대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권부록 1 호 2010 DOI: 10.5223/kjpgn.2010.13.Suppl1.44 최신지견 영유아의지속적인설사어디까지가병일까요? 한림대학교의과대학강남성심병원소아청소년과학교실 이지현 Gaps between Infant Diarrheal Disease and Frequent Loose Stool Jee Hyun Lee, M.D. Department of Pediatrics, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University School of Medicine, Seoul, Korea Chronic diarrhea in children has a long differential diagnosis, but the clinician can usually distinguish disease from functional diarrhea. A careful history will provide information on medical and dietary problem, growth disturbance, associated symptoms and signs. The extent of laboratory evaluation should be guided by common sense. In the absence of the worrisome historical items noted, or abnormal findings on examination or growth history, reassurance may be all that is required. This article reviewed the diagnostic approach and differential diagnosis of chronic diarrhea, and summarized common non pathologic conditions of chronic diarrhea such as chronic nonspecific diarrhea (toddler s diarrhea) and secondary lactase deficiency. [Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 13(Suppl 1): 44 50] Key Words: Diarrhea, Chronic nonspecific diarrhea, Lactase deficiency, Lactose intolerance 서 진료실에서아이들의대변양상에대한다양한질문과우려들은임상의들이흔히접하게되는상황이다. 의사와환자간에, 또한각개인별로문제가있는잦고무른변, 즉설사라고기술하는대변의횟수, 경도 (consistency) 와그밖의양상들에대한기술과인식은차이가있는경우가많아서대변양상에대한자세한기술과시각적인식별이문제해결을위한중요한첫걸 론 접수 :2010 년 11 월 24 일, 승인 :2010 년 11 월 30 일책임저자 : 이지현, 150-950, 서울시영등포구대림 1 동 948-1 강남성심병원소아청소년과 Tel: 02-829-5145, Fax: 02-845-6238 E-mail: izzih@medimail.co.kr 음이다. 대변의횟수와양은대략 3세경까지어른에가까운형태로감소하게되므로 3세이전의영유아에서설사를정의할때는신중을요한다 1). 대변은약 75% 의수분을함유하며약간의수분함유의증가로도무른변을유발하고영유아의경우하루 10 g/kg 이상의대변양이면정상보다증가했다고여겨진다 2). 통상적인설사는하루 3회이상의평상시보다잦고무르고양이많은변으로조성이비정상적이어서냄새가고약하며혈액, 점액질, 지방또는소화되지않은음식절편이포함된변을의미한다 3). 지속성설사는 2주이내에호전이없는설사를뜻하며이는설사로인한영양부전이설사의지속기간과연관하기때문이다 4). 병적인지속성설사는영양결핍과성장장애를유발하며그원인또한매우다양하다. 지속적인병원균의집락에의한설 44
이지현 : 영유아의지속적인설사어디까지가병일까요? ㆍ 45 사 (enteroaggregative Esherichia coli, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, Shigella, Salmonella, Yersinia) 와감염후의장의회복이느리거나되지않아서지속적인설사그밖에 Celiac 병, 음식유발성장증, 아주드물지만선천성장병증등도원인이될수있다. 그러나영유아의배변형태는다양하기때문에이러한통상적인설사의기술에서병적인상황과정상의변이상황에대한감별이어렵다. 임상의의정확한진단으로질병이아닌잦고무른변을감별한다면이환자가병적설사로오인되어생길수있는불필요한식이제한과영양손실및성장장애를방지할수있다. 이에대변의성상에대한감별과진찰의기본요소, 병적설사와감별을위한진단적방법을알아보고가장흔하게만나는잦고무른변의원인이되는만성비특이성설사와유당불내증에대하여정리하고자한다. 본론 1. 잦고무른변을호소하는환자에대한진단적접근환자를대면했을때첫방문시의자세한병력청취와기본적인이학적검진이가장중요하며이를토대로환자의나이와설사기간을감안하여진단의방향을올바로설정해야한다. 필요한진단적검사는비침습적인방법을우선하며비특이적인기능성설사와보호자나의사에의해설사로오인된경우일가능성을반드시유념해야한다. 1) 병력청취 : 설사를너무오래해요, 설사가너무심해요 또는 설사가안나아요 라는호소로부터잦고무른변에대한병력청취가시작된다. 이러한호소를하는부모들은대개지속적인증상에대한우려로지친상태이며당장증상을호전시키고자조급해하기때문에증상에대한공감을하는것이필요하다. 우선대변의횟수, 대변의양이어떠한지, 무른정도는어떠한지, 지속기간을구체적으로물어서확인해야한다. 영유아의경우는하루전기저귀를모아오게하여직접대변을관찰하는것이의사와보호자간의대변상태에대한오해를줄이는효과적인방법이될수있다. 그밖에대변의무른정도를기술하는구체적방법으로는 Heaton과 Thomson이제안한 Bristol scale stool form: 1. 콩알같은 ; 2. 울퉁불퉁한소시지 ; 3. 균열이있는소시지 ; 4. 매끈한뱀같은 ; 5. 부드러운덩어리 ; 6. 지리는 ; 7. 물같은에의한 7단계의분류 5) 또는 Hwang 6) 이제시한손바닥의크기를기준으로소, 중, 대량을가늠하는방법도바쁜진료실에서는효율적이다. 지속기간을확인할때는증상의처음시작시기에대해자세히물어보는것이필요하다. 영유아기는특히식이의변화를많이겪는시기이므로새롭게시작한음식이있는지, 식습관이바뀌지는않았는지를반드시확인한다. 급성장염이나호흡기감염, 요로감염등의다른질환이동반, 질환으로인하여항생제등의투약력을확인한다. 이렇게확인한대변의상태를환자의연령, 식이, 가족력 ( 과민성장증후군, 흡수장애 ), 주산기의문제나장수술의다른의학적질환의동반등과연관지어평가해야한다. 대변의성상을파악하는요소로는혈액, 점액질, 소화되지않은음식절편의포함여부, 색깔, 시큼한냄새, 지방의포함, 항문주위의피부병변등이있다. 혈액이나점액질의포함이염증성설사를포함하는중한병리상태의가능성을시사하는붉은깃발신호로여겨지기는하지만 Hwang 6) 은영유아기에는알레르기성직장염의빈도가높은연령으로정상인잦고묽은변환자에서도 14% 의육안적혈변을보여설사질환군의 30% 와비교하여두군간의차이는없었다는보고를한바도있다. 따라서단지대변의혈액이나점액질만으로성급한판단을내리는것은주의가요구되며이러한경고신호를무시하지않고다음단계의진단적과정을진행하여확인하는과정이필요하다. 소화되지않은음식절편의경우는장통과시간과밀접한관련이있다 7). 특히잦은변을보이는만성비특이성설사환자에서소화되지않은음식절편이종종발견된다 8). 변의색깔또한혈액이나회색비담즙변이아니라면녹색변은장통과시간이빨라장내발효시간이짧을때나타날수있으며이는병적인경우를반영하지는않는다. 냄새는염증성설사, 탄수화물흡수장애, 음식알레르기등에서역겹고고약한냄새가심할수있겠으나이는객관화하기가힘들며섭취한음식에따라차이가많아서잦고무른변을감별하는데근거가되기는어렵다. 탄수화물흡수장애가있을때환원물질에의한산성변으로항문주변표피가벗겨지는양상의발진이
46 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권부록 1 호 2010 두드러지기는하지만이는잦고무른변의심한정도나원인을감별하는근거는되지못한다. 그러나수면중하는야간설사가있다든지발열, 피부병변, 관절염과같은장관외의동반증상이있다면이는기질적인질환을염두에두고이학적검사와진단적검사의단계적인접근을통하여면밀히확인하여야한다. 2) 이학적검진 : 전체적인계통진찰이시행되어야하지만특별히성장과발달의측면에서의영양학적평가가매우중요하다. 이전의계측한신체계측의자료가있다면이와비교하여성장곡선내의속도를따라가고있는지설사호소이후에성장속도의저하가생기는지확인한다. 이전의신체계측자료가없다면우선복부, 엉덩이, 가슴등의탄력도를눈으로확인하여근육량이나피하지방의축적도를파악하고표준소아신체발육표를확인하여연령별백분위수를확인하고짧은기간의주기적인체중확인을통하여영양소실의유무와정도를파악할수있다. 다음으로정신운동의발달상태, 머리카락의색깔과윤기, 구강점막, 복부팽만, 복강내만져지는병변및간비장비대, 항문주위병변확인을포함한직장검진을시행한다. 3) 진단적검사 : 대부분의급성설사는바이러스감염이원인이고저절로호전되기때문에대변배양검사가필수적이지는않으나기질적인질환을의심할만한경고증상이있거나지속적이고심한설사가있을때는기생충에대한현미경적검사를포함한대변배양검사를요한다 9). 지방변이의심될때는 Sudan III 염색이나 acid steatocrit 등의방법이있으며단백의흡수장애를감별하기위해서는대변의 α1 antitrypsin 측정, 탄수화물흡수장애는대변의 ph가 5 이하로낮아지므로 clinitest를이용하여선별검사를시행할수있다. 그밖에대변의전해질측정을통한삼투압차이를계산하여삼투성설사와분비성설사의원인감별에도움을받을수도있다. 혈액검사는기질적인질환의가능성과흡수장애가있는지를확인하는데유용하다. 일반혈액검사 (CBC) 와혈청철, 저장철, 혈청지용성비타민 A, E, betacarotene 농도측정으로선별하는것이유용하다 10). 염증성장질환의경우 CRP, ESR과같은염증표지자도도움이되며분비성설사가심할경우전해질불균형, 알부민감소가있으면단백소실장병증을의심하며 Table 1. Investigation of Chronic/Persistent Diarrhea Stool examination Observation of stool ph test Elastase α1-antitrypsin Fecal leukocytes, occult blood, lactoferrin Microbiologic studies Culture for bacterial pathogen Microscopic examination for ova, cysts, parasites Sweat testing (to exclude cystic fibrosis) Hydrogen breath tests Biochemical studies CBC, ferritin, ESR, CRP, albumin, vitamin A, D, E, cholesterol, amylase, lipase, IgE, RAST, BUN, Creatinine, liver function, triglyceride Immunologic studies Serum immunoglobulin, IgG subsets, T-cell subsets IgA antiendomysial antibody, tissue transglutaminase antibody Small intestinal biopsy Ileocolonoscopy Radiology and imaging: small bowel series, ultrasonography, CT Adopted and modified from Reference 1. 콜레스테롤, 중성지방, 간효소, 췌장효소등도기질적질환의감별과정과영양평가에도움이된다. (Table 1) 4) 감별을요하는만성설사의원인들 : 매우다양한원인이있으나감별을위한검사를하고기저질환을조사여부의결정은반복적설사와함께영양부전을동반하거나야기할가능성이있는가가근간이된다 11). 조사이전에식이조절로호전될수있는만성비특이성설사나유당불내성설사를간과하지는않았는지다시한번살펴볼필요가있다. 식이조절로호전이없으면서체중증가가만족스럽지못할때진단적검사를위한상급기관으로의전원을요하며이때감별할원인질환들은다음과같다 (Table 2). 2. 만성비특이성설사 (Chronic Nonspecific Diarrhea, Toddler s diarrhea) 소아의만성설사의모든원인을망라하여개발국에서는만성비특이성설사가가장빈번하다 8,12). 주로 1 세에서 5세사이의연령에서지속적인설사가영양손
이지현 : 영유아의지속적인설사어디까지가병일까요? ㆍ 47 Table 2. Differential Diagnosis of Chronic/Persistent Diarrhea Postinfectious enteropathy Food allergy induced enteropathy Infection Inborn errors metabolism Carbohydrate malabsorption Celiac disease Intestinal lymphangiectasia Short bowel syndrome Intestinal pseudo-obstruction Cystic fibrosis Other pancreatic insufficiency Immune defects induced enteropathy Inflammatory bowel disease Toxic diarrhea Chronic nonspecific diarrhea Munchausen by proxy Hyperthyroidism Secretory diarrhea induced tumor (VIPoma, Neuroblastoma) Adopted and modified from Reference 1. 실없이오는경우가해당되는데병리적기전이아직명확하지않기때문에확실한진단법은없으나병력, 증상, 임상경과가매우전형적이어서추가적인검사없이진단할수있는경우가대부분이다. 앞서기술한대로유소아연령에서는배변형태가매우다양하고식이의변이에따른영향을많이받기때문에부모가설사라고기술할때구체적횟수와양, 무른정도도중요하지만이전과비교하여횟수가늘고양이많아졌으며물기가많아졌다는개인에서의변이가더중요하다 3). 또한 Weaver와 Steiner 7) 는소화가되지않은음식절편이포함된대변은정상적으로 1세에서는 73%, 2세는 52%, 3세는 27%, 4세는 17% 로보고하고있다. 대변내소화되지않은음식절편은장통과시간이빠르다는것을반영한다. 무르고잦은대변이많게는 10회까지도있을수있으며대변은대개밝은색이며고약한냄새를동반한다 13). 전형적으로하루의첫번째대변은양이많고형태가있는경우가있으며이후에는조금씩지리는변을반복하고야간수면중에는설사가없다. 장통과시간은증상이없는소아에비하여빠른편으로평균 16.5±1.7시간이다 14). 이질환의범주의정의에의하면정상신장과체중을보여야하며다만체중은식이정도에따라다소간의영향이있을것이다. 건강해보이고잘먹고활동정도도정상인경우이며복통 은있을수있으나식이및수면에영향을줄수있는정도는아닌경우로정의된다. 병력청취를해보면이러한만성비특이성설사가급성위장관염또는다른종류의바이러스감염후에오는경우가종종있으며산통이나변비가있던후에발생하는경우도가끔있다고한다 15). 마지막으로이러한비특이성설사의진단을명확히하기위해서는자세한식이조사가꼭필요하다. 특히나 four Fs : 섬유 (fiber), 수분 (fluid), 지방 (fat), 과일주스 (fruit juice) 에대한주의를요한다. 만성비특이성설사의기전은특정한연령에국한된장증상을설명하기위해여러가설이있지만아직완전하게설명하지는못하는상태이다. 첫째, 환자들의소장조직검사결과 Na-K-ATPase와 adenylate cyclase의활성도증가로인하여프로스타글란딘의생성이증가되어장분비의증가가생긴다. 따라서설사증상의감소를위하여아스피린을사용할수있다 16,17). 둘째, 수분섭취과다로인한대장의수분과부하때문이다 18). 셋째, 탄수화물불내성이장이동시간을빠르게한다. 넷째, 과일주스와연관하여서과당의흡수능이상대적으로부족하여간접적인소장내수분수송을증가시키기때문이거나또는맑은주스로만드는과정에서과당이나솔비톨이많지않더라도펙틴이나헤미셀룰로즈와같은다당을분해하는공정에서흡수되지않는단당이나올리고당이증가하는이유로설사를할수있다. 신선하게직접간주스의경우에는효소첨가과정을거치지않았고충분한섬유질을함유하여서인지설사증상과연관성은없어보인다 19 21). 다섯째, 빠른장움직임의패턴을저하시키는가장강력한영양소는지방이며지방은위통과시간이느리고지방산과 solutes는대장통과시간또한느리게하기때문에저지방식이가설사의원인일수있다 22). 정상소아가지방, 섬유질, 수분, 과일주스가양적균형을이룬정상식이를한다면장에과중한부담을주지않는다. 그러나영유아는체중에비하여수분이많이포함된식이를하기때문에체중당대변양이어른이 1 3 ml/kg/ 일인데비해서유소아는 5 10 ml/ kg/ 일로많으며따라서대변횟수가많아지고비교적무른변을보게되는이유로설명할수있다 12). 또한유소아의저지방우유를선호하고맑은과일주스를많이마시는식이패턴도영향을미치는것으로보인다. 많
48 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권부록 1 호 2010 은수의영유아들이급성설사를경험하면서설사를줄이기위한식이를조절하게되는과정에서탄수화물의과다섭취, 수분섭취의증가와섬유질섭취감소시킴으로만성비특이성설사로의악순환을시작하게될수도있다. 따라서만성비특이성설사환아의치료에서주안점을부모에게걱정할기저질환이없음을이해시키고안심시켜서 four F의측면에서식이패턴을정상화시키는것이다. 에너지공급을위한음료형태의식이대신적절한고형식과과일로섬유질을공급하고수분은적절하게지방은전체에너지의 35 40% 의비율로공급하고저지방우유를먹는다면전유로바꿀수있으며맑은과일주스대신신선과일주스를권장하는것이바람직하다. 식이조절에효과가없는경우제한적으로아스피린이나지사제, psyllium과같은섬유소의사용을고려해볼수있다. 특히급성위장관염후에급성탈수방지를위한치료이후가능한한빨리정상식이로회복함으로써의인성만성비특이성설사가유발되지않도록주의를요한다. 결국만성비특이성설사는원인도자세한식이섭취에대한조사로찾아봐야하며치료도식이섭취패턴의변화를도모하는것으로시작해야한다. 3. 이차적유당불내성설사유당은단당인글루코스와갈락토즈로구성된이당으로포유류의젖을구성하는기본적인탄수화물이다. 유당의흡수는소장의표면에서 2개의단당류의결합을분리하는유당분해효소의작용을요하며 β-galactosidase (lactase-phlorizin hydrolase) 가장점막의유당분해효소의활성도를의미한다. 유당분해효소는소장의융모의첨부에위치하며우유의소화에연관된설사질환에대한임상적중요성을갖는요소이다. 유당불내성은유소아에서는급성설사질환과연관하여관찰되고연장아나청소년에서는장손상과관련한유당불내성은드물다. 유당불내성은면역체계와연관한장점막손상을동반하는우유단백과민성과는별개의질환이다. 유당분해효소의결핍은유당분해효소의상대적절대적부족으로인한일차성결핍과로타바이러스와같은급성감염후의소장의손상으로유당분해효소를포함하고있는장상피세포가융모의첨부 로부터파괴되어생기는이차성결핍, 재태연령 34주이전에유당을비롯한이당분해가미숙하여생기는신생아유당결핍과아주드물지만선천적인유당효소의결핍으로인한심한설사가모유나분유수유직후부터시작되는 4개의질환군으로분류할수있다 23). 이중외래에서자주만나는흔한묽고잦은변의원인은이차성유당결핍증이며대부분증상이심하지는않다. 그러나, 3개월이하의영아나영양결핍환아는감염에대해취약하므로소장손상이광범위하여유당불내성설사도심한증상을보일수있다. 또한크론병, celiac 병, 면역관련장병증도각각의증상과함께유당불내성도보일수있으므로감염성원인이선행되지않는유당불내성설사가보이는경우이러한장병증에대한적절한진단적검사를요한다. 세계보건기구 (WHO) 에서는감염후 14일이상설사가지속되고우유나요거트의소화에문제가있다면유당함유우유를피할것을권고하고있다 24). 그러나대부분의이차성유당불내성설사는증상이심하지않아서유당포함식이를제한할필요가없으며원인질환을치료하면대부분의증상의호전을보인다. 유당불내성의증상은복부팽만, 방귀, 복통을동반한설사이며원인에따른차이는없고섭취한유당의양과직접적관련이있다. 증상의심한정도가장내유당효소의부족한정도와일치하지는않는다. 흡수되지않은유당에의한장내삼투성부하가장관내수분과전해질을끌어당김으로무른변이나타나게된다. 보통 240 ml의우유에 12g의유당을포함하는데이정도로도복통을비롯한유당불내성증상을나타내기에충분하다 25). 흡수되지않은유당이대장내세균에분해되면서지방산과메탄, 이산화탄소, 수소등의가스를생성하여방귀를유발하며지방산은대변의산도를낮추게되므로대변의 ph 측정이특이적이지는않지만유당흡수장애를진단하는데유용할수있다. 야간금식후표준양의유당 (2 g/kg, 최대 25 g) 을섭취시켜 2 3시간의기간동안호기시수소량을재는방법으로 60분후 20 ppm 이상이면유당흡수장애가있다고판정하는수소호기검사를이용하여유당흡수장애를확인하는방법이있으나최근연구에의하면수소호기검사에서확인된유당불내증환자에서증상과의연관성이 2% 에서 24% 에서변이가크다는연구가있고 26) 섬
이지현 : 영유아의지속적인설사어디까지가병일까요? ㆍ 49 유소식이나항생제투약에영향을많이받는편이다. 따라서유당의섭취와증상의연관성을자세히물어확인하는병력청취가가장중요한진단과정이다. 또한임상의가간단히시도해볼수있는진단법은유당제거식이시도이다. 유당제거식이를 2주간시도하여중상의소실을관찰하고다시유당포함식이를시도하였을때증상이다시나타나는것으로진단할수있다. 병력청취에의한진단보다는부모나환자의선입견에의한부적절한진단의위험이상대적으로적다. 또한유당소화검사가있는데표준유당 (2 g/kg, 최대 50 g을 20% 용액으로조성 ) 을섭취시킨후증상이생기거나혈당의증가치가 26 mg/dl 이하일때진단할수있다. 그러나이차성유당불내성설사를유발한기저질환에대한검사가필요한경우에는대변검사를통해감염의원인을찾되기생충에대한검사를포함하는것이필요하고질환에따라면역글로불린측정 ( 면역성장병증 ), 총면역글로불린 A 농도와 anti tissue transglutamase 항체측정 (celiac 병 ), 기저위장관점막손상을확인하기위한장생검과이당농도의직접측정을시행할수있다. 유당불내성설사가의심되는유아에서대변 ph 측정으로선별검사를시행할수있지만연장아에비하여유당의부하가많아서 ph가낮을수도있음을감안해야한다. 영유아의유당불내성설사에서무유당분유는영양결핍이있거나영양결핍의우려가있을때에는필요하다 27). 모유수유환아는모든경우에모유수유를지속하는것을권장하며유아기이후에는우유를쌀이나콩을기반으로하는음식으로대체할수도있으며산양유는무유당이아니므로우유의대체식으로는부적절하다 28). 유당불내증의치료에는모든유제품을제안할필요는없으며부분적으로분해시킨제품인요거트 ( 유당 8.4 g/1 cup), 치즈 ( 유당 0.02 g/30 g), Lactobacillus acidophilus를포함하는제품, 저유당우유등은사용할수있다. 현재까지유제품은성장에필요한단백질및칼슘을비롯한영양소의주된공급원으로이러한대체유제품을부분적으로섭취하는것이더유리할것이다 23). 결론만족스럽지못한증상의지속으로인해지친부모들 로부터적절한병력을청취하고환자의영양상태평가를정확히평가하는것으로부터자주무른변을보는아이들의진단은시작된다. 흔한만성비특이성설사와유당불내성설사는이러한과정을통해대부분임상적진단이가능할것이다. 환자의상태가위중하지않다면위와같은진단과정을통해얻은진단에합당한식이조절을통한치료를우선시행하는것이합당하다. 그러나반드시사려깊은추적관찰이필요하며영양부전을비롯한경고증상이있다면주저하지말고상급의료기관의뢰를통하여단계별진단을통해원인질환을찾도록해야겠다. 참고문헌 1) Veereman-Wanters G, Taminiau J. Diarrhea. In: Wyllie R, Hyams JS, editors Pediatric gastrointestinal and liver disease. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2006:151-67. 2) Weaver L. Bowel habit from birth to old age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988;7:637. 3) Baldassano RN, Liacouras CA. Chronic diarrhea. A practical approach for the pediatrician. Pediatr Clin North Am 1991;38:667-86. 4) Niehaus MD, Moore SR, Patrick PD, Derr LL, Lorntz B, Lima AA, et al. Early childhood diarrhea is associated with diminished cognitive function 4 to 7 years later in children in a northeast Brazilian shantytown. Am J Trop Med Hyg 2002;66:590-3. 5) Heaton K, Thomson WG, Irritable bowel syndrome. In: Heaton K, Thomson WG, editors Diagnosis, 1st ed. Oxford: Health Press, 1999:27. 6) Hwang JB. Chronic diarrhea in infancy: What is the definition of diarrhea? 2009 The Symposium of the Korean Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Seoul, Korea. 2009;29-39. 7) Weaver LT, Steiner H. The bowel habit of young children. Arch Dis Child 1984;59:649-52. 8) Hyams JS. Functional gastrointestinal disorders. Curr Opin Pediatr 1999;11:375-8. 9) Hjelt KA, Paerregaard A, Krasilnikoff PA. Giardiasis causing chronic diarrhoea in suburban Copenhagen: incidence, physical growth, clinical symptoms and small intestinal abnormality. Acta Paediatr 1992;81:881-6. 10) de Vizia B, Poggi V, Conenna R, Fiorillo A, Scippa L. Iron absorption and iron deficiency in infants and children with gastrointestinal diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr
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