흔히접하는내분비질환의접근 서울대학교의과대학내과학교실분당서울대학교병원내분비내과 최성희 내 용 갑상선질환 / 갑상선결절 고칼슘혈증 : 부갑상선종양 Cushing syndrome 166 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 감기로내원한 38 세여자 2일전목감기로내과방문, 시진상갑상선결절발견됨과거력 : 두경부에방사선조사병력없음. 가족력 : 어머니 : 갑상선질환 (+) - 갑상선기능저하증 갑상선이전반적으로커져있고, 2 cm 정도의단단한결절이만져짐침삼키면서 palpation 결과주위에고착되어있음경부에만져지는림프절은없음질문 1: 환자의병력및신체검진에서악성을시사하는소견은? 갑상선암을시사하는신체증상및징후 증상 징후 연하곤란, 호흡곤란 : 기도또는식도가눌린경우 쉰목소리 : 반회후두신경마비 딱딱하게유착되어있는혹 성대마비 림프절종대 수개월에거쳐커지는혹 * 대부분의갑상선암은무증상 최근에는초음파검사에서우연히발견되는경우가많아아무런 증상이나징후가없는경우가대부분 분당서울대학교병원 167
질문 2: 환자에서시행하여야하는혈액검사는? 1) TSH 2) FT4 3) Thyroglobulin (Tg) 4) Anti-TPO Ab, anti-thyroglobulin Ab 5) Calcitonin 악성의가능성이높은초음파소견 Hypoechogenecity Irregular border Microcalcification Taller-than-wide 168 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 Table 2. 갑상선미세침흡인세포검사의 Bethesda system 진단양식 Nondiagnostic or unsatisfactory Cyst Fluid Only Vertually acellular specimen, No follicular cells present Other (obscuring blood, clotting artifact, poor fixation, poor cell preservation etc) Benign Consistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodules, colloid nodule, etc.) Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical context Consistent with granulomatous (subacute) thyroiditis Other Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm Specify if Hürthle cell (oncocytic) type Suspicious for malignancy Suspicious for papillary carcinoma Suspicious for medullary carcinoma Suspicious for metastatic carcinoma Suspicious for lymphoma Other Malignant Papillary thyroid carcinoma Poorly differentiated carcinoma Medullary thyroid carcinoma Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Squamous cell carcinoma Carcinoma with mixed features (specify) Metastatic carcinoma Non-Hodgkin lymphoma Other 갑상선암의초기치료 종양의직경이 1 cm 이상인경우 : 갑상선전절제술 / 근전절제술 중앙림프절절제술 엽절제술을고려할수있는경우 : 저위험군 - 단일병소이고 - 크기가 1 cm 미만으로작고, - 갑상선내에국한되어있고, - 주변경부림프절전이가없는경우 분당서울대학교병원 169
갑상선암의방사성요오드치료 (RadioActive Iodine Treatment) 치료의근거 - 정상갑상선조직을파괴 재발감소 : 유두암의다중심성 재발의진단이쉬워짐 : 종양표지자 (Tg), 131 I WB scan 재발 / 전이시방사성요오드치료효율증가 - 남아있을지모르는암세포를제거 - 전이부위를확인 우연히발견한고칼슘혈증으로내원한 70 세여자환자 C.C. > Hypercalcemia (1 개월 ) P. I. > 2001 Hypertension 진단받고 medication. 2006. Acute stroke 발생하여본원내원하였고, thrombolysis 등 의입원치료받고퇴원. 이후신경과, 재활의학과 f/u 하던중 lab 상에서발견된 Hypercalcemia 로내분비내과의뢰되어 w/u. 170 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 Lab 06.12. 06.11 06.5 06.4 Normal range Calcium 11 11.2 10.4 10.9 8.8~10.5(mg/dL) Phosphorus 2.3 2.4 3 3.6 2.5~4.5 (mg/dl) Albumin 4.3 4.4 3.7 3.7 3.3~5.2(g/dL) ica 1.522 1.497 1.05~1.35(mmol/L) CBC 4910 10.7 184K BUN/Cr 30/1.1 24HU Calcium: 142 mg/d Serum PTH: 83 (8~36) pg/ml DXA ( 06.5, T-score): osteoporosis L1-4: -3.0, FN: -3.0, FT -2.8 ECG: NSR Parathyroid scan (07. 3. 30) 10 분째 2 시간째 : R/O parathyroid adenoma or hyperplasia in Rt. throid area. 분당서울대학교병원 171
Neck SONO ( 07. 3. 30) 환자는수술을거부하였고, 74 세의고령이라보호자도수술을원하지않았다. Indication of Surgery (2008) 고칼슘혈증으로이로인한증상이있거나 1Age <50 2 Ca >1 mg/dl above the ULN 3 BMD T-score < -2.5 (Z-score < -2.5) or fracture 4 CCr <60 ml/min/1.73 m² 172 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 무증상환자의내과적치료 증상이없는 50세이상의환자에서수술의적응증에해당하지않는경우내과적치료와정기적검사를하며추적하는것을고려가능. 1Hydration 2 Moderate Ca intake (~1000 mg/d) 3 Osteoporosis 있으면 bisphosphonate (Alendronate) F/U 간격및검사항목 1 Ca: 6개월에한번 2Cr: 1년에한번 3DXA: 1년에한번 3 년후골절이발생 2 시간전집에서넘어지면서발생한 Lt. forearm pain 으로내원. Radius, Ulnar fracutre, Lt. 분당서울대학교병원 173
잦은멍 / 무월경과고혈압으로내원한 28 세여자환자 C.C. > Hypertension (2개월) P. I. > 이전에특이병력없었음. 2년전부터멍이잘들고 1년전부터얼굴이붓는것같다고느꼈으며, 1년전부터무월경발생하여산부인과내원. 산부인과외래에서혈압 155/110 측정되어순환기내과의뢰되었으며, 젊은연령의고혈압으로이차성고혈압에대한검사시행하였고, cortisol 상승이관찰되어내분비내과에의뢰됨. 24h urine Cortisol (U) 215 (T.V: 0.33L) (19.5~115.6) ug/day Epinephrine 1.7 (0~20) ug/day Norepinephrine 10.6 (15~80) ug/day ACTH 22 (10~60) pg/ml Cortisol (S) 48.9 (5.6~23.1) ug/dl TSH 0.11 (0.4~4.9) uiu/ml Free T4 0.85 (0.7~1.5) ng/dl Renin (B) 0.7 (1~2.5) ng/ml/hr Aldo (B) 12.6 ng/dl 이에내분비내과에서 overnight DMST 및 24h urine cortisol 재검후 Cushing's syndrome w/u 위하여입원함. overnight DMST: Cortisol (S) 48.5 (5.6~23.1) ug/dl 24h urine cortisol: Cortisol (U) 476(19.5~115.6) ug/day 174 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 High dose dexamethasone suppression test ACTH 29 (0~60) pg/ml Cortisol (S) 50.3 (5.6~23.1) ug/dl Cortisol (U) 924 (T.V: 1.3L) (19.5~115.6) μg /24hrs Cr(u) 1.8 (0.8~1.8) g/d Not suppressed Not suppressed ACTH chest CT check : WNL No abnormal finding Sella MRI 분당서울대학교병원 175
Adrenal CT C/W adenoma, both adrenal glands Inferior Petrosal Sinus Sampling ACTH basal 2 min 3 min 5 min 10 min 15 min Pph 39 30 28 19 21 17 Rt 31 50 69 25 43 23 Lt 28 35 29 35 30 22 baseline 에서 pph 에비하여 ratio 2 이상이거나 peak 에서 pph 에비하여 ratio 3 이상인결과없음. => negative 176 분당서울대학교병원
제 8 회분당서울대학교병원내과연수강좌 2012 Octreotide scan Whole Body PET Hypermetabolic lesion in Rt. Adrenal gland Focal hypermetabolic lesion in duodenal bulb area 분당서울대학교병원 177
EGD (3/8) 1. Verruca on pre-pyloric antrum 2. Antral nodular gastritis on antrum 3. DU scar on bulb 2011. 03. 18 Laparoscopic adrenalectomy, Rt. Pd 2.5 mg qd 로퇴원함 178 분당서울대학교병원