문재인케어 이후의 민간의료보험의 미래

문재인케어이후의민간의료보험의미래 2 0 1 7. 1 0. 1 9 대한예방의학회 내가만드는복지국가보건의료팀장 김종명

목차 한국의료패널로살펴본민간의료보험의현황 민간의료보험의평가 실손의료보험의현황과문제점 문재인케어와실손의료보험의개혁과제

한국의료패널자료로살펴본민간의료보험현황 1) 자료 : 한국의료패널 2011 년 ~2014 년연간데이터 (Version 1.3) 민간의료보험정의 질병 / 암 / 실손 / 상해 / 간병등보장을목적으로한보험및종신 / 연금의의료특약포함. 민간의료보험가입가구 / 가입자정의 민간의료보험에가입하고있다고답변한가구원중해약, 보장기간완료등은제외 1) 김종명, 민간의료보험의격차실태분석과정상화방안 (2017)

민간의료보험가입현황 전체가구대비 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 전체가구당가구원 1인당 가입률 (%) 76.4 76.7 77.0 78.2 가입개수 3.58 3.67 3.69 3.79 월보험료 ( 원 ) 209,871 216,600 215,168 220,879 가입개수 1.34 1.38 1.44 1.49 월보험료 ( 원 78,632 80,876 83,371 86,551 전체가구소득대비 (%) 7.38 7.25 6.81 6.91

민간의료보험가입현황 1) 가입가구대비 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 가입가 구당 가입개수 4.68 4.78 4.79 4.85 월보험료 ( 원 ) 274,609 282,489 279,307 282,637 가구원 1 인당 가입개수 1.85 1.89 1.94 1.97 월보험료 ( 원 104,604 117,357 107,345 113,196 가입가구소득대비 (%) 8.26 8.10 7.57 7.65

소득수준별민간의료보험가입현황 (2014) 전체가구당 가구원 1 인당 전체가구당 가구원 1 인 소득대비 가입개수 가입개수 월보험료 당보험료 비중 1분위 0.94 0.52 40,351 21,942 6.03 2분위 2.80 1.22 137,105 60,745 8.71 3분위 4.12 1.46 231,285 81,646 8.69 4분위 4.98 1.68 290,921 98,515 7.52 5분위 5.74 1.99 376,670 135,622 5.66 평균 3.79 1.40 220,879 81,522 6.91

연령별민간의료보험가입현황 (2014) ( 단위 :%, 개, 원 ) 가입률 가입개수 월보험료 10세미만 84.6 1.22 51,727 10~19세 81.4 1.38 44,386 20~29세 73.4 1.29 72,086 30~39세 83.1 1.76 120,554 40~49세 82.6 1.87 129,235 50~59세 84.6 1.93 124,531 60~69세 67.4 1.35 68,193 70~79세 28.1 0.40 10,939 80세이상 4.5 0.05 1,276

장애유무별민간의료보험가입현황 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 가입률 (%) 41 43 42 43 장애있음 가입개수 ( 개 ) 0.69 0.72 0.73 0.74 월평균보험료 35,826 36,923 35,772 36,200 가입률 (%) 74 75 76 77 장애없음 가입개수 ( 개 ) 1.38 1.42 1.47 1.53 월평균보험료 80,856 83,096 85,805 89,125

만성질환유무별민간의료보험가입현황 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 가입률 (%) 68 69 70 71 만성질환 있음 가입개수 ( 개 ) 1.32 1.37 1.43 1.49 월평균보험료 75,137 78,341 82,491 84,685 가입률 (%) 77 78 78 80 만성질환 없음 가입개수 ( 개 ) 1.37 1.40 1.44 1.49 월평균보험료 81,965 83,310 84,296 88,470

연간보험료대비수령보험금비율 2011년 2012년 2013년 2014년 1분위 4.11 8.39 7.49 6.71 2분위 10.93 7.06 13.01 6.26 3분위 10.53 9.52 10.12 5.63 4분위 11.23 6.51 7.51 10.37 5분위 5.88 13.02 17.29 13.2 평균 8.85 9.69 12.33 9.85

목차 한국의료패널로살펴본민간의료보험의현황 민간의료보험의평가 실손의료보험의현황과문제점 문재인케어와실손의료보험의개혁과제

PHI role-depend on structure of public systems 자료 :OECD

민간의료보험상품의구조 ( 예시 ) 구분담보명보장내용 기본계약 * 상해사망 후유장해상해사고로사망또는후유장해시보험금지급 실손보상 입원의료비통원의료비 상해또는질병으로병 의원등에입원하여본인이부담한의료비보상상해또는질병으로병 의원등에통원하여본인이부담한의료비보상 선택계약 정액보상 입원일당특정질병진단자금소득보상비 상해또는질병으로병 의원등에서입원하여치료를받은경우입원 1일당보험금지급특정질병으로진단확정시보험금지급상해또는질병으로고도후유장해가발생한경우소득보상금지급 특정질병수술비 특정질병으로수술을받는경우보험금지급 질병사망 보험기간중질병으로사망시보험금지급 * 민간의료보험상품은기본계약에따라분류하며, 기본계약이상해관련보장이면상해보험, 질병관련보장이면질병보험, 종신 / 연금보험이면해당보험으로분류됨. 자료. 손해협회 -13-

PHI 의 health systems performance 1) (1) Access to care and financial protection PHI has served as a sole source of insurance coverage for certain populations PHI has enhanced patients access to timely hospital care in some health systems PHI has increased service capacity and supply in some systems PHI has created two-tiered accessibility to services in some countries. PHI is not always affordable and accessible PHI offers a potential source of coverage for long-term care costs but market development is low Ability to choose PHI over public coverage may diminish the risk pooling within public insurance 1) Private health insurance in OECD countries the benefits and costs for individuals and health systems. 2004.

PHI 의 health systems performance(2) Resposiveness of health systems Availability of PHI affords choice Privately insured individuals have more choice(provider, benefits, costsharing) in some OECD countries PHI has promoted innovation Quality of care With exceptions, private insurers have not seved as an impetus for quality improvement

PHI 의 health systems performance(3) Cost PHI has removed little cost pressure from public health financing systems PHI has increased total health care expenditure Efficiency Achieving value-based competition has proven difficult Insurers incur high administration costs Insurers have implemented few measures to enhance cost-effectiveness of health care

민간의료보험규모추정 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 월보험료 ( 원 ) 209,871 216,600 215,168 220,879 전체가구수 17,359,333 17,687,001 17,950,675 18,206,328 연간총보험료 43 조 7,186 억 45 조 9,721 억 46 조 3,489 억 48 조 2,567 억 건강보험 보험료수입 * 32 조 9,221 억 36 조 3,900 억 39 조 320 억 41 조 5,938 억 * 정부지원금은제외

소득수준별민간의료보험가입격차 (2014 년 ) 2 1 인당가입개수 1 인당월보험료 140,000 1.5 120,000 100,000 1 80,000 60,000 0.5 40,000 0 1 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 20,000 0 1 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 자료 : 한국의료패널

국민건강보험 vs 민간의료보험 국민 건강보험 전국민의무가입 가입자선택無 민간 의료보험 가입자선택적가입 ( 보험사간자율적 계약 ) 선택제한 : 소득, 연령, 질환유무등요인

연령별민간의료보험가입격차 민간의료보험가입률 실손의료보험가입률 ( 90 80 70 60 84.6 81.4 73.4 83.1 82.6 84.6 67.4 ( 90 80 70 60 70.5 80.2 71.5 72.6 67.6 62 50 50 40 30 20 10 0 2011 2012 2013 2014 28.1 4.5 40 30 20 10 0 37.6 9.6 1.9 자료 : 한국의료패널자료 : 보험연구원, 2015

유질환자의노후실손의료보험가입장벽 50 세이상노후실손가입대상자 106 명중 31 명 (29.3%) 만이가입가능하다는답변 7 개손해보험사대상전화문의 가입거부사유 ( 중복집계 ) 고혈압 43 명 (42.5%) 당뇨병 27 명 (25%) 암병력 7 명 (6.6%) 기타 ( 뇌경색, 과거수술, 현재약물복용, 과거입원병력등 ) 자료 : 노후실손의료보험실태조사결과발표, 정의당노년유니온등 2015

보험료부과방식 국민 건강보험 소득비례원칙 보험료부담과혜택의분리 ( 사회연 대효과 ) 민간 의료보험 개인위험률비례 ( 개인단위 ) 보험료부담과혜택연계 ( 사회연대효과무 )

연령별민간의료보험료 vs 진료비지출 140,000 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 연령별민간보험료 (2014) (2015) 자료 : 한국의료패널 자료 : 국민건강보험

민간의료보험의평가요약 한국민간의료보험의독특한특징 단체가입보다개인단위가입이압도적 비영리보다영리성격매우강함 Complementary, Supplementary 특성혼재 상병수당성격의정액형보험의높은비중 민간의료보험의가계지출비중이매우큼 소득의 7% 내외지출 소득 / 연령 / 질병등으로인한접근성장벽심각 정부의민간의료보험규제기능취약

목차 한국의료패널로살펴본민간의료보험의현황 민간의료보험의평가 실손의료보험의현황과문제점 문재인케어와실손의료보험의개혁과제

실손의료보험의현황 실손의료보험가입자수 3,330 만명 (2016.12 말 ) 주로통합형보험으로판매 ( 월 7~10 만원 ) 높은위험손해율 (131.3%, 2016 년 ) 로도덕적해이논란발생 < 실손의료보험수입보험료 ( 특약보험료기준 ), 단위 : 억원 > 2008 2009 2010 2014 2015 2016 손보사 16,036 20,907 23,089 41,581 46,781 51,639 생보사 928 3,551 5,991 7,060 7,839 11,720 합계 16,964 24,458 29,080 47,952 54,762 63,359

실손의료보험의도덕적해이논란 보험사는실손의료보험의높은 ( 위험 ) 손해율의책임이의료기관과환자의과잉진료때문으로주장 도덕적해이 - 치료가격에대한수요탄력성때문에발생하는경제적인센티브에대한합리적반응 ( 보건의료경제학 5th) 갱신시높은보험료인상과비급여규제의필요성이제기 그러나, 근본적인문제로실손의료보험의잘못설계된상품구조에있다는점에대해서는회피하고있음.

의료산업선진화위의실손보험허용방안 [ 의료산업선진국으로의도약 : 의료산업선진화의원회활동백서 ](2007) 3. 공보험의경쟁력강화및민간의료보험과합리적역할설정... 2) 개선방안의료산업선진화위원회에서는공보험의경쟁력강화및민간의료보험과의합리적인역할설정을위하여우선이사업의기반이되는국민건강보험의보장성강화를지속추진하기로하였다.... 민간의료보험급여영역의합리적설정을추진키로하였다. - 국민건강보험과민간보험간의상호보완적관계를형성하도록민간의료보험의법정본인부담금과외래진료에대한급여의제한이필요하다.... - 민간의료보험은신의료기술과고급의료, 부가적편의서비스를보장함으로써공보험의공백보완및산업창출효과를유도하는기능을수행해야한다....

실손보험환자의비급여비중 건강보험부담률법정본인부담률비급여본인부담률 건강보험환자 62 20 18 실손보험환자 46.6 17.1 36.3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 자료 : 보험연구원

실손보험종류별위험손해율 (2015 년 ) 위험손해율 160 140 120 100 134.9 123.6 표준화이전 - 자기본인부담률 0% 표준화이후 - 자기본인부담률 10% 80 60 40 70.6 노후실손 - 자기본인부담률 20~30% 20 0 표준화이전표준화이후노후실손

실손의료보험의상품변동과정 시기 자기부담률 표준화 여부 상품형태 갱신주기 출시 ~2009.10.1 0% 통합형 3~5 년 2009.10.1~ 10% 통합형 3 년 2013.1.1~ 10%/20% 병행 통합형 or 단독형 1 년 2014.8 ( 노후실손 )~ 급여 20%/ 비급여 30% 단독형 1 년 2015.9~ 20% 2017.4~ 기본 (20%)+ 특약 (30%) 통합형 or 단독형통합형 or 단독형 1 년 1 년 2018.4~ 예정기본 (20%)+ 특약 (30%) 단독형 1 년

최근개편된실손의료보험의예 ( 자료 : 금융위원회 ) 보험료총액기본형특약 1 특약 2 특약 3 남 (40 세 ) 14,569 원 11,275 원 1,182 원 603 원 1,509 원 여 (40 세 ) 18,098 원 13,854 원 1,612 원 757 원 1,875 원 특약 1: 도수 체외충격파 증식치료, 특약 2: 비급여주사제, 특약 3: 비급여 MRI 자기본인부담률 : 기본형 20%, 특약 30% * 특약 (1,2,3) 의보험료는실손보험료총액의 22.6%( 남성 ), 23.5%( 여성 ) 차지, 보험사의위험손해율 100% 초과분과엇비슷.

실손의료보험의본인부담절감효과부족 ( 단위 : 조원 ) 연도 건강보험 보장률 (%) 환자본인부담 금 (A)* 실손보상금 (B)** 환자실제부담금 (A-B) 2008 62.6 15.8 1.3 14.5 2009 65.0 16.2 2.0 14.2 2010 63.6 19.3 2.5 16.8 2011 63.0 21.3 3.1 18.2 2012 62.5 22.6 3.4 19.2 2013 62.0 24.6 4.3 20.3 2014 63.2 24.7 4.9 19.8 2015 63.4 25.5 5.5 20.0 * 비급여및법정본인부담금총액 ** 실손의료보험실지급금액

실손의료보험의문제점 높은손해율은초기과도한보장상품출시가핵심적원인 본인부담률에따라손해율이격차가큼 새로운비급여의팽창효과유발 도수치료, 수액치료등은실손보험출시이전에는공급량미미 민간의료보험의소득 / 연령 / 질병유무등에따른접근성제한 개인위험률에따른보험료부과로갱신시보험료인상초래, 지속가능성제한 갱신시 3 년마다 20% 위험률증가시 40 세월보험료 1.5 만원 80 세 60 만원 ( 금융위원회, 2012)

목차 한국의료패널로살펴본민간의료보험의현황 민간의료보험의평가 실손의료보험의현황과문제점 문재인케어와실손의료보험의개혁과제

문재인정부의보장성강화정책

문재인케어와민간의료보험 문재인케어는건강보험관련주요이해당사자간의격한갈등요인을최소화한절묘한균형점을제시한것으로보임 국민 - 보장성확대비젼제시, but, 70% 로제한으로보험료인상비판최소화 의료공급자 - 비급여차단및수가규제, but 수가보전 / 심사삭감최소화, 일부비급여허용 보험사 - 비급여의규제로손해율관리가능, but 보건복지부의실손보험정책관여 문재인케어는임기내목표보장률 70%, 향후 80% 를바람직한목표로제시 그에따라건강보험과민간의료보험과의역할재설정하는문제가주요이슈로등장예정

현행건강보험과실손보험의영역구분 보험급여 비급여 공단부담금 법정 본인부담 * 의학적 비급여 3 대 비급여 미용 성형등 국민건강보험보장영역 실손의료보험보장영역 * 본인부담상한초과금액은건강보험이보장

실손의료보험의역할재설정방향 건강보험의역할확대및실손의료보험의역할축소 한국사회에서민간의료보험은과잉상태, 축소는불가피함 건강보험과실손의료보험은보완적 (complementary) 관계가아니라독립적관계로정립하는것이바람직 실손의료보험의보완적관계는건강보험의재정, 의료접근성에악영향 실손의료보험은건강보험이미래에도보장해주기어려운비급여분야 ( 비필수부가서비스, 고급수요등 ) 에한정하여역할설정해야 법정본인부담금보장제한 도덕적해이및건강보험재정영향차단 연간본인부담상한적용 (80~514만원) 으로실손의역할제한적 ( 병원비부담의핵심은비급여임 ) 예비급여의연간본인부담상한적용필요성 실손의료보험의존재시예비급여의취지반감, 서비스과잉제공유발가능 혼합진료금지병행필요

바람직한건강보험과실손의료보험의역할정립방안 보험급여 비급여 공단부담금 법정 본인부 담 예비 / 선별 본인부담 일부 비급여 * 미용성 형등 국민건강보험보장영역 연간본인부담상한 적용, 초과시건강 보험보장 실손의료보험 보장영역

민간의료보험개혁방안 실손의료보험 자기본인부담률강화 (20~30% 이상 ) 연간본인부담상한대상의법정본인부담금보장제외 / 비급여에제한된상품판매허용 통합형판매금지 (2018.4 예정 ), 기존통합형은단독형으로전환유도 민간의료보험 관리감독권한보건복지부이관 상품표준화, 보험료율 / 손해율적정산정, 가입거부금지, 조세혜택금지등규제강화 민간의료보험관리법률제정필요 상병수당도입으로정액형역할축소필요

감사합니다 ^^