관절질환 동의과학대학교물리치료과교수이태식 1 류마티스관절염 2 1
류머티스관절염 개요 : 대표적인자가면역질환윤활막의만성비대, 염증 부종과통증발생, ROM 제한, 관절강직및변형 원인 : 가장의심되는것은세균및바이러스이나원인이라고규명되지않음. 발생빈도 : 인구의약 1-2%, 여성이남성보다 3-4 배많다. 3 류마티스관절염증상 윤활막이증식되고두꺼워져서발생 관절통증 관절종창 조조강직 전신권태감 미열 체중감소 4 2
류머티스관절염의임상적특징 -1 관절에통증, 강직, 부종, 운동제한등이발생 작은관절에대칭적으로발생 팔굽관절, 어개관절, 무릎관절, 엉덩관절, 발목관절등에침범 척추는목뼈부에호발 손및손목관절은다른부위에비해가장흔하게침범 손허리관절및몸쪽손가락관절 (PIP Jt) 의대칭적부종및압통을보이지만먼쪽손가락관절은윤활막이적기대문에상대적으로보존된다. 5 류머티스관절염의임상적특징 -2 윤활막 : 윤활막의부종, 충혈, 비전형적인융모주름판누스 (pannus) 형성 연골 : 연골파괴로관절간격이좁아지고관절의아탈구변형초래 인대 : 섬유화유착 뼈 : 위축, 치밀뼈가부분적으로까짐, 강직발생 근육 : 위축과구축발생 류마토이드결절발생 6 3
류마토이드관절염에서흔한변형의형태 어깨관절 : adduction 과 internal rotation 팔굽관절 : flexion 과 forearm의 pornation 손목관절 : ulnar deviation 손가락관절 ( 그림참조 ) 백조목변형 (swan neck deformity) PIP hyperextension, DIP flexion 단추구멍변형 (Boutonniere deformity) - DIP hyperextension, PIP flexion 엄지손가락 : game-keeper thumb의변형 (Z-def.) 척추 : 침범할경우대부분목뼈부 ( 고리중쇠관절호발 ) 나등뼈상부를침범 고관절 : 굴곡변형을보이며, 운동은벌림및안쪽돌림의장애 무릎관절 : 주로굽힘변형을보이며, 퇴행성관절염과는달리관절의내외측이함께침범 발 : metatarsophalangeal joint이침범되며, claw toe deformity 첨내반변형 (equinvarus deformity) 7 8 4
잘침범되는관절 목결림증상사지마비가생길수있다 엉덩관절은침범이작다. 침범시다른관절보다급속히악화. 신발과양발착용이어렵고, 서헤부, 넙다리부, 무릎등에통증호소 씹을때통증, 입벌리기제한, 삐걱거림소리, 부종 인두 ; 귀부위방사통발생, 후두이물감, 목잠김소리, 호흠곤란등발생 굴곡변형이많고퇴행성관절염과달리내외측에동시에침범, 정강뼈뒤쪽아탈구와더불어불안정성강직발생 손다음으로흔하게침범, 갈퀴발도는첨내반변형족변형발생 9 손가락변형의특징 Boutonniere deformity Gamekeeper thumb (ulnar collateral lig. 손상 ) Swan-neck deformity - 스코틀랜드사냥터지기들이일을한결과로 ulnar collateral lig. 가많이손상되었기대문에붙여진이름 10 5
류마티스관절염 11 Popliteal cyst (Baker s cyst) 12 6
방사선소견 관절주위종창 관절주위뼈감소증, 뼈엉성증 뼈미란 ( 뼈까짐 ) 양측관절공간협착 13 Atlantoaxial subluxation 14 7
관절외증상 피부 : 류마티스결절 (10% -> 29%) 안구 : 안구건조증 (4% -> 7%), 결막염 폐 : 늑막염, 폐결절, 간질성폐질환 심장 : 심낭염 신경계 : 손목터널증후군, 말초신경증 근골격계 : 근육쇠약, 골다공증 신장 : 아밀로이드신증, 사구체신염 비장 : 비장비대 (Felty 증후군 ) 15 류마티스결절 16 8
류마티스관절염진단기준 1. 조조강직 (1시간이상 ) 2. 3개이상의관절염 3. 손관절염 4. 대칭성관절염 5. 류마티스결절 6. 혈청류마티스인자양성 7. 방사선학적이상 ( 뼈미란 ) 1 4 : 6 주이상지속 17 류마토이드관절염의치료원칙 1 가능한한염증의원인을찾아제거한다. 2 병의진행을정지시키거나감소시키도록한다. 3 관절이나근육그리고건의파괴를최대한줄이도록한다. 4 가능하면환자가통증을느끼지않도록조치한다. 5 환자가일상생활에참여할수있도록한다. 6 환자에게병의특징을충분히이해시켜정신적으로대비할수있도록한다. 7 예상되는변형을사전에방지할수있는치료를실시한다. 18 9
류마티스관절염의치료 초기안정중요, 기형예방자세 ( 장기적안정은금지 ) 약물요법 : 아스피린, NSAIDs, 금염류 (Gold salt), 항말라리아제, 페니실라민 열치료 (Heat Therapy) - 초욕 (paraffin bath) 운동치료 관절염환자에게운동치료가처방되는목적 운동범위의증진 운동범위의유지 근력의증강 지구력의증진 순환의증가 급성기운동치료의목적 : 운동범위의유지 아급성기운동치료의목적 : 운동 (mobility) 증진 만성기운동치료의목적 지구력증진 운동범위의증진을위한운동처방 19 20 10
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뼈관절염 (osteoarthritis ) 25 뼈관절염 체중부하관절의관절연골의퇴행성변화, 관절면의과잉뼈곁돌기형성 퇴행성관절염 (degenerative arthritis), 퇴행성관절질환 (degenerative joint disease), 비후성관절염 (hypertrophic arthritis), 노인성관절염 (senescent arthritis) 가장흔하게침범되는관절은다리의무릎관절과엉덩관절 척추에서는허리뼈와목뼈 팔에서는어깨관절 손의먼쪽손가락관절 (Heberden's node) 이몸쪽손가락관절에비해침범이많다. 55세이상인경우에는약 80%, 75세인경우대부분질환을가지고있는것으로알려져있음 26 13
뼈골관절염의병리학적소견 연골연화 (chonddromalacia) 가일어난다. 방사선소견상관절공간이좁아진것처럼보인다. 관절면이나 vertebral body의곁돌기형성된다. Heberden's bode 가출현 (DIP joint) 윤활막의비후가후기에나타남 섬유성강직이이후뼈성강직 (bony ankylosing) 은항상은아니지만후기에나타날수도있다. 습한날씨출현 ( 증상이심해진다 ) 27 골관절염의진행과정 28 14
손가락결절 bouchard's node - PIP Jt heberden's node DIP Jt 29 류마티스성관절염과뼈관절염의특징비교 류마티스성관절염 뼈관절염 초기침범부위 발병연령 침범관절 지리적분포 응집시험 윤활막 모든연령 비교적작은관절에대칭적으로침범 주로온대기후 80% 에서양성 관절연골 주로중년이후 주로체중부하관절이나큰관절 기후와는무관함 정확하게양성으로나타나지는않음 피부변화 피하결절 혈구침강속도 무릎관절변형 차고끈적끈적함, 무지구와소지구의발적 15-20% 에서양성 ( 류마티스결절 ) 배가증가함 genu valgum deformity 특징적변화없음 없음 정상이거나약간증가함 ( 헤버딘결절 ) genu varum deformity 30 15
통풍 주로호의호식하는부자와권력가들에게서나타난다해서 제왕의병 (Disease of the kings), 그고통이모든병중에서가장심하다고해서 병의제왕 (King of the diseases) 이라는별명을갖고있다. 31 통풍 (gouty arthritis) 단백질분해산물인퓨린이인체에서분해되면서요산이만들어짐. 혈중요산이증가하면관절에침착되어급성염증성관절염을발생. 극심한발작통이발생한다. 32 16
원인 원발성 : 주로남자들에게발생 (90%) 속발성 : 골수도는림프구증식성질환에서핵산의파괴량이증가하거나, 신장기능저하로요산의배설이감소하여발생. 33 증상 초기에는급성염증성관절염과함께극심한발작성관절통 급성통풍발작은대부분엄지발가락발허리발가락관절에서시작. 발의통풍 (podagra) 은 90% 이상의환자에서발현 급성통풍시에는발열, 동통, 팽윤등이동반됨 통증은매우심한발작성이고주로야간에심해짐 급성통풍이수개월내지수년간반복해서나타나면관절내에요산염이침착되어관절이파괴되면서섬유성강직이발생. 만성결절성통풍은처음발작후 3-12년이경과해야나타나는데이경우혈중요산치는 11mg/dl를넘는다. ( 정상남 : 7-8mg/dl, 여 6mg/dl 이하 ) 34 17
요산결정체사진 35 통풍의진단 12 항목중 6 개이상이해당되면통풍으로잠정진단 (1) 2번이상의급성관절염 (2) 최대의염증소견이하루이내에생기는경우 (3) 한개의관절만을침범한경우 (4) 관절주위의붉은색변화 (5) 엄지발가락관절 (MTP joint) 의종창이나통증 (6) 엄지발가락관절에만관절염이발생한경우 (7) 발목관절관절에만관절염이발생한경우 (8) 통풍결절이의심되는경우 (9) 고요산혈증 (10) 방사선촬영상관절의비대칭성종창 (11) 방사선촬영상미란없이뼈낭포형성 (12) 윤활액내세균검사상음성 36 18
통풍의치료목표 첫째급성관절염경우신속히관절염을완화둘째급성관절염의재발을예방셋째관절, 신장, 신체의다른부위에요산결정체의침착으로인한합병증을예방 37 hemophilic arthritis ( 혈우병성관절염 ) 38 19
hemophilic arthritis( 혈우병성관절염 ) 혈우병이있는환자에서나타나는관절질환 선천성, 유전성에의한혈액응고인자결핍으로발생 원인 ; 혈액응고인자 VIII( 항혈우병인자 ), IX( 혈장트롬보플라스틴구성요소 ), XI( 혈장트롬보플라스틴전구물질 ), XII( 하게만인자 ) 결핍등에의해발생 39 Psoriatic arthritis( 건성성관절염 ) 40 20
Psoriatic arthritis( 건성성관절염 ) 전염성이없는만성피부염 건선환자의약 2% 에서관절염발생 주로손, 발가락사이관절 (IP joint) 에서비대칭적으로발생 뼈까짐과뼈흡수등으로손. 발가락단축발생 간혹척추에침범하여강직성척추염 (ankylosing spondylitis) 발생 41 Synovitis ( 윤활막염 ) 윤활막은약하고섬세하여손상을당하기쉬고박테리아에감염되기도쉽다. 관절의윤활막이외상또는염증등으로자극을받아혈구와단백질섬유를함유하는점액을생성함으로써관절의부종과운동제한을특징으로한다. 42 21
Synovitis ( 윤활막염 ) 급성활액막염 (Acute Synovitis) 치료의원칙 염증반응이소실될때까지휴식 - 염증의확산을방지 동통을감소치료 팽윤의감소와유착방지 무용성위축 (disuse atrophy) 을방지 관절의운동범위나기능을유지 43 힘줄윤활막염 ( 건초염,tenosynovitis) 외상성힘줄윤활막염 : 지속적인마찰이나염좌, 탈구등에의해발생 Biceps brachii tenosynovitis Achilles tendon tenosynovitis De Quervain s disease 세균성힘줄윤활막염 : 결핵균또는임균에조직에침범하여발생 고름형성등세균성염증발생 고름은힘줄을파괴시킨다. 후기 - 유착, 반흔조직, 관절운동제한발생 22
힘줄윤활막염 ( 건초염,tenosynovitis) 힘줄을둘러싸고있는윤활막에염증이생긴것으로힘줄염과구별. 힘줄염은힘줄자체에만염증이생긴것이고, 힘줄윤활막염은힘줄을둘러싸고있는힘줄집에염증이생긴것 23
윤활낭염 ( 점액낭염,Bursitis) 외상, 감염, 반복적자극등에의해염증이발생하는비교적흔한질환 심한외상 : 급성윤활낭염 작은외상반복 : 아급성, 만성윤활낭염 류마티스관절명, 통풍, 대사성질환등에의한염증유발 Prepatellar Bursitis 무릎뼈앞점액낭은습관적으로혹은직업적으로무릎을꿇고일하는사람에게많기때문에가정부무릎 (housemaid's knee) 이라고부른다. 24
옆 ( 시상면 ) Housemaid s knee 49 Pes anserine tendon( 거위발모양힘줄 ) 넙다리빗근, 두덩정강근, 반힘줄모양근이정강뼈의위끝안쪽면에닿는부위. 반복적달리기, 장시간보행, 무릎관절염등이있을때발생 25
Olecranon bursitis ( 팔꿈치머리윤활낭염 ) 장기간의압력또는외상에의해염증이발생 보통 7-14 일내에좋아진다 Pus-filled bursa sac ( 고름이찬윤활낭 ) Ttochanteric bursitis ( 돌기윤활낭염 ) 불명확한엉덩관절의통증과다리로방사통이발생 장시간앉아있거나, 외상, 류머티스관절염등과같은염증성질환으로발생한다. 26
Subacromial bursitis & Subdeltoid bursitis 어깨관절의벌림과안쪽돌림시통증이증가한다. 윤활낭이봉우리또는부리봉우리인대와접촉하는위치인 40-120 도사이벌림에서통증이증가한다.(painful arc syndrome) 염증이심하면유착성관절낭염 (frozen shoulder) 특히밤에통증이심하다. 어깨관절자체보다어개세모근부착부위에통증발생 완전벌림으로윤활낭이봉우리밑으로들어가면통증은소실된다. Studen t shoulder Subacromial bursitis 는학생들에게주로발생하며통증이심하고팔의운동성을감소시킨다. 54 27
Subacromial bursitis & Subdeltoid bursitis 원인 원인 1 어깨부위로넘어지거나떨어질때발생한손상 2 큰결절골절후의합병증 3 류마티즘 4 세균의감염 5 가시위근힘줄의염증 6 가시위근힘줄자체의손상 7 어깨밑근의열상 8 가시위근힘줄의석회성결절 9 점액낭자체의석회침착이나염증 Frozen shoulder 원인 : 동결견은전체인구의약 2% 에서발생하는흔한질환의하나로, Codman(1934년 ) 이처음 동결견 (frozen shoulder) 이라부르기시작 특발성유착성관절낭염이란특별한원인없이통증이수반된수동및능동운동장애를가져오는질환이라할수있다. 28
Frozen shoulder 증상 흔히특별한외상이없거나경미한외상후에견관절부위에둔통이시작되어서서히통증이심해지면서관절운동의제한이나타난다. 특발성인경우대개 50 대이후에호발하며환자는다른견관절환자와마찬가지로심한동통, 야간통, 운동제한. 흔히누워있는자세에서통증및불편감이더욱심해지며, 수면장애가발생하기도한다. 관절운동은팔의굴곡, 벌림, 가쪽돌림및안쪽돌림이모두제한되며, 서서히진행되어일상생활이크게불편해지기도한다. 여러각도의수동적운동시심한통증을나타냄. 수동운동범위의감소로머리빗질이힘든다든지얼굴씻기가힘들고, 선반위의물건집기가힘들다고호소한다. Frozen shoulder 치료 동결견은대부분일이년이내에자연치유되는 것으로알려져있음 29
Frozen shoulder 물리치료 물리치료는운동범위를늘려주는신장운동, 회전근개등장성운동, 회전근개근력강화, 적응훈련등을단계적으로시행하며, 운동들은퉁증이없을때까지최대한으로하여 10을셀정도로천천히부드럽고편안하게시도하여야한다. 한번운동시 5~10회반복하여조금씩운동범위를증가시키며하루에 3번시행한다. 30
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Ganglion( 신경절 ) Ganglion 은활액막의낭포로손목관절의등족에많이발견됨. 정확한이유는모름. 관절의약화, 동통등이나타날수있다. 32
Thank you 65 33