부정맥 (Cardiac Arrhythmias, Dysrhythmias) ECG 는 atrium 에서 ventricle 로즉 (SA node AV node His bundle bundle branch Purkinje fiber) 의 normal route 를따라 depolarization 하기만하면 P wave 와 QRS complex 는 normal appearance 나타남. Assessment of Arrhythmia 1) Rhythm의 regularity P-P interval or R-R interval( 간격 ) 2) Rate 계산 1 60초로 R-R interval 안에있는큰네모의수를나눈다. 2 300을 R-R 사이의큰네모 (large box) 의수로나눈다. ex) 300 3 = 100회 /min 3 6초간의 QRS complex의수를 10으로곱한다. (3초표식이있는경우 ) ex) 6초간에 QRS 가 10개인경우 10 1=100 < 부정맥의종류 > 1. SA node에서일어나는장애 (1) Sinus bradycardia (2) Sinus tachycardia (3) Sinus arrhythmia (4) SA전도장애 2. 심방내에서일어나는장애 (1) Premature atrial contraction (PAC) (2) Paroxysmal atrial tachycardia (PAT) (3) atrial flutter (4) atrial fibrillation 3. AV junction에서일어나는장애 (1) automaticity의장애 : Junctional rhythms (2) 전도장애 : AV block 4. 심실에서일어나는장애 (1) 심실의흥분성장애 premature ventricular contraction (PVC'S) Ventricular fibrillation Ventricular tachycardia (2) 심실의전도장애 - Bundle Branch Block 1. SA-node 의장애 -SA node 는심장의정상적 pacemaker 이다.
(Sympathetic 및 Parasym. 신경의조절에의한다. -SA node 의장애는 SA node 자체의장애보다는 Sympathetic 및 parasym. 조절신경의장애로인해나타나는경우가더많다. * 정상 SA node에의한 Sinus Rhythm의형태 : HR 60~100/min 정상 P wave 및 QRS complex 규칙적리듬 P-R 간격이 0.12~0.2 sec일것 (1)Sinus bradycardia :SA node에서 60/min 이하의자극을보낼때 40/min 이하가되면 SA block이라한다 원인 : Valsalva maneuver, drug (digitalis, β blocker) MI, hypothyroidism (=myxedema) 등에서발생운동선수가휴식시- Stroke volume이많기때문에생김 증상 - 무증상인경우 - 증상 (+) : fatigue, syncope ( C.O 감소 ) Cardiac output이지나치게감소하여피곤, 기절경험이있는때는문제 치료 : Bradycardia는벗어나게하되 Tachycardia가되지는않도록한다. a. 약품 (atropine, isoproterenol) b. 기계적 (pacemaker 설치 ) (2)Sinus Tachycardia 규칙적이면서빠른리듬으로 100~180 beats/min 이다. 흔히 Sympathetic tone의증가나 vagal tone의저하에의해발생. -fever, emotional stress, physical stress, caffeine Sx이별로없는경우가많으나 palpitation(+), 저혈압이나 angina pectoris 있으면 digoxin이나 -adrenergic inhibiting agents를사용함 (3)Sinus Arrhythmia SA-node의자동능 (automaticity) 에 change가있음 다양한 speed로나타남 (Vagal tone의변화에의한경우가가장흔하다 ) 자체는큰위험이없다. (4)SA전도장애 a. SA arrest -심방, 심실이모두자극이가해지지않는상태다. -PQRST전체가 2개이상 Cycle이빠짐 -SA에서 Impulse가만들어지지않음 b. sinus exit block -SA node의 discharge는일정하고 SA node에서전도가안됨 -이때는자극은만들어지나 SA에서 atrial로의전도가안되므로같은간격의빈간격
이섞인 EKG가된다. SA 전도이상이나타날수있는상태 : vagal tone, coronary artery disease, myocardial infarction, digitalis나 quinidine 독성 중재 : 환자가증상이나타나지않으면치료할필요는없다. CO이감소된증상이나타나면치료- 약품, pacemaker 2. 심방장애 (atrial arrhythmia) 정의 : 심방부정맥은심방의벽의 ectopic foci에서 SA node에서하는 pace maker 의역할을가로챈경우이다. SA node에서 impulse를내기전에 atrial focus에서 impulse를내면 premature atrial contraction (PAC) 를일으킨다. Atrial arrhythmia의 EKG특성 a. P wave 이상 ( 심방벽의비정상적자극에의함 ) b. 정상 QRS wave (1)Premature atrial contraction(pac) 심방조기수축 SA node에서발생한자극보다다른심방벽에서발생한자극이먼저심방을흥분시킨다. premature P-wave(P-wave가일찍나타남 ), 모양도정상과다름 미대상성휴지간격 (noncompensatory pause) : PAC 후에다음동성 P파가나타나기까지의간격 술, 담배피하며필요시항부정맥제사용 * P-R interval이 0.12초이하로짧으면이때의 premature beat는 junctional origin이며 PAC가아니다 (2)paroxysmal atrial tachycardia(pat) ( 발작성심방성빈맥 ) PAT는 1개의 atrial ectopic focus에의해시작되는빠르고반복적인 rhythm이다. 특징 : 1분에 160~230번정도의맥박이고 3개이상의계속적인심방의 ectopic beats가있을때를의미한다. atrial tachycardia는갑자기생겼다가끝나는일시적현상인경우가많다. PAT의중재 : 환자의 Sx의정도에따라중재도다르다. a.vagus nerve의자극- Carotid sinus massage eyeball pressure Valsalva maneuver 등 b. 약물이용- propranolol, digitalis, verapamil 등 c. synchronous cardioversion (3)atrial flutter( 심방조동 ) 리듬이 PAT에서와같이빠른데 atrium의 single focus에의해일어난다. 이 focus는 AV junction에가깝고 PAT와의차이는훨씬더빠른 atrial rate를보임 ( 많은 P waves)- Atrial rate는 250~350/min
AV node는 atrial impulse에모두반응할수가없다. atrial rate 수가 ventricular rate보다훨씬많다. (atrial : ventricular 비율 = 2:1, 3:1~7:1 등으로 block되어심박동수는 75~ 150/min) ventricular rate를의미하는맥박수 (pulse) 는정상일수도있다. 관련된질병 : coronary artery disease, mitral valve disease, pulmonary embolus, hyperthyroidism 본인은잘모르고가끔 palpitation을느낄수있다. 중재 : ventricular rates를조절해야함. a. 약물 : digitalis, quinidine, verapamil, propranolol, procainamide, amiodarone(cordarone) 등 b. carotid sinus massage vagal stimulation c. cardioversion, atrial pacing이가장효과적 (4)atrial fibrillation( 심방세동 ) -rapid, chaotic, atrial depolarization : 심방의여러부위에서수축 -atrial tissue는 1분에 500회이상의자극에반응해야한다 rhythm이너무빠르면 atrium이한 depolarization에서회복하기전에자극이오기도한다 심방의 mechanical and electrical disorganization이원인이될수있다. -atrial fibrillation에서는 AV node에가는자극이너무많아서많은자극이 block되어매우불규칙적인심실리듬이생긴다.( 심실 rate가 50~200/min) 이될수있다. -EKG에서 P wave가없고불규칙한파상형태가보인다. -노인에흔히나타난다. 관련된질병 : atrial flutter와비슷. CHF, pericarditis, cor pulmonale 증상을못느낄수도있고, 불규칙한리듬이나 palpitation을느낄수도있다. pulse deficit이있다 (apical과 radial측정시 ). cardiac output 감소 (20~30% 까지 ) Angina의원인이될수도있다. 합병증 : 심방벽혈전이심각한합병증. 중재 : atrial flutter때와같다. 추가로 anticoagulant를예방적으로사용할수있다. (mural thrombi 생성의감소를위한것 ) maze operation: 마이크로웨이브를이용한부정맥미로수술최신의치료법으로심방세동의원인이라할수있는여러개의회귀성회로를차단하기위하여좌심방와우심방을미로형태로절개한후심박동이동방결절에서방실결절로전달될수있도록재봉합함으로써정상적인심장박동을유지시키는새로운수술법. 3. AV junction 내의 Disorders : AV junction 에서생기는부정맥 (1)automaticity 장애- AV junctional tissue가 pacemaker가되는경우 junctional 리듬 : junction에서리듬이만들어진후 AV junction에서 atria로 impulse가전파되는것이정상리듬과의차이점. EKG
방실접합부에서발생된자극이심방과심실어느편에먼저전도되느냐에따라 P파- inverted or absent inverted (Lead Ⅱ에서 ) or absent (QRS에묻혀 ) PR interval : shortened (0.12초이하로짧아짐 ) premature junctional contraction : junctional ectopic focus에서먼저나오는경우 일반적으로 junctional rhythm에대해별문제는없으나심장질환이있는경우에는문제가생기는데특히심실수축전에심방수축이일어나지않을때문제가된다. 중재 (PAT와비슷 ): a. 약물 b. electrical cardioversion c. carotid sinus massage (2) 전도 (conduction) 장애 ;AV junction에서 ventricle로가는전도가방해되는것 AV block- 주로 junctional damage에의한것 Atria에서 ventricle로가는 impulse가좀느려지거나완전히없어지는등, AV block의정도에따라다르다. * 1 도방실블럭 (first degree AV block) (P 시작 -Q 시작까지 ) AV node 의전도가느려져 PR interval 이 0.20 초이상지연될때이다. 다른비정상 rhythm 과동반되지않는한처치불필요. * Second degree AV block - PR이길어짐 AV junction 에서의흥분이간헐적으로 block 되거나심실로전달되는것이방해받는상태 QRS complex가 intermittent dropped. 심방의탈분극은 disturbance 없이계속되므로 normal P wave가 regular하게나타남. QRS complex도정상. a. Wenchebach phenomena (Mobitz type Ⅰ) :PR interval이점점길어져나중에는 P wave 후에 QRS가안오게되는것 - irregular pulse가있으나심실박동의문제가없으므로증상이적다 b. Mobitz typeⅡ block -PR interval의길이는일정하다- normal or prolonged ( 전도계의하부의이상으로 Bundle of His 이상일것이다 ) 갑작스런 QRS의탈락 관련된질병 : MI(inferior wall MI) typeⅡ가 typeⅠ보다더욱심각하다. Third degree AV block으로진행가능 중재 atropine과 isoproterenol 투여 pacemaker 삽입 cardiac depressant 제제중단 Atropine: excessive vagal activity에의한 bradycardia를
역전시키기위해 MI 후에사용. BP에영향주지않음. ( 심장에대한미주신경의영향차단으로 ) * Third degree AV block 관련된질병 : 전도계의 fibrotic 혹은 degenerative change에의한것 MI(anterior wall MI), congenital anomalies, cardiac surgery, myocarditis, drug toxicity 정의 : atria에서의 impulse가 block되고심방과심실이전혀무관하게독립적으로수축하는상태. lower pacemaker 존재 - junctional : 50~60 QRS 모양정상 - ventricle : 30~40 wide QRS P-P interval < RR interval pulse : 심실수축만만져지므로심한 bradycardia, regular life - threatening 중재약물 - atropine과 isoproterenol사용 pacemaker 삽입 # 가장큰위험 Ventricular stand still(ventricle이 impulse를만들지않을때 ) = Adams-Stokes syndrome : pacemaker가작동하기전에심실수축지연 (5~10초) 으로의식소실, 현기증, 계속되면 death. C.O 감소 주요장기순환감소