대한내과학회지 : 제 80 권제 3 호 2011 한국인당뇨병의진단을위한당화혈색소측정의유용성 동국대학교의과대학경주병원내분비내과 이영실 문성수 The Use of HbA 1c for Diagnosis of Type 2 Diabetes in Korea Young Sil Lee and Seong Su Moon Department of Internal Medicine, Dongguk University Gyeongju Hospital, Dongguk University College of Medicine, Gyeongju, Korea Background/Aims: An HbA 1c test result 6.5% has recently been recommended as the defining criterion for diabetes by the American Diabetes Association. We compared the detection of diabetes using oral glucose tolerance test (OGTT)-based and HbA 1c-based diagnostic criteria. Additionally, we identified the optimal HbA 1c threshold for diabetes in Korea. Methods: This study was a cross-sectional retrospective design using data from 405 subjects without known diabetes who underwent OGTT and HbA 1c tests for the diagnosis of diabetes between January, 2005, and June, 2010, at Dongguk University Gyeongju Hospital, Korea. The OGTT is considered to be the gold standard for diagnosing diabetes. Based on a receiver operating characteristics (ROC) curve, optimal sensitivity and specificity were derived for identifying the HbA 1c threshold. Results: For diabetes, HbA 1c at 6.5% gave a sensitivity of 52.9%, specificity of 95.1%, positive predictive value of 92.9%, and a negative predictive value of 62.7%. A total of 47.1% of subjects with newly diagnosed diabetes had HbA 1c levels <6.5%. Results were similar in sex- and age-stratified analyses. To identify diabetes based on OGTT, the HbA 1c threshold of 6.1% had an area under the curve (AUC) of 0.849 with 77.8% sensitivity and 71.7% specificity. Conclusions: In a Korean population, diabetes prevalence was lower using the HbA 1c-based diagnostic criteria. An HbA 1c threshold of 6.1% optimally identified diabetes by OGTT-based diagnostic criteria in Korea. Further large-scale, population-based studies are needed to evaluate the HbA 1c threshold for diagnosing diabetes in Korea. (Korean J Med 2011;80:291-297) Key Words: Diabetes Mellitus; Diagnostic test; HbA 1c 서론최근당뇨병은전세계적으로증가하는추세를보이고있으나, 아직많은수의환자들이적절한시기에진단받지못 함으로서, 진단당시이미미세혈관합병증을비롯한만성합병증이진행된상태로발견되는경우가있다. 당뇨병으로인한만성합병증의발생을예방하기위해서는무엇보다도당뇨병을조기진단하는것이매우중요하다. 현재까지당뇨병을 Received: 2010. 11. 2 Revised: 2010. 11. 24 Accepted: 2010. 12. 15 Correspondence to Young Sil Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Dongguk University Gyeongju Hospital, 1090-1 Seokjang-dong, Gyeongju 780-350, Korea Tel: +82-54-770-8214, Fax: +82-54-770-8373, E-mail: ysbae28@medimail.co.kr - 291 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 3, 2011 - 진단하기위해서는공복혈당검사또는경구당부하검사가시행되어왔다. 그러나이들은모두검사시행전에 8시간이상금식이필요하고, 공복혈당의경우는다른날한번더측정되어야함으로서당뇨병의진단에어려움이많은실정이었다. 이에 2009년미국당뇨병학회 (American Diabetes Association), 유럽당뇨병학회 (European Association for the Study of Diabetes) 및국제당뇨병기구 (International Diabetes Federation) 하의국제전문가위원회 (International Expert Committee) 에서는여러역학조사결과를토대로당화혈색소 (Glycated hemoglobin A1c; HbA 1c) 6.5% 이상을당뇨병의진단에사용할것을제시하였으며 [1], 미국당뇨병학회는이를수용하여당뇨병의진단기준에당화혈색소 6.5% 이상을추가하였다. 그리고이때당화혈색소는 National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) 의인준과 Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 검사법에의한표준화가이루어진측정법으로검사되어야한다고하였다 [2]. 당화혈색소는공복상태가필요없는간단한검사이기는하나, 기존의연구들에서당뇨병의진단에있어각인종, 나이성별등에따라그민감도와특이도가차이가날수있으며 [3,4], 각연구들마다제시하고있는적절한당화혈색소의역치가다름을보고하고있다 [5-8]. 그러나한국인에서의당뇨병진단에당화혈색소를적용한연구는드문상태로, 저자들은한국인에서의당뇨병의진단기준으로당화혈색소적용의유용성및적절한진단적역치를알아보고자하였다. 대상및방법연구대상 2005년 1월부터 2010년 6월까지본원에내원한당뇨병의과거력이없는 20세이상의환자중, 당뇨병의진단을위해 75 g 경구당부하검사및당화혈색소측정이동시에시행되었던 405명을대상으로하였다. 임신성당뇨병및악성종양환자와혈색소 11.0 g/dl 미만및혈청크레아티닌 1.5 mg/dl 이상인환자는연구대상에서제외하였다. 연구방법 75 g 경구당부하검사는전날밤부터 8시간이상금식후아침공복에시행되었으며, 공복및당부하후 2시간정맥혈장포도당농도를측정하였다. 당화혈색소는 2005년 1월 부터 2009년 6월까지 Dimension (Dade-Behring, Newark, DE, USA) 과 2009년 7월부터 2010년 6월까지 Cobas C311 (Roche Diagnostics, Basel, Switzerland) 장비를이용한면역측정법으로측정하였다. Dimension 및 Cobas C311을이용한당화혈색소측정치의 coefficient of variation (CV) 값은각각 1.7~2.2% 및 1.2~2.0% 였고, 두검사장비간의상관성은 0.988의 correlation coefficient를보여, 측정방법에따른당화혈색소의측정값에유의한차이는없었다. 당뇨병의진단은 75 g 경구당부하검사에서공복혈당이 126 mg/dl 이상이거나당부하 2시간후혈당이 200 mg/dl 이상인경우로정의하였고, 당뇨병전단계 (pre-diabetes) 는공복혈당이 100~125 mg/dl인공복혈당장애 (Impaired fasting glucose; IFG) 와당부하 2시간후혈당이 140~199 mg/dl 인내당능장애 (Impaired glucose tolerance) 인경우로하였다. 통계방법결과는평균 ± 표준편차로표시하였고, 통계처리는 SPSS 13.0 for window 를이용하였다. 경구당부하검사결과에따라정상군, 당뇨병전단계군및당뇨병군으로나누었고, 각변수들간의비교는 t-test 및 Chi-square test를시행하여분석하였고, 유의수준은 p < 0.05로하였다. Receiver operator characteristic (ROC) curve분석을통하여당뇨병진단에있어민감도와특이도가가장높은당화혈색소의역치를구하였고, 당화혈색소의역치에따른각각의당뇨병진단의민감도, 특이도, 양성예측도및음성예측도를비교하였다. 결과경구당부하검사에따른연구대상환자의특성대상환자 405명중경구당부하검사에서정상군이 40명 (9.9%), 당뇨병전단계군이 144명 (35.6%), 그리고당뇨병군이 221명 (54.6%) 이었다. 당뇨병전단계군및당뇨병군이정상군에비해나이가많았으며 (56.5 ± 12.2, 60.9 ± 14.6 vs. 47.1 ± 18.1, p < 0.05), 평균당화혈색소가높았다 (5.9 ± 0.3, 6.8 ± 1.2 vs. 5.7 ± 0.3, p < 0.05, Table 1). 당뇨병으로진단된 221명의환자에서공복혈당만으로진단된경우는 21명 (9.5%) 이었고, 당부하 2시간후혈당만으로진단된경우는 72명 (32.6%) 이었으며, 공복혈당및당부하 2시간후혈당모두에서진단된경우는 128명 (57.9%) 이었다. 당화혈색소와공복혈당및 - 292 -
- Young Sil Lee, et al. The use of HbA 1c for diagnosis of type 2 diabetes in Korea - Table 1. Subject characteristics according to glucose tolerance status All NGT Pre-diabetes Diabetes n (%) 405 (100) 40 (9.9) 144 (35.6) 221 (54.6) Sex (male), n (%) 220 (54.3) 23 (57.5) 76 (52.8) 121 (54.8) Age (years) 58.0 ± 14.7 47.1 ± 18.1 56.5 ± 12.2 a) 60.9 ± 14.6 a) FPG (mg/dl) 124.3 ± 34.6 92.4 ± 6.2 109.1 ± 8.8 a) 139.9 ± 39.4 a) 2-hrPG (mg/dl) 210.8 ± 90.7 111.6 ± 17.8 146.5 ± 1.9 a) 270.6 ± 78.5 a) HbA 1c (%) 6.4 ± 1.0 5.7 ± 0.3 5.9 ± 0.3 a) 6.8 ± 1.2 a) Values are means ± SD. FPG, fasting plasma glucose; 2-hPG, 2 hour post-load plasma glucose; NGT, normal glucose tolerance; IFG, impaired fasting tolerance; IGT, impaired glucose tolerance. a) p < 0.01 compared with NGT. Table 2. Sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value for detecting diabetes using A1C thresholds Sensitivity: 77.8 Specificity :71.7 Criterion: 6.1 HbA 1c (%) Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) 5.7 95.0 29.9 61.9 93.3 6.1 77.8 71.7 76.8 72.9 6.5 52.9 95.1 92.9 62.7 NPV, negative predictive value; PPV, positive predictive value. Table 3. Distribution of subjects with NGT, pre-diabetes, and diabetes stratified by A1C thresholds Figure 1. ROC curve for HbA 1c to assess the presence of diabetes. Area under the curve = 0.849 (95% CI 0.813 to 0.886). 당부하 2시간후혈당은모두강한양의상관관계를보였다 (r = 0.73, p < 0.01). 당뇨병진단에있어당화혈색소의역치 당뇨병진단에대한 ROC curve 분석에서당화혈색소의 area under the curve (AUC) 는 0.849 (95% confidence interval 0.813 to 0.886) 이었고, 민감도와특이도가가장높은당화혈색소는 6.1% 였다 (Fig. 1). 반면공복혈당의 AUC는 0.886 (0.854 to 0.919) 이었고, 당부하 2시간후혈당의 AUC는 0.971 (0.954~ 0.988) 이었다. 대상환자를나이별로 40세미만군 (45명), 40~60세군 (182명) 및 60세이상군 (177명) 으로나누었을때, 민감도와특이도가가장높은당화혈색소는각각 5.8% ( 민감도 88.9%, 특이도 85.2%), 6.1% ( 민감도 71.4% 특이도 HbA 1c (%) NGT (n = 40) Pre-diabetes (IFG or IGT) (n = 144) Diabetes (n = 221) 5.7 19 (47.5) 110 (76.4) 210 (95.0) 6.1 5 (12.5) 47 (32.6) 172 (77.8) 6.5 1 (2.5) 8 (5.6) 117 (52.9) Values are numbers (%). IFG, impaired fasting tolerance; IGT, impaired glucose tolerance; NGT, normal glucose tolerance. 80.2%) 및 6.1% ( 민감도 74.1%, 특이도 80.0%) 였고, 성별에따른당화혈색소의역치에는차이가없었다. 당화혈색소의역치에따른당뇨병의진단율 당화혈색소 6.1% 이상을기준으로하였을때당뇨병진단에대한민감도는 77.8%, 특이도는 71.7%, 양성예측도는 76.8%, 그리고음성예측도는 72.9% 였다. 반면당화혈색소 6.5% 이 상을기준으로하였을때는민감도가 52.9%, 특이도가 95.1%, 양성예측도가 92.9% 및음성예측도가 62.7% 였다 (Table 2). - 293 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 3 호통권제 607 호 2011 - Figure 2. Overlap of diabetes by OGTT and HbA 1c among subjects. OGTT, oral glucose tolerance test. 당뇨병진단에있어경구당부하검사와당화혈색소간의일치율 당화혈색소 6.1% 이상인환자중당뇨병군은 77.8% 였고, 당뇨전단계군은 32.6% 였으며, 정상군이 12.5% 였다. 당화혈색소 6.5% 이상인환자중당뇨병군은 52.9% 였고, 당뇨전단계군이 5.6% 였으며, 정상군이 1% 였다 (Table 3). 당화혈색소를 6.5% 이상을당뇨병의진단기준으로하였을때, 전체대상환자중경구당부하검사와당화혈색소검사에서모두당뇨병으로진단되는환자는 117명 (28.9%) 이었고, 당화혈색소만으로진단되는환자는 9명 (2.2%) 이었으며, 경구당부하검사만으로진단되는환자는 104명 (25.7%) 이었다 (Fig. 2). 고 현재까지사용되고있는당뇨병의진단방법은 1997년미국당뇨병학회에서제시한기준으로서, 당뇨병성미세혈관합병증의유병률이증가하는공복혈당의역치에따라공복혈당과당부하 2시간후혈당의진단적인불일치를줄이기위해공복혈당기준을 140 mg/dl에서 126 mg/dl로낮추고, 보다경제적이고간편한공복혈당검사를당뇨병의진단에사용하기를추천하였다 [9]. 그러나실제공복혈당과경구당부하검사간에는진단적인불일치를가져오는경우가아직은많은데, 유럽의 DECODE 연구에서보면, 당뇨병의진단에있어공복혈당과당부하 2시간후혈당이모두높았던경우는 29% 였고, 공복혈당만높았던경우가 40% 였으며, 당부하 2시간후혈당만이높았던경우가 31% 였다 [10]. 따라서이연구에서는공복혈당만을측정하였을때는전체당뇨병 찰 환자의 69% 만이당뇨병으로진단될수있었음을알수있다. 한편아시아에서한연구에서는당뇨병의진단에있어공복혈당과당부하 2시간후혈당이모두높았던경우와공복혈당만높았던경우및당부하 2시간후혈당만높았던경우는각각 37%, 19% 및 44% 였다 [11]. 이는공복혈당으로당뇨병이진단되는환자가 56% 에불과하여, 특히아시아지역에서의당뇨병의진단율을높이기위해서는경구당부하검사가필요함을알수있다. 본연구에서는공복혈당과당부하 2시간후혈당이모두높았던경우와공복혈당만높았던경우및당부하 2시간후혈당만높았던경우는전체당뇨병환자에서각각 57.9%, 9.5% 및 32.6% 로, 공복혈당으로당뇨병이진단되었던경우는 67.4% 였다. 따라서실제당뇨병의진단에있어공복혈당검사만으로는불충분하며, 이를보완하고경구당부하검사를대체할수있는보다간편한진단도구가개발될필요성이절실함을알수있다. 당화혈색소는장기간의혈당상태를반영하여실제혈당조절정도를평가하기위해널리사용되고있고, 공복여부와관계없이하루중언제라도검사가가능하며, 공복혈당및당부하 2시간후혈당과좋은상관성을보여당뇨병의진단에있어여러가지장점이있다 [1]. 또한일중변이가공복혈당에비해당화혈색소가적어, 공복혈당의일중변이가 12~15% 인데반하여당화혈색소의일중변이는약 3.5% 로보고되고있다 [12]. 그러나당화혈색소를당뇨병의진단에이용하기위해서는검사법의표준화가선행되어야하는데, 미국은 2003년조사에서미국내검사실의 98% 이상에서 NGSP 인준을받은검사법으로표준화가이루어져있다고보고하고있고 [13], 스웨덴과일본등에서도이와유사한표준화작업이이루어지고있는실정이다. 한편국내를비롯한대부분의나라에서는아직당화혈색소의표준화작업이이루어져있지않아, 당뇨병의진단에당화혈색소를적용하기에앞서반드시검사장비및검사법의표준화가반드시선행되어야할것이다. 경구당부하검사에서진단된당뇨병환자에서당화혈색소의진단적가치를본, Bennett 등이발표한아시아와유럽의 9개연구의분석결과에따르면, 당뇨병진단에있어당화혈색소 6.1% 이상에서 78~91% 의민감도와 79~84% 의특이도를보였다고하였다 [3]. 그러나미국당뇨병학회에서는 1999~ 2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) [1] 와 DETECT-2 연구 [14] 결과에따라당뇨병성망막증의 - 294 -
- 이영실외 1 인. 한국인당뇨병의진단을위한당화혈색소측정의유용성 - 발생을근거로하여당화혈색소 6.5% 를그기준으로설정하였다. 대부분의기존연구들에서는 ROC curve 분석을통하여당뇨병을진단하는데필요한당화혈색소의역치를구하였고, 당화혈색소 5.9% 에서민감도 76~95%, 특이도 67~86% 를보였으며, 당화혈색소 6.1% 에서민감도 78~81%, 특이도 79~84% 를보였고, 당화혈색소 6.2% 에서민감도 43~81%, 특이도 88~99% 를보였다고한다 [3]. 반면에당뇨병성만성합병증의발생을근거로한연구는많지않은실정으로, Sabanayagam 등은싱가포르에서시행된연구에서당화혈색소가여러가지당뇨병성만성합병증의발생을예견하는데유용하며, 그역치는 6.6~7.0% 라고하였고 [15], 일본에서시행된연구에서는당화혈색소 6.5% 이상에서심혈관계질환의발생위험이증가한다고보고하고있다 [16]. 한편 Atherosclerotic Risk in Communities (ARIC) 연구에서는당화혈색소 6.0% 이상에서당뇨병발생뿐만아니라심혈관질환과사망의위험성을증가시킨다고보고하고있다 [17]. 당화혈색소는당뇨병의진단에있어인종간에차이를보이고있는데, 1988-1994 NHANES 연구에서보면, 당화혈색소 6.1% 이상에서민감도가 non-hispanic white 가 58.6%, Mexican- American이 83.6% 였고, 특이도는 non-hispanic black 이 93.0%, non-hispanic white가 98.3% 였다는보고가있고 [18], 캐나다에서는당화혈색소 5.9% 에서민감도와특이도가각각 75.0% 및 79.1% 였고 [19], 홍콩및일본에서시행된연구에서는당화혈색소 6.1% 를진단기준으로하는것이적합하다고하였으며 [20,21], 중국에서시행된연구에서는 6.3% 에서민감도 62.8%, 특이도 96.1% 를보였다고한다 [5]. 본연구에서는 ROC curve 분석을통해당화혈색소 6.1% 이상에서가장높은민감도 (77.1%) 와특이도 (71.7%) 를보였고, 당화혈색소 6.5% 에서는민감도가 52.9%, 특이도가 95.1% 로나와, 당뇨병환자의 47.1% 에서당화혈색소가 6.5% 미만이었다. 당화혈색소는비정상적인헤모글로빈의이상 (HbS, HbC, HbF 및 HbE) 또는용혈성빈혈, 임신, 출혈, 재생불량성빈혈등의적혈구교체율에변화가있는경우와신기능의이상이있는경우등에서는그측정값에차이를보여주의를요하며 [2,22], 연령에따라서도그측정값이달라질수있는것으로알려져있다. Framingham Offspring Study (FOS) 와 2001~2004 NHANES 연구에서보면당뇨가없는정상인에서연령이증가할수록당화혈색소는증가하여당대사의이상없이도연간 0.03씩상승한다고하였다 [23]. 본연구에서는 환자나이가 40세미만군에서는당화혈색소의역치가 5.8% 인데반하여, 40~60 세군및 60세이상군에서는 6.1% 에서그역치를보여주어, 젊은연령군에서당화혈색소의진단기준이보다낮을것으로예상되었지만, 본연구에포함된환자에서 40세미만군이상대적으로적어연령에따른차이를평가하기는힘들었다. 2003~2006 NHANES 보고에따르면, 공복혈당과당부하 2시간후혈당및당화혈색소진단기준에서모두당뇨병으로진단된경우는단지 23% 에불과하였고, 당화혈색소로진단된경우는전체당뇨병환자의 30% 였던반면, 당부하 2시간후혈당으로는 90% 의환자가진단되었고, 공복혈당이나당부하 2시간후혈당에서당뇨병으로진단된환자 5명당 1명은당화혈색소가 6.5% 미만이었다고하였다 [24]. 본연구에서도공복혈당이나당부하 2시간후혈당및당화혈색소 6.5% 기준으로모두진단된환자는전체당뇨병환자의 28.9% 였고, 당화혈색소만으로진단되는환자는 2.2% 였으며, 공복혈당이나당부하 2시간후혈당만으로진단된환자는 25.7% 로나와, 당부하검사와당화혈색소간의진단적인불일치가큼을알수있었으며, 이러한차이를줄이기위해서는당화혈색소의기준을 6.5% 보다낮추어당뇨병의진단율을높일필요가있음을알수있었다. 본연구에서당뇨병환자의 47.1% 가당화혈색소 6.5% 미만인것을볼때, 당화혈색소만으로는많은수의당뇨병환자를진단하지못함을알수있다. 따라서현재시행되는공복혈당또는경구당부하검사에보조적인진단도구로당화혈색소가이용되어야할것으로보이고, 당화혈색소가 6.1% 이상의환자에서는필요시경구당부하검사등의표준진단검사가고려되어야할것으로생각된다. 본연구는당뇨병의진단을위해내원한환자를대상으로한임상 (clinic-based) 연구로서대상군의많은수즉, 약 50% 가당뇨병환자였다. 따라서보다대규모의일반인구대상 (population-based) 의역학연구가필요하리라생각되며, 당화혈색소를한국인에서당뇨병의진단기준으로적용하기위해서는무엇보다도빠른시일내에당화혈색소측정법의표준화가이루어져야하리라본다. 요약목적 : 최근미국당뇨병학회에서는당뇨병의진단기준으 - 295 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 3, 2011 - 로당화혈색소 6.5% 를추가하였다. 저자들은한국인에서경구당부하검사와당화혈색소를통한당뇨병의진단정도를비교하여, 당뇨병의진단에있어당화혈색소적용의유용성및적절한진단적역치를알아보고자하였다. 방법 : 이연구는의무기록을토대로한단면적후향적연구로서, 2005년 1월부터 2010년 6월까지본원에내원하여경구당부하검사와당화혈색소를동시에측정하였던, 당뇨병의과거력이없는 405명을대상으로하였다. 경구당부하검사를당뇨병의표준진단법으로하여 ROC curve 분석을통해적절한민감도와특이도를갖는당화혈색소의역치를구하였다. 결과 : 당뇨병환자에서당화혈색소 6.5% 은민감도 52.9%, 특이도 95.1%, 양성예측도 92.9% 및음성예측도 62.7% 를보였다. 당뇨병으로진단된환자의 47.1% 에서는당화혈색소가 < 6.5% 였고, 성별및연령에따라차이는없었다. 경구당부하검사를표준검사로하여시행된 ROC curve 분석에서당화혈색소의 AUC는 0.849였고, 당화혈색소 6.1% 에서민감도 77.8%, 특이도 71.7% 를보였다. 결론 : 한국인에서당뇨병의진단에당화혈색소의적용은경구당부하검사에비해당뇨병의진단율을떨어뜨릴수있으므로, 공복혈당및경구당부하검사에보조적인진단수단으로사용되어야한다. 당화혈색소 6.1% 이상이당뇨병을진단하는데적절한역치임을알수있으나, 한국인에서당뇨병의진단에당화혈색소를적용하기위해서는보다대규모의일반인구대상의연구가필요하리라생각된다. 중심단어 : 당뇨병 ; 진단 ; 당화혈색소 REFERENCES 1. International Expert Committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327-1334. 2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11-S61. 3. Bennett CM, Guo M, Dharmage SC. HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review. Diabet Med 2007;24:333-343. 4. Christensen DL, Witte DR, Kaduka L, et al. Moving to an A1C-based diagnosis of diabetes has a different impact on prevalence in different ethnic groups. Diabetes Care 2010;33:580-582. 5. Bao Y, Ma X, Li H, et al. Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population: cross sectional epidemiological survey. BMJ 2010;340:c2249. 6. van't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM, Kostense PJ, Nijpels G, Dekker JM. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care 2010;33:61-66. 7. Lu ZX, Walker KZ, O'Dea K, Sikaris KA, Shaw JE. A1C for screening and diagnosis of type 2 diabetes in routine clinical practice. Diabetes Care 2010;33:817-819. 8. Mohan V, Vijayachandrika V, Gokulakrishnan K, et al. A1C cut points to define various glucose intolerance groups in Asian Indians. Diabetes Care 2010;33:515-519. 9. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197. 10. DECODE Study Group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998;317: 371-375. 11. Qiao Q, Nakagami T, Tuomilehto J, et al. Comparison of the fasting and the 2-h glucose criteria for diabetes in different Asian cohorts. Diabetologia 2000;43:1470-1475. 12. Amquist H, Wallensteen M, Jeppsson JO. Standardization of long-term glucose measurements established. Lakartidningen 1997;50:4789-4790. 13. Sacks DB. Global harmonization of hemoglobin A1c. Clin Chem 2005;51:681-683. 14. Vistisen D, Colagiuri S, Borch-Johnsen K. Bimodal distribution of glucose is not universally useful for diagnosing diabetes. Diabetes Care 2009;32:397-403. 15. Sabanayagam C, Liew G, Tai ES, et al. Relationship between glycated haemoglobin and microvascular complications: is there a natural cut-off point for the diagnosis of diabetes? Diabetologia 2009;52:1279-1289. 16. Watanabe M, Kokubo Y, Higashiyama A, Ono Y, Okayama A, Okamura T. New diagnosis criteria for diabetes with hemoglobin A1c and risks of macro-vascular complications in an urban Japanese cohort: the Suita study. Diabetes Res Clin Pract 2010; 88:e20-e23. 17. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800-811. 18. Rohlfing CL, Little RR, Wiedmeyer HM, et al. Use of GHb (HbA1c) in screening for undiagnosed diabetes in the U.S. population. Diabetes Care 2000;23:187-191. 19. Anand SS, Razak F, Vuksan V, et al. Diagnostic strategies to detect glucose intolerance in a multiethnic population. Diabetes Care 2003;26:290-296. 20. Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. Combined use of a fasting plas- - 296 -
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