03-채연석

대한응급의학회지제 26 권제 2 호 Volume 26, Number 2, April, 2015 원 저 EMS 상용치료원여부에따른응급의료서비스이용및응급과비응급환자의특성 : 한국의료패널자료분석연구 건양대병원응급의학과, 건양대학교의과대학예방의학교실 1, 경북대학교의학전문대학원응급의학교실 2 채연석 이재광 박성수 김현진 강인구 김현수 1 이무식 1 홍지영 1 이미진 2 Use of Emergency Medical Services and Characteristics of Urgent and Non- Urgent Adult Patients according to the Usual Source of Care: A Korea Medical Expenditure Panel Study Youn Suk Chai, M.D., Jae Kwang Lee, M.D., Seong Soo Park, M.D., Hyun Jin Kim, M.D., In Gu Kang, M.D., Hyun Soo Kim, M.D. 1, Moo Sik Lee, M.D. 1, Jee Young Hong, M.D. 1, Mi Jin Lee, M.D. 2 Purpose: Use of emergency rooms (ERs) has increased considerably in Korea. This increase has caused overcrowding and has increased the burden on ER services, created a lack of continuous service provided by ERs, and raised costs. The objective of this study was to examine the characteristics of ER use for urgent and non-urgent cases in 2009-2011. Methods: In this multivariate analysis, we included data collected from the 2009-2011 Korea Medical Expenditure Panel Survey to assess independent factors associated with ER use in non-urgent settings. We consecutively included patients 19 years who had completed the survey until 2011. Results: Among the 10,428 respondents, 19.1% of patients had used ERs. Patients who had used EDs were less likely to have attended graduate school (high school: odds ratio [OR], 0.78 [0.63-0.98]; university: OR, 0.69 [0.54-0.89]) or have chronic disease (OR: 0.68 [0.60-0.78]). In addition, patients who did not have a usual source of care (OR, 0.78 [0.70-0.87]) or those who did not have private insurance 책임저자 : 이재광대전광역시서구관저동로 158 건양대학교의과대학응급의학교실 Tel: 042) 600-9119, Fax: 042) 600-9026 E-mail: neokey@naver.com 접수일 : 2014년 9월 5일, 1차교정일 : 2014년 9월 11일게재승인일 : 2014년 10월 27일 129 (OR, 0.86 [0.74-0.99]) were less likely to use ERs. In the 1,994 cases of ER use, however, the any factors were not affected in the non-urgent ER use group. Conclusion: The number of patients who used ERs has increased, and there were no significant differences in ER use between non-urgent and urgent patients. ERs may have been used for non-urgent cases owing to other reasons. Further studies on the reasons for non-urgent ER use and development of urgent patient criteria are required. Key Words: Emergency medical service, Utilization, Health expenditure, Health care survey Department of Emergency Medicine, Department of Prevention Medicine 1, School of Medicine, Konyang University, Daejeon, Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Republic of Korea 2 Article Summary What is already known in the previous study There are a number of study about the characteristics of patients who visit emergency room (ER). Non-urgent ER visits contribute towards over-crowding ER. What is new in the current study Analyzing the characteristics of ER visits and non-urgent ER visits can figure out the influencing factors of ER use. Studing these factors can lead to a decrease of the ER use and affect the over-crowding ER. 서 응급한환자는언제어디에서든발생할수있으며, 누구든지그당사자가될수있다. 응급의료통계연보에의하면우리나라의응급실이용자수는 2009년 3,818,466명에서 2012년 4,970,892명으로증가하고있다. 응급실은중증 론

130 / 대한응급의학회지 : 제 26 권제 2 호 2015 질환이나외상에의한응급환자들의진료및치료를담당하며, 예기치못한질병과상해로긴급하게치료를요하거나, 그외보건의료에대한안전망으로서의기능역할도수행한다 1,2). 이런다양한기능을하는응급의료는비응급환자들의응급실내원으로인한여러문제점을가지고있다 3). Kim 등 4) 에의하면응급의료기관운영의비효율성, 위급상황에대처하는필수자원의분산, 응급실의과밀화에따른응급실의혼잡, 환자대기시간연장, 중증질환자의치료지연, 질보장문제, 환자의불만족과의료비상승등을비응급환자들이내원함으로써발생할수있다고하였다. 비응급환자들이응급실에내원하는이유로는야간이나휴일에질병이나상해가발생하는경우와응급실이외에이용할수있는병의원이부족하기때문이다. 그러나야간이나휴일에일반의에의한진료활성화가응급실의전체적인업무량이나비용을낮추는데유의한영향을미치지못하고있다는견해도있다 5). DeVoe 등 6) 은심혈관질환자의경우아프거나건강에대한도움이필요할때주로찾아가는의료기관인상용치료원 (usual source of care) 을가지고있는경우에응급실방문이적으며, 외래및예방서비스를위한상용의료원방문이많은것으로나타났고, 이는상용치료원이불필요한응급실방문을줄이는역할을할수있을것이라제시하였다. 상용치료원이있는환자는상용치료원내에담당의사가있거나또는지정의료기관을보유하게된다. Xu 7) 에의하면상용치료원이있다고응답하는환자들은없다고응답한환자군에비해예방서비스를더받는경향이있으며, 지정의료기관보다담당의사를보유한환자가예방서비스를더많이받는경향이있다. Weiss와 Blustein 8) 에의하면환자와상용치료원의지속적인관계를통해입원율을감소시키고의료급여자의의료비를감소시킨다는연구결과도있다. 하지만응급실이용자를응급과비응급으로구분하는기준은모호하다. 기존연구에서비응급환자는의학적기준이아닌법률적기준 ( 응급의료에관한법률 에서규정하고있는응급증상 ) 에의거하거나, 응급실치료결과등에근거하여정의하였다 9,10). 의학적기준에따른분류로 1994년 11 월부터사용하기시작한중증도분류도구로 Manchester Triage Scale (MTS)-수정기준을사용하기도하였다 11). 그럼에도불구하고외국의경우비응급환자가차지하는비율과이들의응급실이용에따른특성을분석하는것은효율적인응급의료체계의구축이나응급실의효율적인운영을도모하고, 시간외진료서비스를제공하기위한공급체계의확립등전반적인의료제공체계의구축방법을모색하기위해시행되었다 5). 이에반해우리나라에서는응급실내원환자들의중증도분포나비응급환자의비율및응급실이용에따른특성등현황에대해서는아직까지본격적인연구를시행하지못하고있는실정이다. 또한한국의료패 널연간데이터를활용하여응급실을환자들의특성을분석한연구는아직활성화되지않았다. 본연구는 2009년부터 2011년까지의한국의료패널자료를이용하여상용치료원에응답한개인및가구의시간의흐름에따른응급의료이용에대해살펴보고, 이러한응급실이용자중비응급환자의특성을파악함으로써전반적인의료제공체계와응급의료의현황을살펴보고자한다. 대상과방법 1. 연구자료원특성본연구는 2009년부터 2011년까지의한국의료패널연간데이터자료를활용하였다. 한국의료패널은보건의료이용실태와의료비지출수준, 건강수준및건강행태를파악하고중장기보건의료정책수립을위한보건복지관련지표구축을목적으로한국보건사회연구원과국민건강보험공단이공동으로주관하여 2008년부터시행하고있는패널조사로서가구및가구원에대한인구, 사회, 경제적특성과만성질환, 의약품, 응급, 입원, 외래서비스등의의료이용현황및민간의료보험실태에관한내용을포함한다. 2008년 4월부터 1차조사를시작으로, 현재 2014년조사가진행중이다. 조사방법은가계부기입방식과조사원면접조사를병행하며연중발생하게되는입원, 응급, 외래서비스이용또는의약품이용에대해서기억을보조할수있는장치로일지조사법을도입하였다. 2009년에흡연, 음주, 신체활동, 정신건강, 삶의질, 의료접근성등에대한부가조사가수행되었고조사내용에상용치료원보유여부에관한문항이포함되어있다. 이러한조사및문항으로인하여의료패널데이터는개인의특성과가구의특성을파악할수있는자료로활용되며, 이는응급의료정보망과다른접근방식을제공된다. 한국의료패널연간데이터는 1년동안의의료이용자료를모두수집할수있었던가구원및그가구원이속한가구를기준으로만든데이터로대상수는 2009년 6,314가구, 19,153명이고, 2011년에는 5,741가구, 17,035명이포함되었다. 2. 연구대상 2009년연간데이터자료의가구원 19,153명중 2011 년까지데이터가온전히조사된가구원은 11,440명이었다. 소아의경우응급실이용의선택에제한이있을것으로예상되어대상자를 19세이상성인으로한정하고, 이중 2009년조사항목중상용치료원유무에응답하였으며더불어기타관심변수가온전히기록된 10,428명이최종분석대상이되었다 (Fig. 1).

채연석외 : 상용치료원여부에따른응급의료서비스이용및응급과비응급환자의특성 : 한국의료패널자료분석연구 / 131 3. 연구방법본연구에서의종속변수는응급실이용과비응급성응급실사용여부로정하였다. 응급의료에관한법률시행규칙제2조에의하면응급증상및이에준하는증상으로응급환자를지정하였으나, 의료패널의문항조사로는이러한증상이나징후들을조사자가확인하기어려움이있기때문에조작적정의를사용하였다. Sarver 등 13) 이미국의료패널을이용하여응급상황과비응급상황을분류한조작적정의를사용하였으며, 입원을하였는가, 내원하여 x-ray, (Magnetic Resonance Imaging) MRI, 시술을받았는가, 사고나손상으로방문하였는가등을대상으로응급상황이라정의하였고, 이외의방문을비응급이라분류하였다. 하지만, 한국의료패널문항과미국의료패널과의차이점때문에, 본연구에서는이조작적정의를한국의료패널데이터에맞게수정하여방사선검사와시술문항을제외한응급실방문이유가사고, 중독인경우, 응급실방문후사망또는입원한경우를응급상황으로정의하였고, 이외의경우는비응급상황으로정의하였다. 이를기준으로하였을때 2009년부터 2011년까지총응급실이용횟수 3,145회중응급상황이 2,198회 (69.9%), 비응급이 947회 (30.1%) 였다. 응급환자를 응급의료에관한법률 에따라구분한국내중앙응급의료센터의응급의료통계연보에서는 2009년부터 2011년까지응급환자가 68.6%, 비응급환자가 31.4% 로본연구의조작적정의에의한응급상황에서의응급실이용과차이가없었다 (p=0.114). 응급실이용자에게적용한조작적정의를외래이용에적용했을때, 응급 상황이 16.5%, 비응급상황이 83.5% 로응급실이용과차이를보였다 (p<0.001). 조작적정의의기준이응급환자를비응급환자로잘못분류할가능성이있지만, 외래이용에적용했을때와는차이가있으나, 법률에따라분류한응급의료통계연보와는차이가없으므로본연구의분류기준을어느정도적용할수있다고판단되며이는 Table 1 에정리하였다. 독립변수는성별, 나이, 교육수준, 만성질환유무, 상용치료원유무, 경제활동유무, 건강보험유무, 민간의료보험유무, 가구총소득으로구성되어있다. 본연구에서언급되는상용치료원은사전적정의보다는조작적정의를사용하며, 대표적으로사용되는조작적정의로는미국의료비패널조사에서의 아프거나건강에대한도움이필요할때주로찾아가는개인병원, 클리닉, 건강센터및유사한장소 로하고있다 12). 2009년의료패널에서사용되었던상용치료원에대한문구는다음과같다. 귀하가아플때나, 검사또는치료상담을하고자할때주로방문하는의료기관이있습니까? 4. 분석방법한국의료패널연간데이터의처리및분석은 Stata ver. 13.0을이용하였다. 응급실을이용한사람중에서한번이라도비응급상황에응급실을이용한경우를비응급환자로정의하여이분형변수로전환하였다. 응급실을이용한사람들의응급실이용건수, 연간응급실이용자 1인당평균이용수를 t-test 및 ANOVA를사용하여비교하였다. 독립변수의특성은 2009년을기준으로상용치료원, 성별, 경제활 Fig. 1. Flow chart of the study participants.

132 / 대한응급의학회지 : 제 26 권제 2 호 2015 동여부, 만성질환유무, 건강보험, 민간의료보험은결측치를제외하고이분형변수로묶어사용하였다. 교육수준은무학, 초졸, 중졸, 고졸, 대졸이상으로분류하였고, 소득수준은 2009년총조사대상자 19,153명의가구총소득분포를이용하여 1,400만미만, 1,400만이상 2,700만미만, 2,700만이상 4,500만미만, 4,500만이상으로분류하였다. 집단간차이를보기위하여카이제곱검정을시행하였고, 로지스틱회귀분석을통해비교위험도를산출하였다. 결과 별로는 19세이상 25세미만이 4.2% 로가장적었고, 65 세이상이 22.4% 로그다음으로적었다. 교육수준은고졸학력자가 36.4% 로가장높았으며대졸이상이 26.7% 로그다음을차지했다. 경제활동을하는사람은 60.8% 였고, 연간가구당총소득은 1400만원미만이 20.3% 로가장적었고, 4500만원이상이 28.4% 로가장많았다. 57.9% 가만성질환을가지고있다고응답했으며, 상용치료원을가지고있는사람은 41.7% 였다. 건강보험가입자는 95.1% 였으며, 민간의료보험가입자는 80.5% 였다. 2009년부터 2011 년까지응급실을 1회이상방문한사람은 1,994명으로전체의 19.1% 에해당했다 (Table 2). 1. 연구대상자의응급실이용빈도 3. 응급실이용연구대상자들의특성 연구대상자들의 2009년부터 2011년까지응급실이용건수는총 3,145건으로, 각연도별로 914건, 1,105건, 1,126건으로증가하는추세를보였다 (Table 1). 해당연도당응급실을이용한사람들의평균응급실이용량은 2009년, 2010년, 2011년각각 1.25±0.68, 1.35±1.22, 1.40±2.05회였으며, 3년간응급실을가장많이이용한사람은 81회방문한사람으로 1명이었다. 응급실이용자들의응급실이용건수와비응급상황에서의응급실이용수를각연도별로비교한결과응급실이용자들의평균방문수는증가하는경향을보였지만, 통계적으로유의하지는않았다 ( 각각 p=0.146, p=0.102, p=0.576, Table 1). 2. 연구대상자의일반적특성연구대상자의성별은여자가전체의 57.0% 였다. 연령대 상용치료원유무에대해응답한의료패널자료에있어서 2009년부터 2011년까지응급실이용군의특성으로는상용치료원이있는경우, 연령이많을수록, 교육수준이낮을수록, 경제활동이없거나연간가수총소득이적을수록응급실을더많이이용하였다 (p<0.001). 또한, 만성질환이있거나 (p<0.001), 건강보험이나민간의료보험이없는군에서도응급실을많이이용하였다 (p<0.001, p=0.003). 성별에서는남자와여자의응급실이용은차이가없었다 (p=0.809, Table 2). 연구대상자의응급실이용에관해로지스틱회귀분석을시행한결과, 상용치료원이없는군이상용치료원이있는군보다 0.78배적게응급실을이용하였고, 무학력자에비해고졸자가 0.78배, 대졸이상이 0.69배적게응급실을이용하였다. 만성질환이없는군이만성질환을가지고있는군에비해 0.68배적게이용을하였고, 건강보험이없는 Table 1. Count of the use of emergency rooms in our study compared with National Emergency Medical Center and average count of urgent and non-urgent condition for each person of the use of emergency room in 2009~2011. Total 2009 year 2010 year 2011 year Count in our study* [Unit: N (%)] Total 3,145 (100) 914 (100) 1,105 (100) 1,126 (100) Urgent 2,198 (69.9) 625 (68.4) 788 (71.3) 785 (69.7) Non-Urgent 947 (30.1) 289 (31.6) 317 (28.7) 341 (30.3) Count in NEMC [Unit: N (%)] Total 12,223,112 (100) 3,802,365 (100) 4,047,538 (100) 4,373,209 (100) Urgent 8,382,568 (68.6) 2,542,730 (66.9) 2,775,522 (68.6) 3,064,316 (70.1) Non-Urgent 3,840,544 (31.4) 1,259,635 (33.1) 1,272,016 (31.4) 1,308,893 (29.9) Average count in our study* (Unit: Mean±SD) Total 1.58±2.14 1.25±0.68 1.35±1.22 1.40±2.05 Urgent 1.10±1.63 0.86±0.73 0.96±0.97 0.97±1.59 Non-Urgent 0.47±0.91 0.40±0.60 0.39±0.70 0.42±0.82 N=count of visiting, n=number of person of emergency rooms use, SD=standard deviation * Source in our study: the Korea Medical Expenditure Panel Survey, 2009~2011. Source: National Emergency Medical Center. Yearbook of emergency medical statistics, 2009~2011.

채연석외 : 상용치료원여부에따른응급의료서비스이용및응급과비응급환자의특성 : 한국의료패널자료분석연구 / 133 군이있는군보다 1.65배응급실을더이용하였다. 민간의료보험의경우단변량분석에서는미가입자가응급실을더많이이용하는경향을보였는데, 다변량분석결과가입자에비해 0.86배응급실을덜이용하는반대의결과를보였다 (Table 2). 4. 비응급환자의특성상용치료원유무에대해응답한의료패널자료에서응급실을이용한 1,994명의연구대상자중 35.2% 가비응급 상황으로응급실을내원하였다. 상용치료원이있는사람의 36.6% 가비응급상황으로응급실을방문하였고, 여자의경우 36.37% 가비응급상황으로응급실을이용했다. 연령대에서는 65세이상에서 38.0% 로가장높았으며 25세이상 45세미만군에서그다음을차지했다. 교육수준은고졸이상에서각 36.8%, 35.7% 가비응급상황으로응급실을이용했으며, 경제활동이없는군은 38.8% 가비응급상황으로응급실을방문하였다. 가구당연간총소득에서는 4,500만원이상인군이 33.4% 로비응급상황으로응급실을방문하는비율이가장낮았다. 만성질환이있는군은 36.0% 로, Table 2. Population characteristics & use of emergency rooms in 2009~2011. Total Use of Emergency rooms N (%) N (%) OR (95% CI) aor (95% CI) Total 10,428 (100)0. 1,994 (19.1) Sex p<0.809* Men 4,486 (43.0) 853 (19.0) 1 1 Women 5,942 (57.0) 1,141 (19.2) 1.01 (0.92-1.12) 0.90 (0.81-1.00) Age (years) 19~24 440 (4.2) 069 (15.7) 1 1 25~44 3,834 (36.8) 630 (16.4) 1.06 (0.81-1.39) 1.04 (0.79-1.38) 45~64 3,816 (36.6) 716 (18.8) 1.24 (0.95-1.63) 0.90 (0.68-1.21) 65 2,338 (22.4) 579 (24.8) 1.77 (1.35-2.33) 1.08 (0.79-1.48) Education Non 722 (6.9) 185 (25.6) 1 1 Elementary 1,863 (17.9) 433 (23.2) 0.88 (0.72-1.07) 0.97 (0.79-1.20) Middle 1,266 (12.1) 276 (21.8) 0.81 (0.65-1.00) 0.94 (0.84-1.18) High 3,793 (36.4) 668 (17.6) 0.62 (0.51-0.75) 0.78 (0.63-0.98) University 2,784 (26.7) 432 (15.5) 0.53 (0.44-0.65) 0.69 (0.54-0.89) Economic activity Yes 6,342 (60.8) 1,140 (18.0) 1 1 No 4,086 (39.2) 854 (20.9) 1.21 (1.09-1.33) 1.09 (0.97-1.21) Household Income (10,000 won) 0~1,400 2,120 (20.3) 481 (22.7) 1 1 1,400~2,700 2,531 (24.3) 487 (19.2) 0.81 (0.74-0.94) 1.02 (0.87-1.19) 2,700~4,500 2,820 (27.0) 508 (18.0) 0.75 (0.65-0.86) 1.07 (0.90-1.27) 4,500 2,957 (28.4) 518 (17.5) 0.72 (0.63-0.83) 1.09 (0.91-1.30) Chronic disease Yes 6,036 (57.9) 1,372 (22.7) 1 1 No 4,392 (42.1) 622 (14.2) 0.56 (0.51-0.62) 0.68 (0.60-0.78) Usual source of care Yes 4,353 (41.7) 1,017 (23.4) 1 1 No 6,075 (58.3) 977 (16.1) 0.63 (0.57-0.69) 0.78 (0.70-0.87) Type of Health insurance Health insurance 9,918 (95.1) 1,835 (18.5) 1 1 Medicaid and none 510 (4.9) 159 (31.2) 2.00 (1.64-2.42) 1.65 (1.34-2.03) Private insurance p=0.003* Yes 8,392 (80.5) 1,558 (18.6) 1 1 No 2,036 (19.5) 436 (21.4) 1.20 (1.06-1.35) 0.86 (0.74-0.99) * Calculated from chi-square test. aor: adjusted odds ratio, CI: confidence interval. Multiple logistic regression. Results were adjusted for all independent variables.

134 / 대한응급의학회지 : 제 26 권제 2 호 2015 건강보험이없는군은 41.5% 가비응급상황이었다. 그리고민간의료보험이없는군의 36.0% 가비응급상황으로응급실을이용하였다 (Table 3). 응급 비응급여부를종속변수로하고, 일반적특성을독립변수로하여로지스틱회귀분석을시행한결과모든독립변수에서비응급상황으로응급실을이용하는비율에유의한차이를보이지않았다 (Table 3). 고찰이번연구에서다변량분석결과응급실이용과연관된특성으로는상용치료원이있는경우, 교육수준이낮을수록더많이이용하는경향을보였지만, 연간가구총수입에서는통계학적차이가없었다. 교육과소득수준에따른이전연구에서 Shah 등 14) 은교육수준과소득수준이높을수록응급실을이용한다고보고했고, 이와는반대로 Weber 등 15) 은가구소득이낮을수록응급실을이용한다고하였다. Table 3. Relationships between characteristics and non-urgent patients among emergency rooms user in 2009~2011. Total Non-Urgent N (%) N (%) OR (95% CI) aor (95% CI) Total 1,994 (100) 701 (35.2) Sex p=0.188* Men 853 (42.8) 286 (33.5) 1 1 Women 1,141 (57.2) 415 (36.4) 1.13 (0.94-1.37) 1.13 (0.92-1.39) Age (years) p=0.173* 19~24 069 (03.5) 022 (31.9) 1 1 25~44 630 (31.6) 227 (36.0) 1.20 (0.71-2.05) 1.29 (0.75-2.22) 45~64 716 (35.9) 232 (32.4) 1.02 (0.60-1.74) 1.18 (0.67-2.08) 65 579 (29.0) 220 (38.0) 1.31 (0.77-2.23) 1.54 (0.85-2.81) Education p=0.766* Non 185 (09.3) 064 (34.6) 1 1 Elementary 433 (21.7) 144 (33.3) 0.94 (0.66-1.35) 1.09 (0.75-1.59) Middle 276 (13.8) 093 (33.7) 0.96 (0.65-1.42) 1.18 (0.77-1.81) High 668 (33.5) 246 (36.8) 1.10 (0.78-1.56) 1.49 (0.98-2.26) University 432 (21.7) 154 (35.7) 1.05 (0.73-1.50) 1.48 (0.94-2.32) Economic activity p=0.004* Yes 1,140 (57.2) 370 (32.5) 1 1 No 854 (42.8) 331 (38.8) 1.32 (1.10-1.59) 1.21 (0.98-1.50) Household Income (10,000 won) p=0.750* 0~1,400 481 (24.1) 173 (36.0) 1 1 1,400~2,700 487 (24.4) 170 (34.9) 0.95 (0.73-1.24) 1.02 (0.76-1.37) 2,700~4,500 508 (25.5) 185 (36.4) 1.02 (0.79-1.32) 1.10 (0.80-1.52) 4,500 518 (26.0) 173 (33.4) 0.89 (0.69-1.16) 0.95 (0.68-1.32) Chronic disease p=0.238* Yes 1,372 (68.8) 494 (36.0) 1 1 No 622 (31.2) 207 (33.3) 0.89 (0.73-1.08) 0.90 (0.70-1.16) Usual source of care p=0.175* Yes 1,017 (51.0) 372 (36.6) 1 1 No 977 (49.0) 329 (33.7) 0.88 (0.73-1.06) 0.95 (0.77-1.17) Type of Health insurance p=0.080* Health insurance 1,835 (92.0) 635 (34.6) 1 1 Medicaid and none 159 (08.0) 066 (41.5) 1.34 (0.96-1.87) 1.27 (0.89-1.83) Private insurance p=0.673* Yes 1,558 (78.1) 544 (34.9) 1 1 No 436 (21.9) 157 (36.0) 1.05 (0.84-1.31) 0.95 (0.72-1.26) * Calculated from chi-square test. aor: adjusted odds ratio, CI: confidence interval. Multiple logistic regression. Results were adjusted for all independent variables.

채연석외 : 상용치료원여부에따른응급의료서비스이용및응급과비응급환자의특성 : 한국의료패널자료분석연구 / 135 Padgett 등 16) 은소득수준에따라응급실이용에차이가없는본연구와동일한결과를보고하였다. 이는국가별제도, 사회경제적특성에따라다양할수있기때문이다. 응급실이용자의또다른특성중하나는만성질환이있거나, 상용치료원을보유하고있을수록응급실이용을더많이하게된다는것이다. 또한건강보험가입자의경우미가입자보다응급실을적게이용한반면, 민간의료보험이있는군은응급실을더이용하였다. 이러한특성은이전의연구와도동일하다 15,16). 상용치료원이있거나만성질환이있는경우는건강에관심이많거나건강상태가좋지않아꾸준히병원을방문하게되는데, 일차의료에대한접근성이떨어질경우이러한환자들은응급실을더찾게된다 14). 보험에대해서는 Park과 Jeong 17) 은민간의료보험이도덕적해이를보임으로써의료비를상승시킨다고하였다. 하지만, 응급실이용과보험과의관계에대한보고는다양하다 18-20). 본연구에서비응급성응급실이용은대부분의독립변수에서통계학적차이를보이지않으며이는해외의연구결과와도일치한다. 성별에대해 Pereira 등 21) 은남성에서비응급성응급실이용이높다고보고했고, Sarver 등 13) 은여성에서비응급성응급실이용이높다고보고했지만, 다른연구결과들에서는남성과여성에서이용에차이가없다고보고하였다 22-24). 연령또한 Cunningham 등 23) 과 Shesser 등 24) 은없다고보고하였다. Afilao 등 22) 과 Sarver 등 13) 은젊은층에서비응급성응급실이용이높다고보고하였고, Pereira 등 21) 은노년층에서비응급성응급실이용이높다는다양한결과를보여준다. 이처럼성별과연령에대한결과가다양하고, 차이가없는이유는응급실을찾는대상자의특성이다양하기때문이라고볼수있겠다. 본연구에서는가구의수입수준에따른이용은차이가없었지만, Cunningham 등 23) 과 Sarver 등 13) 은소득수준이낮을수록비응급성응급실이용이높다고보고하였다. 고소득층의경우저소득층보다상용치료원을선택할수있는기회가많고, 이에따라상용치료원에대한만족도가높아비응급적상황에응급실을덜찾는다는것이다. 하지만상용치료원을갖고있지않은군에서응급실을덜이용한다는보고도있다 25). 상용치료원의특성상자신의건강에관심이높거나, 이미기존질환으로병원을자주찾는환자개인의특성과일차의료로써의역할을하는상용치료원의특성이맞물려있기때문일것으로생각된다. 건강보험과민간의료보험의경우, Fryer 등 25) 의 Medical Expenditure Surevey를활용한보고서와동일하게응급실이용과관련이없었으며, 다른연구결과에서도비응급성응급실이용에는차이가없었다 18-20). 보험의경우응급의료의접근성을증가시키는효과로응급실이용에는영향을미쳤지만, 비응급상황에서응급실이용에는영향을미치지않았다. Selby 등 26) 은응급의료비가응급실이용을 감소시킬수있다라고하였지만, O Brien 등 20) 은보험미가입자가비응급적치료를위해일상적으로응급실을이용한다는보고를하였다. 이는환자가본인이필요로하는의료를받기위해응급의료비정도는부담하기때문이다. 지금까지국내에서는주로체계, 자원, 인력등의응급의료분야의문제에대한연구가있었다. 응급실내원환자에대한연구는 2002년응급의료통계연보를통한현황만보고되고있으며, 일부응급의료기관의내원자료에대한현황분석정도이다. 본연구는한국의료패널연간데이터를활용하여응급실이용자들의특성과비응급환자들의특성을분석함으로써전국적인대표성을갖는응급실내원환자에대한특성을연구한점에서의의가크다. 본연구는몇가지제한점이있다. 첫째는응급환자를분류한조작적정의이다. 응급과비응급의분류기준은여러연구에서다양한방법으로적용되었고, 최근공통된중증도분류기준에근거하여비응급환자의현황을분석하는경향을보이고있다. 이러한기준은실제임상에서적용가능하고, 2차자료를이용한연구에서중증도분류기준을적용하는데한계가있으며, 한국의료패널자료를이용하여응급환자와비응급환자를비교한연구는국내에서는최초이다. 따라서 Sarver 등 13) 이미국의료패널을이용하여응급상황과비응급상황을분류한정의를한국의료패널데이터에맞게수정하여정의하였다. 조작적정의의타당성을알아보기위해중앙응급센터의응급의료통계연보의응급환자비율과비교해보고, 의료패널데이터의외래이용데이터에조작적정의를적용하였다. Sarver 등 13) 의분류에서는응급실의응급환자비율이 60%, 외래의응급환자의비율이 6% 이었던것에반해본연구의응급실의응급환자비율은 64.8%, 외래의응급환자비율은 16.5% 였지만, 법률적근거를바탕으로분류된응급의료통계연보의응급환자비율과는유사했으며, 외래이용데이터에적용하였을때는차이를보여의료패널데이터에맞게수정한응급환자분류기준을적용할수있었다. 하지만환자의증상이나의료처치부분이기준에서제외되었고, 환자진료결과에서전원등이문항에서누락되어있어, 응급상황이비응급상황으로잘못분류될가능성도있다. 또한 1회이상비응급상황에서의응급실방문환자를비응급환자로분류하였기때문에비응급환자의비율이과대측정 (overestimate) 될수있다. 둘째, 2009년조사된가구원특성의연도별변화를반영하지못했다. 상용치료원의유무, 가구수입수준, 가입보험의종류등의료이용에영향을미칠수있는변수들을 2009년데이터만으로파악하여응급실이용자의특성을파악하여, 변수들이변화하였을때응급실이용행태의변화는알수없었다. 특히상용치료원의경우 2009년에만조사되었기때문에이후상용치료원을보유하게된대상자는알수없었다. 세번째는한국의료패널데이터를이용하여전체국민을대표하기위해서는가중치를적용하여

136 / 대한응급의학회지 : 제 26 권제 2 호 2015 통계분석을진행해야한다. 하지만, 본연구는전체패널데이터를이용한것이아닌, 2009년도의상용치료원유무에응답한가구를대상으로진행하였으며, 이에가중치를적용하지못하였다. 이런제한점으로인하여상용치료원유무에응답하지않은가구들과응답한가구간의특성차이가존재하는지는확인할수없으며, 가중치적용으로인한전체대표성을나타내지못한상황에서실제전체인구및해당지역의인구를대상으로한여러연구결과의비교시이에의한혼란이발생할수있다는것이다. 이러한한계점을극복하고, 전체대표성을나타내기위해서는모형이나문항수정과더불어가중치를적용한추가분석이진행되어야할것이다. 결 이번연구에서는 2009~2011년까지한국의료패널연간자료를활용하여상용치료원에응답한가구의응급의료이용에대해전반적인특성을파악할수있었다. 연관인자로는교육수준이낮고, 경제활동을하지않거나건강보험이없는군에서더많은응급실이용을보였다. 연구대상자중응급실이용의 35.2% 가비응급이용이었으며, 비응급환자의특성에대한다변량분석에서유의한인자가뚜렷하게나타나지않았다. 이는비응급질환으로응급실에내원하는환자가성별이나보험유무, 교육수준같은개별적요인만으로결정되는것이아닌다양한요인이복합적으로작용한결과로생각된다. 이번연구에서포함되지않은비응급상황의응급실이용에영향을주는다른요인에대해서도추가적인연구가진행된다면이를바탕으로적절한응급실이용과비응급상황에서의응급실이용을감소시켜, 궁극적으로는응급실과밀화를해소하는데도움이될것이라생각된다. 론 참고문헌 01. Asplin BR, Magid DJ, Rhodes KV, Solberg LI, Lurie N, Camargo CA, Jr. A conceptual model of emergency department crowding. Ann Emerg Med. 2003;42:173-80. 02. McCaig LF, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2002 emergency department summary. Adv Data. 2004;340:1-34. 03. Moon SY, Kim SJ. The degree of satisfaction with nursing care of pediatric patients visiting emergency center. Korean J Child Health Nurs. 2000;6:5-17. 04. Kim YS, Lim KS, Hwang SO, Yoon YG. The prospective research of the prehospital emergency system and transfer system of emergency patients. J Korean Soc Emerg Med. 1992;3;46-55. 05. Sprivulis P. Estimation of the general practice workload of a metropolitan teaching hospital emergency department. Emerg med (Fremantle). 2003;15:32-7. 06. DeVoe JE, Fryer GE, Phillips R, Green L. Receipt of preventive care among adults: insurance status and usual source of care. Am J Public Health. 2003;93:786-91. 07. Xu KT. Usual source of care in preventive service use: a regular doctor versus a regular site. Health Serv Res. 2002;37:1509-29. 08. Weiss L, Blustein J. Faithful patients: the effect of longterm physician-patient relationships on the costs and use of health care by older Americans. Am J Public Health. 1996;86:1742-7. 09. Go DY, Kim ST, Lee JH, Moon TI, Kim OJ, Choi SW, et al. The analysis of emergency department costs. J Korean Soc Emerg Med. 2003;14:5-8. 10. Yoo IS, Park JH. An analysis on the EMS system. J Korean Soc Emerg Med. 1992;3:56-66. 11. Chung SH, Yoon HD, Na BJ. Characteristics of non-emergent patients at emergency departments. Korean J Health Policy Admin. 2006;16:128-46. 12. Available at: www.meps.ahrq.gov/mepsweb/. Accessed May 25, 2014. 13. Sarver JH, Cydulka RK, Baker DW. Usual source of care and nonurgent emergency department use. Acad Emerg Med. 2002;9:916-23. 14. Shah NM, Shah MA, Behbehani J. Predictors of nonurgent utilization of hospital emergency services in Kuwait. Soc Sci Med. 1996;42:1313-23. 15. Weber EJ, Showstack JA, Hunt KA, Colby DC, Callaham ML. Does lack of a usual source of care or health insurance increase the likelihood of an emergency department visit? Results of a national population-based study. Ann EmergMed. 2005;45:4-12. 16. Padgett DK, Brodsky B. Psychosocial factors influencing non-urgent use of the emergency room. Soc Sci Med. 1992;35:1189-97. 17. Park SB, Jeong KH. The Determinants of private health insurance and its effects on medical utilization in Korea. Korean Insur Acad Soc. 2011;88:23-49. 18. Lucas RH, Sanford SM. An analysis of frequent users of emergency care at an urban university hospital. Ann Emerg Med. 1998;32:563-8. 19. O Brien G, Stein M, Zierler S, Shapiro M, O'Sullivan P, Woolard R. Use of the ED as a regular source of care: associated factors beyond lack of health insurance. Ann Emerg Med. 1997;30:286-91. 20. Rubin MA, Bonnin MJ. Utilization of the emergency department by patients with minor complaints. J Emerg Med. 1995;13:839-42.

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