기금연실패의가장중요한원인이다 5. 니코틴은흡연시중독을유발하는물질로서뇌로수초이내전달되어도파민과다른신경전달물질의분비를자극하여흡연을강화시키는작용을유도한다. 그러므로금연에성공하기위해서는약물학적으로니코틴중독을치료하는것이중요하다 6. 2. 본론 1) 비약물요법 (Non-pharmacologic treatment) (1) 금연상담금연상담은짧은조언에비해금연전문가에의한 10분이상의면담상담 (face to face) 이나개별적특화상담 (individual counselling) 의경우 6개월이상금연율이 1.57배 (RR 95% CI, 11.40 to 1.77) 높았다 7. 단체상담 (group therapy) 은금연상담이없는경우에비해 1.88배 (RR 95% CI 1.52 to 2.33) 가높았으며짧은금연조언에비해서는 1.22배 (RR 95% CI 1.03 to 1.43) 가높았다. 반면개인적특화상담에비해서는 0.99배 (RR 95% CI 0.76 to 1.28) 로개인상담과단체상담간의금연성공률의차이는없었다 8. 10분이상의집중적인금연상담이효과적이지만 3분이내의짧은상담도효과적이다. 금연상담은투여한시간에비례하여성공률이증가하며, 상담횟수는최소한 4회이상이권고되고 90분이상상담시간이후는금연성공률이상담시간이증가하여도유사한결과를보인다 2. 전화상담은최소한 3회이상이필요하며개별적으로특화된금연책자도금연에효과적인방법이다. 약물치료와함께금연상담을시행하였을때에는약물치료만시행한경우와비교하여성공률이약 1.4배높았고 (95% CI, 1.2 to 1.6), 상담횟수에비례하여금연성공률이높아졌다. 또한상담만시행한경우와비교하더라도약물치료-상담병행요법에서금연성공률이약 1.7배 (95% CI, 1.3 to 2.1) 높았다 9. 약물치료를하는경우에금연상담을병행하면환자의금연약물에대한순응도를높일수있으며전문의료진들이전달하는금연권고는동기부여와금연유지에효과적이다. (2) 운동요법과식이요법금연시운동을병용할경우금연성공률이증가하며동반되는체중조절에도도움이된다. 중등도이상의강도로주 3회이상 30분이상 3개월이상운동을하는것이효과적이다 10. 체중증가는중요한금연실패의요인이므로금연초기부터운동요법과함께식이조절이필요하다. 남성에비해여성이, 나이가젊을수록체중이증가하는경향이있다. 금연후체중변화는금연전니코틴에의해낮게유지되던기초대사율이정상으로돌아오고, 금연으로인한미각회복에의한식사량증가, 금연과정중흡연대신과자사탕등의탄수화물의섭취증가가원인이며금연동안은과일과야채의섭취를자주할수록금연성공률이높아진다 11. 2) 약물요법 (Pharmacologic treatment) (1) 1차금연약제흡연자들의뇌속에는비흡연자보다더많은니코틴수용체가존재하며흡연자들은흡연욕구를만족시키기위해지속적으로니코틴을요구하게된다. 니코틴의존성을치료하는것이가장효과적인금연치료방법이며 1차권고약제로는 FDA에서승인된니코틴대체제 (nicotine replacement therapy) 와부프로피온서방정 (bupropion), 바레니클린 (varenicline) 의 3가지약물이있다 12. 니코틴대체제는금연의사가없는흡연자에게도흡연량을줄이는데사용할수있으며금연의지가있는사람에게는니코틴의존성을줄이기위해금연치료약물로사용된다. 사용기간은 3개월이상사용을권고하며 6개월이상처방가능하며 6개월이상사용시금연효과가더이상증가하지는않는다. 부프로피온서방정은경구치료제로최초로승인된금연약제로, 금연일 1주전부터 150 mg 하루한번아침에복용하며, 3일간투여후 4일째부터 150 mg 하루두번으로복용하고, 3개월에서금연후최대 6개월까지복용할 29
수있다. 흔한부작용은불면증과입마름이며간질병력이있는경우는금기이다. 바레니클린은금연일 1주일전부터복용하고, 첫 3일은매일 0.5 mg, 다음 4일은 0.5 mg 두번, 이후 11주동안 1 mg 두번복용하며 6개월까지유지할수있다. 부작용으로오심이가장흔하며 (30%) 대부분시간이경과하면호전되며, 수면장애, 비정상적인꿈등의부작용등이발생할수있으며크레아티닌청소율 30 ml/min 미만의중증신장질환이있는환자에서는감량이필요하다. 금단증상이심하여단시간에금연이어려워점진적으로금연하고자하는흡연자의경우는흡연량을점차줄여 3개월째까지완전금연을완료하고그이후 3개월을금연하게하는연구에서 24주동안바레니클린을복용하는것이위약에비해금연율이유의하게높음을확인하였다 ( 점진적금연법 ) 13. 전향적연구에서바레니클린이니코틴대체제, 부프로피온, 위약군에비해신경정신병적부작용의위험성을높이지않아신경정신과질환이있는경우에도안전하게사용할수있다 14. (2) 2차금연약제 2차금연약제는 1차약제에비하여부작용발생위험이높으며 FDA 에서승인되지않은약제이다. 2차금연약제는 1차약제가금기인경우나부작용이심한경우사용을고려할수있다. 사용가능약제로는클로니딘 (clonidine) 과노르트립틸린 (nortriptyline) 을사용해볼수있다 15.16. 동유럽에서개발하여사용되어온시티신 (cytisine) 은약물기전이바레니클린과유사하며약제가격이저렴한금연약물이지만국내에서는아직은시판되지않고있다 17. (3) 약제병용치료금단증상이심한흡연자인경우단시간작용하는니코틴껌이나로렌즈등과장시간작용하는니코틴패치를병용사용하면한가지제제로사용하는것보다금연성공률이높아진다. 또한부프로피온이나바레니클린도니코틴패치와병용하여사용할수도있다 18. 니코틴대체제와바레니클린의병용치료가바레니클린단독치료에비해금연성공률이높지만, 니코틴의존도가낮은흡연자에서는유의한우월성을보이지않아금단증상이심한경우병용치료를고려할수있다 19. 부프로피온과바레니클린은약물의작용기전이다르기때문에, 둘을병용하는것은각각을단독으로사용하는것보다효과적이며현재까지보고된연구들에서도유의하게호전된금연성공률을보였다. 부프로피온과바레니클린을병용할경우초기에는우울증증상이일시적으로증가하는경향을보였지만, 이후는지속되지는않았으며필요시두약제를병용할수있다 20. 3) 특수상황의금연치료 (1) 여성과임신수유부의금연우리나라의여성흡연율은서구에비해서는낮지만증가추세이며특히 20대가가장높은흡연율을보인다. 흡연여성을대상으로한연구에서흡연하는친구가있는경우가 93.4%, 가족이흡연하는경우가 74.4% 로대부분여성흡연자는주변의영향으로흡연을하게된다 21. 금연은임신전이나임신초기에시행하여야하고이후에도금연이계속권고되어야한다. 임산부나수유부에서는우선적으로금연상담과지지요법이권고되고금연약물은임산부를대상으로한임상연구결과가거의없어약물치료효과와안정성문제로금연치료제로권고되지않는다 22. (2) 청소년금연 18세미만의청소년들은금연을위해서는심리사회적상담치료가가장효과적이고청소년에게니코틴대체제가필요한경우조심스럽게사용할수는있으나효과는미미하며바레니클린과같은경구약물치료를시행하는것은연구결과가부족하여권고되지않는다 23. (3) 동반질환있는흡연자심근경색발생위험은 3년이상금연시비흡연자와유사하며심혈관질환발생급성기인 48시간이내는니코틴대체제의사용은주의가필요하다 24. 만성폐쇄성폐질환환자는장기간흡연으로인해니코틴의존성이높아서행동치료와약물치료가반드시병행되어야한다 25. 만성폐쇄성폐질환이동반된흡연자에서니코틴대체제, 부프로피온및바레니클린의 24주금연율은각각 38.2%, 55.6%, 58.3% 로, Varenicline 이가장금연율이높으며니코틴패치에비해 1.98 배효과적이었다 (OR: 1.98; 95% CI: 1.25 3.12) 26. 30
(4) 정신질환이동반된흡연자정신질환이있는경우흡연율은일반인구에비해 2배정도높은유병률을보이며금연율도낮다. 15 54세사이의 4,411명의인구를대상으로흡연자비율은정신질환이평생없는경우, 한번이라도정신질환을있었던경우, 지난 1달동안정신질환이동반된경우의흡연자비율은각각 39.1%, 55.3%, 59.0% 로정신질환자군에서유의하게흡연율이높았으며금연율도 37.1%, 30.5%, 42.5% 로정신질환이동반되지않은흡연자군에서높았다 27. 2004에서 2011년사이흡연율조사에서정신질환이동반되지않은흡연자의경우는흡연율이 19.2% 에서 16.5% 로 (p<0.001) 감소된반면정신질환이동반된경우흡연율은 25.3% 에서 24.9% 로 (p=0.50) 거의감소되지않아정신질환이동반된경우는비흡연자에비해금연이어려움을알수있다 28. (5) 전자담배 (Electronic cigarette) 와궐련형전자담배 (Heat-not-burn, HnB) 전자담배의금연효과에대한연구들은제한적이며결과에대해서도정립되지않았으며금연효과와유해성에대한연구가부족하여현재까지금연방법으로는권고되지않는다. 2014년에필립모리스사에서아이코스 (I Quit Ordinary Smoking, IQOS) 라는이름으로처음시판된궐련형전자담배는직접태우지않기때문에일반담배에비해유해물질이적다고주장하고있으나, 검증된연구결과는아직거의없는상태이다. 궐련형전자담배는가열시 330도로일반담배의 684에비해낮은온도에서가열되므로일반담배보다유해물질이적게배출된다고주장하고있으나연구에의하면니코틴은일반담배의 84% 를포함하고있다고보고하였으며일산화탄소 (CO) 는일반담배에비해배출량이적으나일부유해물질은일반담배와유사하거나매우높게검출되기도하여전자담배와마찬가지로금연효과와유해성에대해서는장기연구가필요하다 29. 3. 결론 흡연은가장중요한질병의예방인자이며모든흡연자는의료진으로부터금연을권고받아야한다. 1차금연권고약물인니코틴대체제, 부프로피온, 바레니클린은 18세미만과임산부를제외한모든흡연자에게사용가능하며 6개월이상의약물치료가장기금연에효과적이다. 전자담배와궐련형전자담배의금연효과에대해서는권고되지않으며장기연구가필요하다. References 1. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519. 2. Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 2008. 3. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013;368:341-50. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Quitting smoking among adults--united States, 2001-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60:1513-9. 5. Hughes JR, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers. Addiction 2004;99:29-38. 6. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010;362:2295-303. 7. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD001292. 8. Stead LF, Carroll AJ, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD001007. 9. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD008286. 31
10. Ussher MH, Taylor AH, Faulkner GE. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014;(8):CD002295. 11. Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T. Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991;324:739-45. 12. Rigotti NA. Strategies to help a smoker who is struggling to quit. JAMA 2012;308:1573-80. 13. Ebbert JO, Hughes JR, West RJ, Rennard SI, Russ C, McRae TD, et al. Effect of varenicline on smoking cessation through smoking reduction: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313:687-94. 14. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2016;387:2507-20. 15. Glassman AH, Covey LS, Dalack GW, Stetner F, Rivelli SK, Fleiss J, et al. Smoking cessation, clonidine, and vulnerability to nicotine among dependent smokers. Clin Pharmacol Ther 1993;54:670-9. 16. Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD000031. 17. Walker N, Howe C, Bullen C, McRobbie H, Glover M, Parag V, et al. Study protocol for a non-inferiority trial of cytisine versus nicotine replacement therapy in people motivated to stop smoking. BMC Public Health 2011;11:880. 18. Hsia SL, Myers MG, Chen TC. Combination nicotine replacement therapy: strategies for initiation and tapering. Prev Med 2017;97:45-9. 19. Loh WY, Piper ME, Schlam TR, Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, et al. Should all smokers use combination smoking cessation pharmacotherapy? Using novel analytic methods to detect differential treatment effects over 8 weeks of pharmacotherapy. Nicotine Tob Res 2012;14:131-41. 20. Windle SB, Filion KB, Mancini JG, Adye-White L, Joseph L, Gore GC, et al. Combination therapies for smoking cessation: a hierarchical bayesian meta-analysis. Am J Prev Med 2016;51:1060-71. 21. Kim OS, Kim AJ, Kim SW, Baik SH. The effects of anxiety, depression and self-esteem on smoking and nicotine dependency among unmarried woman smokers. J Korean Acad Adult Nurs 2001;13:509-16. 22. Chamberlain C, O'Mara-Eves A, Porter J, Coleman T, Perlen SM, Thomas J, et al. Psychosocial interventions for supporting women to stop smoking in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD001055. 23. ENSP guidelines for treating tabacco dependence. Brussels: European Network for Smoking and Tobacco Prevention aisbl (ENSP); 2016. 24. Rosenberg L, Palmer JR, Shapiro S. Decline in the risk of myocardial infarction among women who stop smoking. N Engl J Med 1990;322:213-7. 25. Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan MA. Smoking cessation interventions in COPD: a network meta-analysis of randomised trials. Eur Respir J 2009;34:634-40. 26. Jiménez Ruiz CA, Ramos Pinedo A, Cicero Guerrero A, Mayayo Ulibarri M, Cristobal Fernández M, Lopez Gonzalez G. Characteristics of COPD smokers and effectiveness and safety of smoking cessation medications. Nicotine Tob Res 2012;14:1035-9. 27. Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH. Smoking and mental illness: a population-based prevalence study. JAMA 2000;284:2606-10. 28. Cook BL, Wayne GF, Kafali EN, Liu Z, Shu C, Flores M. Trends in smoking among adults with mental illness and association between mental health treatment and smoking cessation. JAMA 2014;311:172-82. 29. Auer R, Concha-Lozano N, Jacot-Sadowski I, Cornuz J, Berthet A. Heat-Not-Burn Tobacco Cigarettes: Smoke by Any Other Name. JAMA Intern Med 2017;177:1050-2. 32