Cardiovascular 심장과혈관 Update 주제 : 심장부정맥 Vol.2, NO.2, 2000 ISSN 1229-5272 MEDICAL EDUCATIONAL SERVICE THE MOST ADVANCED CONTINUING THE SOCIETY OF CIRCULATION KOREAN
편집위원장정남식연세대학교의과대학편집위원노영무고려대학교의과대학박승정울산대학교의과대학손대원서울대학교의과대학유규형한림대학교의과대학전재은경북대학교의과대학조정관전남대학교의과대학 심장을전공하는심장전문의도심장질환환자를치료할때가장어렵고곤혹스러운경우가부정맥환자를접하는경우입니다. 특히부정맥이심장질환이있는환자에서발생하였을때이는기존의심장질환을악화시키든가또는환자의상태를혈역학적으로매우불안정한상태로발전시켜생명의위협을초래할수있기때문에, 매우정확하고신속한판단과조치를취하여야할경우가대부분입니다. 이번호의주제는 심장부정맥 으로서이러한환자에대한접근방법으로부터항부정맥제의올바른사용법 진단 치료등에대해이분야의전문가들을모시고이분들의지견과진솔한경험을모아보았습니다. 독자여러분들꼐서평소가지고있던궁금증이나의견또는질문을편집위원회로보내주시면정성껏모아전문가와의견을나누어독자투고란에싣도록하겠습니다. 독자여러분들의심장부정맥의이해에도움이되었으면하는바램입니다. 편집위원장 정남식 2 Cardiovascular Update
Vol.2, NO.1, 2000 ISSN 1229-5272 C O N T E N T SS Topics 1. 부정맥환자의접근방법 / 김성순 ( 연세의대심장내과 )...4 2. 항부정맥제의올바른사용 / 오동진 ( 한림의대순환기내과 )...10 3. 조기박동 (Ectopic beat) 치료할것인가? 말것인가? / 김유호 ( 울산의대심장내과 )...16 4. 심방세동 : 어떻게치료할것인가? / 김영훈 ( 고려의대순환기내과 )...21 5. 빈맥증의진단과치료 / 조정관 ( 전남의대순환기내과 )...29 6. 서맥증의진단과치료 / 김윤년 ( 계명의대순환기내과 )...36 7. 실신 (Syncope) 의진단과치료 / 조정휘 ( 경희의대순환기내과 )...46 심장과혈관 은대한순환기학회의지원하에한국화이자제약 ( 주 ) 의후원과하바스메디메디아코리아 ( 주 ) 의제작으로새로운임상적지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루는잡지로서개원의사나전공의의교육에도움이되고자발간되는의학정보지입니다. 심장과혈관 에실리는글은심혈관질환을세부주제로나누고각주제별전문의의글을받아서 7명으로구성된편집위원회의편집으로진행하게됩니다. 따라서 심장과혈관 은최신정보를정기적으로전달함으로써지속적인의학교육 (Continuing Medical Education) 에이바지하고정보교류를통한심혈관질환환자의진료와처치에향상을기하고자합니다. 심장과혈관 은무료로배포되고있습니다. 본지와관련하여문의사항이나건의사항이있으시면제작사인하바스메디메디아코리아 ( 주 ) 로연락을주시기바랍니다. 전화 : 02-593-8383 팩스 : 02-593-0086 E-mail:hgcho@kimsonline.co.kr Cardiovascular Update 3
SECTION TOPIC 1 부정맥환자의접근방법 김성순연세의대심장내과 부정맥을접근하는데있어서다음네가지측면에서고려하면좀더쉽게이해할수가있다. 즉 1) 환자가어떤증상을호소하는가, 2) 환자의증상과일치하여나타나는심전도상의부정맥은어떠한것인가, 3) 환자는어떤기질적인심장질환이있고, 있으면그정도는어떠한가, 4) 환자의증상발현시어떤유발인자들이있었는가등이다. 맥박이규칙성을잃거나혹은정상적인맥박횟수를벗어나는모든경우를부정맥이라고부른다. 따라서부정맥은흔히규 칙성을잃고맥박이거르는형태로나타나는 심방조기수축또는심실조기수축등과규칙적 이지만맥박이느려지는서맥증, 그리고맥박 이빨라지는빈맥증등으로대별될수있다. 이러한부정맥들을접근하는데있어서임상의 들은실제로많은어려움을느끼고있다. 그이유는우선다른분야의심장질환에비하 여부정맥분야에대한우리들의지식이매우 제한되어있기때문인데, 지난 10 년동안비로 소이분야에대한지식과치료가괄목할만한 발전을가져오면서부정맥분야에대한이해 가넓어지기시작하였다. 또한다른분야에비 하여막연히어렵게생각하는경향이있으나 이를분석적으로접근하면의외로쉬운일면도 있다. 부정맥을접근하는데있어서다음네가 지측면에서고려하면좀더쉽게이해할수가 있다. 즉 1) 환자가어떤증상을호소하는가, 2) 환자의증상과일치하여나타나는심전도상 의부정맥은어떠한것인가, 3) 환자는어떤기 질적인심장질환이있고, 있으면그정도는어떠한가, 4) 환자의증상발현시어떤유발인자들이있었는가등이다 ( 표 1,2). 이와같이네가지측면에서접근해보면부정맥에대한이해가좀더쉽고문제해결도쉬워진다. 증상환자의진료에임할때가장필요한것은무엇보다도자세한병력을통하여어떠한증상이있는가를알아보는것이다 ( 표 3). 부정맥환자에서흔히얘기하는증상들은 가슴이두근거린다, 어지럽다, 졸도했다, 또는 가슴이답답하다 하는증상들이다. 이러한증상들을청취할때는마치어떤형사사건이일어났을때이를밝히기위하여주도면밀하게사건경위를추궁하는것과마찬가지로접근하는자세가필요하다. 즉언제, 어디서, 누구와, 무엇을, 어떻게, 왜그러한증상을느꼈는지등, 아주사소한사항까지자세한병력을캐어보아야한다. 환자가두근거린다고할때도두근거리는정도가규칙적인지, 불규칙적인것인지, 지 표 1. 표 2. 4 Cardiovascular Update
많은환자들이막연히가슴이답답하다는증세로병원에오고그때마침어떤종류의부정맥이나타나는경우가있는데, 이때주의할것은부정맥과가슴이답답한증세가정말로관계가있는지명확하게그관계를설정할필요가있다. 그렇지않으면전혀치료할필요가없는부정맥에대하여고가의또는위험한치료를할수있는부담을안고있기때문이다. 속시간이얼마나되는지또두근거리는증상이어떤상황에서나타나는지자세히알아볼필요가있다. 부정맥가운데심방빈맥증 (atrial tachyarrhythmias) 등은간혹흥분, 스트레스, 피곤한상태등에서자주나타나는경향이있는반면, 발작성인심방또는심실빈맥들은이런것과는전혀관계없이느닷없이나타나는수도있다. 가장흔히임상에서보는심방조기수축또는심실조기수축등은맥이거를때마다뭉클뭉클가슴에증상을느끼고, 손목에서맥박을잡아보면맥이거르는것을환자들이인지할수가있다. 그러나어떤사람은이러한조기수축이있어도전혀증상을느끼지못하는수가있으므로환자가가슴이답답하다든지, 어지럽다든지할때이것이꼭심실조기수축과관계가있다고말할수없을때도많다. 많은환자들이어지러움증, 졸도등을호소하는데이때에도맥박이매우느린경우, 매우빠른경우로대별될수가있다. 이때에도졸도전후에가슴이두근거렸는지여부를확인하여빈맥으로인한것인지확인하는노력이필요하다. 많은환자들이막연히가슴이답답하다는증세로병원에오고그때마침어떤종류의부정맥이나타나는경우가있는데, 이때주의할것은부정맥과가슴이답답한증세가정말로관계가있는지명확하게그관계를설정할필요가있다. 그렇지않으면전혀치료할필요가없는부정맥에대하여고가의또는위험한치료를할수있는부담을안고있기때문이다. 심전도환자가증상과더불어이에합당한심전도의소견이있어야하겠다. 그것이서맥이든빈맥이든환자의증상과일치할때에야비로소어 떻게치료할것인가하는계획을세울수있다. 따라서어떤환자가소화불량으로병원에갔는데심전도에서심실조기수축이발견되었다고했을때이환자가전혀심장병도없고, 평소심장질환에합당한증상이전혀없는사람이라면당신이 부정맥이있으니약을먹어야한다 고충고한다면문제가있다. 환자가증상을호소하면이에합당한심전도를확보하기위해노력해야할것이다. 발작적인빈맥의경우에는증상발현이잠깐있기때문에이를증명하는것이매우어려울때가있으며, 이것이증명되지않을때는진단이어려울수도있다. 따라서이러한발작적인부정맥의이상을찾기위해증상이하루에한번이상나타날경우에는 24시간 Holter monitoring이많이도움이되는데, 이때환자로하여금증상발현시정확히일기를쓰도록교육하여그증상발현시나타나는심전도와의관계를규명하도록한다. 환자의증상이매일오지는않지만최소한 1주일에 1-2번정도오면 event recorder라고하는증상발현시심전도를기록할수있는장치를통해서부정맥을진단할수도있다. 그증세가간단히두근거리는정도가아니라졸도를한다든지만일환자가급사의위험을갖고있을경우에는이의진단을위해서 event를기록할수있는장치를전흉부피하에심어서 1년-2년동안감시할수있는데이를 implantable event recorder라고한다. 또부정맥을유발하기위한방법으로서 head-up tilt table test 등을시행하여교감신경으로인한부정맥및졸도현상을밝힐수있다. 특히교감신경의영향을받는경우에는 isoproterenol infusion 등을통해서빈맥을유도할수가있다. 최종적으로환자에따라서는정밀한심장전기생리학검사를요하는경우도있다. 어떠한수단과방법을동원하더라도환자 Cardiovascular Update 5
SECTION TOPIC 1 의증상과일치하여나타나는심전도상의부정 맥을증명하는것이가장중요한부정맥진단과 치료의시작이다 ( 표 3). monitoring 을실시하였더니 4-12beat 의비지 속성심실성빈맥 (nonsustained ventricular tachycardia) 이증명이되었는데맥박수도 1 분에 150 회로증명되었다고하자. 그리고이 심장질환 환자의좌심실기능은전벽심근경색증으로인 해서좌심실구혈률이 30% 정도밖에되지않 부정맥을치료함에있어두가지목표를설정할수있다. 첫째는환자가가지고있는부정맥이치명적이어서이를예방및치유함으로써환자의수명연장이치료목표가되는경우, 둘째경우는환자의생명에는직결되지않으나, 환자가가지고있는부정맥으로인해서환자에게증상을가져오는경우로이들은결국환자가어느정도괴롭게느끼는가에따라서치료여부를결정하게된다. 어떤종류의심장병이든지간에심장병의유무는매우중요하다 ( 표 4). 부정맥을치료함에있어두가지목표를설정할수있다. 첫째는환자가가지고있는부정맥이치명적이어서이를예방및치유함으로써환자의수명연장이치료목표가되는경우, 즉완전방실차단으로인한심정지, 또는심실빈맥또는세동으로인한심장마비등이그예일것이다. 둘째경우는환자의생명에는직결되지않으나, 환자가가지고있는부정맥으로인해서환자에게증상을가져오는경우로이들은결국환자가어느정도괴롭게느끼는가에따라서치료여부를결정하게된다. 이경우는증상호전이그목표가되므로극단적인경우에는환자가증상을느끼지않으면치료를필요로하지않는수도있다. 즉심실조기수축, 심방조기수축, 또는방실차단등이이에속할수있다. 같은부정맥이라도환자의심장병의유무에따라또는심장질환의정도에따라서그치료방침이달라질수가있다. 예를들어한달전에급성심근경색증을앓았던사람이간혹가슴이두근거리는것을느껴서 24시간 Holter 는경우라면이환자의비지속성심실성빈맥은환자가급사할수있는위험인자로생각되므로이를적극적으로치료하여야하겠다. 그러나같은정도의심실빈맥이라도 20대청년에서운동시에만간혹나타나며심장이구조적으로아주정상이라면이환자에서급사의위험성은거의없으므로그예후는일반적으로양호하고자연히없어질수도있다. 다만환자가증상을자주호소하게되면 -차단제등으로증상을소실시킬수도있다. 심방세동의경우도 40세중년남자가전혀심장병이없는데간헐적인심방세동이나타난다고할때그횟수가 1년에한두번정도이며지속시간도수분정도라면구태여치료할필요는없겠다. 그러나같은정도의심방세동이라도심한비후성심근질환이있으며발작성심방세동이있을때어지러움증을느낄수있을정도라면이환자의경우는이로인하여급사의위험성이있으므로적극적으로대처하여야한다. 이와같이심장질환의유무또는질환의정도에따라나타나는부정맥의종류, 정도, 그예후등이매우다르므로적극적으로심장질환의 표 3. 표 4. 6 Cardiovascular Update
유무를밝혀야한다. 따라서운동부하검사, 방사선동위원소검사, 심도자술, 관상동맥조영술등모든종류의진단적인방법이동원되어야하겠다. 는데, 이경우에서도유발인자로인해서부정맥이더욱빈발할수있다. 끝으로부정맥을접근하는방법으로서다음몇가지를명심해두어야하겠다 ( 표 6). 즉, 1) 환 자가가지고있는부정맥의임상적의의를알 유발인자 아보아야할것이다. 즉치료할필요가없는 매우양성의부정맥인지아니면즉시치료를 부정맥의원인이심장병이아닌경우즉저칼륨혈증, 과칼륨혈증, 저마그네슘혈증등과같은전해질이상또는산, 염기불균형, 또는저산소혈증, 빈혈, 갑상선기능항진증또는기타심장에작용하는여러가지약물등을고려해야한다. 부정맥이나타날때어떤유발인자가있는지여부는매우중요하다 ( 표 5). 우선부정맥의원인이심장병이아닌경우즉저칼륨혈증, 과칼륨혈증, 저마그네슘혈증등과같은전해질이상또는산-염기불균형또는저산소혈증, 빈혈, 갑상선기능항진증또는기타심장에작용하는여러가지약물등을고려해야한다. 이러한내과적인응급상황에서나타나는부정맥은이러한이상이교정되면자연히소실되므로부정맥자체에대한치료는필요가없다. 따라서이를간과하고부정맥만치료하려고한다면치료도안될뿐더러극단적으로환자를잃을수도있다. 대표적인예로저칼륨혈증, 저마그네슘혈증때나타나는 long QT로인한 Torsades de Pointes로불리는 fast polymorphic ventricular tachycardia가있다. 반면에심장자체에서오는이상즉구조적인심장질환이있다든지심장자체의전기적인이상으로인하여부정맥이나타나는경우, 즉후자의경우들은부정맥의종류에따라일과성또는평생동안치료를필요로하는경우가있 요하는매우위중한부정맥인지를결정하여야 하겠고, 2) 부정맥이어떤기전인지를밝혀내 는것은그치료를위해매우중요하다. 3) 앞 서언급하였듯이구조적인심장병의유무또는 그정도가환자의예후에매우중요하므로이 를규명하여야하겠고, 4) 앞서언급한유발인 자에대한확인이있어야하겠으며, 5) 치료의 목표를확실히하여야할필요가있다. 즉부정 맥의예후가양호하여환자의증상만을호전시 킬것인지또는부정맥의정도가위중하여즉 시치료를요할만큼중요한것인지밝혀야하 겠다. 6) 검사나치료에있어서는우선환자에 게부담이적고쉬운검사나치료부터시작하 며, 마지막으로 7) 환자의치료목표에따라장 기적인치료방침을세워야할것이다. 참고문헌 1. Naccarelli GV, Dougherty AH, Rinkinberger RL. Noninvasive cardiac evaluation of patients with arrhythmias. In: Naccqarelli GV, editor. Cardiac arrhythmias: a practical approach. New York: Futura;1991.p.29-68. 표 5. 표 6. Cardiovascular Update 7
SECTION TOPIC 1 2. Sandoe E, Sigurd B. Arrhythmia: A guide to clinical electrocardiology. Publishing Partners Verlags GmbH;1991. 3. Wellens HJJ. The value of the ECG in the diagnosis of supraventricular tachycardias. Eur Heart J 1996;17(C):10-20. 4. 이문형. 심부정맥의진단법. 김성순편. 심장부정맥 : 진단과치료, 연세대학교출판부 ;1998. p23-29. 증례 1 30세가정주부인데간혹가슴이울컥거리는증상이있어서맥을짚었더니, 맥박이거르는것같아서병원을찾았다. 증상발현시심전도에는잦은심실조기수축이나타났다. 심초음파상구조적으로정상심장이었고환자의과거병력상고혈압은없었으며, 증상이발현할당시에특별한유발인자를찾을수가없었다. < 토의 > 이러한경우에심실조기수축은그예후가매우양호하므로치료의대상이되지는않는다. 따라서환자에게심실조기수축의예후에대하여자세히설명하여주고그위험성이없음을환자로 하여금이해하도록한후증상호전이있었고현재치료없이관찰중이다. 증례 2 60세여자환자가지하철에서계단을오를때마다심하게가슴이두근거리고마지막에는졸도할정도까지심한증세를느껴병원을방문하게되었다. 그지속시간은수초이며안정즉시소실되었다고한다. 안정시심전도는정상이었으며 24시간 Holter monitoring을시행하면서환자로하여금지하철계단을오르게하였는데, 그당시환자가심계항진을경험하였고이를분석하여보니환자가증상을호소하던시간에빠른심실빈맥이있었으며그횟수는 1분에 180회였고지속시간은 3-4초에서길게는 20초까지였다. 심초음파상심장은구조적으로정상이었다. 수일후에입원하여운동부하검사를시행한결과 Bruce protocol stage IV에서심실빈맥이유도되었다. 맥박수는분당 180 회, 형태는좌각차단 (left bundle branch block) 과수직축 (vertical axis) 으로소위우심실유출로 (RV outflow tract) 에서오는심실빈맥이증명되었다. Propranolol 120mg 투여후재차시행한운동부하검사상빈맥의유도가있었다. < 토의 > 이환자의경우에는비교적중증의증상이있었으며증상과일치하여심전도상좌각차단과수직축을보이는심실빈맥이나타났고이는우심실유출로에서오는심실빈맥으로생각되었다. 심장은구조적으로정상이었으며유발인자는운동임이증명되었다. 이환자에있어서증상의원인은심실빈맥으로서졸도를유발할정도였고생명에위협을줄수도있으므로적극적으로치료하여야한다. 운동과관련하여나타나기때문에주로 -차단제또는 Ca-channel blocker 등이첫번째쓰일수있는약제들이며이약물들로인해환자의심실빈맥이예방되었다. 만일이환자가이들약물에반응하지않으면 Class IC 항부정맥약물인 flecainide나 propafenone을사용할수도있 8 Cardiovascular Update
고, 약에부작용이있거나약물에대한반응이미약하면고주파전극도자술로심실빈맥이오는부 위를파괴시킴으로서치료가가능하다. 증례 3 52세남자로서 5회에걸친졸도를호소하여응급실에오게되었는데자세한병력을보면환자는졸도하기전심한흉통을호소하였으며이러한증상은주로추운날아침출근시간에일어났다고한다. 안정시심전도는정상이었으며심초음파상심장은구조적으로정상이었다. 24시간 Holter monitoring을시행한결과환자가아침에자동차를운전하려고문을열던중같은증상을느꼈고, 이때의심전도상 ST 분절의상승이있었으며이어서비지속성인매우빠른심실빈맥이있었고, 그맥박수는 1분에 220회로서지속시간은 8초였다. 이당시환자는졸도는안했으나심한어지러움증을느꼈다고한다. 입원하여시행한관동맥조영상관동맥은정상이었으며 ergonovine 검사를시행한결과환자는흉통과흉부유도 (precordial lead) 에경도의 ST 상승이동반된소견과함께 proximal left anterior descending branch(lad) 에심한관동맥연축 (coronary spasm) 이증명되었다. 그러나심실성빈맥은유발되지않았다. 따라서이환자의경우증상을유발하는부정맥은관동맥연축에의한심근허혈로유발된빠른비지속성심실성빈맥이었으므로항부정맥제보다 는선행하는심근허혈을유발하는관동맥연축을예방하기위해서 Ca ++ nifedipine 과 nitrate 를사용하여증상재발을예방할수있었다. channel 길항제인 < 토의 > 이환자의경우증상은졸도의형태로나타나고, 심전도는빠른심실성빈맥이었고, 구조적인심장병은없었다. 좌관상동맥의연축으로인해서심실빈맥이유도되었던경우이다. 따라서이환자의치료는부정맥치료제가아닌관동맥연축을예방할수있는 nifedipine 계열의약물이나 nitrate가합당할것이다. Cardiovascular Update 9
SECTION TOPIC 2 항부정맥제의올바른사용 오동진한림의대순환기내과 안전용량범위가좁은약물의대표적인예가항부정맥제이다. 따라서항부정맥제의부작용을피하면서치료효과를얻으려면적절한적응증을가지고약물을사용해야하며약물효과와부작용에대한객관적인관찰지표가필요하다. 10 Cardiovascular Update 항부정맥제투여의임상적인사용은다음의두가지경우로대별할수있다. 첫째는급성기치료로부정맥의지속을저지하여 서동율동으로전환하는것이고, 두번째는부 정맥의전기생리학적인기질을변화시켜서부 정맥의재발을약물투여기간동안에억제하는 것이다. 전자의경우는정주투여를하거나반 감기가짧은약제를몇차례경구투여하며, 후 자의경우는경구투여를지속적으로하게된 다. 각론적인임상적응증이나치료효과는다 른저자들이설명드릴것으로판단되므로여기 서는약물의일반적인분류와작용기전을설명 하고기본적인임상약리에따른투여지침과 부작용을최소화하는임상적인접근에대해서 기술하고자한다. 객관적이고타당한적응증이필요하다. 약물투여로치료효과를얻으면서약물의농도 를치료부위에서일정수준이상유지하여야한 다. 그러나약물의농도가지나치면약물의부 작용을초래하게된다. 약물의치료효과를얻 기위한농도와부작용이나타나는농도의차 이가 ( 비율이 ) 그약물의안전용량범위 (therapeutic window) (index) 이다. 안전용량범위 가좁은약물의대표적인예가항부정맥제이 다. 따라서항부정맥제의부작용을피하면서 치료효과를얻으려면적절한적응증을가지고 약물을사용해야하며약물효과와부작용에대 한객관적인관찰지표가필요하다. 주지의사 실처럼항부정맥제의투여는그부작용이환자의생명을위협할수있는양면성을지닌치료법이다. 급성심근경색을앓은환자에서급사의위험인자인심실조기수축을약물로억제하여환자의예후를변화시키려는노력인 CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) 연구에의하면치료군에서심실조기수축은효과적으로억제되었지만대조군에비하여 3배의사망률증가가관찰되어서연구를조기중단하였다. 따라서항부정맥제를사용할때잘못된치료목표를설정하면오히려환자의생명을위협할수있다는사실이확인되었다. Quinidine 을이용하여만성심방세동을동율동으로전환유지하려는노력은좌심실기능이저하된환자들에서는치료군이대조군보다사망률이증가한다는후향적분석결과도있으며최근에 d- sotalol을이용하여심장급사를예방하려고시도한 SWORD 연구에서는치료군이대조군보다사망률이증가하는사실을확인하였다. 뿐만아니라지난 5년간시행된항부정맥제투여그림 1.
와관련된많은임상연구들에서치료군과대조군사이에통계적으로의미있는치료효과를밝히지못하고단지약제투여가해롭지는않다는결과를얻었다. 따라서항부정맥제의사용은타당한적응증과치료및부작용에대한객관적인판단기준을가지고투여하여야한다. 항부정맥제의분류항부정맥제의분류는아래와같이 Vaughan Williams에의해서 30년전에제시된기준을현재까지임상에서사용하고있다. 많은문제 항부정맥제의작용부위에따른재분류 Calcium-Channel dependent tissue (SA Node & AV Node) : Beta-Blocker(Class II), Calcium Channel Blocker(Class IV), Digoxin, Adenosine Sodium-Channel dependent tissue (Atrial & Ventricular Myocardium, Accessory pathway, Specialized Conduction System -His bundle, Bundle Branch, Purkinje fiber) : Sodium Channel Blocker (Class Ia) Both : Class Ic, Class III 지난 5년간시행된항부정맥제투여와관련된많은임상연구들에서치료군과대조군사이에통계적으로의미있는치료효과를밝히지못하고단지약제투여가해롭지는않다는결과를얻었다. 따라서항부정맥제의사용은타당한적응증과치료및부작용에대한객관적인판단기준을가지고투여하여야한다. 점들이제기되었지만아직까지는대체할만한분류기준이마련되지못하고있다. CAST 연구이후에 1991년부정맥의전기생리학적인기전과이에대한약제의작용을근거로하여 Sicilian Gambit이란대안을제시하였지만임상에서는아직까지널리사용되지못하고있다. 최근에부정맥을전공하는임상가들은빈맥환자의치료에서항부정맥제를선택하는단계적인접근을근거로다음과같이간단하게재분류하여사용하고있다. Vaughan-Williams Classification Class I (Sodium Channel Blocker) Ia : Procainamide, Quinidine Ib : Lidocaine, Mexiletine, Disopyramide Ic : Flecainde, Propafenone 그림 2. Class II (Beta-Blocker) Propranolol, Esmolol, Atenolol, Metoprolol 그림 3. Class III (Potassium Channel Blocker) Amiodarone, Sotalol Class IV (Calcium Channel Blocker) Verapamil, Diltiazem, Nifedipine 기타 Digoxin, Adenosine 흔한빈맥에서항부정맥제의작용부위에따른선택방실결절회귀성빈맥이나우회로를이용한방실회귀성빈맥처럼빈맥의회귀회로가방실접합부 ( 결절 ) 을이용하는경우에는약제의부작 Cardiovascular Update 11
SECTION TOPIC 2 용이상대적으로경미한방실결절에작용하는약제들 (Ca-channel dependent AAD: Class II, Class IV, digoxin, adenosine) 을일차적으로사용한다. 심방빈맥이나심실빈맥, 심방세동 / 조동처럼빈맥의회귀회로에방실결절이포함되지않은경우에는 Class I이나 Class III 항부정맥제를사용한다. 동성빈맥이나심방빈맥, 심방세동 / 조동의경우에도방실결절에서의 전도를지연시켜서심실박동수를조절하기위 하여방실결절에작용하는약제를사용한다. 그림 4. 약물반감기 ( 약동학적개념 ) 항부정맥제투여를시작하거나투여용량을증가시킨경우에는약물반감기의 4배시간이소요될때까지치료효과를기다려야하며, 항부정맥제의부작용이의심되는경우에도배설반감기의 4배시간이경과하여약제가체내에서소실될때까지적절한조치를취하여야한다. 12 Cardiovascular Update 약물에의한치료효과를기대하려면혈중 ( 체내 ) 약물농도를정해진수치이상으로유지하여야한다. 이를위해서는약물의흡수, 분포, 배설에대한기본적인 ( 약동학적인 ) 개념을이해하고약물의고유한성질들을파악하여약물의투여방법과용량및투여간격을결정하여야한다. 약물의농도에따른효과를예측하려면약물의 ( 배설 ) 반감기를우선알아야한다. 대부분의약물들이 first-order kinetic(elimination) 을나타내므로반감기의 3-4배의시간이소요되면약물의 90% 이상이배설되어서약물에의한효과가소실된다. 거꾸로약물을반감기보다짧은투약간격으로경구투여하거나일정속도로정맥주사하는경우에도약물반감기의 4배시간이소요되면약물의배설과흡수가균형을이루는안정상태에도달하게된다. 따라서항부정맥제투여를시작하거나투여용량을증가시킨경우에는약물반감기의 4배시간이소요될때까지치료효과를기다려야하며, 항부정맥제의부작용이의심되는경우에도배설반감기의 4배시간이경과하여약제가체내에서소실될때까지적절한조치를취하여야한다. 그림 5. 그림 6. 항부정맥제의적정투여량항부정맥제를사용하는원칙은치료목표를달성하거나부작용이나타날때까지단계적으로증량하여투여하는것이다. 항부정맥제는위에
서지적한대로 therapeutic/toxic window (dose ratio) 가가장좁은약물이다. 따라서부작용을피하면서약제의효과를극대화하기위해서는약제의약동학적인성질을이해하고부작용에대한객관화된관찰이정기적으로요구된다. Class II 나 Class IV의경우는맥박과혈압을이용한혈역학적지수의변화를기준으로적정용량을판단한다. Propranolol의경우안정시심박수가분당 50-60회유지하는것을기준으로삼는다. Class I이나 Class III 중 amiodarone의경우는 TDM(Therapeutic drug monitoring) 이 도움이되나실제임상에서는활용되지못하고있다. 표면심전도에서 Class I(sodium channel blocker) 은활동전위의 phase 0를억제함으로써 Vmax를감소시키고이에따라서전도속도를떨어뜨리고이의결과로 QRS complex widening이나타난다. Class I을사용할때에표면심전도의 QRS 기간은약제의심근내포화와독성을간접적으로반영하는기준이될수있다. 반면에 Class III(Potassium Channel Blocker) 는활동전위의 phase III를연장시켜활동전위기간을연장시키고불응기를길게하여QT 연장을초래한다. 운동부하및활동시심전도를부정맥유발효과 항부정맥제의용량과 ( 배설 ) 반감기 Class 투여용량반감기 (T 1/2 ) Loading(mg) Maintenance(mg) Class I을사용할때에표면심전도의 QRS 기간은약제의심근내포화와독성을간접적으로반영하는기준이될수있다. Ia Quinidine PO 200-400, 3시간간격 3-4번 200-400 qid 4-10 시간 Procainamide IV 5분간100 분당 1-4 3-4 시간 10-20/min,<1.0g/hr (6-8시간) PO 500-1500 qid Disopyramide PO 100-200 qid 4-10시간 Ib Lidocaine IV 75(1-1.5/Kg) 1-4/min 120분 Mexiletine PO 150-300 tid 11-15시간 Ic Flecainide PO 100-150 bid 10-18시간 IV 10분간 2/Kg, 1시간동안 1.5/kg/hr Propafenone PO 150-300 tid 2-32시간 IV 0.5-2/Kg, 0.5-1/min II Propranolol PO 10-160 qid 4-6시간 IV 2-5분간 1, 2-5분마다 5까지 Esmolol IV 1분간분당 0.5/Kg 후 4분간분당 0.05/kg 5-10분 III Amiodarone PO 800-1400 qd 수주, 100-400 qd 수주-수개월 1달째 600 qd, 4달째 400 qd IV 10분간 150, 6시간동안분당 1, 18시간동안분당 0.5 Sotalol PO 80-320 bid 8시간 IV 5분간 20, 이후 20분간분당 1 IV Verapamil PO 80-160 tid 6-12시간 IV 0.1/Kg Diltiazem PO 30-90 tid 4시간 IV 1분간 10 5-15μg/Kg/min Etc Digoxin PO 0.5, 0.25/6hr 2-3번 0.125-0.25 qd 36시간 IV 5분간 0.75, 2시간간격 0.25 2시간동안 0.75-1.25 Adenosine IV 6-12 <10초 Cardiovascular Update 13
SECTION TOPIC 2 (proarrhythmia) 를발견하는데이용할수있지만그예측력은임상적으로미미한편이다. 부정맥유발효과 (proarrhythmia) 에대한임상적인예측인자는좌심실부전 ( 수축기기능저하 ) 과 Class I ( 특히 Ia, Ic) 및 amiodarone을제외한 Class III 항부정맥제의사용이다. 원인질환이나유발인자에대한고려와처치가병행되어야효과적인부정맥치료가가능하다. 부정맥은심장질환의한발현양상 ( 그림자 ) 이며 이의치료를위해서는 ( 해부학적인혹은전기생리학적인 ) 병태생리나원인질환 ( 본체, 본질 ) 에대한분석이필요하다. 심근허혈이유발인자로작용하여서심실세동이반복적으로나타날때에심근허혈에대한처치없이부정맥에대한약물투여를시도하는것은무의미하다. 좌심실부전이심한환자에서좌심실기능을향상시키려는노력이전제되지않으면부정맥에대한치료는제한적이고한시적이다. 증례 1 34 세여자가 2 시간전에시작된가슴두근거림을호소하면서외래를방문하였다. 혈압은 150/100 mmhg 이었고심전도는다음과같았다. 필요한조치는? 부정맥유발효과 (Proarrhythmia) 에대한임상적인예측인자는좌심실부전 ( 수축기기능저하 ) 과 Class I ( 특히 Ia, Ic) 및 amiodarone을제외한 Class III 항부정맥제의사용이다. Valsalva maneuver, gag reflex IV adenosine IV verapamil < 토의 > 심전도소견이 Narrow QRS Complex, Regular Tachycardia인상실성빈맥을나타내므로우선적으로방실결절에작용하여전도지연을유발할수있는조치를취하여야한다. 손쉽게 Valsalva maneuver나 Gag Reflex를유발하는행동을하면 vagal tone이올라가면서방실결절에서의전도지연을유발하여부정맥의 slow down이나종료를유도할수있다. 이러한일차적인조치에반응을보이지않으면방실결절에작용하면서비교적부작용이적은 adenosine이나 verapamil을사용하면된다. 이러한조치에반응을보이지않을때에취할수있는조치들은? Ia, Ic, III AAD Synchronized DC cardioversion after sedation < 토의 > 일차적인치료에반응을안보이면좀더강력한작용효과를기대할수있는 ( 부작용은상대적 14 Cardiovascular Update 으로빈번한 ) 항부정맥제 Class Ia, Ic, III 약제를사용하고, 이에도반응이없거나혈역학적인불안
정성이나타나면환자를안정화시킨후에 Synchronized DC Cardioversion 을하는것이치료의단 계적인접근법이다. 증례 2 67세남자가 5시간전부터가슴이두근거리고숨이차서응급실을방문하였다. 환자는 10년전부터혈압강하제를복용하고있으며작년부터는당뇨가발견되어서경구혈당강하제를병용하고있다. 의식은명료했으며응급실에서측정한혈압은 170/90 mmhg, 호흡수는분당 24회였다. 다음은심전도와흉부방사선사진소견이다. 환자에게필요한조치들은? 흉부방사선사진 ; Cardiomegaly with pulmonary congestion digitalization diuretic < 토의 > 심부전을동반한 ( 심박수가조절되지않은 ) 심방세동이므로심실박동수를조절하면서이뇨제를사용하여심부전을호전시키는것이우선적으로필요한조치이다. 위에열거한치료를시작하고 2 시간이경과한후에도환자상태가호전되지않았다. 심초음파검사 를시행하여다음과소견을얻었다. 다음단계로필요한조치들은? 심초음파검사좌심실구혈율 45%, 심실중격의 hypokinesia diltiazem 이나 esmolol 정주투여 amiodarone 정주 < 토의 > 심부전소견이있지만심초음파검사에서좌심실의기능이어느정도유지되는상태이며 digitalization에의한심실박동수조절을기대하기에는 (digitalis의반감기가 36시간인것을감안하면 ) 아직이른상태이다. 따라서반감기가보다짧아서치료의기대효과 ( 심실박동수의조절 ) 를빠르게기대할수있는 diltiazem(4시간 ) 이나 esmolol(5-10분 ) 을투여한다. 심초음파검사에서허혈성심질환을시사하는소견이있으므로이들약제는원인질환에대한치료효과도기대할수있다. 이들약제에도반응을보이지않을때에는항부정맥제 Class III amiodarone이선택될수있다. Amiodarone은심방세동의동율동으로의전환과심실박동수의조절을동시에추구할수있으며, 반감기가길기때문에정맥주사로사용하여야한다. 항부정맥제 Class I은심초음파검사에서허혈성심질환을암시하는소견이있으므로사용할수없다. Cardiovascular Update 15
SECTION TOPIC 3 조기박동 (Ectopic Beat) 치료할것인가? 말것인가? 김유호울산의대심장내과 조기박동의치료에있어서가장핵심적인내용은어느질환의치료에서와마찬가지이겠지만기저심질환을찾아내고, 이에대한치료의필요성여부를빨리판단하는것이가장중요하다고할수있다. 조기박동은흔하게접하는질환이면서도이의평가및치료가부적절하게이루어지는경우가많은질환이다. 즉예후가부적 절하게과대평가되어불필요한치료에시간 적, 경제적낭비를하는경우도많고, 반대로 단순한조기박동은임상적의미가없다고맹목 적으로간단히생각하여기저심질환에대한 평가와치료가늦어지는경우가일어날수있 다. 조기박동의치료에있어서가장핵심적인 내용은어느질환의치료에서와마찬가지이겠 지만기저심질환을찾아내고, 이에대한치료 의필요성여부를빨리판단하는것이가장중 요하다고할수있다. 본원고에서는심방성, 심실성조기박동의진단과치료에대하여기술 하고증례를통하여표준적인치료예를소개 하고자한다. 1. 심방성조기박동심전도 : 심방성조기박동은심전도상 1) 조기에나타나는이소성 P파, 2) PR간격의연장 (120 msec이상 ), 3) 정상적인 QRS파등으로특징지어진다. 정상 QRS를보이는예가대부분이지만빠른연결간격 (coupling interval) 을갖고나타날때에는편위전도되어각차단이나타나기도하고혹은아예심실로의전도가차단되어 QRS파가나타나지않기도한다 ( 그림 1). 일반적으로 PR간격은심방조기박동의 RP간격과역비례하는데때로는이전박동의 ST-T파에가려 P파를구별하기어려울때도 16 Cardiovascular Update 그림 1. 심박성조기박동
심실조기박동의임상적의미는기저심질환에따라달라지며, 심질환이없는환자에서나타나는심실조기박동은이로인하여심장급사의위험이더증가된다는증거는없다. 심장질환이없는경우에나타나는심실조기박동은그빈도나모양에관계없이치료의대상이되지못한다. 심질환의유무는병력청취와함께심전도, 흉부방사선검사, 운동부하검사 ( 혹은핵의학검사 ) 정도로간단하게선별할수있다. 있어동정지와구별이어려울때도있다. 심방조기박동은동방결절을 reset시키고다음동율동이새로운주기로시작되므로조기박동다음의동율동간격은동율동간격의 2배이하이고 (non-compensatory pause), 이는심방성조기박동과심실성조기박동의감별에도움을주기도하나, 경우에따라서는대상성휴지간격 (compensatory pause) 를갖기도한다. ( 그림 1) 치료 : 심방성조기박동은감염, 염증성질환, 심근허혈, 정신적스트레스와관련되어나타나기도하고, 술, 담배, 카페인음료에의하여유발되기도한다. 대부분의심방성조기박동은치료가필요없으나, 조기박동으로인한증상이심하거나혹은상심실성빈맥이유발될경우에는베타차단제, 칼슘길항제, 디지탈리스등을사용하여이의발생을억제할수있다. 2. 심실성조기박동심전도 : 심전도에서폭이넓고비정상적인모양의 QRS군이조기에발생하며대개커다란 T파가 QRS군과반대방향의축을보이며나타난다. 연결간격이대개일정하고, 대상성휴지간격을보이는점이특징이나, 심실조기박동이심방으로역행전도되어동방결절을 reset시킬경우비대상성휴지기가나타나기도하고, pause없이두동율동사이에 interpolated 되기도한다. 규칙적으로나타날경우그빈도에따라 bigeminy, trigeminy, quadrigeminy 등으로부르며, 연속해서두개의심실조기박동이나타나면 couplet, 세개의조기박동이나타나면 triplet으로부른다. 한가지모양이되풀이나타나기도하지만 (monomorphic), 다른모양으로나타날때에는다형 (multiform 혹은 polymorphic) 심실조기박동으로부른다. 임상적특징 : 심실조기박동은정상적으로도 연령이증가함에따라그빈도가높아지고, 전해질장애 ( 저칼륨혈증 ), 저산소증, 정신적긴장등에의하여나타나기도한다. 특히흡연, 음주, 카페인음료는이를유발혹은악화시키는주요한원인이된다. 심장의질환즉허혈성심질환이나심근증등의구조적심질환이있을때흔히나타나며심장내의 false tendon이심실조기박동을유발한다는보고도있다. 심박동수자체가심실조기박동과관련되기도하는데, 심박동수가느려지면서조기박동이나타나는경우에는심박수가증가하면서조기박동이억제되기도하고, 심박동수가빠를때나타나는즉카테콜아민의증가와관련되어나타나는심실조기박동의경우에는맥박수가감소되면서조기박동이사라지기도한다. 흔한증상은심계항진이나맥이중간에빠지는듯한느낌 (sense of dropped beat) 이다. 심계항진은목이나흉부의불쾌감등과동반되며, 조기박동후의긴휴지기간동안심실충만이늘어나심장의수축력이증가되기때문에느끼는현상이다. 심질환이있는환자에서잦은심실조기박동이장기간지속될경우협심증이나저혈압을유발하기도하며, 대동맥폐쇄부전증과같이심장구혈률이증가되어있을경우심한불쾌감을유발하기도한다. 치료 : 심실조기박동의임상적의미는기저심질환에따라달라지며, 심질환이없는환자에서나타나는심실조기박동은이로인하여심장급사의위험이더증가된다는증거는없다. 허혈성심질환이없는남자에서심실부정맥이우연히발견될경우전체사망률혹은심근경색에의한사망률이 2배가량증가한다는보고가있으나, 이들에서심실부정맥이급사를유발하는직접적인요인이된다는증거는없으며, 아마도단순히다양한심질환의표지자로서의역할을하였을것으로해석되고있다. 따라서심 Cardiovascular Update 17
SECTION TOPIC 3 심하게증상을호소할경우에는먼저이의무해성을강조하여안심을시키는것이가장중요하다. 또한유발요인 ( 음주, 흡연, 카페인복용등 ) 을찾아교정하는것은흔히간과되기쉽지만경우에따라서는큰치료효과를낼수있는방법이기도하다. 치료의목표는약제투여후의심실조기박동빈도의감소보다는증상의완화에기준을두어야한다. 18 Cardiovascular Update 장질환이없는경우에나타나는심실조기박동은그빈도나모양에관계없이치료의대상이되지못한다. 심질환의유무는병력청취와함께심전도, 흉부방사선검사, 운동부하검사 ( 혹은핵의학검사 ) 정도로간단하게선별할수있다. 심하게증상을호소할경우에는먼저이의무해성을강조하여안심을시키는것이가장중요하다. 또한유발요인 ( 음주, 흡연, 카페인섭취등 ) 을찾아교정하는것은흔히간과되기쉽지만경우에따라서는큰치료효과를낼수있는방법이기도하다. 이로도증상이계속되면베타차단제, 칼슘길항제, 1군이나 3군항부정맥제등이모두효과적이고, 예민한환자에서는안정제를병용하는것도한방법이될수있다. 베타차단제는심실조기박동의빈도를감소시키기도하지만조기수축후에항진되는심실의수축력을감소시킴으로써증상을완화시킨다. 또한, class IC에속하는 propafenone, flecainide 등은심실조기박동을강력하게억제하는효과가있어타약제에불응할경우유용하게사용할수있다. 치료의목표는약제투여후의심실조기박동빈도의감소보다는증상의완화에기준을두어야한다. 급성심근경색증에서의심실조기박동급성심근경색증환자가관동맥중환자실에서집중감시치료를받게된 1960년대이후소위 예고부정맥 (warning arrhythmia: multiform, R on T, couplets or triplets, more than 5beats/hour) 이심실세동을예견하는지표가될것이라고생각되었고, 이러한예고부정맥이나타나는환자에서선별적으로 lidocaine을주사하는치료가시행되었었다. 하지만실제로는심실세동이있었던환자의절반정도에서는이러한예고부정맥이나타나지않 고 ( 일차성심실빈맥환자의 41% 가 late coupled PVC에의함 ), 또한이러한예고부정맥이있었던환자라도약절반에서는심실세동이나타나지않으므로, 현재에는예고부정맥은더이상임상적으로유용한지표로쓰이지는않는다. 이러한배경에서다른한편으로는급성심근경색증혹은이로의심되는환자의초기치료로서무조건예방적 lidocaine을주사하는것이권장되기도하였다. 하지만이러한 lidocaine 의투여가생존률을향상시킨다는증거가없고 ( 서맥, 무수축등의부작용으로오히려사망률을증가시키는경향 ), 더욱이재관류요법, 베타차단제의사용등으로심실세동이현저하게줄어들게되어, 모든환자를대상으로한예방적 lidocaine투여도득보다는실이많은것으로알려졌다. 결국최근과같이재관류요법이활발하게이루어지고중환자실에서즉각적제세동이이루어질수있는환경에서는심실조기박동의치료는불필요하며, 단베타차단제는급성심근경색에서심실세동및급사의발생을줄이는것으로알려져있으므로금기사항이없는한반드시사용하여야하고심실조기빈맥의억제에도유용하다. 아급성, 진구성심근경색에서의심실조기박동급성심근경색을앓았던환자에서심실조기박동의빈도가높으면장기생존율이감소한다고알려져있다. 이러한사실에근거하여, 과거에는이들환자에서항부정맥제를사용하여심실조기박동을억제하고이로써심실세동과심장급사를막아보고자하였다. 하지만실제로 1군항부정맥제를사용하여부정맥을억제한군에서오히려사망률이더욱높았고 (Cardiac Arrhythmia Supression Trial), 여러임상연
구를종합하여도대부분의항부정맥제는사망률을감소시키지못하거나오히려증가시키는것으로알려져있다. 예외적으로 amiodarone의효과가기대되었으나이도급사의빈도는줄이나전체사망률은감소를시키지못하는것으로나타나결국심근경색에서회복된환자의심실조기박동도그자체가치료의대상이되지않는다. 결론결론적으로조기박동은그원인질환, 발생부위에상관없이그자체가치료의목표가되지는않는다. 하지만조기박동으로내원한환자의평가에서가장중요시할점은그기저에어떠한심질환이있는지를살피고, 이에알맞은적절한치료를시작하는것이라하겠다. 기저심 질환이없다면이러한부정맥이임상적의미가 확장성심근증 없음을충분히설명하고일단안심을시키거나 유발요인을제거하는노력이필요하다. 확장성심근증환자에서심실부정맥은흔하게 예외적으로 amiodarone의효과가기대되었으나이도급사의빈도는줄이나전체사망률은감소를시키지못하는것으로나타나결국심근경색에서회복된환자의심실조기박동도그자체가치료의대상이되지않는다. 관찰되고 (95%), 실제로증상을유발하는경우는적으나 multiform, pair, nonsustained VT 등 complex arrhythmia도 80-95% 에서나타나는것으로알려져있다. 이러한이유로이들심실부정맥의임상적의의를평가하기는어려우며, 심실조기박동, 비지속성심실빈맥은전체사망률, 심장사망률, 혹은급사의예측인자로는인정되나, 개개환자에서급사의위험을예측하고치료에반영하기는어렵다. 대부분의항부정맥제가좌심기능을떨어뜨리는점을고려하고, CAST 연구에서의항부정맥제치료가사망률의증가를가져왔었던점을고려할때, 이들심근증환자에서급사의예방목적으로항부정맥제를투여하는것은바람직하지않을것으로생각되고있다. 예외적으로심근증환자에서비교적으로안전하리라고생각되었던 amiodarone의경우 CHF-STAT 연구의결과에서 amiodarone의투여로심실부정맥은감소하였지만이것은사망률의감소로이어지지않았고, GESICA 연구에서도 amiodarone의효과가심실부정맥의유무와는무관하게관찰되었기때문에, 심근증환자에서 amiodarone 을급사의예방목적으로투여하는것은아직권장되고있지않다. 참고문헌 Galvin GM, Ruskin JN. Ventricular tachycardia in patients with dilated cardiomyopathy. In Zips DP, Julie J (ends): Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside. Philadelphia, WB Saunders, 2000:pp.537-46 Baronial E: Heart disease; a textbook of cardiovascular medicine, WB Saunders, Philadelphia, 1997. Cardiovascular Update 19
SECTION TOPIC 4 증 례 다음은운동시나타나는불규칙한맥박, 심계항진과경도의노작성호흡곤란을호소하여내원한 35 세여자환자의심전도이다. 협심증을의심할만한흉통이나실신등의과거력은없었고, 진찰이나 심장 X- 선검사에서도특이소견은없었다. 적절한진단및치료는? 가. 증상은경미하면서도심실부정맥의발생은중대한심장질환의존재를의미하므로, 가급적입원시켜관상동맥조영술을실시하는것이좋다. 나. 운동부하검사를시행하여심근허혈의여부를판단하고, 운동에의하여부정맥의발생이어떻게변화하는지관찰한다. 다. 심실조기박동은심실세동의유발요인으로서심장사망률의증가와관련이되므로, 정밀검사상다른심질환이없다하더라도항부정맥제를이용하여이를억제하는것이중요하다. 라. 스트레스, 생활패턴의변화, 커피, 흡연등기호식품과관련될수있으므로이러한제거가능한요소를찾아내도록한다. 1. 가, 나, 다 2. 가, 다, 3. 나, 라 4. 라 5. 가, 나, 다, 라 답 : 3 < 토의 > 병력, 진찰에서특이소견이없고, 심전도, 흉부방사선검사등이정상이라면임상적으로유의한구조적심질환은없다고생각된다. 이러한환자에서심실조기박동은그빈도, 형태에관계없이조기박동자체의임상적의미는없으며치료의대상이되지도않는다. 흔히이의유발혹은악화요인이있으므로이러한요소를찾아제거해주고, 부정맥이심각한심장이상에의하여나타나지는않았음을주지시킨다. 홀터나운동부하검사는운동과의관련성을알아보는데도움이되며 ( 필요시베타차단제가효과적일수있음 ), 심근허혈에대한정보를얻을수있으므로시행하여볼수있다. 20 Cardiovascular Update
심방세동 : 어떻게치료할것인가? 김영훈고려의대순환기내과 심방세동은당장생명에위협을주는부정맥은아니라는점과심방세동이심장에미치는결과나합병증등이상당기간이경과한다음에나타나기때문에심방세동환자의상당수가제때치료를받지못하는경우가있으며치료를받는다고해도충분한사전검사없이받는경우가많다. 과거류마치스성심질환이심방세동의주된원인일때는류마치스성과비류마치스성또는원인판막질환의유무에의해판막 성과비판막성으로분류하였으나, 심방세동의 원인이다양해지고과거에비해보다적극적인 치료를시도하면서이의분류법도달라지고있 다. 다음은각기다른분류법에의한심방세동 의유형이다. 1. 심방세동의분류 1-1. 치료방법을선택하는데필요한분류 : (1) 발작성 (paroxysmal): 48 시간이내에저 절로소실되는유형, (2) 영구적 (permanent): 무한정지속되는유형 (3) 지속적 (persistent): 48 시간이상지속되 나 1 주일이상은가지않는유형 (4) 처음발생형 (first onset): 지속기간이불명 확하나최근처음발생된유형 1-2. 지속시간에의한또다른분류 : (1) 급성 (acute): 최대지속시간이 48 시간이내 (2) 만성 (chronic): 48 시간이상지속 1-3. 원인심장질환의동반유무 : (1) 일차성또는고립성 (primary or lone): 특 이심질환이없는경우 (2) 이차성 (secondary): 원인심장질환이있 는경우 1-4. 임상양상에따른분류 (1) 교감신경성 (2) 미주신경성 2. 심방세동의치료전점검사항 2-1. 심방세동치료의현주소심방세동은당장생명에위협을주는부정맥은아니라는점과심방세동이심장에미치는결과나합병증등이상당기간이경과한다음에나타나기때문에심방세동환자의상당수가제때치료를받지못하는경우가있으며치료를받는다고해도충분한사전검사없이받는경우가많다. 상당수의의사들은심방세동의치료에있어정상율동으로전환하기위한시도에대해소극적이며하더라도반신반의하는경향이있다. 심방세동의유형과관계없이일반적으로행해지는가장많은치료는 digoxin등에의한심박수조절인데, 이러한약제의투여후심박수가적절히조절되고있는지에대해서도제대로평가되지못하는예가많다. 또한정기적으로 prothrombin time을측정하면서항응고요법이시행되는환자도많지않으며, 색전증의위험이높은환자에서조차적절한수준의항응고요법을받고있지못하는경우가적지않은것이현실이다. 2-2. 치료전알아두어야할환자의임상정보 (1) 심방세동으로진단된환자가진찰당시정상동율동인경우 a. 심방세동이얼마나자주나타나는가? Cardiovascular Update 21
SECTION TOPIC 4 b. 한번에어느정도지속되는가? c. 당시증상은어떠했는가? d. 저절로없어졌는가아니면무슨특별한조치를한다음이었나? e. 최근심방세동의지속기간, 빈도및양상에변화가있는가? (2) 진찰당시심방세동인경우 a. 언제부터시작되었나? b. 증상은무엇인가? c. 이전에도같은증상이있었는가? d. 어떤치료를받은적이있는가? (tachycardia mediated cardiomyo-pathy) 로인해심부전증이발생할수있으며 180회이상될때는심박출량이감소하고혈압이감소하면서혈역학적으로불안정한상태가초래될수있다. 적절한심실박동수의정의 : 안정상태에서분당 90회정도는일단심실을안정시키고심실수축력을회복시킬수있는최고심실박동수가된다. 그러나안정시심실박동수가계속분당 90회로지속되더라도장기적으로는심실기능에악영향을줄수가있으 므로약제의용량을조절하여분당 85 회이하 3. 심방세동의치료 가되도록하는것이바람직하다. 만약약물적 치료만으로어려울때에는전극도자절제술에 심방세동의치료는크게 4가지로서 (1) 심실반응수의조절, (2) 정상율동전환요법 (3) 재발방지요법및 (4) 혈전에의한색전증을예방하기위한항응고요법등이다. 22 Cardiovascular Update 3-1. 심방세동치료의일반적원칙 (1) 우선심방세동의원인이나촉발인자들을먼저제거해야한다. 고혈압이나갑상선기능항진증등을적절히치료하고음주를많이자주하는사람이라면절주하도록권유한다. (2) 심장질환의유무를파악해야한다. 기저심장질환의유무에따라치료법의선택이달라질수있다. 예를들면심근경색증을앓은병력이있거나심장기능이저하되어있다면항부정맥제의선택에있어신중을기해야하고항응고요법의절대적적응이된다. 3-2. 심방세동의 4가지치료법심방세동의치료는크게 4가지로서 (1) 심실반응수의조절, (2) 정상율동전환요법, (3) 재발방지요법및 (4) 혈전에의한색전증을예방하기위한항응고요법등이다. (1) 심실반응수의조절 (Ventricular rate control) 심방세동으로인해심실이분당 120회이상의상태가장기간지속되면심근기능의저하 의한방실결절의절제후심박동기의삽입을고려하는등의비약물적치료를시도해볼수있다. 적절한심실박동수를어떻게평가할것인가?: 심전도 : 분당 70-85회정도 Holter: 일상생활동안최대심박수보다는 24시간평균심박수가중요하다. 85회정도가적당하며경미한운동 (stage 1) 후에도 100회를넘지않도록하는것이중요하다. 운동부하심전도 : 젊고활동력이왕성한심방세동환자에게는가능하면시행하는것이좋다. 1단계운동후 100회이하가바람직하며최대운동에는제한을두지않는데정상인과같이남자는 220-연령, 여자는 200-연령의심박수가적당하다. 약제에의한심실반응수의조절심실반응수를빠른시간내에조절해야할상황에서는 digoxin보다효과가신속한베타차단제 (esmolol) 나칼슘길항제 (verapamil or diltiazem) 가일차약으로적당하다. 반면
digoxin은심부전이나심근기능장애가동반된경우에제일먼저시도할수있는약제이다. 급성폐부종이나심인성쇼크상태에서는베타차단제나 verapamil이금기가되므로작용시간이늦더라도 digoxin을처음부터정맥주사하는것이좋으며베타차단제중작용시간이짧은 esmolol을주의해서투여할수도있다. 서맥-빈맥증후군 (tachycardia-bradycardia syndrome) 에서는 digoxin이나 pindolol 또는 용성이크지않다. Verapamil은좌심실비대를동반한고혈압과폐질환에합병된심방세동에서일차적약물이며베타차단제는 1A, 1C 및 III계약제와함께 WPW증후군이합병된심방세동에서심실반응수를안정시키는데유용하다. 위의약제하나만으로심실반응수의조절이부적절할때는 digoxin과함께 verapamil 또는베타차단제등을병용해서사용하는것도효과적인치료법이다 ( 그림 1). 이들의병용투여가심실박동수를낮추는데안 전하고효과적이다. Digoxin은발작성심방세동의대부분에서심방세동의지속기간이나빈도및심실반응수를줄이는데큰효과가없는것으로알려져있어 digoxin은만성심방세동에서와는달리발작성심방세동의치료에는유 전극도자에의한심실반응수조절약물요법만으로안될때에는전극도자에의한방실결절의완전절제후심장박동기삽입또는고주파에너지에의한방실결절변조등의비약물적요법을시도해볼수있으며이들의 심실반응수를빠른시간내에조절해야할상황에서는 digoxin 보다효과가신속한베타차단제 (esmolol) 나칼슘길항제 (verapamil or diltiazem) 가일차약으로적당하다. 반면 digoxin 은심부전이나심근기능장애가동반된경우에제일먼저시도할수있는약제이다. 그림 1. Cardiovascular Update 23
SECTION TOPIC 4 효과는매우우수하다. 직류전기율동전환요법 (Electrical cardioversion) 24-48시간이상지속되는심방세동의경우에는동율동으로의전환하기전적어도 3주, 전환후 4주간항응고요법을시행해야한다. 아니면즉시경식도심초음파도를시행하여좌심방내에혈전이나스모그현상이없음을확인한후에항응고요법없이동율동전환을시행해도무방하다. 기질적심장질환이없는환자의율동전환에일차적으로쓸수있는약제는 propafenone, flecainide, disopyramide 등의 Class I 약물들이며기질적심장질환 ( 관상동맥질환, 심근증등 ) 이있는경우에는 amiodarone, sotalol 등이효과적이고안전하다. 24 Cardiovascular Update (2) 동율동전환요법혈역학적으로불안정하거나심근허혈이계속되는긴박한상태에는즉시전기적충격에의한율동전환이안전하고효과적이다. 급한경우가아니라면전기충격요법이외에도항부정맥제를투여할수있다. 24-48시간이상지속되는심방세동의경우에는동율동으로의전환하기전적어도 3주, 전환후 4주간항응고요법을시행해야한다. 아니면즉시경식도심초음파도를시행하여좌심방내에혈전이나스모그현상 (spontaneous contrast echo) 이없음을확인한후에항응고요법없이동율동전환을시행해도무방하다. 그러나이때에도동율동전환후에는항응고요법을하도록한다. 심방세동이지속된지 24시간이내인경우에는 heparin을정주한후동율동전환을시도하고정상으로돌아온후 4-6시간정도까지 heparin 을유지하는것이안전하다. 위에서언급한바와같이응급으로전기충격에의해동율동전환을시행한경우에도전환후 4주간은항응고요법을하는것이바람직하다. 약제에의한동율동전환항부정맥제를이용한동율동전환에는 Class I 이나 III의약물이흔히이용되는데 Class IC 가 sotalol이나 amiodarone보다급성전환에는효과가약간더우수한것으로알려져있다. 기질적심장질환이없는환자의율동전환에일차적으로쓸수있는약제는 propafenone, flecainide, disopyramide 등의 Class I 약물들이며기질적심장질환 ( 관상동맥질환, 심근증등 ) 이있는경우에는 amiodarone, sotalol등이효과적이고안전하다. -1. 체외직류전기충격요법 (External cardioversion) 직류전기충격요법은혈역학적으로불안정한심방세동, 약제에의한율동전환에실패한경우에주로쓰이는방법이나 digitalis 중독증, 저칼륨혈증, 급성염증질환및심한심부전이있는경우를제외하고는모든환자에서약제에의한율동전환에비해더효과적이고안전한방법으로서많이이용되고있다. 전신마취는 pentothal sodium(2-4 mg/kg/iv) 이나 midazolam(3-6 mg/iv) 이주로이용된다. 초기에너지양은 200 J이적당하며전기충격으로심실세동의유발을피하기위하여 R파와동시성을갖도록한다. 성공율은대개 65-90% 정도이며처음부터실패한경우보다는일단동율동으로전환되었다가즉시재발하는이차적실패가더많다. 성공율에영향을주는주된인자는심방세동의지속기간이며경흉부저항이높은비만, 폐질환환자에서실패율이높다. 좌심방의크기는율동전환시초기성공유무를결정하기보다는정상율동으로의유지여부에더중요한인자이다. -2. 체내직류전기충격요법 (Internal cardioversion) 외부직류전기율동전환에실패한경우에는우심방에사극도자 (quadripolar catheter) 를삽입하여이를음극으로, 등판을양극으로삼아 200-300 J의에너지를투여하여체내직류전기전환요법을시행할수있다. 또우심방에표면이넓은특수음극도자를놓고관정맥동이나좌측폐동맥에양극도자를위치시키면 20 J이하의에너지로도율동전환이가능하므로전신마취가필요없는이점이있다.
재발의위험이높은환자 ( 지속기간이길고, 심근기능의저하가있는환자 ) 나심방세동발작시혈역학적으로불안정해지는경우에한하여항부정맥제를투여하도록한다. 항부정맥제는한번시작하면적어도 1년은유지하는것이좋은데 1년후에도재발이없으면약제를중단해도무방하다. 3-3. 동율동유지요법 (1) 동율동유지를위한약물요법지속성 (persistent) 심방세동의재발방지와발작성심방세동의발작빈도를줄이기위한가장기본적인치료는항부정맥제로서약 50-60% 정도의효능이있으며적은예이긴하지만약제와연관된부작용을피할수없는것이단점이다. 일반적으로 flecainide, propafenone 과 sotalol 이 quinidine, procainamide 및 amiodarone 에비해안전한약물로알려져이용되고있다. 동율동전환에서와같이기질적심질환이없는경우는 Class IC가일차약으로좋으며 sotalol 은허혈성심질환에서, amiodarone은심부전증에서적절한약제이다. 지속성심방세동이처음발견된경우에는위에서언급한바와같이초기에전기충격이나항부정맥제에의해율동전환을시도하는것이바람직하다. 그러나그이후정상율동을유지하기위해일률적으로모든환자에서항부정맥제를지속적으로투여할필요는없는데, 환자의반수가 1년내에재발하므로재발의위험이높은환자 ( 지속기간이길고, 심근기능의저하가있는환자 ) 나심방세동발작시혈역학적으로불안정해지는경우에한하여항부정맥제를투여하도록한다. 항부정맥제는한번시작하면적어도 1년은유지하는것이좋은데 1년후에도재발이없으면약제를중단해도무방하다. 약물의용량과투여법에대해서는 Topic 2, P.13의표1을참조한다. (2) 비약물적요법 심방세동의예방을위한심박동기요법심한서맥후심방세동이흔히나타나는경우, 즉미주신경매개성심방세동과빈번한심방 조기수축후심방세동이유발되는경우는심방조율에의해조기수축자체를억제 (overdrive suppression) 하거나조기수축발생부위의반대편 1-2곳에조율함으로써심방세동을예방하는효과가있다고한다. 또심방내전도차단또는좌우심방간전도차단및지연이있을때특히심박동기요법이심방세동의발생을억제하게된다. 그러므로심방내다소성조율또는좌우심방 ( 우심방과관정맥동 ) 의생리적조율 (biatrial synchronous pacing) 은심방세동의재발뿐만아니라많은예에서항부정맥제의복용량도줄일수있는것으로보고하고있다. 앞으로많은환자를대상으로한전향적연구를통해임상적유용성이밝혀지리라본다. 전극도자를이용한심방세동의절제 Maze 수술요법이심방세동을제거하는데효과적인것으로인정되면서심도자에의한 Maze 요법이응용되기시작하였는데, 심방에고주파에너지를이용해여러개의차단선을만들어심방내다발성회귀가존재할수없도록만드는것이다. 시술시간이길며정확한해부학적인지표가없고병변의깊이나넓이의파악이쉽지않은점들로인해이시술이보편화되지는못했으며효과와안전성에대해서는앞으로체계적인연구를통해밝혀지리라본다. 나이가젊고기저심장질환이없으면서심방조기수축이나심방빈맥이선행한후심방세동으로빈번히전환되는발작성심방세동은이때까지알려져왔었던다발성회귀파형에의한심방세동이아니라국소, 특히폐정맥의개구부또는폐정맥과좌심방의연결부위약 1-2 cm 이내에서매우빠르고불규칙적인자극이형성되는국소성심방세동으로분류되고있다. 이는전극도자를이용한고주파에너지를근치시킬수있는심방세동의한형태로서이시술 Cardiovascular Update 25
SECTION TOPIC 4 의적응이되는환자군을색출하는것이임상적으로중요하다. 최근국소적심방세동의기전과임상상에관한연구가매우활발히진행중에있으므로앞으로이에대한치료방법이많이개선될수있으리라기대해본다. 질환, 승모판막질환등의판막증, 당뇨, 색전증의경력, 좌심방의크기가 50 mm이상, 경식도심초음파상좌심방내에혈전또는스모그현상이있는환자에서는 warfarin 또는 coumadin 에의해 prothrombin time을 INR 2-3의수 준으로유지하는것이필요하다. 위에서언급 심방세동의수술적치료현재까지심방세동의수술적요법은변형된 Maze 수술 (Maze III) 과좌심방분리술이가장효과적인방법으로알려져있다. 심방세동에서수술적치료는 1) 심방세동의제거 2) 동결절기능의보전 3) 방실전도의유지및 4) 심방기능의회복등을목표로한다. Maze수술은좌우심방을마치미로와같이여 한바와같이만성심방세동에서는동율동전환요법전적어도 3주, 전환후 4주동안항응고요법을하되이때에는 prothrombin time을 INR 3정도로엄격하게유지하는것이바람직하다. 색전증의위험이낮은 60세이하의젊은환자, 기저심질환이없고좌심방의크기가정상인경우에는 aspirin(325 mg) 이항응고요법을대신할수있다. 발작성심방세동의모든환자가항응고요법의적응이되는것은아니며심방세동의지속기간이 24시간이상이거나색전증의경력, 기저심질환이있는경우에한하여시행하는것이바람직하다. 만성심방세동중 65세이상, 심부전, 관상동맥질환, 승모판막질환등의판막증, 당뇨, 색전증의경력, 좌심방의크기가 50 mm이상, 경식도심초음파상좌심방내에혈전또는스모그현상이있는환자에서는 warfarin 또는 coumadin에의해 prothrombin time을 INR 2-3의수준으로유지하는것이필요하다. 26 Cardiovascular Update 러구획으로나누어한부위에라도심방세동의유지에필요한파형이존재하지못하도록하는시술이다. 성공율은 80-95% 정도이다. 좌우심방의기능회복에는 2-3개월이소요되므로수술후적어도 3-6개월간은항응고요법을하는것이좋다. 좌심방분리술은판막질환등으로개흉술을시행할때추가로좌심방, 특히폐정맥부위를절개하여분리하는비교적간단한수술로서성공율이 85-90% 정도이고추적관찰시동율동으로의유지율도높은방법이다. 3-4. 항응고요법발작성심방세동은만성심방세동에비해색전증의빈도가큰차이가없다는보고도있으나일반적으로는낮은것으로알려져있다 (2-3%/yr, vs. 6%/yr). 그러므로발작성심방세동의모든환자가항응고요법의적응이되는것은아니며심방세동의지속기간이 24시간이상이거나색전증의경력, 기저심질환이있는경우에한하여시행하는것이바람직하다. 만성심방세동중 65세이상, 심부전, 관상동맥 결론일반적으로발작성심방세동의치료는동율동으로의전환인반면, 영구적 (permanent) 심방세동에서는심실반응수의조절이주된치료이고지속성 (persistent) 일때는이두치료법의중간또는병행을목표로하게된다. 가능한한동율동으로의전환을시도하고이를유지하는것이최선이겠지만심방세동치료의궁극적인목표는동율동으로의전환이아니라환자삶의질을높이는것이라고하겠다. 동율동으로의전환성공률이낮은환자에서나심방세동자체가혈역학적으로매우위험한상황에서는우선심실반응수의조절이최선의치료법이된다. AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation in Rhythm Management) 연구결과가나오면동율동전환요법과심실반응수의조절중어느치료가이로운지를알수있게될것이며, 앞으로전향적인연구들을통하여심방세동의올바른치료법에대한구체적인지침이확립되기를기대해본다.
참고문헌 발작성심방세동의치료는동율동으로의전환인반면, 영구적 (permanent) 심방세동에서는심실반응수의조절이주된치료이고지속성 (persistent) 일때는이두치료법의중간또는병행을목표로하게된다. 1. Gallagher MG, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. Pacing Electrophysiol 1997;20:1603-5 2. Sopher SM, Camm AJ. Atrial fibrillation: maintenance of sinus rhythm versus rate control. Am J Cardiol 1996;77:24A-37A 3. Atwood JE, Sullivan MJ, Forbes SM et al. Effect of betaadrenergic blockade on exercise performance in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1987;10:314-20 4. The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of a randomized, placebo-controlled multicenter trial in 239 patients. Eur Heart J 1997;18:649-54 5. Kerber RE. Transthoracic cardioversion of atrial fibrillation and flutter: standard techniques and new advances. Am J Cardiol 1996;78:22-6 6. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH et al. Prediction of uneventful cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current cardioversion of chronic atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1991;68:41-6 7. Coumel P, Thomas O, Leenhardt A. Drug therapy for prevention of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996;77:3A- 9A 8. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449-57 9. Bjerkelund CJ, Orning OM: The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to DC electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1969;23:208-16 Cardiovascular Update 27
SECTION TOPIC 5 증 례 50세여자, 4년전부터간헐적으로아무이유없이갑자기가슴이두근두근거리고박동이매우불규칙적으로느껴져내원. 증상은 1시간내에없어지기도하지만하루종일지속될때도있음. 식은땀과함께심한전신무력감을동반함. 과거력 : 특이소견없음. 진찰소견 : 특이소견없음. 심전도 : 심방세동, 심실반응수 : 분당 120회심초음파도 : EF: 60%, LA: 30mm, LV: 40/25min 검사실검사 : K=4.2mEq/L, 갑상선기능 : 정상 Quinidine(200 mg tid) 과 atenolol 25 mg(od) 을투여하였다. 약 2주후에환자는더심해진심계항진을호소하며내원하였다. 당시심실박동수는분당 160회이었다. 문제1. 이환자에서장기적항응고요법은필요한가? 답 ) 장기적항응고요법은적응이안된다. 심방세동에서색전증의발현율과연령과의관계는 50-59세에서 1.5%, 80-89세에서는 23.5% 로알려져있으며 48시간이내의발작성심방세동은만성심방세동에비해색전증의발현율이낮은것으로알려져있다. 심방세동의지속시간이 2일이내인경우는정상율동으로자연전환될확률도높다. 그러므로발작성심방세동환자에서 75세이상, 고혈압의경력, 좌심방확대및심부전증의기왕력등으로색전증의위험이높은군이아니라면장기간항응고요법은적응이안된다. 문제 2. 이환자에서심박수를줄이기위해할수있는조치는? 답 ) atenolol 의용량증량 (50 mg) 또는 verapamil 의추가 문제 3. 적절한심박수는얼마인가? 본문참조 문제4. 심방세동의치료중급성기에동율동으로의전환목적으로항부정맥제를투여하게되면이환자의경우에서와같이오히려심박수가증가될수있다. 이의기전과이를예방하는방법은? 답 ) 심방세동시심방내모든세동파가심실로전달되지않는이유는심방으로부터방실결절로전달된전기자극중일부만심실로가기때문이다 ( 방실결절에의불현성전도 ). 항부정맥제의투여로심방세동의세동파간의간격이연장되면방실결절에의불현성전도가감소하게되는데이는방실결절을통한전도를용이하게해주어심실반응수가증가되는것이다. 따라서항부정맥제투여전방실결절차단제 (digoxin, 베타차단제, verapamil 등 ) 로심실박동수를충분히조절하는것이예방법이다. 28 Cardiovascular Update
빈맥증의진단과치료 조정관전남의대순환기내과 빈맥의존재를시사하는심계항진, 현기증, 실신, 돌연사등의증상이있을때, 빈맥을진단하고치료계획을세우기위해서진단적검사를시행한다. 부정맥심전도는첫째, QRS파의분석, 둘째, P파의분석, 셋째, P파와 QRS파의관계분석의순서로진행한다 빈맥에는어떤것들이있는지는표 1에제시하였다. 이같은빈맥의존재를시사하는심계항진, 현기증, 실신, 돌연사등의 증상이있을때, 빈맥을진단하고치료계획을 세우기위해서진단적검사를시행한다. 부정 맥 ( 빈맥 ) 을확인하고확진하는데유용한검사 는표준 12 유도심전도, 활동중심전도 (Holter ECG), 운동부하심전도, 사건기록심전도 (event recorder), 심전기생리검사 (cardiac electrophysiology study) 등이다. 어떤검사 를어떤순서로시행할것인지는기저심질환 의종류와환자의임상표현 ( 증상 ) 에의해서 결정된다. 각임상상황에맞는진단적접근법 은부정맥의진단편에서다루어질것이므로 여기에서는심전도진단에대해서만언급하고 자한다. 표 1. 빈맥의종류 심실상성빈맥 (supraventricular tachycardia) - 심방성빈맥 : 동빈맥, 심방빈맥, 심방조동, 심방세동 - 방실결절의존성빈맥 : 방실회귀성빈맥 (AVRT), 방실결절회귀성빈맥 (AVNRT) 심실성빈맥 (ventricular tachyarrhythmia) - 심실빈맥, 심실조동, 심실세동 AV(N)RT: AV (nodal) reentrant tachycardia 빈맥의심전도진단 빈맥시심전도기록이있으면체계적인분석을 통해 90% 이상에서정확한진단이가능하다. 부정맥심전도는첫째, QRS 파의분석, 둘째, P 파의분석, 셋째, P 파와 QRS 파의관계분석 의순서로진행한다 ( 그림 1). QRS파분석시먼저 RR 간격의규칙성을평가하고불규칙할경우에는 ( 인접한 RR 간격의차이 >40 ms) 심방세동, 다양한방실전도를동반한심방빈맥이나심방조동, 심실빈맥 ( 다형 ), 심실세동등을고려한다. 규칙적일경우에는 ( 인접한 RR 간격의차이 40 ms) 동성빈맥, 심방빈맥, 심방조동, AVNRT, AVRT, 심실빈맥, 심실조동등을고려한다. RR 간격의규칙성을평가한다음에는 QRS파의폭과형태를분석한다. QRS파의폭이 140 ms 이상이면심실성빈맥이나조기흥분성빈맥으로진단하고 120 ms 미만이면심실상성빈맥으로분류한다. QRS파의폭이 120-140 ms인경우에는형태가우각차단이나좌각차단의전형적인형태를취하고있는지를관찰하여전형적인각차단의형태를취하고있으면심실상성빈맥으로, 그렇지않으면심실성빈맥으로분류한다. 여기서전형적인각차단형태란우각차단의형태를가지고있을때는 QRS파가 V1유도에서삼상성 (triphasic) 의 M자모양을띠고두개의 R 파중 R 이더크고 (R<R ) V6유도에서 R/S >1이며평균전기축이정상인경우를말하고, 좌각차단의형태를가지고있을때에는 V1유도에서초기 R파의폭이 30 ms 미만이고 QRS 파의시작에서 S파의최저점까지의간격이 60 ms 미만이며 S파가절흔없이급격하게하강하는경우를말한다 ( 그림 2). QRS파의분석을통해가능성이있는빈맥의종류가 3-4개로압축되고이들은 P파의분석과 P Cardiovascular Update 29
SECTION TOPIC 5 파와 QRS 파와의관계의분석을통해최종적으로 감별된다. 심실상성빈맥으로분류된경우에는 P 파의모양과위치의분석을통해심방성빈맥 ( 심 료와재발예방을위한장기적인치료로나누 어우리나라에서이용가능한약제를중심으 로기술하고자한다. 방세동, 심방조동, 심방빈맥, 동성빈맥 ) 이나방실 결절의존성빈맥 (AVNRT, AVRT) 으로최종진단하고, 심실성빈맥으로분류된경우에는 P파의모양및 P파와 QRS파와의관계분석을통해심실성빈맥과편위전도또는각차단을동반한심실상성빈맥으로최종진단한다 ( 그림 1). 가. 급성기치료환자가빈맥을현증으로가지고있는경우에빈맥을즉각멈추게할것인지시간을가지고서서히빈맥을잡을것인지를먼저결정하여야하는데, 판단기준은빈맥의종류가아니고환 자의증상이나혈역학적상태이다. 빈맥의종 빈맥의치료 류에상관없이의식저하, 심부전, 협심통증이 나혈압저하 (<90 mmhg) 가동반되어있으면 발작당시빈맥을멈추게하기위한급성기치 즉각적으로직류충격 (DC shock) 을가하여율 그림 1. 빈맥의심전도진단체계도 1. 정상 QRS파빈맥 (QRS < 120 ms) 1 RR 간격 - 불규칙 (Δ RR > 40 ms) 심방세동, 방실전도가다양한심방빈맥 / 심방조동 - 규칙적 다음단계로진행 2 P 파의모양 - 정상 동빈맥 - 비정상 다음단계로진행 3 P파와 QRS파와의관계 - P:QRS 2:1 심방조동 ( 심방율동수 250/ 분 ), 심방빈맥 - P:QRS = 1:1 다음단계로진행 4 P파의위치 - RP > PR 심방빈맥 - RP < PR 방실회귀성빈맥 - QRS파내부 방실결절회귀성빈맥 2. 비정상 QRS파빈맥 (QRS 120 ms) 1 RR 간격 - 불규칙 (Δ RR > 40 ms) 심방세동 (WPW 증후군 ), 다형심실빈맥 ( 드뭄 ) - 규칙적 다음단계로진행 2 방실해리 심실빈맥 3 QRS파기간 140 ms 심실빈맥 4 QRS파전기축 : 상향 심실빈맥 5 QRS파형태 - 비전형적인각차단형태 심실빈맥, 조기흥분성심실상성빈맥 ( 드뭄 ) - 전형적인각차단형태 편위전도나각차단을동반한심실상성빈맥 30 Cardiovascular Update
빈맥의종류에상관없이의식저하, 심부전, 협심증이나혈압저 하 (<90 mmhg) 가동반되어있으면즉각적으로직류충격을가하여율동을전환시켜야한다. 그림 2. 편위전도 ( 또는각차단 ) 을동반한심실상성빈맥 (SVT) 과심실빈맥 (VT) 에서 QRS파의형태학적인특징. VT시전형적인각차단의형태를취하지않는다. 동을전환시켜야한다. 심방성빈맥중가장흔한것이심방세동이다. 환자의상태가안정되어있고증상도심하지않으면해당빈맥의종료에효과적인경동맥동압박과같은물리적인조작이나약물치료를시행한다 ( 표 2). 심방세동이즉각적인직류충격에의한율동전환이필요한상태가아니면제일먼저할일은심실박동수를 70-90 bpm으로조절하는것이다. 이를위해가장효과적인약제는 verapamil, diltiazem, propranolol 등이나심부전이동반 1. 심방성빈맥 되어있을때에는 digoxin 을사용한다. 또한, 표 2. 각종빈맥의급성기치료시효과적인항부정맥제 빈맥의종류 항부정맥제 ( 선택시우선순위 ) 1. 심방성빈맥 -심실율동수조절 * verapamil, diltiazem, propranolol, digoxin -빈맥의종료 flecainide, propafenone 2. 방실결절의존성빈맥 adenosine, verapamil, diltiazem 3. 심실성빈맥 lidocaine, amiodarone, procainamide *WPW 증후군인경우 : amiodarone, lidocaine, procainamide Cardiovascular Update 31
SECTION TOPIC 5 방실결절의존성빈맥은특징적으로빈맥의발생과유지에방실결절을이용하므로방실결절에작용하는 adenosine, 칼슘길항제 (verapamil, diltiazem), 베타차단제 (propranolol, esmolol) 등에잘반응한다. 32 Cardiovascular Update WPW 증후군에동반된경우에는방실우회로에효과가없는이들약제는사용하면안되고대신에 lidocaine, amiodarone, sotalol, procainamide 등을사용한다. 지속시간이 48 시간미만일때가급적빨리심방세동을종료시키려면 flecainide (200-300 mg) 나 propafenone (450-600 mg) 단번에투여한다. 그렇지않을경우에는 flecainide는 200 mg/day로시작하여최고 400 mg/day 까지, propaf-enone은 450 mg/day로시작하여최고 900 mg/day까지증량하는데목표는 QRS 폭을투여전에비해 20% 연장시키는것이다. 심방세동이 48시간이상지속된경우에는율동전환전 3주, 전환후적어도 4주동안항응고요법을시행하여야하고심방세동이계속되는경우에는계속적인항응고요법이필요하다. 심방조동이나심방빈맥도심방세동과같은방법으로치료하나항응고요법에대해서는논란이있으나안하는경향이다. 2. 방실결절의존성빈맥방실결절회귀성빈맥 (AVNRT) 과방실회귀성빈맥 (AVRT) 이대표적인방실결절의존성빈맥이다. 이들빈맥은특징적으로빈맥의발생과유지에방실결절을이용하므로방실결절에작용하는 adenosine, 칼슘길항제 (verapamil, diltiazem), 베타차단제 (propranolol, esmolol) 등에잘반응한다. Adenosine은첫회는 6 mg 을, 첫용량에반응이없으면두번째는 12 mg 을상완정맥에신속히주입한다. Adenosine 6 mg에종료되는경우는 60% 가못되나 12 mg 에는 90% 이상에서종료된다. Verapamil은첫회에 5 mg을정맥으로투여하고반응이없으면 5-7.5 mg을투여한다. Verapamil 5 mg 에 80% 에서, 7.5 mg에는 90% 이상에서동율동으로전환된다. 증상이경미한경우에는 verapamil (120 mg) 이나 propranolol (120 mg) 을발작과함께경구로투여하고반응이없으면 1시간후에재차투여하여종료시킬수도있다. 3. 심실성빈맥환자가잘견디고혈역학적상태가안정된경우에는약물에의한율동전환을시도한다. 치료약제의선택은단형심실빈맥 (monomorphic VT) 과다형심실빈맥 (polymorphic VT) 에서다르다. 단형인경우에제1 선택제는 lidocaine이다. Lidocaine은 1.5 mg/kg을초회량으로주입하고이어서 1-4 mg/min으로계속해서주입하는데혈중농도를일정하게유지하기위해 9분간격으로초회량의 1/2 용량을 3차례주입한다. Lidocaine에반응하지않을경우에는 amiodarone을투여한다. Amiodarone은초회량 150 mg을 10분에걸쳐정맥주사하고첫 5시간은 60 mg/h, 이후에는 30 mg/h로유지하고주입중에재발하면 150 mg을추가로투여한다. Amiodarone을정주할때주입속도는 30 mg/min이하가되어야하고농도는정맥염을예방하기위해 2 mg/ml이하가되도록한다. 심실빈맥이 digitalis 독성에의한경우는 phenytoin을투여한다. Phenytoin을정맥으로투여할경우에는혈압을잘감시하여야하고주입속도는 50 mg/min 이하가되도록하고총정맥투여량은 1000 mg 이하가되도록한다. 다형심실빈맥인경우에는제일먼저 magnesium sulfate (MgSO 4 ) 2.0 g을정맥으로투여하고이어서지속적으로 300 mg/h로주입하고 isoproterenol 또는 atropine을주사하거나임시형심박조율기를삽입하여심박수를증가시킨다. 이같은치료에도종료되지않으면 MgSO 4 를추가로투여하거나 Class IB 제제 (lidocaine, phenytoin) 을투여한다. 또한 QT 연장의원인 ( 전해질이상, 약물중독등 ) 이있는지조사하여제거하거
표 3. 각빈맥에대한장기적인치료방법의선택 빈맥의종류 제 1 선택 제 2 선택 심방성빈맥 -심방빈맥, 심방조동 전극도자절제 약물치료 -심방세동 약물치료 Maze 수술, 방실결절절제 -국소성심방세동 전극도자절제 약물치료 방실결절의존성빈맥 전극도자절제 약물치료 심실빈맥 -원발성 전극도자절제 약물치료 -이차성증상, 심기능저하 : 심함 심실제세동기 약물치료 증상, 심기능저하 : 경미 약물치료 심실제세동기 -선천성 QT 연장증후군 약물치료 심실제세동기 심실세동 심실제세동기 약물치료 나치료한다. 혈압 (<80 mmhg) 등이동반된경우에는삽입 이차성심실빈맥이전해질이상이나약물중독과같은치료가능한원인에의한것이아니고 (1) 돌연심장사를일으켰거나, (2) 심실빈맥발작에실신이동반되었거나, (3) 좌심실기능부전 (EF <40%) 과함께현기증, 협심증, 저혈압 (<80 mmhg) 등이동반된경우에는삽입형심실제세동기를이식하여야한다. 나. 장기치료재발예방을위한치료에는항부정맥약물치료, 전극도자절제, 수술등이있는데어떤경우에어떤치료법을우선적으로선택할것인지는표 3에정리되어있다. 심방세동과이차성심실빈맥과심실세동을제외한모든부정맥에대해서는전극도자절제로완치가가능하므로지속적인항부정맥약물치료가필요한경우에는전극도자절제술을시행한다. 이차성심실빈맥이전해질이상이나약물중독과같은치료가능한원인에의한것이아니고 (1) 돌연심장사를일으켰거나, (2) 심실빈맥발작에실신이동반되었거나, (3) 좌심실기능부전 (EF <40%) 과함께현기증, 협심증, 저 형심실제세동기 (implantable cardioverterdefibrillator: ICD) 를이식하여야한다. 심실세동 ( 돌연심장사 ) 역시치료가능한원인에의한것이아니면심실제세동기를이식하여야한다. 심실제세동기이식이적응되는환자가이를거부하거나이식할수없을경우에는 amiodarone을투여한다. 따라서빈맥중심방세동을제외하면장기적으로항부정맥약물치료가필요한경우는매우드물어빈맥의치료에서약물치료의역할은점점작아지고있다. 개개의빈맥에대한장기적인약물치료는너무전문적인분야이므로더이상언급하지않고각각의경우에약제를어떻게선택할것인지에대해서는표 4에정리하였다. 표 4. 빈맥의재발예방을위한장기적인약물치료시항부정맥제의선택 빈맥의종류 제 1 선택제 제 2 선택제심방성빈맥 -심방세동, 심방조동 IA, IC Amiodarone -심방빈맥 Class IC Class IA, Beta-blocker 방실결절의존성빈맥 Verapamil Beta-blocker, Class IC 심실성빈맥 1. 원발성심실빈맥 -좌심실 (fascicle) Verapamil Beta-blocker -심실유출로 ( 좌, 우 ) Beta-blocker Sotalol, Class IV, Class I, 2. 이차성심실빈맥 Amiodarone Sotalol 3. 선천성 QT 연장증후군 Beta-blocker Mexiletine (LQT-3) Cardiovascular Update 33
SECTION TOPIC 5 참고문헌 1. Zipes DP, Jalife J: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000 2. Braunwald E: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1997 3. Neuzner J, Pitschner HF, Schlepper M: Programmable VT detection enhancements in implantable cardioverter defibrillator therapy. PACE 1995;18 (3 pt 2): 539-47 4. Garcia-Alberola A, Yli-Mayry S, Block M, Haverkamp W, Martinez-Rubio A, Kottkamp H, Breithardt G, Borggrefe M: RR interval variability in irregular monomorphic ventricular tachycardia and atrial fibrillation. Circulation 1996;93:295-300. 5. Sicouri S, Antzelevitch D, Heilmann C, Antzelevitch C: Effects of sodium channel block with mexiletine to reverse action potential prolongation in vitro models of the long QT syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8:1280-90 6. Hasegawa J, Takaimi T, Kaneda T, Mamane Q, Hoshio A, Igawa O, Fugimoto Y, Kotake H: Treatment of torsades de pointes with intravenous magnesium in idiopathic long QT syndrome. Jpn Circ J 1991;55:1057-60 7. The AVID investigators: A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-1583 증 례 60세여자환자가아침식사후쉬고있다가갑자기의식을잃고쓰러져구급차를타고응급실에내원하였다. 응급실내원시환자의얼굴은창백했고의식은혼미한상태이었다. 자발적호흡은있었으나미약하였고수축기혈압은 60 mmhg이었으며맥박은만져지지않았다. 청진상호흡음은정상이었고심음은약했으며강도가일정하지않았고심박수는분당 170회정도이었다. 환자는 1년전에전측벽심근경색으로입원하여근위부좌회선지병변에대해풍선확장술을시술받았다. 이후큰문제없이지내다가 4개월전에갑자기쓰러져인근대학병원응급실로이송되어직류충격을받고회복되어복용하고있던약에 amiodarone을추가하였다한다. 입원하여심초음파검사에서좌심실크기는정상이었으나측벽운동이약간저하되어있었고구혈율은 46% 이었다. 관동맥조영술을시행하였는데의미있는협착은없었고심전기생리검사에서는응급실내원시와같은형태의빈맥이재현성있게유발되었다. 문제 1. 환자의임상증상으로미루어가장가능성이많은부정맥은? 가. 동휴지나. 심방세동다. 심실빈맥라. 심실세동마. 발작성심실상성빈맥 34 Cardiovascular Update
문제 2. 응급실에서기록한심전도에대한다음설명중틀린것은? 가. RR 간격은 340-360 ms로규칙적이어서 WPW 증후군에동반된심방세동은아니다. 나. QRS 폭이 140 ms 이상으로매우넓어서심실빈맥에합당하다. 다. QRS 파가우각차단형이나모양이전형적이지않아심실빈맥에합당하다. 라. 우각차단형이면서좌축편위가있어심실빈맥에합당하다. 마. 모든흉부유도에서 QRS파가양성이므로심실상성빈맥은배제할수있다. 문제 3. 응급실내원시가장적절한응급처치는? 가. nitroglycerin 나. DC shock 다. lidocaine 라. amiodarone 마. urokinase 문제 4. 장기적인치료로서수명연장에가장효과적인것은? 가. sotalol 나. propranolol 다. amiodarone 라. 심실제세동기마. carvedilol < 토의 > 진구성심근경색에합병된심실빈맥환자로증상과신체검사소견 ( 빠르고규칙적인빈맥, 심음크기의변화 ) 으로이를의심할수있었으며심전도로확인할수있었다. 심전도에서 RR 간격이 20 ms 이내로규칙적인 wide QRS tachycardia이었는데 QRS파의폭이 160 ms 이상으로넓고모양은우각차단의형태를취하고있었는데 V1에서단상성이고좌축편위가있으며흉부유도에서모두양성인 positive concordance가있어심실빈맥으로진단할수있었다 ( 흉부유도에서 positive concordance는좌측방실우회로에의한 WPW 증후군에서는심실상성빈맥으로도나올수있음 ). 응급실내원시환자는의식저하와심한저혈압이있어곧바로직류충격을가하여동율동으로전환시키고관동맥조영술과심전기생리검사를시행한후심실제세동기 (ICD) 를이식하였다. ( 정답 : 다, 마, 나, 라 ) Cardiovascular Update 35
SECTION TOPIC 6 서맥증의진단과치료 김윤년계명의대순환기내과 동방결절장애는동방결절과그주위조직의장애에의해발생하는서맥을말하며, 가끔은심실상성부정맥도발생하는경우를통털어말한다. 36 Cardiovascular Update 서맥성부정맥은동방결절의이상이나방실결절의이상과자율신경계의영향에의해심실수축이 60회이하로일어나는경우를 말한다. 진단은우연히검사한심전도로발견 되는수도있으나, 대개는서맥을의심케하는 증상에대해여러검사를시행한이후에나발 견되는경우가흔하다. 서맥성부정맥의증상 은갑자기의식을상실하거나의식을상실할 것같은느낌 (presyncope) 으로부터만성적이 고간헐적인중추신경계의저관류로인하여나 타나는증상즉, 어지러움이나 light headed spell, 피로감, 인지장애 (cognitive disturbance), 호흡곤란에이르기까지서맥성부정맥의정도 와발생빈도에따라매우다양하며증상발현 의개인차도크다. 서맥성부정맥은동방결절장애와방실전도장 애가대표적으로이두가지를중심으로기술 하고자한다. Ⅰ. 동방결절장애 동방결절장애는동방결절과그주위조직의 장애에의해발생하는서맥을말하며, 가끔은 심실상성부정맥도발생하는경우를통털어말 한다. 처음으로이러한임상적인개념을기술 한사람은 1967 년 Bernard Lown 으로심방성 부정맥의교정후나타나는부정맥으로기술하 였다. 그뒤동방결절의장애는 lazy sinus syndrome, sinoatrial disease, sinoatrial dysfunction, sinus node dysfunction, sluggish sinus node syndrome 등여러이름으로명명되었으나최근에는동기능부전증후군 (sick sinus syndrome) 으로불려지고있다. 1. 동방결절과 pacemaker 세포동방결절은해부학적으로우심방의분계구 (sulcus terminalis) 의후상방표면에위치하고 25 mm의길이와 5 mm의폭을갖는다고알려져있으나실제기능적동방결절부위는그리명확히한정되어지지는않는다. 주된동방결절세포는동방결절내에서도일부분만을차지하는것으로알려져있고전자현미경상의특징적세포는 -50-60 mv의 low maximum diastolic potential을갖고있으며심장내다른세포와달리특징적으로 slow spontaneous diastolic depolarization을보여자동능을발휘한다. 2. 병태생리 1) 동방결절의섬유화여러질환으로인해발생하는섬유화가중앙의동방결절세포군락을파괴하는경우, 주된동방결절세포가동방결절내의중심으로부터주변부로이동하는 pacemaker shift가일어나는데이들세포는바로인접해있는심방세포의특성 ( 즉 more negative resting potential) 에인해 electrotonic depression이생겨기능의저하가발생하거나그외에자율신경계의영향이나전해질이상, ph의변화, O 2 tension 감
소등의외부영향에의해 pacemaker 능력을 별에따른차이는없으며 유전적인경향도없 상당부분상실할수있다. 다고하였다. 그러나최근에는가족적으로발 생하는동방결절장애가있어유전적인소인에 2) 동방결절내전도속도의저하 대한연구가필요하다. 동방결절내의전도속도는정상적으로매우늦 은데 (2-5 cm/sec) 섬유화나 intercellular coupling 의장애로전도장애가더욱심해져동 방결절내부의차단이발생하거나심방으로전 4. 원인 동방결절의장애를초래하는원인은여러가지 가있는데다음표 1 과같다. 도할여력이감소할수도있다. 또한외부요인 동방결절장애는 light headedness, 어지럼증, 실신과같은서맥에의해증상이나타나나, 빈맥-서맥증후군에서는심계항진을보이며, 동반된심부전이나저심박출량에의한흉통이나피로감등의증상을보인다. 으로도부교감신경자극으로인해 transmembrane potential이증가되고 phase 4 slope 이감소되어 pacemaker rate가감소되며동방결절세포의불응기가증가되고동방결절내전도속도가더욱감소되어심전도상심한동서맥, sinus arrest, sinoatrial exit block 등이발생한다. 3. 빈도동방결절장애의빈도는확실치는않다. 한연구보고에의하면 50세이상의환자 3,000명중에 0.17% 가동방결절장애이며, 발생연령은 60대에서 70대사이가가장많고, 20-40대의젊은연령에서발생시심한증상을보이고성 5. 임상상동방결절장애는 light headedness, 어지럼증, 실신과같은서맥에의해증상이나타나나, 빈맥-서맥증후군에서는심계항진을보이며, 동반된심부전이나저심박출량에의한흉통이나피로감등의증상을보인다. 신체검사에서는특이소견은없으나경동맥동을압박할경우심한심방무수축이나심한서맥을볼수있다. 6. 진단확실한진단은증상발현시기록된심전도에서위에기술된비정상심전도소견이발견되는것으로가능하나많은경우증상발현이간헐적으로일반심전도만으로진단을확인하기가 표 1. 동방결절의원인 허혈성심질환심근증약제심장수술제세동상태정상인자율신경영향기타질환 Amiodarone Clonidine Diltiazem Digitalis Lidocaine Lithium Phenytoin Propranolol Quinidine Sotalol Tocainide Verapamil 선천성심질환 ( 심방중격결손 ) 심장이식 Maze procedure 갑상선기능저하증 갑상선기능항진증 Cardiovascular Update 37
SECTION TOPIC 6 쉽지않다. 5) 자율신경계의검사 자율신경계에대한여러조작 (Valsalva, 1) 심전도심전도상에서발견되는이상소견은다양하다. 동방결절장애에보이는심전도이상은서맥이며서맥의원인으로는동성서맥, 동정지, 심방무수축등이있고, 동방차단이있다. 동방차단은심전도상에 1도동방차단, 2도동방차단, 3 도동방차단이있다. 또한흔히빈맥이있을수있는데, 주로심방세동에의한빈맥이대부분이다. carotid sinus massage, upright tilt) 이나약물 (atropine, propranolol, isoproterenol) 투여후반응을관찰하는검사방법이있으나가장널리시행하는방법은특정약물즉 atropine(0.04 mg/kg) 과 propranolol(0.2 mg/kg) 을같이투여하여교감및부교감신경을동시에차단한후 sinus rate를관찰하는 intrinsic heart rate(ihr) 측정법이다. IHR = 118.1-(0.57 age) 동방결절장애에보이는심전도이상은서맥이며서맥의원인으로는동성서맥, 동정지, 심방무수축등이있고, 동방차단이있다. 동방결절장애가있는환자는정상인에비해운동에의해최대심박수에도달하는데시간이많이걸린다. 38 Cardiovascular Update 2) 활동중심전도간혹증상이나타나는경우통상의 24시간혹은 48시간활동중심전도를반복기록함으로써진단이가능할수있다. 실신의원인으로동방결절장애를진단하는데는활동성심전도가운동부하검사보다훨씬더우수하다. 3) 운동부하검사 Chronotropic assessment exercise(caep) 등의운동프로토콜을사용하는운동부하검사는신체적요구에대해동결절이가얼마나잘반응하는가를볼수있는검사이나선별검사방법으로서유효성을인정받지는못하고있다. 동방결절장애가있는환자는정상인에비해운동에의해최대심박수에도달하는데시간이많이걸린다. 4) Signal Averaged electrocardiogram (SAECG) SAECG에서는 filtered P가동방결절장애가있는환자에서는정상인보다전위가낮으며, P 파의기간은길다. 6) 심장전기생리학검사 (1) 동방결절자동능의평가동방결절에가까운심방에서 sinus rate보다빠른여러 rate로 30 60초간심방을전기적으로자극하면동결절이가이자극으로탈분극되고 overdrive suppression이생긴다. 이자극이중지되면일정기간후동결절은본연이자동능으로스스로탈분극하게되는데이기간이 sinus node recovery time(snrt) 이다. SNRT에서자극직전의 heart rate를감안한것이 corrected SNRT(CSNRT) 이다. CSNRT =SNRT -sinus cycle length 정상적인 SNRT는대략 1400 1600 ms이며 CSNRT는 550 ms 미만이다. (2) Sinoatrial conduction의평가동방결절의전기도를기록하여직접 sinoatrial conduction time(sact) 을측정하는방법이있으나기술적인어려움으로인해별로사용되지않는다. 흔히사용되는간접적방법으로 atrial extrastimulus technique이있는데, 이는 atrial extrastimulus를일정시기에 (Zone Ⅱ,reset) 투여하여그림 1과같이 A 2 A 3 에서 A 1 A 1 간격을빼는방법이이용된다. SACT=(A 2 A 3 간격 )-(A 1 A 1 간격 )/2
정상적인 SACT 는대략 40 150 ms 이다 ( 그 림 1). (3) 동방결절의불응기측정 : 심방의기외자 인영향을약화시키기위하여 atropine, aminophylline, theophylline 등의약제를사 용한다. 극을 reset zone 보다더조기에투여하면 reset 현상이소실되며 interpolation zone에들어가게되는데이지점이동결절의불응기에해당된다. 이러한전기생리학적동방결절기능검사는매우합리적이며가장정확한방법으로보이나실제로는동기능장애유무의판별력이아주우수하지않고기전의판단에큰도움이되지않아서예후평가능력도제한되어있는 2) 인공조율인공조율은동방결절장애에의한증상의치료에가장효과적인방법으로심방조율 (AAI) 혹은심방심실조율 (DDD) 을할수있으며 rate response 기능이있는인공심박동기가더효과적이다. 인공심박동기의삽입적응증은다음표2와같다 ( 표 2). 등생각만큼결정적인진단법은아니다. 3) 만성심방세동 7. 치료 자연적으로발생하는심방세동은동방결절장 애에의한증상을방실차단이없는경우에는 인공조율은동방결절장애에의한증상의치료에가장효과적인방법으로심방조율 (AAI) 혹은심방심실조율 (DDD) 을할수있으며 rate response 기능이있는인공심박동기가더효과적이다. 1) 약제 만성적인심한서맥을만족스럽게치료할수 있는약제는없다. 그러나심한서맥의직접적 호전시킨다. 이러한경우심방세동에의한전 색의예방을위하여항응고요법이필요하다. 그림 1. Assumption in the calculation of sinoatrial conduction time. SCL=sinus cycle length; SAN = sinoatrial node; PNZ=perinodal zone; A=atrium; CT=conduction time; A1=SCL; A2=atrial premature depolarization; and A3=sinus return cycle. See text for further discussion. Cardiovascular Update 39
SECTION TOPIC 6 Ⅱ. 방실전도차단 요치않다. 예외적으로 bifascicular block 이 같이있는경우 HV 간격이 90-100 msec 이상 방실전도차단은방실전도계의병적인불응현 상이나절단에의해심방의자극이심실로전 이면예방적심박동기시술을권유하는경우가 있다. 도되는것이지연되거나차단되는현상을일컫 는다. 방실전도차단은심방내, 방실결절, His- Purkinje계의전도지연이나차단으로인하여, 히스속전기도의기록으로차단의해부학적위치를판단할수있다. 일반적인방실전도차단의예후는차단의위치에따라다른데, 상부즉방실결절부위의차단은예후가좋은편이고하부즉히스속이하의차단은예후가불량하다. 정확한차단의해부학적위치판단은히스속전기도에의하지만일반심전도만으로도예후예측이나치료적인면에서비교적충분한정보를얻을수있다. 2. 2도방실차단 1) Mobitz type Ⅰ: PR 간격이점진적으로증가하다방실차단이오는전형적인 Wenckebach 형방실차단이절반정도를차지하고나머지는그리전형적이지않아간혹진단및기전의판단에어려움이있으나두군을나누는것은임상적으로중요하지않다. QRS 폭이정상인경우차단의위치는거의방실결절이고아주드물게히스속내 (intrahisian) 일수있다. QRS 폭이넓은경우에는차단의위치가방실결절, 히스속그리고히스속이하일가능성이모두있 일반적인방실전도차단의예후는차단의위치에따라다른데, 상부즉방실결절부위의차단은예후가좋은편이고하부즉히스속이하의차단은예후가불량하다. 심장의질환이있고실신혹은실신전단계의증상이나타나거나심부전혹은협심증을악화시킬정도의서맥이발생하면심박동기시술이필요할수있다. 다. 증상이없고구조적심장질환이없는경우 1. 1도방실차단심전도상 PR 간격이 200 msec을초과하는것으로정의된다. PR 간격이일정하게연장되어있으나 P파는매번심실로전도된다. QRS폭이정상인경우 90% 이상이방실결절부위의 는치료가필요치않고예후가좋다. 그러나심장의질환이있고실신혹은실신전단계 (near syncope) 의증상이나타나거나심부전혹은협심증을악화시킬정도의서맥이발생하면심박동기시술이필요할수있다. 전도지연에의한것이나 각차단이있는경우 2) Mobitz type Ⅱ : PP, RR, PR 간격이일 에는방실결절이 60% 이고나머지가 His- Purkinje 속부위이다. 예후는좋고치료가필 정하고간혹예기치못하게 P파가심실로전도되지못하는이상으로 bundle branch block 표 2. 동방결절장애에인공박동기삽입적응증 Class Statement Ⅰ Sinus node dysfunction with documented symptomatic bradycardia, including frequent sinus pause that produce symptom Ⅱa Sinus node dysfunction occurring spontaneously or because of necessary drug therapy with heart rate less than 40 beats per minute without documented correlation between symptoms and bradycardia Ⅱb Heart rate consistently less than 30 beats per minutes in awake, minimally symptomatic patients Ⅲ Asymptomatic sinus node dysfunction Sinus node dysfunction in patients with symptoms suggesting bradycardia unassociated with a slow heart rate Sinus node dysfunction with symptomatic bradycardia due to non-essential drug therapy 40 Cardiovascular Update
과동반하는경우가많다. 차단의위치도히스속이나그이하인경우가대부분이다. 완전방실차단으로발전하는수가자주있으므로증상이없는경우라도예방적심박동기삽입이적응된다. 2:1 방실차단인경우 type Ⅰ과 Ⅱ의감별이 도차단의위치는히스속상부이기때문에 QRS 는정상이다. 증상이전혀없는소아는치료할필요가없으나성장하면서증상이생기는경우가있다. 증상이있거나 QRS파가넓은경우, 증상이없어도심실박동수가 50이하인경우 pacing을권유한다. 어렵다. PR 간격이길거나 QRS 폭이정상인 경우 type Ⅰ block일가능성이상대적으로더크다. 그래도명확하지않을때는심전도를길게기록하는것이도움이될경우가있다. 3. 3도방실차단후천성, 선천성원인이있으며모든 P파가심실에도달하지못하여 P파와 QRS파가완전 참고문헌 1. Kastor JA. Arrhythmias 2nd ed. Phliladelphia : W.A. saunders co.; 2000 2. 노태호, 서맥성부정맥 : 김성순편심장부정맥진단과치료, 연세대학출판부 ; 1998: p151-160 3. Josephson ME. Clinical cardiac electrophysiology; Techniques and interpretation 2nd ed. Phliladelphia/ London : Lea & Febiger ; 1993 해리되는현상이다. 차단의위치는 QRS 폭이 정상인경우거의방실결절이거나히스속내이 후천성완전방실차단은증상이있는경우심박동기의적응이된다. 증상이없는 His-Purkinje level의차단의경우에도예방적심박동기의적응이된다. 며, QRS 폭이넓은경우에는히스속이하일가능성이크다. 히스속내차단은주로고령의여성에많고 QRS 폭이정상인경우가많다. 이차 pacemaker의맥박수는 junctional pacemaker인경우 40-60회, 심실의경우 20-40 회이다. 선천성방실차단의원인은다양 증상이있거나 QRS파가넓은경우, 증상이없어도 ventricular rate이 50이하인경우 pacing 을권유한다. 하며약물에의하거나허혈성심질환에기인할수있으며대동맥판막질환이나세균성심내막염등에의해서도발생할수있다. 그러나상당수의경우에원인은알수없다. 후천성완전방실차단은증상이있는경우심박동기의적응이된다. 증상이없는 His- Purkinje level의차단의경우에도예방적심박동기의적응이된다. 선천성완전방실차단은발생학적이상에의한것으로심방과방실결절사이에연결이없거나방실결절자체가결여되어있는수도있다. 정상심장에서생기는경우도있고 fibroelastosis, 대혈관전위증, 심실중격결손증, 일차공심방중격결손증과병발하기도한다. 전 Cardiovascular Update 41
SECTION TOPIC 6 증례 1 24 세남자가심실중격결손증이있어수술을받았다. 술전맥박은분당 120 회정도였다. 심실중격 결손은 DIRECT CLOOSURE 를시행하였다. 술후맥박은분당 70 회였다. 환자는술후비교적 건강한상태였으며호흡곤란이나실신과같은증상은없었다. 문제 1: 안정시심전도는다음과같다. 진단은? 답 ) 2 도방실차단과흡사한 3 도방실차단 문제 2: 환자가움직일때심전도는다음과같다. 진단은? 답 ) 2 도혹은완전방실차단 42 Cardiovascular Update
< 토의 > 증례 1의첫번째심전도는흔히보는 2:1 방실차단의심전도소견이나이때유의해야하는것은위의심전도가흔히발생하는 2:1 방실차단일수도있고위설명과같이심방과는관계없이방실결절이하부위에서발생하여심실에전달되는 3도혹은완전방실차단일수도있으므로이를감별하여야한다. 심전도 2는환아가움직이거나말하거나울때보이는심전도소견으로심방과심실파의연관은전혀없어완전방실차단을보입니다. 그러므로심전도 1은 3도방실차단일가능성이높다. 증례 2 49세여자환자가잦은어지럼증과전신쇠약감을호소하여내원하였다. 수년전부터갑작스런현기증, 어지럼증이있었으나당시시행한심전도에서는특이소견은없었다고하여특별한치료를받지않았으며, 2년전등산중심한어지럼증과 5분정도의실신이발생하여진찰한결과심장이천천히뛴다는이야기를들었다고하였다. 최근어지럼증의빈도는잦아지고심한피로감, 무기력증이있고운동시어지럼증은심해지며호흡곤란도발생하여병원에정밀진단을위하여방문하였다. 진찰소견상혈압은 90/60 mmhg였으며, 맥박은분당 40회였고체온과호흡은정상이었으며, 흉부에서심잡음은없었다. 흉부방사선검사소견에는심비대는없었으며, 심초음파도상에서도이상소견은없었다. 입원당시심전도는다음과같다. Cardiovascular Update 43
SECTION TOPIC 6 문제 1: 심전도에서의심하여야할질환은? 답 ) sick sinus syndrome, sinus bradycardia with Premature atrial contraction 문제 2: 분당 120 회로심방조율후환자는빈맥을호소하고심한어지럼증을호소하였으며다음과 같은심전도가기록되었다. 진단은? 답 ) sick sinus syndrome 44 Cardiovascular Update