대한방사선의학회지 1996 : 34( 1) : 111-116 협부형척추전방전위증과퇴행성척추전방전위증의 전산화단층촬영소견 I 장숙경 정경호 1, 2. 조승일 이상용 1, 2. 한영민 1, 2. 손명회 1, 2. 김종수 1, 2. 최기철 1, 2 목적협부형과퇴행성척추전방전위증으로진단된환자의척추전산화단층촬영사진을분석하여감별진단에도움이되는소견과동반병변에대하여알아보고자하였다. 대상및방법 : 요통과좌골신경통을주소로내원하였던환자중척추전산화단층촬영사진에서척추전방전위증으로진단되었던 164예를대상으로 CT를후향적으로분석하였다. 이중협부형은 112예, 퇴행성은 52예였다. 결과 : 협부형척추전방전위증환자 112여 중 L5에발생한경우가 80 명 (71.4%) 으로가장많았고, 전위정도는 Grade I 과 가 112예중 108여 로 (96.4%) 으로거의대부분을차지하였다. 결손면은수평 (84 예, 75. 0%)01 면서불규칙한모양 ( 104 여 1, 92.9%) 을보이고결손주변부에경화성변화 (88예, 78.6%) 와척수강내로돌출하는골돌기 (64예, 57%) 를가지는경우가많았다.92예, 82% 에서가성윤상섬유팽창증을보였으며돔반병변은추간판탈출증이가장많았는데 (48예, 42.9%) 전위부위직상방 (28예, 25%) 에서의추간판탈출증이더많았다. 퇴행성척추전밤전위증환자 52예중 L4-5 어 발생한경우가많았고 (28예, 53.8%), 전위정도는 Grade l 이 44예로 (85%) 대부분을차지하였다. 퇴행성변화를일으킨척추돌기관절면은 50예가 (96.2%) 수직면 (vertical plane) 을취하면서증식성을돌기 44예 (84.6%) 를포함하고, 20예에서는진공척추돌기관절현상 (vacuum facet phenomenon) 을보이고대부분에서가성윤상섬유팽창증 (44예, 84.6%) 을보였다. 돔반병변은역시추간판탈출증 (44예, 84.6%)01 가장많았는데전위가있는부위에서 (69.0%) 의추간판탈출이많았다. 결론 : 척추전방전위증환자에서전산화단층촬영소견을분석함으로써협부형과퇴행성척추전방전위증간의감별이더욱용이하였고증상유발과관계가있는동반병변을알아보는데유용하였다. 서 하방척추체에대하여바로직상방척추체가전방으로 전위되는것을척추전방전위증 (spondylolisthesis) 이라한 다, 척추후궁의협부 (pars interarticularis 또는 isthmus) 에결손이있는척추분리증 (spondylolysis) 에동반하여척 추전방전위가일어나는협부형척추천방전위증 (isthmic 또는 spondylolytic spondylolisthesis) 과협부결손없이척 추돌기관절 (facet 론 joint) 의퇴행성변화로협부가신장되 어척추전방전위가일어나는퇴행성척추전방전위증 (degenerati ve spondylolisthesis) 이그대표적인형태이다. 이질환은척추단순촬영으로척추체의전방전위와협부결 1 전북대학교의과대학진단방사선과학교실 2 전북대학교의과대학의학연구소 이논문은 1995 년 11 월 7일접수하여 1996 년 I 월 16일에채택되었음 111 손을확인하여진단할수도있으나 (1), 미미한전위나결 손은간과할위험이있고또한대부분에서요통의원인이 되는동반병변을진단하는데는한계가있어왔다. 이에저 자들은척추전방전위증, 특히협부형과퇴행성척추전방 전위증으로확진되었던환자의척추전산화단층촬영소견 의특정과동반병변을중심으로분석하여치료방향을결 정하는데도움을주고자하였다. 대상및방법 1993 년 2 월부터 1995 년 5 월까지요통과좌골신경통을 주소로내원하였던환자중척추전산화단층촬영상척추전 방전위증으로진단되었던 164 명을대상으로하였다. 협부 형은 112 명이였고퇴행성은 52 명이였다. 모두 GE CT / 8800( GE Medical systems, Milwaukee, U8A) 을사용하였고주사방법은 L1 에셔 81 가지간격없이 연속 5mm 절편으로횡단주사하고추간판부위는추간판
대한방사선의학회지 1996 : 34( 1) : 111-116 에평행하게 3mm 절편으로주사하였으며필요한경우는시상면재구성 (sagittal r eformat i on) 도시행하였다. 이중 40명은요추천자하여 10cc의조영제를지주막하에주입하고 2시간후에척수강조영전산화단층촬영을시행하였다. 각각증례에대한평가요소를보면연령분포와병변의위치, 전위정도, 가성윤상섬유팽창증 (pseudobulging di sc) 의유무와부위, 동반병변유무와빈도등을알아보고, 협부결손의형태를결손변의방향과모양, 결손주변부의경화성변화 (hypertr oph i c bony spur) 유무를중심으로분석하였다. 퇴행성변화를일으킨척추돌기관절의형태는관절면의경사방향과진공척추돌기관절현상 (vacuum facet phenomenon), 하관절돌기 (inferior articular process) 의전방전위, 증식성골돌기유무를중심으로분석하였다. 전방전위의정도는 Meyerding의분류에따라서하방척추체의전후길이를기준으로하여상방척추체의전위정도가 0-25% 인경우를 Grade 1, 25-50% 인경우를 Grade U, 50-75% 인경우를 Grade III, 75-100% 인경우를 Grade I V로정하였다 (2). 가성윤상섬유팽창은 CT 상전방전위된상방척추체의후연뒤로추간판이보이지만하방척추체의후연뒤로는보이지않고시상면재구성을시행한예에서는하방척추체의후연을념지않아척수강내로돌출되지않는경우로정하였다. 균 37세 ). 퇴행성척추전방전위증환자 52명중남자 27명, 여자 25명이였고연령은 46세에서 79세 ( 평균 64세 ) 였다. 병변부위별빈도를보면협부형척추전방전위증 11 2예중 L 5가 80예 (7 1. 4% ) 로가장많았고 L4가 20예 (17.9%), L3가 8예 (7.1%), 8 1 이 4예 (3.6%) 순이였고퇴행성척추천방전위증은 52예중 L4-5가 28예 (53. 8%) 로가장많았고 L 3-4가 20예 (38. 5% ), L5-81 이 4예 (7. 7% ) 순이었 q(ta ble 1). 전방전위정도는협부형에서는 Grade 1 이 68예 (60. 7%) 로가장많았고 Grade II가 40예 (35.7%) Grade III도 4 예 (3.6%) 있었다. 퇴행성에서는 Grade 1 이 44예 (84.6% ) 로많은부분을차지하였고 Grade II는 8예 (1 5.4) 에불과하였 q(table 2). 협부형척추전방전위증에서협부결손형태를분석하여보면결손면방향이수평 (horizontai) 인경우가 84예 (75 % ) 였고경사면 (oblique plane) 인경우는 28예 (25%) 였다. 판정은주변정상척추돌기관절면에비해수평인경우를수평면 ( hor izo nt a l plane) 이라정하였다. 결손면모양도대부분이불규칙하였고 (92.9%) 결손면주변부에경화성 변화를보이는경우는 88예 (78. 6%) 였다. 또한횡단주사상결손변에서척수강내로돌출하는증식성골돌기를보이는경우가 64 예 (57%) 였 q(table 3) (Fig. 1). 퇴행성척추전 결 과 Table 3. CT Findings 01 Pars Interarticularis Delect in Isthmic Spondylol isthesis 협부형척추전방전위증환자 11 2 명중 60 명이남자, 52 명 이여자였고연령분포는 1 8 세에서 57 세로다양하였다 ( 평 Table 1. Anterior Displacement Level in Isthmic and Degenerative Spondylolisthesis. Level Isthmic Degenerative L3-4 8 ( 7.1 %) 20 (38.5%) L4-5 20 (17.0%) 28 (53.8%) L5-S1 80 (71.4%) 4 ( 7.7 %) / S1-2 4 ( 3.6%) 0 Total 112 52 Plane Horizontal 84 (75.0%) Oblique 28 (25.0%) Shape Irregular 104 (92.9%) Regular 8 ( 7.1 %) Marginal sclerosis 88 (78.6 %) Medial bony protuberance 64 (57.1 %) Pseudoherniation 92 (82.1 %) Total 112 Table 2. Meyerding s Classilication 01 Vertebral Body Anterior Displacement in Isthmic and Degenerative Spondy- 101 isthesis. Grade Isthmic Degenerative 68 (60.7%) 44 (84.6%) 40 (35.7%) 8 (15.4%) 川4 ( 3.6%) O N 0 O Total 112 52 Fig. 1. Isthmic spondyl 이 isthesis on L5. Bilateral delects 01 pars interarticularis 01 L5. The appearance 01 delects has a horizontal plane, an irregular surface, and hypertrophic and sclerotic margin - 112-
잠숙경외 협부형척추전방전위증과퇴행성척추전방전위증의전산화단층촬영 방전위증에서병변부위척추돌기관절양삼을분석하여보면관절면은 50예 (96.2%) 에서정상보다수직방향 (Ve rti cal plane) 을취하였으며 44예 ( 84.6% ) 에서증식성골돌기를포함하고있었다. 진공척추돌기관절현상을보이는경우는 20예 (38.5%) 였고하부관절변의전방전위가있는경우가 32예 (6 1. 5% ) 였다 (Table 4)(Fig. 2). 척추천방전위를나타내는가성윤상섬유팽창증을확인할수있었던경우는협부형에서 92예 (82 % ), 퇴행성에서 44 예 ( 84. 5% ) 였다 (Table 2 and 3)(Fig. 3 ). 동반병변의종류와그빈도수를보면협부형에서는추간판탈출증이 48예 (42.9% ) 로가장많은빈도를보였는데전위부직상방에서발생한경우가 28 예 ( 25%) 였고전위부위에서발생한경우가 20예 (1 7. 9%) 였다 (F ig.4). 척수강협착증 (spina l ste nosis) 을통반한경우가 32예 (2 8. 6%) 였고, 외측함요협착 (l ateral recess stenosis) 을보이는경우는 44 예 ( 39. 3% ) 였고, 척추이분화 ( spina bifida) 를동반한경우가 1 6 예 (1 4. 3% ) 였다. 그러나 28예 (25%) 에서는특별한동반병변이없었다. 퇴행성에서도추간판탈출증이 44예 (84. 6% ) 로대부분동반되어있었는데전위부위에서발생 한경우가 36예 (69.2% ), 전위부상방에서발생한경우가 8 예 (1 5.4% ) 였다. 척수강협착증을통반하는경우는 1 6예 ( 30.8% ) 였고 (Fi g. 5) 외측함요협착을동반한경우는 20예 ( 38. 5%) 이고척추이분화를보이는경우도 4( 8% ) 예있었다. 동반병변을발견하지못한경우는 8예 (1 5.4% ) 였다 (T able 5). Table 4. CT Findings of Degenerative Facet Joint in Degenerative Spondylolisthesis Plane Hypertrophic spur Vacuum phenomenon Anterior subluxation of inferior facet Pseudoherniation Total Horizontal Oblique 2 ( 3.8%) 50 (96.2%) 44 (84.6%) 20 (38.5%) 32 (61.5%) 44 (84.6%) 52 Fig. 2. Degenerative spondyl 이 isthesis with vacuum phenomenon of both facet joints at L3-4. Both facet joints at L3-4 has vertical oriented plane, hypertrophied osteophytes, and mild anterior displacement of inferior articular process. Air density is showed in between facet joint. 3 4a 4b Fig. 3. Pseudoherniation with isthmic spondylolisthesis on L3-4. It shows that the disc is diffuse bulging and laterally extending into th e neural foram en but not extending beyond the posterior margin of the vertebral body Fig. 4. True HNP with isthmic spon 이시이 isthesis on L5-S1 a. Bilateral transverse pars interarticularis defects are showed at L5 b. At just above the level of pars interarticularis defects, disc herniation is found beyond vertebral body posterior margin - 113 -
대한방사섣의학회지 1996 : 34( 1) : 111-116 Table 5. Associated Structural Abnormalities in Isthmis and Degenerative Spondylolisthesis. Isthmic Degenerative HNP 48 (42.9%) 44 (84.0%) At level 01 lesion 20 (17.9 %) 38 (69.2%) Above level 28 (25.0%) 8 (15.4%) Spinal stenosis 32 (28.6%) 16 (30.8%) Lateral recess stenosis 44 (39.3%) 20 (38.5%) No 28 (25.0%) 8 (15.4%) Total 112 52 Fig. 5. Central spinal canal and neural loramen stenosis with degenerative spondylolisthesis on L4-5. Anterior subluxation 01 inlerior articular process, degenerative bony spur 01 lacet j 이 nts, and true disc herniation are shown and resulted in narrowing 01 central spinal canal and both neural loramens 고 척추전방전위증이라함은어떤원인에의해하부척추체 에대하여상부척추체가전방으로전위된것을일컴는것으 로 Newmane 등 (3) 에의하면크게여섯가지로분류할수 있다. 형성부전형 (dysplastic 찰 type), 협부형, 퇴행형, 외상 형 (traumatic type), 병리형 (pathologic type), 의인성 {i atrogenic) 등이있다. 이중협부형과퇴행형은그대표적 인형태이다. 협부형은 5 세에서 40 세사이에서발견되고남녀비는 2:1 로남자에서많고피로골절에의한것으로대부분 L5 에호 발하는것으로알려져있고, 반면퇴행성은주로 40 대이후 발견되고남녀비는 1: 4 로여자에서 4 배나많이발견되고 대부분 L4-5 에서발생한다고알려져있다 (4). 저자들의 연구에서도협부형의경우다양한연령분포를보였지만 평균 37 세로비교적젊은나이에발생하였고 L5 에 80 예 (7 1. 4%) 로가장호발하였으나남녀비는 60: 52 로큰차이 를보이지않았다. 퇴행형에서는전예가 40 대이상, 평균 64 세로협부형에비해고령에서발생하였지만남녀비는 27 : 25 로차이를보이지않아다른결과를보였다. 또한협부행 과는달리 L4-5 에 28 예 (53.8%) 로가장호발하였다. 척추전방전위정도를보면척추분리증의경우다양한정 도를보여 Grade 0 이 25%, Grade 1 이 55%, Grade II 가 18% 정도이고퇴행성척추천방전위증의경우거의모두 Grade 1 이하인것으로보고된바있는데 (5) 저자들의연구 에서도비슷하여협부형척추전방전위증의경우, Grade 1 이 68 예 (60.7%) 로가장많은분포를보였으나 Grade II 가 40 예 (35.7% ), Grade III 도 4 예 (3.6%) 있어다양한분포를 보였다. 그러나퇴행성척추전방전위증의경우는 Grade 1 이 44 예 (84.6%) 로거의대부분을차지하였다. CT 상척추분리증에의한협부결손과퇴행성변화를일으 킨척추돌기관절을구분하는것이두질환을감별하는관건 이된다. 협부결손은척추돌기관절의바로위인척수공또는약간위에서잘관찰되며결손면의방향이척추돌기관절에비해수평면이고결손면이불규칙하나경화는없고, 결손부위증식성골돌기가척수강내측으로돌출된소견을보인다고알려져있다 (5). 또한 Langston등 (6) 에의하면정상에서는척추체의후연척추경의내측벽, 추궁판과협부의전내측면이완전한난원형을형성하는데이중한부위에결손이생기면척추분리층으로진단할수있다고하였다 ( incomplete ring sign"). 퇴행성척추전방전위증의경우에는관절면이정상보다수직방향을취하고증식성골돌기가생기고하관절돌기의전방아탈구 (anterior subluxation of inferior articular process) 가있고 (5), 골결손없이척추체의전방이동으로관절면사이가넓어져공기가생기면진공척추돌기관절이생기는것으로알려져있다 (7). 본저자들의연구에서도마찬가지로협부결손과퇴행성변화를일으킨척추돌기관절을감별하는데있어서협부결손은대부분정상관절면과비교하여수평면 (75%) 을취하였고결손부가장자리가불규칙하게보였다 (58%). 그러나결손부가장자리의경화소견도상당수관찰되었다 (78.6% ). 퇴행성변화를보이는척추돌기의경우에는전예에서수직방향의관절면을보였고관절면주위에증식성골돌기를보이는경우도많았고 (84.6%) 진공척추돌기관절현상 (38. 5%) 과하관절돌기의전방이동 (6 1. 5% ) 도관찰할수있었다. 가성윤상섬유팽창증은 CT상앞쪽으로전위된요추체의후연에서부터직상방척추체후연에이르는추간판연부조직이관찰되는것으로진단할수있다 (8). 전방전위정도가많을수록가성윤상섬유팽창정도도많아진다 (5). 저자들의연구에서는협부형전방전위증의경우총 11 2예중 92예 (82% ) 에서, 퇴행성척추천방전위증도마찬가지로 52예중 44예 (84.6%) 에서가성윤상섬유팽창을관찰할수있어서전위를진단하는데도움이되었다. 척추전방전위증환자의주증상은요통과좌골신경통인데, 이경우증상을유발하는요언을보면병변부위에서의추간판의퇴행성변화, 급성협부골절, 추간판탈출증, 협부골절부위에서발생한섬유연골에의한척수신경근압박, 골절된협부의하방탈출로인한척수신경공협착등을들수 - 114-
장숙경외. 협부형척추전밤전위증과퇴행성척추전방전위증의전산화단층촬영 있다 (9). 즉전방전위나협부골절자체에의한증상유발도있으나여러동반된질환으로연한것이주된증상유발요인이되고있다. 척추전방전위증에자주동반되는질환으로는추간판탈출증, 척수강협착증, 척수공협착증, 측부함요협착등을들수있다 (4). 공 (5) 등에의하면협부형과퇴행성모두척수강협착증동반이가장많은수를차지하였다. 본연구에서도협부형의경우 75.0% 에서동반병변이있였고추간판탈출증, 그중에서도협부결손직상방부위에서의추간판탈출증통반이많았다. 또한횡단주사상측부함요협착 (39.3%) 과척수강협착 (28.6%) 도상당수동반을보였다. 퇴행성의경우더많은경우에서동반병변이있었고 (84.6%) 그중추간판탈출증은전예에서동반되었다. 그러나협부형과는달리퇴행성변화를보이는위치에셔의추간판탈출이많아대조를이루었다. 그밖에측부함요협착 (38. 5%) 과척수강협착 (30.8%) 은비슷한빈도를보였다. 결론적으로 164예의척추전방전위증환자의 CT를분석하여본결과협부형척추천방전위증은 L5에가장많았고, 전위정도는 Grade 1과 11가대부분이었다. 결손변의특정을보면불규칙한형태로수평방향이고, 주변부에경화성변화를동반하며척수강내로돌출하는골돌기를포함하고있었다. 또한많은수에서가성윤상섬유팽창증을볼수있었고결손직상부에서추간판탈출증을동반하는경우가많았다. 퇴행성척추전방전위증은 L4-5 에가장많았고전위정도는대부분 Grade 1이었으며퇴행성변화를일으킨척추돌기관절은정상보다수직방향을이루고진공척추돌기관절현상을볼수있어서협부결손과감별이가능하였고, 가성윤상섬유팽창도많은수에서볼수있었다. 통반된추간판탈출증은협부형과는달리퇴행성변화를보이는부위 에서많았다. 위와같은연구결과로척추전방전위증에서 CT 소견을분석함으로써단순사진만으로는어려운미미한 전위를진단하고협부형과퇴행형을감별하며동통의유 발요인이되는동반병변을찾을수있으리라생각된다. *~ C그 고 1 배광수, 조한기, 정무찬, 최득린, 김기정척추전위증에관한방사선 C 그 ~ i 학적고찰대한방사선의학회지 1983; 19(4) : 891-896 2. Edeiken J. roentgen diagnosis of disease of bone. 4th ed. 헌 Baltimore:Williams & Wilkins, 1990;1359-1367 3. Wiltse LL, Newman PH, MacNab 1, Classification 01 spondylolysis and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976; 117: 23-29 4. Elster AD, Jensen KM, Computed tomography 01 spondylolisthesis: Pattern 01 associated pathology. J Comput Assit Tomogr 1985; 9: 867-874 5 공재절, 김형진, 김재형, 신형진, 김동규, 하충건, 임병훈, 정성흔척 추운리증및척추전방전위증의전산화단층촬영소견대한방사선 의학회지 1990; 26(6) : 1249-1257 6. Langston JW, Gavant ML, Incomplete ring sign";a simple method lor CT detection 01 spondyl 이 ysis. J Comput Assit Tomogr 1985; 9 : 728-729 7. Lelkowitz DM, Quencer RM. Vacuum Facet Phenomenon;A computed tomographic sign 01 degenerative spondyl 이 isthesis. Radiology 1982; 144: 562 8. Kricun R, Kricun ME. Computed tomography. In Kricun ME Imaging modalities in spinal disorders. Philadelphia: Saunders, 1988: 407-409 9. Teplick JG, LAffey PA, Berman A, Haskin ME, Diagnosis and evaluation 01 spondylolisthesis and/or spondylolysis on axial CT. AJNR 1986; 7: 479-491 I J
대한방사선의학회지 1996 ; 34( 1) : 111-116 Journ al of the Korean Radiologica l Society 1996 ; 34( 1); 111-116 CT Findings of Isthmic S pondyl 이 isthesis and Degenerative Spondylo listhesis 1 Suk-Kyeong Chang, M.O., Gyung-Ho Chung, M.0 1, 2, Seong-II Cho, M.O., S ang-y o n g Lee, M. O,1, 2, Y oung-min Han, M.0 1, 2., Myung-Hee Sohn, M.0 1, 2, Chong-Soo Kim, M,01, 2., Ki-Chul Choi, M.0 1. 2 1 Department of Diagnostic Radiology, Chonbuk National University Medical School 21nstitute for Medical Science, Chonbuk National University Medical School Purpose: To evaluate the finding useful for differential diagnosis and associated abnormalities of isthmic spondylolisthesis and degenerative spondylolisthesis on CT Materials and Methods: We reviewed retrospectively the CT images of 164 patients who were diagnosed spondylolisthesis. One hu ndred twelve patients had isthmic spondyl 이 isthesis and 52 patients had degenerative spon dyl 01 i sthes i s. Results: Isthmic spondyl 이 isthesis most frequently occurred at L5. The degree of anterior displacement was grade 1 and 1. The defect had a horizontal plane, an irregular surface, a sclerotic margin, and protruding hypertrophic bony spur in the spinal canal. The most frequentiy associated structural abnormality was a herniated nucleus pulposus at the upper level of the defect Degenerative spondylolisthesis most frequentiy occurred at L4-5 and were grade 1. The degenerative facet joint had a vertical plane, a hypertrophic bony spur, and a vacuum facet phenomenon. We frequently detected a pseudobulging disk. The most frequently associated structural abnormality was a herniated nucleus pulposus at the level of the displacement Conclusion : In spondylolisthesis, the findings in CT were valuable for differential diagnosis of isthmic and degenerative types and the detection of associated symptomatic abnormalities Index Words: Spine, CT Spine, dislocation Address reprint requests to : Gyung-H o Chung M.D., Department of Diagnostic Radiology, Institute for Medical School, Chonbuk National University M edical School. ï 634-18, Keumam깅 ong, Chonj u, 560-1 82 Kor ea, Tel. 82-652-250-1152 Fax.82-652-72-0481 - 116 -