ORIGINAL ARTICLE J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;22:156~161 http://dx.doi.org/10.5765/jkacap.2011.22.3.156 청소년의품행장애와반항성장애에서보이는 우울증상과연관된특성 조선대학교의과대학정신과학교실 Characteristics Related to Depression in Adolescent Conduct Disorder and Oppositional Defiant Disorder Moon In Lee, M.D., Ph.D., Sang-Hoon Kim, M.D., Ph.D., Hak-Ryeol Kim, M.D., Ph.D. and Sang-Hak Park, M.D., Ph.D. Department of Psychiatry, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea Objectives:Externalized behavioral problems are prevalent in adolescents, due to the difficulties associated with this developmental stage. Conduct Disorder (CD) and Oppositional Defiant Disorder (ODD), as well as other psychiatric disorders, such as major depressive disorder, result in the manifestation of many behavioral problems during adolescence. Methods:For this report, we analyzed a sample of 31 adolescents, each of whom had presented with CD or ODD at Chosun University Hospital between 2002 and 2010. We separated subjects into depressed and non-depressed groups according to their Beck Depression Inventory scores (BDI<10, non-depressed ; BDI 10, depressed). Then we analyzed for neuropsychological differences between the depressed and non-depressed groups. Results:In our sample, adolescents in the depressed group showed less of a stealing (deceitfulness and/or theft) behavioral pattern and presented with more anxiety symptoms, lower self-esteem, and greater sensitivity in interpersonal relationships, as compared to the non-depressed group. Conclusion:When adolescents exhibit disruptive behavior, clinicians should consider the underlying causes of the behavior. KEY WORDS:Conduct DisorderㆍOppositional Defiant DisorderㆍDepressionㆍAdolescent. 서 발달된사회일수록소아가성인이되기위해준비하는청 소년기가길어지고, 학업에투자하는기간이늘어나며직업 을가지거나결혼하는시기도늦어진다. 요즘청소년들은부 모의보호를더오래받게되고, 예전에비해사회적인성숙 이지연되고있다. 1) 정체성의확립, 충동조절및건전한윤리의식의수립, 이성 관계를포함한성숙한대인관계의형성등의발달과제들도 접수완료 :2011 년 3 월 29 일 / 심사완료 :2011 년 5 월 23 일 Address for correspondence:sang-hak Park, M.D., Ph.D., Department of Psychiatry, College of Medicine, Chosun University, 588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea Tel : +82.62-220-3110, Fax : +82.62-225-3659 E-mail : shbpark@chosun.ac.kr 론 사회가복잡해지면서점차더어려워지고있다. 2,3) 스트레스및욕구불만, 좌절감, 공격성의증가로인해이시기에여러가지정신질환에노출될가능성이많아졌다. 4) 게다가한국의청소년은정서적, 심리적고통을해소하는출구가제한되어있어, 많은내적갈등이내재되어있을가능성이많다. 5) 한때는반항적인태도, 공격적인언어와행동, 사기나도둑질, 가출, 결석등청소년기의문제들을격정의청소년기 (Adolescent turmoil) 반응이라고생각하고정상적으로생각하였다. 그러나최근에는실제사망률까지높이는질환의표출로보고있다. 2) 이러한질환들에는품행장애, 반항장애외에도다른정신과적인질환즉주요우울장애나양극성정동장애, 주의력결핍과잉행동장애 (attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD) 등도포함된다. 그러나발달단계에서일상적으로볼수있는정서적불안정성, 반항심, 그리고충동적인경향등 - 156 -
의태도때문에진단이어려운경우가많다. 특히이전연구에서품행장애와반항성장애와주요우울장애의공존률이 21~83% 로다양하고, 6) 국제질병분류 (The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Clinical descriptions and Diagnostic Guidelines, ICD-10) 에서는품행장애와품행과정서의혼재성장애를 F91, F92로나눌만큼품행장애와정서장애가혼재되는경우가많다. 7) 우울증상이공존하는청소년들의행동장애는반사회적인행동이나충동적인행동이덜심하며, 우울증상의시작후에행동문제들이나타나고, 약물및정신치료에도반응이좋기때문에우울증상여부를파악하는것은매우중요하다고할수있다. 8) 이에저자는행동문제를보이는청소년기의질환인 Diagnostic Statistical Manual of Mental disorders(dsm-iv) 진단기준에따라품행장애 (conduct disorder) 와반항성장애 (oppositional defiant disorder) 에서우울증상의유무에따라그임상증상들의표현에서어떤차이를보이는지그특성을살펴보고자본연구를계획하였다. 방법 1. 대상및절차조선대학교병원에서 2002년 10월부터 2010년 10월까지정신과전문의에의하여 DSM-IV진단기준에따라반항성장애혹은품행장애를진단받고, 정신과에서입원및외래치료를받은 12세에서 18세까지의중고등학생 55명을대상으로하였다. 대상청소년중에서지능이 IQ 70 이하, 간질등신체질환, 정신분열병, 전반적발달장애, 우울증상을야기할만한약물을복용중인경우및임상심리검사가시행되지않은 24명을제외하였다. 최종연구대상인 31명의의무기록및심리검사결과를조사하였다. 2. 평가도구및방법품행장애혹은반항성장애를진단받은청소년에서 Beck Depression Inventory(BDI) 를 9점이하는정상, 10~15 점경도, 16~23 점은중등도, 24점이상은매우심한우울로해석하는것에따라, 9) 10점이상과 9점이하군으로두군을나누어두군의비교를하였다. 품행장애의 DSM-IV 진단기준에서제시된 4가지주요행동군에따라첫째다른사람이나동물에게신체적인해를가하거나위협을가하는공격성, 둘째재산상의손실이나손상을 가하는재산의파괴, 셋째사기또는도둑질, 넷째가출, 결석, 불법행동과같은심각한규칙위반으로증상을나누었다. 10) 성별, 나이, 자살기도경험, 뇌파검사에서간질파이외에다른이상소견이있는지알아보았다. ADHD 검사인 ADS(AD- HD Diagnostic System, ADS) 에서시각혹은청각자극에대한검사에서누락오류, 오경보오류, 평균정반응시간, 반응시간표준편차의평균에서어느하나라도 T점수 60점을초과할때, 이를시각혹은청각자극에대해주의력문제를보이고있는것으로간주하고, 11) 정신과전문의가 DSM-IV 진단기준에맞추어 ADHD를진단하여과잉행동장애유무를파악하였다. 반사회적인격장애나다른정신과질환의가족력, 부모의결혼생활의갈등유무, 과거의학대경험유무를조사하였다. 또한진단당시에시행한벡불안척도 (Beck Anxiety Inventory, BAI), 벡우울척도 (Beck Depression Inventory, BDI), 다면적인성검사 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), 한국판웩슬러지능검사 (Korean-Weschler Adult Intelligence Scale, K-WAIS) 결과를비교하였다. 3. 통계학적분석연구결과의통계적처리는 SPSS 프로그램 (Windows 표준버전 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하였다. 두군의여러변인들의차이비교는 Fisher s exact test를시행하였다. 두군의 BAI, BDI, MMPI 및 K-WAIS 차이를알아보기위해서 t-test 로분석하였고, p값이.05 미만인것을통계학적으로유의한차이가있는것으로판정하였다. 결과 연구대상전체 31명중중학생이 13명 (42%), 고등학생이 18명 (58%) 이었으며, 남자가 18명 (58%), 여자가 13명 (42%) 이었으며, 우울증상이동반된군은 18명 (58%), 우울증상을보이지않는군은 13명 (42%) 이었다. 우울증상이없는군과있는군의평균나이는 14.38, 15.17 세 (p=.599) 로두군의나이및성별에는차이가없었다. 1. 우울증상에따른행동양상의차이공격성은전체 31명중 21명 (68%) 에서보였다. 그중에우울증상이있는 18명중에서 11명 (61%) 에서공격적행동이보였다. 재산의파괴는 31명중 22명 (71%) 에서보이고, 우울증상이있는 18명중 12명 (67%) 에서나타났다. 사기또는도둑질은 31명중 19명 (61%) 이었는데, 그중에우울증상이있는경우는 18명중 7명 (39%) 으로, 우울증상이없 - 157 -
품행장애와반항성장애에서보이는우울증상 는군 13명중 12명 (92%) 에비해수도적고, 통계적으로도유의한차이를보였다 (p<.001, Fisher s exact test). 심각한규칙위반은 31명중 10명 (32%), 우울증상이있는 18 명중 5명 (28%) 으로, 우울증상이없는군 13명중 5명 (38%) 에비해그비율은작은경향을보였으나통계적으로유의한차이는없었다 (Table 1). 2. 우울증상에따른신경정신과적문제들의차이전체대상 31명중에반항성장애를진단받은청소년이 10 명 (32%), 품행장애를진단받은청소년이 21명 (68%) 이었다. 우울증상에따르는성별및진단의차이는보이지않았다. 전체 31명중 11명 (35%) 에서자살기도의기왕력이있었는데, 우울증상을보인 18명중에서는 7명 (39%) 이었다. ADHD는 31명중 10명 (32%) 에서보였는데, 우울증상이있는 18명중 5명 (28%) 에서나타났다. 뇌파의이상소견및 ADHD진단은우울증상에따른차이 가없었다 (Table 2). 3. 우울증상에따른가족특성반사회적인격장애를가진가족이있는경우는전체 31명중 4명 (13%) 이었고, 우울증상을보인 18명중 1명 (6%) 이반사회적인격장애의가족력이있었다. 반사회적인격장애이외의정신과질환진단을받은가족이있는경우는 31명중 7명 (23%) 이었고, 우울증상을보인 18명중 3명 (17%) 이었다. 부모의결혼생활에갈등이나문제가있는경우가 31명중 12명 (39%) 이었는데, 우울증상이있는 18명중 6명 (33%) 이었다. 신체적, 성적인학대경험유무에대한보고가빠진 3예가있어, 전체 28명중 8명 (29%) 에서학대경험이있다고하였고, 우울증상이있는 17명중 5명 (29%) 에서학대를받았다고하였고두군의차이는없었다 (Table 3). Table 1. Behavioral symptom differences between depressed and non-depressed groups of adolescents diagnosed with CD and ODD BDI<10 Total n=13 BDI 10 Total n=18 Total n=31 Fisher s exact test (two-tailed) Aggression to people or animals 10 (76.9) 11 (61.1) 21 (67.7).450 Destruction of property 10 (76.9) 12 (66.7) 22 (71.0).700 Deceitfulness or theft 12 (92.3) 07 (38.9) 19 (61.3) <.001 Serious violations of rules 05 (38.5) 05 (27.8) 10 (32.3).700 BDI : Beck depression inventory, M : male, F : female, CD : conduct disorder, ODD : oppositional defiant disorder Table 2. The neuropsychological differences between depressed and non-depressed groups of adolescents diagnosed with CD and ODD BDI<10 Total n=13 BDI 10 Total n=18 Total n=31 Fisher s exact test (two-tailed) Sex M 07 (53.8) 11 (61.1) 18 (58.1).73 F 06 (46.2) 07 (38.9) 13 (41.9) Diagnosis ODD 03 (23.1) 07 (38.9) 10 (32.3).45 CD 10 (76.9) 11 (61.1) 21 (67.7) Suicidal behavior 04 (30.8) 07 (38.9) 11 (35.5).72 EEG abnormality 01 (07.7) 00 (0)00. 01 (03.3).70 ADHD 05 (38.5) 05 (27.8) 10 (32.3).70 BDI : Beck depression inventory, M : male, F : female, CD : conduct disorder, ODD : oppositional defiant disorder, EEG : electroencephalography, ADHD : attention-deficit hyperactivity disorder Table 3. Familial problems and the other environmental variables associated with depressed and non-depressed groups of adolescents diagnosed with CD and ODD BDI<10 Total n=13 BDI 10 Total n=18 Total n=31 Fisher s exact test (two-tailed) Antisocial family 3 (23.1) 1 (05.6) 04 (12.9).28 Psychiatric diagnosed family 4 (30.8) 3 (16.7) 07 (22.6).41 Marital problem of parents 6 (46.2) 6 (33.3) 12 (38.7).71 Childhood abuse history 3 (23.1) 5 (27.8) 08 (25.8).01 BDI : Beck depression inventory, CD : conduct disorder, ODD : oppositional defiant disorder - 158 -
4. 우울증상에따른불안및지능차이 우울증상이있을때불안증상은 BAI 가평균 16.94, 우울 증상이없을때는 3.15 로우울증상이있는경우불안증상도 높게나타났으며, 통계학적으로유의했다 (p<.001, t-test). K-WAIS 로측정한전체지능의평균은우울증상이있는 군에서 92.78, 없는군이 90.62 로나타났다. 언어성지능은 우울증상이있는군에서는 96.89, 없는군에서 88.46 으로우 울증상이있는군에서더높은언어성지능을보였으나두 군의통계적차이는없었다. 동작성지능은우울증상이있는군에서 89.23, 없는군에서 95.70 으로우울증상이있는군의동작성지능이더떨어지는 것처럼보이나통계적인차이는없었다 (Table 4). 5. 우울증상에따른 MMPI 차이 L(Lie, L), F(Frequency, F), K(Defensiveness, K) 척도는 Table 4. Anxiety and intelligence differences between depressed and non-depressed groups of adolescents diagnosed with CD and ODD BDI<10 (n=13) BD I10 (n=18) t-test p BAI 03.15 (02.64) 16.94 (16.16) <.001 VIQ 88.46 (16.25) 96.89 (13.83).13 PIQ 95.70 (13.84) 89.23 (12.43).18 TIQ 90.62 (14.29) 92.78 (13.07).67 BDI : beck depression inventory, BAI : beck anxiety inventory, VIQ : verbal intelligence quotient by K-WAIS, PIQ : performance intelligence quotient by K-WAIS, TIQ : total intelligence quotient by K-WAIS, CD : conduct disorder, ODD : oppositional defiant disorder, K-WAIS : Korean-Weschler Adult Intelligence Scale Table 5. Differences in Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) scores of depressed and non-depressed groups of adolescents diagnosed with CD and ODD BDI<10 (n=13) BD I10 (n=18) t-test p L (Lie) 54.92 (14.32) 43.33 (06.84) <.01* F (Frequency) 52.54 (13.81) 64.22 (17.35) <.05 K (Defensiveness) 55.62 (15.47) 43.17 (06.40) <.001 Hs (Hypochondriasis) 44.23 (06.76) 57.67 (18.79) <.01* D (Depression) 48.31 (10.62) 66.94 (11.64) <.01* Hy (Hysteria) 44.31 (07.03) 56.28 (16.89) <.01* Pd (Psychopathic-deviate) 53.24 (12.50) 62.89 (11.94) <.04* Mf (Masculity-feminity) 51.08 (08.54) 53.39 (11.53) <.55 Pa (Paranoia) 49.08 (11.73) 65.39 (17.55) <.01* Pt (Psychasthenia) 46.31 (06.69) 63.39 (13.68) <.01* Sc (Schizophrenia) 48.38 (05.94) 64.00 (15.23) <.001 Ma (Hypomania) 47.23 (10.24) 51.39 (11.87) <.32 Si (Social introversion) 47.77 (09.84) 65.61 (09.98) <.01* * : p<.05. BDI : beck depression inventory, CD : conduct disorder, ODD : oppositional defiant disorder 우울증상을보이는군에서는 T점수가 43, 64, 43의순으로삿갓형 ( 형 ) 이었다. L, K척도가우울증상군에서더낮았고, 통계적차이도보였다. 건강염려증 (Hypochondriasis, Hs), 우울증 (Depression, D), 히스테리 (Hysteria, Hy), 반사회성 (Psychopathicdeviation, Pd), 편집증 (Paranoia, Pa), 강박증 (Psychasthenia, Pt), 정신분열병 (Schizophrenia, Sc), 사회적내향성 (Social introversion, Si) 이우울증상이있는군에서더높았고, 그차이가통계적으로의미가있었다. 또한임상적으로유의미한 t-score( 65) 는우울증상이있는경우 D, Pa, Si가 66, 65,65로나타났다 (Table 5). 고찰 본연구결과행동문제가있는청소년들중에서우울증상을보이는경우는 31명중 18명으로 58% 로나타났는데, 이는다른연구들에서, 품행장애및반항성장애와우울증상의공존율이 21~83% 로매우다양하게보고된것과비슷한결과다. 12,13) 조사대상에서우울증상이있는경우에사기또는도둑질이상대적으로낮은것으로나타났다. 이는우울한증상이행동장애로이어질수는있으나, 심각한행동증상으로덜나타나고있거나, 우울증상으로인해에너지가떨어져서적극적인행동이덜하기때문이아닌가짐작된다. 또한우울증상이있는경우반사회적인행동은덜심하다는다른연구들과유사한결과로생각된다. 8) 반사회적인격장애진단을받은가족은비록통계적으로유의한차이는아니지만, 우울증상이없는경우에더많았다. 이는품행장애진단을받은환자의부모가반사회적인격장애등반사회적행동양상, 물질남용및중독, 우울증이많으며, 부모의정신병리나가정내갈등그리고충동적이고폭력적이거나무질서한가정환경이아이들의품행장애와같은심각한행동문제뿐아니라그보다심각하지는않더라도반항적이고, 적대적이며부정적인행동문제를가지는것으로설명할수있다. 14) 학대받은경험유무에대한보고에서, 전체 28명중 8명에서학대가있었다. 일반적으로부모의훈육형태가일관성이없거나, 가혹하거나신체적, 성적으로학대적인경우도행동문제와관련되는것과같은맥락에서해석해볼수있겠다. 15) BAI는우울증상이있을때불안증상이높았다. 이는성인에서도불안과우울이공존되지만, 임명호등 16) 이시행한소아청소년연구에서우울증의불안장애동반률이 42% 에이르는것과유사한결과이며, 불안에대한방어적인역할로과 - 159 -
품행장애와반항성장애에서보이는우울증상 도하게공격적으로반응하여문제행동을보일수있다는주장도있다. 17) K-WAIS 로측정한지능은우울증상이있는경우에언어성지능이 96이고, 동작성지능은 89로상대적으로동작성지능이더떨어졌는데, 이는우울증에서병전과언어성지능에는변화가없으나동작성지능이떨어지는결과를보이는것 18) 과연관시켜볼수도있겠으나우울증상이있는군과없는군의차이는보이지않았다는점에서좀더추적조사가필요하다. 청소년의행동문제를 MMPI는비교적객관적이며, 대중적이고, 법적, 전문적타당도, 민감도가공인된척도이기때문에평가하는데의미가있다. 5) 그런점에기초하여본연구결과 MMPI에서, L, F, K 척도는우울증상을보이는군이 43, 64, 43의순으로삿갓형 ( 형 ) 이었고, L(p=.01, t-test), K(p<.001, t-test) 척도가우울증상이있는경우유의하게낮았다. 삿갓형의 L, F, K 척도는자신의신체적, 정서적곤란을인정하고, 이와같은문제들을스스로해결할자신이없어도움을요청하고있는것으로해석할수있으므로, 19) 청소년이행동의문제와반항적행동을하지만, 다른면에서는도움을필요로하는양면성을보이고있는데, Aldrich 20) 는이러한청소년기의양면성때문에부모는혼란을느낄수있다고하였다. Weaver 등 21) 은문제행동을보이는청소년에서 Pd, Sc, Ma 척도가상승되어있다고보고하였다. 본연구에서는우울증상을보이는경우에 D, Pa, Si척도의상승이통계적, 임상적으로도의미있게나타났다. 우울증과편집증척도가높은경우는자기자신및타인에대한분노감, 타인에대한부정적인개념을갖는다. 다른사람들이그들에게공격적이고, 적대적이라고지각하며, 사소한비판이나거절에도극도로민감하여적개심을갖게되며분노감을쉽게표출하는경향을보일수있다 22) 고하는데본연구결과도같은해석을가능케한다. 본연구에서나타난편집증, 사회적내향성척도상승은우울한행동장애청소년들이대인관계상황에서민감하여, 사회적인불편감을느끼는경향이있다고유추할수있다. 김헌수와김현실 23) 은비행청소년에서다시범죄를저지르는청소년들이공격성뿐만아니라우울성향이매우높으며, 우울증상이비행이지속시킨다고하였다. 그리고우울증상이있는경우에는약물및정신치료에도반응이좋기때문에, 8) 우울증상여부를파악은치료와예후에많은영향을미칠것이다. 본연구의제한점은행동문제인반항성장애와품행장애를각각구분하지않고, 우울증상에따른차이점을보았기때문에향후에는각각의진단특성에따라우울증상과심리사회적특성의차이를조사하는연구가필요할것이다. 또한부모 와청소년간의관계에대한평가, 전향적인대규모연구가문 제행동을보이는청소년에대한향후연구에서필요하리라고 생각된다. 결 본연구결과, 행동장애로치료를받은청소년들중에서우울 증상을동반하는집단이심리적으로불안감이높으며, 대인관 계에예민하고, 사회적인내향성이심한것을알수있었다. 문제행동을보이는청소년은반항적인태도와말투때문에 초기치료관계형성이어려우며만성화될때다른정신질환 으로이어진다. 이러한청소년들의임상적인특성을이해하는 것은치료적관계형성및진단과치료를효과적으로진행하 는데도움이될것으로생각된다. 론 중심단어 : 품행장애 반항성장애 우울 청소년. 감사의글이논문은 2009 년도조선대학교학술연구비의지원을받 아연구되었습니다. References 1) Kim KH. Child psychopathology. Seoul: Hakjisa;1983. p.203-216. 2) Min SK. Modern psychiatry. 5th ed. Seoul: Ilchokak;2006. p.124-127. 3) Gennep VA. Les rites de passage. 1st ed. Seoul: Eulyoo moonwhasa;1985. p.264-270. 4) Korean Neuropsychiatry Association. Textbook of neuropsychiatry. 2nd ed. Seoul: Jungang moonwhasa;2007. p.67-68. 5) Kim HS, Kim HS. Development of scale for measuring delinquent behavior. J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;11:79-90. 6) Kovacs M, Paulauskas S, Gatsonis C, Richards C. Depressive disorders in childhood. III. A longitudinal study of comorbidity with and risk for conduct disorders. J Affect Disord 1988;15:205-217. 7) World Health Organization. ICD-10: The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders, clinical descriptions and diagnostic guidelines. Seoul: Ilchokak;1992. 8) Marriage K, Fine S, Moretti M, Haley G. Relationship between depression and conduct disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Psychiatry 1986;25:687-691. 9) Lee YH, Song JY. A study of the reliability and the validity of the BDI, SDS, and MMPI-D scales. Kor J Clin Psychol 1991;10:98-113. 10) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association Press;1994. 11) Jung SY, Jung SA. The cognitive characteristics of ADHD children on the ADS and KEDI-WISC. Kor J Clin Psychol 2009;28:137-151. 12) Asarnow JR, Tompson M, Hamilton EB, Goldstein MJ, Guthrie D. Family-expressed emotion, childhood-onset depression, and childhood-onset schizophrenia spectrum disorders: is expressed emotion a nonspecific correlate of child psychopathology or a specific risk factor for depression? J Abnorm Child Psychol 1994;22:129-146. 13) Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:57-87. 14) Jhin HK, Kim KB, Lee JI. A comparative study of parental rearing - 160 -
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