심사 2017-바-8 2017년 진료비 심사결정 사례집 (2015. 1. 1. ~ 2016. 12. 31.) Korea Workers Compensation & Welfare Service
기본진료료... 1 검사료... 13 약제... 29 전산화단층영상진단 (CT)... 59 영상진단및방사선... 73 이학요법료... 81 처치및수술료... 143 재료대... 311 보조기... 337 부당이득... 345 요양비... 373 기타... 381
기본진료료 취소사례 신경외과승인상병에대해계속치료중이므로부지급처분한 2015. 3. 2. 신경외과초진진찰 료는 AA257 재진진찰료로인정 ( 일부취소 )... 3 기각사례 재해자진술내용및진료기록참조물리치료만실시한경우의재진진찰료로판단하여기각 한사례... 6 상급병실사용료인정기준에미흡하여기각한사례... 9 검사료 기각사례 장기환자에게실시한오코너핑거덱스트리티검사 (EY782), 변형된바델지수 (EY772) 등은증상고정상태로불필요한검사로기각한사례... 15 수술중신경생리추적감시 ( 뇌파, 유발전위, 침근전도 ) 는즉각적인판독이가능한신경과또는재활의학과가전문의가감시또는판독을한경우에인정하고있으므로정형외과레지던트가시행하여기각한사례... 18 수술전후생화학검사결과참조복부초음파검사는반드시필요한검사로볼수없어기각한사례... 21
재해일로부터 13년경과하여증세고정된뇌간출혈환자에게중환자실사용기간증상변화없이장기간실시한심전도침상감시 E6544, 24시간혈압측정검사 E6548은과잉으로인정할수없어기각된사례... 23 외상성뇌내출혈로재원기간입 퇴원평가를위해실시한수지기능검사 (EX780), 간이정신진단검사 (F6216), 치매척도검사 (F6222) 는매월1회검사는과잉으로인정할수없어기각된사례... 26 약제 취소사례 좌측외상성거대뇌경막외혈종 상병으로폐렴증상재발로 2016. 1. 4. 약제감수성검사결과보고서상메펨주1g이검체균에대해내성이확인되나, 흉부방사선촬영소견및임상병리검사결과, 경과기록지에서임상적호전이객관적으로확인되어취소된사례... 31 약제감수성검사없이장기투여한항생제는의학적으로도타당성이없으므로수술후투여한항생제세프트리악손주 1주일만추가로인정 ( 그외항생제부지급타당 ) 하고알로스틴주는혈액순환에문제가있다고볼수없으므로인정기준에미흡하여기각한사례... 34 전립선비대치료제인하루디날정은피부이식술중사용한 Foley catheter 의영향으로보이므로인정함이타당하여취소한사례... 39 우측제1수지완전절단상으로수술후약제감수성결과동약제의내성기간사용한항생제시너탐주는주치의사가경험적판단하에투약한것으로판단되어취소된사례... 41 소견서참조허가사항범위내투약으로타코실, 그린플라스트큐프리필드시린지키트인정함이타당하여일부취소함... 44
기각사례 외상성경추부척수손상등으로악액질상태 (cachexic state) 로혈관확보가어려워정맥의혈전색전예방목적으로 63일사용한크렉산주는적정투여로볼수없어약제허가사항참조하여 4주인정함은타당하다고판단하여기각된사례... 47 좌측제3,4,5 수지 Replantation 후감염등의합병증예방을위해 1차적으로사용한 3세대항생제아미카신주, 세프트리악손나트륨주는약제감수성검사없이 3차항생제부터타항생제와병용투약한점을고려, 의학적타당성이결여되어인정할수없다고판단하여기각된사례... 50 시노비안주허가사항에미흡한투약으로기각한사례... 53 에글란딘주는혈행재건후에사용하도록하고있어족지관혈적정복술등에사용한것은적응증에미흡하여기각한사례... 55 전산화단층영상진단 (CT) 취소사례 검사결과소견이확인되거나, 이학적검사결과추적촬영의필요성이인정되는 Abdomen & Pelvic CT, Lt shoulder MRI는인정하여취소하고, 8부위로나뉘어동일부위촬영이나, 별도산정하여착오로청구한검사 (C-spine 3D CT & Rt shoulder 3D CT) 는부지급이타당하여기각... 61 기각사례 우측족무지골절 로수술전관절면골절상태확인차촬영한 Lower Extremity 3D CT 는단순방 사선사진으로도골절정도및전위양상을충분히확인가능하여기각된사례... 64
척추의골절 ( 흉추 12번, 요추 1,4번 ) 로수상한다음날 Brain CT결과이상소견보이지않은상태에서 6개월경과한시점에서발가락저림, 이명증상을호소하여실시한 Brain CT는인정할수없어기각된사례... 66 양측종골 CT촬영후일반전산화단층영상진단-하지 (HA458006) 2 청구는착오로편측이아닌양측을포함한수가이므로기각한사례... 69 영상진단및방사선 취소사례 이학검사상회전근개파열이의심되고검사결과일부파열소견을보이는점등을감안할 때진료방향을결정하기위한검사로견관절 MRI 는인정타당하여취소한사례... 75 기각사례 추간판제거술전 후 MRI 촬영후증상악화소견없이 6 개월후촬영한 MRI 는과잉으로기각 한사례... 78 이학요법료 취소사례 양측손목및손의 3 도화상 ( 다발성 ), 우측팔외상성절단, 좌측정중신경, 척골신경손상 으로 우측상지에임시의수를이용한일상생활동작훈련과좌측상지의미세감각훈련치료를시행한것 은, 상기치료적응증을참조해볼때적정진료로판단되어취소된사례... 83
하지연부조직결손으로회전욕치료와보행치료를시행한경우보행치료는적응증에해당하지않고회전욕치료후실시한것은단순운동치료가적합하다며단순운동치료로인정... 86 2014. 5. 29. 발생한뇌손상으로인해실시한전문재활치료는 2014. 12. 29. gait 시 balanc e가불안정하고양측상하지근력약화가확인되고발병후 8개월이경과하지않은상태이므로인정함이타당... 88 비디오연하장애검사 (VFSS) 상연하장애소견이확인되어연하장애재활치료의의학적필요성이인정되므로취소한사례... 91 제3요추방출성골절로재해일로부터 2년경과된시점에실시한복합운동치료는하지근력추적검사결과 F~F+( 정상근력의 50% 정도 ) 소견으로적정진료로판단하여취소된사례... 93 외상성경막하 / 상출혈상병으로재해후 2년이내의아급성기에실시한일상생활동작훈련치료는적정진료로취소된사례... 97 간병증 상병으로 DDLT( 뇌사자간이식술 ) 후병실에서실시한물리치료는 bed side에서받을수있는치료와시간은한정되어있으므로단순운동으로조정인정하여일부취소된사례... 100 기각사례 동일효능의회전욕치료와동시실시한표층열치료및인정기준에미흡한압박치료등은타당하지않아기각한사례... 102 수지부상병에실시한심층열치료 ( 간접초음파제외 ) 는적응증과상이하여불인정한것은타당하여기각한사례... 104 제4경추골절상병으로재해일로부터 12년경과한상태에서실시한특수작업치료 (MM113), 기능적전기자극치료 (MM151) 는사지마비및사지근력 0 상태로변화가없어증상고정으로기각된사례... 107
좌측제5수지절단상병에진료기록참조단순운동요법과동시실시한회전욕치료는파라핀이타당하므로기각한사례... 109 뇌출혈로의식이혼미한환자에게일상생활동작적응훈련은기실시내역참조, 더이상치료효과를기대할수없는증세고정상태로판단하여기각한사례... 112 증상고정상태에서시행한일상생활동작훈련치료는인정할수없어기각된사례... 114 상세불명여러부위의표재성손상 ( 골반, 좌측슬부, 족관절찰과상 )(* 불승인 : 좌측후방십자인대파열 ) 으로시행한복합운동치료는단순운동요법으로충분한효과가있을것이라고판단하여기각된사례... 117 수지골절부핀제거후장기간실시한레이저및단순운동치료는기실시내역참조주3회로인정후조정은타당하므로기각한사례... 119 양하지마비및상지근력위약환자에게 4년이상특수작업치료실시하였으나증상고정상태로판단되어복합작업치료가타당하므로기각한사례... 121 경추골절로인한신경손상으로근력강화를위해실시한매트및이동치료는 MBI 검사결과 94점, MMT 검사상상지근력 : Fair(±), 하지근력 : normal 로매트및이동치료를복합운동치료로조정함이타당하여기각된사례... 123 우측상지의화상환자에게실시한일상생활동작적응훈련은적응증에미흡하여기각한사례... 126 우측경 비골간부개방성골절및압궤상등으로체외금속고정물제거및경골내고정술후시행한보행치료는인정기준에미흡하므로불인정함.... 128 척수및연수공동증으로 2016. 3. 2. 수술후근력저하로상태악화되어실시한사-126 기능적전기자극치료 (MM151) 의인정여부... 131 재해일로부터 3년이상일정기간적극적인치료를한상태로, 기능상의변화없는증상고정상태에서실시한중추신경계발달재활치료는주3회조정인정함이타당하여기각된사례... 136
재해일로부터 30 년경과한증상고정상태에서실시한기능적전기자극치료, 중추신경계발 달재활치료는부지급, 복합작업치료 1 일 1 회, 매트및이동치료 1 일 1 회로조정함이타당하 여기각된사례... 139 처치및수술료 취소사례 우측수부심재성 2도화상 상병으로만성창상상태에변연절제술시사용한음압창상치료기, Info V A C canister(500 ml ) 는적정진료로취소한사례... 145 제12흉추척추체골절, T10, T11 극돌기골절로시행한후방기기고정술 ( 제8흉추-제2요추 ) 은제12흉추불안정성골절이확인되어제10흉추에서제2요추간기기고정술은인정하고, 나머지는조정하여일부취소된사례... 148 우측고관절의대퇴골경부골절 (Garden stage Ⅳ) 로고관절인공관절치환술은인정기준에해당하여취소하고, 골반피부견인술과견인장치감시료는의학적필요성을인정하기어려워기각한사례... 151 좌측상완신경총손상으로쇄골하절개로시행한 S4595001 신경성형술-중요말초신경 [ 사지부, 구간등 ]( 척수더부신경을이용한견갑상신경이전술 ) 은쇄골상절개하에시행한신경이식및신경성형술과별개의시술로인정하여취소한사례... 155 우측족관절연부조직괴사로내고정물이노출되어근막-피부피판과동시에 N0174001 부분층피부이식술을시행하였으나, 수술기록오기로전층식피술로착오청구및부지급된것으로부분층피부이식술을추가인정한사례... 158 좌측제3번 -9번다발성늑골골절 로늑골제4번 ~5번은중복골절및상부늑골의골편전위가심한상태로합병증및통증경감을위해제4번 ~5번늑골골절관혈적정복술은적정수술로취소된사례... 161
우측후방십자인대재건술시삽입한대퇴골원위부및경골근위부의나사못제거술을체내고정용금속제거술 ( 경골-N0977, 슬개골-N0975) 로산정하여동일부위로슬개골 (N0975)* 1.0만인정하였으나, 절개부위가다르고, 난이도를고려하여간단한핀제거술로각각인정 [ 대퇴원위부-60-2: 주 (N0978) 근막절개하간단한핀제거술, 경골근위부-자60-2: 주 (N09 79) 근막절개없는간단한핀제거술 ] 하여차액을추가지급한사례... 164 골반골의전후방이다손상받은상태로불안정성골절로판단되어외고정장치인정기준에해당하므로취소한사례... 166 좌측제2수지근위지절부완전절단및압궤상으로동맥 2개단단문합술, 정맥 2개봉합술을시행한것으로혈관결찰술 (O2073) 200% 가타당하여취소한사례... 169 흡입배농및배액처치는양측흉관삽관술에각각시행한것이인정되어취소한사례... 172 우측제2,4수지신전건및굴곡건건박리술은절개부위가각기달라건박리술 1(N0941) 2, 건박리술 0.7(N0941004) 2 산정이타당하므로취소한사례... 174 완전척수손상을동반한제4-5 번경추신연굴곡손상 으로중환자실에서일반병실로전실하여 27일정도간병인이실시한체위변경처치 (M0143), 비강영양 (Q2660) 은간병인에대한교육훈련기간으로적정진료로판단하여취소된사례... 176 좌측경골근위부복잡분쇄골절 ( 관절면포함 ) 에시행한체외금속고정술은관절을침범한분쇄상골절로적정진료로판단하여취소된사례... 180 우측제2-5수지압궤절단상은각수지기저부근위지골부위의절단으로독립적인접합 ( 각수지별로각각동맥및정맥, 골정복술, 신경성형술, 건성형술시행 ) 이각각필요하므로수지접합술 (N0588) 4.0로인정하여취소한사례... 182 우측다발성늑골골절 ( 제3번 ~ 제10번 ) 로호흡곤란및폐실질손상등이확인되므로우측제 7-10번에시행한늑골골절관혈적정복술은인정기준에해당하여취소한사례... 186
좌측상완부의팔꿈치윗부분의반흔구축성형술및부분층식피술은시술부위가넓어 100c m2-400cm2(na241900) 타당하여차액 (N0247900-NA241900) 을추가지급하고국소피 판술은시술기록이없으므로기각한사례... 190 기각사례 외상성경막하출혈, 흡인성폐렴 상병으로실시한호흡재활치료는인정기준미달로조정하고, 하기도증기흡입치료는인정기준에따라 1일 1회로조정하여기각된사례... 194 통증조절을위한일률적인척수신경후지차단술은적정진료로볼수없어기각한사례... 197 우측제2수지중위지골부연부조직이남아있어혈행이유지되는불완전절단상으로수지접합술 (N0588) 은각시술행위별로인정함이타당하여기각한사례... 199 우측수부제3수지의피판분리시 2수지에연결한것으로별도의피판으로볼수없으므로단순봉합술에해당하여기각한사례... 203 우측제3.4수지완전절단에시행한수지접합술 (N0588) 2.0, 신경이식술 (S4605) 1.0 중부지급된신경이식술은수지접합술에포함되는과정으로기각된사례... 205 양측종골개방성분쇄골절에종골골수염수술과동시에산정된금속정간단한제거술 (N 0978) 은골수염수술의일련의과정으로기각된사례... 208 제10흉추방출성골절, 제11 흉추압박골절에실시한척추또는골반골절및탈구의관혈적정복술 (N0590) 및수술관련처치료, 마취료, 재료대는수술적응증미달로기각된사례... 210 경추전방기기고정술은인정기준에미흡하고퇴행성변화에따른소견이확인되어기각한사례... 213
제1-2, 3-4 요추추간판탈출증 (* 불승인 : 요추제4-5- 천추제1번간추간판탈출증 ) 에산정한관혈적추간판제거술, 척추후방고정술및재료대는적응증미달로기각된사례... 217 좌측제4수지원위지골외상성절단상으로조갑상봉합과피부봉합후지동맥한개만봉합한것으로사지접합수술은인정기준에미흡하여기각된사례... 221 우측족관절양과골절의관절면침범이심하지않은상태에서시행한체외금속고정술 ( 하퇴골 ) 은인정기준미달로기각된사례... 223 좌측고관절경부골절에실시한인공관절치환술-부분치환술 ( 고관절 )(N0715) 은수술적응증미달로기각된사례... 225 우측제4-5수지물갈퀴 (Web) 부위반흔구축성형술및국소피판술은 150% 산정이타당하므로기각한사례... 229 좌측요골원위부골절의관절면손상이없고, 분쇄및전위가경미하여체외금속고정술 ( 전완골 )(N0983) 의인정기준에미달하여기각된사례... 231 T10-11-12-L1 후방고정및감압술시혈종으로인한병변은경막외종양으로볼수없다고판단하여척추종양병소절제술 (N1498050) 을기각한사례... 233 양측요척골원위부골절은관찰되나, 내고정술이불가할정도의관절내분쇄골절이나전위소견은확인되지않아적응증미달로기각된사례... 236 간병료지급기간간병인이주로실시한비강영양, 체위변경처치, 흡입배농및배액처치는진료비산정기준미달로기각한사례... 238 경피적척추성형술은흉추제10-11 번압박변형이진행되지않는등인정기준에미흡하여기각한사례... 241 칼라사진참조, 우측제3수지첨부의혈관성형술은혈관결찰로우측제2수지첨부의유리감각피판술은전층식피술이타당하여기각한사례... 244
제2요추체골절상병에시행한제1요추-제3요추간후방기기고정술은방사선영상참조인정기준미달로기각된사례... 246 CRPS 진단후 3개월간보존적치료없이시행한척수신경자극기설치술은인정기준에미흡하여기각한사례... 248 우측전완부의신경손상으로인한통증은경피적척추고주파열응고술의적응증에미흡하므로기각한사례... 252 척추후방기기고정술시척추절골술이필요한정도의변형장애는확인되지않으므로기각한사례... 254 우측족관절부에시행한체외금속고정술 (N0986004) 은명확한관절탈구소견이확인되지않고분쇄골절정도가심하지않아관혈적정복후금속판내고정술로도충분하므로인정기준에미흡하여기각한사례... 259 우측제3수지는피판이혈관경을가지고있으나, 수상부위의인접한부위에서진피조직을옮긴것으로피판작성술 ( 도서형 )-기타 (S0164) 이아닌국소피판술이라며기각한사례... 262 우척수근건염, 우측주상-월상골간인대파열로신경절단술 (S4612004) 2.0, 사지관절절제술 (N0703) 1.0 중신경절단술은전후골간신경을모두제거하는수술은과잉진료로기각된사례... 264 하악골골절부위내고정물제거 (Plate 2개, screw 12개 ) 시악골내고정용금속제거술 ( 소형금속판의제거 )(U4972) 170% 로산정은착오로동일부위에해당하여악골내고정용금속제거술 ( 소형금속판의제거 )(U4972) 100% 로기각한사례... 266 척수신경자극기설치술시시행한척추후궁절제술은척수신경자극기설치술의일련의과정으로별도산정이불가하여기각한사례... 269
우측전자부욕창에실시한피판작성술 ( 근막-피부피판술 ) S0168, 연부조직종양적출술 ( 피하양성종양 ) N0233004 중연부조직종양적출술은욕창주변의만성염증으로인한피하조직의경결현상으로창상봉합술로인정함이타당하여기각된사례... 272 장골과천골사이 (S-I joint) 에비관혈적 (Closed reduction) 으로나사못고정술 (Cannulated Screw 1개 ) 을시행한경우척추또는골반골절및탈구의관혈적정복수술 (N0590) 5 0% 가타당하여기각한사례... 276 Pterygium 수술 ( 익상편수술-기타의것 (S5342004) 은오랜시간에걸쳐서서히자라기때문에재해발생당일좌측공막열상과무관한개인질환으로불인정타당... 279 천골부위욕창제거는진료기록참조창상봉합술-안면과경부이외변연절제포함, 제1범위길이 5cm이상또는근육에달하는것 (SC023004, 27,610 원 ) 에해당한다고판단하여기각한사례... 281 좌측경골및비골분쇄골절로체외금속고정술의인정기준에미흡하므로기각한사례... 284 다발성척추골절로흉추제12 번-요추제5번까지시행한후방기기고정술중요추 1번은안정성골절로유합술의적응증에미흡하여흉추제12 번및요추제1번유합술시사용한재료대 XIA SCREW SET TITANIUM XIA( 2개 ) 는부지급이타당하다고판단하여기각한사례... 287 양측수지에 Wet dressing 을 7일간 1일1 회, 8일간 1일2 회실시후자2-1 가 (2), M0121 염증성처치 1일당 를청구하였으나검사결과상염증소견이확인되지않아피부과처치로인정함이타당하여기각한사례... 289 우측제4수지압궤손상으로수지첨부절단부위동맥단단문합술은혈관결찰술 (O2073, 21 9,670 원 ) 로산정함이타당하여기각한사례... 293 제3요추방출성골절로요추제2번-제3번간및제3번-제4번간후방기기고정술 (N0468) 은후방인대복합체의부분적인손상으로신경손상등이동반되지않아불안정성골절로볼수없으므로기각한사례... 296
좌측골반골절관혈적정복술이후좌측비구전방골주골절부의불유합소견으로시행한고관절전치환술 (THRA) (N0711) 은 CT소견상비구부불유합소견이관찰되나, 체중부하부위 (we ight bearing dome area, sourcil) 가잘유지되어있고외상 ( 혹은수술 ) 후관절염이관찰되지않아인공관절전치환술의인정기준에미흡하여기각한사례... 299 자가건이식이가능한환자에게좌측슬관절전방십자인대재건술 (N0880) 시동종건Tibialis tendon(ttt01010) 이식은인정기준에미흡하여기각한사례... 303 좌측제1.2.3 수지간좌측제1수지물갈퀴 (web) 공간에전층식피술, 좌측제2,3수지물갈퀴 (web) 공간은반흔구축 (scar contracture) 시행으로, N0242 반흔구축성형술및식피술 2.0, N0249 반흔구축성형술및국소피판술 2.0은기각된사례... 306 우측견관절부회전근개파열로이두건고정술 (biceps tenodesis) 은산재보험승인상병이아닌이두근장두병증에대한수술로건박리술은인정할수없어기각된사례... 308 재료대 취소사례 개인질환으로우측슬관절전방십자인대재건술을시행한재해자가업무상재해로재파열되어자가건을얻기힘든상태로판단되므로동종건 Achilles tendon 사용은타당하여취소한사례... 313 화상범위및칼로덤사용내역참조화상체표면적계산시 5장사용이적정하므로부지급처분을취소한사례... 316 우측제5 수지근위지골개방성골절로골절부위각형성이되어있어핀제거후재고정이필요한상태이므로 GENERAL HALF PIN(C1605081) 사용은적정하여취소한사례... 318
기각사례 화상범위가체표면적의 66% 이고대부분이 3도화상으로화상체표면적을계산시케라힐 5개는과다사용으로기각한사례... 320 자가건사용이불가피한사유가볼수없으므로족관절삼각인대파열로동종건을사용한것은적정진료로보기어려워기각한사례... 323 영상자료및연령참조좌측경골외과골절관혈적정복술 (NO607) 시합성골 PRO-DENSE (C0519002) 사용은인정기준에미흡하여기각... 326 골대체제인정기준에합당하지않아 EXCELOS(TCPGE, C0499011) 사용은적정진료로볼수없어기각한사례... 329 우측제4수지원위지골원위부 (tuft) 골절로 GENERAL HALF PIN(C1605081) 은적정진료로볼없어기각한사례... 331 우측제2-5중족골간부골절로방사선사진참조 K-wire 3 개 ( 무지 2개, 제2중족골 1개 ) 로충분히고정이가능한상태이므로 PIN-WIRE(C1603029) 9개는과다사용으로기각한사례... 334 보조기 기각사례 내구연한이전에구입한재활보조기구숄더이모빌 ( 타 22 나 - 어깨뼈외전보조기 ) 은상병상 태의악화등으로당초지급된보조기의재착용이불가능한상태로볼수없다고사료되 어기각한사례... 339
우측족부종골분쇄골절로관혈적정복술및동종골이식술후재활치료를위한 타 30 가 발목관절보조기 - 고정 (ankle joint stop brace) 은보조기의적응증에미달되어기각한 사례... 341 부당이득 취소사례 의료기관개설허가증은 2014. 7. 1. 이나, 집단습식소신고일은 2014. 7.23. 이므로 2014. 7. 1. ~7.22. 집단급식소미운영기간은양도 양수과정에서시차가발생한것일뿐요양급여기준을위배했다고볼수없으므로관련진료비는지급이타당하여부당이득결정을취소한사례... 347 기각사례 중부경찰서수사과-3998(2015. 5. 28.) 부정의료업자및요양급여비부당청구요양기관통보 에따라급식위탁업체소속영양사와조리사를병원인력으로청구하여 2012. 6. 1.~ 2015. 5. 30. 지급된식대가산료 ( 영양사, 조리사, 선택식단 ) 를허위로지적하고배액을징수한것은적법타당하므로기각한사례... 351 상지근력강화를위해하지마비환자에게운동치료및배변, 위생훈련등을 30분정도시행하고복잡작업치료및일상생활동작훈련치료를각각산정한것으로승인상병참조복잡작업치료는적응증에미흡하고, 상지근력강화운동이포함된재활치료내역 (ADL, NDT, 복합운동치료 ) 이있으므로부당이득결정은타당하다고판단하여기각한사례... 356
물리치치료사인력이적은토요일에보행치료와매트및이동치료를대부분기계 ( 기구 ) 를이용하여물리치료사 1인당 2명이상의환자에게실시함과동시에또 1~4명의환자에게기능적전기자극치료를실시한것이므로, 복합운동치료에해당한다고판단되므로부당이득결정은타당하므로기각한사례... 360 상급병실사용료인정기준에미달한산재환자를 1-2인실에입원하게하고 4인실입원료를부당하게청구하여지급받은경우로기각한사례... 365 요양비 취소사례 자기신체사고보험보상금을수령한산재근로자의고인나 ** 의유족에게미지급보험급여 ( 요양비 ) 를자손보험금과조정하여부지급처분하였으나, 자기신체사고보험보상금은인보험의일종인상해보험으로, 재해근로자에대한사용자의손해배상의무의이행으로지급한것이아니므로산재보험법상보험급여와는그성질을달리하므로조정의대상이아닌것으로판단하여원처분의결정을취소한사례... 375 기타 기각사례 2015. 11. 20. 잔존치아 (#13, #21, #22, #23, #26) 가만성치주염으로인해흔들거려고정성보철물의지대치로사용할수없어모두발치 (#22은자연발치 ) 한상태이므로연령및상병상태를고려할때치과임플란트는요양급여에해당하지않으므로상악총상악총의치 ( 코발트크롬상 )(1악) 로수복하는것이적절하여기각한사례... 383
정형외과골절재해자에게고칼슘식, 고단백을제공하였으나, 상병상태참조할때치료식산정기준중기타이에준하는식사에해당되지않는다고판단하여기각한사례... 388 정신과적응급증상으로볼수없으므로응급의료관리료는인정할수없어기각한사례... 392
관련법령 1. 산업재해보상보험법제45조 ( 진료비의청구등 ) 1 산재보험의료기관이제40조제2항또는제91조의9제1항에따라요양을실시하고그에드는비용 ( 이하 진료비 라한다 ) 을받으려면공단에청구하여야한다. < 개정 2010.5.20.> 2 제1항에따라청구된진료비에관한심사및결정, 지급방법및지급절차는고용노동부령으로정한다. < 개정 2010.6.4.> 제103조 ( 심사청구의제기 ) 1 다음각호의어느하나에해당하는공단의결정등 ( 이하 " 보험급여결정등 " 이라한다 ) 에불복하는자는공단에심사청구를할수있다. < 개정 2010.5.20.> 1. 제3장및제3장의2에따른보험급여에관한결정 2. 제45조및제91조의6제4항에따른진료비에관한결정 3. 제46조에따른약제비에관한결정 4. 제47조제2항에따른진료계획변경조치등 5. 제76조에따른보험급여의일시지급에관한결정 6. 제84조에따른부당이득의징수에관한결정 7. 제89조에따른수급권의대위에관한결정 2 제1항에따른심사청구는그보험급여결정등을한공단의소속기관을거쳐공단에제기하여야한다. 3 제1항에따른심사청구는보험급여결정등이있음을안날부터 90일이내에하여야한다. 4 제2항에따라심사청구서를받은공단의소속기관은 5일이내에의견서를첨부하여공단에보내야한다. 5 보험급여결정등에대하여는 행정심판법 에따른행정심판을제기할수없다.
제105조 ( 심사청구에대한심리 결정 ) 1 공단은제103조제4항에따라심사청구서를받은날부터 60일이내에심사위원회의심의를거쳐심사청구에대한결정을하여야한다. 다만, 부득이한사유로그기간이내에결정을할수없으면 1차에한하여 20일을넘지아니하는범위에서그기간을연장할수있다. 2 제1항본문에도불구하고심사청구기간이지난후에제기된심사청구등대통령령으로정하는사유에해당하는경우에는심사위원회의심의를거치지아니할수있다. 3 제1항단서에따라결정기간을연장할때에는최초의결정기간이끝나기 7일전까지심사청구인및보험급여결정등을한공단의소속기관에알려야한다. 4 공단은심사청구의심리를위하여필요하면청구인의신청또는직권으로다음각호의행위를할수있다. 1. 청구인또는관계인을지정장소에출석하게하여질문하거나의견을진술하게하는것 2. 청구인또는관계인에게증거가될수있는문서나그밖의물건을제출하게하는것 3. 전문적인지식이나경험을가진제3자에게감정하게하는것 4. 소속직원에게사건에관계가있는사업장이나그밖의장소에출입하여사업주 근로자, 그밖의관계인에게질문하게하거나, 문서나그밖의물건을검사하게하는것 5. 심사청구와관계가있는근로자에게공단이지정하는의사 치과의사또는한의사 ( 이하 " 의사등 " 이라한다 ) 의진단을받게하는것 5 제4항제4호에따른질문이나검사를하는공단의소속직원은그권한을표시하는증표를지니고이를관계인에게내보여야한다.
2. 산업재해보상보험법시행규칙 제27조 ( 진료비의청구 ) 산재보험의료기관이법제45조제1항에따른진료비 ( 이하 진료비 라한다 ) 를청구하는경우에는다음각호의서류를첨부하여야한다. 1. 개인별진료비명세서 2. 의료법시행규칙 제12조에따른처방전 ( 고용 산재정보통신망또는정보통신망으로청구하는경우에는처방전의내용을입력한것으로갈음할수있다 ) 제29조 ( 진료비 약제비의심사및지급결정 ) 1 공단은진료비나약제비의청구를받은경우에는다음각호의사항을심사하여지급여부및지급금액을결정하여야한다. 1. 청구명세중산재보험요양급여기준을위반한사항이있는지여부 2. 진찰 약제 처치 수술이나그밖의치료가업무상의재해를입은근로자의요양에필요하고적정한것이었는지여부 2 제1항에따른지급결정은진료비나약제비의청구를받은날부터 40일이내에하여야한다. 다만, 고용 산재정보통신망이나정보통신망으로청구한경우에는 10일이내에지급결정을하여야한다. 3 공단은제2항단서에따라 10일이내에지급결정을할수없는경우에는산재보험의료기관또는약국이청구한진료비나약제비의 100분의 85에해당하는금액을미리지급한후제1항에따른심사가끝나면그결과에따라정산할수있다. 4 공단은진료비나약제비의지급결정을한경우에는그내용을해당산재보험의료기관또는약국에알려야한다.
기본진료료
Ⅰ 기본진료료 기본진료료 취소사례 # 사례 1. 2015 심사결정제 3148 호 신경외과승인상병에대해계속치료중이므로부지급처분한 2015. 3. 2. 신경외과 초진진찰료는 AA257 재진진찰료로인정 ( 일부취소 ) 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 2015. 3. 2. 신경외과외래에서진찰을실시하고, 해당진료수가 AA157 초진진찰료 17,910 원을산정하여진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는수가산정착오로판단하여전액부지급처분하였다. 2. 청구인주장 2015 년 1월 18일부터 2015 년 2월 17일까지 Rt arm weakness d/t Rt radiculopa thy C6, R/O brachial plexopathy, R/O SCI ASIA D(C3/C4) sensory level C3~C 7 Spinous process Fx, T7 compression Fx. 진단하에입원치료한환자가, 2015 년 3월 2일 Right shoulder weakness 를주증상으로재활의학과에방문하여재진료를산정하였으며, 또한 C6 Radiculopathy 를주증상으로하여신경외과를방문하여초진료를산정한환자입니다. 2015 년 3월 2일신경외과와재활의학과를각각방문한환자에게산정된진찰료입니다. 3. 사실관계 가. 상기환자는 2015. 1. 18. 지붕에서작업중 1.5 미터바닥으로추락하는사고로 경추부제 3,4,6,7 번극돌기골절, 경추제 6 번신경근손상, 흉추제 7 번압박골절 (* 불 2017 년진료비심사결정사례집 3
승인 : 경추제5번극돌기골절및척수손상 ) 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 2015년 3월현재통원치료중으로, 나. 진료기록지에따르면, 동환자는 2015. 1. 18. 상기승인상병으로청구인의료기관응급실을경유하여신경외과에입원하여치료하던중, 2015. 1. 29. 포괄적재활치료를위해재활의학과로전과되어 2015. 2. 17. 까지치료후퇴원하였으며, 이후 201 5. 3. 2. 경추신경근병증및우측어깨위약감을호소하며신경외과와재활의학과외래에각각방문하여진료받은사실이있음. 다. 청구인은 2015. 3. 2. 진료에대한진찰료로신경외과는초진진찰료를, 재활의학과는재진진찰료를각각산정하여진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는재활의학과재진진찰료는청구한대로인정하고, 신경외과초진진찰료는산정착오로판단하여전부부지급처분하였다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견청구인의심사청구관련자료를검토한결과, 재해자는 2015년 1월 18일 1.5미터아래로추락하는사고로경추및흉추의골절, 신경근손상등의상병으로진단받은환자로, 사고당일응급실을경유하여신경외과에서입원치료하다가 2015 년 1월 29일재활의학과로전과하여 2015년 2월 17일퇴원함. 2015년 3월 2일제6번경추신경근병증을증상으로신경외과외래를재방문하였으며, 환자의상병상태를고려해볼때, 신경외과적인치료가완치되거나종결되었다고볼수없는상태이므로, 2015년 3월 2 일신경외과진료는초진진찰료가아닌재진진찰료로산정하는것이요양급여산정기준에부합하는것으로사료됨. 5. 관계법령및규정등 보건복지부고시제 2015-25 호, 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치 점수 제 2 부행위급여목록 상대가치점수및산정지침제 1 장기본진료료 산정지침 4 2017 년진료비심사결정사례집
1. 진찰료 가. 진찰료는외래에서환자를진찰한경우에처방전의발행과는관계없이산정 기본진료료 하며, 초진환자를진찰하였을경우에는초진진찰료, 재진환자를진찰하였을경우에는재진진찰료를산정한다. (1) 생략 (2) 초진환자란해당상병으로동일의료기관의동일진료과목의사에게진료받은경험이없는환자를말한다. (3) 재진환자란해당상병으로동일의료기관의동일진료과목의사에게계속해서진료받고있는환자를말한다. (4) 해당상병의치료가종결되지아니하여계속내원하는경우에는내원간격에상관없이재진환자로본다. 또한, 완치여부가불분명하여치료의종결여부가명확하지아니한경우 90일이내에내원시재진환자로본다. (5) 해당상병의치료가종결된후동일상병이재발하여진료를받기위해서내원한경우에는초진환자로본다. 다만치료종결후 30일이내에내원한경우에는재진환자로본다.( 이하생략 ) 6. 판단및결론진료기록지, 급여인정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 보건복지부고시제2015-25 호, 진찰료산정지침에따르면, 초진진찰료는해당상병으로동일의료기관의동일진료과목의사에게진료받은경험이없는환자이거나, 해당상병의치료가종결된후동일상병이재발하여진료를받기위해서내원한환자에게산정하도록되어있는바, 상기환자의경우, 2015년 1월신경외과에서입원치료후퇴원하였다가 2015. 3. 2. 경추신경근병증을치료하기위해신경외과외래에내원한것으로, 신경외과관련 2017 년진료비심사결정사례집 5
상병치료가종결또는완치된상태라고볼수없어, 2015. 3. 2. 신경외과진찰료는 AA257 재진진찰료로산정함이타당하다. 기각사례 # 사례 1. 2016 심사결정제 4494 호 재해자진술내용및진료기록참조물리치료만실시한경우의재진진찰료로판단하 여기각한사례 1. 처분내용가. 청구인은산재환자 여 ** 이 2016. 4. 1.~4. 30.( 통원 26일 ) 외래를방문하여경과관찰및물리치료를실시하였다며원처분기관에재진진찰료 (AA254) 26회를진료비로청구하였으나, 나. 원처분기관에서는가-1 나.(1) 재진진찰료 (AA254) 를주3회로인정한후나머지재진진찰료 (AA254) 13회에대해서는가-1나. 주6 재진진찰료-물리치료, 주사등을시술받은경우 (AA222) 로조정인정하고진료비금85,020원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 상기환자는장골및천골, 엄지발가락골절로본원에서물리치료및경과관찰을시 행하였기에재진진찰료 (AA254) 부지급처분한진료비금 85,020 원을심사청구합니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 2015. 11. 30. 계단작업용접후그라인더작업중무게중심이무거운쪽을밟고올라서는순간계단과함께넘어져상병명 좌측장골골절, 천골골절, 우측제1족지근위지골골절, 좌측골반부위열상, 다발성타박상등 으로부산소재베데스타병원에서 2015. 12. 8. CR/IF( 족지골 ), 2015. 12. 24. OR & IF( 대퇴골 ), 2016. 2. 4. 금속제거술을받았으며 2016. 3.23. 청구인의의료기관으로전원하여청구기간 6 2017 년진료비심사결정사례집
(2016. 4. 1. ~ 2016. 4. 30.) 통원요양중으로 2) 청구인은산재환자 여 ** 에대해경과관찰및물리치료를실시하였다며가-1나. (1) 재진진찰료 (AA254) 26 회를청구한사실이확인되나원처분지사에서는주3회로인정하여재진진찰료 (AA254) 13 회를가-1나. 주6 재진진찰료-물리치료, 주사등을시술받은경우 (AA222) 로조정하여진료비차액금85,020 원을부지급처분하였다. 3) 사실관계를확인하기위해진료챠트를요청하였으나청구인은이에불응하였고, 원처분지사에서는산재환자에게 2016. 7. 8. 유선으로확인한결과산재환자 여 ** 이 원장님은 1주일에한번면담하였으며, 보통은원무과확인후바로물리치료받고귀가한다 고진술한것으로확인된다. 기본진료료 4. 전문가의견가. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 진찰이라함은환자를진료함에있어환자의용태를듣고관찰하여병상및병명등을규명하기위해진료담당의사가문진, 시진, 청진, 타진등전반적인진단방법을실시하는것을말하는것으로상기환자의경우원장을 1주일에한번면담하였다고환자가진술하였고, 급성기수술 (2015. 12. 24.) 이후상당기간경과하여 201 6. 4. 1. ~ 4. 30. 기간통원을 26회하면서물리치료만실시한것으로보아증상의변화가거의없어재진료 (AA254) 를주3회로조정인정후물리치료만실시한경우재진진찰료로조정인정한원처분의결정은타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 2015. 12. 8. 중수골및지골에대해비관혈적정복술및고정술등을시행받은분으로 2016. 4. 1.~4. 30. 까지재진료 100% 를물리치료만실시한경우재진료로 13회 ( 주3회 ) 조정인정함이타당함. 5. 관계법령및규정등 - 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 보건복지부고시제 20 16-8 호 ) 제 1 편제 2 부제 1 장기본진료료중가 -1 나. 재진진찰료주 : 6 2017 년진료비심사결정사례집 7
건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수기본진료료중재진진찰료 (AA222) 주 6. 물리치료, 주사등을일시에처방지시하여의사의진찰없이매일또는반복내원하여물리치료, 주사등을시술받은경우또는주사제를처방한당일이아닌다른날에의사의진찰없이주사를실시한경우에는 49.09. 점 (2016.1.1. 기준, 의원급 3,760원 ) 을산정한다. 6. 판단및결론청구인은물리치료및경과관찰을시행하였으니, 부지급처분한재진진찰료 (AA25 4) 차액금85,020 원을지급하여줄것을주장한다. 관련법령및근로복지공단본부자문의사소견등을종합할때, 상기환자는다발성골절로 2015. 12. 8. CR/IF( 족지골 ), 2015. 12. 24. OR & IF( 대퇴골 ), 2016. 2. 4. 금속제거술을시행받았으며, 2016. 3. 23. 청구인의의료기관으로전원하여경과관찰및물리치료를실시한상태로진찰이라함은환자를진료함에있어환자의용태를듣고관찰하여병상및병명등을규명하기위해진료담당의사가문진, 시진, 청진, 타진등전반적인진단방법을실시하는것을말하는것인바, 상기환자의진술내용참조, 의사를 1주일에한번면담한것으로확인이되고급성기수술 (2015. 12. 24.) 이후상당기간경과하여청구기간 (2016. 4. 1. ~4. 30.) 동안 2016. 4. 1. X-ray 촬영후물리치료만실시한것으로보아증상의변화가거의없어진찰을거의매일실시하는것은무리가있다고보여지므로재진진찰료 (AA254) 를주3회로인정후물리치료만실시한경우의재진진찰료 (AA222) 로조정인정한것은타당하다고판단된다. 이에가-1나.(1) 재진진찰료 (AA254, 10,300 원 ) 13회를가-1나. 주6 물리치료, 주사등을시술받은경우의재진진찰료 (AA222, 3,760원 ) 13회로인정한후차액금85,020원을부지급처분한원처분기관의결정은정당하다. 8 2017 년진료비심사결정사례집
기각사례 # 사례 2. 2016 심사결정제 4494 호 상급병실사용료인정기준에미흡하여기각한사례 기본진료료 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 2015. 4. 20. 유리피판술, 전층피부이식술후 2015. 4. 20. 4. 26.(7일 ) 상급병실 (1인실 ) 사용후기준병실과의차액을원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는상급병실사용료차액인정기준초과산정이라는이유로입원료 833,000 원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장환자김 ** 님은페인트건으로여러차례수술시행후수상부위에 skin defect 심해 ALT free flap 시행후혈행상태집중관리및혈관수축방지를위하여절대안정가료필요하여개인병실을사용하였는데심사조정되어자료첨부하여심사청구함. 3. 사실관계 1) 상기환자는 2015. 4. 11. 페인트건에수상하여 좌측수부페인트건에의한고압손상및이물질, 좌측수부신전건손상, 좌측수부연부조직괴사및감염증 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 2015. 4. 11. 4. 30. ( 입원 20일 ) 기간요양중으로, 2) 수술기록지에의하면, 2015. 4. 12. ( 사지관절절제술, 이물적출술 ), 2015. 4. 13. ( 사지관절절제술, 혈관결찰술, 이물적출술 ), 2015. 4. 20. ( 유리피판술, 전층피부이식술 ) 후 2015. 4. 20. 4. 26.(7 일 ) 상급병실을사용하여기준병실과의차액이발생한사실이확인된다. 2017 년진료비심사결정사례집 9
4. 전문가의견가. 주치의사소견좌측수부고압손상 ( 페인트건 ), 좌측수부연부조직결손및신전건손상으로 2015. 4. 20. 전방전외측대퇴부천공지유리피판술시행함. 상기수술은미세수술로서수술후혈관수축방지위하여절대안정가료필요하였고피판의혈행상태를집중관리관찰위하여개인병실사용이필수적임. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 환자의전신상태가위중한것이아니므로 1인용상급병실사용은적응증이안되어조정이타당합니다. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 좌측수부의연부조직결손으로피판술을시행한환자입니다. 1인실을사용하여야할만한격리또는감시대상환자가아닌것으로판단되어상급병실료를조정함이타당합니다. 5. 관계법령등 - 산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 요양급여산정기준제 2 조 ( 요양급여 의범위및비용산정 ), 제 3 조 ( 비급여대상 ) 3. 상급병실사용료차액 6. 판단및결론청구인의주장은전방전외측대퇴부천공지유리피판술수술후혈관수축방지위하여절대안정가료필요하였고피판의혈행상태를집중관리관찰위하여개인병실을사용하였다고하나, 수술기록지, 상급병실사용료차액인정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상급병실사용료차액인정기준은증상이위중하여절대안정이필요하고의사또는간호사가상시감시하면서수시로적절한조치를해야할필요가있다고인정되나, 중환자실 격리실등집중치료실이없거나여유병상이없어불가피하게상급병실을사용한경우로 2015. 4. 20. 유피피판술전층피부이식술후사용한상급병실사용료는수술내역참조할때수시로적절한조치를해야할필요가있을정 10 2017 년진료비심사결정사례집
도로증상이위중하지않다고판단하여상급병실사용료차액인정기준에해당하지않아부득이불인정함. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한입원료상급병실사용료차액 833,000원은산재보험진료비로인정되지아니한다. 기본진료료 2017 년진료비심사결정사례집 11
검사료
Ⅱ 검사료 기각사례 검사료 # 사례 1. 2015 심사결정제 4483 호 장기환자에게실시한오코너핑거덱스트리티검사 (EY782), 변형된바델지수 (EY77 2) 등은증상고정상태로불필요한검사로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 2014. 12. 26., 2015. 1. 26., 2015. 2. 27. EY782 수지기능검사 ( 오코너핑거덱스트리티 ) 및 EY772일상생활동작검사 ( 변형된바델지수 ) 를실시하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는상기검사는월1회산정하도록되어있으나, 같은달에 EX780 수지기능검사, EY781 수지기능검사 ( 젭슨수부평가 ), EY771 일상생활동작검사를동시에실시하고청구하여, EY782수지기능검사 ( 오코너핑거덱스트리티 ) 및 EY772일상생활동작검사 ( 변형된바델지수 ) 46,360원을과다청구로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 원처분기관이청구인에게행한 EY782 수지기능검사 ( 오코너핑거덱스트리티 ), EY7 72 일상생활동작검사 ( 변형된바델지수 ) 의부지급처분을취소하라는결정을구함. 3. 사실관계 1) 상기환자는 2000. 4. 20. 사업장내식당에서어지럽다며쓰러지는사고로, 소뇌부출혈, 급성뇌수두증, 뇌혈관동 정맥기형, 신경인성방광, 전립선비대증, 뇌출혈로인한인격변화, 정신병적장애, 좌측대퇴부경부골절, 기타혈관성치매, 방광결석, 요 2017 년진료비심사결정사례집 15
로감염, 흡인성폐렴 의상병으로요양승인되어, 2014. 12. 24. ~ 2015. 2. 28.(67 일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 2) 청구인은 2014. 12. 26., 2015. 1. 26., 2015. 2. 27. 에상기환자의수부기능및일상생활수행능력을평가하기위한 EX780 수지기능검사, EY781 수지기능검사 ( 젭슨수부평가 ), EY782 수지기능검사 ( 오코너핑거덱스트리티 ), EY771 일상생활동작검사, EY772일상생활동작검사 ( 변형된바델지수 ) 를같은날각각실시한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 환자는뇌손상으로인해독립적인생활이어려운것으로평가되는바, 1개월단위로손기능검사를반복적으로시행하는것은임상적인의미가없는불필요한검사로판단됩니다. 따라서수지기능검사 ( 오코너핑거덱스트리티 ) 및일상생활동작검사 ( 바델지수검사 ) 를조정한원처분이타당할것으로보입니다. 2) 자문의사 2: 검사를시행할수없는상태이므로인정하기어렵다고사료됨. 5. 관계법령및규정등보건복지부고시제2015-25 호 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장제3절 [ 외피, 근골기능검사 ], 너-771(EY771, EY772), 너77 2(EX780, EY781, EY782) 16 2017 년진료비심사결정사례집
[ 외피, 근골기능검사 ] 너-771(EY771, EY772) 일상생활동작검사주 : 1. 월1회이상실시하더라도 1회만산정한다. 2. 변형된바델지수등을이용한경우에도소정점수를산정한다. 너772(EX780, EY781, EY782) 수지기능검사. 주 : 1. 월1회이상실시하더라도 1회만산정한다. 2. 젭슨수부평가검사, 오코너핑거덱스트리티검사를실시한경우에도소정점수를산정한다. 검사료 항목별검사방법 EY771 일상생활동작검사 : 식사하기, 이동하기, 세면하기, 목욕하기, 용변보기, 걷기, 계단오르내리기, 옷입고벗기, 대변조절및소변조절의 10가지항목을각각환자에게시행시킨후사용되는지수들바텔지수, 변형된바텔지수, FIM(Functional ind ependence measure), PULSUS, PECS, AMPS, COMP등을이용하여지수를계산한다. EY772 일상생활동작검사 ( 변형된바델지수등을이용한경우 ): MBI, Katz index 등의일상생활동작수행과정을먹기-입기-개인위생-이동등의각항목별평가 EX780 수지기능검사 : 악력측정계를사용하여장악력과악력을측정및여러가지도구를이용하여손의기민성을측정 EY781 젭슨수부평가검사 : 글씨쓰기, 카드뒤집기, 작은물건집기, 먹기흉내, 장기말쌓기, 크고가벼운물건옮기기, 크고무거운물건옮기기등 7가지동작에대한우성수와비우성수의수행시간을각각측정 EY782 오코너핑거덱스트리티 : 핀옮기기, 카드넘기기등의각종섬세수부기능평가기구및도구를이용하여수부의섬세기능및조화기능을평가 2017 년진료비심사결정사례집 17
6. 판단및결론청구인은부지급처분된수지기능검사 ( 오코너핑거덱스트리티 ) 및일상생활동작검사 ( 바델지수검사 ) 의지급을주장하나, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는재해일로부터 14년이상경과한자로사지마비, 인지기능저하, 근력저하상태이며, 더이상의치료효과를기대하기어려운증상고정상태로써, 1개월단위로수지기능검사 ( 잽슨수부평가검사, 오코너핑거덱스트리티검사 ), 일상생활동작검사 ( 변형된바델지수등을이용한경우 ) 를시행하는것은의학적, 객관적타당성이떨어지며, 반드시필요한검사로볼수없어인정할수없다. 이에원처분기관이청구인에게부지급처분한 EY782수지기능검사 ( 오코너핑거덱스트리티 ) 및 EY772일상생활동작검사 ( 수정된바델지수검사 ) 46,350 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 그러므로청구인의심사청구는이유가없으므로 기각 함이타당하다. 기각사례 # 사례2. 2015 심사결정제3839 호 수술중신경생리추적감시 ( 뇌파, 유발전위, 침근전도 ) 는즉각적인판독이가능한신경과또는재활의학과가전문의가감시또는판독을한경우에인정하고있으므로정형외과레지던트가시행하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 2015. 1. 28. 흉추후방고정술중수술중신경생리추적감시를시행한후원처분기관에수술중신경생리추적감시 ( 뇌파, 유발전위, 침근전도 ) 를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는진료기록등확인요양급여기준미달로불인정하여검사료 1,330,430 원을부지급처분하였다. 18 2017 년진료비심사결정사례집
2. 청구인주장상기환자의수술중신경생리추적감시는수술중이상소견에대한즉시판독을위해신경과전문의와협의하에진행판독된검사이므로산정지침에맞는수가산정으로사료되어심사청구합니다. 3. 사실관계 1) 상기환자는 2015. 1. 16. 도로중앙분리대가로수에정면충돌하여 외상성경막하출혈, 제 4,5 흉추방출성골절, 제 4,5,6,7 흉추극돌기골절, 좌측골반절구후주및후벽골절, 좌측슬개골개방성골절, 좌측슬관절외측측부인대파열및견열골절, 제 5,6 경추극돌기골절, 제 6 경추양측후궁골절, 좌측견관절탈구및방카트병변, 좌측견갑골견봉및오훼돌기골절, 좌측경골및비골골절, 다발성늑골골절 ( 좌2~6, 우3~7), 다발성안면부골절 ( 우측광대뼈골절, 우측익상편골절, 우측상악골골절, 우측안와저파열골절 ), 복강내출혈, 외상성혈기흉, 간열상, 요추염좌, 다발성타박상 ( 전신 ) 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 2015. 1. 23. ~ 2. 22.( 입원 31일 ) 기간요양중으로, 2) 수술기록지에의하면 제4, 5 흉추방출성골절, 제4, 5, 6, 7 흉추극돌기골절, 좌측골반절구후주및후벽골절진단하에 2015. 1. 28. 제2, 3, 4, 5, 6, 7 흉추간후방유합술및자가 / 동종골이식술, 후방기기고정술, 좌측골반절구후주및후벽골절관혈적정복술및내고정술을시행하였으며, 정형외과입원경과기록지에따르면수술중신경생리추적감시 ( 시작 : 오전 10:24:43, 종료 : 오후 6:20:56, 시행자 : 오상훈-R) 를시행한사실이확인된다. 검사료 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는 2015. 1. 28. 제4, 5 흉추방출성골절, 제4, 5, 6, 7 흉추극돌기골절, 좌측골반절구후주및후벽골절에대하여제2, 3, 4, 5, 6, 7 흉추간후방유합술및자가 / 동종골이식술, 후방기기고정술, 좌측골반절구후주및후벽골절관혈적정복 2017 년진료비심사결정사례집 19
술및내고정술시행받은자로내원당시제4, 5 흉추의방출성골절로인해제4, 5흉추각각 10, 10 의척추후만증의발생및 Gr Ⅳ+ 의좌측장무지신전근력저하가동반된상태였고신경관내로돌출된골편에의하여수술도중척수신경손상가능성이높은상태여서수술중신경생리추적감시 (neuromonitoring) 를시행하였습니다. Robin son, Lawrence R이 1993 년발표한논문에서흉요추골절환자의수술적치료중신경생리추적감시가신경근의수술중손상여부감시에효과적이다라고제창하였습니다. 상기환자역시수술중신경생리추적감시를시행하여수술도중발생할수있었던추가적인신경손상여부를확인함으로써재수술및신경손상의위험성을줄일수있었던바상기환자의수술중신경생리추적감시 (neuromonitoring) 는적절한검사였습니다. 나. 원처분기관자문의사소견수술중시행한신경생리추적감시에대한청구비용은인정기준이부합하지않아부지급타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견청구인의관련자료를검토할때, 수술중시행한신경생리추적검사는신경과또는재활의학과전문의의감시와판독이필요한바, 수술기록지에명시된검사시행자가전공의 ( 정형외과 ) 로기록되어검사료는인정되지않음. 5. 관련법령등 - 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제2장제3 절신경계기능검사너-681 FY681 수술중신경생리추적감시 ( 수술중뇌파추적감시, 수술중유발전위추적검사, 수술중침근전도추적검사포함 ) 주 :1. 신경과또는재활의학과가전문의가감시또는판독을한경우에산정한다. 6. 판단및결론청구인의주장은수술중신경생리추적감시는수술중이상소견에대한즉시판독을위해신경과전문의와협의하에진행판독된검사로산정지침에맞는수가산정이라고하나, 20 2017 년진료비심사결정사례집
진료기록부 ( 입원경과기록지, 협의진료기록지 ), 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 척추수술중신경생리추적감시 는수술중발생할수있는신경계의이상을조기에발견하여교정함으로써수술로인한합병증을최소화하는방법으로수술중뇌파, 유발전위, 침근전도등을시행하는것이며, 즉각적인판독이가능한신경과또는재활의학과가전문의가감시또는판독을한경우에산정토록하고있음. 동건의협의진료기록지 (2015. 1. 28.) 에의하면수술중 neuromonitoring 위하여신경과협진의뢰결과신경과회신내용은 1/29 IOM처방취소해주십시오 이고, 정형외과입원경과기록지에는수술중신경생리추적감시 ( 날짜 :2015. 1. 28., 시작 : 오전 10: 24:43, 종료 : 오후 6:20:56, 시행자 : 오상훈-R) 로검사시행자가신경과또는재활의학과전문의가아닌정형외과레지던트 ( 오상훈-R) 감시하에시행하였음을확인하여수술중신경생리추적감시료는인정하지아니한다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한검사료 1,330,430 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 그러므로청구인의심사청구를 기각 함이타당하다. 검사료 기각사례 # 사례 3. 2015 심사결정제 4753 호 수술전후생화학검사결과참조복부초음파검사는반드시필요한검사로볼수없어 기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자 이 ** 에게 2015. 3. 10. 복부초음파검사를실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는과잉진료로판단하여청구액 77,520 원을부지급처분하였다 2017 년진료비심사결정사례집 21
2. 청구인주장 원처분기관에서행한복부초음파검사의부지급처분을취소한다는결정을구함. 3. 사실관계가. 상기환자는 2014. 9. 17. 공사현장에서미끄러지면서추락하는사고로, 우측요골원위부골절 ( 폐쇄성 ), 우측모지장신근힘줄의파열 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 2015. 3. 4. ~ 3. 19. 기간요양중, 나. 2015. 3. 5. 상박신경총마취하에우측요골원위부내고정물제거술및건이전술을시행하고, 2015. 3. 9. 시행한생화학검사결과 AST/ALT: 75/17 IU/L로정상범위 (AST/ALT:7~38/4~43 IU/L) 보다높게나타나, 2015. 3. 10. 복부초음파검사를시행하였으며, 검사결과담도계이상등복부장기에는특별히의심될만한이상소견이없는것으로확인됨. 4. 전문가의견가. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, AST/ALT: 75/17 로수술후 4일째상승한것이확인되어복부초음파검사를시행한것은이해되나, 보험적용기준에합당하지않고, 간기능검사수치상승이환자의신체건강에해를미칠정도의수치가아니므로, 반드시필요한적응증에해당하지않습니다. 따라서부지급함이타당합니다. 2) 자문의사 2: 초음파검사후에수술적치료 ( 전신마취 ) 혹은이에상응하는상당한스트레스가야기되는어떠한행위를하였다면초음파검사시행에대해인정할수있으나, 초음파검사실시이후일주일간의경과관찰만으로도간기능수치가거의정상으로돌아왔으므로, 경과관찰하는것이적절하였을것으로판단됨. 5. 관계법령및규정등 산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 요양급여산정기준제 2 조 ( 요양급여의 범위및비용산정 ) 및제 9 조의 3( 초음파검사 ) 22 2017 년진료비심사결정사례집
6. 판단및결론가. 청구인의주장은환자내원당시계속되는입원, 수술, 통원치료로누적피로를호소하였고, 장기적스트레스외계속되는약물치료로간의이상이예상되어지방간, 담도계의이상등복부장기이상유무를파악하기위해복부초음파검사를실시하였다는것이나, 나. 진료기록지, 급여인정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는 2014. 9. 18. 우측요골원위부관혈적정복술후 2015. 3. 5. 상박신경총마취하에요골내금속제거술및우측모지건이전술을시행하고, 수술후시행한생화학검사결과 2015. 3. 9. AST/ALT: 75/17 로정상범위보다다소높게나타나 2015. 3. 10. 복부초음파검사를시행하였는바, 이는 2015. 3. 16. 검사결과 AST/ALT: 57/13 로호전되고있음을고려해볼때, 수술, 약물투여등으로인한일시적인수치상승으로사료되며, 또한, 수치상환자의신체건강에해를미칠정도가아니므로경과관찰함이적절할것으로판단된다. 따라서, 2015. 3. 10. 시행한초음파검사는반드시필요한검사로보기어려워인정할수없다. 검사료 기각사례 # 사례4 2016 심사결정제5576호 재해일로부터 13년경과하여증세고정된뇌간출혈환자에게중환자실사용기간증상변화없이장기간실시한심전도침상감시 E6544, 24시간혈압측정검사 E6548 은과잉으로인정할수없어기각된사례 1. 처분내용청구인은산재환자 강 ** 에게 2016. 4. 1.~5. 31.( 중환자실입원 61일 ) 기간심전도침상감시 (EKG monitoring) 및 24시간혈압측정검사를 1일 3회실시한후, 나725 다 (1)(E6544) 심전도침상감시 (1일당) 61 회, 나727 주2(E6548) 24시간혈압측정검사 (1일당 ) 61회를각각산정하여진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는환자의특별한 2017 년진료비심사결정사례집 23
증상변화없이장기간실시한것으로판단하여과잉진료라는 1,113,160 원을부지급처 분하였다. 2. 청구인주장나725다 (1))(E6544) 심전도침상감시 (1일당) 및나727주2(E6548) 24시간혈압측정검사 (1일당) 는각각다른목적의검사로써, 원처분기관이청구인에게행한진료비부지급처분은부당하다며지급할것을주장한다. 3. 사실관계가. 위환자는 2003. 11. 20. 출근중오른쪽팔과다리에마비가오는증상으로상병명 뇌간출혈, 견갑고착증후군, 흡인성폐렴, 뇌실출혈, 소뇌출혈 로요양승인되어, 2003. 11. 20.~2016. 5. 31. 현재계속요양중인자로, 사지마비, 의식은있으나의사소통어려움, 기계호흡, Tube feeding( 경관영양식 ), 인공도뇨, 관장 ( 배변 ) 상태이며, 뇌기능개선제, 혈압약, 당뇨병약등을투약중이다. 나. 청구인은수시로환자의상병상태를확인하기위해진단장비중하나인환자감시장치를 24시간내내환자의침상옆에부착해놓고혈압, 맥박, 체온, 호흡, 산소포화도, 심장박동의이상유무 (EKG monitoring) 등을 1일 3회 ( 밤12시, 오전 8시, 오후 4시 ) 한개의모니터를통해감시하고, 그결과를진료기록부에기록한후, 동행위에대한진료수가로나725다 (1)(E6544) 심전도침상검시 (1일당) 61회를각각산정하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 과잉진료로부지급처분된사실이확인된다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 상기환자는 2003. 11. 20. 업무상재해로뇌간출혈등이발생하여요양중인자로, 2016. 4. 1. ~5. 31. EKG monitoring 및 24시간혈압측정검사에대하여조정되자이의신청을하였음. 피재자는자발호흡이없어인공호흡기에의존하고있는상태로, 이러한경우는혈중산소포화도유지를위하여주기적인동맥혈검사및 Pulse oximete r 측정이필수적인데, 이러한내용에대해서는다지급된상태임. 오히려뇌출혈이발 24 2017 년진료비심사결정사례집
병한지 13년째로증세고정기에들어섰으며개인질환으로부정맥이나심장질환도없는상태인데, 급성기에는생리적변동이심하여혈압등의생체징후모니터링이필수적이지만, 피재자의경우처럼증세고정기에들어선자에게 EKG monitoring 및 24시간혈압측정검사를시행함은지나친것으로보여조정은타당하다. 5. 관계법령및규정등보건복지부고시제2007-92호, 나727 24시간혈압측정검사 (Ambulatory Blood P ressure Monitoring) 의인정기준 (2007. 11. 1. 시행 ) - 나727 24시간혈압측정검사 (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) 는일상생활중혈압의변동을감시하기위하여혈압감시계를환자에게부착시켜혈압변동을지속적으로관찰할수있는검사로서, 경계성고혈압, 변화가심한혈압을지닌고혈압의심환자, 약물투여에잘반응하지않는환자및임상증상과혈압측정치가불일치하는경우인정함. 검사료 6. 판단및결론청구인의주장은나725다 (1))(E6544) 심전도침상감시 (1일당) 와나727주 2(E6548) 24시간혈압측정검사 (1일당 ) 는각각다른목적의검사로서원처분기관의부지급처분은부당하다는것이나, 진료기록지등심사청구관련제반자료를종합하여판단해보면, 심전도침상감시 (EKG monitoring) 는심근경색증, 심부정맥, 동맥경화성심질환, 전해질불균형등을진단하기위해심장의전기적활동을계속적으로감시하기위한것이며, 24시간혈압측정검사 (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) 는경계성고혈압, 변화가심한혈압을지닌고혈압의심환자, 약물투여에잘반응하지않는환자및임상증상과혈압측정치가불일치하는환자의혈압변동을지속적으로관찰하는검사로서, 급성기에생리적변동이심하여상시감시가필요한환자에서는필수적인검사이나, 위환자와같이뇌출혈이발병한지 13년이경과한증세고정기환자는혈중산소포화도유지를위한주기적인동맥혈검사및맥박산소측정 (Pulse oximeter) 검사가더필수적으로, 이는원처분기관에서기인정한것으로확인된다. 따라서, 진료기록지상특 2017 년진료비심사결정사례집 25
이할만한혈압변화나심질환과관련한임상증상없이일률적으로시행한나 725 다 (1)) (E6544) 심전도침상감시 (1 일당 ) 및나 727 주 2(E6548) 24 시간혈압측정검사 (1 일당 ) 는 적정진료로보기어려워인정할수없다. 기각사례 # 사례5. 2016 심사결정제6251호 외상성뇌내출혈로재원기간입 퇴원평가를위해실시한수지기능검사 (EX780), 간이정신진단검사 (F6216), 치매척도검사 (F6222) 는매월1회검사는과잉으로인정할수없어기각된사례 1. 처분내용청구인은산재환자 권 ** 에게 2016년 5월수지기능검사 (EX780), 간이정신진단검사 (F6216), 치매척도검사 (F6222) 를각각 2회실시하고, 진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는상병상태및요양급여산정기준을참조하여각 1회만인정하고 1회는불인정하여금51,330원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 재원기간 43 일중입퇴원평가를위해월 1 회시행된바, 검사결과지를첨부하여이 의신청하니재검토하여주기바란다. 3. 사실관계가. 위환자는 2014. 12. 31. 눈길에미끄러지면서뒤로넘어져다친후, 점심식사중쓰러지는사고로, 상병명 외상성뇌내출혈, 외상성경막하출혈, 외상성뇌부종, 흉막삼출액, 폐렴, 뇌전증 으로요양승인되었으며, 나. 진료비청구서에따르면, 청구인은 2016. 5. 25.~7. 6.( 입원 43일 ) 기간환자의상병상태진단을위해도수근력검사 2회 (5. 26., 6. 23.), 관절가동범위검사 2회 (5. 2 26 2017 년진료비심사결정사례집
6., 6. 23.), 수지기능검사 2회 (5. 26., 5. 27.), 일상생활동작검사 2회 (5. 26., 6. 2 7.), 신경학적검사 1회 (5. 26.), 인성검사-간이정신진단검사 (MMSE-K) 2회 (5. 26., 5. 27.), 치매척도검사 (CDR) 2회 (5. 26., 5. 27.) 등을각각시행한후진료비로청구하였는으나, 다. 원처분기관에서는위검사항목중수지기능검사 2회 (5. 26., 6. 27.), 인성검사 -간이정신진단검사(MMSE-K) 2회 (5. 26., 6. 27.), 치매척도검사 (CDR) 2회 (5. 26., 6. 27.) 에대해, 재해일로부터 1년 6개월경과하였고, 타의료기관에서전문재활치료등을시행하다가폐렴을주치료목적으로청구인의료기관에전원하여, 치료하면서상기검사들을시행한후, 전문재활치료를시행하면서초회실시한 MMSE-K, CDR 검사가변화할만한치료기간이충분히경과하지않은상태에서, 단지퇴원을이유로재평가한것은적절하지못하다는이유로, 상기검사항목별로각 1회만인정하고 1회는부지급처분한사실이확인된다. 검사료 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 상기환자는 2014. 12. 31. 업무상재해로외상성뇌출혈등발생하여요양중인자로, 요양중시행한수지기능검사, 간이정신진단검사, 치매척도검사등에대하여일부조정되자이의신청을하였다. 보건복지부고시사항중수지기능검사는월1회만산정하도록되어있고, 간이정신검사및치매척도검사는 6~12 개월에 1회시행하는것이적정한것으로권장되고있는바, 일부검사에대하여조정한원처분기관의판단은타당하다. 5. 관계법령및규정등 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제3절 외피, 근골기능검사 너-772 수지기능검사주1. - 월1회이상실시하다라도 1회만산정한다. 2017 년진료비심사결정사례집 27
6. 판단및결론검사결과지, 검사료지급내역, 요양급여산정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 위환자는 2016. 5. 25. 타의료기관에서청구인의료기관으로전원하여 2016. 7. 6. 까지요양후타의료기관으로전원간환자로, 2016년 5월전원전타의료기관에서수지기능검사를 1회기실시한이력이있으므로, 2016. 5. 26. 실시한수지기능검사는월1회이상실시로요양급여산정기준에의거인정할수없으며, 간이정신진단검사 (MMSE-K) 및치매척도검사 (CDR) 는의학적으로 6개월 ~12개월주기로재평가하는것이적절하므로, 매월 1회실시는과도한검사로판단되어 2016. 6. 27. 실시한검사는인정할수없다. 28 2017 년진료비심사결정사례집
약제
Ⅲ 약제 취소사례 # 사례1. 2016 심사결정제1217호 좌측외상성거대뇌경막외혈종 상병으로폐렴증상재발로 2016. 1. 4. 약제감수성검사결과보고서상메펨주1g 이검체균에대해내성이확인되나, 흉부방사선촬영소견및임상병리검사결과, 경과기록지에서임상적호전이객관적으로확인되어취소된사례 약 제 1. 처분내용청구인은산재환자 정 ** 에게 2015. 12. 31. ~ 2016. 1. 15. 기간 618 베타락탐계항생제메펨주1g( 성분및함량 : meropenem dried sodium carbonate 1208mg) 을 1일 3회 16일, 1일 2회 1일간투여하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는약제감수성검사결과동약제에내성이확인된 2016. 1. 4. 이후투여된메펨주를불인정하고, 540,250 원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 원처분기관에서청구인에게행한메펨주 1g 의부지급처분을취소한다는결정을구한다. 3. 사실관계가. 상기환자는 2006. 4. 21. 주차업무중취객에게구타를당하는사고로, 좌측외상성거대뇌경막외혈종, 뇌간 ( 숨골부 ) 허니아, 외상성뇌지주막하출혈, 두개골절, 뇌기저골골절, 뇌좌상 ( 중증도이상 ), 치아결손, 다발성타박상, 스트레스성상부위장관출혈, 상세불명의폐렴 의상병으로 2016. 1. 15. 현재청구인의료기관에서계속요양중으로, 2017 년진료비심사결정사례집 31
나. 청구인은환자의 2015. 12. 3. 기침, 가래, 발열등폐렴증세로 2015. 12. 28. 까지폐렴치료를종료하였으나 3일뒤인 2015. 12 31. 폐렴이재발 ( 기침, 다량의가래, 38도이상고열 ) 하자 2015. 12. 31. ~ 2016. 1. 15. 기간항생제메펨주1g을투여하여폐렴치료를종료하였는바, 다. 청구인의주장에의하면환자는과거에도폐렴이자주발생하여다른종류의항생제를투여하였으나잘낫지않아메펨주1g을투여하여호전된기왕력이있어, 상기진료기간에도 2016. 1. 4. 약제감수성검사결과보고서상내성이확인되었음에도불구하고경험적으로메펨주1g을 2016. 1. 15. 까지투약하였다는것임. 라. 청구인이 2015. 12. 31. 실시한 Blood, Sputum, Urine 에대한미생물현미경검사, 미생물배양및동정검사, 미생물약제감수성검사결과에따르면, Urine 에서 Aci netobacter baumannii, Sputum 에서 Pseudomonas aeruginosa 균이각각검출되었으며, 이들균종은메펨주1g을포함한다수의약제에내성이있는것으로 2016. 1. 4. 검사결과보고서상확인됨. 흉부방사선촬영소견에서는 2015. 12. 31. Infiltration, RULF.( 우측폐상엽침윤 ), 2016. 1. 7. Infiltration, RLLF.( 우측폐하엽침윤 ) 소견을보이다가 2016. 1. 15. 증상이호전되었다고기록되어있음. 원처분기관에서는약제감수성검사결과내성이확인된 2016. 1. 4. 이후투여하고청구한메펨주1g에대해의학적으로타당하지않은약제사용으로보아부지급처분하였으나, 청구인은과거폐렴증상으로동약제를투여하여호전된경험이있어상기기간에도투여한것이므로, 인정하여줄것을바라는심사청구를제기함. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는승인상병명으로본원에입원치료받으시는분으로폐렴이자주생기는분입니다. 폐렴을종료하고나서 3일후에다시폐렴이재발하였고, 이전에다른항생제를사용했는데폐렴이잘낫지않고, 메펨을사용하여환자분이호전된기왕력이있어 cultures 결과는메펨이 resistant 나왔으나경험적으로메펨으로환자분폐렴이호전된경우가있어메펨을사용하였습니다. 32 2017 년진료비심사결정사례집
나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자에 Mepem1g 3/day 를우측상폐폐렴에대하여 2015. 12. 31. 부터 2016. 1. 15. 까지투여되었으며, 비록균 ( 객담 ) 배양검사에서 Carbapene m 내성, Acinetobacter baumannii 및 Carbapenem 내성, Pseudomonas aerugin osa 분리되어약제내성을보였으나, Mepem 투여후아래소견과같이임상호전보이므로투여를인정합니다. 약 구분흉부 X- 선소견 ( 경과 - 판독결과 ) 2015. 12. 31. Right upper lung infiltration(+) 임상검사 WBC CRP 10,800/ mm3 4.48mg / dl ( 정상치 4,000 ~ ( 정상치 0.5 ~ 10,000/ mm3 ) 1mg / dl ) 제 2016. 1. 7. 위와같음 6,900/ mm3 1.92 mg / dl 2016. 1. 15. 이전보다 Right upper lung 호전됨 9,800/ mm3 1.98 mg / dl 2) 자문의사 2: 임상적으로폐렴으로진단되어배양검사후 Meropen 내성인균이자랐으나, 임상적으로 Meropen 에호전되고있다고판단하여지속치료한경우로사용을인정함. 3) 자문의사 3: 상기자는 2006. 4. 21. 업무상재해로외상성뇌출혈등발생하여요양중인자로, 2015. 12. 24. 부터 2016. 1. 15. 까지투약한메펨항생제에대하여일부기간조정되자이의제기를하였음. 그러나 2016. 1. 4. 보고된미생물균내성검사상메펨에내성을보이는것으로나왔음을감안하면, 그다음날인 2016. 1. 5. 부터투여된메펨항생제조정은타당한것으로판단됨. 5. 관계법령및규정등 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제 2 조 ( 요양급여 의범위및비용산정 ) 2017 년진료비심사결정사례집 33
6. 판단및결론청구인의주장은 2016. 1. 4. 보고된약제감수성검사결과검체균에대해메펨주1g 에내성은확인되나, 상기환자의경우과거폐렴증상에메펨주1g를사용하여호전된기왕력이있어, 동진료비청구기간에도경험적으로투여하였다는것이므로, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는승인상병으로의식은있으나좌측완전마비, 연하장애, 자발적거동불가 (MMSE 0점 ), L-Tube & T-tube keep, nebulizer 3회 /day, O2 2L/day inhalat ion 상태로, 2015. 12. 24. ~ 12. 28. 기간폐렴치료를종료한후 2015. 12. 31. 기침, 가래, 고열증세로폐렴이재발하여메펨주1g을 2016. 1. 15. 까지투여한것으로써, 비록 2016. 1. 4. 약제감수성검사결과보고서상메펨주1g이검체균에대해내성이확인되나, 흉부방사선촬영소견및임상병리검사결과, 경과기록지에서임상적호전이객관적으로확인되므로, 2016. 1. 4. 이후 (2016. 1. 5. ~ 2016. 1. 15.) 기간사용한메펨주1g은인정된다. 취소사례 # 사례2. 2016 심사결정제1437호 약제감수성검사없이장기투여한항생제는의학적으로도타당성이없으므로수술후투여한항생제세프트리악손주 1주일만추가로인정 ( 그외항생제부지급타당 ) 하고알로스틴주는혈액순환에문제가있다고볼수없으므로인정기준에미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자 CHENG ** 에게 2015.10.8. 우측엄지압궤손상에관혈적정복술 신경봉합술 혈관결찰술 건및인대성형술시행후 Alprostadil 주사제 ( 품명 : 알로스틴주프리필드 2ml, 653401930) 를 2015.10.8. 10.14.(7일 ) 10μg, 2015.10.8. 10. 28.(21 일 ) 투여하고, 2015.10.29. 변연절제포함한봉합술후항생제를 2015.1 34 2017 년진료비심사결정사례집
0.29. 11. 18.(21 일 ) 투여하여원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서 는수술내역비교 Alprostadil 주사제는인정기준초과, 항생제는수상부위참조장 기투여라는자문의사의소견에따라약가 1,002,770 원을부지급처분하였다. 2. 청구의취지및이유 항생제및혈행개선제 Alprostadil 주사제가조정되어이에주치의사소견서첨부하 여심사청구함. 약 제 3. 사실관계 1) 상기환자는 2015. 10. 8. 기계를옮기는중기계사이에손이다치게되는사고로 우측엄지압궤손상 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 2015. 10. 8. 11. 18. ( 입원 42일 ) 기간요양중으로, 2) 청구인은상기입원기간에수술후항생제와 Alprostadil 주사제를투여하고원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는자문의사의의학적소견을참조하여항생제일부와 Alprostadil 주사제에대해아래와같이부지급한사실이확인된다. 구분 10/8 10/9-14 10/15-28 10/29 10/30-11/4 11/5-17 11/18 비고알로스틴주10μg 10μg 7일전액부지급아미카신주250mg 250mg 7일 250mg 21일전액부지급세프트리악손주 2g 3g 6 일 1g 전액부지급곰티암주 3g 7일 ( 인정 ) 3g 13 일 1주인정후부지급크라비트주 1g 14 일전액부지급 수술 10/8 관혈적정복술 신경봉합술 혈관결찰술 건및인대성형술 10/29 변연절제포함한봉합술 11/18 금속핀제거술 2017 년진료비심사결정사례집 35
4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는 2015. 10. 8. 우측엄지손가락의불완전절단으로인하여본원성형외과에서미세수술시행한환자로절단으로인하여수술시행한후감염등의합병증발생시에회복할수없는중대한수지결손이예상되어서부득이하게균배양검사및감수성검사없이일차적으로세프트리악손주곤티암주, 크라비트주, 아미카신주사를사용하게되었으며수술이후에도일부괴사소견을보여서재수술을시행하며지속적으로항생제를사용할수밖에없는상태였습니다. 또한압궤손상으로인하여편측지동맥의혈액순환도완전하지않는알로스틴프리필드를사용하게되었습니다. 나. 원처분기관자문의사소견아미카신주 2015. 10. 8. 11. 8.(28일 ), 세프트리악손주 2015. 10. 8. 10. 14.(7 일 )/10. 29.(1 일 ) 본환자는압궤손상이기는하나, 다른압궤손상에비해비교적상처가깨끗한편에속하고균배양검사가없어상처감염이있었다고볼수도없음. 또한수지재접합술을시행하는대부분의병원에서 1차또는 2차세파계열항생제한개만을사용하고있는바, 본병원에서아미카신주 ( 아미노글리코사이드 ), 세프트리악손주 (3 세대세파 ) 를사용한것은의학적으로부적절한처방임. 특히아미카신은사용설명서애 이약의사용에있어서내성균의발현등을방지하기위하여감수성을확인하고치료상의필요한최소기간만투여하는것이바람직하다. 이약은잠재적인신독성, 이독성및신경독성을나타낼수있으므로임상적으로주의깊게검사해야한다. 반복투여및장기연용으로인해비감수성이과잉증식할수있다. 다음과같은신장애또는제8뇌신경장애를일으킬수있는다른약과는병용투여하지않는것이바람직하다. 다른아미노글리코사이드계항생물질세팔로스포린계 로적혀있어 28일간지속적투여하고신장애및제8뇌신경장애를유발할수있는세파계열항생제를동시에투약한것은매우부적절한처방임. 또한세프트리악손은 3세대세파계열항생제로내성균출현증의문제로매우제한적으로사용되어야하는항생제로균배양검사없이일차적예방적항생제로의사용은부적절한처방임. 따라서아미카신과세프트리악손항생제 36 2017 년진료비심사결정사례집
전액을불인정함. 크라비트주 2015. 10. 15. 10. 28.(14 일 ) : 퀴놀론제젲도건파열등의부작용등이보고되고있어그사용은매우제한적이어야함. 균배양검사없이일차적예방적항생제로의사용은부적절한처방임. 다라서크라비트주사용분전액을불인정함. 곤티암주 2015. 10. 29. 11. 18. (21일 ) : 압궤손상과수술에따른예방적항생제투약의필요성은인정되나균배양검사등감염증거없이장기간항생제정맥주사투약은무의미하며항생제부작용과내성출혈의위험성만높아짐. 상처가있더라도항생제는최소한으로사용하는것이타당함. 따라서단순한변연절제봉합술후 21일간항생제정맥주사투약은부적절한처방에해당됨. 따라서 7일분만인정하고나머지 14 일분은불인정함. 혈류개선을위한알로스틴프리필드 2015. 10. 8. 10. 14. (7일)/ 헤파린주사액 10. 8. 10. 14.(7 일 ) : 편측지동맥이남아있고원위부혈액순환이남아있는상태로동맥봉합술만시행한경우알로스틴의사용은간독성등부작용만커지므로부적절한처방이므로전액불인정함. 약 제 다. 근로복지공단본부자문의사소견청구인의관련자료를검토한바, 항생제중수상당시열상의개방성창상이있어세프트리악손주사의 7일간사용은인정되나, 병행해서사용한아미카신주사및 7일이후사용한크라비트주사는불인정합니다. 또한 2차수술후사용한곤티암주사의 7일간사용도인정되며이당시동시사용한아미카신주사, 세프트리악손주사는과잉진료에해당되어불인정되며, 알로스틴주사는수지의혈액순환과관련이없고상처에사용되어과잉진료로서조정이타당합니다. 5. 관계법령등 - Alprostadil 주사제 ( 품명 : 에글란딘주등 ) 인정기준 ( 보건복지부고시제2013-127 호, 2013. 9. 1. 시행 ) - 항생제일반원칙 ( 보건복지부고시제2013-127 호, 2013. 9. 1. 시행 ) 2017 년진료비심사결정사례집 37
6. 판단및결론청구인의주장은수술후일부괴사소견으로지속적인항생제사용과압궤손상으로인하여편측지동맥의혈액순환도완전하지않는상태라알로스틴주를투여하였다고하나, 수술기록지, Alprostadil 주사제 ( 품명 : 에글란딘주등 ) 인정기준, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, Alprostadil 주사제 ( 품명 : 에글란딘주등 ) 인정기준은허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 식품의약품안전처허가사항 ( 효능 효과 ) 은 1-5생략 6. 혈행재건술후의혈류유지로되어있는바, 우측제1수지압궤손상으로재해당일수술내역참조할때혈액순환과관련이없는상태에서사용한에글란딘주는허가사항범위에해당하지않아부득이하게불인정하고, 항생제는전반적인감염증에사용토록되어있고, 실제임상에서항생제선택시에는적응증별선택보다약제감수성검사에따라선택하고있으므로환자의병력등을참조하여허가사항범위내에서 1차약제부터단계적으로사용해야하고, 중증감염증에는경구투약만으로치료효과를기대할수없는경우주사제와병용하여처방투여할수있음. 상기수진자는 2015. 10. 8.(1차 ) 관혈적정복술, 신경봉합술, 혈관결찰술, 건및인대성형술후 2015. 10. 8. 10. 14.(7 일 ) 투여한세프트리악손주는수술내역참조하여추가로지급하고, 2015. 10. 29.(2 차 ) 변연절제를포함한봉합술후투여한곰티암주 2015. 10. 29. 11. 14.(7 일 ) 는기지급하였기에수상상태및진료내역참조할때약제감수성검사없이장기투여한항생제는의학적으로도타당성이없어수술후 1주일씩총 2주인정후부지급함이타당하다고판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 1,002,770 원중항생제세프트리악손주 160,840 원은추가로지급하여야할산재보험진료비이며, 혈행개선제알로스틴주사제와그외의항생제 ( 아미카신주, 세프트리악손주, 곰티암주, 크라비트주 ) 841,930 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 그렇다면청구인의심사청구는이유가있으므로원처분을 일부취소 함이타당하다. 38 2017 년진료비심사결정사례집
취소사례 # 사례 3. 2016 심사결정제 1821 호 전립선비대치료제인하루디날정은피부이식술중사용한 Foley catheter 의영향으 로보이므로인정함이타당하여취소한사례 약 1. 처분내용청구인은산재환자 정 ** 에게 2015. 8. 5. 양측다리에피부이식술을시행하고원처분기관에부분층피부이식술-기타 (100cm2 ~400cm2미만,N0178) 2 로진료비를청구하였으나원처분기관에서는진료기록지등참조하여부분층피부이식술-기타 (25cm2미만,N0175 ) 3( 우측 1.5, 좌측 1.5) 으로지급하고하루날디정은승인상병과상이한개인질환에대한투여로판단하여진료비차액 397,900 원을부지급처분하였다. 제 2. 청구인주장 하루날디정은수술후배뇨장애호소하여투여된약제이고, 부분층피부이식술은 bo th leg 에 4 부위에대해수술시행되었으며수술사이즈참조하여심사청구합니다. 3. 사실관계 1) 상기환자는 2015. 7. 22. 시멘트작업중에시멘트가하지에흘러이에긁히면서화학물질화상입은사고로 양측하지화학물질화상, 심재성 2~3 도화상 의상병으로요양승인되어 2015. 7. 27. ~ 9. 5.( 입원 41일 ) 기간청구인의료기관에서요양중으로, 2) 수술기록지에의하면 burn of third degree of both lower legs 진단하에 201 5. 8. 5. Split thickness skin graft(rt lower leg : 30cm2, Lt lower leg : 40cm2 ) 으로기록하고, 전신마취하에수술후소변을못보고잔뇨량 500cc 확인되어 foley -catheter insertion(5 일유지 ) 하면서비뇨기과협진결과하루날디정0.2mg 을 2015. 8. 7. 8. 30.(24일 ) 1정, 8.31. 9.14.(15 일 ) 2정투여한사실이확인되며, 2017 년진료비심사결정사례집 39
3) 청구인은상기수술내역에대한진료수가로부분층피부이식술-기타 (100cm2 ~400 cm2미만, N0178) 2 를산정하여원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는부분층피부이식술-기타 (25cm2미만, N0175) 3 으로심사조정하여수술료차액과배뇨장애로투여한하루날디정을부지급처분하였다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견의무기록을참조하였을때양하지의각 2부위씩부분층피부이식술을한것이인정되며우하지의총수술면적이 30cm2와좌하지의총수술면적 40cm2를고려할때좌하지와우하지각각총 25cm2 ~100cm2 1회, 25cm2미만 1회로조정함이타당하다. 따라서 N0176 2 와 N0175 2(50%) 로인정한다. 수술후남성의배뇨장애에하루날디정의처방은타당하며, 비뇨기과전문의의협진에의뢰한것으로인정함이타당하다. 5. 관계법령및규정등 - 식피술수가산정방법 ( 보건복지부고시제 2014-126 호, 2014. 8. 1. 시행 ) 6. 판단및결론청구인의주장은하루날디정은수술후배뇨장애호소하여투여된약제이고, 부분층피부이식술은 both leg의 4부위에대해수술시행되었으며수술사이즈참조하여지급하여달라는것임. 수술기록지, 영상자료, 식피술수가산정방법, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 식피술수가산정방법 ( 보건복지부고시제2014-126 호, 201 4. 8. 1. 시행 ) 에의하면식피술을여러부위에시행하는경우에는전신을 7부위 ( 두부, 복부, 배부, 좌 우상 하지 ) 로구분하여각부위별로자17식피술해당소정점수를각각산정하되, 7부위중한부위에 2군데이상식피술을시행하는경우 1군데는소정점수의 100% 를, 2군데부터는소정점수의 50% 를산정하며, 부위별로최대 200% 까지산정하고, 수 족지부의식피술은손등 ( 발등 ) 까지는 7부위 ( 두부, 복부, 배부, 좌 우상 하지 ) 구분에포함하여산정하고, 손가락 ( 발가락 ) 부위는수술부위 ( 예 : dorsal 이 40 2017 년진료비심사결정사례집
나 ventral 단독, web space 를포함하는경우, 4면을모두포함하는경우등 ) 에불문하고제1지는소정점수의 100% 를산정하며, 동시에 2지이상식피술을실시한경우제2지부터는소정점수의 50% 씩산정하도록되어있음. 수진자 ( 키 175cm, 몸무게 70kg) 는우하지에 30cm2와좌하지의 40cm2의수술면적을고려할때좌하지와우하지각각총 25cm2 ~100cm2 1회, 25cm2미만 1회로산정함이타당하여부분층피부이식술-기타 (25cm2이상 ~100cm2미만,N0176) 2와부분층피부이식술-기타 (25cm2미만, N0175) 1 로인정하고, 또한비뇨기과협진후투여한하루디날정은전립선비대증이발생이어려운나이이므로배뇨곤란은수술중사용한 foley-cat heter 의영향이원인이라고판단되어지급함이타당하다고판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 397,900원중 252,200원 181,620(120, 720+60,340+560)+44,880(121,280 1.37) +25,700( 약가 ) 은추가로지급하여야할산재보험진료비이며, 145,700 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 그렇다면청구인의심사청구는이유가있으므로원처분을 일부취소 함이타당하다. 약 제 취소사례 # 사례4. 2016 심사결정제1905호 우측제1수지완전절단상으로수술후약제감수성결과동약제의내성기간사용한항생제시너탐주는주치의사가경험적판단하에투약한것으로판단되어취소된사례 1. 처분내용청구인은산재환자 정 ** 에게수술후창상치료를위해 2015. 11. 14. ~ 11. 30. 기간페니실린계항생제 619시너탐주750mg 을 16일 2회 / 일, 1일 1회 / 일투약하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는약제감수성검사결과내성균에사용한부적절한투약으로판단하여, 시너탐주 72,190원을부지급처분하였다. 2017 년진료비심사결정사례집 41
2. 청구인주장 원처분기관에서청구인에게행한진료비부지급처분을취소한다는결정을구한다. 3. 사실관계가. 상기환자는 2015. 10. 8. 지게차에손가락이협착되는사고로, 우측제1수지완전절단상 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 2015. 10. 8. ~ 11. 30. ( 입원 ) 기간요양중, 2015. 10. 8. ORIF, arteriorrhaphy, neurorrhaphy( 골정복술, 혈관봉합술, 신경봉합술 ), 2015. 11. 13. 지절단술을시행하였으며, 2015. 11. 2. 수술부위감염소견으로 ( 괴사, 피부결손 ) 미생물배양및동정검사를창상부위검체를통해실시한결과, 2015. 11. 7. 검체결과보고서상 colistin 과 Tigecycline 을제외한모든약제에내성이있는다제내성 Acinetobacter baumanii 균이동정된것으로확인됨. 나. 이에, 청구인은상기환자의수술부위창상치료를위해 2015. 11. 2. ~ 11. 13. 기간세포탁심주1g을 1일 2회투약하고, 2015. 11. 14. ~ 11. 30. 기간시너탐주750mg 을 16일 2회 / 일, 1일 1회를경험적으로투약한후진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 배양검사결과내성항생제사용은부적절함 이라는자문의사소견에따라, 약제감수성검사이후투약한시너탐주750mg 을전부부지급처분한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견 Marginal necrosis 와 skin defect 로항생제필요한환자로 culture 상 Acinetobac ter baumanii 로 colistin 만 positive 로경험상독성이높은 colistin 보다는일차항생제로 cover 가능하다고판단됨. 나. 원처분기관자문의사소견배양검사참조내성항생제사용은부적절하다고판단됨. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 2015. 10. 8. 수상후첫수술시부터경험적항생제를투여하던중, 창상의회복상태가좋지않아지절단술을고려하던자입니다. 치료중창상의상태가 42 2017 년진료비심사결정사례집
좋지않아 2015. 11. 2. 시행한미생물배양검사에서다제내성 A. baumannii 균이동정되었으나, 본균은 true pathogen( 진성병원균 ) 이라기보다 colonizer 또는 conta minant 의가능성도있는균으로, 이에주치의는 ampicillin/sulbactam( 시너탐주 ) 를투여한것으로판단됩니다. 창상감염원인균은혈액에서분리되지않는경우, 창상에서분리된균을모두 true pathogen 으로볼수는없어, 시너탐주투여가부적절하다고볼수없습니다. 2) 자문의사 2: 내성균에대해사용하는경우배양검사결과에 contamination 된균주가섞여있었다고임상의가판단할경우, 항생제선택권은주치의에게있으므로투약이타당하더라도, 투약기간이너무길어보이므로최대일주일이후에는경구로투약함이마땅합니다. 약 제 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하, 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제10조 ( 요양급여의범위및비용 ) 다. 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 6. 판단및결론진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우 2015. 10. 8. ORIF, arteriorrhaphy, neurorrhaphy( 골정복술, 혈관봉합술, 신경봉합술 ), 2015. 10. 13. 지절단술후, 창상치료를위해 2015. 11. 2. ~ 11. 13. 기간세포탁심주1g 1일 2회투여, 2015. 11. 14. ~ 11. 30. 기간시너탐주750mg 1일 2회투약하였는바, 원처분기관이부지급처분한시너탐주750mg 은 ampicillin sodium 0.5g + sulbac tam sodium 0.25g 으로조성된 1세대페니실린계항생제로, 비록동약제투약전 201 5. 11. 2. 실시한미생물배양및약제감수성검사결과, 동약제를포함한다제에내성이확인된 Acinetobacter baumannii 균이동정되었다하더라도, 원인균이혈액에서분 2017 년진료비심사결정사례집 43
리되어배양된 true pathogen( 진성병원균 ) 이아니고, 창상에서분리되어배양된 colo nizer 또는 contaminant 의가능성이높으므로, 주치의사가경험적판단하에 ampicill in/sulbactam( 시너탐주 750mg) 을투약한것은적절한투약으로판단된다. 취소사례 # 사례 5. 2016 심사결정제 1932 호 소견서참조허가사항범위내투약으로타코실, 그린플라스트큐프리필드시린지키트 인정함이타당하여일부취소함 1. 처분내용청구인은산재환자 박 ** 에게 2015. 11. 3. 양측개두술시사용한국소지혈제타코실 45.6cm2 (655300150) 2매, 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml(643604880) 4키트를사용하고원처분기관에진료비청구하였으나, 원처분기관에서는국소지혈제인정기준초과사용으로판단하여타코실-45.6 cm2 (655300150) 1매, 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml(643604880) 1키트인정후심사조정하여진료비 634,84 0원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는작업중추락으로인한상병으로 2015. 11. 2. craniectomy on Rt F and removal of hematoma, craniectomy on Lt F 수술하여개두술또는두개절제술과혈종제거를위한개두술수술료를산정하였고이때사용한지혈제그린플라스트큐키트 2ml 2*2*1, 타코실 (9.5*4.8 cm ) 45.6 cm2 2*2*1 중그린플라스트 2ml 3개, 타코실 (9.5*4.8 cm ) 45.6 cm2 1개가과잉진료로조정되었습니다. 외상성뇌출혈심하여응급수술시지혈제사용하였으며국소지혈제급여인정기준은기준초과시에는환자부담할수있는재료이며산재환자의경우기준초과되더라도산재관련성고려하여모두급여청구하였습니다. 지혈목적으로사용한국소지혈제가과잉진료로조정되는것은 44 2017 년진료비심사결정사례집
부당하다사료되어자료첨부하여심사청구함. 3. 사실관계 1) 상기환자는 2015. 11. 2. 파지를싣고내리는작업을하던중낙상하여 경막하혈종, 외상성뇌내출혈, 측두엽골절 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 2015. 11. 2. 11. 13.(12 일 ) 입원요양중으로, 2) 진료기록지에의하면 Traumatic intercerebral hemorrhage on both F 진단하에 2015. 11. 2. Craniectomy on Rt F and removal of hematoma, Craniectom y on Lt F를시행후국소지혈제타코실-45.6 cm2 (655300150) 2매, 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml (643604880) 4키트, 이연트롬빈동결건조분말 5000IU(65 8601560) 2, 보트로파제주 2ml : 2015.11.2.-11.4.(3 일 ) 3Amp, 11.5 5Amp을투여한사실이확인된다. 약 제 4. 전문가의견 ( 근로복지공단본부자문의사소견 ) 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 2군데수술로타코실은기준크기초과로 1매만인정하고그린플라스트 2ml는 4키트인정이타당함. 2) 자문의사 2: 상기자는 2015. 11. 2. 업무상재해로외상성뇌출혈등발생하여당일양측감압성개두술을시행받은자로, 수술중사용한지혈제에대하여일부조정되자심사청구를하였음. 심사기준상개두술의경우한수술당인정되는범위는타코실 1매 (23.04 cm2 ), 그린플라스트 2ml 2 키트인데피재자의경우좌 우각각에대한수술로개두술을시행하였기에이기준의 2배까지는인정가능한범위로그린플라스트 2ml 4키트는인정범위안으로보여타당하나, 타코실 45.6cm2 2매는인정범위밖으로판단되기에 1매만타당할것으로보임. 5. 관계법령및규정등 - 국소지혈제 ( 일반원칙 ) 산정기준 ( 보건복지부고시 2014-140 호, 2014. 9. 1. 시행 ) 2017 년진료비심사결정사례집 45
6. 판단및결론청구인의주장은지혈목적으로사용한국소지혈제가과잉진료로조정되는것은부당하다는것이나, 진료기록부, 국소지혈제산정기준, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 국소지혈제 ( 일반원칙 ) 산정기준 ( 보건복지부고시2014-140 호, 2014.9.1. 시행 ) 은허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 수술범위는가 ) 간절제술 ( 자722), 간파열봉합술 ( 자724), 췌장수술 ( 자751, 자752, 자754, 자756, 자757, 자758, 자759), 간, 췌, 십이지장절제술 ( 자-723) 나 ) 개두술, 경막을여는수술 ( 자462, 자462-1, 자463, 자464, 자465, 자466, 자468, 자471, 자 472, 자473, 자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1, 자480-2, 자34나, 자482나척추신경근절제술 (Spinal Rhizotomy)) 다 ) 대동맥및폐동맥등의심혈관수술 ( 자164, 자168, 자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184), 개심술 [ 인공판막치환술 ( 자179), 복잡심장수술 ( 자180, 자185) 등 ] 라 ) 척수수술 ( 자469, 자467-1) 마 ) 장기이식 ( 간절제술 [ 이식용 ]( 생체 ) 등 ) 이고, 2) 한수술당인정되는국소지혈제및투여용량범위는베리플라스트-피콤비세트 1ml및 3ml, 그린플라스트키트 1ml, 아비텐압축형 1매 (70 35 1mm ), 타코실 1매 (7.5 cm2및 23.04 cm2 ), 티씰 2ml및 4ml, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매 (70 35 1 mm ), 노바콜패드 1매 (80 100 mm ), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml 2키트, 에비셀 4ml 3) 투여기준가 ) 상기수술및용량범위내에서한수술당국소지혈제 1종을투여할경우요양급여를인정함. 나 ) 상기 1)' 의범위이외의수술이나상기 2)' 의용량을초과하여투여한경우와상기수술및용량범위이내이나국소지혈제를 2종이상중복투여한경우는투여소견서참조하여인정함. 개두술의경우한수술당인정되는국소지혈제투여용량범위는타코실 1매 (23.04 cm2 ), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml 2키트인데수진자는외상성뇌출혈로양측전두측두골에감압성두개골절개술을시행하였는바, 좌 우 2군데수술로한 46 2017 년진료비심사결정사례집
수술당인정되는국소지혈제의투여용량범위는 2배까지인정가능하여그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml 4 키트는인정범위내로부지급한그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml 3키트에대해서는추가로지급함이타당하고, 타코실 45.6cm2 2매는기준크기 (23.04 cm2 ) 초과로타코실 45.6cm2 1매만인정한원처분의결정이타당하다고판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 634,840원중그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml 3 키트 256,620 원은추가로지급하여야할산재보험진료비이며, 타코실 45.6cm2 1매 378,220 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 그렇다면청구인의심사청구는이유가있으므로원처분을 일부취소 함이타당하다. 약 제 기각사례 # 사례1. 2016 심사결정제744호 외상성경추부척수손상등으로악액질상태 (cachexic state) 로혈관확보가어려워정맥의혈전색전예방목적으로 63일사용한크렉산주는적정투여로볼수없어약제허가사항참조하여 4주인정함은타당하다고판단하여기각된사례 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 2015. 7. 28. ~ 9. 28. 기간크렉산주40mg 을 1일 1회 63일간투여하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는약제허가사항을참조하여 4주 (28일) 인정하고, 진료비 192,080원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 원처분기관에서청구인에게행한크렉산주의일부지급처분을취소한다는결정을 구한다. 2017 년진료비심사결정사례집 47
3. 사실관계가. 상기환자는 2014. 4. 14. 회식에의한음주후버스정류장에서중심을잃고넘어지면서정차장에진입하는버스에치이는사고로, 제2경추골절, 외상성경추부척수손상, 허혈성저산소증, 골다공증성대퇴골경부골절, 요로계감염, 신경인성장및방광 의상병으로요양승인되었으며, 청구인의료기관에서 2015. 7. 27. ~ 10. 7.( 입원 73일 ) 기간요양중, 정맥혈전색전예방제제인크렉산주 (enoxaparin sodiu m 40mg /0.4ml ) 를 2015. 7. 28. ~ 9. 28. 기간 1일 1회 63일간투여하고진료비로청구하였으나, 나. 원처분기관에서는장기투약에대한주치의사의소견서를요청하였으나회신이없고, 식약처허가사항에장기투약을권장하는근거문헌도없으며, 심사평가원의공개심의사례에서혈전색전증치료시통상단기간투여를인정하고있는점, 동환자의상병상태등을고려하여최대 4주간인정하고부지급처분하였는바, 청구인은혈전을막기위해크렉산주사용은필수적이었다는주치의사의소견서를첨부하여심사청구를제기하였다. 4. 전문가의견가. 주치의사소견상기환자는 2014. 4. 14. 술에취한상태로차도에앉아구토중에버스에좌측상악부위충격을받고경추부척수손상, 허혈성대뇌병증으로중환자실에서기계환기및침상안정상태로지내오던중, cachexic state로말초혈관확보가어려워중심정맥으로환자에게여러가지약물을투여해왔음. 우측 subclavian vein부터시작하여양측 internal jugular vein, 좌측 subclavia n vein이 thrombus 로 occlusion 되어, 2015. 7. 10. 일반외과에서 Lt. axillary ven otomy 후 catheter insertion 하였으나, 역시 thrombus가심해일반외과에서 enoxa parin(2015. 7. 11. ~ 7. 14.) 을지시하였고, 이후 OT/PT 상승으로 2015. 7. 14. 중단하였다가 2015. 7. 28. 부터다시재사용하였음. 주로 Lt. axillary vein thrombu s 때문이었고, 이후다시 catheter malfunction 으로 Rt. femoral vein catheterizat 48 2017 년진료비심사결정사례집
ion 시행후 ( 당시좌측대퇴골골절로혈종이심해 Lt. femoral vein을확보할수없었음 ) thrombosis 를막기위해필수적으로사용함. 사망당시패혈성쇽에이를때까지사용함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 제2경추골절, 외상성경추부척수손상등으로요양하다정맥혈전증이발생하여, 크렉산주를사용한것이확인됨. 크렉산주의허가사항과인정기준을종합해볼때 4주간만인정후조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 크렉산주는외과영역의수술후발생하는정맥의혈전색전예방을위해평균 7~10 일간투여하는것이원칙임. 2015. 7. 28. 부터처방된크렉산주는좌측혈전을막기위해사용한것으로약제허가사항을참조할때과다투여로판단됨. 약 제 5. 관계법령및규정등 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제 2 조 ( 요양급여 의범위및비용산정 ) 6. 판단및결론청구인의주장은정맥의혈전을막기위해크렉산주40mg 의장기간 (63일) 사용이필수적이었다는것이나, 진료기록지, 식품의약품안전처약제허가사항, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 약제의투여는식품의약품안전처의약제허가사항범위내에서적절하게투여함이원칙인바, 크렉산주40mg의식품의약품안전처허가사항범위내투약기준을보면, 1 외과영역의수술후발생하는정맥의혈전색전질환예방 ( 피하주사 ): 평균 7일또는 10일투여, 2혈액투석시체외혈액순환회로에서의혈액응고방지 : 투석이끝날때까지, 3폐색전증유무와상관없이, 심재성정맥혈전증의치료 ( 피하주사 ): 10일이내투여, 4불안정협심증과비Q파심근경색증 (NQMI) 의치료 ( 피하주사 ): 2일 ~8일투여, 5급성내과질환으로입원한환자에의정맥혈전색전증예방 ( 피하주사 ): 6~14일투여, 6급성 ST 분절상승심근경색증 (STEMI) 의치료 ( 정맥일시 (bolus) 주사후피하 2017 년진료비심사결정사례집 49
주사 ): 혈전용해제와병용투여시 8일간투여하도록허가하고있음. 상기환자의경우제2경추골절, 외상성경추부척수손상등으로요양중악액질상태 (cachexic state) 로혈관확보가어려워여러부위에정맥절개술을통한약물투여를실시하였으나, 혈전으로인한혈관폐색으로일반외과협진하에크렉산주40mg 을정맥의혈전색전예방목적으로 63일간투여한것인바, 동약제의허가사항중외과영역의수술후발생하는정맥의혈전색전질환예방시에는 7~10 일간투여함이원칙인점을고려해볼때, 상기환자에게 63일간투여한것은적정투여로볼수없어인정하기어렵다. 기각사례 # 사례2. 2016 심사결정제1438 호 좌측제3,4,5 수지 Replantation 후감염등의합병증예방을위해 1차적으로사용한 3세대항생제아미카신주, 세프트리악손나트륨주는약제감수성검사없이 3차항생제부터타항생제와병용투약한점을고려, 의학적타당성이결여되어인정할수없다고판단하여기각된사례 1. 처분내용청구인은산재환자 윤 ** 에게 2015. 11. 9. ~ 12. 1. 기간항생제아미카신주 (612 아미노글리코사이드계 ) 9일 1회 / 일및세프트리악손나트륨주 (618 세팔로스포린계 ) 8 일 3회 / 일, 1일 2회 / 일투약하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는의학적으로적절한처방및투약으로볼수없다며진료비 231,970 원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 원처분기관에서청구인에게행한진료비부지급처분을취소한다는결정을구한다. 3. 사실관계 가. 상기환자는 2015. 11. 9. 석재절단용톱에좌측손가락을다치는사고로, 좌 50 2017 년진료비심사결정사례집
측제3,4,5 수지불완전절단 의상병으로요양승인되어, 청구인의료기관에서 2015. 11. 9. ~ 12. 1.( 입원 23일 ) 기간요양중이며, 나. 청구인은 2015. 11. 9. 좌측제3,4,5 수지 Replantation & Micro op. 를실시하고수술로인한감염등의합병증예방을위해 2015. 11. 9. ~ 12. 1. 기간항생제아미카신주250mg/2ml(612 아미노글리코사이드계 ) 9일 1회 / 일, 세프트리악손나트륨주1 g(618 세팔로스포린계 ) 8일 3회 / 일, 1일 2회투여하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 비교적상처가깨끗한편에속하고, 균배양검사가없어상처감염이있었다고볼수없음. 또한, 수지재접합술을시행하는대부분의병원에서 1차또는 2차세파계열항생제하나만사용하므로본병원에서아미카신과세프트리악손을사용한것은의학적으로부적절한처방임. 따라서전액을불인정함. 이라는자문의사소견을참조하여아미카신주및세프트리악손나트륨주에대해전액부지급처분함. 다. 이에청구인은사고당시심한감염창을보였고, 수술후감염등의합병증발생시회복할수없는중대한수지결손이예상되어부득이하게균배양검사및감수성검사없이일차적으로세프트리악손나트륨주와아미카신주를사용하였으며, 수술후일부괴사소견으로재수술을시행하고지속적으로항생제를사용할수밖에없었다며, 처분의취소를구하는심사청구를제기함. 약 제 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견수술사진을검토함. 청구내역서상세균배양검사를시행한적은없음. 아미카신 20 15. 11. 9. ~ 12. 1.(9일 ), 세프트리악손 2015. 11. 9. ~ 11. 30.(8 일 )/12. 1.(1일 ) 투여와관련하여, 본환자는절단에가까운압궤손상이기는하나비교적상처가깨끗한편에속하고, 균배양검사가없어상처감염이있었다고볼수도없음. 또한수지재접합술을시행하는대부분의병원에서 1차또는 2차세파계열항생제한개만을사용하고있는바, 본병원에서아미카신주 ( 아미노글리코사이드 ), 세프트리악손나트륨주 (3세대세파 ) 를사용한것은의학적으로부적절한처방임. 특히아미카신주는사용설명서에 이약의사용에있어서내성균의발현등을방지하기위하여감수성을확인하고, 치료상 2017 년진료비심사결정사례집 51
의필요한최소기간만투여하는것이바람직하다. 이약은잠재적인신독성, 이독성및신경독성을나타낼수있으므로임상적으로주의깊게환자를검사해야한다. 반복투여및장기연용으로인해비감수성균이과잉증식할수있다. 다음과같은신장애또는제8뇌신경장애를일으킬수있는다른약과는병용투여하지않는것이바람직하다. 다른아미노글리코사이드계항생물질, 세팔로스포린계 로적혀있어 28일간지속적으로투약하고신장애및제8뇌신경장애를유발할수있는세파계열항생제를동시에투약한것은매우부적절한처방임. 또한세프트리악손은 3세대세파계열항생제로내성균출현등의문제로매우제한적으로사용되어야하는항생제로균배양검사없이일차적예방적항생제로의사용은부적절한처방임. 따라서아미카신주와세프트리악손나트륨주항생제전액을불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 수상초기에근골격계감염예방을위해서는일차항생제투여가권장되며, 초기에 3 차 항생제를사용하지는않습니다. 마찬가지로아미노글리코사이드도필요하지않습니다. 5. 관계법령및규정등가. 산업재해보상보험법 ( 이하, 산재보험법 이라한다.) 제45조 ( 진료비의청구등 ) 나. 산재보험법시행규칙제10조 ( 요양급여의범위및비용 ) 다. 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 이라한다.) 요양급여산정기준제2조 ( 요양급여의범위및비용산정 ) 6. 판단및결론수술기록지, 수술전, 후 photo 자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 보건복지부고시제2013-127 호 (2013. 9. 1.) 에의거, 항생제투여의일반원칙은전반적인감염증에사용토록되어있고, 실제임상에서항생제선택시에는적응증별선택보다약제감수성검사에따라선택하고있으므로, 환자의병력등을참조하여허가사항범위내에서 1차약제부터단계적으로사용해야하고, 중증감염증에는경구투약만으로치료효과를기대할수없는경우주사제와병용하여처방투여 52 2017 년진료비심사결정사례집