Contents 정책포럼 5 저출산문제의이해와정책방향 - 홍승아 6 저출산문제해결을위한한의약의현주소와미래 - 김동일 17 저출산사회에서한의계의역할강화관련제언 - 이삼식 29 저출산한의난임치료의국가지원필요성 - 전선우 44 정부난임부부지원사업, 한방이용차별해소필요 - 김규철 53 NIKOM 기고 61 원외탕전실평가인증사업 - 김유진 62 최신동향 69 국내 지방자치단체의한의난임진료지원사업추진현황 및제언- 조준영 70 한의난임치료에대한연구동향소개 - 김동일 79 국외 중국중의약의불임증치료개요 - 박은성 90 대만에서의중의난임치료에대한건강보험급여사례 - 김동수 99
NIKOM 한의약정책리포트발간사 안녕하십니까. 한약진흥재단이응세원장입니다. 통계청발표에따르면우리나라합계출산율이 2016 년 1.17에서 2017 년 1.08로초저출산현상을경험하고있습니다. 그동안국가적차원에서저출산문제를해결하기위해제1차저출산 고령사회기본계획 (2006~2010 년 ) 에서 19.7조원, 제2차계획 (2011~2015 년 ) 에서 60.5조원이투입되었고, 제3차계획 (2016~2020년) 에따라 5년간 108.4조원이투입중에있습니다. 이렇게국가적으로대규모재정이투입되고있음에도불구하고출산율의반등이일어나지않는이유는국가전략과개인효용이일치하지않기때문입니다. 이에한약진흥재단에서는 저출산사회에서한의계의역할강화방안모색 을주제로작년 6월 제4차한의약보건정책포럼 을개최하였습니다. 포럼에서 10년이상지속된저출산의원인과문제점에대한인식과정부의정책을살펴보고, 한의계가어떤역할을할수있는지논의하였던내용을 NIKOM 한의약정책리포트 이번발간호의정책포럼세션에게재하였습니다. 또한국내동향에서는지방자치단체의한의약난임진료지원사업과국내난임치료의연구동향을소개하고, 해외동향으로는대만의중의약난임치료급여사례와중국난임의임상치료동향을수록하였습니다. NIKOM 한의약정책리포트 가정부정책수립에참고자료로활용되고, 한의약관련현안및이슈를국민들에게쉽게전달할수있기를바랍니다. 감사합니다. 2017. 12 한약진흥재단원장이응세
Policy Forum 정책포럼 한약진흥재단에서개최하는 한의약보건정책포럼 의주요내용을소개합니다 저출산문제의이해와정책방향저출산문제해결을위한한의약의현주소와미래저출산사회에서한의계의역할강화관련제언
저출산문제의이해와정책방향 Policy Forum by_ 한국여성정책연구원가족 평등사회연구실장홍승아 1. 들어가며 세계최저수준의출산율과압축적고령화의진행으로한국사회의지속가능발전에대한우려가커지고있다. 우리사회는 1983년합계출산율이인구대체수준 (2.1명) 이하로떨어진이후 2005년 1.07명으로최저점을기록하였으며, 20여년간저출산현상이지속되고있다. 이에정부는 2006년부터제1, 2, 3차저출산고령사회기본계획을추진해왔으며, 1차기본계획 (2006년 ~2010년 ) 에서는보육정책이, 2차기본계획 (2011년 ~2015년 ) 에서는일가정양립정책이, 3차기본계획 (2015년 ~ 2020년 ) 에서는고용과주거정책이강조되었다. 우리사회의지속적인저출산문제는국가경쟁력은물론사회전반에걸쳐큰영향을미치고있으며, 그영향력이장기화될우려가크므로저출산문제에대한정확한이해와이에기반한대응방안이필요하다. 주요국의출산율을비교해보면, 저출산의문제에서비교적성공한프랑스나스웨덴의경우에는 2015년기준합계출산율이각각 1.98명과 1.88명으로나타난다. 1990년이후의변화를살펴보면, 프랑스의경우에는 1990년대초에는 1.7 수준을유지했으나이후 90년대중반이후 2000년대초반까지는 1.7 수준에서조금씩변화를보이고있다. 그러나 2000년대중반부터는출산율이꾸준히높아져서거의 2.0 수준에육박하고있다. 스웨덴의경우는 1990년대 1.7명수준을보이다가이후 1.5명까지감소하는변화가나타났으나이후 2000년대부터는꾸준히증가하여 1.8 수준을유지하고있다. OECD 국가평균을살펴보면 1990년 1.9명수준에서지속적으로감소하여 2015년기준 1.68명을기록하고있다. 반면저출산의문제를안고있는한국과일본의경우는변화과정이다르다. 일본의경우, 1990년 1.5명에서서서히감소하기시작하여 2005년최저출산율을기록한이후다시미미한회복세를보이기는하지만 1.4 수준에머무르고있다. 가장심각한경우가한국의경우인데, 우리나라는그어느나라보다도출산율의감소가급격히진행되어왔다. 6
1990년대초반만해도 1.7명을보고하였으나 2005년 1.05명을기록하고, 이후출산율은 1.2명수준에머무르고있다. 그림 1. 주요국의출산율변화 자료 : OECD Family DB 출산율감소의문제는단순한인구학적인이슈만은아니다. 한국사회에서저출산의원인은다양한문제로진단되고있지만, 가장중요한요인으로자녀양육및교육의부담문제가꼽히고있다 ( 이삼식외, 2010). 대가족속에서생활하였던과거에는자녀출산과양육이필수적인인생과업으로인식되었지만, 현대사회에서출산과양육의문제는개인의선택이되고있으며, 특히오늘날의경쟁적인사회에서는출산과양육의문제는비용과부담의문제로인식되는경향이강하여출산의문제는개인의일이나인생을위하여회피하거나, 시기를지연시키거나, 출산하는자녀수를적게하는등의행태로나타나고있다. 이후에서는이러한변화의배경을가족, 노동시장, 사회각각의영역별로나누어보다구체적으로살펴보고자한다. 7
2. 가족의변화 지난 30여년동안우리사회에서는가족의형성과가족구조, 가족관계, 가족가치관등에서큰변화가진행되고있다. 가족은젠더와세대관계를포함한사회, 경제, 문화적생활의단위로서개인과사회를연결하는중요한장 ( 場 ) 으로서, 사회변화와매우중요한영향관계를맺는다 ( 홍승아외, 2015). 가족의변화를통하여저출산의문제를이해해보도록한다. 가족의분화, 가족다변화에따라가족규모의축소, 가구세대구성의단순화등전형적가족모델은지속적으로감소하고있으며, 1인가구, 한부모가족, 재혼가족등다양한형태의가족이증가하고있다. 향후에도이러한변화경향은지속적으로진행될것으로전망된다. 우선, 가족의형태별분포추이및전망을보면핵가족은여전히전체가족의일반적인모습을띠는가운데핵가족내부구성에서는다양한변화가나타나고있다. 2015년기준전체가구중핵가족이 81.7%, 직계가족이 5.3%, 기타가족이 13.0% 이다. 핵가족내에서도가족구성의변화가나타난다. 부부와미혼자녀로구성된가족형태의비중은여전히전체가구의큰비중을차지하고있지만크게감소하고있다. 이비율은 1990년 58.0% 에서 2010년 49.4%, 2020년 41.1% 로지속적으로줄어들것으로전망된다 ( 통계청, 2012). 대신부부가구의비율이 1990년 9.3% 에서 2015년 21.8% 로크게증가하였다. 한부모와미혼자녀로구성된가족도 1990년 8.7% 에서 2015년 15.0% 로증가하였다 ( 통계청, 2010, 홍승아외, 2015: 49 55에서재인용 ; 통계청국가통계포털 ). 표 1. 가족의형태별분포 (1990 2015) 연도 혈연가구수 1) ( 천가구 ) 부부 핵가족 부부와미혼자녀 한부모와미혼자녀 부부와양 ( 편 ) 친 직계가족 부부와양 ( 편 ) 친과자녀 ( 단위 : %) 기타가족 1990 10,167 9.3 58.0 8.7 0.9 9.3 13.8 1995 11,133 12.6 58.6 8.6 1.1 8.0 11.2 2000 11,928 14.8 57.8 9.4 1.2 6.8 10.1 2005 12,490 18.0 53.7 11.0 1.2 5.7 10.4 2010 12,995 20.6 49.4 12.3 1.2 5.0 11.6 2015 13,693 21.8 44.9 15.0 1.1 4.2 13.0 주 : 1) 일반가구에서비혈연가구및 1인가구를제외한가구수임자료 : 통계청 (2010). 인구주택총조사보고서, 통계청국가통계포털 -세대구성및가구원수별가구 ( 일반가구 ) - 시군구 (2015년) http://kosis.kr/stathtml/stathtml.do?orgid=101& tblid=dt_1jc1516&conn_path=i2 2016. 9. 27 검색 8
전체가구를대상으로가구유형별가구구성의변화를전망한통계청의자료에의하면, 2010년에는부부와자녀로구성된가족이전체가구중가장많은비중을차지하고있고 (37.0%), 다음으로 1인가구 (23.9%), 부부가구 (15.4%) 의순으로나타나지만, 2035년이되면 1인가구가가장많은비중을차지하고 (34.3%), 다음으로부부가구 (22.7%), 부부와자녀로구성된가족 (20.3%) 등의순으로가구구성이크게변화될것으로전망된다. 그림 2. 가구유형별가구구성 (2010, 2035) 자료 : 통계청 (2012) 가족구성의변화는결혼과출산에대한태도의변화에서중요한원인을찾을수있다. 한편으로는결혼을통하여가족을구성하는가족형성시기가지연되고있고, 다른한편으로는결혼이나가족이라는제도에편입되지않는개인으로서의삶의방식을선택하는형태도증가하고있다. 즉결혼이나가족에대한가치가절대적가치에서상대적가치로변화되고있으며, 개인의선택과기획에의한삶의방식을선택하는추세가증가하고있다. 우선, 결혼연령은지속적으로상승하고있다. 2000년에는평균결혼연령이남성 29.3세, 여성 26.5세였으나이후계속증가하여 2015년평균결혼연령은남성 32.6세, 여성 30.0세로, 남녀모두 30대결혼 연령시대로접어들었다 ( 통계청, 2015). 이는교육기간이연장되고취업시기가늦추어지면서, 동시에결혼에대한개인의태도가변화하면서나타나는현상으로이해할수있다. 9
그림 3. 성별결혼연령의변화추이 (1990 2015) 자료 : 통계청 (2015). p. 37 결과적으로가임기여성의혼인연령별혼인건수를살펴보면, 최근으로올수록전반적인혼인건수도감소하고있을뿐아니라 20대와 30대혼인건수가급격히감소하고있음을알수있다. 그림 4. 가임기여성의혼인연령별혼인건수 (1992 2015) 자료 : 통계청. 인구동향조사. 해당연도 1992년가장많은혼인건수를기록한연령은 24세로, 해당연령여성의혼인건수는 61,414건이다. 2005년에는 26세가 33,367건, 2013년에는 29세가 33,053건, 2015년에는 29세가 28,136건을기록하고있다. 즉전체혼인율이급감하고있으며만혼화경향이심화되고있음을알수있다. 10
3. 일가정양립여건 1980년, 2000년, 2015년의여성과남성고용률을비교해보면, 남성의경우에는최근으로올수록청년층의노동시장유입이감소하고, 장 노년층의노고용률이증가하는차이는있지만전반적으로역 U자곡선을유지하고있다. 반면여성의경우에는전반적으로 M자곡선을보이고있으며, 1980년의 M커브에비해 2015년의 M커브의연령대가전반적으로높아졌음을알수있다. 즉 20대의노동시장진입율은크게증가하였으나, 30대전후반이되면노동시장에서퇴장하게되어이연령대의고용률이급격히감소하게된다. 즉지난 35년동안여성의경제활동참가율은높아졌지만출산 육아기여성의경력단절은여전하다. 다만 1980년에는 20대후반, 2000년에는 30대전반, 2015년에는 30대후반연령대의경제활동참가율이가장낮아, 여전히여성의출산과양육기경제활동어려움을보여주고있다. 그림 5. 성별 연령별고용률 (1980, 2000, 2015) 자료 : 통계청, 경제활동인구조사 특히자녀돌봄으로인한여성의경력단절이사회적문제가되고있다. 여성근로자가임신, 출산으로인하여퇴직을하게되거나혹은육아휴직을이용한다하더라도휴직종료후복직이어려운사회문화, 기업문화가여전히존재하고있다. 따라서출산은여성의취업및사회참여에불리한조건이되고있어서여성들은출산결정을꺼리게된다. 실제로비경제활동인구중육아및가사사유가 6/10을차지한다. 이는여전히육아와가사의부담이여성에게집중되어있다는것을말해주고있다. 경력단절여성실태조사에의하면경력단절여성의규모는약 190만 ~195만명으로추산되며, 경력단절은 27.1세 (2013년), 28.5세 (2016년) 로비교적이른시기에발생하고있다. 이들의경력단절사유는결혼, 임신 출산, 자녀돌봄등이주요한사유로나타나고있다. 한편경력단절이후재취업까지걸린시간은 27.1세 (2013년), 28.5세 (2016년) 이며, 경력단절이후재취업한일자리의임금수준은경력단절이전일자리에비해 22만여원이감소되는것으로나타났다. 11
표 2. 경력단절여성현황 구분 2013 2016 경력단절규모 1) 195만 5천명 190만 6천명 경력단절발생연령 27.1세 28.5세 경력단절사유 결혼 (63.4%) 임신, 출산 (24.7%) 미취학자녀양육 (5.9%) 가족돌봄 (4.9%) 취학자녀교육 (1.1%) 결혼 (40.3%) 임신, 출산 (38.2%) 가족구성원돌봄 (13.1%) 미취학자녀양육 (6.9%) 취학자녀교육 (1.5%) 재취업에걸린시간 6.7년 8.4년 경력단절전후임금 ( 소득 ) 차이 월 22만원 월 21만7천원 주 : 1) 통계청 (2013, 2016). 지역별고용조사 자료 : 여성가족부 (2013, 2016). 경력단절여성등의경제활동실태조사 한편, 남성의경우는어떠한가? 한국여성정책연구원에서조사한남성의육아참여실태조사에의하면, 일하는부모는장시간근로로인하여충분한가족시간을확보하지못하는것으로나타났다. 워킹대디의 1일근로시간은평균 9.13시간이며, 조사대상자중 8시간이상초과근로를하는경우가 78.4% 로나타났다. 워킹대디들이자녀와보내는시간은평일 1.65시간, 주말 6.74시간으로평일에는거의자녀와지내는시간이최소한의시간만보내게되고주말에상대적으로많은시간을보내고있는것으로나타났다. 그림 6. 워킹대디의근로시간 (2014 년 ) 자료 : 홍승아외 (2014). 남성의일 가정양립현황과개선방안 남성들의일 가정양립애로사항으로는자녀양육부담이가장많았고 (23.3%), 다음으로가족시간부족 (22.6%), 과중한업무부담 (21.7%), 장시간근무환경 (21.6%) 등이었다. 또한남성들은육아휴직제도사용이어려운이유로제도적으로불가능 (34.4%), 직장분위기상어려워서 (31.4%), 수입감소등경제적인어려움 (11.5%) 등으로나타났다. 마지막으로, 남성의일 가정양립을위한개선방안 12
및지원요구를살펴보면, 무엇보다도장시간근로환경개선이가장높은비율로나타났다 (34.7%). 다음으로과도한직장업무와스트레스완화 (27.2%), 유연근무제도활성화 (14.0%) 등의순으로나타났다. 가족친화사회환경조성을위해서는제도적으로는유연근무제실시가가장높게나타났고 (47.7%), 직장문화와관련해서는정시퇴근제실시가가장높게나타났다 (30.7%). 그림 7. 남성의일 가정양립을위한개선방안 4. 출산관련정책의변화 그동안의출산관련정책의변화를살펴보면, 1980년대까지만해도우리나라는출산억제정책을추진해왔다. 국가주도의가족계획을적극장려하였으며 1975년대한가족계획협회발간자료를보면이러한배경을충분히이해할수있다. 가족계획을하지않을경우 2000년대에가서는우리나라인구가지금의배에가까운 6천4백만명이될것으로추산된다. 가족계획을아무리잘해도그때인구는 4천9백만명이될것으로보이는데, 아무튼현재의 1.6% 라는증가율을 1981년도에는 1.3% 로낮추어야하고, 그래야예상대로국민소득 1천달러가무난히달성될것이다 ( 대한가족계획협회, 1975:35, 정재훈, 2017: 19에서재인용 ). 1990년대에야인구억제정책을폐지하고인구자질및복지향상을강조한인구정책이시작되었고, 정확하게출산지원정책으로전환된것은 2000년대들어서이다. 그만큼우리나라의저출산대응정책은정책적대응에서의시기도늦었고, 정책전환의검토도늦게시작된측면이있다. 13
그림 8. 출산정책의변화과정 가시적인정책이개입되기시작한시점은제1차저출산고령사회기본계획이수립되어정책이시작되는 2006년부터이다. 2006년세제개편과난임부부지원, 두자녀이상보육료지원등이시작되었고, 2008년에는신혼부부주택공급이시작되었으며, 2009년에는양육수당이도입되고보육료지원정책이소득하위 70% 까지확대되었다. 2011년에는육아휴직급여제도가정액제에서정률제로개정되었고누리과정이도입되었다. 2013년양육수당과보육료지원정책이 0~5세영유아전체로확대되어, 소득에상관없이모든영유아는양육수당과보육료지원정책중선택하여지원받을수있게되었다. 그림 9. 저출산대책도입시기와출산율변화 자료 : 합계출산율은통계청국가통계포털, 시 / 도인구동태건수및동태율, http://kosis.kr/stathtml/stathtml.do?orgid=101&tblid=dt_1b8000h&conn_path=i2 접속일 : 2017.6.21 제3차저출산고령사회기본계획 (2016~2020) 은그동안의접근에서벗어나종합적이고구조적인접근을시도하였다. 지금까지기혼가구의보육부담경감에주요초점을둔정책에서일자리, 주거등으로만혼과비혼대책으로전환하고, 제도와비용지원위주에서실천, 사회인식의변화를중심으로접근하는차별성을갖는다. 또한정부정책만으로는한계가있어사회전반의인식과문화가함께바뀌어야한다는문제의식하에중앙정부와지방정부의협력, 민간과지역과의협력, 20~30년을내다보는장기적접근을강조하고있다 ( 대한민국정부, 2016). 14
5. 결론 우리사회에서저출산문제는더이상새로운사회이슈가아니다. 또한저출산문제는다면적이고다층적인원인을가지고구성되어있다. 본고는특히그다양한측면중에서가족의변화와일 가정양립이라는두가지키워드로살펴보았다. 우선, 가족의변화와관련해서는가족다양성이증가하고가족형성이지연되고있는현실에서전통적인가족의정의와범주를확장하여다양한가족의변화를수용하는열린자세가필요하다. 생애과정이유연화되면서개인은결혼과출산의시기를선택할수있는가능성이커졌으며, 또한이혼, 재혼, 1인가구등다양한형태의가족구성이증가하고있다. 혹은혼인 혈연 입양외삶의동반자로서의공동체적인가족생활방식을선택하는경우도있다 ( 홍승아외, 2016). 고령화시대의길어진노년기를고려할때생애주기동안다양한형태의가족생활을경험할일이많아졌다. 이들이어떤가족형태를선택하든지기본적인권리를보장하고인정해주는가족의삶을지원하도록해야한다. 일 가정양립과관련해서는남성이든, 여성이든출산이후자녀양육의과정에서일과육아를병행해야하는과업을수행하게되고, 이과정에서일하는부모를위한다양한지원이요구된다. 어린이집보다늦게마치는부모들의퇴근시간, 오후 1, 2시면수업이끝나는초등학교는일하는부모들로하여금일과가족생활중어느하나를선택하게하고, 결국그것은여성의경력단절로귀결되는현재의방식으로는개선이어렵다. 따라서세계적으로유명한장시간근로체계를개선하고, 효율적으로일하고퇴근후에는가족시간과개인시간을충분히활용할수있는일과가족, 일과삶의균형점을찾아나가도록노력해야한다. 따라서가족과일 가정양립이라는두가지핵심고리의문제들을잘검토하고해결하면서변화하는사회에맞는정책과지원이추진되어야할것이다. 동시에가족변화와일가정양립의필요성을공감하고변화를수용하는사회문화적변화역시함께추진되어야한다. 15
참고문헌대한민국정부 (2016). 제3차저출산 고령사회기본계획이삼식외 (2010). 전국출산및결혼동향조사한국보건사회연구원정재훈 (2017). 저출산고령사회와그적들. EM 실천통계청. 인구동향조사. 통계청 (2010). 인구주택총조사보고서 통계청 (2013). 경력단절여성등경제활동실태조사홍승아외 (2014). 남성의일가정양립현황과개선방안. 여성가족부홍승아 (2016). 가족형태다양성논의를위한사회적기구운영방안연구. 한국여성정책연구원 OECD Family DB 16
저출산문제해결을위한한의약의현주소와미래 Policy Forum by_ 동국대학교한의과대학교수김동일 1. 들어가며 저출산 고령화극복을위한한의약의기여확대라는시대적요청에따라한의계의노력도경주되고있고, 정부와지자체의지원의지또한강화되고있는실정이다. 따라서저출산문제에직면한한국사회에서중요한질환으로부각된난임에대한한의치료는한방부인과학의핵심분야는물론한의학전반에걸쳐중요분야로자리매김하고있다. 그러나미래사회를준비하는다른분야와마찬가지로한의난임치료영역이실질적인저출산문제해결의주요수단혹은해결책이되기위해서는기대와우려가교차하는부분이있다. 가장큰문제는난임이단순히개인의문제만이아닌취업난, 주택문제등사회경제적요인에의해늦은결혼이강요된결과로발생한일종의사회적난임상태라는점이다. 개인에대한맞춤형의료에장점이있는한의진료특성상사회의학적관점으로의확대에대한도전에직면한측면이있는것이다. 저출산문제해결을위해한의계의노력과기여는진료와진료외적인부분으로나눠서다루어져야할것이다. 이를위해서는우선선결해야할과제가몇가지있다. 첫째, 근거중심의학적흐름이한의계에도밀려와이에대한사회적요구가증대된것에대한대응의문제이다. 사회가요구하는근거는역사적 경험적근거만으로는부족하게되어현대의학적방법론에따른과학적근거가필요하게되어그에부합되는근거자료의지속적생산이요구된다. 둘째, 한약의안전성에대한부정적여론이정상적인자료와절차에근거하지않고부정적여론의고의적생성등비과학적관점으로확대되어한약복용에대한막연한불안이늘고인체에친화적이며부작용이적다는전통적신뢰가예전같지않아이의극복이절실해졌다는것이다. 17
셋째, 의료행위역시경제적활동이므로비용효과성이증명되고의료비에의한진료장벽이낮아져야함에도불구하고, 인공수정과체외수정등보조생식술에대한시술비지원이정부차원에서확대되고, 국민건강보험에의한보장성을확보하는과정에서한의치료분야는소외된상황이전개되어그럴기회가차단되었다는것이다. 넷째, 공공의료분야에서한의계의역할이더증대되어야한다는것이다. 난임의원인이될수있는병리적상태의회피교육과적극적인가임력보존을위한교육과공공의료사업에일정한역할이있어야한다. 저출산문제를해결할수있도록우리사회의모든지혜와자원이결집되어야하는상황임에는누구의이견도없을것이다. 우리한의계는무엇을제시할수있을것이며, 또어떻게미래를전망할수있을까? 2. 본문 1) 사회적난임에서의한의약이맞닥뜨린난제 베이비붐 (Baby boom) 의반대말쯤이아마도 사회적난임 (social infertility) 일것이다. 전쟁이가져다준임신기회의박탈이전후에폭발적인임신과출산으로극적반전을이룬것이바로베이비붐이라면사회적난임은사회경제적요인에의해집단의임신율이극도로저하되고임신곤란의상태가된것을말한다. 2017년우리나라보다더심각하지않은일본에서이사회적난임의관심과해결노력이두드러진다. 일본의사회적불임과난자동결논란을다룬보도 1) 는다음과같은내용을전하고있다. 한여성이평생낳는아이수를나타내는합계출산율은도쿄가평균 1.13명이다. 같은시기서울은 0.97명, 부산은 1.05명으로집계됐다. 한국의저출산은더심각하다. 일본후생노동성에따르면첫째아이를낳는일본여성의연령이갈수록높아지고있다. 2013년전국평균은 30.4세다. 도쿄는 32.0세로가장높다. 초산이늦어지면그만큼출산횟수도줄어들기때문에일본정부의위기감은크다. 아기를낳지못하는쓰라린아픔을겪지않으려면난자도나이를먹는다는걸지금부터알아두세요. 이러한호소는일본도쿄분쿄 ( 文京 ) 구가최근발간한 난자의노화 를다룬책에담겨있다. 이것은중학교 3학년을위한성교육부교재다. 1) 이정헌. 일본의사회적불임과난자동결논란 [ 중앙일보 ] http://news.joins.com/article/17966822 18
현재난임을진료하는한의사는과거경험하지못했던도전에직면해있다. 그것은늦은결혼이다. 10대후반에서 20대초에결혼이이루어진경우난임으로내원한환자들은오늘날과달리비교적단순하고, 본원적인가임력혹은난소예비력의훼손이나저하가적었을것이라는점이다. 고전에서언급하고있는난임의원인을풀어보면주로신허 ( 腎虛 ) 로귀납될시상하부미숙에의한경우나기혈허약 ( 氣血虛弱 ) 으로인식할수있는영양부족에의한경우, 간울 ( 肝鬱 ) 및칠정상 ( 七情傷 ) 의범주인고부간의갈등이나다처제속에서의갈등에의한것이대부분이었을것이다. 늦은결혼은임신혹은가임력측면에서 3가지주요한문제를야기한다. 첫째난소노화이다. 월경주기의이상이전부터난소의노화가시작되어잠재적으로난포자극호르몬에반응하여배란에동원될수있는난포의개수혹은이것이반영하는가임능력을의미하는 난소예비력 이저하된다는점이다. 이경우배란된난자의질이떨어져수정이나착상혹은임신유지에불리할수있다. 두번째문제는난임의직 간접적원인이되는부인과질환의이환이증가한다는것이다. 연령이증가할수록, 특히임신과출산없이연령이증가하면자궁내막증, 자궁근종등과같은가임력저하의원인이될수있는질환을앓게될가능성이높아진다. 중단없는여성호르몬의자극과월경의지속탓이다. 또한오랜미혼상태는성적배우자수를증가시킬수있고, 성전파성질환의이환가능성을높인다. 이는난관요인의난임을일으켜훗날체외수정시술로이어질수있다. 뿐만아니라미혼으로임신되었을경우중절의가능성도높일수있다. 늦은임신중절은자궁내막유착과같은내막요인의난임을일으킬수도있다. 세번째문제는늦은결혼을할때연하의남성과만나지않는이상동년배혹은연상의배우자는성욕저하의시기에진입해있을가능성이높다. 그연령층의남성은직업과관련된스트레스에노출되어있기도할것이다. 사회적난임에직면한한국사회에서개인적난임문제와동시에사회적난임문제에대한답을내놓아야하는작금의한의계상황이밝을수만은없는것이다. 산업화가상당히진행된 1990년에도우리나라여성의평균초혼연령은만 24.8세였으나 2013년에는만 29.6세에이르게된다. 2016년혼인 이혼통계 2) 에의하면, 2016년에는남성 32.8세, 여성 30.1세로마침내여성의초혼연령이 30세를넘게된다. 이는전년대비남자 0.2세, 여자 0.1세상승한것이다. 아울러 2016년혼인건수는 28만 1천 6백건으로전년대비 7.0%(2만 1천 2백건 ) 감소하게된다. 인구 1천명당혼인건수를의미하는조 ( 粗 ) 혼인율 ( 인 ) 은 5.5건으로 1970년통계작성이후최저상태를보인다. 전년대비혼인건수가가장크게감소한연령은남자 30대 2) 2016 년혼인 이혼통계. 국세청보도자료 http://kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/2/1/index.board?bmode=read&aseq=359596 19
초반 (1만 1천 8백건, -9.7%), 여자는 20대후반 (9천건, -8.2%) 으로가임력이양호한연령층의감소가두드러진다. 따라서연령별혼인율 ( 해당연령인구 1천명당혼인건수 ) 역시남녀모두 20대후반에서전년대비각각 10.7%(-4.4건 ), 8.8%(-6.4건 ) 로가장크게감소하였다. 또한재혼여성의증가로가임력이현저히감소한 38세이후에도임신을희망하고난임치료를시도하는빈도역시높은실정이다 3). 그림 1. 연도별남녀초혼평균연령그림 그림 2. 2006 년과 2016 년혼인종류별구성비비교 이러한결혼의지연과감소는출산아수와합계출산율의현저한감소를유발할수밖에없다. 통계청이발표한 9월인구동향 4) 을보면 3분기까지출생아수는 27만8100명으로전년 (31만6900명) 보다 12.2% 감소했다. 이런속도라면올해출생아수는 36만명선에머무를것으로전망돼지난해 (40만630명) 보다적을것으로보인다. 출생아수가적은것은아이를낳을수있는가임여성수가줄어드는데다합계출산율이가파르게감소하고있기때문이다. 분기별합계출산율은 1분기 0.29명, 2분기 0.26명, 3분기 0.26명을기록했는데이런추세라면올해합계출산율은 1.07명내외가될것으로추정된다. 시 도별로 3분기까지합계출산율을연간예측치로환산하면서울은 0.85명, 부산은 0.99명으로더욱심각하여두도시의올해합계출산율은 1명이안될것으로추정된다 5). 이와같은결과는 2013년에한국보건사회연구원에서보고한인구문제현황관련연구 6) 에서예측한합계출산율의상승전망 [ 그림 3] 과배치되는것이다. 예상보다더욱인구절벽으로다가가는속도가더욱빨라짐을알수있다. 3) 2016 년혼인 이혼통계. 국세청보도자료 http://kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/2/1/index.board?bmode=read&aseq=359596 4) 통계청. 9 월인구동향. http://www.kostat.go.kr/portal/korea/kor_nw/2/1/index.board?bmode=read&aseq=364811 5) 박병률. 1.07 명, 올해합계출산율전망 역대최저기록깨질듯. http://biz.khan.co.kr/khan_art_view.html?artid=201711222247015&code=920100 6) 이승욱. 우리나라인구문제현황과정책과제. 보건복지포럼 2013:14-30. 20
그림 3. 2013 년연구에서보여주는출생아수및합계출산율전망 7) 결혼율의감소문제는잠시놓아두고, 다시늦은결혼에따른여성의생식노화에대해언급해보기로한다. 먼저연령에따른생식노화및가임력저하추이에대해좀자세히살펴보자. 최적의가임력상태는 20대와이른 30대까지유지되다점차감퇴하게되는데, 30대중반부터감퇴의정도가가파르게된다. 대략 44세에가임력은종결된다. [ 그림 4] 의붉은실선은난포의감소, 즉난소예비력의저하를보여준다. 회색점선은질이저하된난모세포의비율이 20대부터이미지속적으로늘고있는것과월경주기의불규칙은상대적으로뒤늦게 40대중반부터나타남을보여주고있다. 그림 4. 연령증가에따른난포수의감소와가임력변화 8) 7) https://www.iusm.co.kr/news/articleprint.html?idxno=300906 8) de Bruin JP and te Velde ER(2004). Female reproductive ageing : concepts and consequences. In Tulandi T and Gosden RG(eds) Preservation of Fertility. London, UK:Taylor & Fransis p3. 21
보건복지부질병관리본부국립보건연구원에서발간한수치로보는여성건강 2016 9) 에의하면, 성전파성질환으로치료를받은여자가해마다증가하고있다. 2014년클라미디아로병원치료를받은여자청소년은같은해인구 10만명당 43.5명으로 2005년에비해 4배가량증가하였다. 클라미디아로병원치료를받은성인여자는같은해인구 10만명당 255.6명으로매우많았으며, 10년전에비해약 3배증가한것으로나타났다 [ 그림 5]. 그림 5. 성전파성질환치료유병률추이 (2005~2014 년 ) 그림 6. 연령별성전파성질환치료유병률추이 (2014 년 ) 한편청소년기부터노년기까지의연령대별여자의성전파성질환치료유병률을살펴본결과, 임질, 클라미디어, HIV 3개질환모두에서 19~34세여자의치료유병률이가장높은것으로 9) 질병관리본부국립보건연구원. 수치로보는여성건강 2016. 2016 22
나타났다. 특히 2005년이후지속적으로증가추세를보이던클라미디아의치료유병률이 19~34세에서두드러지게높았다 [ 그림 6]. 클라미디아는임질과마찬가지로난관손상을야기하여훗날자궁외임신이나난임을유발하여체외수정시술의중요한원인으로작용할수있다. 따라서여성의연령증가에따른난임의증가는이러한여성의생식노화와부인과질환에의한가임력의저하와배우자의연령증가에따른성욕감퇴와관련이깊다. 35세이후의남성은일반적으로가임력은유지되나성욕저하가현저해지기시작한다. 여성의경우에는특히 40세이상, 보조생식술누적 4회부터누적생아출산율이급감함 10) 이보고되어있다. 실제로 20~24세에서 46.2%, 25~29세에서는 41.2%, 30~34세가 35.1%, 35~39세는 25.% 로나타나 35세부터임신율이두드러지게감소하였고, 40~44세는 11.5% 의임신율을보였으며, 45세이상의연령대에서는한건의임신도성립하지않았다 11). 이러한사실과관련하여현재한의임상계에서난임환자치료시직면하는가장심각한문제는높은연령의여성환자가증가하였다는것과보조생식술시술과병행하고자하거나반복된보조생식술시술에실패한후에내원한환자에서나타나는상대적으로저조한임신 출산결과라할수있다. 이런임상결과에는한의난임치료의특징상, 연령이증가함에따라부부관계또한감소 12) 하기때문에자연적인부부생활이정상적으로이루어지지않아생긴임신실패가포함되어있다. 결국한의난임치료의단독적용시치료의결과해석에왜곡이발생할수있는것이다. 2) 난임환자수증가추이와한의진료수요우리나라의저출산문제는이미심각한사회문제로대두되어출산이후장려정책및육아단계에서의지원정책은많이시행되었으나정작아이가필요한사람에대한대책은의과의보조생식술에대한지원에머무르고있었다. 그러나실제우리나라의경우임신준비와임신촉진, 그리고난임치료와관련하여산부인과의난임치료못지않게한의치료는임상에서주치료또는보조치료로써난임치료의한축을담당하고있다. 10) Andrew D.A.C. Smith et al. Live-Birth Rate Associated With Repeat In Vitro Fertilization Treatment Cycles. JAMA.2015;314(24):2654-2662 : 2658 Table3. Live-Birth Rates Within Initiated Treatment Cycle and CumulativeLive-Birth Rates Across All Cycles for 153360 Women Undergoing 250175 Cycles of IVF Using Their Own Oocytes, Stratified by Ageat First Ovarian Stimulation Cycle 11) 윤태기외. 불임시술성공률증가를위한시술기관질관리및평가시스템구축. http://www.ndsl.kr/ndsl/commons/util/ndsloriginalview.do?dbt=trko&cn=trko201500007277&rn= &url=&pagecode=pg18 12) Vaughn Call et al. The Incidence and Frequency of Marital Sex in a National Sample. Journal of Marriage and Family. 1995;57(3):639-652. 23
2010년한국보건사회연구원의연구보고 13) 에서도난임부부의한의진료이용률은진단전 77.9%, 진단후 71.6% 로약 70~80% 가한의진료를이용하고있는것으로보고하고있다. 또한난임부부지원사업대상자격기준에해당되지않은난임여성 ( 전국월평균소득 150% 이상의중상층이상의가구와 45세이상의난임여성 ) 의의료기관이용현황을조사하였을때, 난임진단및치료를위해여성 93.9%, 남편의 72.8% 가한방병원과한의원을방문하였으며, 5개소이상방문한경우는여성 15.7%, 남편 2.9% 이었다 [ 표 1]. 이러한사실은두가지함의를내포하고있는것으로보인다. 그첫째는소득이상대적으로높은사람의한의난임치료이용률이높으며, 정부및지자체의비용지원이나건강보험급여보장시이용률이상승할가능성이높다는것이다. 둘째는다수의료기관이용률이높은것으로보아표준적치료에대한이해와인식이한방의료기관과이용자모두부족할수있다는것이다. 표 1. 난임지원사업비수혜여성과배우자의의료기관이용 14) 이용병원기관수 병의원한방병의원여성남성여성남성 이용하지않음 - 10.5 6.1 27.2 1개기관 26.0 51.3 35.2 38.8 2개기관 42.7 25.7 22.9 17.5 3개기관 20.2 8.9 14.0 7.8 4개기관 7.3 3.7 6.1 5.8 5개기관이상 3.8-15.7 2.9 계 (N) 100.0 (267) 100.0 (203) 100.0 (179) 100.0 (109) 한편 2017년 9월 15일제15차건강보험정책심의위원회심의 의결에따라난임치료시술 ( 보조생식술 ) 이동년 10월 1일부터국민건강보험의급여대상으로결정되었다 15). 그런데난임부부의높은한의치료이용률에도불구하고건강보험급여보장에서배제된상태가지속되는상황에서한의난임치료이용률이증가할수있을까? 13) 황나미, 황정혜, 김지은. 저출산극복을위한불임부부지원사업현황과정책방향. 보건사회연구원연구보고서 2010. 102, 110-112. 14) 황나미등. 상게보고서 15) 보건복지부보도자료. 건강보험적용난임치료시술기준관련. http://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?par_menu_id=04&menu_id=0403&page=1&cont_ SEQ=342170 24
그림 7. 여성및남성난임환자의증가추이 국민건강보험공단자료에따르면, 2016년에남녀합산총 22만 300명이난임 불임진단을받은것으로나타나 2012년 19만1927명에비해 14.8% 가증가했다. 여성의경우 2012년 15만485명에서 2016년 15만7186명으로 6701명 (4.7%) 이늘어난반면남성은 2012년 4만1442명에서 2016년 6만3114명으로나타나 2만1672명 (52.3%) 이늘었다. 이는남성이여성보다같은기간 13배나더높은증가율을보인것이다 16) [ 그림 7]. 여성의경우에는 2014년과 15년에비해서는감소하고있는추세를보였다. 여성난임환자의전국시도별분포를보면, 경기도 26%, 서울 24%, 인천 6% 로수도권에밀집되어있고, 부산과경남역시 6% 의비율을보이고있다 [ 그림 8]. 이런지역적편차역시향후한의치료적용시고려되어야할것으로보인다. 이상을살펴볼때, 여성난임에대한급여화가이루어졌고, 여성난임환자는증가후정체되었으며, 남성환자는증가추세에있어진료수요변화의가능성이높음을알수있다. 따라서한의난임치료의건강보험급여화혹은그에준하는비용지원책의마련이우선적으로모색되어야할것이다 17). 또한이와함께남성요인난임에대한한의치료의적용기준마련과임상목표가명확해진다면한의임상적용률이높아질수있으며, 여성난임의경우높은연령층의난임환자혹은누적시술자에대한한의치료의기여방향을명확히할필요가있을것이다. 16) 황재돈. 성일종의원 난임 불임환자증가 국가적재앙. 신세계보건복지통신. 17) http://www.xinsegaenews.com/news/articleview.html?idxno=44604 25
그림 8. 전국 17 개시도별여성난임환자비율 3) 한의난임치료표준화어떻게할것인가? 한의난임치료를공공의료영역으로천이하기위해서는사회적공감대형성, 국가및지자체의재원확보, 한의진료의특징과장점을갖되표준화된진료프로그램의제공이필요할것이다. 이미 초저출산 압축고령화 라는국가적위기감속에서공감대형성과재원확보노력은이미진행된것으로판단되며, 표준화된진료프로그램역시모색되고있다. 표준화된진료프로그램은주로여성난임에대해이루어져왔으며, 보건복지부의연구과제와한의사협회의자체연구과제에의한것이있었다. 가장최근인 2017년한의사협회용역으로이루어진한의여성난임치료표준권고안 18) 에서다루고있는내용은한의난임치료사업, 한의생식건강증진및난임예방사업, 한의치료및보조생식술의병행을통한난임치료사업의표준안이다. 이렇게세분화하여표준권고안을도출한이유는난임환자의연령증가와함께배란요인, 난관복막요인, 남성요인 ( 성교빈도저하포함 ) 등짧은치료기간에한의치료단독으로임신결과를얻기어려운환자가늘고있고, 환자들의누적보조생식술이횟수역시증가되는경향이므로한의단독치료의비용효과성이감소하고, 병행치료의필요성이증가가기때문이다. 또한만혼부부에대한선제적생식건강증진치료가난임예방에유효할것이기때문이다. 한의치료및보조생식술의병행치료는임신율및생아출산율의제고와함께보조생식술과정의고통과부작용경감의관점에서접근할필요가있다. 보조생식술의치료중단원인의 1위는치료과정에서의고통 (45.0%) 이며, 2위는비용부담 (26.6%) 의순이었다 19). 18) 김동일, 장준, 최수지. 난임의한의약진단및치료표준지침개발연구보고서. 대한한방부인과학회. 2017 년대한한의사협회연구용역보고서. 19) 우리나라불임및불임관련의료이용실태와문제해결을위한연구, 한국보건사회연구원, 2003 26
체외수정과인공수정시술지원을받은사람들중상당수가시술과동시병행 (15.8% 및 10.1%), 시술전병행 (18.2% 및 24.1%), 시술후임신유지위한병행 (4.0% 및 4.6%) 등의형태로병행치료를받고있었다 [ 표 2]. 만약안전성이담보된표준치료방법이비용지원되거나급여화될경우그이용률은상당할것으로예상된다. 표 2. 난임지원사업대상자의한의의료이용시기와형태 한방의료이용시기 체외수정인공수정 % 전체응답자수 % 전체응답자수 난임진단이후시술결정이전단계 55.2 882 53.8 608 시술기관의시술권유후인공수정시술전단계 18.2 730 24.1 522 인공수정시술과병행 8.0 741 12.7 512 시술기관의시술권유후체외수정시술전단계 32.2 779 18.8 506 체외수정시술과병행 15.8 742 10.1 496 시술후임신성공후임신유지를위해 4.0 697 4.6 483 출처 : 황나미. 2014년도난임부부지원사업결과분석및평가 20) 이러한여성난임중심의표준안외에서울성북구등지역난임사업에서일부시도되고있는남성난임에대한한의치료의표준안을서둘러개발할필요가있을것이다. 3. 나가며 이제껏저출산문제해결을위한한의약의현주소를살펴보았다. 이제미래를조망한다면, 현재이루어지고있는일상적한의난임진료와각지역에서활발하게진행중인한의난임치료사업들이미래에도가능할수있을까? 같은모습일까, 다른모습일까? 지금그대로한의계가답보한다면미래의한의진료의난임치료기여도는현저히저하될것이다. 해결의답은한의계에서먼저나와야하고, 이후제도적보완여부에따라우리사회에서수용여부가결정될것이다. 2016년 6월모자보건법개정으로난임시술의기준중한의난임시술을포함하여한의난임시술보장성강화를위한법률적근거를마련하였으나현재구체적지원방안은마련되지않고있다. 20) 황나미. 2014 년도난임부부지원사업결과분석및평가한국보건사회연구원 2015 ttp://www.prism.go.kr 27
한의난임치료가우리사회의저출산문제를해결하는데공적역할을수행하기위해서는더이상소수선도그룹의노력만으로는어려운국면이며, 함께헤쳐나갈집단지성을키워야할것이다. 이러한과정은교육과홍보를통한지식과인식의강화, 환경조성과자원지원을통해난임해결을위한사회적행동을야기하는것으로정리할수있다. 난임은독립된질환이아니라다양한부인과적문제와다른분야의심신문제가작용한복잡한임상과제이다. 난임진료이외에장기적으로생식건강을위협할수있는월경통 ( 특히속발성월경곤란증의원인이되는자궁내막증과자궁근종및자궁선근증 ), 비만, 다낭성난소증후군, 성전파성질환의예방과관리에한의학적역량이강화되어야할것이다. 난임과이를둘러싼제반문제에대한한의사의사회적인식과책임감이강화되고, 이것이사회적으로실천될때저출산문제해결을위한한의약의불안한현주소가지속가능한정착지로바뀌어미래를조망할수있을것이다. 28
저출산사회에서한의계의역할강화관련제언 Policy Forum by_ 한양대학교고령사회연구원장 / 정책학과교수이삼식 1. 들어가며 지난세기부터전세계적으로많은국가들이제2차인구전환기 (the second demographic transition) 를겪고있다. 우리나라도예외는아니다. 우리나라는현재전세계적으로주목받을정도로아주급속한인구전환을겪고있다. 해방직후미군정시기에보건의료기술이국내에급속히도입됨에따라사망률이빠르게감소하였다. 이시기부터사망률이낮아지고출산율은아주높은수준에서지속됨에따라인구증가율이급격하게높아졌다. 특히, 한국전쟁직후부터시작된베이비붐현상으로인하여인구증가율은연평균 3% 에육박하였다. 그러나 1960년대초부터국가주도의가족계획사업을중심으로추진한인구증가억제정책의성과로출산율이급격하게감소하였다. 구체적으로합계출산율이 1960년 6.0명에서 1970년에 4.5명그리고 1983년에는인구대체수준인 2.1명까지감소하였다. 이후에도강력한인구증가억제정책의지속과더불어사회 경제발전의영향으로합계출산율은지속적으로낮아졌다. 1997년말발생한 IMF 외환위기직후인 1998년에는합계출산율이처음으로 1.5명미만으로낮아졌으며, 2001년부터는 1.3명미만으로낮아져초저출산사회로진입하였다. 이에정부는 2005년에저출산고령사회기본법을제정하고, 이에의거하여매 5년마다저출산고령사회기본계획을추진하였다. 그러나우리나라는합계출산율이여전히 1.3명미만에서지속되어이른바초저출산현상에서벗어나지못하고있다. 우리나라는저출산현상 ( 합계출산율 2.1명미만 ) 을 1983년이래약 35년동안겪고있으며, 초저출산현상 ( 합계출산율 1.3명미만 ) 은 2001년이래 15년동안겪고있다. 더욱심각한문제는향후에도저출산현상은물론초저출산현상을벗어나지못할것이라는우려가커지고있다는것이다. 출산을포기하거나줄이는것은국민개개인의선택으로서자체적으로존중되어야함은두말할나위가없다. 그러나개개인의선택이비자발적인즉, 사회환경등에의해강요된결과라 29
한다면그원인들은반드시치유되어야할것이다. 그로써국민개개인의선택권이보장되어행복이추구될수있으며, 그결과로서출산율도저절로회복될것이기때문이다. 우리나라가초저출산현상을겪고있는원인들, 즉더나아가서국민개개인이자신의희망에반하여출산을축소하거나포기하는원인들은무엇일까? 그리고그러한원인들을어떠한방법으로해소할수있을까? 이러한질문들에대한답은모든사회주체가고민하고노력하여야할공통과제라고할수있다. 이러한맥락에서, 본고는한의계에서고려하여야할저출산사회의과제들을제시하고자하였다. 2. 본론 1) 출산수준과행태 (1) 출산수준출생아수와출산율은일부연도에서다소불규칙하게변화하였으나대체적으로지속적인감소세를보이고있다. 출생아수는인구대체수준에도달한 1983년에 76.9만명이었으나 2005년에 43.5만명그리고 2016년에는 40.6만명으로급격하게감소하였다. 2016년도출생아수는 1983년도수준의 53% 에불과하였다. 합계출산율은 1983년 2.06명에서 2005년에 1.08명으로감소하였으며, 이후다소높아졌으나여전히초저출산율수준 (2016년 1.17명 ) 으로나타났다. 2016년도합계출산율은 1983년도수준의 57% 에불과하였다. 그림 1. 출생아수및합계출산율변동추이 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 30
표 1. 출생아수및합계출산율수준의연도별비교 ( 단위 : 명, 1983=100) 수준 1983=100 출생아수 ( 명 ) 합계출산율 ( 명 ) 출생아수 합계출산율 1983 769,155 2.06 100 100 1990 649,738 1.57 84 76 2000 634,501 1.467 82 71 2005 435,031 1.076 57 52 2010 470,171 1.226 61 60 2016 406,243 1.172 53 57 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 출산율감소는사회 경제적이유등으로인하여자녀를 1~2명만낳은소자녀선호도가높아짐을의미한다. 출산순위별출생아수를살펴보면, 첫째아가차지하는비중은 1995년 48.3% 에서 2016년 52.5% 로높아졌다. 둘째아가차지하는비중은같은기간에 43.1% 에서 37.7% 로감소하였다. 셋째아이상이차지하는비중은 1995년 8.6% 에서 2010년 10.7% 로높아졌으나, 다시감소하여 2016년에는 9.8% 로나타났다. 셋째아이상이차지하는비중은낮고변동폭도크지않다. 결국, 출산율수준은첫째아와둘째아가차지하는비중의변화에의해결정되고있는데, 최근에올수록둘째아의비중이낮아지는대신첫째아의비중이높아짐에따라합계출산율이 1.0명에근접하고있다. 그림 2. 출산순위별출생아수분포 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 31
(2) 출산행태아이들을적게낳은것은늦게낳은것과아주밀접한관련이있다. 결혼이늦어지고출산이늦어지면질수록희망하는자녀수를모두낳을수없다는문제가있다. 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사에의하면, 기혼여성 (15~49세) 의초혼연령이높아질수록평균출생아수가적게나타났다. 출산이거의완결된 45~49세기혼여성을기준으로보면, 초혼연령이 25세미만인경우평균출생아수가 2.09명인반면, 초혼연령이 35세이상인경우에는 0.93명으로나타났다. 주된이유는인구학적으로늦게결혼하고출산을늦게시작할수록가임기간이짧아지기때문이다. 의료적으로는늦게출산을시작할수록불임증의발생확률이높아지기때문이다. 사회경제적으로는노후보장이완벽하지않은상황에서늦은자녀양육은경제적으로뿐만아니라심리적으로부담감이크기때문이다. 표 2. 기혼여성 (15~49세 ) 의초혼연령별평균출생아수 ( 단위 : 명 ) 초혼연령 기혼여성의현재연령전체 25세미만 25~29세 30~34세 35~39세 40~44세 45~49세 (15~49세) 25세미만 0.85 1.55 1.94 2.08 2.13 2.09 2.04 25세 1.04 1.80 2.02 2.01 2.00 1.93 26세 0.79 1.62 2.00 1.91 2.04 1.85 27세 0.59 1.51 1.82 1.90 1.86 1.71 28세 0.34 1.24 1.81 1.87 1.95 1.64 29세 0.10* 1.04 1.74 1.69 1.71 1.49 30세 0.88 1.61 1.67 1.68 1.41 31세 0.61 1.50 1.66 1.63 1.33 32세 0.60 1.35 1.76 1.73 1.33 33세 0.24 1.09 1.72 1.50 1.24 34세 0.25 0.82 1.55 1.56 1.18 35세이상 0.45 0.92 0.93 0.80 자료 : 이삼식 박종서 이소영 오미애 최효진 송민영. 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사. 한국보건사회연구원. 2015; 174. 우리나라는서구사회와달리법률혼이후에출산을시작하는것이보편적인가치관으로자리잡고있다. 따라서늦게결혼을하는것은그만큼늦게출산을시작하는것을의미한다. 실제로우리나라남성과여성모두초혼시기가지속적으로늦추어지고있다. 남성의평균초혼연령은 1990년 27.8세에서 2016년 32.8세로증가하였다. 여성의평균초혼연령은같은기간에 24.8세에서 30.1세로증가하였다. 지난약 4반세기동안평균초혼연령은남성은 5세가늦추어졌으며, 32
여성은 5.3세가늦추어졌다. 미세하나마남성에비해여성의초혼시기가상대적으로더늦추어졌음을알수있다. 그림 3. 남성과여성의평균초혼연령 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 혼인통계 ). KOSIS. 이와같이초혼연령이늦추어지면서출산시기역시늦추어지고있다. 30~34세에서첫째아를출산한모의비중은 1990년 7.6% 에서 2016년 46.8% 로급격하게높아졌다. 35~39세에서첫째아를출산한모의비중도절대적인수준은낮으나같은기간에 1.1% 에서 16.1% 로높아졌다. 40세이상에서첫째아를출산한모의비중도 1990년 0.2% 에서 2016년에는 2.1% 로높아졌다. 그림 4. 첫째아를출산한모의연령대분포 자료 : 통계청. 인구동태조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 33
출산순위와상관없이출산당시모의연령을살펴보면, 고령화되고있음을볼수있다. 출산당시모의연령이 30세미만인비중은 1990년 82.1% 에서 2016년 26.1% 로크게낮아졌다. 반면, 30~34세에서출산한모의비중은같은기간에 15.4% 에서 47.5% 로높아졌으며, 35~39세에서출산한모의비중도 2.1% 에서 23.2% 로각각높아졌다. 40세이상에서출산한모의비중도여전히낮지만같은기간에 0.3% 에서 3.1% 로높아졌다. 그림 5. 전체출생아의모의연령대분포 자료 : 통계청. 인구동태조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 요컨대, 사회 경제적원인과가치관의변화등으로인하여결혼시기가늦추어지고, 결혼후에도사회 경제적원인과가치관의변화등으로인하여출산시기를늦춤으로써이중적으로출산연령을연기시키는효과가발생하고있다. 첫째아출산당시모의평균연령은 1993년 26.2세에서 2016년 31.4세로증가하였다. 둘째아출산당시모의평균연령은같은기간에 28.5세에서 33.2세로증가하였다. 셋째아출산당시모의평균연령은같은기간에 31.2세에서 34.7세로증가하였다. 넷째아이상을출산한모의평균연령은같은기간에 33.8세에서 36.1세로증가하였다. 여전히첫째아와둘째아의비중이높은관계로전체출생아의모의평균연령은그중간으로나타나는데, 구체적으로 1993년 27.6세에서 2016년 32.4세로증가하였다. 34
그림 6. 출산순위별모의평균연령 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 2) 출산건강위협요인증가결국한국사회에서저출산현상은인구학적으로 늦게시작하여적게낳으려는 방향으로출산행태가변화한결과로간주할수있다. 이와같은출산행태는그자체적으로복합적인문제들을내포하고있어출산율회복을어렵게할수있다. 구체적으로 늦게시작하여적게낳으려는 출산행태는예상치못한상황이발생할경우 희망보다더늦게시작하게되어, 더적게낳거나아예낳지못하는 결과로이어질수있다. 의료적으로예상치못한상황으로는유산, 사산, 조산, 난임등을들수있다. 이러한상황은양적으로출산율을낮추는효과가있으며, 질적으로인구자질을낮추는효과가있다. 우선만혼과만산의영향으로유 사산등의증가를들수있다. 한국보건사회연구원의 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사 에의하면, 임신경험이있는기혼여성 (15~49세) 의총임신횟수 ( 현임신제외 ) 중 22.2% 가소모 (pregnancy wastage) 된것으로나타났다. 임신소모율은초혼연령이높을수록감소하다가초혼연령이 35세이상인경우에는높아지는이른바 U-shape 형태를보였다. 초혼연령이낮을수록임신소모율이높은이유는이들대부분이조사당시고연령층으로보다오랜기간동안인공임신중절에노출된결과로간주할수있다. 초혼연령이 35세이상인경우임신소모율이높은이유는자연유산이많았기때문이다. 35
표 3. 임신경험이있는기혼여성 (15~49 세 ) 의임신종결형태 ( 단위 : 회, %, 명 ) 구분 임신소모횟수정상출생현총임신횟수임신소모율횟수사산자연유산인공임신소계임신 ( 평균 ) ( 현임신제외 ) 중절 ( 명 ) 전체 ( 평균 ) 1.82 0.00 0.27 0.25 0.52 0.04 2.38 22.2 (10,522) 초혼연령 24세이하 2.05 0.00 0.28 0.38 0.66 0.02 2.73 24.4 (3,531) 25~29세 1.80 0.00 0.27 0.20 0.47 0.04 2.31 20.7 (5,233) 30~34세 1.46 0.00 0.24 0.12 0.36 0.09 1.92 19.7 (1,447) 35세이상 1.01 0.02 0.49 0.08 0.59 0.08 1.67 37.1 ( 288) 자료 : 이삼식 박종서 이소영 오미애 최효진 송민영. 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사. 한국보건사회연구원. 2015; 140. 보건복지부의자료에의하면, 난임진료인원은 2007년 178천명에서 2014년 215천명으로빠르게증가하였다. 난임진료대상모두가난임으로확진되지는않았을지라도, 진료자수의추이를감안하면난임을겪고있는인구가증가하고있음을짐작해볼수있다. 그림 7. 난임진료인원추이 자료 : 보건복지부. 내부자료. 습관성유 사산등은난임의원인이되기도한다. 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사 에의하면, 난임의원인이부인에게있다고응답한경우그원인은배란장애, 나팔관장애, 자궁내막장애, 습관성유산등의순으로높게나타났다. 원인이남편에게있다고응답한경우에는그원인은정자무력증, 희소정자증, 무정자증등의순으로높게나타났다. 36
표 4. 난임의구체적원인 ( 중복응답 ) ( 단위 : %, 명 ) 난임의원인 ( 여성 ) 비율 (%) 난임의원인 ( 남성 ) 비율 (%) 나팔관장애 37.2 무정자증 13.2 배란장애 37.5 희소정자증 35.3 염색체이상 0.6 정자무력증 43.5 자궁경관장애 0.9 염색체이상 4.7 자궁내막장애 17.8 기타 7.6 조기폐경 2.7 모름 0.8 습관성유산 4.9 기타 10.4 모름 2.0 자료 : 이삼식 박종서 이소영 오미애 최효진 송민영. 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사. 한국보건사회연구원. 2015; 160. 정부의난임시술지원등에따라쌍둥이이상도빠르게증가하였다. 통계청의인구동향조사 ( 출생통계 ) 에의하면, 쌍둥이이상은 1995년 7,422명에서 2016년 15,734명으로 67.0% 가증가하였다. 이는같은기간에전체출생아수가 43.2% 가감소한것과대조적이다. 이에따라전체출생아수중쌍둥이이상의비율은 1995년 1.3% 에서 2016년 3.9% 로높아졌다. 표 5. 쌍둥이추이 ( 단위 : 명, %) 1995 2000 2005 2010 2016 증가율 (1995~2016) 전체출생아수 (A) 715,020 634,501 435,031 470,171 406,243-43.2 쌍둥이이상 (B) 9,422 10,692 9,459 12,841 15,734 67.0 B/A 100(%) 1.3 1.7 2.2 2.7 3.9 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 쌍둥이출생과더불어조산아와저체중출생아도빠르게증가하고있다. 일반적으로출생아의임신주수가 37주미만인경우는조산으로그리고 37주이상인경우는정상분만으로구분된다 1). 전체출생아수중임신주수가 37주미만인비중은 1995년 2.6% 에서 2016년 7.3% 로높아졌다. 쌍태아의경우에임신주수가 37주미만인비중은같은기간에 24.2% 에서 62.1% 로높아졌다. 쌍태아의경우임신주수가 37주미만인비중은전체출생아수의경우에비해 1995년에 9.4배, 2016년에 8.6배가높았다. 전체출생아수중임신주수가 37주미만인비중이높아지는것은쌍태아수의증가에기인한다하겠다. 1) 이삼식 박종서 이소영 오미애 최효진 송민영. 2015 년전국출산력및가족보건복지실태조사. 한국보건사회연구원. 2015; 199. 37
표 6. 임신주수가 37 주미만인비중 ( 단위 : %) 1995 2000 2005 2010 2016 전체출생아수중 37주미만비중 (A) 2.6 3.8 4.8 5.9 7.3 쌍태아중 37주미만비중 (B) 24.2 38.3 45.0 53.7 62.1 B/A 9.4 10.1 9.4 9.0 8.6 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 출생당시체중이 2.5kg미만인경우를저체중이라고한다. 전체출생아수중저체중아가차지하는비율은 1995년 3.0% 에서 2016년에 5.9% 로높아졌다. 쌍태아이상중저체중아의비율은 1995년 36.6% 로아주높은데다가 2016년에 57.6% 로더욱높아졌다. 표 7. 저체중아 ( 출생당시 2.5 kg미만 ) 비중추이 ( 단위 : %) 구분 1995 2000 2005 2010 2016 전체출생아수중저체중아비중 (A) 3.0 3.8 4.3 5.0 5.9 쌍태아중저체중아비중 (B) 36.6 49.2 50.3 54.5 57.6 B/A 12.1 12.9 11.7 10.9 9.8 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 쌍태아중저체중아의비율은대체적으로모가고연령일수록낮게나타났다. 즉, 모의연령이 20대전반인경우쌍태아중저체중아의비율은 61.7%, 25~29세인경우 59.4%, 35~39세인경우 56.6% 등으로나타났다. 따라서전체출생아중저체중아비율이최근연도일수록높아지고있는것은쌍태아출생이증가한영향으로해석할수있다. 표 8. 모의연령별저체중아 ( 출생당시 2.5 kg미만 ), 2016 년 ( 단위 : %) 20세미만 20~24세 25~29세 30~34세 35~39세 40~44세 전체출생아수 7.6 4.9 4.8 5.7 7.2 7.8 쌍태아이상 69.2 61.7 59.4 57.8 56.6 55.3 자료 : 통계청. 인구동향조사 ( 출생통계 ). KOSIS. 38
3) 정책환경 2) 정부는제3차저출산고령사회기본계획 (2016~2020) 을통해저출산극복등을위한보건 의료정책을강화하였다. 우선정부는임신 출산의료비를대폭경감하기위해출산시초음파와상급병실료등에대해보험을적용하고자하였다. 임신 출산의료비본인부담금을해소하기위해서는제왕절개분만시입원비본인부담경감, 임신 출산과관련된진료및검사에대해 20~30% 인본인부담을암환자수준인 5% 로완화, 이외본인부담에대한국민행복카드 ( 舊고운맘카드 ) 활용등을계획하였다. 임신 출산시발생되는질환에대해보장사항을지속적으로발굴하여지원하여민간보험의고위험임신 출산에대한보장확대를유도하고자하였다. 정부는안전한분만환경을조성하고자하였다. 이와관련, 고위험산모의료지원을확대하기위하여입원치료에따른비급여의료비지원세부기준 ( 지원대상기간, 질병코드, 필수진료내역등 ) 을단계적으로완화하고, 산부인과 ( 분만 ) 및신생아치료를통합제공할수있는 고위험산모 신생아통합치료센터 를권역별로확대하고자하였다. 분만취약지를선정하고, 임신 출산진료비 ( 국민행복카드 ) 지원금액을현행 50만원에서 70만원으로증액하였다. 분만취약지의특성을고려하여고운맘카드를병원진료이외에응급이송을위한민간구급차이용시에도사용할수있도록하였다. 외래 순회진료산부인과를지속적으로확대하여분만취약지를해소하고, 취약지 야간분만가산수가를개선하여분만취약지의발생을예방하고자하였다. 정부는난임부부종합지원체계를구축하고자하였다. 구체적으로난임치료시술비및시술을위한제반비용 ( 검사 마취 약제등 ) 에대해건강보험을 2017년부터적용하고자하였다. 모자보건법개정을통해난임시술의료기관평가, 난임시술표준의학적가이드라인제정 고시등난임시술전반에대한질관리를강화하고자하였다. 의료 심리종합상담을위한중앙-권역난임전문상담센터를설치하여난임시술전문의및임상심리상담사등전문가에의한온 오프라인의학적 심리적상담서비스를제공할계획이다. 난임의어려움을겪고있는근로자가연가를소진한경우에도난임치료를받을수있도록난임휴가 ( 무급 3일간 ) 를도입하였다. 4) 저출산사회에서의한의계의과제저출산을극복하기위한한의계의역할은만혼과만산등에따른출산건강 (reproductive health) 위협요인들을제거하거나완화시키는것에집중할필요가있다. 저출산극복을위한한의계의역할은반드시출산율을실질적으로높여야한다는효과성측면을강조할필요는없다. 왜냐하면, 출산건강을보장하기위한의료적인노력은출생아수나출산율이라는결과보다 모든개인들이 2) 대한민국정부. 제 3 차저출산고령사회기본계획. 2015; 69-74. 39
희망하는자녀수를, 희망하는시기에, 희망하는간격으로출산할수있도록 하는이른바생식권리 (reproductive right) 에기여하는것을목적으로하여야하기때문이다. 요컨대, 한의계는개인들의출산건강증진에일차적인목적을두어야하며, 출생아수나출산율은그러한노력의결과로서자연적으로발생하는것으로간주하여야할것이다. 이러한관점에서한의계의역할은난임치료의특정부문에한정될필요가없다. 난임치료도출산율을높이기위한의료적인수단으로간주하기보다개인의자녀출산희망을실현시켜주는생식권리보장차원으로접근해야할것이다. 사실정부가제3차저출산고령사회기본계획 (2016~2020) 에서설정한보건의료부문의정책들은기본적으로개인들의생식권리를보장하기위한것들로, 한의계에서는각부문에서의역할을강화할필요가있다. 이와관련, 한의계에서고려하여야할과제는출산전후생애주기에따라크게네부문으로구분해볼수있다. 즉, 임신전건강증진, 임신중건강유지, 안전한분만, 출산후영아와모성건강보호등이다. 이하에서는이들각부문에서한의계에의역할과제를세부적으로제시하고자한다. (1) 임신전건강증진 역할과제한의계는생식권리보장차원에서개인들이원하는시기에건강한임신이가능하도록도와주는역할을하여야할것이다. 건강한임신의가장중요한전제는임신전에남녀모두가임신과관련하여건강한상태를유지하는것이다. 사실국민대다수는임신전에어떠한건강상태를유지하여야하며, 이를위하여개인 ( 남녀 ) 들이어떻게실천을해야하는지에대한정확한지식이없는상태이다. 이에관한학교교육이나사회교육이거의실시되지않고있기때문이기도하다. 이와관련, 인터넷등을통해다양한정보가제공되고있으나정확성등에대해신뢰하기어려운것이사실이다. 또한, 일부공공기관등을통해관련정보가제공되고있을지라도개인의신체적특성등을감안한보다정밀한정보를찾기는어렵다. 이러한상황에비추어보아, 한의계는임신전건강증진을위한한의학적정보를구축하고, 이를개인의특성등에따라제공할수있는체계를구축할필요가있다. 인터넷상담을포함하여상담서비스를체계적으로제공할수있도록한다. 아울러임신전건강에대한상담서비스등을위한지역별한방병 의원들에대한정보를제공하여, 지역사회에서수요자들의접근이용이하도록한다. 이와같은임신전건강증진을위한정보, 상담서비스, 지역한방병 의원등에대해홍보를지속적으로실시하도록한다. 난임진단을받은경우그원인이불분명한비율이매우높다. 한국보건사회연구원의 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사 에따르면, 난임을진단받은유배우여성 (15~49세) 중 44.0% 가원인불명으로나타났다. 난임은원인이보다확실히밝혀져야만치료도효과가있으며, 40
그에따른심리적및경제적비용도절감이될수있다. 난임의원인을규명하는노력은의료계만의역할은아니다. 한의계에서도예산을확보하여지속적으로난임의원인을규명하는연구가진행될필요가있다. 이를토대로원인불명의난임을겪고있는남녀들이한의학적접근을통해난임의원인을직간접적으로파악하고, 자궁내막안정성제고등을통한자연적난임치료기회를제공받도록한다. 또한, 검사, 시술등의긴절차에따른거부감이없는한의계의장점을살려, 난임치료에대한남성접근을강화할필요가있다. 한국보건사회연구원의 2015년전국출산력및가족보건복지실태조사 에따르면, 부부가난임시술을받으면서힘들었던점들은정신적고통과고립감 (41.0%), 경제적부담 (25.9%), 신체적으로힘들어서 (24.6%) 순으로나타났다. 난임시술을받다가중단한이유로는 신체적 정신적으로힘들어서 가 41.0% 로가장높게나타났다. 반면, 난임으로인한정서적 심리적문제에대해상담이나진료를받은경험은 8.1% 에불과하였다. 이와같은정신적고통과신체적고통은한의계에서완화시킬방법을찾기가보다용이할수있다. 이와관련, 한의계에서치료와더불어상담서비스를제공하는역할이중요하다. (2) 임신중건강유지 역할임신중건강에이상이발생하는경우산모와태아에게심각한부작용이발생할수있다. 사실, 임신중병에걸리는경우에는약복용등이제한되기때문에많은어려움을겪게된다. 신체적으로허약한경우나질병에걸린경우에임신중인산모는출산건강이위협을받을수밖에없다. 이러한문제에대해의료계홀로해결방법을제시해줄수없는경우가많다. 이와관련, 한의계에서임신중인여성의신체적건강을유지시키고, 다른질병등으로부터보호해줄수있는한의학적조치들을개발할필요가있다. 구체적으로한의학적인관점에서임신중신체적및정신적건강유지방법, 질병유형에따른건강유의사항및의료처치등을개발하여적용하거나제공할필요가있다. 사실프랑스등선진국에서는임신중에질병에걸린경우에는그질병이임신과직접적인연관성이없다고할지라도산모와태아의건강을보호하기위하여치료비등을국가가지원해주고있다. 이와관련우리나라도임신과직결된부문에한정하여국민행복카드등을통해지원하고있는것을임신중일반질병까지로확대할필요가있다. 여기에서임신중질병에대한치료등의지원은의과에만한정하지않고, 임신중건강유지라는보다넓은의미에서한방까지포함하여야할것이다. 41
(3) 안전한분만 역할정부는출생아수감소, 낮은수가, 의료사고의부담등으로산부인과병원및산부인과의사 ( 전문의 수련의 ) 가감소함에따라, 안정적인분만환경과인프라구축을위해 2011년부터 분만취약지지원 사업을추진중이다. 현재까지분만가능한산부인과가없는분만취약지역에분만산부인과 (14개소), 외래산부인과 (16개소), 순회진료산부인과 (5개소) 등총 35개소를설치 지원하였으며, 제1차공공보건의료기본계획 에따라 2020년까지분만취약지를모두해소한다는계획이다 3). 정부의계획에도불구하고, 출생아수가급격하게감소하고있는현실을감안하면경제법칙에따라민간분만산부인과가더줄어들가능성이있으며, 그로인하여농산어촌은물론소도시에서도질높은분만서비스를적기에받은것이더욱어려워질수있다. 정부의분만취약지에대한대응결과를보면, 분만산부인과의직접적인설치보다외래산부인과나순회진료산부인과가더많다는한계성도존재한다. 출생아수가증가하여수요가현격하게증가하지않은한분만취약지역문제는다양한형태로풀어갈수밖에없다. 이와같은관점에서한방병원도지역내관련의료기관이없는경우긴급하게발생한분만에대해중간적인의료기관으로서역할을적극적으로수행할수있어야한다. 구체적으로분만을위한산모이송 ( 앰뷸런스등이용 ), 이송전필요한응급조치, 가장거리가가까운분만산부인과 ( 또는종합병원 ) 과의비상연락을통한연계등을수행하도록한다. 물론, 한방병원들은분만관련병원들과상시적인연계체계를구축할필요가있다. 정부도분만취약지에대한개별적인지원이외에도광역화지역내에서한방병원과병원간긴밀한연계체계를구축하여안전한분만을보다효율적으로보장하는노력을하여야할것이다. (4) 출산후영아와모성건강보호 역할출산과관련한의료적인문제는임신전난임에국한되지않는다. 출산후에도산모와신생아의건강은사망, 인구자질악화등여러측면에서매우중요하다. 산모의건강문제로는산후우울증, 산후조리의열악함등으로인한신체허약및질병에의취약성증가등을들수있다. 신생아의건강과관련해서는체중미달, 미성숙한발달등으로인한영아사망, 장애발생등으로이어질가능성이높다 4). 이와관련, 한의계에서는출산후건강에대한접근도강화할필요가있다. 산모의우울증예방또는치료, 건강회복등을위해서한의계의관심도를높이고, 관련진단과처방에노력하여야할것이다. 또한, 저체중출생아와조산아가증가하고있는현실을고려하여, 이들신생아가건강하게 3) 보건복지부. 보도참고자료. 17 년 분만취약지지원 사업신규기관공모. 2016.11.7. 일자. 4) 이삼식 박종서 이소영 오미애 최효진 송민영. 2015 년전국출산력및가족보건복지실태조사. 한국보건사회연구원. 2015; 199. 42
성장할수있도록한의계의관심도를높이고, 관련진단과처방등을효과적으로제공하는노력을기울여야할것이다. 궁극적으로한의계에서는임신전부터출산후에이르는전단계에서역할을강화하여야하며, 이를위해서는필요한정보를체계화하고, 각종전문적인서비스 ( 상담, 진단, 응급처치, 치료, 재활등 ) 를적극적으로개발하여제공하여야할것이다. 이와관련, 종사인력에대한체계적인훈련과교육의기회를제공하는한편, 한의계의역할을홍보하고, 지역한방병 의원들을지역수요자들과긴밀하게연계하는노력등을강화하여야할것이다. 3. 나가며 한국사회에서저출산현상의근본적인원인은경제, 교육, 고용, 주택, 복지등의거시적인사회구조및문화가급격하게변화하고있는개인의생활체계와가치관에부합하지못하기때문이다. 그로인하여, 개인들은결혼과출산에대해 만혼 과 출산축소 내지 기피 등의방향으로의사결정을하고실천하게된다. 결국이러한개인들의실천의합으로서국가의출산율수준이 1.3명미만에서지속되고있는것이다. 이와같은거시적인사회구조 문화와미시적인개인의의사결정 실천간에중요한이음매는출산건강이다. 거시적인원인으로인하여결혼이나출산을늦추는경향이증가하고있는현실에서, 그러한선택들이보장되기위해서는임신과출산에관한건강은아무리강조해도지나치지않는다. 이는유엔이 1994년인구와개발에관한국제회의 (International Conference for Population and Development) 에서주창한생식권리 (reproductive health) 에서도명백하게나타난다 5). 즉, 모든개인은단순히질병이나쇠약함이없을뿐만아니라완전한육체적, 정신적그리고사회적안녕 (social well-being) 상태에서재생산능력을가지고원하는경우그시기와빈도를결정할수있는자유를가져야한다 6). 이러한관점에서한의계의역할은난임치료라는일부영역에한정하기보다임신전, 임신중, 분만, 출산후에이르는생애주기에걸쳐보다포괄적인역할을수행하여야한다. 한방병 의원은지역사회내다른자원들과협조를통해저출산사회에서중요한거점의료기관으로서적극적인역할을모색하여야한다. 임신과출산건강은한의든의과든어느한쪽의접근만으로보장될수없는영역이라는점에서한의계의역할이현재보다강화될필요가있다. 5) UN, Population and Development, Volume1: Programme of Action adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994, ST/ESA/SER.A/149, 1995. 6) 이삼식. 조남훈. 인구개발에관한 UN 행동강령의추진실태와발전방향. 한국보건사회연구원. 2000; 110. 43
저출산한의난임치료의국가지원필요성 Policy Forum by_ ( 전 ) 대한한의사협회법제이사전선우 1. 들어가며 우리나라와비슷한저출산문제를경험한나라들은많이있었다. 하지만 OECD에서합계출산율 1.3명미만 ( 초저출산현상 ) 을경험한국가 11개국 ( 한국포함 ) 중한국만유일하게초저출산현상에서탈피하지못하고있다. ( 한국의 2016년합계출산율 1.17명, 통계청 ) 이에정부는저출산 고령화문제를국가적의제로설정 ( 04) 하고저출산고령사회기본계획을마련 ( 06년부터) 하였으나, 세계최저수준의출산율과급격한고령화속도에반해정책적대응은미흡한면이있다. 초저출산현상에는여러원인이혼재되어있다. 결혼을하지않거나, 결혼을하여도아이를갖지않거나, 결혼을하였지만임신 ( 출산 ) 에어려움을겪는현상이함께존재하고있고, 이를해결하기위해서는비혼 ( 非婚 ), 만혼 ( 晩婚 ) 등에대해서사회적 경제적인지원 투자정책이필요할뿐만아니라결혼후임신 ( 출산 ) 에어려움을겪는난임환자에대해서는의료지원이필요하다. 주변을보면사회적으로결혼, 출산을하는연령이늦어지면서임신 ( 출산 ) 에어려움을겪는부부가상당히많이있다. 실제로 2016년난임진단대상자는약 22만명으로매년증가하는추세이다. (17만 8천명 ( 07) 19만 8천명 ( 10) 20만 2천명 ( 13) 22만 1천명 ( 16) 출처 : 보건복지부건강보험정책심의위원회 ) 저출산대책에대해여러사회적지원정책은계속적으로추가 보완되어왔으나, 난임치료지원정책 ( 보조생식술지원사업 ) 은 2006년도입이후, 시술의종류에는체외수정과인공수정으로 10여년간한정되어있고, 그대상및지원범위에대한사항만변경되어새로운정책대안이제시되고있지못하고있다. 특히난임부부의한의난임치료요구는계속되고있으나, 중앙정부차원에서의지원은배제된상태에서일부지자체에서만한정된형태로지원이되고있는현실이다. 44
2. 본론 1) 의과난임치료의국가지원및임신율 (1) 난임치료의국가지원현황 1 06~ 16 연도별난임시술비지원예산현황 1) 국가보조생식술지원범위 ( 인공수정 50만원이내 86.3%, 신선배아체외수정 190만원이내 99.4%, 냉동배아체외수정 60만원이내 99.7%) 이내에서시술비를형성하고있고, 2006년부터정부는 8천 2백억원의예산으로의과난임시술비를지원하고있으나, 임신성공률은크게개선되지못하였다. 구분 국비 지방비 합계 2006 21,300,000 25,188,600 46,490,606 2007 14,180,268 17,329,193 31,511,468 2008 12,042,999 14,808,407 26,853,414 2009 12,073,000 14,182,888 26,257,897 2010 25,401,000 29,871,070 55,274,080 2011 30,571,000 35,421,697 65,994,708 2012 28,309,000 36,432,563 64,743,575 2013 34,466,000 41,332,162 75,800,175 2014 38,908,000 46,835,725 85,745,739 2015 42,377,000 48,493,000 90,872,015 2016 51,404,000 61,352,000 112,758,016 2017 63,623,000 75,919,500 139,544,517 합계 374,655,267 447,166,805 821,822,072 2 인공수정평균시술비용 2) 2015년도인공수정시술비지원건의시술비총액은평균 61만원수준이었으며, 51~100만원미만이 75.1% 로가장많은비중을차지하고있다. 인공수정시술비지원한도는시술당 50만원으로본인부담금이발생한건은 13.7% 이었으며, 본인부담금없이시술한건은 86.3% 이었다. 1) 국회김승희의원실보도자료 (2017.8.30.) 2) 2015 년도난임부부지원사업평가및난임원인분석 ( 보건복지부, 한국보건사회연구원, 2016), 단위 : 원 45
연도 평균시술비총액 표준편차 중앙값 최저 - 최고 2010 498,579 152,326 494,920 13,920-2,772,000 2011 519,012 152,085 505,000 42,220 3,112,700 2012 549,788 153,512 531,320 26,500 2,725,910 2013 569,555 154,643 549,100 33,201-3,479,480 2014 593,618 157,032 571,038 25,020-3,807,300 2015 611,947 162,713 589,870 17,500-3,274,310 3 체외수정평균시술비용 3) 동결및신선배아이식체외수정총시술비용 (2015년) 은냉동배아는평균 1,054,206원으로, 신선배아는평균 3,416,163원으로나타나, 체외수정평균시술비는 2,690,273원이었다. 비용 냉동배아신선배아계시술건수 % 시술건수 % 시술건수 % 60만원이하 178 1.6 25 0.1 203 0.5 61 ~ 100만원 5,259 46.1 25 0.1 5,284 12.9 101 ~ 190만원 5,792 50.7 311 1.1 6,103 14.9 191 ~ 300만원 168 1.5 7,553 25.5 7,721 18.9 301 ~ 400만원 8 0.1 16,289 55.2 16,297 39.8 401 ~ 500만원 3 0.0 5,010 17.0 5,013 12.3 501만원이상 2 0.0 302 1.0 304 0.7 계 11,410 100.0 29,515 100.0 40,925 100.0 평균 ( 원 ) 1,054,206 3,416,163 2,690,273 시술비지원액은신선배아이식의경우 1회당 190만원범위이내이며, ( 냉동 ) 동결배아는 1회당 60만원범위이내로지원되며, 2015년지원건의지원금액을파악하면, 신선배아이식의경우 101~190만원이하의금액을지원한건수가 99.4% 이고, 동결배아의경우는 60만원이하지원한건수가 99.7% 이었다. 3) 2015 년도난임부부지원사업평가및난임원인분석 ( 보건복지부, 한국보건사회연구원, 2016) 46
(2) 의과난임치료의임신율 1 인공수정시술기관의평균임신성공률의분포및평균시술건수 4) 임신성공율 0% 5% 미만 5-10% 미만 10-15% 미만 15-20% 미만 20-25% 미만 25% 이상 계 시술기관수 (%) 93 (34.4) 9 (3.3) 51 (18.9) 59 (21.9) 29 (10.7) 15 (5.6) 14 (5.2) 270 (100) 2012 2013 2014 2015 평균시술건수 6.9 34.2 165.5 263.0 161.5 22.6 7.3 - 시술기관수 (%) 91 (32.4) 8 (2.8) 37 (13.1) 63 (22.3) 41 (14.5) 13 (4.6) 29 (10.3) 282 (100) 평균시술건수 6.4 34.4 42.3 298.4 156.2 51.0 9.6 - 시술기관수 (%) 93 (31.8) 11 (3.8) 34 (11.6) 64 (21.9) 39 (13.4) 25 (8.6) 26 (8.9) 292 (100) 평균시술건수 5.1 41.5 129.0 346.7 150.0 81.6 15.0 - 시술기관수 (%) 76 (26.9) 4 (1.4) 42 (14.9) 66 (19.5) 59 (20.9) 10 (3.5) 25 (8.9) 282 (100) 평균시술건수 5.7 45.0 53.7 249.6 278.2 55.6 9.4 2015년 12월기준정부가인정한인공수정시술지정기관은 417개소이며, 지원대상이이용한시술기관 282개소중임신성공에한건도성공하지못한기관이 26.9%(76 개소 ) 이며, 247개소 (82.2%) 의기관이 20% 미만의성공률을보이고있었다. 2 체외수정시술결과임신율 5) 구분 시술당임신율 2011 2012 2013 2014 2015 N % N % N % N % N % 9,211/ 29,631 31.1 9,738/ 30,263 32.2 10,429/ 31,152 33.5 13,262/ 40,966 32.4 15,099/ 47,886 31.5 2015년도시술비가지원된체외수정총 47,886건중에서임신으로확인된건수는 15,099건으로, 시술건당임신율은 31.5%( 자궁내임신 + 자궁외임신 ) 로나타났다. 4) 2015 년도난임부부지원사업평가및난임원인분석 ( 보건복지부, 한국보건사회연구원, 2016) 5) 2015 년도난임부부지원사업평가및난임원인분석 ( 보건복지부, 한국보건사회연구원, 2016) 47
2) 한의난임치료의수요및현황등 (1) 한의난임치료의수요도 1 정부의 ( 의과보조생식술 ) 난임치료지원제도이전에는한의진료가타종별의료기관에비해월등히높은이용률을보였고, 국가의과보조생식술이지원되는현재에도난임환자의상당수가한의진료를별도이용하고있다. 정부지원사업실시이전 구분 전체 여성측요인 남성측요인 원인불명 한방병 의원 70.6 71.8 71.4 78.6 일반병 의원 58.9 61.7 57.1 64.3 약국 13.2 12.9 17.9 14.3 * 출처 : 우리나라불임및불임관련의료이용실태와문제해결을위한연구 ( 한국보건사회연구원, 2003) 정부지원사업실시이후 구분 체외수정시술여성 인공수정시술여성 한의진료이용률 940 88.4% 644 86.6% 전체 1,063 100% 744 100% * 출처 : 2014 년도난임부부지원사업결과분석및평가 ( 한국보건사회연구원, 2015) 2 정부지원의필요성에대해 필요하다 라는응답이 96.8% 로대부분이며, 향후정부에서한의난임치료지원사업이시행되면참여의사가있는지에대해 90.3% 가참여의사를밝혔다 6). 정부지원필요성 정부지원한의난임사업참여의사 필요하다 필요하지않다 잘모르겠다 96.8%(120명 ) 0%(0명 ) 3.2%(4명 ) 참여하겠다 참여하지않겠다 잘모르겠다 90.3%(112명 ) 0.8%(1명 ) 5.6%(7명 ) (2) 지자체한의약난임치료지원현황 1 한의난임치료지원현황 7) 한의난임치료는중앙정부의지원이배제되어, 지자체지원으로시행되고있었다. 이에보건복지부는지자체한의난임부부지원사업에대한실태조사를실시하였다.( 14 ~ 16년 3년간지자체한의난임사업을실시한 11개시도 (20개기초단체 ), 1,669명으로실태조사수행 ( 수행기관 : 연세대학교원주산학협력단 ) 이결과한의난임치료임신성공률은체외수정임신율 (32.4%) 보다는 6) 한의약생식건강증진과난임치료제도마련을위한정책연구 ( 보건복지부, 2012) 7) 지자체한의약난임부부지원사업대상자실태조사 ( 보건복지부, 2016) 48
낮으며, 인공수정임신율 (13.5%) 보다높은수준으로, 비용대비상당한효과성이확인되었다. 시도 시군구 2014년 2015년 2016년 합계 합계 381 582 710 1,669 광주 서구 - 20-20 대전 서구 - - 10 10 부산 16개구군 125 250 215 590 울산 동구 30 32 32 94 중구 14 22 19 55 인천 남동구 30 30 30 90 서구 40 40 35 115 김포시 20 10 10 40 성남시 20 20 20 60 경기 수원시 30 28 30 88 고양시 - 15-15 안양시 - - 20 20 경남 일부시군 - - 60 60 경북 일부시군 - 33 33 66 전북 남원시 14 13 30 57 익산시 35 30 30 95 충남 천안시 - 20 50 70 서산시 - - 20 20 충북 제천시 23 19 30 72 청주시 - - 32 32 2 한의난임치료의효과 8) 보건복지부의지자체한의난임부부지원사업대상자실태조사결과, 3개월이내임신율은 21.2%, 6개월이내임신율은 27.6% 로확인되었다. 체계적문헌고찰추적조사주요결과 (3~6개월임신 ) 3개월이내임신 6개월이내임신임신율 24.9% 21.2% 27.6% 8) 지자체한의약난임부부지원사업대상자실태조사 ( 보건복지부, 2016) 49
임상화학자료분석결과간기능에별다른변화가없음을확인되었고, 총콜레스테롤, 중성지방, 크레아티닌, 혈당등의지료도유의미한변화가없었음이확인되었다. 항목 대상자수 ( 명 ) 치료전 치료후 p-value AST (IU/L) 156 20.2 19.1 0.1241 ALT (IU/L) 156 16.3 15.5 0.3056 총콜레스테롤 (mg/dl) 153 191.6 190.4 0.5486 중성지방 (mg/dl) 153 104.7 104.1 0.9091 크레아티닌 (mg/dl) 148 1.0 1.8 0.3334 혈당 (mg/dl) 150 98.7 98.9 0.9342 치료전후의월경통지수개선확인결과치료전 3.5 점에서 2.4 점으로개선됨을확인하였다. 구분 대상자수 ( 명 ) MMP 평균점수 최소값 치료전 212 3.5 0.3 1차측정 200 2.6 0.2 2차측정 186 2.8 0.3 3차측정 161 2.4 0.0 4차측정 102 2.4 0.0 (3) 한의난임치료의비용대비효과성확인 1 의과 한의과비용비교 의과난임치료비용 ( 지원범위 ) 인공수정 51만원 / 회당 3회까지최대 150만원신선 300만원 / 회당 4회까지최대1,200만원체외수정동결 100만원 / 회당 3회까지최대 300만원 한의난임치료비용 180 만원 / 인당 2 의과 한의과난임치료임신률비교 의과난임치료임신률 한의난임치료임신률 인공수정 15 ~ 20% 3개월이내임신률 21.2% 체외수정 31 ~ 32% 6개월이내임신률 27.6% 50
3. 나가며 1) 한의난임치료의국가지원정책포함필요성 (1) 지자체별로한의난임지원정책의상이 1 의과난임치료는건강보험으로전국동일하나한의난임치료는지자체별상이의과난임치료 ( 보조생식술 ) 는건강보험지원 ( 17.10월) 확정되어지원대상및시술종류, 지원횟수, 지원금등이전국적으로동일하지만, 한의난임치료는지자체별로예산범위내에서지원을결정하기때문에지원대상및시술종류 ( 첩약및치료 ), 지원횟수, 지원금등이상이하다는한계가있다. 2 재정자립도가낮은지자체 ( 기초단체 ) 의상대적박탈 9) 보건복지부의 16년지자체한의약난임부부지원사업대상자실태조사 에서확인된지자체중 16년지방재정자립도 100위이내지역이 11개지역, 150위이내지역이 5개지역이며, 200위이후지역중유일하게전북남원시만포함되어있어재정자립도가낮은기초지방자치단체는지역주민의요구가높아도한의난임지원사업정책을도입할여력이부족 ( 지역별국가정책의차별발생 ) 한현실이다. 난임지원지자체 재정자립도순위 난임지원지자체 재정자립도순위 경기성남시 9 충남서산시 76 경기수원시 11 울산동구 83 경기안양시 18 대전서구 118 경기고양시 24 광주서구 124 경기김포시 25 전북익산시 143 충남천안시 41 울산중구 145 인천서구 50 충북제천시 148 충북청주시 63 전북남원시 229 인천남동구 72 전국지자체 기초자치단체 243지역중 9) KOSIS( 재정자립도순위, 2016) 51
(2) 국민의의료선택권보장보건복지부연구에서체외수정시술여성의 88.4%, 인공수정시술여성의 86.6% 가한의난임료를별도로받고있다. 중앙정부의지원이없는데도불구하고난임환자의상당수가한의난임치료를병행하고있다는것은그만큼한의난임치료에대한국민의선호도가높다는것을의미하고, 국민의의료선택권에대한보장이필요하다 10). 또한한의난임치료는보조생식술에따른고통과다태임신, 난소과자극증후군, 난소암, 정신적 경제적고통, 우울증등의부작용을해결하고, 월경통개선의부가적인효과를얻을수있는등임신, 출산에도움이될뿐만아니라난임환자의삶의질을높이는데도큰역할을할수있다. 또한다른보건복지부연구에서는국민대다수가한의난임치료의정부지원이필요하고 (96.8%), 정부지원시한의난임치료에대다수의국민이 (90.3%) 가참여할의사가있음이확인되었다 11). (3) 정부의난임치료지원은저출산문제를해결하는여러가지방법중하나에불과할수있다. 하지만점점늦어지는결혼으로인해출산을원하지만임신과출산이어려운난임환자는해마다늘고있는추세이고, 이들에대한지원은반드시필요한정책이다. 한의난임치료는상당수의난임부부가선택하고있는치료이다. 또한많은연구와지자체사업등을통해효과가입증된치료이고, 여성의건강과삶의질을향상시킬수있는부가적인장점도가지고있는치료이다. 하지만일부지자체에서지원사업이시행되고있을뿐중앙정부차원에서의지원은없기에많은난임환자들이한의난임치료의의료혜택을받을수없는것이현실이다. 지자체지원사업을통한지원에는한계가있고, 많은국민들이평등한의료혜택을받지못한다는문제가있다. 혹자는비록많은사람들이한의난임치료를경험하였더라도과학적인프로토콜을따른안전성, 유효성에대한근거가부족하기때문에중앙정부차원에서의지원은어렵다고이야기한다. 하지만이미많은연구자들과지자체에서한의난임치료에대한안전성, 유효성에대한근거를발표하였고, 현재도계속데이터를축적하고발전시켜나가고있다. 많은국민들이원하는안전하고효과적인한의난임치료가정부의지원을통해모든난임환자들이혜택을받을수있기를기원해본다. 10) 2014 년도난임부부지원사업결과분석및평가 ( 한국보건사회연구원, 2015) 11) 한의약생식건강증진과난임치료제도마련을위한정책연구 ( 보건복지부, 2012) 52
정부난임부부지원사업, 한방이용차별해소필요 Policy Forum by_ 내일신문정책팀기자김규철 1. 머릿말 2006년도입된정부의난임부부지원사업은중산층이하가구의난임여성에게보조생식시술비를지원해저출산현상을극복하는데일정정도기여하였지만, 난임부부의한방진료에대한지원이없으므로난임의료지원사업의성과를확대하는데벽에부딪히고있다. 특히의과의원인불명난임에대해한방이좋은대안이될수있음에도보건복지부의정책은획기적으로변하지않고있다. 국가의난임부부지원사업은여전히산부인과의보조생식술을중심으로시행, 확대되고있을뿐, 한의난임치료는치료방법의표준안부재와객관적근거미비등의이유로국가지원사업에서제외했다. 그간의학계에서는난임원인에대한차별적지원이필요함으로역설했다 ( 한수경등, 2015). 특히가임여성에게임신출산부분에서가장시급히지원해야할부분으로서난임부부시술비지원을뽑았다 ( 정미라등, 2017). 이는한방지원이되지않고있는현실을역설적으로반영한것이다. 현재양방난임시술자의 86% 정도가한방진료를병행하고있음에도지원은한푼도이뤄지지않고있다. 한방진료를이용해임신과출산으로이어지더라도지원이되지않고의과시술로실패를하더라도지원이이뤄지지않는모순된상황이연출되고있다. 이에정부의난임부부지원사업이합리적이고차별적이지않게이뤄져야한다는여론에살펴정부정책의문제점을짚어보도록한다. 53
2. 정부의난임부부지원사업 우리나라합계출산율은 2001년 1.3명으로떨어진이후 2005년 1.08명, 2010년 1.23명, 2015년 1.24명으로 15년동안초저출산현상이지속돼왔다. 임신이어려운난임이직접적인저출산의의학적원인중하나이다. 첨단화되고고도화된보조생식술의도입은난임의원인에대한근본치료를진일보시켰다. 임신에성공할수있는또다른선택의범위를확장시켰다. 난임부부지원사업에의한출생아수는지난 10년 (2006-2015) 간총 10만993명이었다. 사업초기 2007년에전체출생아수의 1% 에도미치지못했지만 2013년에는전체출생아수의 3.3%, 2014년 3.6% 를차지했다. 난임부부지원사업은 2007년 315억원에서지원대상과지원비용을확대하면서 2010년 553억원 2016년 925억원으로, 지난 10년동안약 3배증액됐다. 하지만보조생식술은고가의비용에도불구하고임신성공률은체외수정시술의 30%, 인공수정시술의 10% 수준이어서여러번의시술이요구됨에따라시술비용부담은가중되고있다. 더욱이다태임신에따른고위험임신과저체중아의출생으로고위험산모신생아집중치료사업의수요를증가시켰다. 이는첨단의료자원의확충과의료비의지출증가를초래했다. 그어느때보다공적재원투입에따른국가의책무성이강조되고있다. 난임부부에대한시술비지원은우리사회의저출산극복에합목적적으로사용되어야함과동시에효용성도중요시되어야할것이다. 건강보험통계에따르면난임으로진단되는대상자수가점차증가하고있는가운데, 2014년에는 21만명이난임으로진단되는등매년 20만명에이르는난임대상자가발생하고있다. 임상적으로난임의원인은여성측요인과남성측요인이각각 30-40% 이며, 원인불명인경우는 10-30% 수준으로보고있다. 시술비가지원되기이전인 2005년한국보조생식술의현황보고서에의하면, 우리나라체외수정시술대상자의난임원인으로남성측인경우가 32.0%( 이가운데 11.4% 는여성도난임 ) 이었고원인불명이 2.14% 이었다. 미국의경우도질병통제예방센터보고서에의하면체외수정시술대상중남성요인이 36.9%( 이중 18.1% 는여성도난임 ) 이었고, 원인불명난임비율이 13.9% 이었다. 그런데난임부부지원사업에구멍이원인불명의난임에있는것으로나타난다. 54
2014년난임부부의난임원임을살펴보면, 체외수정의경우 원인불명의난임이 52.8% 이었고, 배우자인남성의난임은 8.9% 이었다. 원인불명난임은점차증가해과반수이상을차지하고있다. 반면남성난임은전체난임진단수가증가하고있음에도불구하고 9% 에머물고있다. 또인공수정시술비지원대상자중원인불명난임진단비율은전체대상자중 77.2% 인반면, 남성난임은 8.2% 에불과했다. 시술비가지원된 2010년부터매년약 75% 가원인불명으로진단됐다. 남성난임은 8-9% 에불과했다. 이와관련정부는 2015년 10월, 난임원인규명을위한검사를거치지않은상태에서시술이이뤄지지않도록, 원인불명난임의체외수정시술의학적가이드라인을배란기능, 자궁강및난관검사, 남선의정액검사결과의학적소견상모두정상으로진단되었으나 3년이상임신이되지않는경우의해당자로개정했다. 단부인연령이 35세이상인경우생식능력을고려해 1년이상임신이되지않는경우로단축했다. 이에따라원인불명의난임대상자에시술비지원이이뤄지기위해서는난임기간, 관련검사실시와소견확인등이선행되어야하는데, 현재시술의사의기록에의존하는상태이다 ( 황나미, 2016). 이에황연구원은 보조생식시술에대한제공자와대상자의반응성에대한실증적인자료가부재한가운데, 국가가시술비를지원함으로써초래되는불필요한시술을방지할수있도록실효성있는정책적수단이필요하다. 고지적했다참고로난임부부지원사업대상여성의연령계층별원인불명난임진단비율을살펴보면, 체외수정시술의경우 25-29세가 37.8%, 24세이하 11.6% 이었고, 인공수정시술은각각 71.7%, 61.2% 였다. 3. 난임부부한방이용현황 이렇게정부의난임부부지원사업이의과를대상으로이뤄지는가운데, 2013년도에발표된연구결과에따르면, 난임치료또는임신보조를위해한방의료기관 ( 한의원또는한방병원 ) 을이용한적이있는경우가연구대상중 108명 (87.1%) 로난임부부여성대다수가한방의료기관을이용한적이있었다. 16명 (12.9%) 이이용한적이없다고했다. 즉난임부부의경우의과난임치료와거의비슷한비중으로한방의료기관에서한의난임치료를받고있음을확인할수있었다. 한방의료기관을이용한적이있다고한 108명이난임치료또는임신보조를위해이용한한방 55
의료기관은 1곳이라고응답한경우가 57명 (52.8%) 으로가장많았다. 다음으로 2곳이 28명 (25.9%), 3곳이 15명 (13.9%), 4곳이상이 8명 (7.4%) 순이었다. 한방의료기관을이용한적이있다고한 108명이한방의료기관에지출한의료비 ( 본인부담금 ) 을분석한결과, 최소가 10만원, 최대가 1500만원이었다. 평균값은 247만3600원이었다. 이비용은의과의료기관을이용한난임부부의본인부담금이최소 13만원에서최대 5000만원, 평균의료비가 519만1500원인것과대조를이룬다. 한방난임의료비가의과의료기관에지출한평균의료비의절반정도수준이었다. 대체로 300만원이하의비용을부담한것으로나타났다. 한방의료기관을이용한적이있다고한 108명이받은한방치료로는한약이 104명 (96.3%) 로가장많았다. 다음으로침치료가 75명 (69.4%), 뜸치료가 58명 (53.7), 부항이 8명 (7,4%), 기타 2명 (1.9%) 순이었다. 무응답은 1건있었다. 한의난임치료로한약치료를가장많았고, 침치료와뜸치료또한부가적치료법으로많이시술받고있음을알수있었다. 향후난임부부의한방치료에대한정부지원이필요하다고생각하는경우가 120명 (96.8%) 로응답자의거의대부분이정부의지원이필요하다고했다. 필요하지않다고대답한경우는없었으며, 잘모르겠다고응답한경우가 4명 (3.2%) 있었다. 우선지원대상항목으로는한약을 1순위로꼽은경우가 112명 (90.3%) 으로가장많았다. 침이 1순위가되어야한다고한경우가 5명 (4.0%), 뜸이 3명 (2.4%) 있었다. 향후정부의한의난임치료지원사업시행시대상자기준에부합된다면참여할의사가있는지에대해참여할의사가있다고응답한경우가 112명 (90.3%), 잘모르겠다고응답한경우가 7명 (5.6%) 이었다. 참여하지않겠다고응답한사람은 1명 (0.8%) 으로거의대부분사업이시행될경우참여할의사가있다고말했다. 참여할의사가있다고응답한 112명에대한참여이유를확인한결과, 난임치료와더불어전신건강상태가좋아질것으로기대되므로 라고응답한경우가 70명 (62.5%) 으로가장많았다. 그다음으로는 의과치료에비해몸에해가안가고자연스러운방법이라생각이들어서 라고응답한경우가 68명 (60.7%), 그간비용부담으로인해한방치료를망설였기때문에 라고응답한경우가 34명 (30.4%), 의과치료과정이정신적, 육체적, 경제적으로부담스러워서 라고응답한경우가 38명 (33.9%), 그리고 의과치료를받았으나효과가없어서 라고응답한경우가 25명 (22.3%) 이었다. 절반이상의난임부부여성들이한의난임치료가양방치료에비해보다자연스러운방법이며, 생식건강증진을통한난임치료와더불어전신건강증진효과가있을것이라생각하는등한방난임치료에대해긍정적인시각을가지고있었다 ( 최민선등, 2013). 56
이런조사결과로난임부부의의과의료기관이용률과한방의료기관이용률은거의동일한수준으로, 우리나라경우난임진료영역에서한방치료가차지하는비중이여전히매우높으며, 또한한의난임치료에대한긍정적인인식과높은선호도를보이고있음을확인할수있다. 또한거의대부분의난임부부여성이한의난임치료지원사업의정부지원이필요하다고생각하고있고, 참여의사가있음을확인할수있다. 4. 난임부부의료선택권보장을위한정책변화필요 - 한방의원인불명난임치료장점살려야 이렇듯이저출산극복을위해정부가난임부부지원사업을펼치고있지만의과의료기관이용위주로이뤄지고한방의료기관을이용하는난임부부에게는한푼이지원이이뤄지지않음은국민의의료이용선택권을제한한다는지적이나온다. 정부는 2009년이후 5369억원, 2016년에만 925억을투입해난임부부사업을지원했다. 이런가운데 2016년 9월부터모든난임부부를대상으로시술비지원을전면적으로실시하고있다. 더불어일정소득계층 (316만원) 이하난임부부에게시술비용과횟수를추가지원했다. 또한난임시술비와검사마취약제등에대해 2017년부터건강보험을적용하고있다. 이렇게난임시술지원을확대하는이유를보건복지부는 2014년기준합계출산율 0.03% 정도를제고하는효과가있다. 2015년난임시술출생아는전년대비 22%(3467명 ) 증가하고총출생아중난임시술출생아비율증가세에있기때문 이라고밝혔다. 가시적인효과를보기위해서아기를가지려고노력하는난임부부들을지원하는게현실적이라는판단이깔려있다. 타당한결정이라볼수있다. 하지만정작난임에치료효과가있는것으로알려진한방치료를지원하는것은주저하고있다. 2015년지자체 ( 부산, 경북, 익산 ) 와한의계가공동진행한한의난임치료비지원사업결과, 한의난임시술임신률은평균 24.1% 로나타났다. 일반병원에서진행하는난임시술의배란유도술인공수정술의 13.5% 보다훨씬높은성공률을보였다. 세부적으로보면, 난임가능성을높이는월경통개선율이부산시 30.0%, 익산시 51.2%, 경북 38.1% 로나타났다. 임신성공률을보면부산시 21.5%, 익산시 26.7%, 경북 24.2% 로나타났다. 57
또한경제적인이유로일반병원에서시술을받았던난임부부들이한방치료를추가로받고있는것으로나타나비용을과다하게치룬다는문제도등장한다. 2014년난임부부지원사업결과분석및평가 ( 보건사회연구원. 2015) 를보면, 일반병원에서의난임치료, 체외수정을시술한여성의 88.4%, 인공수정을시술한여성의 86.6% 가한방시술을추가로이용한것으로나타났다. 체외수정평균시술비만 300-400만원에이르는것에비해한의시술은약 180만원이고임신성공률은훨씬높다.( 내일신문, 2016) 그럼에도보건복지부는한방난임시범사업도적절히진행하지않고있다. 이와관련해조준영꽃마을한방병원원장은 2017년 6월28일한약진흥재단주최로서울여의도켄싱턴호텔에서열린 저출산사회에서의한의계의역할강화방안모색 을주제로한한의약보건보건정책포럼에서 원인불명난임치료에한방치료가장점이있음에도난임부부들이아직아무런공적지원을받지못하고있다 고지적했다. 조원장은 인공수정시술자의 77.8%. 체외수정시술자의 46% 이원인불명난임자들 이라며 원인불명난임자의경우육체적고통을동반하고과부담을주는시술을받기전에먼저한방진료를부담없이받을기회를줘야한다 고주장했다. 이에동의한다. 같은날김동일동국대학교한의대교수는 늦은결혼과임신지연으로생식능력이떨어지고잦은유산이난임으로이어지고있다 며 임신을증진시킬수있는예방차원의한방진료공적지원을적극적으로검토할필요가있다 고밝혔다. 김교수는나아가 난임부부에게임신기회를넓혀주기위해의과와한의과상호보완적으로진료를할수있는체계를갖춰야하고정부를이를제도적으로보완해야한다 고주장했다. 합당한지적이다. 한방진료를난임부부지원사업차원으로지원하라는요구에그동안복지부가 근거부족 을이유삼아거부한행태에대한비판이나올수밖에없다. 조원장은 원인불명난임에대한의과시술에역시대조군연구근거가부족함에도지원하고있다. 난임환자들을대상으로위약연구등대조군을설정하는것은현실적으로어려운상황임에도불구하고, 한방치료에만더엄격한근거를가져오라고하면서지원하지않은것은문제 라고강조했다 ( 내일신문, 2017). 한편한의학적진료와임신에성공했다면그자체가주요근거가되는것이라는주장이나올수있다. 한의학적관점에서진단해서한약, 침, 뜸, 심리치료등진행해임신이된다면그자체로근거로인정해야한다는입장이다. 58
5. 결론을대신하며 매년난임부부는계속증가하고있다. 최근사회적경향에따라초혼연령상승, 고령임신으로인한생식능력의감소, 스트레스및비만운동부족, 환경오염의증가등으로인해난임부부는계속증가될것으로보인다. 이런가운데학계에서는의과난임사업예산이지속적으로늘어남에따라의과시술지원에대한다양한변화를촉구하고있다. 황미나보사연연구위원은 체외수정및인공수정시술의의학적가이드라인준수를위해시술기관질관리시스템을강화해야한다 고주장했다. 성공률이낮은시술을지원하면서예산만낭비되는것을막자는취지이다. 특히여성의연력을고려한난임원인규명기본검사, 진단과시술의적절성에대한모니터링및평가수단의개발과적용이필요함을제기했다. 나아가원인불명난임의근거기반대처기전마련을위해시술제공특성및대상자의의료이용행태를분석해야한다. 높은원인불명난임의사유를규명하고, 대상자의신체적행동적문제요소를교정, 제거할수있도록시술전진단절차및대상자의특성을파악해야한다고강조했다. 황연구위원은 원인불명난임대상자의자연임신유도를위해필요한본인부담발생진료비용을지원해야한다 고지적했다. 원인불명난임의자연임신유도과정에서발생되는진찰료및약제비등의진료비를지원해보조생식시술에한해지원함으로써나타나는시술편중현상을방지하도록했다. 이는기존체외수정인공수정시술의가이드라인을튼실히만들어예산낭비를막는동시에원인불명난임부부에게지원을확대하자는의미이다. 원인불명난임부부의한방에대한기대치는높은것으로나타났다. 난임치료또는임신보조를위해한방의료기관을이용한경험이있다고한경우는 87.1%(108명 ) 으로의과의료기관이용률과한방의료기관이용률은거의비슷한수준이다. 정부가한의난임치료를지원하면참여하겠다는이유에는 난임치료와더불어전신건강상태가좋아질것으로기대되므로 라고응답한경우, 의과치료에비해몸에해가안가고자연스러운방법이라생각이들어서 라는내용이많았다. 59
이처럼많은난임부부들이실제임상에서한의난임치료를받고있으며, 특히우리나라국민들이한의난임치료에대한긍정적인식이높음에도불구하고한방난임치료가현재까지국가의제도적지원을받지못하고있다는것은국민의의료선택권을부정하는꼴이된다. 국가는국민의건강과행복추구권을보장하기위해난임부부의지원을하고있음에도그방법이한방난임진료를이용하는부부에대해서는지원을하지않는모순된조치를취하고있다. 이는개선되어야한다. 한의학적진료결과임신에성공했다면그자체가주요근거가되는것이라는개방된정책방향이필요하다. 실제임신에성공하고있음에도근거를요구하는것은지원하지않겠다는무리수를보여주는것이라고볼수밖에없다. 정부에서는난임부부들과학계의합리적인의견을충분히경청해정책을추진하고, 한의학계에서도학문적으로난임에대한시술법을정리해대중들에게보여줄필요가있다. < 참고문헌 > 한수경, 강희선. 난임여성들의난임부부시술비지원사업에대한인식 ( 여성건강간호학회지, 2015. 21(3) 171-183) 정미라, 김해미, 강수경. 임신출산육아지원정책에대한임산부의요구분석 ( 유아교육연구, 2017. 제37권제2호, 127-148) 황나미. 난임부부지원사업대상자의원인불명난임현황과정책과제 ( 보건복지 ISSUE & FOCUS. 2016. 313호 ) 최민선이동녕김동일. 난임부부의한방의료기관이용실태및한의난임치료지원사업수요에관한설문조사연구 ( 대한한방부인과학회지. 2013. 26(2). 151-165) 내일신문. 홈페이지 ( 난임시술자 86% 한방병행, 지원 0원. 2017.6) 내일신문. 홈페이지 ( 난임지원사업 헛발질 고비율저효율. 2016. 11) 60
NIKOM Contribution NIKOM 기고 한의계현안또는이슈에대한연구자들의의견을소개합니다 원외탕전실평가인증사업
원외탕전실평가인증사업 NIKOM Contribution by_ 한약진흥재단정책기획팀팀장김유진 1. 들어가며 2008년 9월의료기관의원외탕전실설치및탕전실공동이용을허용하는 의료법시행규칙 개정이후원외탕전실설치및이용이지속적으로증가되면서현황파악및관리강화에대한필요성이제기되었다. 이에보건복지부주관으로원외탕전실평가인증사업을위한기획과제를 2017년도부터한약진흥재단 ( 이하재단 ) 이수행하고있다. 원외탕전실평가인증사업은의약품으로서의약침및한약의안전성과국민신뢰성을제고하고, 조제과정 시설 관리체계등에대한기준을설정하여제시함으로서원외탕전실의자율적이고지속적인질적향상을유도하고지원하는것을목적으로하고있다. 본소개의글은원외탕전실평가인증사업이무엇이며, 추진현황과향후 1주기 (2018년 ~2021년 ) 평가인증사업계획에대한사업전반을소개하고자한다. 2. 사업추진근거 1) 보건복지부는 한의약육성법 에근거하여 5년마다한의약육성발전종합계획수립및시행하고있다. 제3차한의약육성발전종합계획 (2016년 ~2020년 ) 에원외탕전실실태파악및관리강화가포함되었고, 이를근거로재단에서원외탕전실평가인증사업을수행하고있다. 1) 보건복지부관계부처합동. 제 3 차한의약육성발전종합계획. 보건복지부. 2016. 62
표 1. 제3차한의약육성발전종합계획중원외탕전실관련내용 Ⅲ. 기술혁신과융합을통한한의약산업육성 5. 한약 ( 재 ) 품질관리및유통체계강화 5-2. 한약 ( 재 ) 제조 유통관리체계선진화 원외탕전실관리강화 3. 원외탕전실현황 2017년 11월기준으로원외탕전실총개수는 99곳이며, 약침을조제하고있는탕전실은 16곳, 한약을조제하고있는탕전실은 91곳으로나타났다. 그중 8곳의탕전실은약침과한약을같이조제하고있었다. 원외탕전실현황파악이가능한 82곳의설치지역을살펴보면, 인천 / 경기가 30곳 (36.6%), 서울이 28곳 (34.1%), 부산 / 울산 / 경남이 17곳 (20.7%) 으로나타나수도권및대도시지역에집중되어있는것으로나타났다. 그림 1. 원외탕전실소재지역 조제제형종류별로분석해보면, 탕 ( 湯 ) 제를조제하는탕전실이 61곳, 환 ( 丸 ) 단( 丹 ) 조제탕전실이 38곳, 고 ( 膏 ) 제조제탕전실이 22곳, 약침조제탕전실 12곳으로조사되었다. 63
그림 2. 원외탕전실내조제되고있는제형의종류 ( 복수응답 ) 4. 원외탕전실평가지표개발 2) 약침의경우환 산 고제등의경구용제형과달리인체경혈이나경맥에주입되는투여경로를가지고있다. 16년복지부에서발간한 원외탕전실제도개선방안연구보고서 에따르면, 약침조제원외탕전실시설 관리기준은주사제 ( 의약품 ) 와같은수준으로관리가필요하며, 한약을조제하는탕전실과약침을조제하는탕전실시설 관리기준 ( 안 ) 을별도로제안하였다 3). 재단에서는원외탕전실평가인증위원회 ( 이하인증위 ) 를구성하여일반한약조제원외탕전실과약침조제원외탕전실인증기준 ( 안 ) 을개발하였다. 인증위원은사업주관기관 ( 복지부 ) 관계자, 인증전담기관 ( 재단 ) 관계자, GMP 전문가, 학계전문가, 평가인증제도전문가들로구성되어있다. 인증위는인증기준심의를비롯하여전반적인사업관련심의를담당하고있으며, 이와별도로각유관단체및기관의추천을받아비상설로자문위원회를구성 운영하고있다. 자문위원회를통해인증기준및기타제도제정, 정비등에관한자문을받은후인증위에서검토및반영하고있다. 2) 일반한약조제원외탕전실의문서기준 ( 안 ) 이나약침조제원외탕전실의등급별기준 ( 안 ) 등은 16 년에발간된원외탕전실제도개선방안연구보고서를참고하도록한다. 3) 김윤경, 김지훈, 한상용, 노태원. 원외탕전실제도개선방안연구보고서. 보건복지부. 2016. 64
1) 일반한약조제원외탕전실인증기준 ( 안 ) 한약을조제하는원외탕전실에적용하는인증기준은 9개평가영역과 29개의평가부문으로구성하였다. 세부평가지표는 2018년본인증평가이전에확정하여공표할예정이다. 표 2. 일반한약조제원외탕전실인증기준 ( 안 ) 평가영역평가부문 1.1 탕전실공통시설 1.2 공간분리 1.3 보관시설 1.4 검사시설 1. 탕전실시설 1.5 배수시설 1.6 조명 1.7 조제설비 1.8 방충 방서 2.1 시설 ( 장치 ) 관리 2. 탕전실관리 2.2 탕전실위생관리 3.1 조직구성 3. 경영및조직운영 3.2 경영관리 3.3 회의체운영 4.1 교육 4.2 개인위생관리 4. 직원관리 4.3 교대근무 4.4 불만 고충처리 4.5 전염 감염관리 5.1 문서의생산 5. 문서관리 5.2 문서의보관및폐기 6.1 질관리체계 6. 지속적질관리 6.2 불만처리관리 7.1 원료한약입고및검사 7. 원료한약관리 7.2 원료한약보관, 사용및폐기 8.1 작업관리 8. 조제관리 8.2 예비조제 8.3 조제프로세스 9.1 포장재관리 9. 포장관리 9.2 포장작업관리 65
2) 약침조제원외탕전실인증기준 ( 안 ) 약침을조제하는원외탕전실에적용하는인증기준은 9개평가영역과 35개의평가부문으로구성하였다. 세부평가지표는 2018년본인증평가이전에확정하여공표할예정이다. 표 3. 약침조제원외탕전실인증기준 ( 안 ) 평가영역평가부문 1.1 시설관리 1.2 조제설비 1.3 보관시설 1. 탕전실시설 1.4 배수시설 1.5 조명 1.6 방충 방서 2.1 청정작업실및청정공기장치분류 2.2 청정작업실모니터링 2. 청정구역관리 2.3 청정구역위생관리 2.5 최종멸균약침제작업환경 2.6 무균조작약침제작업환경 3.1 조직구성 3. 경영및조직운영 3.2 경영관리 3.3 회의체운영 4.1 교육 4.2 개인위생관리 4. 직원관리 4.3 교대근무 4.4 불만 고충처리 4.5 전염 감염관리 5.1 문서의생산 5. 문서관리 5.2 문서의보관및폐기 6.1 질관리체계 6. 지속적질관리 6.2 불만처리관리 7.1 원료한약입고및검사 7. 원료한약관리 7.2 원료한약보관, 사용및폐기 8.1 용수관리 8.2 작업관리 8.3 멸균관리 8.4 최종멸균약침제최종작업관리 8. 조제관리 8.5 무균조작약침제최종작업관리 8.6 시험검사 8.7 예비조제 8.8 조제프로세스 9.1 포장재관리 9. 포장관리 9.2 포장작업관리 66
5. 원외탕전실평가인증절차 ( 안 ) 원외탕전실평가인증은신청, 접수, 평가및판정등의절차로진행하며, 신청 평가 인증은일반한약조제원외탕전실과약침조제원외탕전실을구분하여진행할계획이다. 그림 3. 원외탕전실평가인증절차 ( 안 ) 67
6. 나가며 원외탕전실평가인증사업은 09년 5월 원외탕전실설치 이용및탕전실공동이용에관한지침 이마련된이후생겨난원외탕전실에대해적절한관리체계도입을위하여수행되는사업이다. 구체적으로말하자면, 원외탕전실의조제시설, 원료한약 조제관리등의기준을설정하여자율적참여를기반으로원외탕전실평가인증제도를도입하고자한다. 최근몇년간, 중금속, 위품 논란등으로인하여한약을둘러싼국민들의불신이높아지고있다. 이에, 평가인증제도를통해한의약계가자율적으로안전성, 질향상을위해노력하는모습을보이고, 실제로이를발판으로의약품으로서약침과한약의위상제고, 한약에대한국민신뢰성제고가실현되었으면하는바람이다. 68
Recent Trend 최신동향 국내외최근한의약정책및연구동향을주요내용을소개합니다 국내지방자치단체의한의난임진료지원사업추진현황및제언한의난임치료에대한연구동향소개 국외중국중의약의불임증치료개요대만에서의중의난임치료에대한건강보험급여사례
지방자치단체의한의난임진료지원사업추진현황및제언 Recent Trend by_ 꽃마을한방병원진료원장조준영 1. 들어가며 2016년기준우리나라의합계출산율 1) 은 1.17명으로 OECD 국가및세계에서최저수준이다. 지난 10여년간저출산을해결하기위해정부차원에서여러출산장려정책을시행하였지만, 초저출산율에서좀처럼벗어나지못하고있다. 저출산문제를극복하기위한일환으로정부는출산장려정책을도입하였는데, 그중난임부부시술비지원이있다. 정부는 2006년 난임부부시술비지원사업 의도입을통해난임부부들에대한지원을본격적으로시작하였고, 지원규모와건수가큰폭으로증가하였으며, 2017년 10월부터는난임시술에대해건강보험적용을실시하고있다 2). 이에반해한의약난임부부지원사업은정부차원에서지원하는보건사업은없었으며, 대신지방자치단체 ( 이하 지자체 ) 별로시행되어왔다. 그동안시행되었던지자체한의약난임사업이양호한효과와만족도를보인결과, 2017년국회보건복지위원회예산안논의과정에서한방난임지원사업 (7억원) 이신규편성되었으나, 최종정부안에서제외되면서다음해를기약하게됐다 3). 이글에서는현재까지수행된지자체한의약난임부부지원사업대상자실태조사에대한내용을요약및정리하고, 지자체사업에대한평가및향후나아가야할방향과전략에대해고찰하고자한다. 1) 합계출산율 (total fertility rate, TFR) : 여성한명이평생동안낳을수있는평균출생아 ( 자녀 ) 수를의미하며, 국가에따라 15 44 세또는 15 49 세 ( 한국적용 ) 연령별출산율을합하여산출. 2) 지자체한의약난임부부지원사업대상자실태조사, 2016. 보건복지부 3) http://www.medicaltimes.com/news/1115614 70
2. 정부의난임부부지원사업현황 2006년 난임부부시술비지원사업 의도입을통해정부는난임부부들에대한지원을본격적으로시작하였다. 난임부부의지속적인증가에따라난임문제를개별가정의문제가아닌사회현상으로간주하게됨으로써, 난임에대한사회, 국가의책임요구가증대되었기때문이다. 난임당사자들도국가지원서명운동을전개하였고 (8.5천명, 2005년 ), 국가지원에대한청원서를국회에제출하는등국가적책무이행을요청하였다. 국가난임지원사업의경과는다음 < 표 1> 과같다 4). 2017년난임지원사업에대한국가지원액 ( 국비와지방비합산 ) 은총 1,395억원 ( 국비 636억원, 지방비 759억원 ) 으로, 체외수정시술사업비 1,164억원, 인공수정시술사업비 187억원, 보조인력및심의위수당이 44억으로편성되어있다. 난임부부지원사업에의한시술건수는체외수정은 2006년 19,137건에서 2014년 40,966건으로 2배이상증가하였고 2010년지원이시작된인공수정은 31,604건에서 2014년 35,450건으로비슷한수준을유지하고있다 5). 2017년 10월부터는난임시술에대해건강보험적용을실시하고있다. 표 1. 난임부부시술비지원사업추진경과 년도 2006 주요경과 체외수정시술비지원 ( 지원횟수 ) 2 회 ( 선정기준 ) 도시근로자월평균소득 130% 이하 ( 지원금액 ) 1 회당 150 만원 ( 기초수급자 255 만원 ) 범위내 2009 2010 2011 2013 체외수정시술비지원횟수및기초생활수급자지원금액확대 ( 지원횟수 ) 2 회 3 회 ( 기초수급자지원금액 ) 255 만원범위내 270 만원범위내 지원대상자확대및인공수정시술비신규지원 ( 선정기준 ) 도시근로자월평균소득 130% 전국가구월평균소득 150% 이하 ( 맞벌이부부지원확대 ) 건강보험료 ( 소득수준 ) 가낮은배우자보험료는 50% 만합산하여선정기준적합여부판정 ( 인공수정시술비 ) 1 회당 50 만원범위내 3 회까지신규지원 체외수정시술비지원금액및지원횟수확대 ( 지원횟수 ) 3 회 4 회 ( 지원금액 ) 1 회부터 3 회까지는 1 회당 150 만원범위내 ( 기초수급자 270 만원 ) 180 만원범위내 ( 기초수급자 300 만원 ), 4 회는 100 만원범위내 체외수정시술비 4 회차지원금액확대 (4 회차시술비 ) 100 만원범위내 180 만원범위내 4) 보건복지부. (2017). 2017 년모자보건사업안내 5) 황나미외. 2015 년도난임부부지원사업평가및난임원인분석 71
년도 2014 2015 주요경과 체외수정시술비최대 6 회차까지지원확대 ( 시술비구분지원 ) 신선배아 3 회, 동결배아 3 회로시술비지원확대 ( 동결배아미발생 ) 신선배아 4 회까지지원 체외수정시술비신선배아지원금액확대 ( 신선배아시술비 ) 1 회당 180 만원범위내 1 회당 190 만원범위내 지원대상자및지원금액확대 - ( 신선배아시술비 ) 전국가구월평균소득 150% 초과 100만원범위내신규지원, 전국가구 2016 100% 이하 190만원범위내 240만원범위내, 3회 4회 ( 인공수정시술비 ) 전국가구월평균소득 150% 초과 20만원범위내신규지원 2017.10 난임시술건강보험급여화 3. 지자체한의난임부부지원사업의실태조사결과 2016년한의난임부부지원사업을실시하는지자체, 수혜대상자및인원, 한방적처치내용등의실태를파악하고, 임신율, 분만율등의효과성을평가하며, 지자체한의난임부부지원사업을위한행정적 임상적표준지침 ( 안 ) 을제시하기위해, 보건복지부의정책연구용역사업이수행되었다. 연세대학교원주산학협력단에서주관하여보건정책평가전문가가총괄연구책임을맡았다. 그결과를발췌하면다음과같다. 지자체한의난임부부지원사업은시험관아기시술에대한보조치료의형태로 2009년대구광역시에서시작된이후 2017년현재전국적으로여러광역지방자치단체 ( 부산광역시경우전지역 16개구 군참여 ) 및기초지방자치단체가지역여건을반영하여자발적으로시행하고있었다. 지자체현황조사결과, 최근 3년간전국 12개광역자치단체에서이사업을실시하고있었으며, 각지원대상자의수는 2014년 381명, 2015년 582명, 2016년 736명으로해마다증가하는추세였으며, 3년간총 1,699명이지원받았다 < 표 2>. 각지자체마다지원사업모형, 대상자선정기준, 지원규모및임상결과지표가서로달랐지만, 대한한의사협회시도지부 ( 분회 ) 또는보건소의주관하에주로원인불명등의난임 ( 불임포함 ) 대상자 ( 약 80% 는의학적난임시술을받았던유경험자 ) 에게한약 ( 온경탕, 조경종옥탕, 보허탕가미등 ), 침 ( 삼음교, 합곡, 족삼리등 ), 뜸 ( 관원, 기해, 중극등 ) 등의한의난임 ( 병행 ) 치료를 3 6개월간제공하였다. 이로인한한의난임치료의임상결과즉, 임신율 ( 또는임신성공률 ) 은 25%~30% 로추정되었다 6). 6) 지자체한의난임부부지원사업대상자실태조사, 2016. 보건복지부 72
위추적조사결과는기존의지자체사업의결과보고서들과논문으로출판된문헌들을조사하여분석한결과와거의일치하였다. 2015년도까지의국내지자체한의난임지원사업에대한리뷰논문 7) 을바탕으로 2015년이후추가적으로발표된 3건의지자체한의난임지원사업결과를업데이트한결과는다음과같다 < 표 3>. 표 2. 지자체한의난임부부지원사업현황 ( 단위 : 명 ) 시도 시군구 2014년 2015년 2016년 합계 광주 서구 - 20-20 대구 동구, 서구 - - 30 30 대전 서구 - - 10 10 부산 16개구군 125 250 215 590 울산 동구 30 32 32 94 중구 14 22 19 55 인천 남동구 30 30 30 90 서구 40 40 35 115 경기 김포시 20 10 10 40 성남시 20 20 20 60 수원시 30 28 30 88 고양시 - 15-15 안양시 - - 20 20 경남 일부시군 - - 60 60 경북 일부시군 - 33 33 66 전북 남원시 14 13 30 57 익산시 35 30 30 95 충남 천안시 - 20 50 70 서산시 - - 20 20 충북 제천시 23 19 30 72 청주시 - - 32 32 합계 381 582 736 1,699 지자체한의난임부부지원사업대상자실태조사, 2016. 보건복지부. 7) Jo J, Kim TH, Hyun MK, Kim H, Kim DI. Traditional Korean medicine for female infertility: A review of results from infertility support programs in Korea. European J Integr Med. 2016;8(5):847-853 73
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지자체한의난임지원사업의결과를효과성과비용의관점에서평가하면다음과같다 8). 1) 한의난임치료의효과성지자체사업들은대조군이없는관찰연구였기때문에한의난임치료에대한효과를기존의발표된인공수정시술과비교하였다. 하지만, 임신율은대상자의특성 ( 난임의원인, 난임의기간, 참가자의연령 ) 에따라상당히차이가날수있기때문에해석에는주의가필요하다. - Diamond 등 9) 은원인불명난임부부에게 4회의과배란을통한인공수정시술의누적임신율을관찰하였다. 성선자극호르몬의경우 35.5% 임신율과 32.2% 분만율을, 클로미펜의경우 28.3% 임신율과 23.3% 분만율을, 레트로졸의경우 22.4% 임신율과 18.7% 분만율을보였다. 이들대상자의평균나이는 32.2세, 난임기간은약 35개월이었다. - 과배란을통한 4회의인공수정의생아출생율과 3~6개월의한의난임치료의생아출생율이유사하다고평가할수있다. 2) 비용의관점 - 지자체한의난임지원사업에서보고된한의난임치료의비용을한국보건의료사회연구원에서발표한 10) 인공수정과시험관아기시술의비용과간접비교하였다. - 30~34세의여성에서 1회의과배란-인공수정 ( 총평균비용약 57만원 ~139만원 ), 1회의시험관아기시술의비용 ( 총평균비용약 299만원 ~436만원 ) 이발생하는것으로보고되었다 11). - 3~6개월의지자체한의난임치료의 1인당평균비용은 180만원 (87만원에서 250만원 ) 이었다 12). 이를통해 3-6개월의한의난임치료의비용-효과성은인공수정과시험관아기시술에비해열등하지않은것으로볼수있다. 8) Jo J, Kim TH, Hyun MK, Kim H, Kim DI. Traditional Korean medicine for female infertility: A review of results from infertility support programs in Korea. European J Integr Med. 2016;8(5):847-853 9) Diamond MP, Legro RS, Coutifaris C, Alvero R, Robinson RD, Casson P, et al., Assessment of multiple intrauterine gestations from ovarian stimulation (AMIGOS) trial: baseline characteristics. Fertil Steril. 2015;103(4):962-973. 10) 황나미, 장인순, 박승미, 채수미. 2012 년도난임부부지원사업결과분석및평가, 한국보건사회연구원. 2013. 11. 11) 황나미, 채수미, 박승미, 장인순, 김지연. 2013 년도난임부부지원사업결과분석및인공수정급여화방안, 한국보건사회연구원. 2014. 12. 12) 지자체한의난임부부지원사업대상자실태조사, 2016. 보건복지부. 76
4. 지자체사업의나아가야할방향 현재한의난임치료의효과성을검증하기위해서 100여명의원인불명의난임여성을대상으로다기관임상연구가진행중이다 13). 하지만, 전국적으로시행되고있는지자체한의난임지원사업이잘디자인되어수행될수있다면, 이러한연구보다훨씬큰규모이기에한의난임치료의보장성강화등에더욱소중한자료로사용될수있다. 1) 표준적인가이드라인에따른전국적인지자체사업의필요 2017년한의사협회에서발주하여, 동국대김동일교수님을연구책임자로표준적인가이드라인을만들었다. 향후지자체사업이이러한가이드라인에따라표준적으로진행이된다면, 사업진행과동시에중요한임상결과를축적할수있다. 2) 남성난임사업의병행 현재대다수의연구는원인불명난임여성에대한사업이다. 향후남성난임에대해서도필요와수요가있으므로추가적인사업의확장이필요하다. 3) 결과보고서작성가이드라인의필요결과분석을위한중요한지표들을빠짐없이결과보고서에기록하도록교육이필요하다. 난임원인, 난임기간, 난임유형 ( 일차성 / 이차성 ), 과거보조생식술시술력, 정액검사결과및임신시점에대한기록 ( 치료 1주기, 2주기, 3주기, 관찰주기등 ), 가임기에적절한부부관계가이루어졌는지에대한평가등이수행되어야한다. 4) 한의난임치료사업의최종결과 ( 출산 ) 와안전성 ( 생식독성 ) 을확보하기위한코호트구축이필요지자체사업중에생아출산율까지확인한사업들이많지않았다. 향후사업은임신확인을넘어, 난임치료의최종결과 ( 출산 ) 에대한추적조사가필요하다. 더나아가, 한의난임치료를받고태어난아기들에대한추적관찰을통해한의난임치료의안전성을확보하는것이필요하다. 향후건강보험심사평가원빅데이터자료를이용하여, 한의난임치료를받은여성및아기들의건강정보등을보조생식술을받은사람들과비교하는연구등이수행될수있다. 13) Kim SH, Jo J, Kim DI. The effectiveness, safety, and economic evaluation of Korean medicine for unexplained infertile women: A multi-center, prospective, observational study protocol. 2017;96 (51):e9360. 77
5. 나가며 지자체차원에서수년간전국적으로한의난임지원사업을잘수행해왔으며, 한의난임치료에대한효과성 ( 임신및출산율 ) 과경제성 ( 비용 ) 을평가한결과, 인공수정이나시험관아기시술과같은보조생식술과비교하여유사한것으로생각된다. 또한, 부가적으로월경통과같은부인과질환의개선에도효과가있었다. 향후표준적인가이드라인을이용하여정부차원에서전국적인시범사업을실시하면, 전국의난임부부들에게도움이될뿐만아니라, 보장성강화를위한근거자료로잘사용될것으로기대된다. 78
한의난임치료에대한연구동향소개 - 침, 한약을중심으로 - Recent Trend by_ 동국대학교한의과대학교수김동일 1. 들어가며 난임의진료는생식내분비, 약물안전성, 스트레스관리, 의사-환자관계를통합하는여러분야에기초하고있다. 따라서관련연구역시이모든분야를아우르는범위로이루어질수있다. 그러나국내한의약계의난임관련연구는전통적임상근거를현대적연구방법론으로재조명하는근거창출분야에집중되어있는실정이다. 현재국내에서는여성난임과남성난임에대한전향적임상연구가각 1건이루어지고있는것으로파악되나임상적중요성에비해전체적인연구는부족한상황이다. 이는난임관련연구의윤리적인측면과소요되는비용과관련된경제적이유가크다. 난임및관련질환에대한한약과침치료연구는임상연구외에실험적연구와문헌고찰연구, 정책및지침개발연구등으로나눠볼수있다. 실험연구는과거주로체외수정실험동물모델의착상개선효과를검증하는연구가있었고, 난임과관련주요질환인다낭성난소증후군의동물모델에서다낭성난소개선효과를검증한연구들이주류를이루고있었다. 근래정체된체외수정성공률의개선을목표로한약의착상기능개선연구에서성과를확인하기도하였다. 이글에서는국내에서이루어지고있는임상연구와실험적연구를중심으로기타체계적문헌고찰연구, 경제성평가연구, 난임진료지침개발연구등에서이루어진성과들을간략히소개하고자한다. 79
2. 본론 1) 여성난임에대한임상연구및진료결과분석연구 (1) 여성난임다기관임상연구현재진행되고있는여성난임에대한한의치료다기관연구는 2016년 6월 1일부터 2018년 5월 31일까지진행될예정이며, 한의근거창출의목적으로정책적필요에따라보건산업진흥원의연구지원으로기획되었다. 총 100명의원인불명난임환자를연구가기획된전년도의과의난임부부지원사업참여자의연령분포에맞춰모집하여 3개의한방병원에서다기관연구로이뤄지게고안되었다. 구체적인내용은다음과같다 [ 표 1, 그림 1]. 표 1. 여성난임다기관연구의임상시험계획서요약 연구유형 연구자임상 임상시험의뢰자 보건산업진흥원 시험기간 임상시험승인일로부터 2 년 임상시험의목적 한약 ( 온경탕과배란착상방 ) 투여및침구치료를통한한방난임치료의유효성과안전성검증 시험설계 대상자수 대상질환 대상자선정기준 대상자제외기준 단일군전후비교연구 100 명 ( 동국대 40 명, 경희대 40 명, 원광대 20 명 ) - 30 세미만 (5%), 30 세이상 ~ 34 세이하 (40%), 35 세이상 ~ 39 세이하 (40%), 40 세이상 ~ 44 세이하 (15%) 으로연령별선정 여성난임 만 20 세이상 44 세이하로서부부모두난임을유발할수있는기질적질환이없다고진단된난임여성 부부가피임을하지않은상태에서정상적인성생활을하였으나 1 년이지나도임신되지않는난임여성 1 년이상원인불명및배란요인으로인해난임기간이경과하였고, 난임전문치료기관의진단서를첨부한여성 월경기간을제외하고주 2 회이상정상적인부부관계를유지하는여성 연구목적에동의하고진료결과분석자료로자신의진료결과활용을동의한여성 4 개월간의치료기간동안한약복용및침구시술을받을수없는경우 6 개월간의임상시험기간동안주 2 회이상정상적인부부관계유지가어려운경우 호르몬제등임신과연관이있는약물을복용하고있거나복용하고자하는경우 의과난임시술을받고자하는경우 누적체외수정시술횟수가 4 회이상인경우 다낭성난소증후군으로진단된경우 난임요인이남성에게있는경우 향정신성약물을복용하고있는경우 언어소통과문서작성이어려워연구자의판단에의해연구대상자로부적합한경우 고혈압, 당뇨등난임이외의다른질환으로약물을복용하고있거나치료를받고있는경우 연구관련약물이나침구치료에대한과민성, 알러지가있는경우 80
임상시험약과치료 사용기간및사용방법 유효성평가 안전성평가 경제성평가 온경탕 : 맥문동 8g, 당귀 6g, 인삼 4g, 반하 ( 강제 ) 4g, 백작약 4g, 천궁 4g, 목단피 4g, 아교 3g, 감초 ( 자 ) 3g, 오수유 ( 탕포 ) 2g, 육계 2g, 생강 6g/ 첩, 2 첩 1 일 배란착상방 : 토사자 8g, 복분자 10g, 인삼 4g, 구기자 4g, 당귀 2g, 소엽 4g, 사인 4g, 애엽 4g, 산약 16g, 생강 3g, 대조 2g/ 첩, 2 첩 1 일 침구치료 : 침 백회, 관원, 자궁, 제탁, 삼음교, 음릉천뜸 관원온구 온경탕 : MCD(menstrual cycle day) 3 일 ~ MCD 12 일, 10 일간 1 일 2 회 배란착상방 : MCD 14 일 ~MCD 28 일, 15 일간 1 일 2 회, 임신성립시 10 일간추가투여총 4 월경주기동안한약복용 침구치료 : 온경탕투여기간동안주기당총 3 회 (MCD3, MCD8, MCD14), 4 주기동안총 12 회 치료기간 (4 월경주기 ) + 관찰기간 (2 월경주기 ) 총 6 주기동안임신결과관찰 1 차평가지수 : 임상적임신율 (clinical pregnancy rate, 태낭과태아심음확인 ), 착상률 (implantation rate, hcg 양성 ), 임신유지율 (ongoing pregnancy rate, 임신 12 주확인 ). 생아출산율 2 차평가지수 : 스트레스반응척도, 월경증상및건강상태평가설문지 이상증상, 간기능평가, 기형율 의과난임시술 ( 배란유도, 인공수정, 체외수정 ) 대비비용효과분석 그림 1. 여성난임다기관연구임상연구프로토콜개요 연구가진행되는동안혼인연령증가, 난임환자의보조생식술누적난임환자증가 ( 난임치료국가지원의보조생식술총횟수가 4회이므로이를모두충족할때까지한의치료를미루는경향이있음 ) 등의상황변화에따라 30세이상 34세이하군 의모집에어려움을겪어 30세이상과 34세이하및 35세이상 39세이하 로세분된 30대연령군을하나의군으로통합하였으며, 보조생식술의시술제한도 3회이하에서 4회이하로상향하였다. 이러한연구디자인의변화는한의치료의임신율과생아출산율을일정부분하강시키는결과로나타날것으로예상된다. 81
(2) 후향적여성난임진료결과분석연구 2016년 35세이상여성난임환자에대한행복의샘한의원의후향적임상결과분석연구 14) 가발표되었다. 2011년 1월 1일부터 2012년 12월 31일까지내원한 35세이상의여성으로, 한약을 4주이상복용하였고, 배우자의이상은없으며, 추후관찰이가능했던 270명의환자 ( 한의단독치료 166명, 한의및서의치료병행 99명 ) 의진료결과를분석하였다. 전체환자의임상적임신율은 44.4% 였고생아출산율은 26.3% 였다. 35~39세여성의임신율은 49%, 40~46세여성의임신율은 31.4% 였다 [ 표 2]. 표 2. 35 세이상여성난임환자의치료후임신율과생아출산율 총 (n=270) 35-39(n=200) 40-46(n=70) 한의약치료 (n=166) 35-39(n=133) 40-46(n=33) 한의 + 서의치료 (n=99) 35-39(n=63) 40-46(n=36) 임신 ( 건 ) 임신율 (%) 분만 ( 건 ) 생아출산율 120 98 22 73 63 10 43 32 11 44.4 49.0 31.4 44.0 47.4 30.3 43.4 50.8 30.6 71 60 11 39 34 5 31 25 6 26.3 30.0 15.7 23.5 25.6 15.2 31.3 39.7 16.7 전체적으로추후관찰이가능했던환자를대상으로한연구의특성상한의단독치료및병행치료군에서모두높은임신율을보여일반화의어려움이있으나각각의치료방법모두임상적의의가있음을알수있었다. (3) 다낭성난소증후군에관한연구보건산업진흥원국제협력연구로한국한의학연구원과경희대학교등에서 한의학적 불임 / 난임극복기술 개발을위한국제공동임상연구기획 : 다낭성난소증후군을중심으로 가진행되고있다. 현재중국중의과학원연구진과 2차례의현지미팅후 ( 베이징 ) 파일럿임상연구프로토콜개발을완료하였고, 각기관에 IRB 심의를신청한상태이다. 2018년상반기에 IRB 승인후에 3개기관사이에 MOU를맺을예정이며, 2018년상반기부터 2년간파일럿임상시험을진행할예정이다 ( 한의학연구원자체연구비수주예정 ). 이파일럿임상시험을근거로 2020년이후본임상시험을진행할계획이다 [ 표 3]. 14) Sujeong Heo, Kwan-Il Kim, Junhee Lee, Eunjeong Jeong, Jaesung Lee. Effects of Korean herbal medicine on pregnancy outcomes of infertile women aged over 35: A retrospective studyeuropean Journal of Integrative Medicine. 2016;8(5):670-675. 82
표 3. 다낭성난소증후군국제공동임상연구기획요약 연구의명칭 한의학적 불임 / 난임극복기술 개발을위한국제공동임상연구기획 : 다낭성난소증후군을중심으로 연구기관 한국한의학연구원 ( 주관 ), 경희대학교 ( 위탁 ) 연구목표 연구내용 연구기간 연구의뢰자 시험기간 한 중공동한의학적 [ 불임 난임극복기술 ] 개발근거구축을위한다낭성난소증후군침치료의안전성 유효성평가임상연구를기획하고자함. 다낭성난소증후군으로인한희발월경환자대상침치료의안전성 유효성평가임상연구수행기관의 IRB 승인을획득하고함. 다낭성난소증후군으로인한희발월경환자대상침치료의안전성 유효성확보를위한임상연구계획서, 표준작업지침서및 ecrf 개발 다낭성난소증후군임상시험프로토콜에대한 IRB 승인 10 개월 보건산업진흥원 임상시험승인일로부터 2 년 2) 남성난임에대한임상연구 (1) 전향적임상연구한약진흥재단연구지원에의한한의약공공자원화사업의연구과제로꽃마을한방병원에서이루어지는남성난임환자 20명에대한전향적예비관찰연구가이루어지고있다. 이연구는육미지황탕과오자연종환을합방한한약과전침및약침을 10주간투여하여정액검사결과개선, 음낭및대퇴부의체온개선, 삶의질개선등을평가하게된다. 이연구는남성난임에대한국내임상연구가부족한상황에서의미있는기획연구로판단된다. 주요내용은다음과같다 [ 표 4]. 표 4. 남성난임관찰연구의연구계획서요약 연구의명칭 임상연구실시기관 연구유형 임상연구의뢰자 시험기간 임상연구의목적 시험설계 대상자수및근거 남성난임의한의약치료효과에대한전향적관찰연구 꽃마을한방병원 연구자임상 한약진흥재단 6 개월 한약과침치료를통한남성난임에대한한의약치료효과를규명하고후속연구의근거를마련함. 단일군, 전향적, 실용적, 예비관찰연구 20 명 - 일반적으로예비연구는기존의연구에의하면 (2005, Stevent A Julious, Pharmaceutical Statistics, Sample size of 12 per group rule of thumb for a pilot study) 12 명이상의참여자를필요로함. 83
대상자수및근거대상질환대상자선정기준대상자제외기준임상시험약과치료관찰항목 - 일반적으로꽃마을한방병원에서 visit 1 이후에 visit 2 에내원하는환자의비율은 60% 정도로산출됨. 탈락률 40% 를고려하여 12 명의샘플을얻기위해서는 20 명을모집해야함. 따라서, 본연구과제에서는탈락률을고려하여 20 명을모집하기로함. 남성난임 1) 연령만 18 세이상 ~ 만 45 세이하인난임남성 2) 남성난임은정자수, 정자운동성, 정자모양등 1 가지항목이상 2010 년 WHO 기준에미치지못하는남성에해당함. 3) 연구동의서에자의로서명한자 4) 연구자를신뢰할수있으며, 전연구기간동안기꺼이협조하고, 제한사항을준수할자 1) 무정자증 2) 항우울제, 항세로토닌제, 항정신병약물등의약물을복용중인자 1) 한약 : 남성난임에효과가있다고알려진한약처방을총 10 주간투여예정 (3 주, 3 주, 4 주투여 ) 2) 전침및약침 : 전침이나약침치료가가능한사람은다음혈위를위주로주 1 회치료 [ 관원기해귀래삼음교태계태충차료신수 ] 1) 한의중재와관련된변수 - 한약, 약침, 전침등의종류, 용량, 치료일수, 투여방법 2) 정액검사 - 동일한병원에서연구전후로검사하도록한다. 3) 적외선체열촬영및삶의질설문지 1 적외선체열촬영은전신탈의를한뒤, 10 분간주변온도에적응후음낭부위와허벅지가한화면에나오게한뒤촬영한다. 2 삶의질설문지 (Feti QOL International) 은난임환자를대상으로개발된삶의질설문지로, 한국어로 validation 이되었다. 난임치료도구가삶의질에어떤영향을미쳤는지평가하는문항들로구성되어있다. 4) Baseline characteristics - 성별, 연령, 체중, 과거력, 현병력및흡연및음주등남성난임과관련된위험인자 (2) 후향적연구꽃마을한방병원에서이루어진후향적연구 15) 는불량한정액검사소견을가진남성난임환자의한의치료후임신율을평가하기위해이루어졌다. 2013년 11월에서 2015년 3월까지내원한남성난임으로, 배우자의연령이 35세미만이며, 난임요인이없는 17명을대상으로하였다. 이들은한약및침치료를최소 6주간받았으며, 의무기록및전화인터뷰를통해치료후 6개월에서 12개월사이에임신결과를확인하였다. 환자배우자중 12명 (70.5%) 이치료후자연임신되었고, 2명은자궁내수정 (IUI) 과체외수정 (IVF) 후에각각출산하였다. 이러한연구는한의약치료가정액검사이상남성의가임력을개선할수있는가능성을보여준다. 15) Junyoung Jo, Ui Min Jerng. The effects of traditional Korean medicine in infertile male patients with poor semen quality: A retrospective study. European Journal of Integrative Medicine 8 (2016) 36 40. 84
3) 실험실적연구 (1) 착상개선한약연구 1 배란착상방연구난임근거창출연구의기초선행연구로동국대학교에서는저자등이수태환및육린주등을합방 가감하여구성한배란착상방에대한착상개선효과에대해연구를진행하고있다. 배란착상방이임신및착상에미치는효과를과학적으로검증하기위해, 다음과같은전임상동물모델시스템을확립하여, 임신및착상개선효과를규명하였다 16) [ 그림 2]. 이처방의모태처방인수태환과육린주, 그리고주요구성한약재등이이미문헌및실험연구에직 간접적으로난임치료관련효과가입증되었다. 특히토사자는보신익정, 안태조경의효능이있으며반복유산의예방과치료에활용되는수태환의주요구성약물이다. 토사자추출물은총난자의수와수정란착상전배발생을유의하게증가시킨다 17). 난임의주요치료약물로상용되는복분자는난소를제거한흰쥐의황체형성호르몬 (Luteinizing Hormone) 에대한반응성을유의하게증가시키고, 여성생식내분비기능불균형에일정한효과가있으며 18), 특히성숙한복분자열매를투여한쥐가자연난포배란수와난포크기가대조군과비교하였을때증가하는것으로나타났다 19). 그림 2. 임신및착상개선효능실험방법 16) 김동일, 김덕호, 이주희, 한재현, 전송희, 이주희. 동국대학교미발표연구자료. 17) Jo Giseok. Effects of Administration of Semen cuscutae on Ovulation and Developmental Competence in Mice. Dept. of Oriental Medicine, Graduated School Kyung-hee univ. 2002. 18) Kim Hochul. The Comparison Research on Effect of Rubi Fructus. Kor J Herbol. 1991: 6(1). 3-12. 19) Kim Bongsoo. The Effect of Rubi Fructus on the Ovulation and Ovary in Rats.Kor J Herbol. 2001: 16(1).139-52. 85
2 백작약연구 단미한약연구로는백작약을이용한착상개선효과가부산대한의학전문대학원을중심으로연구 20) 가이루어지고있으며, 관련내용이특허등록되었다 21). (2) 다낭성난소증후군관련연구난임의주요원인질환의하나인다낭성난소증후군에의한배란장애와자궁내막수용성개선효과를가진한약제제개발기초연구가진행되고있다. 경희대학교강동경희한방병원에서는 2017년도한국연구재단신진연구과제로 다낭성난소증후군으로인한난임에서의배란장애와자궁내막수용성개선을위한한약제제의치료효과및기전연구 22) 를진행하고있다. 현재 1년차연구내용을마무리하는단계로서난소와자궁에서의조직병리학적인분석을통해효과적인약재를선별하는중이다. 2020년 2월에연구가종료될것으로예상되며, 연구목표와주요내용은다음과같다. 목표 - 다낭성난소증후군 (polycystic ovarian syndrom, PCOS) 동물모델을이용하여후보한약제제의 PCOS 에대한효능과면역조절기전을규명하고, 이를이용하여습관성유산및불임의원인이되고여성의삶의질을저하시키는난치성질환인 PCOS 의새로운치료제개발을위한이론적인근거를확립함. 주요내용 - 후보한약제제의 PCOS 동물모델난소에서의염증전사이토카인 (IL-1β, IL-6, TNF-α), 케모카인 (IL-8, MCP-1) 및성장인자 (EGF, TGF-β) 의조절효과를확인함으로서한약제제의면역체계조절기전을통하여배란장애를개선함을규명함. - 후보한약제제의 PCOS 동물모델자궁내막에서의세포사멸을개선하고자궁내막에서의대식세포및 T세포침윤을감소시키는효과를통하여비후해진자궁내막의두께를정상화하고자궁내막수용성 (endometrial receptivity) 을개선함을밝혀냄. 20) Eun-Yeong Kim, Hee-Jung Choi, Tae-Wook Chung, Jun-Yong Cho, Hyung Sik Kim, Yeon-Seop Jung, Syng-Ook Lee, Ki-Tae Ha. Water-Extracted Perilla frutescens Increases Endometrial Receptivity though Leukemia Inhibitory Factor-Dependent Expression of Integrins. Journal of Pharmacological Sciences 131 (2016) 259e266 21) 다당류를제거한작약추출물을유효성분으로함유하는임신촉진용조성물. 출원번호 10-2013-0109645 22) 박경선. 다낭성난소증후군으로인한난임에서의배란장애와자궁내막수용성개선을위한한약제제의치료효과및기전연구. 2017 한국연구재단과제 86
4) 문헌고찰연구및기타연구경희대학교와동국대학교에서는난임에대한한의치료의효과를밝힌국내임상문헌 50편을추출하여연구디자인, 환자성별, 피험자수, 결과변수등을분석한연구를보고하였다 23). 이를통해국내한의난임임상연구의단면을파악할수있게하였다. 동국대학교에서는한의학의임상의현대화에대한연구의일환으로전통적으로임신을촉진시키는목적으로투약되어온한약의효과를현대적으로규명한실험연구들을분석하였다 24). 이를통해한약이내막수용성향상에미치는영향을확인하고, 최근의난임치료경향에맞는효과적치료법으로서의유의성을재확인하였다. 주요내용으로는, 분석된총 11건의연구에서 22종의한약이사용되었다. 가장높은빈도로활용된한약은황기로 7건의연구에서다음으로속단이 6건, 토사자당귀가 5건의연구에서포함되었다. 효능별로는보익약에속하는한약이가장빈번하게활용되었다 [ 표 5]. 표 5. 자궁내막수용성개선한약의효능분류 본초학적분류 한약 보양약補陽藥 속단, 토사자, 음양곽, 두충, 파극천 보기약補氣藥 황기, 백출, 감초 보혈약補血藥 지황, 작약, 당귀 보음약補陰藥 구기자, 사삼, 여정자, 한련초 활혈거어약活血袪瘀藥 단삼, 천궁 청열약淸熱藥 황금 이수삼습약利水滲濕藥 복령 온리약溫裏藥 육계 이기약理氣藥 향부자 거풍습약祛風濕藥 상기생 난임진료의표준화를위한연구 25) 로서동국대학교에서대한한의사협회의연구용역으로전문가델파이조사법을이용하여한의난임진료를위한표준권고안을개발하였다. 참여한전문가는한방부인과학회추천교수및한의사협회추천전문의, 협회추천지자체난임사업책임자등으로구성되어학계와임상계의접점을추구할수있도록하였다. 이를통해여성난임한의치료, 23) 소민지, 이윤재, 김수현, 장준복, 황덕상, 김동일. 국내에서수행된난임관련한의학치료임상연구경향고찰. 대한한방부인과학회지 2017; 30(1):42-55. 24) Jang-Kyung Park, Dong-Il Kim. Modernization Trends of Infertility Treatment of Traditional Korean Medicine. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2017;1-9. 25) 김동일, 장준, 최수지. 난임의한의약진단및치료표준지침개발연구보고서. 대한한방부인과학회. 2017 년대한한의사협회연구용역보고서. 87
생식건강증진, 한의및보조생식술병행치료에대한권고안을도출하였으며, 이것은향후진행될지역난임사업의표준안으로제시될예정이다. 한편항뮬러관호르몬 (AMH) 은난소예비력의중요한지표이나연령증가에따른생식노화에비례하여감소하며, 난소주기나외부요인에의해상승될가능성은거의없는것으로인식되나한의치료를통한개선사례가보고되고있다. 성누가병원한방부인과와인애한의원에서보고된증례보고 26) 에서는조경종옥탕, 가미소요산, 수태환, 안존이천탕, 황기계지부자탕, 반하사심탕, 거원전, 제음단, 육린주, 귀비탕, 태산반석산등을 AMH가감소된난임환자에게투여하여자연임신및호르몬수치증가를보고하였다. 그러나기저 AMH 값이나환자의연령에따라다른치료결과가나올수있어향후대상자수를늘린전향적관찰연구가필요할것으로보인다. 그간여성난임에대한한의치료결과를임신율과생아출산율에집중한측면이있으나한의단독치료가어려운기질적요인에의한난임과배우자요인과성교빈도가부족한환자가늘고있어임신율과출산율그자체는물론가임력증진과치료과정에서겪는스트레스나치료의부작용을개선하는효과에대한객관적검증이필요한단계에이르렀다. 그와관련된연구로과거이루어진난임치료사업에참가한여성들의스트레스양상을분석한연구 27) 가있었다. 이러한연구를바탕으로향후난임에수반하는다양한임상적과제를해결하는한의치료의배경적효과를규명하는연구가이어지길기대한다. 3. 나가며 이글에서는지자체한의난임치료사업에대한분석연구는별도원고에서다루어질것이므로생략하였으나이상을통해임상과기초를아우르는한의난임연구의국내현황전반을간략히소개하였다. 소수의연구자, 일부기관에집중된개원가의진료현실, 그리고지역한의사회중심으로병렬연결된지역난임사업참여인력이만들어내는현재의한의난임치료관련연구결과물및임상결과물은방법론적으로나양적으로국가와사회가요구하는기대치에부응하지못하는측면이있다. 또한사회적난임에직면한한국사회의난임양상에대해개인맞춤형치료중심의한의난임치료가갖는한계또한노출하고있다. 26) 최용주, 정소영. 혈중항뮬러관호르몬저하를진단받은난임환자의한방치료후자연임신 2 례와항뮬러관호르몬의상승 2 례. 대한한방부인과학회지 2016; 29(1):135-143. 27) 안인숙, 김동일. 난임한방진료시범사업에참가한여성의스트레스양상에대한연구. 대한한방부인과학회지 2017;30(1):56-67. 88
그러나전통적으로원인불명의난임환자에대한한의치료의강점은현재에도중요한우리사회의실증적지식자산으로작용하고있다. 다만향후만혼과보조생식술이주도적치료로작용하는현실을감안한연구방향이모색되어야할것이며, 이제심각성이표면적으로드러나고있는남성요인 ( 정액검사이상, 성기능장애, 성교빈도저하등을포괄 ) 의치료에대한연구역시중시되어야할것이다. 아울러더욱천착할것은난임에대한의과 한의과융합연구와병행치료분야라할수있다. 난임환자의증가와보조생식술의존환자의증가추세속에서보조생식술성공률의답보와한의난임치료기술의활용도저하를타개할수있는학술적, 임상적노력이필요한상황이기때문이다. 보조생식술은국민건강보험의급여화가되어있으나시술기관별편차와다태아문제및답보된성공률로인해개인의의료비상승은물론국가 사회적비용증가에직면하고있다. 특히과배란유도에대한반응성이저하된여성에대한반응성개선, 난자및배아의질개선, 시술후반복적인착상실패, 상대적으로높은유산율의개선등에서임상적 학술적과제를안고있음도주지의사실이다. 이에난임에대한한방치료와의과치료의융합연구를통한상호보완의필요성이제기되고있다. 이러한연구의확장을통해한의난임치료에대한각분야의연구가임상적문제를실질적으로해결할수있어야할것이다. 89
중국중의약의불임증치료개요 Recent Trend by_ 베이징전통의학연구소소장박은성 1. 들어가며 1960년대폭발적인구증가를경험한중국정부는, 1970년대부터인구증가억제를위한출산관리정책의실시를검토하였고, 1982년 1가구 1자녀 정책을채택하여이를엄격하게시행해왔다. 2000년대에접어들면서인구노령화와노동가능인구의감소, 인구구성비의변화등새로운인구상황이출현하자, 중국정부는 제한적 1가구 2자녀정책 1) 을거쳐, 2015년 전면적 1가구 2자녀 정책을채택하고 2016년부터이를본격적으로시행하고있다. 그러나 전면적 1가구 2자녀 정책은당초의기대와는달리큰효과를거두지못하고있는데, 이러한결과를두고중국은이미저출산국가로진입하였으므로, 저출산문제를인구조절정책차원이아닌사회적현상 2) 으로파악하고이에대한정부차원의대책및사회적지원체계를수립할것을요구하는목소리가높아지고있다. 향후중국에서는저출산문제해결을위한연구와토론, 정책수립을위한다양한시도가진행될것으로예상되는바, 그과정에서불임증치료에있어서의중의약의역할과비중문제역시자연스럽게부각될것이다. 중의약은불임증치료에대한자신만의이론과경험을오랜기간축적해왔으며, 불임증중의약치료는중의약의장점과특징이두드러지는임상영역으로대중적으로인정받고있다. 현단계에서의불임증중의약치료의대체적인상황을중의치료의규범화, 중서의결합치료, 중의특색및장점의강화등세가지측면에서살펴보고자한다. 1) 제한적 1 가구 2 자녀정책 은부부두사람이모두독생자녀일때 1 가구 2 자녀를허용하는정책과부부중어느한사람이독생자녀이면 1 가구 2 자녀를허용하는정책을포함한다. 2) 이러한입장에서는불임증발병율의증가를경제사회의발전, 출산및육아부담증가, 생활리듬의변화, 업무상스트레스증대, 늦추어진결혼연령과출산, 인공유산, 성전염질병의증가등의요인이종합적으로작용한결과로파악한다. 90
2. 불임증중의치료의규범화 - 불임증중의임상지침 3) 불임증이란정상적인성생활을유지하고피임조치를취하지않았는데도 1 년이상임신을하지못하거나, 아이를임신한경험이있고 4) 피임을하지않았는데, 1 년이상다시임신하지못하는것을가리킨다. 전자를 원발성불임증, 후자를 속발성불임증 이라한다. 중의에서는불임증을 무자 ( 無子 ), 절산 ( 絶産 ), 절사 ( 絶嗣 ) 로칭해왔다. 진단질병사, 증상및신체검사, 부인과검사, 보조검사 ( 난소기능검사, 난소소통검사, 면역학검사, 자궁경검사, 영상학적검사등 ) 를통해진단을확정한다. 변증및분증론치 1) 변증요점과치료원칙월경시기, 월경량, 월경의색과질, 월경주기, 월경기동반증상및전신증상, 설맥 ( 舌脈 ) 에근거하여환자의병증을종합적으로분석하여병위 ( 病位 ) 와허실 ( 虛實 ) 을변별하고, 장부 ( 臟腑 ) 와충임 ( 衝任 ), 기혈 ( 氣血 ) 을조리 ( 調理 ) 한다. 2) 분증론치 (1) 신기허증 ( 腎氣虛證 ): 월경불순, 월경량다 ( 多 ) 혹은소 ( 少 ), 월경색담암 ( 淡暗 ), 월경희 ( 稀 ), 요슬산연, 두훈이명, 정신피권, 소변청장, 면색회암 ( 晦暗 ), 야뇨빈다, 설담 ( 淡 ), 태박백 ( 薄白 ), 맥침세 ( 沈細 ). - 치법 : 보익신기 ( 補益腎氣 ), 조보충임 ( 調補衝任 ) - 주방 : 육린주 ( 毓麟珠 ) 경악전서 (2) 신양허증 ( 腎陽虛證 ): 월경불순, 월경량다혹은소, 색담암, 월경청희 ( 淸稀 ), 요슬산연, 야뇨빈다, 성욕담막, 소복 ( 小腹 ) 냉 ( 冷 ), 두훈이명, 면색회암, 대하량다, 안광 ( 眼眶 ) 암 ( 暗 ), 설질담암 ( 淡暗 ), 태박백, 맥침세약 ( 沈細弱 ). - 치법 : 온신난궁 ( 溫腎暖宮 ), 조보충임 ( 調補衝任 ) - 주방 : 온포음 ( 溫胞飮 ) 부청주여과 (3) 신음허증 ( 腎陰虛證 ): 월경불순, 월경량소, 색선홍 ( 蘚紅 ), 질조 ( 稠 ), 오심번열, 요슬산연, 두훈이명, 형체소수, 음중건삽, 실면다몽, 안화심계, 설질홍, 태소, 맥침세 - 치법 : 자신양혈 ( 滋腎養血 ), 조보충임 ( 調補衝任 ) - 주방 : 양정종옥탕 ( 養精種玉湯 ) 부청주여과 (4) 간기울결증 ( 肝氣鬱結證 ): 월경불순, 색암홍 ( 暗紅 ), 월경량이일정하지않으며혈병 ( 血餠 ) 이있고, 월경전소복창통 ( 少腹脹痛 ), 유방창통정신억울, 번조이노, 협륵창만, 한숨을자주내쉼, 설암홍, 태박백, 맥현 ( 弦 ) - 치법 : 소간해울 ( 疏肝解鬱 ), 이혈조경 ( 理血調經 ) - 주방 : 개울종옥탕 ( 開鬱種玉湯 ) 부청주여과 3) 中華中醫藥學會等, 中醫婦人科常見病診療指南 - 不姙症 ) (ZYYXH/T233-2012) 의내용을요약하였다. 4) 속발성불임의 임신경험 에는모든형식의임신, 예를들어만기출산, 조산, 유산, 자궁외임신, 임신영양막병등이포함된다. 91
(5) 담습내조증 ( 痰濕內阻證 ): 월경불순, 월경량이일정치않으며, 색담 ( 淡 ), 청춘기에비만이시작되고, 흉민범오 ( 胸悶泛惡 ), 대하질점 ( 帶下質粘 ), 신피핍력, 면목허부 ( 虛浮 ) 혹은백 ( 白 ), 설담반 ( 淡胖 ), 태백니 ( 白膩 ), 맥활 ( 滑 ). - 치법 : 조습화담 ( 燥濕化痰 ), 조리충임 ( 調理衝任 ) - 주방 : 창부도담환 ( 蒼附導痰丸 ) 섭천사부과증치비방 (6) 어체포궁증 ( 瘀滯胞宮證 ): 월경불순, 월경량이일정치않으며, 색자암 ( 紫暗 ), 혈병이있고, 경행불창 ( 經行不暢 ), 소복 ( 小腹 ) 통증혹은창통 ( 脹痛 ), 고정된부위의통증, 거안 ( 拒按 ), 복부에손으로밀어도움직이지않는딱딱한포괴 ( 包塊 ) 가있고, 성교시통증, 정지억울, 흉민불서, 설질자암 ( 紫暗 ), 어반 ( 瘀斑 ) 혹은어점 ( 瘀點 ) 이있음, 태백, 맥현삽 ( 弦澁 ). - 치법 : 활혈화어 ( 活血化瘀 ), 조리충임 ( 調理衝任 ) - 주방 : 소복축어탕 ( 少腹逐瘀湯 ) 의림개착 중성약 적응증 중성약 신기허증 ( 腎氣虛證 ) 오자연종환 ( 五子衍宗丸 ), 자신육태환 ( 滋腎育胎丸 ) 신양허증 ( 腎陽虛證 ) 우귀환 ( 右歸丸 ), 금궤신기환 ( 金櫃腎氣丸 ) 신음허증 ( 腎陰虛證 ) 육미지황환 ( 六味地黃丸 ) 간기울결증 ( 肝氣鬱結證 ) 소요환 ( 逍遙丸 ) 간울혈허증 ( 肝鬱血虛證 ) 정곤단 ( 定坤丹 ) 담습내조증 ( 痰濕內阻證 ) 창부도담환 ( 蒼附導痰丸 ) 어체포군증 ( 瘀滯胞宮證 ) 계지복령교낭 ( 桂枝茯苓膠囊 ) 기체혈어증 ( 氣滯血瘀證 ) 단아부강전고 ( 丹莪婦康煎膏 ) 담어호결증 ( 痰瘀互結證 ) 산결진통교낭 ( 散結鎭痛膠囊 ) 외치법 1) 중약관장단삼, 적작약, 홍등, 유향, 몰약, 도인, 조각자, 향부등을진하게달여서, 수면전, 배변후에관장한다. 어체포궁증에적합하다. 매일 1 회시행하고, 월경기에는사용을중단한다. 10 회를 1 개치료과정으로한다. 2) 중약첩부투골초, 백화사설초, 홍등, 오령지, 포황, 삼릉, 아출, 향부자를등분하여가루낸후, 황주와반죽하여풀처럼만들어하복부에첩부한다. 어체포궁증에사용하며, 1 일 1 회, 10 회를 1 개치료과정으로한다. 3) 침구치료주혈 ( 主穴 ) 로중극, 관원, 삼음교, 자궁, 기해, 신수, 족삼리혈을취하고, 증상에따라기타혈자리를배오하여침자한다. 92
3. 서의질병진단과중의변증론치의결합 5) 중국에서는 서의질병진단과중의변증론치의결합, 중서약물연합치료, 체외수정, 시험관아기등서의시술과중약보조치료의결합, 중의사진 ( 四診 ) 과서의진단의결합 등다양한형태의중서의결합진료가일상적으로이루어지고있다. 중서의결합치료의효과를제고하고그속에서중의, 중약의역할과비중을확대하는것은중의약계의일상적이면서중대한과제이다. 중서의결합불임증치료중 서의질병진단과중의변증론치의결합 사례를간략하게소개한다. 1) 배란장애형 ( 비만폐경형 ) 불임증본유형의불임증은서양약을이용한월경주기인공유지치료후약물복용을중단하면폐경이다시출현하여임신에실패하거나, 온보 ( 溫補 ) 및활혈화어 ( 活血化瘀 ) 약물을이용한중의치료로효과를보지못하는환자들에게서주로나타난다. - 임상증상 : 체형이비만한편이며, 흉민핍오, 복창변비, 전신무력이있고, 허리에산통 ( 酸痛 ) 이있으며, 백대하가많고대하의질이끈적하며, 설태가황니 ( 黃膩 ) 하고맥은침활 ( 沈滑 ) 혹은침삽 ( 沈澁 ) 함. - 치법 : 화담이습 ( 化痰利濕 ), 소리삼초 ( 疎利三焦 ) - 약물 : 울금, 향부, 복령, 백출, 차전자, 반하, 창출, 활석분, 통초, 두충, 상기생, 구척 2) 양측나팔관폐쇄형불임증본유형은서의를통한나팔관통액법 ( 通液法 ) 및기타나팔관수술요법으로효과를보지못하거나, 중의약활혈화어, 통락 ( 通絡 ) 치료를통해서도임신을하지못하는환자에게서주로나타난다. - 임상증상 : 체형이마르고허약하고, 면색이창백혹은위황 ( 萎黃 ) 하며, 입술색이담백하며, 두통두훈, 심계실면이있고, 사지가차고, 말수가적고, 월경량이적거나혹은끊어지지않고계속나오고, 월경기간이길다. 양측소복 ( 少腹 ) 에은통 ( 隱痛 ) 이있으며, 설은담 ( 淡 ), 설태는소 ( 少 ), 맥은세 ( 細 ) 하고무력 ( 無力 ) 함. - 치법 : 익기양혈 ( 益氣養血 ), 조보충임 ( 調補沖任 ) - 약물 : 하수오, 토사자, 복분자, 선령비, 구기자, 시호, 향부, 복령, 의이인, 황기, 태자삼, 아교등 5) 王鳳鳴. 中醫臨床辨證治愈不孕不育症實踐及治療解析. 天津科技 [J],2016,43(2):80-82 93
3) 황체기능발육부전형불임증본유형은황체호르몬치료를통하여황체가정상화된후에도임신이되지않거나, 임신후태아가발육하지못하여체류성 ( 滯留性 ) 유산이발생하거나, 혹은온보 ( 溫補 ) 위주의중약치료후어느정도살이오른후, 도리어배란기능장애가발생하는환자에게서주로나타난다. - 임상증상 : 면색이창백하고추위를타고사지가차며, 정신부진, 요슬산랭이있고, 설은담, 설태는백, 맥은침세 ( 沈細 ) 하고특히양측척맥 ( 尺脈 ) 이더욱침세하며, 월경전출혈이있고, 월경이당겨지거나혹은월경기간이연장됨. - 치법 : 보신고충법 ( 補腎固攝法 ) - 방약 : 당삼, 백출, 황기, 당귀, 백작약, 숙지, 천궁, 아교, 상기생, 천속단, 두충, 구척, 귀판등 4) 남성불임증 ( 무정자형, 소정자형, 정자활동성저하형 ) 본유형은서의호르몬요법으로임신이되지않거나, 중의온보신양 ( 溫補腎陽 ) 치료로효과를보지못한케이스에속하는환자에게서주로나타난다. - 증상 : 정서가우울하고한숨을자주쉬며, 번조, 조열, 구고인건등의증상이있으며, 다수가전립선염을동반함. - 치법 : 제폐보신 ( 提肺補腎 ), 이습소염 ( 利濕消炎 ) - 방약 : 사삼, 백합, 숙지, 산약, 목단피, 복령, 택사, 산유육, 귀판, 비해, 차전자, 용골, 모려, 백모근, 지골피, 금은화등 4. 불임증중의치료의특색및장점의강화 1) 중의부인과주기치료법 중의는변증용약의기초위에서중약주기치료법을운용하면월경의조리와불임증치료에더욱좋은효과를거둘수있음을강조한다. 주기치료법의의의는 천인합일天人合一의중의부인과임상에의구체적적용 이라할수있는데, 치료의초점은, 정상적인월경이가능하도록하는인체내부환경을보호하고, 만약월경이비정상적이라면이를정상으로회복하는데있다. 구체적인임상에서는기초체온측정, 초음파진단, 호르몬검사등현대의학수단을적극적으로활용하여월경주기를정확히파악하고, 월경주기의각단계에적합한치료원칙과구체적약물사용및주의사항을확립하여이를불임증치료에적극적으로활용한다. 94
표 1. 중의부인과주기치료법 6) 월경후기 주기및증형 치법 방약 월경기 활혈조경 ( 活血調經 ) 사물탕을기본방으로하여택란, 단삼, 향부자등가미 신양허증 ( 腎陽虛證 ) 신음허증 ( 腎陰虛證 ) 혈어증 ( 血瘀證 ) 보신양혈 ( 補腎養血 ), 온신장양 ( 溫腎壯陽 ) 보신양혈 ( 補腎養血 ), 자보간신 ( 滋補肝腎 ) 보신양혈 ( 補腎養血 ), 거어통락 ( 祛瘀通絡 ) 토사자, 구지자, 숙지황, 자하거, 산약, 음양곽, 선모 여정자, 한련초, 토사자, 구기자, 자하거, 制하수오, 보신양혈효능을지닌약물에노로통, 사과락, 조각자등을가미 월경간기보혈활혈 ( 補血活血 ) 단삼, 적작약, 도인, 홍화, 향부자 월경전기건비고충 ( 健脾固衝 ) 수태환을기본방으로하여당삼, 황기, 천속단, 두충, 백작약, 향부, 백출등을가미 2) 중의침구치료의진전침구요법은간단한시술, 약물치료로인한독부작용의감소, 뛰어난치료효과등의장점으로불임증중의치료의주요방법중하나로주목받고있다. 불임증침구치료의최근동향을간략히소개한다. (1) 나팔관폐쇄성불임증 - 왕둥메이 ( 王冬梅 ) 는 7) 석관, 수도, 부사, 귀래, 삼음교, 태계, 관원, 중극혈침자와중약내복및관장치료를결합하여나팔관폐쇄성불임증환자 62례를치료하였는데, 수란관재통률이 95.1% 에달하는것으로나타났다. - 류수제 ( 劉淑傑 ) 등은 8) 중약관장, 물리치료와침구치료를결합하여나팔관폐쇄형불임증환자 20례를치료하였다. 침구치료는관원, 자궁, 혈해, 족삼리, 음릉천, 삼음교혈을주혈로하고, 증상에따라기타혈자리를배합하여매일 1차례, 3개월을 1개치료과정으로하여진행하였다. 치료결과치유 11례, 유효 7례, 무효 2례로나타났다. - 우밍위 ( 吳茗玉 ) 등은 9) 온침구와중약, 나팔관통액술을결합하여나팔관폐쇄형불임증환자를치료하였다. 주혈로관원, 중극, 족삼리, 태계, 신수, 명문, 삼음교혈을취하고증상에따라기타혈자리를배합하였다. 치료결과총유효율이단순나팔관통액술치료조에비해현저히높게나타났다 (P<0.05). 6) 中華中醫藥學會等. 中醫臨床診療指針釋義 - 婦人科疾病分冊. 北京 : 中國中醫藥出版社. 2016:92 7) 王冬梅. 中藥配合針灸治療輸卵管阻塞性不孕症 [J]. 山東中醫雜志,2009,28(1):46. 8) 劉淑傑, 吳躍軍. 三聯療法治療慢性輸卵管炎性阻塞性不孕症的體會 [J]. 四川中醫,2011,29(3):96-97 9) 吳茗玉, 鄧小娟. 中藥配合針灸治療輸卵管阻塞性不孕症 40 例臨床觀察 [J]. 中醫藥導報,2013,19(6):61-62. 95
(2) 배란장애성불임증 - 인더후이 ( 尹德輝 ) 등은 10) 배란장애성불임증환자의월경이끝난후, 명문, 관원, 자궁, 족삼리혈에매일 1회, 1개월경주기에연속 15일전침 ( 電鍼 ) 하는것을 1개치료과정으로하여 3개치료과정을시술한결과, 총유효율 77.5%, 배란율 45%, 1년후임신율 22.5% 로나타났으며, 치료전후난포자극호르몬 (FSH), 황체형성호르몬 (LH), 에스트라디올 (E 2), 프로게스테론 (P) 수준및자궁내막두께, 주 ( 主 ) 난포직경비교에서통계학적의의가있는차이를보였다 (P<0.05). - 동물실험을통해서, 전침자극모델랫트의관원, 중극, 자궁, 삼음교혈을자극하면랫트의난소와자궁의무게가증가하고, 난소의각급난포총수량및난소국부의기질금속단백질-9 (MMP-9) 표현수준이서양약클로미펜 (CC) 조에비해우수한것으로나타났다 11). (3) 황체기능부전성불임증 - 탕하이샤 ( 湯海夏 ) 등은 12) 황체기능부전성불임증환자의기초체온 (BBT) 상승 2일째부터관원, 기해, 삼음교, 족삼리혈에연속으로 8 10일, 3개월경주기를 1개치료과정으로하여침자시술한결과, 환자의기초체온과프로게스테론 (P), 에스트라디올 (E 2) 수준이현저히개선되었으며 (P<0.01), 혈중프로랙틴 (PRL) 이뚜렷이하락한것으로나타났다 (P<0.01). 이는침구치료가시상하부-뇌하수체-난소자궁축을조절하는작용이있다는것을의미한다. - 류옌 ( 劉涓 ) 등은 13) 침구와중약주기치료법을결합하여본병증에속하는불임증환자를치료하였다. 월경후기는요양관, 명문, 신수, 차료, 중료, 백회혈침자와백회혈뜸요법을결합하여시술하고, 월경간기에는태충, 합곡, 치은, 기해, 삼음교, 혈해혈등을사법으로침자하고, 월경전기에는관원, 중극, 석문, 자궁, 기해, 귀래, 삼음교, 혈해, 태계혈등을보법으로침자하여 3개월경주기를치료한결과, 치료후환자의임신율, 프로게스테론수준및자궁내막두께가단순황체호르몬치료조에비해우수한것으로나타났다 (P<0.05, P<0.01, P<0.05). 이는중약과침구를결합한치료의황체기능부전성불임에대한치료효과가탁월하고, 환자의임신율을높일수있다는것을의미한다. 10) 尹德輝, 朱葉, 辜孔進, 等. 電針治療排卵障礙性不孕症 40 例臨床研究 [J]. 海南醫學,2011,22(11):20-22. 11) 朱葉, 尹德輝, 符嬌文, 等. 電針對排卵障礙不孕大鼠卵巢 MMP-9 表達影響的實驗研究 [J]. 海南醫學院學報,2011,17(8):103 2-1034, 1039. 12) 湯海霞, 施亞平. 針刺治療黃體功能不全性不孕症 85 例 [J]. 雲南中醫中藥雜志,2009,30(12):52. 13) 劉涓. 補腎調周法結合針灸治療黃體功能不全不孕症 60 例 [J]. 光明中醫,2012,27(12):2478-2480. 96
(4) 다낭난소종합증 (PCOS) 으로인한불임 - 천옌 ( 陳燕 ) 등은 14) 관원, 중극, 기충, 귀래, 신수, 대장수, 방광수혈에교대로매선요법을시행하여다낭난소종합증으로인한불임을치료하였다. 15일매선을 1회로, 총 6회를 1개치료과정으로하여, 2개치료과정을중약복용과결합하여시술한결과, 53례환자중치유율 62.3%, 호전율 11.3% 로나타났다. - 왕야샤오 ( 王亞校 ) 는 15) 월경 5일에자궁, 중극, 삼음교, 관원, 곡지, 중완, 풍륭혈을취하여본병증에속하는환자를치료하였다. 매일 1회, 15회를 1개치료과정으로하고, 중약과서양약다이앤 (Diane)-35 를연합하여 3개치료과정을실시한후, 클로미펜 (CC) + 사람융모성고나도트로핀 (HCG) 를투여하여배란촉진치료를실시한결과, 치료후환자의혈액중황체형성호르몬 (LH), 황체형성호르몬 (LH)/ 난포자극호르몬 (FSH) 이현저히떨어졌으며 (P<0.05), 임신율이단순다이앤 (Diane)-35 치료조에비하여뚜렷하게높은것으로나타났다 (P<0.05). (5) 면역성불임 - 쑨싱량 ( 孫興亮 ) 등은 16) 간수, 신수, 태계, 합곡, 혈해, 태충, 양릉천, 삼음교, 족삼리혈을전침으로매일 1회, 10회를 1개치료과정으로하여, 3개치료과정을시술한결과, 총유효율과항체의마이너스전환율이서양약프레드니손 (prednisone) 복용한대조조에비해현저히높게나타났다 (P<0.05). - 장지훙 ( 張繼紅 ) 등은 17) 신수, 관원, 명문, 삼음교, 족삼리, 풍륭, 음릉천혈을매일 1회, 1개월을 1개치료과정으로하여침자하고보신화탁 ( 補腎化濁 ) 효능의중약을함께복용토록하여, 3개치료과정을치료하였다. 치료결과총유효율이단순중약치료조에비해우수한것으로나타났다 (P<0.05). 14) 陳燕, 劉春思, 王宏霞. 中藥配合穴位埋線治療多囊卵巢綜合征性不孕症 53 例 [J]. 光明中醫,2009,24(10):1942. 15) 王亞校. 針刺配合中藥治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕症 56 例 [J]. 福建中醫藥,2013,44(2):6-7,9. 16) 孫興亮, 張若申, 羅廣生. 針灸治療免疫性不孕症 57 例 [J]. 中醫雜志,2010,51(11):1009-1010 17) 張繼紅, 張慧嶺, 趙藏朵. 藥針並用治療免疫性不孕 40 例 [J]. 四川中醫,2007,25(6):88-89 97
5. 나가며 이상에서살펴본바에근거하면, 현단계중의약불임증치료의중심과제는 1중의약불임증치료의특색과장점을발굴, 정리하고 2이를규범화하여널리보급하며 3중서의결합진료에서의다양한시도와경험을연구, 정리하고 4중의약치료효과에대한과학적근거를확보하는것으로정리할수있으며, 이러한과제를해결해나가는과정에서중의약은적지않은성과를축적하고있다. 축적된성과는향후중국정부의출산및인구정책변화에대한효과적인대응과불임증치료에서의중의약의위상과역할을제고하는데크게기여할것이다. 본문에서소개한중의약의불임증치료경험이한의약난임치료방안수립및치료효과제고, 난임치료에서의한의약비중확대에조금이나마도움이되었으면하며, 중국에앞서저출산문제해결에국가적역량을집중하고있는한국의난임지원정책과한의약의성과가중국으로진출할날을기대한다. 98
대만에서의중의난임치료에대한건강보험급여사례 Recent Trend by_ 한국한의학연구원박사김동수 1. 들어가며 우리나라에서한의치료항목은건강보험에포함되기쉽지않은데그이유는근거의부족과함께해외사례의부족때문이다. 근거의부족은건강보험에포함되기위한보다근본적인문제이긴하지만한의표준임상진료지침사업에의해광범위하게임상연구가진행되고있는등국내에서이를극복하기위한노력을벌이고있는반면해외사례의부족은국내에서의노력으로는극복이어렵다. 일각에서해외사례로많이논의되는모델로일본의한방제제제도모델또는중국의일원화나급여제도모델 ( 우리나라와비교하여범위가매우넓은형태 ) 등이있으나이두나라는우리나라와전통의학과보건의료상황이매우상이하여제도를즉시도입하기에는어려운측면이있다. 대만은우리나라와정치, 경제, 문화적인배경이유사하고한의학과원류가같은중의학이서양의학과이원화되어운영되고있는국가이다. 특히대만은우리나라의건강보험체계를본따서 1995년에전국민건강보험제도를도입할정도로우리나라와건강보험체계가비슷한면이많은데최근에는의료비증가율을적정하게관리하는데성공하고또한포괄적지불제도를실험적으로도입하고있어대만의선진적인건강보험관리정책들이국내많은보건전문가들의관심을받고있다. 따라서대만의우수한건강보험사례들은우리나라의보험관계자들을설득하기에충분한근거가될수있으며, 한의계에는현실적이고새로운정책들에대한초기아이디어로의미가있다. 대만은중의부문에대해외래에만보험을적용하고보장되는치료기술도우리나라보다협소하지만성과기반지불제도 (pay per performance) 를운용하여현재문헌적인근거가부족하여도사회적인필요도가높은질환에대해중의의료서비스에대한건강보험급여를인정해주고있다. 그리고이러한프로그램에 2016년도부터여성의임신과출산에대한중의의료서비스가포함되어운용되고 99
있다. 한의난임치료에대한건강보험보장성요구가높아지고있는상황에서대만의중의난임치료에대한건강보험급여사례를소개해보고자한다. 2. 본론 1) 대만중의건강보험개요 1) 대만건강보험전체지출결산액은 2014년 563,133백만元으로 2010년 489,476백만元에서매년 3-4% 씩성장하였다. 이중서의병원은 2014년 384,476백만元으로전체총액의가장높은비중인 68.3% 를차지하였고서의의원은 113,280백만元으로 20.1%, 중의외래는 21,644백만元으로 3.8% 를차지하였다. 중의외래는 2010년 4.0% 에서매년조금씩감소하였으며각부문중서의병원만이 2010년 67.0% 에서매년조금씩비중이상승하였다. 표 1. 연도별각부문건강보험의료비지출결산액및점유율 항목 결산총액 - 서의병원 - 서의의원 - 치과외래 - 중의외래 - 기타 ( 단위 : 백만元, %) 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 값 ( 성장율 ) 값 ( 성장율 ) 값 ( 성장율 ) 값 ( 성장율 ) 값 ( 성장율 ) 489,476 (3.2) 328,015 (3.6) 103,038 (2.6) 35,236 (1.1) 19,630 (1.8) 3,734 (19.2) 503,615 (2.9) 339,413 (3.5) 104,631 (1.6) 36,010 (2.2) 20,169 (2.8) 4,365 (16.9) 524,179 (4.1) 354,161 (4.4) 108,258 (3.5) 36,796 (2.2) 20,633 (2.3) 4,331 (-0.8) 548,574 (4.7) 373,611 (5.5) 111,301 (2.8) 37,240 (1.2) 21,149 (2.5) 5,274 (21.8) 563,133 (2.7) 384,476 (2.9) 113,280 (1.8) 37,944 (1.9) 21,644 (2.3) 5,787 (9.7) 점유율 (%) - 서의병원 67.0 67.4 67.6 68.1 68.3 - 서의의원 21.1 20.8 20.7 20.3 20.1 - 치과외래 7.2 7.2 7.0 6.8 6.7 - 중의외래 4.0 4.0 3.9 3.9 3.8 - 기타 0.8 0.9 0.8 1.0 1.0 자료 : 衛生福利部全民建康保險會 衛生福利部中央健康保險署. 全民建康保險醫療給付費用總額協商參考指標要覽 -104 年版. 衛生福利部 2015. 1) 김동수외. 대만중의건강보험의체계와서비스질향상정책. 대한예방한의학회지 2016;20(2):27-38 를차용함. 100
대만에서진찰비는청구월의일평균진료환자의수, 진찰시간호인원을대동하였을경우, 만성병연속처방을내린경우에따라진료비를차등적용하였다. 일평균진료환자의수는 25명이하, 26~50명이하, 51~70명이하, 71~150명이하, 150명초과의다섯단계로구분하였으며, 지불점수가최소 50점에서최대 350점까지차이를보인다. 또한병원평가에합격한중의병원또는의과병원부설중의과인경우에는중의원에비해같은조건일경우약 50점의점수가높다. 침구치료와상과 ( 傷科 ) 치료는단순치료는 200점, 복잡성치료는 280점으로구분하였다. 침구치료와상과치료의복잡성치료적응증은 ICD에근거한진단명이각기제시되어있어해당질환일경우에만치료를할수있다. 구체적인치료법의종류에따라행위를구분하는것이아니라질환에따라행위와지불점수를구분하는것이대만보험급여의특징이라고볼수있다. 상과치료는침구를이용하지않는처치로근육을다스리는다양한수기요법에의해외과질환을치료하는치료법인데, 표준작업순서에따라시술해야한다. 표준작업순서는 (1) 사진팔강변증 ( 四診八綱辨證 ), (2) 진단, (3) 근육치료 ( 理筋手法 ) 의순서이며, 적응증은 (1) 급만성염좌 ( 扭傷 ), 찰과상 ( 挫傷 ), 타박상 ( 瘀傷 ): 발목염좌, 요추염좌, 경추염좌등 (2) 건염 ( 腱炎 ): 테니스엘보우, 야구어깨통증 ( 棒球肩 ), 완부요측건초염등 (3) 관절병변 : 풍습성관절염, 퇴행성관절염, 강직성척추염, 통풍, 동결견등이다. 대만에서는의료기기를사용한검사에대해보험급여를적용하고있는데진맥 ( 診脈 ) 과설진 ( 舌診 ) 이다. 이검사비를청구하기위해서는맥진기와디지털카메라에의한결과사진및판독보고서를첨부해야한다. 표 2. 중의의료서비스건강보험지불항목별상대가치점수 항목세부내용상대가치점수 ( 점 ) 4) 진찰비 약가 조제비 침구치료 기관형태 ( 병원 / 의원 ), 월평균진료인원, 간호인원대동여부, 만성병연속처방여부, 산지및섬지역여부에따라차등 1) 50-350 일일약가 : 지정된만성질병은 30 일이내약처방가능하나, 일반약은 7 일을초과할수없음 중약과정수습약사조제 중의사직접조제 일반침구치료 전기침치료 복잡성침구치료 : 악성종류 ( 腫瘤 ), 중증근무력증, 출혈성뇌졸중등 30 개질환 상과 ( 傷科 ) 치료 일반상과치료 복잡성상과치료 : 베체트병, 갱년기관절염, 탈구 2) 등 98 개질환 탈구정복처치 검사비 3) 첫진료 이후진료 진맥검사비 설진검사비 30 20 10 200 200 280 200 280 300 200 500 500 101
주1) 중의사 1인당월평균진료인원은병원은 50명을기준으로구분하며, 의원은 25명, 50명, 70명, 150 명을기준으로구분주2) 골절 탈구를제일먼저접골 ( 接骨 ) 및복위 ( 復位 ) 한경우는 450점주3) 진단사진및판독보고서를첨부해야하며, 매월 1회로제한주4) 점당약 1위안 ( 대만 1위안은한화약 36원임 ) 자료 : 위생복리부중앙건강보험서. 전민건강보험의료서비스급여항목과지불표준. 2015.( 衛生福利部中央健康保險署. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準. 2015.) 를재구성함 대만의건강보험지불제도는행위별수가제에기반하고있다. 그러나급증하는보험진료비를통제하기위해각부문별로전체의료서비스지출을제한하는총액예산제를행위별수가제와병행하여 1998년치과부문을시작으로시행하였고, 이후중의부문, 의과의원, 의과입원순으로도입하였다. 대만은총액예산제이외에도행위별수가제에의한공급자유발수요억제와의료자원의효율적이용을위해 포괄수가제 (diagnosis-related group), 성과기반지불 (pay for performance), 인두제 (capitation) 와같은포괄적지불이서의를대상을진행되고있으며, 이중성과기반지불 (pay for performance) 의한형태가중의건강보험에서시행되고있다. 대만에서는전민건강보험의료지불비용총액협의결과에따라매년전문항목에대한중의의료서비스를계획한다. 전문항목에포함된중의프로그램은공급자단체인중의사공회가제안하여결정되는데소아천식이나소아뇌성마비와같은중의에강점이있는질환또는서의입원환자에대한중의협진과같은사회적필요도가높은프로그램등이포함되어있다. 전문항목은중의외래총액과는별도의예산을책정하게되며, 성과가좋은경우본항목의 특정질병외래관리강화 ( 特定疾病門診加强照護 ) 로구성하여총액내에해당예산을편입하게되는데이전문항목과특정질병외래관리강화프로그램이성과기반지불의형태를갖고있다. 성과기반지불제도의성격에맞게전문항목은단순히공급자의행위여부에따라급여비를지급하는방식과는달리중의사공회가개최하는교육을참가한중의사만이신청자격이주어지며치료후에는구체적인지표에의한평가를통해급여비지급여부를결정하는등의료의질을보다높이려는다양한방식을활용하고있다. 2) 중의난임치료의건강보험급여대만은우리나라와마찬가지로저출산이큰사회적문제로대두되고있는데 1981년 2.30% 였던출생률 (crude birth rate) 은 2015년 0.91% 로급격히감소하였다. 이러한낮은출생률로인해대만의국가발전위원회 ( 國家發展委員會 ) 는대만의인구배당효과 ( 전체인구에서생산가능인구비율이증가하여경제성장률이높아지는현상, demographic dividend) 가 2015년최고에이른후계속감소할것이며 2028년에는결국인구배당효과가사라질것이라경고하였다 2). 2) 臺灣行政院. The Republic of China Yearbook 2016. 2016. 102
저출산으로인한사회문제를의료서비스로극복해보고자대만에서는임신과출산을관리하는데중의의료서비스를제공할경우건강보험급여를인정해주는시범사업을실시하고있다. 이시범사업은위에서언급한전문항목의하나이며명칭은 국민건강보험중의의임신출산관리의질을향상시키는계획 ( 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫 이다. 보험자와공급자간의협의건강보험협의기관인 전민건강보험회 ( 全民健康保險會 ) 에서중의외래총액과는별도로 3,200만元의예산을책정하여 2015년부터시행할것을의결하였고성과가좋은경우본항목에포함될예정이다. 중의임신출산관리프로그램에는적용범위와치료방법이구체적으로기재되어있다. 따라서전문가들에의해일종의질환치료매뉴얼을설정한후이를바탕으로규격화된서비스와정해진수가를제공하는형식이다. 그리고프로그램의질을높이기위해신청자격조건을정해놓았는데중의전국연합회 3) 가개최하는 4시간의교육을받아야하며건강보험과계약을하는데부족한점이없어야한다. 대만에서중의임신출산관리를위한건강보험시범사업의개요내용은아래와같다. 표 3. 대만중의임신출산관리개요 항목 목적 적용범위 내용 출산장려는국가의현재중요한정책이며, 특정병리요소가유발하는원발성혹은속발성불임에초점을맞춰, 유산조짐이있고유산병력이있는자에게중의가적당한관리를하여임신률과임신유지율을높인다. 임신을위한관리 : 결혼한지일년을초과하고정상적인성생활을하였으나임신이되지않는남성및여성환자는주진단은반드시여 ( 남 ) 성불임병명으로기입하고보고한다. 만약특정한병리의불임요소가있다면, 반드시따로부진단을하고상관된진단의거를기록해야한다. 태아보호 : 유산조짐, 비자연임신, 임신을위한관리를받은후임신된여성및습관성유산의여성 ( 진료기록부에상세히기록 ), 임신후 0-20주의태아보호관리 ( 임신주수를반드시명시한다 ) 예산출처 연간경비 3,200 만위안의비용을지급. 신청자격 중의외래특약의료서비스기관의중의사로, 중화민국중의사공회전국연합회 ( 中醫師公會全國聯合會, 이하중의전련회 / 中醫全聯會라칭함 ) 가개설한 중의임신출산관리향상 의 4시간의교육과정을참가하고 ( 강습회는비정기적으로열림 ), 또한평생교육증명서를소유한자. 본계획에신청하고자하는의사및의료보험서비스기관은 2년동안국민건강보험의료서비스기관특약및관리법 ( 이하특약관리법 ) 제38조 ~40조에열거된규정사항을어기지않은자여야한다. 앞에언급된규정위반기간의인정은, 국민건강보험보험자로서 ( 이하보험자 ) 처음처분문서에기재된정지일로부터계산한다 ( 행정구제절차진행중아직집행처분되지않은자를포함한다 ). 3) 우리나라의대한한의사협회와유사한공급자단체 103
항목 내용 신청절차 중의외래진료특약의료서비스기관은신청표를중의전련회에보내어신청한다. 신청자격심사 중의전련회는매분기말에 ( 소인이찍힌날을의거함 ) 신청안건을모두받은후에 15일내로심사결과를보험자에게보내어심사하여결정하고새롭게증편처리된보험의료서비스기관명단을공고한다. 집행일은기관이명단을공고한당월 1일부터계산한다. 시범사업에서는구체적인관리대상과그에따른방법을제시하고있다. 관리대상은여성과남성모두에대한난임관리와일반적인임신관리를위한태아보호프로그램으로구분되어있다. 각관리대상별관리방법은아래와같다. 표 4. 대만중의임신출산관리방법 대상 난임 태아보호 방법 여성환자 : 망문문절 ( 望聞問切 ) 사진 ( 四診 ) 진료, 배란일을지도하고, 기초체온 (Basal Body Temperature,BBT) 을판독, 체질유형, 증식기, 배란기, 황체기의월경주기치료법, 내복약, 침구치료, 영양지도를포함해야한다. 남성환자 : 望聞問切四診진료, 배란일지도, 내복약, 침구치료, 영양지도, 운동지도, 생활지도를포함해야한다. 望聞問切四診진료, 황체평가, 출혈상황평가, 내복약, 침구치료, 음식영양지도, 위생교육을포함해야한다. 대만난임시범사업의대상에따른가격은침구치료를포함하는지여부에따라 4가지로구분된다. 침구치료를진행할경우 1200점, 침구치료를진행하지않을경우 900점을부여하고있다. 일반질환치료를위해방문한환자의경우보통 600점정도를받는다는점을볼때상당히높은수준의인센티브를제공받고있지만난임환자의급여청구는 1주일에 1회로한정하고있다. 또한환자에대해필요한의료서비스만제공하고해당서비스에대해서만비용을보험자에게청구하는것이아니라한번방문한환자에게정해진모든의료서비스를제공하고일정액을부여받는방문당정액제방식의지불방식을활용하고있다. 구체적인점수항목은아래와같다. 104
표 5. 대만중의임신출산관리가격 코드진료항목지불점수 P39001 P39002 P39003 P39004 중의의임신을위한치료처치비 ( 침구치료비포함 ) 주 : 치료처치비는중의四診진료비 ( 배란기평가, 여성은기초체온 (BBT), 체질, 증식기, 배란기, 황체기의월경주기치료의진료를반드시포함한다.), 경구약 ( 최소 7일분 ), 침구치료비, 위생교육, 음식영양지도, 일회외래진료는반드시전부집행하여본항의점수를신청한다. 중의의임신을위한치료처치비 ( 침구치료비불포함 ) 주 : 치료처치비는중의四診진료비 ( 배란기평가, 여성은기초체온 (BBT), 체질, 증식기, 배란기, 황체기의월경주기치료의진료를반드시포함한다.), 경구약 ( 최소 7일분 ), 위생교육, 음식영양지도, 일회외래진료는반드시전부집행하여본항의점수를신청한다. 중의태아보호치료비 ( 침구치료비포함 ) 주 : 치료비는중의四診진찰비, 경구약 ( 최소 7 일분 ), 침구치료비, 위생교육, 음식영양지도, 일회외래진료는반드시전부집행하여본항의점수를신청한다. 중의태아보호치료비 ( 침구치료비불포함 ) 주 : 치료비는중의四診진찰비, 경구약 ( 최소 7일분 ), 위생교육, 음식영양지도, 일회외래진료는반드시전부집행하여본항의점수를신청한다. 1200 900 1200 900 주 ) P39003, P39004 는임신후 0-20 주의태아보호치료환자에게만적용됨. 난임시범사업프로그램을진행한중의의료기관에서는프로그램이종료된경우 30일이내에프로그램성과를중의전련회에보고하여야한다. 중의전련회는성과내용을근거로해당중의의료기관의다음연도신청자격심사근거로삼는다. 프로그램의성과는난임치료의경우임신성공률을기준으로하며, 일반적인임신관리의경우태아보호성공률을기준으로한다. 3) 중의난임관리이용현황위에서살펴본중의난임관리를이용한환자수는 2015년첫해에 3,129명이었으며, 진료건수는 23,256건으로목표집행점수인 32.0 백만점을채우지못하고집행율이 77.0% 에머물렀다. 그러나다음해인 2016년에는환자수가 5,630명, 진료건수가 49,848건으로 2015년대비각각 79.9% 와 114.3% 가증가하여매우큰증가율을보였다. 대만은시범사업에대해서도지출총액을상한으로설정하기때문에금액이 32백만원을넘어서지는못하지만실제집행된점수는 54.5백만점으로처음에예상했던이용량보다 70% 나많은이용량을보였다. 2016년중의난임시범사업진료건수는 2016년중의외래전체진료건수인 40,500 천건의 0.12% 이며신청점수인 54.5백만점은 2016년중의외래전체비용점수인 24,133백만점의 0.23% 이다. 105
표 6. 대만에서의중의난임치료이용현황항목 2015년 2016년 예산 ( 백만元 ) 32.0 32.0 집행점수 ( 백만點 ) 24.6 32.0 집행율 (%) 77.0 100.0 주 ) 환자수 ( 명 ) 3,129 5,630 진료건수 ( 건 ) 23,256 49,848 자료 : 衛生福利部全民建康保險會, 衛生福利部中央健康保險署. 全民建康保險醫療給付費用總額協商參考指標要覽 -106 年版. 衛生福利部 2017. 주 ) 2016년신청점수가 54.5백만점이다. 예산을초과하였을경우부동점수 ( 총액지출상한에따른점수변동 ) 치로전환을한다. 만약부동점수가아니라면집행율은 170.4% 이다. 3. 나가며 대만은저출산으로인한국가 사회적인문제를해결하기위해 2015년부터임신및출산에대한중의약적관리를건강보험에시범적으로적용하고있다. 그리고 2015년에는목표치의 77.0% 에이용률에그쳤지만 2016년에는목표치의 170.4% 를이용하여많은국민들의호응을받고있는것으로보인다. 또한중의사에게는경영적인도움이되고보험자에게는예산총액상한을고정하는방식으로인해예산에대한부담도덜한방식이다. 그러나대만의중의임신및출산관리프로그램은첩약등기존의비급여서비스를건강보험안으로크게포함시키지는못하였다는한계가있다. 이프로그램은급여를확대한프로그램이라기보다서비스의질을높여인센티브를제공하는방식이기때문이다. 또한방문당정액제라는포괄지불방식이기때문에지불정확도가낮아질가능성이있으며, 중의사는진료의자율성이다소제한된다고느껴질수도있다. 그럼에도불구하고이프로그램은한의학을활용한난임치료에대한국민들의높은호응을확인시켜주었고, 비슷한건강보험환경에서당장도입이가능한모델로서큰의미를갖고있다. 특히건강보험진료비억제가심한대만의건강보험환경에서중의난임치료에대해건강보험급여를제공해준다는것은이사업의높은효율성에기반한것으로보인다. 대만의모델이향후한의난임치료의건강보험모델을개발하고실제급여화에기초적인자료로활용될수있기를바란다. 106
발행일 : 2017 년 12 월 30 일 발행인 : 이응세 ( 한약진흥재단원장 ) 편집인 : 김유진 ( 한약진흥재단정책기획팀팀장 ) 편집위원 : 남점순 ( 보건복지부한의약정책과과장 ) 정형선 ( 연세대학교보건행정학과교수 ) 임형호 ( 대한한의학회부회장 ) 함성호 ( 한약진흥재단한약자원본부본부장 ) 이화동 ( 한약진흥재단연구개발부부장 ) 편집간사 : 성수현 ( 한약진흥재단한의약정책본부선임연구원 ) 기획 편집 : 디자인 : 한의약정책본부정책개발부서울특별시중구퇴계로 173 남산스퀘어 12층 Tel. 02.3393.4500 www.nikom.or.kr 명성