의료의질관리 (Quality Assurance in Health Care) 의료관리학교실 김 윤 1
최고의신랑감은? 꽃미남 돈많은남자 유머있는남자 능력있는남자 2
양질의의료서비스란? 진단, 수술을잘하는의사 설명을잘해주는의사 Good Quality? 적절한비용으로진료하는의사 정책결정자 불필요한진료를안하는의사 3
의료의질의구성요소 효과 (effectiveness) 이상적인상황에서의료서비스가달성할수있는최대효과 (full potential impact) 에대비하여실제상황에서나타난영향 (actual impact) 효율 (efficiency) 서비스또는프로그램의단위생산비용당실제적으로나타난영향의정도 적합성 (adequacy) 제공된서비스또는프로그램이집단의필요에부합한정도 의학적 / 기술적수준 (medical/technical competence) 현재의학적인지식과기술을환자진료에적용한정도 4
관련집단별의료의질에대한관점 Components Consumers Providers Health authorities Effectiveness Efficiency Adequacy Technical competence 5
관련집단별의료의질에대한관점 Components Consumers Providers Health authorities Effectiveness ++ + - Efficiency - - +++ Adequacy +++ - ++ Technical competence + +++ - 6
의료서비스평가인가? 아니면 호텔서비스평가인가? 7
배경 환자관점에서질평가의예 소비자관점에서의질평가중시 의료인관점이아닌 설문을통하여환자가경험한의료서비스의질평가 미국 CAHPS(Consumer Assessment of Health Plans) 라는설문이용하여매년노인보험환자를진료하는모든병원대상평가 2006 년부터평가시행및결과공개예정 영국 영국내모든의료기관대상 외래 / 입원환자, 구급차이용환자, 정신의료기관이용환자등 우리나라 의료기관평가에서외래및입원환자설문 개선필요성 조사대상환자수의대표성의문제, 평가문항의비체계성, 환자의경험이아닌만족도를측정하는설문 8
응급실이용환자설문 : 영국의예 대기시간 처음간호사나의사로부터진찰을받을때까지얼마의시간을기다렸는가? 의사와간호사 상태나치료방법에대해의사나간호사에게이해가가도록설명했는가? 처치및치료 상태나치료방법에대한정보를충분히제공받았는가? 상태나치료방법에대해설명을들을때프라이버시가충분히지켜졌는가? 검사를받을때나치료를받을때프라이버시가충분히지켜졌는가? 검사 응급실에서검사를받았는가? 검사를받았다면의료진은당신이이해할수있게검사결과를당신에게설명해주었는가? 통증 진통제를요구하고나서얼마나지나서진통제를받을수있었는가? 의료진이당신의통증을감소시키기위해서최선을다했다고느끼는가? 병원의환경과시설 응급실은청결했는가? 9
의료의질, 왜중요한가? Quality of care is not good enough considering current medical knowledge Quality Safety Consumers wants to know about quality of their providers Shopping in the darkness Poor quality is costly Examples Retest of radiology exam due to poor quality of image Adverse events: require more test, treatment, and more length of stay Poor quality of TKA(Total knee arthroplasty) operations result in early re-operations. 11
의료질향상의두가지경로 질향상활동지원 자발적질향상 평가시행및결과피드백 자발적질향상노력유도 의료의 질향상 의료의질에대한사회적책임 평가결과 공개 소비자의의료기관선택 12
미국연방정부사망률공개 13
14
의료기관평가 : 의료법근거 건강보험심사평가원 항생제, 주사제처방률 중증도보정사망률 의료질평가결과의공개 급성심근경색, 관상동맥우회로조성술, 경피적관상동맥조형술, 뇌졸중 급성심근경색환자에서재관류요법의시점적절성 door to needle time 및 door to balloon time 중앙응급의료센터 : 응급의료기관평가 외상환자의중증도보정사망률 15
병원별급성심근경색사망률 - 중증도보정사망률 - 사망률 (%) 병원간사망률차이 : 최대 44 배 40 35 30 25 20 15 10 평균 : 11.5% 5 개별의료기관 자료 : 건강보험심사평가원 (2005) 0 사망률 : 최저 0.9%, 최고 39.4% 16
17
평가결과공개가의료질에미친영향 : 미국사례 미국 CABG 사망률사례 CABG 사망률을공개한 5 개주 CABG 사망률과그외지역의사망률비교 뉴욕, 펜실베니아, 뉴저지, 캘리포니아등 6 년간중증도보정사망률이낮았던지역 : 5 개지역모두 교차비 (Odds ratio, OR)= 0.79 [95% 신뢰구간, 0.73-0.85] 6 년동안지속적으로중증도보정사망률이낮았던지역 뉴욕 (OR, 0.66; 95% CI, 0.57-0.77) 펜실베니아 (OR, 0.79; 95% CI, 0.73-0.86) 펜실베니아 CABG 관련연구 CABG 중증도보정사망률공개이후 CABG 수술을받은환자를대상으로연구 CABG 수술을받은환자 474 명중 56 명만이평가결과의존재에대하여알고있었고, 56 명중 14 명만이공개된정보가자신의의사선택에영향을미쳤다고보고함. 56/474 = 11.8% 14/56 = 25.0% 14/474 = 3.0% Hannan EL, Sarrazin MS, Doran DR, Rosenthal GE. Provider profiling and quality improvement efforts in coronary artery bypass graft surgery: the effect on short-term mortality among Medicare beneficiaries. Med Care. 2003 Oct;41(10):1164-72. 18
평가결과공개가의료질에미친영향 : 우리나라사례 환자설문조사결과 조사대상 : 감기로의료기관을이용한환자약 1 천명 21%: 항생제처방률공개사실알고있음 이중 40% 는항생제사용률확인후평소다니던병원을바꾸었음. KBS. 2007. 2. 14 보건복지뉴스. 2007. 2. 14 19
의료의질 : 문제의분류 Overuse A health care provided under circumstances in which its potential for harm exceeds the possible benefit. Underuse failure to provide a health care service when it would have produced a favorable outcome for a patient. Misuse An appropriate service has been selected but a preventable complication occurs and the patient does not receive the full potential benefit of the service. From JAMA 1998;280:1002 20
급성상기도감염항생제처방률과세계최고수준의항생제내성률 70 < 요양기관종별항생제처방률 > 60 50 40 64.17 66.87 68.29 65.93 62.59 62.72 60.33 56.71 57.75 59.37 51.65 47.59 46.63 47.70 48.69 47.87 48.90 45.70 44.05 42.85 02.1 02.2 02.3 02.4 03.1 03.2 03.3 03.4 04.1 04.2 종합전문의원 ( 분기 ) 22
의료의질과비용 의료의편익 의료의비용 Benefit Cost 편익 - 비용 Benefit - Cost 적정성 (optimum) 의료서비스제공량 A B 사회적적정성 (social optimum, A) 과의학적적정성 (medical optimum, B) 23
진료의질적수준 비용과진료의질 낮은진료비와높은질 높은진료비와낮은질 진료비수준 ( 임금 / 중증도보정 ) From Premier Hospital Quality Demonstration Project Participants Oct. 1, 2003 Mar. 31, 2004 N of Hospitals = 244 24
요양기관별평균진료비 기관평균급여비 ( 원 ) 진료질과진료비상관관계 : 우리나라 A. Low Quality High Cost B. High Quality High Cost C. Low Quality Low Cost D. High Quality Low Cost 6,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 Low Quality High Cost (A) High Quality High Cost (B) High Quality Low Cost (D) 영역평균 급여비적용 연간 59 억 837 만원절감 2,000,000 1,000,000 Low Quality Low Cost (C) High Quality Low Cost (D) 0 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% 질평가등급 A, B, C 영역에속한환자 1 인당 862,914 원절감 25
과소제공 (Underuse) 필수적인예방및치료서비스의과소제공 높은이환율과사망률, 높은진료비로귀결 필수적인의료서비스의과소제공은의료서비스의과잉제공에비하여더욱심각한문제 미국에서필수적인의료서비스이용률 (1998) 예방서비스이용률 : 50% 급성질환에서이용률 : 70% 만성질환에서이용률 : 60% 우리나라 평가활동매우빈약 : 관련통계거의없음. Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of healthcare in the United States? Milbank Quarterly 1998; 76(4):517-63. 26
필수서비스과소제공으로인한예방가능한사망 우리나라는? 22% 미국 HMO 하위 10% 미국 HMO 상위 10% 예방가능한사망자수 베타차단제치료 86.4 100.0 1,700 유방암검진 67.2 83.1 2,500 자궁경부암검진 73.7 87.1 700 42% 콜레스테롤조절 46.4 74.2 6,500 혈압조절 46.7 68.0 28,300 7.6~ 16.6% 혈당조절 47.2 20.6 13,600 산전진찰 74.8 94.8 1,500 금연교육에따른금연율 60.5 74.7 2,700 계 57,500 자료 : National Committee for Quality Assurance. The State of Health Care Quality. 2003 보건복지부. 2001 년국민건강 영양조사. 2001 김창민. 여성암정복가능하다. 건강길라잡이. (http://www.healthpark.or.kr/health_info/column/pages/column_view.php?fm_uno=37&page=3) 27
오용 (Misuse) To Err is Human 미국 매년의료과오로약 44,000~98,000 명사망 교통사고, 유방암, AIDS 로인한사망자수보다많음. 의료과오로인한의료비지출 : 9~15 조 / 년 우리나라 의료과오 : 4,500~10,000 명사망추정 ( 교통사고사망자수수준 ) 의료사고 : 10,000~27,000 명사망추정 ( 사고사망자수수준 ) 의료사고및의료과오에대한체계적인연구결과나예방대책없음. 29
높은의료사고발생률 : 전세계적현상 12 입원환자 100 명당의료사고발생률 11.7 10 8 6 6.6 9.0 4 3.7 2.9 2 0 Harvard Medical Practice Study Utah Colorado Study Australian Healthcare Study UK Pilot Study Danish Pilot Study 30
31
예방할수없는가? Harvard Medical Practice Study(1984) Adverse events의의무기록 1,133건검토결과 70%: 예방가능 6%: potentially preventable 24%: 예방불가능 UT & CO Study(1992) surgical errors의 54%: 예방가능 32
환자안전과관련된정의들 Adverse event [ 의료사고 ] An injury caused by medical management rather than the underlying condition of the patient cf> Patient safety: Freedom from accidental injury Medical error [ 의료과오 ] The failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning) cf> Preventable Adverse Event: An adverse event resulting from an error 의료소송 33
Relationship between Medication Error and Adverse Drug Event Injury resulting from a use of drug Adverse Drug Event (ADE) 44~72% Medication Error 100 1 Potential ADE 7 Preventable ADE (28~56%) Failure in the process of medication management - wrong drug, dose, route, patient, frequency Errors that have the capacity to cause injury, but fail to do so, either by chance or because they are intercepted E.g> Penicillin was given to a patient despite a known allergy to penicillin, but did not react 34
의료과오와의료사고 Adverse event Medical error (Near miss) 환자안전문제의크기 과거 최근입원 외래, 노인요양원 의료과오의유형 Act of commission: 기존연구들 Act of omission: 최근연구 환자에게필요한약물을처방하지않은경우 미국 : 필요한서비스의 55% 만받고있음 (McGlynn 등, 2003) 35
질평가의접근법 Structure the relatively stable characteristics of the providers of care, of the tools and resources they have at their disposal, and of the physical and organizational settings in which they work. Process whether certain procedures, which are clearly associated with good results, are used in specified situations or not. Outcome a change in patient s current and future health status that can be attributed to antecedent health care. 36
질개선의접근법 : 구조 면허 / 자격인정제도 의료인연수교육 의료기관신임제도 (accreditation program) 37
의료기관평가제도 (2) 경과 1995 년 3 차진료기관을대상으로시험평가 2002 년의료법제 47 조의 2 신설 평가의의무화 : 종합병원및 100 병상이상의병원 우수기관에대한행정적 / 재정적지원가능 평가기준 환자의권리와편익, 업무수행및성과, 시설인력수준, 기타 평가방법 : 서면평가와현지평가 평가시기 : 3 년마다 결과공표 세부항목별로분석한후공표 유사규모의료기관의평균점수 평가대상기관의등급등 38
질개선의접근법 : 과정 이용도조사 (Utilization Review) 동료검토 (Peer Review) 진료지침 (Clinical Practice Guideline) 진료계획표 (Critical Pathway) 39
임상진료지침제공웹사이트 40
진료계획표 (Critical Pathway) 41
진료결과 : 사망률등 진료비용 고객만족도 질개선의접근법 : 결과 42
진료결과평가 : 중증도보정의개념적틀 환자요인 Patient Factors + 치료효과무작위사건 Treatment + Random Event = Effectiveness 진료결과 Patient Outcome 생존 / 사망 진단명, 중증도 급성환자상태 연령, 성 육체적건강상태 동반질환 정신, 인지, 심리적기능상태 문화적, 사회경제적특성 믿음, 행태 생존 / 사망 환자상태 합병증, 의원성질환 자원사용량 만족도 건강관련삶의질 육체적기능상태 43
병원별급성심근경색사망률 - 중증도보정사망률 - 사망률 (%) 병원간사망률차이 : 최대 44 배 40 35 30 25 20 15 10 평균 : 11.5% 5 개별의료기관 자료 : 건강보험심사평가원 (2005) 0 사망률 : 최저 0.9%, 최고 39.4% 44
45
46
QA vs. TQM 특징전통적인질관리 (QA) 총체적인질관리 (TQM) 목표 환자진료의질향상 환자와내부 / 외부의고객들을위한모든서비스와 진료에대한질향상 대상영역 리더쉽 / 참여자 접근방법 QA 활동방법 강화하는행태 임상진료 : 주로의사의진료행위 - 의사이외의인력의중요성간과환자에게취해진활동 의사및임상부서리더, QA 전담조직제한된참여 : 지도력 / 자원의부족 썩은사과이론 (Theory of Bad Apple) - 표준에미달하는사람들을발견 / 교육 - 표준의충족및유지결과중심 부가적인업무 : 낭비와중복 통계적방법론사용 (-): 의무기록감사 - 신뢰도부족 메시지전달자를없앰자료를왜곡 / 부정문제를일으킨사람에대한책임추궁 모든체계와과정 : 임상 + 비임상 진행과정향상을위해취해진모든활동 모든임상과비임상부서의리더과정에관련하는모든사람 : 조직문화의변화 변이감소를통한지속적인질향상 - 모든사람은업무를잘수행하려함. - 문제의 85% 는시스템때문에발생과정중심 - 과정을향상시키기위한예방과계획일상적인업무 / 관리수행과정의일부 다양한통계적방법론사용 - flow chart, checklist, histogram, pareto chart 고객의요구에초점팀으로서문제해결특수원인과공통원인을분리 47
PDCA Cycle PLAN Establish the objectives and processes necessary to deliver results DO Implement the processes CHECK Monitor and evaluate the processes and results against objectives and processes Report the outcome. ACT Apply actions to the outcome for necessary improvement. Holding the gains 48