대한족부족관절학회지 : 제 11 권제 1 호 07 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 11. o. 1. pp.67-71, 07 제 5 중족골기저부골절의유발인자및치료 성균관대학교의과대학강북삼성병원정형외과학교실 Predisposing Factors and reatment for the Fifth Proximal Metatarsal Fracture Hun-Kyu Shin, M.D., Jae-eol hoi, M.D., Ji-Won Lee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University ollege of Medicine, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: o evaluate clinical results of the 5th proximal metatarsal intraarticular fracture (Zone I) with displacement treated operatively and to evaluate predisposing factors of the 5th proximal metatarsal fracture (Zone I). Materials and Methods: 11 patients treated for the 5th proximal metatarsal fracture (Zone I) operatively and 10 patients treated conservatively between Jan 03 and Dec 05, were followed for more than one year. Functions were graded by AOFAS foot scoring system and union time and postoperative complications were also evaluated. alcaneal pitch angle was also evaluated. Results: linically there were no much difference in results. linical points were.5 in the operative group and.3 in the conservative group. At the last follow-up, the radiographic results showed union in all cases. During the follow-up period, there were no significant complications. But in the conservative group, displaced fracture with calcaneal pitch angle over degree tends to show delayed union and time to loss of pain tends to be prolonged. onclusion: alcaneal pitch angle is thought to predisposing factor for 5th metatarsal base fracture. Operative treatment is viable option for the 5th proximal metatarsal intraarticular fracture with displacement and with calcaneal pitch angle over degree. In cases of cavovarus foot deformity, we think operative treatment should be considered with deliberation and long term follow-up study for peroneal tendinopathy should be needed. Key Words: Fifth metatarsal fracture, Peroneal tendinopathy, avovarus foot 서 론 제5 중족골기저부의골절은 Jones 8) 가 1902 년처음보 존적치료를시행한 4예를기술한이후로저자들마다각 구역에따라서치료방법을달리하여양호한결과를보이고 Address for correspondence Hun-Kyu Shin, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital 108, Pyung-dong, Jongro-gu, Seoul, 110-746, Korea el: +82-2-01-68 Fax: +82-2-01-76 E-mail: coolhkshin@skku.edu * 본논문의요지는 07년도대한골절학회춘계학술대회에서발표되었음. 있다. 그중제5 중족골 1구역골절은일반적으로보존적인치료방법으로양호한결과를얻고있다. 하지만제1 구역골절중전위되거나관절내골절인경우수술적치료를권하는저자들도있으며 4,5,13,14) 관절면침범이 % 이상인경우에수술적치료를하여제5 중족-입방관절의퇴행성관절염의발생을줄여야한다는저자도있다 11). 그리고운동 - 67 -
활동, 요내반족, 전족부의외반과내전등이제5 중족골기저부의골절의유발인자로보고되고있다 5). 이에저자들은제5 중족골기저부의골절중 1구역에발생한골절을중심으로본원에서치료한결과와유발인자를평가하여보고하고자한다. 분석에서이두명은제외를하였다. 본연구에서요내반족의진단은기립측면방사선사진을촬영하여야하지만골절로인한통증으로인해촬영할수없어술전과술후에측면방사선사진에서종골피치각만을구하여평가하였다 (able 1). 대상및방법 2. 수술방법및수술후재활치료 1. 연구대상및방법 03 년 1월부터 05 년 12월까지본원에서제5 중족골기저부 1구역골절에대하여 예를치료하였으며그중수술적치료를시행한군 11예와보존적치료를시행한군 10예를대상으로후향적인분석을하였다. 종골피치각이 도이상인사람은수술적치료를시행한군에서 5예가있었고보존적치료를시행한군은 5예로총 10예였다. 남자가 12명으로여자 9명에비해많았고평균연령은.9 세 ( 범위, 9-75 세 ) 였다. 수상원인은실족이 15예, 스포츠손상 5예, 교통사고가 1예로교통사고 1예를제외한대부분의환자에서내번손상으로인해골절이발생하였다. 수술은수상후평균 5.6일 ( 범위, 3-9일 ) 째시행하였으며추시기간은평균 12개월 ( 범위, 13-17 개월 ) 이었다. 골절의분류로는 Dameron 2) 에의한골절부의위치에따른분류를사용하였다. Dameron 2) 은제1 구역은제5 중족골결절부에서부터제5 중족골입방관절의관절면을포함하는부위이며, 제2 구역은제4, 제5 중족골사이의관절을포함하는부위이며, 제3 구역은제2 구역에서원위부 1.5 cm까지로정의하였다. 본원에서는제1 구역골절만을대상으로하였다. 수술적치료는 % 이상의관절면을침범하거나 2 mm 이상의전위된골절, 종골피치각이 도이상인경우에시행하였다. 임상적결과는최종추시시에미국정형외과족부족관절학회 (AOFAS) 의소족지중족족지관절평가표를이용하여평가하였고수술적치료군과보존적치료군의동통이소실되는시기도분석하였다. 방사선학적결과는수술후 2주간격으로족부의전면, 측면및경사방사선촬영을하여정복상태의유지, 내고정기기의고정상태등을관찰하였으며골절선이완전히소실되었을경우골유합으로정의하였다. 수술적치료군과보존적치료군의골유합까지의시기와지연유합, 불유합, 관절염, 감염, 신경통, 내고정물실패등의합병증을분석하였으며보존적치료군에서종골피치각 도이상이면서 2 mm 이상의전위를가진환자 2 명은골유합을얻기까지평균 77일이걸렸으며수술적치료의적응증에해당하기때문에보존적치료군의골유합기간 수술은환자를전신마취또는척추마취후에앙와위로눕히고제5 중족골기저부의골절부를지나는피부에종절개술을시행한후비복신경손상을피하며골절부위를노출시켜골절부위를해부학적으로정복하고근위결절부의하연을촉지하여 1 cm 배부쪽에그리고단비골건부착부바로내측을내고정물의삽입점으로하여유관나사못, 금속강선및긴장대강선, 미세나사못등을이용하여고정하였다. 단하지석고고정을 2주간시행하고술후 2주째부터점진적부분체중부하보행을시행하였다. 4주이후에는대부분전체중부하보행이가능하였으며보존적치료를시행한경우에는 4주간단하지석고고정을시행하였다 (Fig. 1). 결과 1. 임상적기능평가최종추시시의임상결과는수술적치료군은미국정형외과족부족관절학회 (AOFAS) 의소족지중족족지관절평가표.6 점 ( 범위, 87-100 점 ) 이였으며우수가 10예, 양호가 1예였고, 보존적치료군은.5 점 ( 범위, 82-100 점 ) 이였으며우수가 8예, 양호가 2예였다. 통증이소실된기간은수술적치료군은수상후평균 18일 ( 범위, -42일 ) 이였으며보존적치료군은평균 29 일 ( 범위, -54 일 ) 이였다. 2. 방사선학적결과수술적치료군과보존적치료군모두전례에서골유합을얻었다. 수술적치료군은골유합이일어나기까지평균.8 일 ( 범위, -42 일 ) 이었으며보존적치료군은골유합이일어나기까지평균 41.6일 ( 범위, -54 일 ) 이었다. 수술적치료군과보존적치료군을구분하지않고종골피치각이 도이상인환자군과 도미만인환자군을나누어비교하였을때 도이상인환자군이전위가평균 3.1 mm( 범위, 0-6 mm) 로종골피치각 도미만인환자군의전위 - 68 -
able 1. Data of Patients treated for the 5th Proximal Metatarsal Fracture Sex / Age M/31 M/43 M/35 M/42 M/18 F/29 M/33 F/59 M/ F/29 F/ M/9 F/60 M/27 F/25 F/26 M/31 F/64 M/43 M/46 F/75 ause A ** ime to union (D * ) 39 42 35 42 46 44 39 61 93 40 54 avovarus foot ime to loss of pain (D) 19 14 15 23 22 18 17 15 11 23 40 63 19 ime to operation (D) 9 4 6 6 8 3 7 7 5 3 4 OP Displacement(mm) / Intraarticular >% 0 / 4 / 3 / 4 / 2 / 3 / 4 / 5 / 3 / 6 / 5 / 0 / 2 / 0 / 2 / 2 / 3 / 2 / 1 / 3 / 1 / calcaneal pitch angle (degrees) 31 27 26 31 32 25 22 Fuctional results 96 98 87 100 100 88 82 90 98 Fixation method M M omplication Skin irritation * D, day; OP, Operation; Functional result, Lesser toe Metatarsal phalangeal interphalangeal scale by AOFAS;, ension band wiring;, annulated screw; M, Mini screw; ** A, raffic accident
(A) (B) () (D) (E) Figure 1. (A- ) Preoperative ra diograp hs AP (A), lat eral (B) a nd ob liq ue () s h ow 27- year-ol d f ema le pat ien t wh o h as t he 5t h proximal met ata rsa l in tra -art ic ula r fra ct ure (Zone I ) with s evere dis pl acement. (D-E) Postoperative days radiographs AP (D) and lateral (E) s h ow the bony union state with cannulated screw fixation. 2.2 mm( 범위, 0-3 mm) 보다좀더크게나타났다. 3. 합병증유관나사못이나긴장대강선의돌출및이동, 정복의소실, 감염, 비골건손상, 비복신경손상으로인한신경통, 제 5중족-입방관절퇴행성관절염등의합병증은수술적치료군과보존적치료군모두에서관찰되지않았으나긴장대강선으로고정한경우 K-강선의자극으로인해통증이야기되는경우가있어조기에제거를요한경우가 1예있었다. 고찰 Jones 골절은 1902 년 Jones 가제5 중족골기저부의골절 6예를예로들어다른중족골이직접적인외상에의하여발생하는것과는달리이골절은족저굴곡과내번으로인한간접적인힘으로인해발생한다고보고한데서그명칭이유래하였다 8). 제5 중족골의기저부에발생하는비교적흔한골절양상을구역에따라 3가지로나눌수있으며경상돌기의견열골절, 골단-골간단이행부의 Jones 골절, 간부피로골절로분류한다 2). 발병률은제1 구역이 93% 로가장많으며, 제2 구역은 4%, 제3 구역은 3% 로발병률이낮다고보고되고있다 3). 제5 중족골제1 구역골절은족저근막또는단비골건의견열에의해일어나는것으로 Kavanaugh 등 9) 은보고하였고골절부위가족저근막의외측지대의정지부이기때문에안정적이며전위가거의안된다 3,11). 치료는보존적치료에서부터수술적치료까지다양한치료방법들이소개되어져왔고양호한결과를얻고있지만지연유합, 불유합, 재골절로인한치료기간의연장, 사회활동의장애등이아직까지문제점으로남아있다 4,5,10). Dameron 2) 은제 5중족골기저부의골절환자 100 예에서 3주 후에골유합이되었고, 예의근위골간단골절환자중 15 예에서보존적방법을통한치료에서 12예에서수상후 2개월부터 1년사이에골유합소견이관찰되었으며, 3예에서지연유합과 5예에서불유합이발생하였다고보고하였다. Lawrence 와 Botte 11) 는 % 이상의중족입방관절면침범, 2 mm 이상의전위가있을때수술을시행하는것이퇴행성관절염의위험을줄인다고하였고, 불유합이발생하면가골형성으로인하여비복신경이끼게되어증세를유발할수도있다고하였다 3). 최근에는제5 중족골기저부견열골절은재골절과지연유합, 불유합의발생률이높으므로젊은연령및운동선수에서는수술적치료가좋다는보고들도있다 4,5,13,14). Holmes 7) 는 Jones 골절환자에서대조군에비해제5 중족골에걸리는최고부하가 2배가량높다고발표하였으며 Lee 등 12) 은재골절환자중 3명에서요족변형이, 1명에서편평족이, 다른 1명에서만성족관절불안정성이동반되었다고하였으며이런동반변형이제 5중족골에미치는부하에영향을준것으로판단된다고하였다. Hens 와 Martens 는 Jones 골절환자중지연유합또는불유합으로인해수술적치료를받은환자를대상으로족경검사를하여 50% 에서요내반족변형이저명하였다고보고하였고요내반족이 Jones 골절의유발인자라고하였다 5). 요내반족은요족변형과제1 열의회내변형이동반변형된것으로체중부하시발뒤꿈치가내반되게되며족부의외측에압력이더가해지게되어비골건에피로도가더커지게되고결과적으로비골건손상의위험이더커지게된다. Brandes 와 Smith 1) 의보고에의하면요내반족이비골건병변의위험을증가시키고비골건손상은특히입방골절흔과제5 중족골기저부사이에서대부분일어난다고하였다. 또장비골건이손상된환자중에서단비골건손상이 33% 에서동반된다고하였다. 또한 Hintermann 6) 은장비골건은제1 열의 - 70 -
제 5 중족골기저부골절의유발인자및치료 족저굴곡과회내운동을하며발목의이차족저굴곡건이며건은쌍익상근이며건의가동역이 3.1 cm로작아손상받기쉬우며약간의손상이발생하더라도이러한특징때문에기능에크게영향을미친다고보고하였다. 본연구에서는제5 중족골제1 구역골절에대하여수술을시행하여보존적치료군과비교하여별다른합병증이없이동등한결과를얻었으나보존적치료군은비교적안정되고전위가없는견열골절을치료하였기때문에치료대상의차이로인해수술적치료군과보존적치료군의직접적인비교는어려울것으로보인다. 하지만보존적치료군에서전위가있으면서종골피치각이 도이상인 2예는 2-3 개월의긴골유합기간을보였으며종골피치각이 도이상이있는환자군이없는환자군보다더전위가좀더크게일어난점으로보아요내반족으로인하여제5 중족골에부하가더커지며이런환자에서재골절, 지연유합, 불유합이좀더발생할것으로보인다. 치료방법을선택할때이런환자에서좀더적극적인치료전략이필요할것으로보인다. 환자군의수가작아더많은사례가필요하겠지만종골피치각이 도이상도 10예에서관찰되므로제5 중족골제1구역골절의유발요인으로추정되며손상당시에는비골건의병리가발견되지는않았지만요내반족이있는제5 중족골제1 구역골절환자에서는불유합이나전위된상태에서가골형성으로인한정상해부의변화로인해비골건병리에영향을미칠수있을지에대하여도장기간추시하여연구가필요할것으로보인다. 결론종골피치각이 도이상인경우, 제5 중족골제1 구역골절의유발인자로생각할수있으며 % 이상의관절면을침범하는관절내골절또는전위혹은종골피치각이 도이상인환자인경우에수술적치료를고려하여양호한결과를얻을수있을것으로사료된다. REFEREES 1. Brandes B and Smith RW: haracterization of patients with primary peroneus longus tendinopathy: a review of twenty-two cases. Foot Ankle Int, : 462-468, 00. 2. Dameron B Jr: Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg, 57-A: 788-7, 15. 3. Dameron B Jr: Fractures of the proximal fifth metatarsal: selecting the best treatment option. J Am Acad Orthop Surg, 3: 110-114, 1995. 4. Glasgow M, aranja RJ Jr, Glasgow SG and org JS: Analysis of failed surgical management of fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity: the Jones fracture. Foot Ankle Int, 17: 449-457, 1996. 5. Hens J and Martens M: Surgical treatment of Jones fracture. Arch Orthop rauma Surg, 109: 277-279, 1990. 6. Hintermann B, igg BM and Sommer : Foot movement and tendon excursion: an in vitro study. Foot Ankle Int, 15: 386-395, 19. 7. Holmes GB Jr: reatment of delayed unions and nonunions of the proximal fifth metatarsal with pulsed electromagnetic fields. Foot Ankle Int, 15: 552-556, 19. 8. Jones R: Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg, 35: 6-700, 1902. 9. Kavanaugh JH, Brower D and Mann RV: he Jones fracture revisited. J Bone Joint Surg, 60-A: 776-782, 18. 10. Larson M, Almekinders L, aft and Garrett WE: Intramedullary screw fixation of Jones fractures. Analysis of failure. Am J Sports Med, : 55-60, 02. 11. Lawrence SJ and Botte MJ: Jones fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle, 14: 358-5, 1993. 12. Lee K, ong KW, Kim J, Bang S and Lee SJ: Refracture of proximal 5th metatarsal stress fracture in athletes treated operatively. J Korean Foot Ankle Soc, 7: 95-100, 03. 13. Pietropaoli MP, Wnorowski D, Werner FW and Fortino MD: Intramedullary screw fixation of Jones fractures: a biomechanical study. Foot Ankle Int, : 560-563, 1999. 14. Rettig A, Shelboume KD and Wilckens J: he surgical treatment of symptomatic nonunion of the proximal (metaphyseal) fifth metatarsal in athletes. AM J Sports Med, : 50-54, 19. - 71 -