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대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 2 호 Vol. 25, No. 2, November 2009 조기위암이동반된복부대동맥류에서최소침습적접근에의한치료 1 예 한림대학교의과대학강동성심병원외과학교실 1, 한강성심병원방사선과 2 이종석 1 ㆍ손웅엽 1 ㆍ최원혁 1 ㆍ황대현 2 ㆍ이삼열 1 ㆍ박찬흔 1 The Minimal Invasive Approach for Early Gastric Cancer with Abdominal Aortic Aneurysm Jong Seok Lee, M.D. 1, Oung Yub Son, M.D. 1, Won Hyuk Choi, M.D. 1, Dae Hyun Hwang, M.D. 2, Samuel Lee, M.D. 1 and Chan Heun Park, M.D. 1 Department of Surgery 1, University of Hallym College of Medicine, Department of Radiology, University of Hallym College of Medicine 2, Seoul, Korea Around two-thirds of all abdominal aortic aneurysms (AAA) are incidentally discovered. Open surgical repair of these aneurysms is considered the standard, traditional method of treatment. This report details the minimal invasive approach for a patient who presented with early gastric cancer and an AAA, and the patient underwent endovascular repair of the aneurysm prior to laparoscopic assisted distal gastrectomy. Esophagogastroduodenoscopy identified a malignant ulcer in the antrum and preoperative abdominal computer-tomography incidentally revealed a large AAA. The abdominal aortic aneurysm was the infra-renal type and the estimated size was 65 mm. Compared to open surgical intervention, the treatment of abdominal aortic aneurysm via endovascular aneurysm repair (EVAR) shortens the period of recovery. Also, intra-abdominal adhesion is avoided so that minimal invasive surgical intervention through the laparoscopic approach is possible for treating malignancy. EVAR is the recommended treatment for asymptomatic abdominal aortic aneurysm when this is associated with intra-abdominal malignancy. Key Words: Laparoscopy assisted distal gastrectomy, Abdominal aortic aneurysm, Endovascular aneurysm repair 중심단어 : 원위부위아전절제술, 복부대동맥류, 혈관내대동맥류복원술 서 복부대동맥류는최근인구의고령화와진단기술의발전으로인해대부분무증상으로우연히발견되는경우가많으며, 파열이되면사망률이높은질환이므로보다정확하고신속한진단과치료가필요한질환이다 (1,2). 그러나수술에의한합병증이많아최근들어경피적혈관내스텐트-그라프트 (percutaneous endovascular stent) 를통한혈관내대동맥류복원술 (endovascular aneurysm repair, 접수일 : 2009 년 9 월 27 일, 승인일 : 2009 년 11 월 20 일책임저자 : 이삼열, 서울시강동구길 1 동 445 134-701, 한림대학교의과대학강동성심병원외과학교실 Tel: 02-2224-2222, Fax: 02-2224-2570 E-mail: slee@hallym.or.kr 론 EVAR) 이도입된이후복부접근에의한수술후합병증을피할수있어복부대동맥류의치료방법으로선호되고있다 (3,4). 대동맥류복원술의적응증은최대직경이 5 cm 이상인경우, 직경이 5 cm 이하이지만최근 6개월동안 0.5 cm 이상크기가증가한경우, 복부통증및촉지되는종괴등복부대동맥류에의한증상이있는경우이다. 본증례는조기위암과무증상의복부대동맥류가동반된환자에있어서, 대퇴동맥을통한 EVAR로복부대동맥류를치료한후, 복강경위절제술을시행하여최소침습적시술로만족스런결과를얻은예가없었기에보고하는바이다 (5-7). 152

Jong Seok Lee, et al Early Gastric Cacner with Abdominal Aortic Aneurysm 증 례 56세 남자로 내원 2개월 전부터 시작된 상복부 속쓰림 증상으로 시행한 위 내시경에서 위 전정부에 발생한 조 기 위암이 발견되어(Fig. 1) 입원하였다. 기저질환은 없었 고 일주일에 술을 3번 정도 마시며 담배도 하루에 한 갑 정도 피웠다. 신체 검사에서 혈압은 수축기 혈압이 120 mmhg였으며 이완기 혈압이 80 mmhg였다. 내시경을 통 Fig. 1. Malignant ulcer, antrum. Malignant ulceration (arrow) is discovered at antrum on endoscopic view. 153 한 조직검사에서 전정부에 위치한 위선암으로 진단 되 었으며 수술 전 검사를 위해 복부 전산화 단층촬영을 시 행한 결과 신동맥 분지 부위 4 cm 원위부부터 장골동맥 분지부위까지 침범하고 있는 최대 직경 6.5 cm 크기의 복부 대동맥류가 발견되었다(Fig. 2). 복부 대동맥류는 EUROSTAR의 분류로 B형에 해당되 Fig. 2. Abdominal aortic aneurysm. Abdominal aortic aneurysm is discovered incidentally on computer tomogram. Fig. 3. Lt. Renal artery stent insert. Lt. renal artery stent inserted (C) due to Lt. renal artery stenosis (A) after guide wire insert (B) through Rt. femoral artery.

154 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 2 호 2009 며크기가최대 6.5 cm로 EVAR 시행대상이되어복부대동맥류의수술을먼저시행후 4주뒤에위암에대해복강경보조하원위부위아전절제술 (laparoscopy assisted distal gastrectomy, LADG) 을시행하기로하였다. 1) EVAR 먼저복부대동맥류에대해 EVAR를시행하였다. 시술시간은총 130여분정도였으며투시가능수술대 (fluoronoscopic table) 에서이루어졌고, C-arm을사용하여실시간으로시술영상을얻었다. 시술은먼저경막하마취하에양측서혜부를소독하고통상적인방법으로수술부위를준비하였다. 양쪽의서혜부를세로절개하여총대퇴동맥 (common femoral artery) 에접근한후총대퇴동맥에접근경로를확보하였다. 확보한경로를통해도관을삽입하여조영제를투여했을때좌측신동맥에심한협착부위가추가로발견되었다. 그외복부전산화단층촬영과다른소견은없었다. 먼저좌측의신동맥에있는협착부위에 Zenith R (Cook Inc., Mineapolis, MN, USA) 스텐트-그라프트를삽입후확장시킨뒤 (Fig. 3), 좌측대퇴동맥을통해 Zenith R (Cook Inc.) 스텐트그라프트를신동맥아래에위치하였고나머지스텐트-그라프트를우측대퇴동맥을통해삽입후서로맞닿은부분은겹치게위치하여원위부부터확장하였다 (Fig. 4). 내측대퇴동맥은보존하였으며시술직후시행한투시조영술에서혈류누출 (endoleak) 등의합병증은관찰되지않았다. 2) 복강경하원위부위아전절제술 시술 4주후계획대로복강경보조하원위부위아전절제술 (LADG) 를시행하였다. 시행방법은환자를앙아위자세를취하게한다음전신마취뒤배꼽하방에 11 mm, 우측상복부에 5 mm, 12 mm, 좌측상복부에 10 mm, 위상부에 5 mm 투관침을삽입하였고이산화탄소를이용하여기복압을 13 15 mmhg로유지하였다. 위대망동정맥으로부터 4 5 cm 떨어진위치에서부터대망의좌측부부터시작하여비장의하극까지절제하여좌위대방동정맥을기시부에서결찰후대망의우측부절제를시행하여우위대망동맥을기시부에서결찰하여 6번림프절을절제하였다. 이후우위동맥을기시부에서결찰하고이후 7번, 8a번, 9번림프절을제거후좌위동정맥을기시부에서결찰하고 11번림프절절제를시행하였다. 그리고복강경용선형절단기를사용하여십이지장을절단하였고, 절단후우상복부에 6 cm의횡으로소절개창을만들어이를통해위를복강외로꺼내어병변의위치확인후절제및문합을시행하였다. 수술후조직검사에서위암은점막하층까지침범한조기위암이었으며분화가잘된선암이었으며, 암의위치는전정부의소만측에위치하였으며양쪽으로암세포에대해안전한거리를두었으며혈관및림프관에침윤은없었으며림프절전이또한없었다. 이후환자는특별한문제없이수술후 3일째식이를시작하였고수술후 10 일째퇴원하였으며현재추적관찰중이다. 고찰복부대동맥류와복강내악성종양이같이있는경우는점점더증가하고있다. 복부대동맥에대해검사도중발견되는복강내종양은약 9% 에서 13% 정도이다. 그리고진단적검사장비들의정확성이발달하여점점더그비율이높아져가고있다 (8). EVAR는 1991년 Parodi 등 (3) 이처음시도한이래복부대동맥류의치료에경이적인성과를가져왔다. 최근미 Fig. 4. Endovascular aneurysm repair and follow-up. After Lt. renal artery stent insert, abdominal aortic aneurysm stent is inserted (A). And then CT-angiography follow up at one month later (B).

Jong Seok Lee, et al:early Gastric Cacner with Abdominal Aortic Aneurysm 155 국의보고에따르면복부대동맥류의반이상이 EVAR로치료되고있다고한다. EVAR의장점으로는수술사망률의감소, 수술후이병률의감소, 수술시간의감소, 시술중출혈량의감소, 빠른회복과중환자실입원일수의감소그리고적은수술적스트레스등을들수있다. 그러나 EVAR의단점으로접근동맥의손상, 많은혈류누출, 이식편의이동 (graft migration), 수술적방법으로의전환등이있다. 또한약 1/4 환자에서 2년이내에 EVAR 를재시술하는것이또다른문제점이다 (9). 그래서 EVAR는파열성대동맥류, 대동맥류경부의직경이 28 mm 이상, 대동맥류경부의길이가 15 mm 이하, 접근동맥인장골동맥의직경이 7 mm 이하, 총장골동맥의직경이 22 mm 이상인경우그적용에제한두고있다 (10,11). 복강내악성종양이동반된복부대동맥류환자에서치료는우선 EVAR의장단점을고려하여시행여부를결정한뒤어느질환이환자의생명에대해위험도가큰지에대한검토가중요하다. 예를들면대장암에있어서는 5 cm 이상의복부대동맥류일경우먼저복부대동맥류의수술하고 2 4주후대장암을수술하며만약증상이있거나파열된대동맥류가대장암에의한장폐색증과동반되었을경우대동맥류수술과장루수술을먼저하는것으로권고되고있다. Veraldi 등 (12) 은 EVAR로복부대동맥류를수술하는것은감염의기회가낮아지고종양수술후항암보조요법을빨리시행할수있는장점이있지만 EVAR의중장기적인합병증의증가로인해암을치료할수있는젊은나이환자에게는적절한방법이아니라고한다. EVAR의혈류누출과같은중장기적인합병증이발생할경우추가적인시술등이필요할수있어더많은수의환자들에대한장기적인관찰을해야되지만복부대동맥류와복강내조기위암이있는환자에게최소침습적수술을함으로써수술후통증및재원기간을단축시키며개복술후발생하는합병증을최소화하여수술후삶의질을향상시킬수있는효과적인외과적치료방법으로생각된다. REFERENCES 1) Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Littooy FN, Bandyk D, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ann Intern Med 1997;126:441-449. 2) Boll AP, Verbeek AL, van de Lisdonk EH, van der Vliet JA. High prevalence of abdominal aortic aneurysm in a primary care screening programme. Br J Surg 1998;85:1090-1094. 3) Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-499. 4) Anderson PL, Arons RR, Moskowitz AJ, Gelijns A, Magnell C, Faries PL, et al. A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results. J Vasc Surg 2004;39:10-19. 5) Cho CS, Ryu BY, Kim HK, Choi CS. Abdominal aortic aneurysm combination with advanced stomach cancer. J Korean Soc Vasc Surg 1992;8:42-46. 6) Morris HL, da Silva AF. Co-existing abdominal aortic aneurysm and intra-abdominal malignancy: reflections on the order of treatment. Br J Surg 1999;85:1185-1190. 7) Suffat LP, Guffanti P, Rebecchi F, Suffat PP, Morino F. Abdominal aortic aneurysm and concomitant malignancy: what treatment? Ann Ital Chir 2006;77:345-349. 8) Lobbato VJ, Rothenberg RE, LaRaja RD, Georgiou J. Coexistence of abdominal aortic aneurysm and carcinoma of the colon: a dilemma. J Vasc Surg 1985;2:724-726. 9) Moon IS. Mid term and long term results of AAA repair. J Korean Soc Vasc Surg 2004;20:157-159. 10) Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, Golden MA, Mitchell ME, Velazquez OC, et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001;34:1050-1054. 11) Min SY, Park SJ, Kwon SH, Oh JH, Park HC. Early results of endovascular aneurysm repair in abdominal aortic aneurysms. J Korean Soc Vasc Surg 2007;23:11-18. 12) Veraldi GF, Minicozzi AM, Leopardi F, Ciprian V, Genco B, Pacca R. Treatment of abdominal aortic aneurysm associated with colorectal cancer: presentation of 14 cases and literature review. Int J Colorectal Dis 2008;23:425-430.

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