대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 ERCP in Anatomical Alteration 아주대학교의과대학소화기내과학교실 김진홍ㆍ황재철 일반적으로역행성췌담도조영술 (ERCP) 은기술적으로가장어려운내시경적시술로알려져있다. 그런데위장관혹은췌담도계의해부학적구조에변화가오게되면더욱더어려워질수있다. 수술로인한해부학적구조의변화를완벽하게이해하는것은합병증을최소화하고성공적인결과를이끌어내기위해필수적이다. 이러한모든경우에있어서시술전신중한계획의수립이필수적이다 (Table 1). 많은수술들이상부위장관에새로운길을만들기때문에췌담도계에도달하기위해서는특별한장비나최고의숙련도가필요할수있다. 어떤수술은담관혹은췌장의일부분을제거하거나변화를주지만 ERCP를수행하는데에어떤지장도초래하지않는다. 반면에오랜경험과숙련도그리고특별한장비의사용에도불구하고담도계에내시경적으로전혀접근할수없는경우를유발하는수술도있다. 본세미나에서는이런수술들을설명하고 ERCP 시행과관련된적절한요점을설명하고자한다. 식도절제술식도의종양혹은전암병변에서대부분식도절제술을시행하며, 식도절제시많게는 22% 에서식도문합부의협착을보일수있다. 1 더욱이문합부의근위부에작은게실이형성될수있으므로십이지장경을삽입할때게실혹은문합부의협착부위로내시경을억지로밀어넣지않도록주의해야한다. 저항이느껴지면직시경으로바꿔식도의해부학적구조를주의깊게관찰해야한다. 식도절제로인하여횡격막상부로위가끌려올라가게되며, 위는끝부분이유문성형술로처리된관상의자루가된다. 일단십이지장경이유문부를통과하면주유두에접근하기위해시계방향으로좀더돌리거나평상시보다더깊은내시경의삽입이필요하다. 이것은십이지장이좀더근위부에위치하고내시경을원래의위치에서유지시켜주는데충분한유문부가부족하기때문이다. 위절제술 위절제술은위용적의손실이매우적은 Billroth I 수술에서부터전위절제술까지많은경우가있다. 결과적으로위절제술로인한 ERCP에대한영향은미미한것부터매우심한것까지다양하다. 1. Billroth I 위절제술 Billroth I 수술에서는전정부와유문만이제거되고위 Table 1. Pre-procedure Planning in Situations that Involve Surgically Altered Anatomy Understand the prior surgery thoroughly Choose the proper endoscope Standard therapeutic duodenoscope Thin-caliber diagnostic doudenoscope Pediatric duodenoscope Diagnostic upper endoscope Therapeutic upper endoscope Pediatric (variable stiffness) colonoscope Therapeutic colonoscope Push enteroscope Double balloon enteroscope Linear EUS scope Position the patient properly Prone Supine Left lateral Left oblique Prepare accessories Standard accessories Non-presurved catheters Nasobiliary drains Specialty accessories (e.g. for Billroth II) Long-length accessories Anesthesia Conscious sedation Propofol anesthesia General anesthesia 335
336 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 는대만부를따라서십이지장에연결이된다 (Fig. 1). 십이지장으로내시경을통과하는것은일반적으로평상시보다더쉽지만주유두와부유두는정상보다더근위부에위치하게되므로유두를보는것은더어렵다. 유두부의관찰은내시경을당겨길이를짧게단축시키는당김법 (short-scope position) 을시행한후내시경을과장되게시계방향으로돌리면가능하지만, 유문부가없어세밀한삽관을위해내시경을일정위치에서유지하는것이어렵다. 이런상황에서는내시경을밀어길이를길게유지하는밀기법 (long-scope position) 을취하는것이유두부의개구부가좀더잘보이고내시경이좀더안정된위치를유지할수있으므로담관삽관에더바람직할수있다. 2. Billroth II 위절제술양성자펌프억제제 (PPI) 가소개되기전에는소화성궤양에대한수술적치료가흔히시행되었다. Billroth II 수술은전정부절제술과위-공장문합술을포함하며, 문합부를지나서구심성고리 (afferent loop) 와원심성고리 (efferent loop) 가바로옆에위치하면서위-공장단-측문합 (end-to-side) 을이루게된다 (Fig. 1). 구심성고리는근위부쪽으로주행을하게되고십이지장절단면으로끝나는반면에원심성고리는나머지위장관과연속적으로이어진다. 주유두는십이지장절단면근처에위치하고유두개구부와내시경이마주보이게된다. Billroth II 해 Figure 1. Billroth gastrectomy. 부학적구조를가진환자에서 ERCP 검사를시행할때다루어져야할몇가지문제가있으며, 그중하나가내시경의선택이다. 내시경의선택에있어서직시경이소장을통과하여담관개구부에도관을삽관하는데가장유용한것으로알려져왔으나, 많은경험이있는담도내시경의사들은올림장치 (elevator) 가있고유두부를더잘관찰할수있는장점때문에측시경을많이사용하고있다. 그러나국내에서시행된 45명의환자를대상으로한전향적무작위연구에서는삽관과내시경적유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 의성공에있어서측시경과직시경의차이는없다고보고하였다. 2 이와같이비록기술적성공에측시경과직시경의사용이차이가없다고보고되고직시경이사용하기에더안전하다고생각되지만, 실제적으로측시경을사용할때도관의삽관과치료가더쉬운것이사실이다. 어떤내시경을사용하느냐에관계없이 Billroth II에서의 ERCP는매우어려운시술중의하나임에는틀림이없으며, Billroth II 수술을받은 185명을대상으로시행한한연구에서 ERCP의실패율은 34% 이었다. 3 십이지장경을사용할때에는구심성고리를통과하는것에서부터어려움이시작된다. 구심성고리는원심성고리보다접근하기힘든곳에위치하는것으로알려져있으나시각적관찰만으로는확인될수없다. 구심성고리는역연동 (antiperistaltic) 위-공장문합술을시행한경우에는위소만부를따라위와연결되어있으며, 동연동 (isoperistaltic) 위-공장문합술을시행한경우에는위대만부를따라서위와연결되어있다. 특히일부의환자에서위대만부측에역연동위-공장문합술을시행한후구심성고리를위의소만부측에봉합한수술을시행한경우가있으며, 이러한수술은구심성고리의입구가고정되어더욱예각을만들게되므로내시경이통과하기가더욱어렵게된다. 4 십이지장경이사용될때구심성고리로삽입하는기술은유문부의삽입방법과동일하다. 후굴곡위치 (retroflexed position) 에서관강이보일때에는내시경이관강을따라전진되지않으며, 위내의과도한공기를흡인하면내시경의전진이조금더쉽게된다. 내시경선단이일단구심성고리의입구에도달하면더전진하기위해내시경은서서히뒤로당기고곧게펴도록한다. 다른방법으로구심성고리의입구에서내시경을 180도회전시키고소장의관강이시야내에있을때까지내시경선단을아래로향하게하여구심성고리로들어가는방법이있다. 이는이론적으로내시경이관강의입구를향하게할때가능하나, 이방법을시행하는동안내시경이점막에의해가려지고내시경직시하의
김진홍ㆍ황재철 :ERCP in Anatomical Alteration 337 관찰이불가능해질수도있다. 삽입이어려운장관으로의성공적인삽입을위하여복부중앙을손으로누르거나혹은용종절제용올가미를내시경을삽입하려는관강내로진전시키는것이도움이된다는보고가있으며, 5 3차의료기관에서조차구심성고리내로의삽입이 10% 에서실패했다는보고도있다. 3 일단측시경을안전하게공장의관강내로삽입한다음지속적으로소장을 6시방향에위치시킴으로써내시경의전진을안전하고효과적으로만든다. 십이지장경이부분적으로후굴곡될때흔히두개의내강이보이며, 이것은내시경이어느방향으로진행할것인지혼동을주게된다. 이때이를감별하기위한유용한방법은두개의내강을수직중앙선을따라위치시키는것이며, 내시경의화면에서아래에위치한내강이내시경이삽입되어야할곳이다. 일반적으로장의과잉신전과굴곡은내시경의전진을어렵게만든다. 성공적인내시경의진전을위해서부드러운회전과방향전환, 밀기와당기기를적절히사용하는것이필요하며, 천공이발생할수있으므로갑작스럽고강한조작을최소화하도록주의하여야한다. 한연구에서는 Billroth II 수술을시행한환자에서천공은약 5% 정도에서발생하였고대부분에서구심성고리에서내시경을조작할때발생하였다고보고하였으며, 다른연구에서는환자의 18% 정도에서공장의천공이발생하였다고보고하였다. 2,3 가늘고부드러운십이지장경의사용이장벽에손상을주는빈도를낮출수있으며, 공기공급을최소화하는것이관강의직선화를유지하고장벽을부드럽고신축성이있게만들어주고, 때때로환자체위를변경하는것이더이상내시경을진전시키기힘든회전을해결하는데효과적이며, 이러한방법들은모두안전하고성공적인시술에기여할수있고, 경험과세심한주의를통해천공발생률을줄일수있다. 6 내시경을일정거리삽입한후에는방사선투시장치로내시경이횡행십이지장을지나가고있는지또는지나갔는지여부를확인하는것이좋다. 만약내시경이골반에있다면그것은원심성고리에있을가능성이높으므로다른장관고리를찾기위하여내시경을후퇴하여야한다. 가끔유두부에도달하기까지다른사람들보다구심성고리가더길고굴곡져있는경우가있으며, 이는구심성고리가횡행결장의복측으로지나가는 Billroth II 위-공장문합술의대장전방재건술 (antecolic reconstruction) 을시행한경우이다. 근위부십이지장으로가는도중구심성고리와원심성고리을연결하는문합부를만나는경우도있으며, 이러한 Braun 술기는 Billroth II 수술의변형으로서위장으 로답즙이역류하는것을방지하고십이지장폐쇄의발생을줄이기위해시행된다 (Fig. 2). 이시술은내시경의사에게근위부십이지장을찾는데혼란을줄수는있으나내시경의통과에는방해를주지않는다. 가끔씩십이지장절단면이편평하고부드러운점막을가진맹관으로보이며, 주유두를찾지못한상태에서십이지장절단면에도달하는경우도있다. 이경우에는내시경을서서히후퇴시킴으로써부유두와주유두를쉽게관찰할수있다. 주유두는십이지장경을사용하였을때거의항상 12 시방향에서발견된다. 만약장관이내시경전방에보인다면담관은내시경바로전방이나약간오른쪽에위치한다. 담관의삽관시에도관과유도철사가십이지장벽에스칠정도의접선방향을유지되기위하여내시경은주유두에너무가깝게접근해서는안되며, 오히려내시경은약간뒤로빼고도관의통과를위하여올림장치를낮추어야한다. 반대로췌관의삽관을위해서는내시경을주유두에가깝게접근시키고올림장치를올린상태로유지한다. 어떤내시경의사는담관삽입을위하여곧은선단을가진도관을선호하고, 5 다른의사들은직선유도철사를사용하는것을선호한다. 그러나아마가장효과적인방법은 S 형태로구부러진도관을사용하는것이다. 직시경을사용할때캡을이용한접근법은 Billroth II 에서유두부삽관을향상시키는것으로알려져있다. 7 분할췌가의심되는경우삽관을위하여부유두의위치를정확하게확인하여야하며, 일반적으로부유두는주유두 Figure 2. A Braun modification of a Billroth II operation. Here the afferent and efferent limbs are connected via a side-to-side anastomosis.
338 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 보다약간더멀리두부쪽으로그리고왼쪽에위치한다. 담관괄약근절개술은 Billroth II 괄약근절개도 (sphincterotome) 또는담도인공도관위로절개하기위한침형절개도 (needle knife) 를사용한다. Billroth II 밀기형괄약근절개도 (push sphincterotome) 는전형적인담김형괄약근절개도와반대로설계되어있으며, 절개철사는직선형괄약근절개도 (straight sphincterotome) 의도관위로반쪽고리 (half loop) 를형성하기위해느슨하게되어있고, 철사고리는 12시방향을따라서유두덮개를절개하기위하여앞으로밀게된다. 이방법에의한괄약근절개술은미는동작과유두덮개의근위선단부에대한시야가제한되기때문에정상적인상황에서의괄약근절개술보다다소조정이어렵다. 또한절개철사가당겨졌을때선단이 S자모양이되는변형된괄약근절개도가이러한상황에서사용될수있다. 8 그러나대부분의내시경의사는췌관괄약근의손상을줄이고점진적으로조직을절개를하기위하여담도인공도관위로침형절개도를사용하는괄약근절개술을더선호한다. 4,9 주로 8 mm 풍선을사용하는풍선괄약근확장술은기술적으로시행하기쉽다. 무작위연구에서풍선괄약근확장술은담석제거에있어 EST만큼효과적이며합병증발생도낮은것으로알려져있으며, 9 또한 EST에비하여췌장염발생이흔하지않은것으로알려져있다. 3. 루식 Y 형위절제술 (Roux-en-Y gastrectomy) 루식 Y형위절제술은부분적인위절제술후췌장액과담즙이위로역류하는것을막기위하여고안되었으며, 위배출구는 Billroth II와비슷하게시술되어있다 (Fig. 3). 그러나이단-측문합술은매우짧은맹단면 (blind stump) 과긴원심성고리를가지고있다. 원심성고리에서공장-공장문합부까지공장의길이는약 40 cm이다. 공장-공장문합부에서두개의공장이단-측문합술이시행되었는지또는측-측문합술이시행되었는지에따라서 2개또는 3개의내강이보일수있다. 만약측-측문합술이시행되었다면세개의내강중하나는짧은맹관이다. 만약구심성고리로정확하게들어갔다면내시경은근위부공장과 Treitz 인대, 횡행십이지장, 마지막으로하행십이지장으로이동하게된다. 이긴거리로인해 125 cm의십이지장경으로주유두까지도달하기는거의불가능하며, 소아용및성인용대장내시경그리고밀기형소장내시경 (push enteroscope) 등의길이가긴많은내시경들이이상황에서 ERCP을시행하기위하여사용되어왔다. 10 근래에개발된이중풍선소장내시경은구 강을통하여맹장에도달할수있는유용한소장내시경으로소개되었으며, 긴거리를가진루식 Y형위절제술을시행받은환자들에서치료적시술을포함한 ERCP에사용될수있다. 11 루식 Y형위절제술을시행받은환자에서시행되는 ERCP에서는긴길이를통과하는것과적절한내강을확인하는것뿐만아니라담관과췌관에선택적으로삽관하는것이관건이다. 주유두가십이지장의 C-고리의내측을따라서위치하기때문에직시경에의한주유두의확인은근본적으로어려움이따르며, 주유두가확인되었다하더라도다루기힘든위치와불안정한자세때문에삽관이어렵다. ERCP 숙련자의성공률도단지 67% 정도로알려져있다. 12 Yamamoto 등은루식 Y형위절제술을시행받은 6명의환자에서진단혹은치료목적의 ERCP를위하여이중풍선소장내시경을시행하여 5명의환자에서성공하였다고보고하였으며, 11 이들은삽관을가능하게하기위하여내시경끝에작은플라스틱캡을부착하여사용하였다. 수술후해부학구조가변형된환자에서 ERCP가어렵고자주실패하기때문에이러한경우 3차의료기관으로환자를의뢰하거나경피경간적시술을고려해보는것이필요하다. 그러나, 경피경간적시술을통하여담관으로의접근은가능하지만췌관으로의직접적인접근은불가능하므로 ERCP에실패한경우췌장질환의진단과치료가특히문제가된다. 이러한어려움을극복하기위하여수술중공장을경유하여 ERCP를시행할수있다고보고된바있으며, 수술시멸균된십이지장경을구심성고리로삽입하기위하여 Treitz 인대의원위부 20 cm에장루술을시행한다. 13 Figure 3. A typical Roux-en-Y gastrojejunostomy.
김진홍ㆍ황재철 :ERCP in Anatomical Alteration 339 4. 전위절제술 위암을치료하는데사용되는전위절제술후에는단- 측식도-공장문합술이형성된다. 식도-공장문합술의하나의내강은막힌끝이되고나머지는원심성고리가된다 (Fig. 4). 이원심성고리에서조금아래로떨어진곳에췌장과담도의내용물을받아들이기위한측-측또는단- 측공장문합부위가있다. 루식 Y형위절제술과비슷하게내시경은이구심성고리로들어가야하며, 근위공장과십이지장대부분을통해지나간다. 그러나루식 Y 형위절제술과는달리실제로십이지장경은더쉽게주유두에도달할수있다. 일단십이지장경으로주유두가확인되면 ERCP의삽관과치료는 billroth II를시행받은환자와상당히유사하다. 만약십이지장경이너무짧아하행십이지장에도달할수없을때에는긴직시경을사용해야하며, 이경우올림장치와측시의잇점없이삽관및치료를해야하는문제점이있다. 절제없는상부위장관우회로조성술 1. 위 - 공장문합술 위를절제하지않고위-공장문합술을하는적응증으로는큰췌장두부의종괴, 양성만성십이지장폐쇄, 그리고절제가불가능한악성십이지장협착등이있다. ERCP 중위를관찰할때위-공장문합부는일반적으로위가중력에따라떨어지는부위에위치하나, 대만부를 Figure 4. A total gastrectomy with a Roux-en-Y esophagojejunostomy. In spite of the significant distance, a side-viewing duodenoscope is usually long enough to reach the papilla. 따라약간앞이나뒤로벗어날수도있다. 대부분의폐쇄성질환으로우회술을시행한경우문합부가클것으로예상이되지만, 일부에서는이러한위-공장문합술의개구부가상당히작게나타난다. 문합부의가장자리를통과하면바로 2개의공장개구부가보이고그중에하나는구심성고리로연결된다. 만약에좀더먼곳의개구부가구심성고리로연결된다면이것은역연동위-공장문합술을시행한것이고, 이경우구심성고리는비교적짧다. 그러나수술이대장의복측으로대장전방재건술이이루어졌다면장이횡행결장전방을감싸야하기때문에구심성고리의길이가길어진다. 위-공장이정상적인연동운동방향으로연결된등연동위-공장문합술이시행되었다면구심성고리는더욱더길어질수있다. 때로는 2번째문합부가위-공장문합부를지나서발견되며, 이러한 Braun 술기는구심성고리의폐쇄를최소화하고위내로알칼리성담즙의역류를줄이기위하여원심성고리로내용물을우회시킬목적으로시행된다. 만약내시경이 Braun 문합부를통과한다면, 50% 에서내시경이위-공장문합술의다른고리를통해다시위로돌아오게된다. 이러한문합술에서는주유두가원상태그대로이기때문에장이너무길지않다고판단된다면십이지장경의사용이유두부의관찰이나삽관의용이성때문에선호된다. 이경우실제로하행십이지장에도달하는것이문제가아니고, 대신에대부분의경우에위-공장문합술을시행할만큼고도의십이지장협착이있기때문에유두부의관찰과삽관이더큰문제가된다. 다행히도췌장두부암으로생긴십이지장폐쇄는종종주유두보다근위부에폐쇄가있어 ERCP를시행할충분한공간이있다. 공간이불충분한경우십이지장협착부위에풍선확장술을시행할수있지만, 점막의손상과출혈을야기하여시술을더욱어렵게만들수있다. 이러한경우에는흔히담도배액을위해경피경간적접근이필요하다. 경피경간적으로담관을통해도관이나유도철사를십이지장으로통과시킨후내시경적접근을시행하는랑데부시술을시도해볼수있다. 위마비 (gastroparesis) 로위우회로조성술을시행한경우에 ERCP는십이지장구부를통과하는통상적인방법으로시행하는것이선호되며, 이러한경우유문부에도달할목적으로위대만부를따라지나갈때위-공장문합부를건너뛰기위하여십이지장경을약간회전시켜야한다. 2. 십이지장우회술십이지장천공은때때로십이지장-공장문합술로치료
340 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 한다. 비록이러한수술이흔하지는않지만, 유문부를지나서또는하행십이지장부위에서 2개이상의장내강이발견되면, 내시경을시행하는의사에게혼동을줄수있다. 만약에십이지장에좁아진부위가없다면, 주유두가관찰될때까지각각의내강을조심스럽게관찰한다. 만약에경도나중등도의십이지장협착이보이면, 내시경의통과를쉽게하기위해적당한풍선확장술을시행해볼수있다. 다른대안으로 2.0 mm의처치공을가지는직경 7.5 mm의소아용십이지장경을사용할수도있다. 그러나이경우내시경의처치공이작아서 EST나바스켓담석제거술, 5 Fr 인공도관의삽입과같은제한된시술만이가능하다. 비만수술 체중감량을위한비만수술에는여러종류가있지만미국에서사용되는수술의 70% 는루식 Y형위우회로술이다. 그이외에비만수술로는담췌전환술 (12%) 수직밴드위성형술 (7%) 위밴딩 (5%) 등이있다. 14 흥미롭게도병적으로비만한환자들은주로미국의북동부에서비만수술을받는다. 15 미국인들이더비만해질수록, 더많은비만수술이시행되고있다. 담석증과복통이비만환자에게흔히발생하기때문에췌장과담도의평가에대한요구가증가하고있다. 동시에이러한환자들은긴장을통과해야십이지장근위부에도달하기때문에이러한환자에서 ERCP는가장어렵다고할수있다. 1. 흡수장애성공 - 회장우회술 Figure 5. Jejunoileal bypass. This surgery does not interfere with the performance of ERCP. 여기서는이러한종류의체중감량수술에대해역사적인측면에서주로언급한다. 최근에는이러한수술은더이상시술되지도않고, ERCP를시행하는데도영향을미치지않는다. 드물게공회장우회술을시행받은환자에서황달을원인으로 ERCP를요청받을수있으나, 이러한경우에황달의원인은대부분담관의질환보다는간부전이다. 1980년대이전에많이시행된이수술은공- 회장을절제하여대장말단부에연결하는것이다. 다른수술방법으로는근위부공장을절제하여소장에서의영양소흡수를위한긴공장과회장을우회하여단-측문합술로말단회장에연결하는방법이있다 (Fig. 5). 이러한수술의결과로기능하는장이짧아져흡수장애와소화장애를일으켜체중감소를유발한다. 만성설사, 담석증, 치명적인간기능악화가이러한수술을받은환자들 Figure 6. (A) Biliopancreatic diversion. The long efferent and afferent limbs prevent any chance of performing ERCP in this case. (B) Duodenal switch procedure. Very similar to the biliopancreatic diversion surgery, it is not possible to perform ERCP in this situation.
김진홍ㆍ황재철 :ERCP in Anatomical Alteration 341 이공회장우회술을원래대로복원하는수술을받아야하는이유가되기도한다. 16 2. 담췌전환술과십이지장전환술 오늘날에도여전히시행되고있는흡수장애를유발하는수술의두가지형태이다. 이러한수술은공-회장우회술에비해대사적합병증이적은것으로알려져있다. 두수술모두위의대부분을절제한후십이지장또는잔위를원위부회장 ( 회맹판에서 250 cm 근위부위 ) 과연결한다 (Fig. 6). 이후에배제된십이지장-공장-회장블록을회맹판에서 120 cm 부근의원위부회장에연결한다. 소장의대부분을지나야하행십이지장에도달할수있기때문에이러한수술을시행한환자에서역행성췌담관조영술을시행하는것은불가능하다. 3. 제한적 (restrictive) 수술 15 ml 정도의작은위낭과약지름 1 cm 정도의작은출구를만들어서음식섭취를제한하는두가지형태의수술이있다. 1980년대에유행했던수직밴드위성형술 (Vertical band gastroplasty) 은위기저부를스테이플로자르고낭출구를 5 cm 크기의원주형태의 Marlex 밴드로제한하는수술법이다. 16 더최근의대안적수술법은복강경적위밴딩방법으로위분문부위에실리콘밴드를묶는방법이다. 이밴드의조임정도는수술후에복벽에위치된여유공간에바늘을삽입하여조절할수있다. 제한적위수술은상부위장관내시경으로겨우통과할수있는작은위낭때문에쉽게인지할수있다. 채널길이는보통 1 2 cm이다. 만약 ERCP 시에이수술이의심된다면출구의조임정도를확인하기위해표준상부내시경을삽입해보는것이좋다. 십이지장경이통과하기어려울것으로판단되면 13.5 mm 풍선으로확장시킨후에시행하면안전하다. 십이지장경이위원위부에도달하면 ERCP를위한특별한기술은필요하지않는다. 수직밴드위성형술이후다시체중이느는환자에서위는미세한정도의제한과함께정상으로보일수도있고위의나머지부분으로유도하는낭에서두개의출구가보일수있다. 이러한물리적제한의소실은위밴드의손상또는위낭-위저부누형성에기인한다. 운루식 Y형위절제술의한형태이다. 유두부에도달하기위해내시경은 40 cm의식도와작은위낭, 75 내지 150 cm의루식고리 (Roux limb), 그리고다양한길이의구심성고리를지나야한다 (Fig. 7). 하행십이지장에도달한후에내시경끝이주유두를관찰하고충분히삽관술을할수있을만큼유동적이어야한다. 250 cm의긴밀기형소장내시경도루프형성과장의신전때문에짧을수있다. 이와같은상황에서 ERCP를시행하기위해긴내시경부속기구들을사용하는것은고도로숙련된내시경의사에게도상당한기술적인도전이된다. 이러한매우어려한상황에서 ERCP를시행하는몇가지방법이있다. 가장단순하지만실패하기쉬운방법은가장긴내시경을사용하여긴부속기구를이용하여유두부를삽관하는것이다. 더논리적인대안법은더가늘고유동적이며장의긴분절을통과할수있는이중풍선소장내시경을사용하는것이다. 실제로대부분의경우에이방법을사용하여성공적으로 ERCP를시행한보고가있다. 11 내시경이성공적으로전진되어도삽관이가능하지않다면이중풍선소장내시경을위내로역으로삽입하여경피적내시경적위조루술을시행할수있으며, 큰누공이형성된후에십이지장경이위누공으로삽입되어 ERCP를시행할수있다. 이와유사한방법으로수술적으로위조루술을시행한후통로가형성된후에 ERCP를시행하는방법이있다. 17 개복위조루술또는복강경위조루술을시행하여십이지장경을삽입하는것도가능하 다. 18 또한 Treitz 인대 20 cm 하방에서십이지장경을삽입하는수술적경공장접근법이있다. 13 물론, 경피경간 4. 위우회술 이것은오늘날체중감량을위해가장일반적으로시행되는수술방법이다. 이것은 50 ml 이하의작은위낭으로음식섭취를제한하고근위부소장의우회를통해영양흡수를저해한다. 이것은 ERCP의시행이가장어려 Figure 7. Gastric bypass surgery for weight reduction that combined restrictive and malabsorptive principles.
342 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 유도철사를십이지장또는공장으로삽입하는랑데뷰방법도내시경의전진과담관으로의접근을도울수있다. 마지막으로, 모든담도질환에서내시경적시술이필요한것은아니며단지경간적접근만으로도내시경의사의도움없이충분히해결이가능한경우도있다. 췌장절제술 1. 고전적 Whipple 췌-십이지장절제술가장잘알려진췌장수술은췌장두부의악성및양성종양의절제에사용되는고전적 Whipple 췌-십이지장절제술이다. 절제의개념은단순하지만이수술에서의다양한문합은비외과계의사에게는큰혼란을가져온다. 담관, 췌관그리고십이지장이절단되기때문에담관, 췌장그리고소장을연결하는적어도세개의문합이필요하다. 고전적 Whipple 췌-십이지장절제술을받은환자에서내시경이위의중간부위를지날때두개의소장입구가관찰된다. 하나는구심성고리로연결되는위-공장문합부로담관및췌관과연결되며, 다른출구는원심성고리로나머지장과연결된다 (Fig. 8). 일단구심성고리로진입하면유두부를삽관하는데에추가적인어려움은없기때문에직시경을사용하든측시경을사용하든 ERCP는쉽게시행할수있으며, 이러한시술은작은직경과유동성이장점인진단용상부위장관내시경으로도시행할수있다. 위내에고리 (loop) 가형성되어내시경이담관문합부에도달하는것을방해한다면내시경을뻣뻣하게하는탐침 (stylet) 을내시경의처치공에삽입할수도있다. 진단용내시경이너무짧으면소아용대장내시경으로담관-공장문합부와췌관-공장문합부에 도달할수있다. 치료용처치공을가진길이 120 cm의사시경을사용하여기존의다른내시경으로실패했던고전적 Whipple 시술후환자를성공적으로치료하였다는보고가있으나, 19 이러한경우에서이사시경의진가를밝히기위해서는더많은임상적경험이요구된다. 구심성고리가우상복부에위치하기때문에방사선적투시검사가내시경이구심성고리에있는지를확인하는데때때로도움을줄수있으며, 또한항상우상복부장내공기의가장두측부분이문합부에해당되기때문방사선적투시검사는문합부확인에도도움이된다. 간관-공장문합부가정상적으로열려있다면담관내공기음영이관찰되며, 내시경적으로정상담관문합부는담즙이존재하는둥근구멍으로쉽게확인될수있고, 종종장주름뒤로당겨져있거나치우쳐있다. 경도또는중등도의간관-공장문합부협착이있다고진단하는것은보통주관적인것이며, 심한협착에서개구부는바늘구멍처럼보이거나흰반흔조직에의해완전히덮여있을수도있다. 췌관-소장문합부는찾아서삽관하기가대단히어렵다. 그것은췌장잔여부위가소장의관강끝으로합입되어구심성고리의가장근위부선단에서보이거나단-측, 점막-점막췌관-소장문합술을시행한경우수술적으로봉합된소장절단면에도달하기직전에보일수있다. 2. 유문보존형 Whipple 췌 - 십이지장절제술 본절제술은고전적인 Whipple 췌-십이지장절제술의위배출문제와수술과관련된합병증의병발을감소시키기위하여위를절제하지않고전위와십이지장구부의일부를남긴채십이지장절단면을공장과연결하며, 고전적인 Whipple 절제술과는다르게위-공장문합술보다는십이지장-공장문합술이시행된다 (Fig. 9). 20 ERCP시위는정상적으로관찰되며, 내시경으로유문부를통과한후짧은십이지장구부를지나면바로단-측십이지장-공장문합부가나타나며, 2개의개구부가관찰된다. 이 2개의개구부중일반적으로내시경의시야의오른쪽에위치한개구부가담도와췌장의문합이있는구심성고리이며, 그길이는고전적 Whipple 췌-십이지장절제술과비슷하므로일반적인직시경이나측시경이용이가능하나경우에따라서는좀더길이가긴내시경이필요할때도있다. 3. 췌관 - 위문합술 Figure 8. Conventional Whipple procedure. Note the pancreatic duct is found at the upper end of the afferent limb. 췌관-위문합술은췌장의체부와미부의주췌관이위의후벽에삽입될수있도록췌관-십이지장문합술에서더변형된수술법이다. 21 이경우에담관-소장문합부는일반적으로구심성고리를따라발견된다. 그러나, 췌관
김진홍ㆍ황재철 :ERCP in Anatomical Alteration 343 Figure 9. Diagram of pylorus-preserving Whipple operation. A duodenojejunostomy anastomosis is present. Figure 10. Diagram of choledochojejunostomy. 입구는더이상근위부공장절단면의끝부분근처에서보이지않으며, 위의후벽에서작은입구로관찰된다. 위의추벽주름사이에서문합부를찾는것은어려울수있으나, 세크레틴의정맥주사나위점막의색소도포는위내에서췌관의입구를찾는데도움을줄수있다. 4. 기타췌장절제술 미부췌장절제술은위, 십이지장또는췌담관해부를변화시키지않는다. 췌관괄약근을통한조영제주입으로단축된췌관을명확히확인할수있다. 양성질환에대한중간췌장절제술후에도췌장두부의정상해부구조와아주짧은췌관이남게되며, 췌장미부는보통공장으로배액된다. 이러한상황에서는췌장-공장문합부의확인은어려우며, 췌장미부가위의후벽에연결되었을때췌관접근의가능성은더높아진다. 22 췌관배액술 1. 퓨스토술기 (Puestow procedure) 이종단면췌관-공장문합술은만성췌장염에서통증경감을위하여확장된췌관의감압술로대다수의췌장외과의사들에게선호된다. 이시술은췌장두부에서미부까지췌관의개방과췌관의개방된가장자리와공장사이에측 -측문합을만드는것을포함한다. 23 수술결과로써상부위장관의해부적인구조의변화가없고일반적인방법으로 ERCP가시행될수있다. 주췌관괄약근을통한조영제주입으로 Wirsung 관이확인되고바로공장이조영된다. Wirsung 관과공장사이의협착유무를확인하는것은비 교적쉬우나, 수술에의해문합부이후의췌관이완전히감압되었는지여부는확인하기어렵다. 2. 프레이술기 (Frey s procedure) 이수술은종단면췌관-공장문합술과십이지장보존, 췌장두부내췌장조직의국소적인제거가결합된술기이다. 24 퓨스토술기와유사하게조영제주입으로장으로배액되는 Wirsung 관을식별할수있다. 췌장두부의큰부분을절제함에도불구하고췌관이영향을받지않으므로해부학적변화나어떤문합부의형태도관찰되지않는다. 3. 두발술기 (Duval procedure) 전형적인췌관배액술의하나인이수술은췌장미부와비장의절제와단-단췌관-공장문합술을포함한다. 이수술의주된기능은췌장두부의췌관의폐쇄를그대로둔채로미부췌관에서공장으로췌액의역행성배액을용이하게하는것이며, 췌장조영술시장내강과연결된약간단축된췌관이나타난다. 그러나, 이수술은치료실패의발생률이높아현재는거의시행되지않고있다. 담관수술 1. 총담관-십이지장문합술총담관-십이지장문합술은원위부총담관협착이나빈번한총담관결석이동반되는양성담도질환에서중부담관과십이지장의제2부를측-측문합으로연결하는술기를말한다 (Fig. 10). 이러한수술을시행받은환자에서
344 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 는 sump 증후군이의심될때 ERCP를시행하게된다. 25 내시경이유문을지나면주유두하방에문합부가존재한다. 문합부의위치에따라간외담관이나간내담관이보이기도한다. 이경우담관의근위부를관찰하기위해서는일반도관보다는풍선도관을사용하는것이담관의조영에용이하며, 경우에따라서는유두부의삽관이필요한경우도있다. 주유두가쉽게삽관이된다면문제가없지만유두부협착등으로삽관이어려운경우에는문합부에서유도철사를유두부로통과시킨다음풍선을이용하여유두부를확장시킨후유두부삽관을시도할수도있다. 2. 루식 Y형간관-공장문합술이수술은빈번한담관결석, 양성원위부총담관협착, 담관암, 담관낭종증, 외상성담관손상등의담도질환이나간이식시에위및십이지장을그대로남겨둔채기존의담관을공장에문합시키는술기이다 (Fig. 11). 26 담석질환이나양성담도협착환자에서는담관의절단없이간관과공장을측-측문합술로연결하는술식을시행하며, 이러한술식은위, 십이지장및췌담관의해부학적구조가변하지않고온전하게남아있으므로십이지장주유두를통하여 ERCP가가능하여일반적인방식으로췌관은조영되지만, 담관조영시십이지장구부가까이에위치한공장내로조영제가빠져나가는것이관찰되며, 적절한담관조영을얻기위하여서는간관- 공장문합부상방에서조영제를주입하거나풍선도관을사용하여간관의문합부를막고조영술을시행하여야한다. 다른술식으로담관암환자등에서중부담관을절단하여간관과공장을단-측문합술로연결하는술식이 있다. 이술식에서는위, 십이지장및췌담관개구부가온전하게남아있으나담관이중부에서절단되어맹관을형성하고있으므로십이지장주유두를통하여췌관의관찰만가능하며, 담관의관찰은십이지장-공장각을통과한후에근위부공장을거쳐공장-공장문합부를지나긴공장을통과해간관-공장문합부에도달하여야만가능하다. 이경우십이지장-공장의가지가길게남아있어경우에따라내시경이장관내에서고리를형성하여간관-공장문합부에도달하기무척어렵다. 27 또한루식 Y 형위절제술과는해부학적으로반대로문합이이루어져있어공장-공장문합부를지난후내시경이구심성고리로진입하게되며, 문합방법에따라 2개또는 3개의개구부가관찰된다. 측-측문합술을시행한경우에는문합부가단-측문합보다크고구심성고리의공장이근위부장관과평행하게주행하기때문에내시경을지탱할수있는부위가없이예각을이루고있어내시경의조절하여전진시키기가어려우며, 주로문합부바로아래에위치한 3번째개구부가소장의단축가지로향하는부위이므로천공에유의하여야한다. 일단구심성고리로진입하게되면공장의가장근위부는우상복부에서맹단을형성하며, 담도의개구부는구심성고리의끝에서장간막연의반대쪽에수 cm 내에존재한다. 만일담도가간관분지부위에서절제되었다면좌, 우측간내담관으로향하는 2개의개구부를볼수있다. 이러한루식 Y형간관공장문합술환자에서간관-공장문합부까지내시경이도달하기위해서는긴내시경이필요하므로주로대장내시경을이용하나, 경우에따라서는내시경이담관-공장문합부에도달하지못하는경우도있다. 이러한경우에는담도질환의진단을목적으로 Figure 11. (A) Roux-en-Y hepaticojejunostomy without transection of the bile duct. ERCP is done in the usual fashion and contrast in seen flowing outside of the bile duct via the biliary bypass into the jejunum. (B) Roux-en-Y hepaticojejunostomy without biliary continuity. In this case, the only possible way to study the bile duct is by passing a long endoscope through the proximal jejunum and up the afferent jejunal limb. Injection of the major papilla to exaluate the bile duct should be avoided to prevent causing pancreatitis.
김진홍ㆍ황재철 :ERCP in Anatomical Alteration 345 2가지방법을사용하여볼수있다. 첫째는공기를주입하여공기담관조영술을시행하는방법이며, 이러한방법만으로도심한담도협착을진단할수있다. 둘째는내시경을충분히삽입하였으나간관-공장문합부에도달하지못한경우 15 mm 풍선도관으로장관내부를막은후조영제를주입하면담도의조영이가능하다. 위-공장문합술을시행받은환자에서 ERCP의성공률은위-공장문합술의방법에영향을많이받으며, Hintez 등은루식 Y형위-공장문합술을시행받은환자에서 ERCP의성공률이 33% 정도였고, 실패의원인은대부분공장고리가너무긴경우라고보고하였다. 28 3. 담낭 - 공장문합술 이수술은수술이불가능한두부췌장암에의해막힌담관을우회하기위하여한때흔히사용되었다. 그러나, 이러한형태의수술은종양이담낭관을따라퍼질가능성이있어서담관을감압시키는데있어믿을수없는방법이다. 수술은매우간단하여확장된담낭을열어서공장부에연결한다. 오늘날, 이러한수술은대게간관-공장문합술을하기위한근위부담관으로의접근이어려울정도로크기가크고절제가불가능한폐쇄성암이수술시발견될때만시행된다. 이수술은상부위장관의해부학적구조를변화시키지않으므로일반적인 ERCP에부가적인어려움을주지않는다. 사실상담관이완전히조영되지않으면이수술의결과는쉽게인지되지않는다. 4. 간이식 간이식에서담관의문합은대개담관-담관또는총담관-총담관의문합술이다. 이런상황에서 ERCP의시행에특별한기술적어려움은없다. 원발성경화성담관염이나원위부담관이사용되지않는다른상황에서이식이시행될때, 루식 Y형총담관-공장문합술이나간관-공장문합술이이루어진다. 수여자의담관과공여자의우측간내담관의일치에어려움이있는경우나일부생체간이식의경우에또한루식 Y형간관-공장문합술이사용되며, 이러한상황에서 ERCP가성공하기위해서는긴내시경이필요하다. 5. 간 - 피부 - 공장문합술 이런형태의담도계수술은서구에서는거의사용되지않지만, 재발성화농성담관염이유행하는아시아에서는때때로사용된다. 이수술은근본적으로는루식 Y 형간관-공장문합술이나구심고리가복벽으로연장되어영구적인개구부를형성하거나피하지방층에감추어지 게된다. 재발성화농성담관염의경우지속되는특성으로인해간내담도계의결석을주기적으로제거하는것이필요하며따라서담관으로의접근이쉬워야한다. 29 이개구부를통하여담도내시경, 기관지내시경또는소아용상부내시경이협착부위의확장과결석을제거하기위하여간내담관으로삽입될수있다. 이러한피부의구멍은많은어려운 ERCP와경구담도내시경을시행할필요가없이담도계의접근을매우쉽게제공할수있어 ERCP 후의담도염, 방사선노출, 반복되는장시간의진정의위험성을상당히감소시킨다. 수술적으로변형된해부학적구조의 ERCP 에서흔히적용되는내시경적술기 1. 랑데뷰시술 경피경간적으로삽입되는유도철사나도관을통하여내시경적으로담관에접근하기위한랑데뷰시술은삽관이어려운유두부나단단한협착부를통과하는데사용되며대부분두단계로시행되고, 아마도한병원의두곳에서시행될수있다. 30 중재적방사선과의사가먼저확장된주변부간내담관으로바늘은삽입한다. 250 내지 450 cm 길이의유도철사는바늘을통하여담관으로들어간후십이지장으로들어가고, 담관-공장문합부가있는경우공장으로들어가며, 유도철사의바깥끝부분은복벽에안전하게유지한채환자는 ERCP가시행되는내시경실로전실된다. 일부방사선과의사는얇은유도철사로부터간과담관을보호하기위하여유도철사바깥으로가는직경의담도도관을사용하기도한다. 30 만약고전적 Whipple 췌-십이지장절제술의긴구심성고리의경우처럼내시경의진입이기술적으로어렵다면방사선투시검사하에서내시경으로보일때까지유도철사를장내로밀어넣는다. 유도철사가보이면올가미로잡고외부에서안전하게유지될때까지내시경의처치공을통하여당겨올리며, 유도철사를다루는동안내시경처치공을통하여바깥으로나온유도철사의선단부는외과용겸자로잡아안전하게유지되게하여장내로들어가는것을막아야한다. 유도철사를약간당기면서장을따라서내시경을전진시킬수도있으나, 외부에위치한유도철사가구심성고리를통하여내시경을당기는것은쉽지않으며, 단단히당겨진유도철사의과도한긴장은장관과간조직에손상을줄수있으므로피해야한다. 일단유도철사가처치공밖으로나오면괄약근절개도, 풍선확장기나담도계인공도관이유도철사를따라쉽게담관으로삽입될수있으므로완전한 ERCP가이루
346 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 어지게된다. 다른방법으로경피경간유도철사나도관을내시경의처치공밖으로끌어내지않고주유두를통해장으로나온유도철사나도관의위를따라내시경적으로침형괄약근절개도로 EST를시행하여연이은담도삽관을가능하게할수도있다. 랑데뷰시술을완료하는또다른방법으로는유두부를통해약간만노출된유도철사의선단부를따라직접도관을담관내로밀어넣은후 EST, 협착부확장술, 인공도관삽입술을시행하는것이다. 2. 장문합부에서개구부의선택내시경이장문합부에도달한후하나이상의개구부가있을경우흔히혼동을일으킬수있다. 또한문합부에서여러개의개구부중정확하게구심성고리를찾는것은어려울뿐만아니라시간도많이소요되나, 주의깊고체계적으로해부학적구조를관찰하는것이외에다른방법은없다. 정확한소장수술에대한이해를통해서실패를최소화할수있으며, 어느쪽관강을검사했는지인지하는것이같은관강을여러번검사하는데들이는시간을줄일수있는데필수적이다. 어떤내시경전문의들은검사한장을인디아잉크로표시하고또다른전문의들은점막조직검사나전기소작술을이용하기도한다. 측-측문합술 (3개의관강 ) 또는단-측문합술 (2 개의관강 ) 에따라서문합부위에서두개또는세개의관강이있는것을아는것이중요하다. 구심성고리가루식고리의직접적인연장이아니다라는것을아는것이또한중요하며, 봉합선이어디에있는지관찰하는것이중요하다. 구심성고리는봉합선을가로지르는관강 중하나이지만, Braun 술기에서는예외로두번째문합부가관찰될때마다다시고려해보아야한다. 향후이러한많은시술들이반복될것이기때문에구심성고리, 유두부, 담관-소장문합부을어떻게찾을것인가에대한주의깊은구상이중요하다. 3. 소장을통과하는법소장을통과하는것은대장을통과하는것과유사하다. 단순히내시경을밀기만해서는진행하지않는다. 측시경을사용하든지직시경을사용하든간에부드러운회전과간헐적인단축이필요하다. 그러나, 측시경인십이지장경을사용할때는장천공을피하기위하여매우주의깊은조작이요구된다. 십이지장경을이용할때는전진하기전에장의관강이 6시방향에위치하도록지속적으로내시경을조절해야한다. 갑작스런회전과무리한밀기는장에외상을줄수있으므로피해야한다. 공기의송기를최소화하는것이중요한데이는장의굴절을줄이고신전할공간을제공하여장벽의외상가능성을줄일수있다. 내시경의반복적인조작에도불구하고진전되지않을때에는손으로복부를압박하는것이대장내시경과마찬가지로도움이된다. 환자의체위변환도장의분절을곧게해주어내시경이더진행할수있게도와준다. 흔하진않지만내시경이더진행하기전에방사선투시검사로부드럽게직선화될수있는위나공장의고리를확인할수도있다. 심하게각이형성된장은끝이막힌주머니처럼보일수있는데이경우친수성철사를삽입하여원위부관강을찾거나관강내로조영제를주입하여확인할수있다. 시도를반복하는데도진 Figure 12. (A) Three types of diagnostic instruments are commonly used for cannulating the Billroth II bile duct. A tapered ERCP catheter bent into an S-shape is probable the most useful instrument. Some endoscopists prefer to use a catheter with a straight hydrophilic wire. Stoll other endoscopists find it helpful to start with a straight, uncurved cannula. (B) Sphincter-cutting accessories include a push-type sphincterotome with a protruding loop when the cutting wire is loosened, a sphincterotome with the cutting wire at the very tip, an S-shape sphincterotome, and needle-knife.
김진홍ㆍ황재철 :ERCP in Anatomical Alteration 347 행이되지않는다면시술을중단하는것도중요하다. ERCP 에사용되는부속기구 ERCP에서만나는가장흔한해부학적변형은 Billroth II 위절제술일것이다. 모든상업적으로사용이가능한 ERCP 부속기구를다이용할수있다. 이러한부속기구들은접선방향으로그리고위-아래로방향이바뀐담관으로접근하기위해서는변형이필요할수있다 (Fig. 12). 변형된구조에맞게특별히고안된괄약근절개도들이있으며, 이러한도관이나괄약근절개도의사용은직관적으로이루어지나처음사용할때는어려움이있을수있다. 이러한경우에서내시경전문의가 EST에익숙하지않다면심한췌장염의위험에도불구하고 31 괄약근풍선확장술이중요한치료적대안이될수있다. 사실어떤소규모연구들은풍선확장술이 Billroth II 수술에있어서담석을제거하는데불이익이없다는점을보여주고있다. 9 대장내시경을이용하여진단및치료목적의 ERCP를시행할때에도대부분부속기구들은충분이길어서이용할수있다. 예를들어모든플라스틱담도인공도관을삽입할수있다. 한편대부분의담도용풍선확장기는너무짧지만, 대신대장용풍선확장기를이용할수있다. 어떤괄약근절개도는대장내시경을통해이용할수있을정도로충분히길다. 각각의내시경실은이러한목적으로사용될수있는기구들을구비하기위해부속기제작자들과상의해야한다. 밀기형소장내시경이나이중풍선소장내시경을통해사용가능한부속기를찾는것은어렵다. 200 내지 250 cm 정도의내시경길이로인해대부분상업적으로사용되고있는 ERCP 부속기구들을사용할수없다. Cook사 (Winston Salem, North Carolina) 에서진단을위한도관, 결석제거용풍선, 확장기, 그리고괄약근절개도를포함하는기존의부속기구보다상당히긴기구들을생산하였으나, 부가되는마찰및유도철사의불충분한길이로인해이러한기구들을사용하는것이기존내시경에서부속기구를사용하는것에비해어렵다. 450 cm 유도철사는너무짧아서 300 cm 도관을교환할수없다. 루식 Y형수술에서 ERCP를시행하는것이어렵기때문에시술을반복할가능성을줄이기위해모든노력을기울여야한다. 그러므로이러한상황에서일반적인상황에비해경비담도배액관을더많이사용하게된다. 결 수술로인해해부학적구조가변형된환자에서 ERCP 를시행하는것은독특하면서도전하는듯한경험일수있다. 시술전에계획을하고, 적절한부속기구를확인하고, 수술술식에대해이해하는것은시술의성공에있어훌륭한내시경적기술만큼이나중요하다. Billroth II 환자에서 ERCP는천공의위험성이높기때문에숙련자에의해시도되어야한다. 그러나, 최근비만수술의증가로인하여기술적어려움이더욱더증가하고있으며, 짧은구심성고리를지니는일반적인경우보다위우회로조성술에서 ERCP를하는데더큰어려움이있다. 이중풍선소장내시경이이러한문제점에해법을제시할수있을지에대해서는더많은연구가필요하다. 론 참고문헌 1. Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, et al. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastromosis: gastric pull-up versus colon interposition. J Am Coll Surg 2004;198:536-542. 2. Kim MH, Lee SK, Lee MH, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and needle-knife sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy: a comparative study of the forward-viewing endoscope and the side-viewing duodenoscope. Endoscopy 1997;29:82-85. 3. Faylona JM, Qadir A, Chan AC, et al. Small-bowel perforations related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in parients with Billroth II gastrectom. Endoscopy 1999;31:546-549. 4. Feieoza AB, Baron TH. Endosocpy and ERCP in the setting of previous upper GI tract surgery. Part I: Reconstruction without alteration of pancreaticobiliary anatomy. Gastrointestinal Endoscopy 2001;54:743-749. 5. lin LF, Siauw CP, Ho KS, et al. ERCP in post-billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;31:546-549. 6. Swarnkar K, Stamatakis JD, Young WT. Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreaticography after Billroth II gastrectomy-safe provision in a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl 2005;87:274-276. 7. Lee YT. Cap-assisted endosocpic retrograde cholangiopancreatography in a patient with a Billroth II gastrectomy. Endoscopy 2004;36:666. 8. Hintze RE, Veltzke W, Adler A, et al. Endoscopic sphincterotomy using an S-shaped sphincterotome in patients with a Billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 1997; 27:74-78.
348 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):335-348 9. Bergman JJ, van Berkel AM, Bruno MJ, et al. A randomized trial of endoscopic balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for removel of bile duct stones in patients with a prior Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 2001;53:19-26. 10. Elton E, Hanson BL, Qaseem T, et al. Diagnostic and therapeutic ERCP using an enteroscope and a pediatric colonoscope in longlimb surgical bypass patients. Gastrointest Endosc 1998;47:62-67. 11. Sato H, Tamada K, Kita H, et al. Application of double-balloon endoscopy for afferent limb lesions of Roux-en-Y surgical anastomoses. Gastrointest Endosc 2005;61:AB238. 12. Byron E, Wright BE, Cass OW, et al. ERCP in patients with longlimb Roux-en-Y gastrojejunostomy and intact papilla. Gastrointest Endosc 2002;56:225-232. 13. Mergener K, Kozarek RA, Traverso LW. Intraoperative transjejunal ERCP: case reports. Gastrointest Endosc 2003;58: 461-463. 14. Neligan PJ, Williams N. Nonsurgical and surgical treatment of obesity. Anesthesopl Clin North America 2005;23:201-523, vii. 15. Poulose BK, Holzman MD, Zhu Y, et al. National variations in morbid obesity and bariatric surgery use. J Am Coll Surg 2005;201:77-84. 16. DeMaria EJ, Jamal MK. Surgical options for obesity. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:127-142. 17. Baron TH, Vickers SM. Surgical gastrostomy placement as access for diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1998;48:640-641. 18. Pimentel RR, Mehran A, Szomstein S. Laparoscopy-assisted transgastrostomy ERCP after bariatric surgery: case report of a novel approach. Gastrointest Endosc 2004;59:325-328. 19. Law NM, Freeman ML. ERCP by using a prototype obliqueviewing endoscope in patients with surgically altered anatomy. Gastrointest Endosc 2004;59:724-728. 20. Farnell MB, Nagorney DM, Sarr MG. The Mayo clinic approach to the surgical treatment of adenocarcinoma of the pancreas. Surg Clin North Am 2001;81:611-623. 21. Aranha GV, Hodul PJ, Creech S, et al. Zero mortality after 152 consecutive pancreaticodenectoomies with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg 2003;197:223-231. 22. Sugiyama M, Abe N, Ueki H, et al. Pancreaticogastrostomy for reconstruction after medial pancreatectomy. J Am Coll Surg 2004;199:163-165. 23. Steer ML. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed, 2004 Saunders. 24. Frey CF, Amikkura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;220:492-507. 25. Caroli-Bosc FX, Demarquay JF, Peten EP, et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases. Gastrointest Endosc 2000; 51:180-183. 26. Pfau PR, Kochman ML, Lewis JD, et al. Endoscopic management of postoperative biliary complications in orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc 2000;52:55-63. 27. Elton E, Hanson BL, Qaseem T, Howell DA. Diagnostic and therapeutic ERCP using an enteroscope and a pediatric colonoscope in long-limb surgical bypass patients. Gastrointest Endosc 1998;47:62-67. 28. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 1997;29:69-73. 29. Fan ST, Mok F, Zheng SS, et al. Appraisal of hepaticocutaneous jejunostomy in the management of hepatolithiasis. Am J Surg 1993;165:332-335. 30. Calvo MM, Bujanda L, Heras I, et al. The rendezvous technique for the treatment of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2001;54:511-513. 31. DiSario JA, Freeman ML, Bjorkrnan DJ, et al. Endoscopic balloon dilation compared to sphincterotomy (EDES) for extraction of bile duct stones: prelimainary results. Gastrointest Endosc 1997;45:AB129.