http://dx.doi.org/10.12655/kadh.2013.9.2.122 증 례 뇌성마비환자에서가철성장치를이용한상악전치부돌출완화 : 증례보고 민보람 이제호 * 연세대학교치과대학소아치과학교실 Abstract MITIGATION OF MAXILLARY ANTERIOR TEETH PROTRUSION WITH CEREBRAL PALSY USING REMOVABLE APPLIANCE : A CASE REPORT Boram Min, Jae-Ho Lee* Department of Pediatric Dentistry, College of Dentistry, Yonsei University Cerebral palsy is one of the primary handicapping conditions of childhood. The prevalence of malocclusions in patients with cerebral palsy is approximately twice than in general population. Even though these high rates of malocclusions, most clinicians may feel uncomfortable about treating such problems to reduce inclination of anterior teeth because to reduce of protrusion makes to decrease risk of trauma. This is the case report about mitigation of maxillary anterior teeth protrusion in patient with cerebral palsy. A 14 year old boy who had cerebral palsy visited our dental hospital. He had severe protrusive maxillary anterior teeth and narrow arch form. He was experienced at using Castillo morales appliance in early childhood. He had mild mental retardation and was able to learn simple skills. He and his parents had willing to improve his dental problems. A gentle impression taking on maxilla was done. Removable appliance was made including median screw and labial bow. We provide a period of adaption for 3 weeks. After of anterior teeth through activation of labial bow was done once a month by dentist. The treatment carried out for 10 months and we could observe reduced labial inclination of maxillary right central incisor and more wide arch form. Hawley type retainer was set at maxilla for retention. In conclusion, accompanying careful case selection and treatment, patient with cerebral palsy can be treated and should not be ignored their orthodontic needs. [J Korean Dis Oral Health Vol.9, No.2: 122-126, Dec 2013] Key words : Cerebral palsy, Protrusion, Maxillary anterior teeth, Removable appliance Ⅰ. 서론 Corresponding author : Jae-Ho Lee 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul, 120-752, Korea Department of Pediatric Dentistry, College of Dentistry, Yonsei University Tel: +82-2-2228-8801, Fax: +82-2-392-7420 E-mail: leejh@yuhs.ac 원고접수일 : 2013.08.14 / 원고최종수정일 : 2013.11.30 / 원고채택일 : 2013.12.01-122 - 뇌성마비는미성숙한뇌의손상으로인해나타나는운동기능장애나자세이상 1) 으로뇌손상의정도에따라다양하게나타나며 1/500의비율로발생 2) 한다. 뇌성마비환아의구강악안면부위근육의긴장도와기능이비정상적이므로안면성장과교합이비정상적이며근육의부조화로인해침흘
대한장애인치과학회지 9(2) 2013 리기습관이나타나기도한다. 뇌성마비환아에서특징적으로나타나는돌출된상악전치는쉽게외상에노출 3) 되므로치료가필요하다. 하지만많은임상의들이행동조절의어려움을이유로치료를시도하지않고포기한다. 본증례는협조가어려울것으로예상되었던뇌성마비환아에서주의깊은접근을통해환아의교정장치에대한적응력을높이고치료가가능하였기에보고하고자한다. Ⅱ. 증례만 14세남환이정기검진을위해내원하였다. 환아는만 4세경침흘리기습관으로인해 Castillo morales를 4개월간장착했고총생으로상악양측측절치를발거한병력이있었다. 임상구강검사와방사선사진검사결과환아는상악우측견치, 하악양측측절치, 상악좌측제2 소구치, 하악좌측제 2 소구치의선천적결손및상악좌측유견치, 상악좌측제 2 유구치의만기잔존을보였다 (Fig. 1). 또한상악이 V-shape으로악궁협착을보였으며상악양측중절치의심한순돌출, 수평피개가 15mm인상태였다 (Fig. 2). 환아는운동기능부조화로인해외상이빈번하였고과도한상악전치의돌출로입술폐쇄가부자연스러워구호흡습관이있었다. 이러한기능적문제뿐만아니라환아모의심미성요구도존재하였으므로교정치료를결정하였다. 환아는유아기부터지속적으로치과검진을시행하였으므로치과에대한거부감은적었으나교정장치장착을장시간수행하기 위해서는주의깊은접근이필요할것으로생각되었다. 교정치료의목표는상악궁협착해소및상악중절치의돌출완화에국한하였고환아의협조상태를고려해 chair time이비교적짧은가철성교정장치를사용하기로하였다. 교정치료시작전측모두부방사선사진을촬영을시도하였으나환아의구호흡습관으로인해구치부교합이이루어지지않은채로촬영되어정확한수치를얻을수는없었다. 모형제작을위한인상채득시, 인상채득과정및재료에대한충분한설명을반복하여시행하였다. 인상채득시간을단축시키기위하여인상재혼합시제조사지시비율보다물의양을감소시켜작업시간및경화시간을짧게조절하였으며, tray에담는구개쪽인상재는최소량으로줄였다. 인상채득시간동안주의분산법을시행하여환아의인상채득수행을도왔다. 상악의공간확장및중절치치축각도개선을위해 median screw를이용한가철성장치를제작하였다. 환아가장치에적응할수있도록적응기간을 3주로충분히계획하였고이기간동안에장치장착시간을점차증가시켜 12 시간이상장착할수있도록교육하였다. 3주후검진시환아는장치에불편감없이탈착이가능하였고 12시간이상장착이가능하였다. 환아모에게 screw activation을교육하였고 1주일에 1 turn하도록설명하였다. 이후 3주간격으로검진을시행하였고 10개월후상악전치의 retration 을중단하고 hawley type retainer를제작하여장착해주었다 (Fig. 3). 치료종결후측모두부방사선사진및임상구내사진상에서상악중절치의치축개선및악궁의협착 Fig. 1. Pretreatment panorama and lateral cephalometric radiograph. Fig. 2. Pre-treatment intraoral photographs. - 123 -
Fig. 3. Hawley retainer used in this patient. Fig. 4. Post-treatment panorama and lateral cephalometric radiograph. Fig. 5. Post-treatment intraoral photographs. Ⅲ. 총괄및고찰 치료후 치료전 Fig. 6. Compariosn of upper incisor inclination between pretreatment and post-treatment. 이해소되었음을확인할수있다 (Figs. 4, 5). 측모두부방사선사진의 tracing결과, anterior cranial base에대한상악중절치의각도가 119도에서 113도로개선된것을확인할수있었다 (Fig. 6). 또한임상검사결과수평피개도현저히감소한것을관찰할수있었다. 뇌성마비는운동기능에따라경직성, 무정위형, 운동실조형, 이완성, 강직성, 혼합형으로분류되며, 30~50% 의빈도로정신지체를동반한다. 뇌성마비환아는비장애인에비해우식, 치주질환, 부정교합의이환율이높고치아의발육이상도높은빈도로관찰된다 4). 특히부정교합은비장애인에비해 2배이상호발하며, 치아우식이나치주질환의이환율을높이는원인이될수있다. 무정위형뇌성마비환자에서 90% 이상부정교합이관찰되며, 주로 2급부정교합으로, 입술폐쇄부조화, 큰수평피개, 돌출된상악전치, 협착된상악궁을나타낸다. 이러한구강내특징으로인해상악전치가외상에쉽게노출되며 5,6), 1978년 Jarvinen에따르면, 수평피개가 6mm이상일때상악전치의외상위험성이거의 3배증가한다고보고하였다 5). 본증례의환아또한무정위형뇌성마비를가지고있었으며돌출된상악전치로인해 - 124 -
대한장애인치과학회지 9(2) 2013 수평피개가 15mm로외상의위험에노출되어있었다. 환아는간단한지시사항을이해하고수행할수있는수조작능력이있었으며, 5분이내치과치료는견딜수있었다. 또한환아모의교정치료에대한요구와의지가있었으므로교정치료를결정하였다. 장애를가진환아의교정치료를결정하는데고려해야할요소는동기부여, 구강위생, 행동조절, 수조작능력이다 7). 그중에서도가장강조되어야하는것은구강위생으로, 보호자의역할이중요하다 8). 치과의사는보호자에게환아의구강위생관리, 식이조절이나불소도포등을통한우식예방, 교정장치관리책임을이양하는것으로, 보호자의의식고취및교육이필요하다. 보호자에게교육해야할효과적인칫솔질자세는환아를수평으로눕혀서시행하는것이다. 환아를침대에눕힌후환아의머리를부모의무릎에위치시키고왼팔로단단히잡는다. 왼손으로환아의입술과볼을젖히고오른손으로칫솔질을시킨다. 이방법은측방운동을제한하고치아를적절히노출시켜접근성을높일수있으므로쉽게안정적인칫솔질자세를얻을수있다 7). 교정치료를결정하였다면치료단계마다조심스러운접근이필요하다. 방사선사진촬영기기와촬영과정, 인상채득기구와인상채득과정에대한간단하며명료한설명을반복적으로시행하여두려움을없애도록한다. 뇌성마비환아는구역반사, 침흘리기습관, 짧은집중시간등으로인해인상채득에어려움이있으므로행동조절법, 진정요법등을이용해야한다. 구역반사, 불수의적운동, 치료수행능력, 침흘리기습관등을점수화하여평가한후, 행동조절법, 진정요법, 전신마취중에서적절한치료방법을선택할수있도록수치화한연구 9) 도있었다. 본증례의환아는행동조절법만으로인상채득을시행할수있었으나, 행동조절이실패할경우약물의도움을받아진정요법을시행해야한다. 인상채득시가장간단하고효과적인방법으로는아산화질소가스를사용하는것이다 10). 인상채득시행후만들어진모형을바탕으로치료계획을수립한다. 치료계획수립시에는치료목표및치료과정을최대한단순화하는것이필요하다. 따라서환아의협조도를고려하여본증례에서는전치열의이상적인교합이아니라상악전치의돌출을완화시켜외상위험성을최소화하는것을목표로설정하였다. 2001년 Becker에따르면고정성장치로치료하는과정에서가철성장치보다더많은문제점들이발생하고, 브라켓접착시에필요한긴치료시간및치면건조를얻기힘들기때문에고정성장치를적용시키기더어렵다고하였다 11). 따라서장애환자에서고정성장치가꼭필요한경우에는진정요법이나전신마취를고려한다. 하지만본증례환아의경우, 상악전치의돌출을완화시키는것이목표이므로고정식장치가반드시필요하지는않았다. 또한 chair time이 짧아외래로치료가가능하며, 구강위생관리가고정성장치보다쉬운장점이있으므로본증례에서는가철성장치를선택하였다. 가철성장치는 labial bow, 상악양측제 1대구치의 adam s clasp, median screw를포함하도록디자인하였다. 10개월간 median screw를이용한악궁확장을시행하였으며, 악궁이확장되면서얻어지는 labial bow에의한상악전치의 retraction 효과를얻을수있었다. 치료과정중환아와보호자의장치장착을돕기위해상악좌측중절치에 resin stop을형성해주어 labial bow의위치를잡을수있도록해주었다. 치료결과상악궁의협착이해소되어치료전에비해넓은치열궁을보였으며, 상악전치의치축각도가감소하여외상당할위험성을낮출수있었다. 장애환자들의교정치료가저작기능의향상, 심미적외관뿐만아니라사회심리적으로도효과가있다는연구가있었다 4). 이러한긍정적인효과들을얻을수있음에도불구하고, 임상의들이적극적으로치료를시도하지않기때문에많은장애환아들이치료의기회를놓치고있다. 따라서뇌성마비환아들이향상된구강건강을얻을수있도록임상의들의적극적인노력이필요할것이다. Ⅳ. 요약 14세남환이정기검진을위해내원하여임상구강검사결과상악전치의돌출과상악궁협착이관찰되었다. 환아는뇌성마비를가지고있었으나간단한설명을이해하고쉬운지시를수행할수있었으므로가철성장치를이용한교정치료를시도하였다. 단계적이고주의깊은접근을통해상악궁협착해소및상악전치의돌출을완화할수있었다. 뇌성마비환아의경우특징적으로상악전치의돌출이흔히나타나는데, 이는외상의위험에쉽게노출된다. 하지만뇌성마비환아에서나타나는특징적인반사, 침흘리기습관, 행동조절의어려움등을이유로많은임상의들이교정치료를포기하게된다. 적절한환자선정과수행가능한치료목표를세운다면, 뇌성마비환아에서도단계적이고반복적인행동조절과약물을이용하여치료가가능하다. 교정치료를통해얻어진상악전치의돌출완화는외상의위험성을줄이고더나은심미성을제공하는긍정적인효과를가져오게된다. 따라서임상의들은뇌성마비환아의치료에대한인식변화및개선을위한적극적인노력이필요할것이며, 뇌성마비환아들은더나은구강건강을영위할수있을것이다. 참고문헌 1. Bax MC: TERMINOLOGY AND CLASSIFICA- - 125 -
TION OF CEREBRAL PALSY. Dev Med Child Neurol 6:295-297, 1964. 2. Franklin DL, Luther F, Curzon ME: The prevalence of malocclusion in children with cerebral palsy. Eur J Orthod 18:637-643, 1996. 3. dos Santos MT, Souza CB: Traumatic dental injuries in individuals with cerebral palsy. Dent Traumatol 25:290-294, 2009. 4. Shaw WC, Addy M, Ray C: Dental and social effects of malocclusion and effectivenessof orthodontic treatment: a review. Community Dent Oral Epidemiol 8:36-45, 1980. 5. Jarvinen S: Incisal overjet and traumatic injuries to upper permanent incisors. A retrospective study. Acta Odontol Scand 36:359-362, 1978. 6. O'Mullane DM: Some factors predisposing to injuries of permanent incisors in school children. Br Dent J 134:328-332, 1973. 7. Becker A, Shapira J: Orthodontics for the handicapped child. Eur J Orthod 18:55-67, 1996. 8. Waldman HB, Perlman SP, Swerdloff M: Orthodontics and the population with special needs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 118:14-17, 2000. 9. Becker A, Shapira J, Chaushu S: Orthodontic treatment for disabled children: motivation, expectation, and satisfaction. Eur J Orthod 22: 151-158, 2000. 10. Becker A, Chaushu S, Shapira J: Orthodontic treatment for the special needs child. Seminars in Orthodontics 10:281-292, 2004. 11. Becker A, Shapira J, Chaushu S: Orthodontic treatment for disabled children-a survey of patient and appliance management. J Orthod 28: 39-44, 2001. - 126 -