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개인및가족플랜공개 개인및가족 PureCare One EPO 보험플랜 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 을통해이용가능혜택을받으시려면 www.myhealthnetca.com 을방문하셔서오늘신청하십시오!

보장설명과 예외및제한사항 플랜들은북부및중부 California 에서이용가능 1 Health Net Life Insurance Company 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장. 귀하의보험증서를주의깊게읽어보십시오. 본보장의개요는귀하의 Health Net PureCare One EPO 보험 ( 보험증서 ) 의중요한특징에대한간략한설명을제공합니다. 이것은보험계약서가아니며실제보험증서의조항들이우선합니다. 보험증서자체는귀하및 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 양측모두의권리및의무에대해자세히설명합니다. 따라서귀하께서귀하의보험증서를주의깊게읽어보는것은매우중요합니다! 1 Health Net Life Insurance Company PureCare One EPO 보험플랜은 PureCare One 서비스제공자네트워크를이용합니다. PureCare One EPO 보험플랜들은 Contra Costa, Marin, Merced, Napa, Orange, San Diego, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Santa Clara, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus 와 Tulare 카운티및 Kern, Los Angeles, Riverside 와 San Bernardino 일부카운티에있는 Health Net 을통해직접이용가능합니다.

플랜개요 Platinum 90 PureCare One EPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 무제한평생최대한도. 플랜최대한도 달력연도공제액 없음 최대본인부담금 ( 이플랜에서보장하지않는서비스및용품에대한비용 독신 $3,350 / 가족 $6,700 지불은본달력연도최대본인부담금에합산되지않음.) 전문분야서비스 진료소방문 $15 전문의방문 $30 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $15 예방치료서비스2 $0 X-레이및진단영상 $30 실험실검사 $15 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 10% 재활및훈련요법 $15 외래환자서비스 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 10% 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 10% 전문요양시설 10% 응급치료서비스 응급실서비스 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) $150 시설 / $0 의사 긴급치료 $15 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $150 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 3 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 10% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 / 진료소방문외기타 : $0 가정건강관리서비스 ( 달력연도당 100회방문 ) 10% 기타서비스 내구성의료장비 10% 호스피스서비스 $0 처방약보장 처방약 4 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $5 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $15 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $25 4군 ( 특별약품 ) 30일분량처방전당 10% 최대 $250 소아치과 5,6 진단및예방서비스 $0 소아안과 5,7 정기안과검사 $0 안경 ( 제한사항적용 ) 연도당 1벌 $0 1

이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전인증을받지않으면추가적인 $250가적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 3 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 4 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 5소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 6 소아치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 7 소아안과혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 2

플랜개요 Gold 80 PureCare One EPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 무제한평생최대한도. 플랜최대한도 달력연도공제액 없음 최대본인부담금 ( 이플랜에서보장하지않는서비스및용품에대한비용 독신 $6,000 / 가족 $12,000 지불은본달력연도최대본인부담금에합산되지않음.) 전문분야서비스 진료소방문 $25 전문의방문 $55 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $25 예방치료서비스2 $0 X-레이및진단영상 $55 실험실검사 $35 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 20% 재활및훈련요법 $25 외래환자서비스 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 20% 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 전문요양시설 20% 응급치료서비스 응급실서비스 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) $325 시설 / $0 의사 긴급치료 $25 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $250 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 3 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 20% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 / 진료소방문외기타 : $0 가정건강관리서비스 ( 달력연도당 100회방문 ) 20% 기타서비스 내구성의료장비 20% 호스피스서비스 $0 처방약보장 처방약 4 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $55 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $75 4군 ( 특별약품 ) 처방전당 20% / 최대 $250 소아치과 5,6 진단및예방서비스 $0 소아안과 5,7 정기안과검사 $0 안경 ( 제한사항적용 ) 연도당 1벌 $0 3

이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전인증을받지않으면추가적인 $250가적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 3 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 4 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 5소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 6 소아치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 7 소아안과혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care. LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 4

플랜개요 Silver 70 Off Exchange PureCare One EPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이 적용됩니다. 플랜최대한도 달력연도공제액 독신 $2,500 / 가족 $5,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함. 이플랜에서보장하지않는서비스 독신 $7,000 / 가족 14,000 및용품에대한비용지불은본달력연도최대본인부담금에합산되지않음.) 전문분야서비스 진료소방문 $35 ( 공제액면제 ) 전문의방문 $75 ( 공제액면제 ) 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $35 ( 공제액면제 ) 예방치료서비스2 $0 ( 공제액면제 ) X-레이및진단영상 $75 ( 공제액면제 ) 실험실검사 $35 ( 공제액면제 ) 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $300 ( 공제액면제 ) 재활및훈련요법 $35 ( 공제액면제 ) 외래환자서비스 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 20% ( 공제액면제 ) 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 전문요양시설 20% 응급치료서비스 응급실서비스 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) $350 시설 ( 공제액면제 ) / $0 의사 ( 공제액면제 ) 긴급치료 $35 ( 공제액면제 ) 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $255 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 3 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 20% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문외기타 : $0 ( 공제액면제 ) 가정건강관리서비스 ( 달력연도당 100회방문 ) $45 ( 공제액면제 ) 기타서비스 내구성의료장비 20% ( 공제액면제 ) 호스피스서비스 $0 ( 공제액면제 ) 처방약보장 처방약달력연도공제액 독신 $130 / 가족 $260 처방약 4 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 (Rx 공제이후 ) 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $55 (Rx 공제이후 ) 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $80 (Rx 공제이후 ) 4군 ( 특별약품 ) 30일분량처방전당 20% 최대 $250 (Rx 공제액이후 ) 소아치과 5,6 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 소아안과 5,7 정기안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 안경 ( 제한사항적용 ) 연도당 1벌 - $0 ( 공제액면제 ) 5

플랜개요 Bronze 60 PureCare One EPO 혜택설명보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액독신 $6,300 / 가족 $12,600 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함. 이플랜에서보장하지않는서비스독신 $7,000 / 가족 $14,000 및용품에대한비용지불은본달력연도최대본인부담금에합산되지않음.) 전문분야서비스진료소방문 1-3회방문 : $75 ( 공제액면제 ) / 4회이상방문 : $75 ( 공제액적용 )2 전문의방문 1-3회방문 : $105 ( 공제액면제 ) / 4회이상방문 : $105 ( 공제액적용 )2 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) 1-3회방문 : $75 ( 공제액면제 ) / 4회이상방문 : $75 ( 공제액적용 )2 예방치료서비스 3 $0 ( 공제액면제 ) X-레이및진단영상 4 100% 실험실검사 $40 ( 공제액면제 ) 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 4 100% 재활및훈련요법 $75 ( 공제액면제 ) 외래환자서비스외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 4 100% 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 4 100% 전문요양시설 4 100% 응급치료서비스응급실서비스 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 100% 4 시설 / $0 의사 ( 공제액면제 ) 긴급치료 1-3회방문 : $75 ( 공제액면제 ) / 4회이상방문 : $75 ( 공제액적용 )2 구급차서비스 ( 지상및항공 ) 4 100% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 5 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 4 100% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문외기타 : 100% 최대 $75 ( 공제액적용 ) 가정건강관리서비스 ( 달력연도당 100회방문 ) 4 100% 기타서비스내구성의료기기 4 100% 호스피스서비스 $0 ( 공제액면제 ) 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 보험계약자 1인당 ) 독신 $500 / 가족 $1,000 처방약 6 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의일반약및저가의선호유명상표약 ) 7 30일분량처방전당 100% 최대 $500 (Rx 공제액이후 ) 2군 ( 비-선호일반약및선호유명상표약 ) 7 3군 ( 비-선호유명상표약 ) 7 4군 ( 특별약품 ) 7 소아치과 8,9 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 소아안과 8,10 정기안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 안경 ( 제한사항적용 ) 연도당 1벌 - $0 ( 공제액면제 ) 7

이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전인증을받지않으면추가적인 $250가적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 2 1-3회방문 ( 주치의진료소방문, 전문의진료소방문, 긴급치료, 산후방문및침술합산 ): 달력연도공제액은면제됩니다. 4회방문 무제한 : 달력연도공제액이적용됩니다. 3 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 4 의료공제액에도달한이후가입자는최대본인부담금한도에도달할때까지적격한비용의 100% 를지불할책임이있습니다. 5 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 6 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 7 약국공제액에도달한이후가입자는최대본인부담금한도에도달할때까지최대 30일분량의각처방전에대해최대 $500까지 1, 2, 3 및 4군의모든약품비용의 100% 를지불할책임이있습니다. 8 소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 9 소아치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서시행합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 10 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 8

플랜개요 Minimum Coverage PureCare One EPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도 달력연도공제액 독신 $7,350 / 가족 $14,700 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함. 이플랜에서보장하지않는서비스 독신 $7,350 / 가족 $14,700 및용품에대한비용지불은본달력연도최대본인부담금에합산되지않음.) 전문분야서비스 진료소방문 1-3회방문 : 0% ( 공제액면제 ) 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 )2 전문의방문 0% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) 1-3회방문 : 0% ( 공제액면제 ) 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 )2 예방치료서비스 3 $0 ( 공제액면제 ) X-레이및진단영상 0% 실험실검사 0% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 0% 재활및훈련요법 0% 외래환자서비스 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 0% 병원서비스 병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 0% 전문요양시설 0% 응급치료서비스 응급실서비스 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 0% 시설 / $0 ( 공제액면제 ) 의사 긴급치료 1-3회방문 : 0% ( 공제액면제 ) 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 2 구급차서비스 ( 지상및항공 ) 0% 정신 / 행동건강 / 약물중독서비스 4 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 0% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : 1-3회방문 : 0% ( 공제액면제 ) / 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 2 진료소방문외기타 : 0% 가정건강관리서비스 ( 달력연도당 100회방문 ) 0% 기타서비스 내구성의료장비 0% 호스피스서비스 0% 처방약보장 처방약달력연도공제액 의료공제액에통합 처방약 5 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) 0% 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) 4군 ( 특별약품 ) 소아치과 6,7 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 소아안과 6,8 정기안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 안경 ( 제한사항적용 ) 연도당 1벌 $0 9

이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 최소보장플랜은 30세미만의개인이이용하실수있습니다. 귀하가 30세이상이고최소필수보장을유지해야하는연방요구조건이면제되는경우본플랜에가입할자격이있을수도있습니다. 일단가입한후귀하는 Marketplace로부터의경제적어려움에따른면제를재신청하고본플랜을유지하기위해귀하의면제인증번호를포함한 Marketplace 통지를매년 1월 1일까지 Health Net으로다시제출해야합니다. 1 특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전인증을받지않으면추가적인 $250가적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 21-3회방문 ( 주치의진료소방문, 긴급진료, 산후방문, 침술, 외래정신건강 / 약물남용치료방문합산 ): 달력연도공제액은면제됩니다. 4회방문 무제한 : 달력연도공제액이적용됩니다. 3 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 www.healthcare.gov를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 4 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 5 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 www.myhealthnetca.com을방문하십시오. 6소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 7 소아치과는 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 8 소아안과혜택은 Health Net Life Insurance Company에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC는 Health Net Life Insurance Company와제휴되어있지않습니다. 10

주요의료비보장 본보장목록은혜택이보장되는사고또는질병의결과로발생하는주요병원, 의료및수술비용을보장된가입자에게제공하기위해마련되었습니다. 보험증서에명시된공제액, 코페이먼트조항또는기타제한이적용될수있는보철기기및일일병실및식사, 기타병원서비스, 수술서비스, 마취서비스, 입원의료서비스, 외래서비스에대해혜택이제공될수있습니다. 주요혜택및보장 각플랜의보장되는서비스및용품에대해다음목록을참조하십시오. 또한플랜에가입한후귀하가받는보험증서를참조하십시오. 보험증서에서는귀하의건강보험플랜에포함되어있는혜택및보장에관한자세한정보를제공합니다. 주 : PureCare One EPO 보험플랜은응급및긴급관리를제외하고 PureCare One 네트워크외건강관리서비스를보장하지않습니다. 알러지혈청 알러지검사및치료 구급차서비스 - 지상구급차이송및구급항공기이송 외래수술센터 배리애트릭 ( 체중감소 ) 수술 ( 네트워크외보장안됨 ) 임신상태를위한관리 임상실험 당뇨관련합병증의예방또는치료를위한교정신발 진단이미지 (X-레이포함 ) 및실험실시술 훈련치료 가족건강관리대리인서비스 호스피스관리 병원입원서비스 유기접안렌즈를교체하는의료적으로필요한삽입렌즈 의료적으로필요한재건수술 의료적으로필요한수술적삽입약품 정신건강관리및약물의존혜택 외래환자병원서비스 외래환자주입치료 장기, 조직및골수이식 환자교육 ( 당뇨교육포함 ) 보험증서에명시된소아치과및안과 페닐케톤뇨증 (PKU) 임신및출산서비스 예방치료서비스 전문분야서비스 보철물 방사선치료, 화학및신장투석치료 재활치료 ( 물리, 언어, 직업, 심장및폐치료포함 ) 내구성의료장비의임대또는구입 자가주사제약품 전문간호시설 남성및여성의불임 의료적으로필요한경우치과적상해의치료 당뇨치료기기 11

생식기건강서비스일부병원과기타서비스제공자는귀하의보험증서에의거해서보장되고귀하또는귀하의가족이필요로할수있는서비스들 ( 가족계획, 응급피임을포함한피임서비스, 산통및출산시난관봉합을포함한불임수술, 불임치료또는임신중절 ) 중한가지이상의서비스를제공하지않습니다. 가입하시기전에보다자세한정보를확인하십시오. 귀하를담당할의사, 의료그룹, 독립적인의료서비스제공자연합또는클리닉등에전화하시거나 1-800-839-2172 번을이용해 Health Net 고객문의센터로전화하셔서귀하가필요한건강관리서비스를받을수있는지확인하십시오. 비용분담 보장에는공제액 ( 들 ), 공동보험및코페이먼트가적용됩니다. 전체적인세부사항은보험증서를참조하십시오. 인증 ( 서비스의사전승인 ) 일부서비스는사전인증을받아야합니다. 보험증서에서전체서비스목록을참조하십시오. 예외및제한사항 다음은일반적으로보장되지않는서비스목록의일부입니다. 플랜의예외및제한사항에대한전체세부사항은보험증서를참조하십시오. 의료적으로필요하지않은서비스또는용품. 보험증서에명시된경우를제외한성형수술. 보험증서에명시된경우를제외한치과서비스. 악관절 (TMJ) 장애를위한치료및서비스 ( 의료적으로필요한수술적조치제외 ). 상악및하악뼈의위치이상또는비정상적인발달을교정하는목적의수술및이에관련된서비스. 단, 그러한시술이의료적으로필요한경우는제외. 페닐케톤뇨증 (PKU) 의합병증예방을위한건강기능식및특별식품을제외한음식, 식단또는영양보조제. 보험증서에명시된경우를제외하고안경을대체하기위한특별안과수술을포함해 19세이상의성인을위한안과관리. 보험증서에특별히명시된경우를제외하고 19세이상의성인을위한검안서비스. 보험증서에명시된경우를제외하고 19세이상의성인을위한안경류또는콘택트렌즈. 자발적불임수술의복원을위한서비스. 여성의임신을목적으로하는서비스또는용품은보장되지않습니다. 다음서비스및용품은가임력보존보장에서제외됩니다 : 생식세포또는배아보관, 향후임신을위해냉동생식세포또는배아의사용, 착상전유전진단, 난자, 정자또는배아의기증, 대리모. 특정유전자검사. 실험적또는조사적서비스. 외국여행또는직업적목적으로성인또는아동을위한면역주사또는예방접종. 보호또는요양관리. 12

주로환경적변화, 물리치료또는만성통증의치료를위한병원입원과관련된입원실및식사비용. 합법적으로운영되는병원, 호스피스또는 Medicare에서승인한전문간호시설이아니거나, 거주치료센터, 주로노인을위한시설, 양로원또는이와유사한기관으로, 자격이없는기관 ( 어떠한유형으로지정되었는지상관없이 ) 에서제공한모든서비스또는용품. 본예외는아동, 자폐또는전반적발달장애가있는경우의중증정신질환, 심한정서적동요상태에대해요구되는서비스에는적용되지않습니다. 병원 ( 또는기타입원시설 ) 의가장일반적인준특실병실료를초과하는비용. 불임서비스. 개인간병인. 개인의안락함을위한품목. 보장된가입자의신체에맞춰제작되고보험증서에명시된경우를제외한교정기기. 보험증서에명시된경우를제외한교육서비스또는영양상담. 보청기. 보험증서에명시된경우를제외한비만관련서비스. 보장발효일이전에받은서비스. 보장종료일이후에받은서비스. 정부기관에서운영하지않는자선연구병원에서받은서비스를제외하고보험보장이없이보장된가입자에게비용없이제공된서비스. 의사자가-치료. 보장된가입자의가정에서살거나보장된가입자와혈연또는결혼으로맺어진사람에의해수행된서비스. 가정폭력또는의료적상태로인해발생한상해가아닌경우보장된가입자가중죄를저지름 ( 또는저지르려고시도함 ) 에따라발생된상태. 정부기금이이용가능할경우원자력의방출로발생된상태. 지역, 주또는연방정부기관에의해제공되거나비용이지불된모든서비스. 본제한사항은 Medi-Cal, Medicaid 또는 Medicare에는적용되지않습니다. 대리모임신을위한서비스는대리모가 Health Net 보험가입자인경우보장됩니다. 그러나대리임신에대한보상이있을경우플랜은해당의료비용에대한회수를위해그보상에대한선취특권이있을수있습니다. 응급관리를제외한외국에거주중받은서비스및용품. 응급관리에대한기준이충족되는경우를제외한가정에서의출산. 보장받는가입자가보험보장이없는상태에서서비스제공자에게지불할법적의무가없는서비스에대한환급. Health Net에서보장된비용을초과한다고결정한보장된의료서비스및치료에대해네트워크외서비스제공자에의해청구된금액. 의사의승인여부와상관없이다음품목과관련된모든비용 : () 보장받는개인의신체적또는의료적상태를수용할수있도록보장된개인의거주지개조 ( 예 : 엘리베이터설치 ) 및 (b) 공기정화기, 에어컨및제습기. 13

보험증서에기재된당뇨용품을제외한일부가정용일회용용품. 일부서비스는서비스를받기전에 Health Net으로부터사전인증을필요로합니다. 사전인증이필요한서비스및시술에대한자세한사항은귀하의보험증서를참조하십시오. Health Net은투석서비스또는출산관리에대해사전인증을요구하지않습니다. 그러나첫투석서비스또는첫출산전방문시 1-800-839-2172번을이용해고객문의센터로연락하십시오. 본보험증서의갱신 본보험에서이전에논의된종료조항에따라매월보험료를납부하고 Health Net에서수락한경우보장은유효한상태로유지됩니다. 보험료 저희는귀하의보험료를수정또는변경할수있습니다. 저희가귀하의보험료를변경하는경우보험료변경의효력이발생하기최소 60일전에귀하에게우편으로통지할것입니다. 보험료는귀하및귀하의배우자또는등록된동거인의연령변경에따라자동적으로조정됩니다. 보험료는귀하의거주지주소가변경되는경우조정될수있습니다. 보험료대비클레임비율 개인및가족 PPO 및 PureCare One EPO 보험플랜에대한위험조정및재보험후 2016년 Health Net의경과보험료대비발생한클레임의비율은 121.4퍼센트입니다. 14

비차별통지 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 는적용되는연방인권법을준수하고인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별을근거로차별하지않습니다. Health Net은인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별때문에고객을배제하거나다르게대우하지않습니다. Health Net 은 장애가있으신분들이저희와원활한의사소통을하실수있도록적격의수화통역사및기타형식 ( 큰활자, 이용가능한전자형식및기타 ) 으로작성된정보등무료지원및서비스를제공합니다. 영어가주언어가아닌분들을위해적격의통역사및기타언어로작성된정보등무료언어서비스를제공합니다. 이러한서비스가필요하신경우 Health Net 고객문의센터로연락하십시오 : 1-800-522-0088 (TTY: 711) Health Net이이러한서비스를제공하지못했거나어떠한방식으로든인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별을근거로차별을했다고생각되는경우, 귀하는상기의전화번호로전화해불만사항제기에도움이필요하다고말씀하시면불만사항을제기할수있습니다. Health Net의고객문의센터 (Customer Contact Center) 가귀하께도움을드릴것입니다. 또한우편, 팩스또는온라인으로불만사항을제출하실수있습니다. Health Net Life Insurance Company PO Box 10348 Van Nuys, CA 91410-0348 팩스 : 1-877-831-6019 온라인 : healthnet.com https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 에서이용가능한인권사무소불만사항포털 (Office for Civil Rights Complaint Portal) 을통해온라인으로미보건후생부 (U.S. Department of Health and Human Services) 인권사무소 (Office for Civil Rights) 에인권불만사항을제기하실수있습니다. 또는다음의주소또는전화번호를이용해우편또는전화로제기하실수도있습니다. U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697). 불편사항신고서는 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 에서이용하실수있습니다. Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 의자회사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. 15

Health Net 개인및가족플랜 PO Box 1150 Rancho Cordova, CA 95741-1150 1-877-609-8711 ( 영어 ) 1-877-891-9050 ( 광둥어 ) 1-877-339-8596 ( 한국어 ) 1-877-891-9053 ( 북경어 ) 1-800-331-1777 ( 스페인어 ) 1-877-891-9051 ( 타갈로그어 ) 1-877-339-8621 ( 베트남어 ) 청각및언어장애인을위한지원 TTY 사용자는 711번이용. www.myhealthnetca.com Health Net IFP PureCare One EPO 보험플랜, 보험양식 #P34401 은 Health Net Life Insurance Company 에서인수합니다. Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 의자회사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의고유등록상표입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. BKT014777KP00 (1/18)