대한내과학회지 : 제 76 권부록 1 호 2009 갑상샘유두암과동반된이소성쿠싱증후군 1 예 가톨릭대학교의과대학 1 내과학교실, 2 병리학교실 김용철 1 정문경 1 송윤미 1 권혁상 1 정찬권 2 문성대 1 한제호 1 A case of ectopic Cushing s syndrome combined with papillary thyroid carcinoma Yong Cheol Kim, M.D. 1, Mun Kyung Chung, M.D. 1, Youn Mi Song, M.D. 1, Hyuk Sang Kwon, M.D. 1, Chan Kwon Jung, M.D. 2, Sung Dae Moon, M.D. 1 and Je Ho Han, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Hospital Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Locating a corticotropin-releasing hormone (CRH)- or adrenocorticotropic hormone (ACTH)-secreting tumor is challenging. A 69-year-old woman admitted to our hospital for generalized edema was diagnosed with ectopic Cushing s syndrome. We attempted to find an ectopic tumor and could establish no ectopic focus except a retropharyngeal mass in the neck. We diagnosed the retropharyngeal mass as thyroid papillary carcinoma and examined whether the thyroid papillary carcinoma was the ectopic focus. No relationship between thyroid papillary carcinoma and ectopic Cushing s syndrome has been established. We failed to find another ectopic focus, except for the increased uptake of the retropharyngeal mass on fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET). Ectopic Cushing s syndrome combined with thyroid papillary carcinoma is very rare, so we report this case along with reviews of related literatures. (Korean J Med 76:S117-S121, 2009) Key Words: Ectopic CRH; Ectopic ACTH; Thyroid papillary carcinoma 서론이소성쿠싱증후군은시상하부와뇌하수체및부신피질이외의병소에서과다분비되는부신피질자극호르몬이나부신피질자극호르몬유리호르몬에의해발생한다. 이증후군은전체쿠싱증후군의약 15% 가량을차지하며, 원발병소를찾는것은쉽지않아서적극적인검사를하여도 19% 가량에서는그원발병소를발견하지못한다 1). 이소성쿠싱증후군 의병소로는소세포폐암이 52% 로가장흔하며, 카르시노이드종양, 췌도종양, 비소세포폐암, 갑상샘수질암, 전립선암, 유방암, 난소암, 담낭암, 대장암등이알려져있다 2). 과거에갑상샘유두암에의한이소성쿠싱증후군을 1예가보고되었으나 3), 암조직에대한추가검사가이루어지지않아갑상선유두암이이소성쿠싱증후군의원인병소인지는아직확인되지않은상태이다. 본증례는이소성쿠싱증후군환자의원발병소를찾는과 Received: 2008. 2. 25 Accepted: 2008. 5. 29 Correspondence to Je Ho Han, M.D., Department of Internal Medicine, Incheon St. Mary s Hospital, 665 Bupyeong-dong, Bupyeong-gu, Incheon 403-720, Korea E-mail: hjh60103@dreamwiz.com - S 117 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, Suppl. 1, 2009 - 정에서갑상선유두암이발견되었고, 이병소와이소성쿠싱증후군과의관련성을방사선학적, 조직학적, 혈액화학적방법들로써알아보았으나서로의관련성을찾지못하였던예로서문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 69세여자주소 : 내원 2주전부터발생한전신부종현병력 : 내원 15년전부터고혈압으로항고혈압제를복용하고있었으며, 내원 1년전부터개인의원에서우울증으로약물치료를받고있던중, 내원 2주전부터발생한전신부종으로본원외래를방문하여제2형당뇨병을진단받았으며, 이후에전신부종이심해져서응급실을경유하여입원하였다. 과거력및가족력 : 특이소견없음. 진찰소견 : 신체활력징후는혈압 150/90 mmhg, 맥박 83 회 / 분, 체온 36.0, 호흡 24회 / 분이었다. 의식은명료하였고, 월상안, 다모증, 안면홍조, 목뒷물소혹 ( 그림 1) 등이관찰되었고, 흉부진찰소견에서특이소견은없었다. 복부는중심부비만이었고, 사지검사에서도중등도의부종과함께멍이신체전반에관찰되었다. 검사소견 : 1) 일반검사말초혈액검사에서백혈구는 12,300/mm 3 으로증가되어있었고, 혈소판은 120,000/mm 3 으로감소되어있었다. 공복혈당은 472 mg/dl로증가되어있었으며, 크레아티닌 0.8 mg/dl, Na 139 meq/l, K 2.0 meq/l, Cl 94 meq/l, calcium 7.4 mg/dl이었으며, intact PTH는 6.53 pg/ml, calcitonin 은 4.56 pg/ml ( 정상범위 : 0.8~9.9 pg/ml) 로정상이었다. 24시간소변검사결과 protein 0.162 g, K 66.2 meq 이었고, GFR은 59 ml/min로감소되어있었다. 심전도검사에서는특이소견 이없었다. 2) 내분비검사혈장코르티솔은 50 ug/dl 이상으로측정되었고, 부신피질자극호르몬유리호르몬 (CRH, 정상범위 <34 pg/ml) 도 90 pg/ml로증가되어있었다. 혈장부신피질자극호르몬역시 256 pg/ml로증가된소견이관찰되었다. 또한 24시간소변코르티솔도 1,540 µg으로증가되어있어쿠싱증후군의심하에저용량덱사메타손억제와고용량덱사메타손억제검사를하였으나, 두검사모두에서억제되지않았다 ( 표 1). 뇌하수체의부신피질자극호르몬의존성쿠싱질환과의감별을위해부신피질자극호르몬유리호르몬자극검사 4) 를시행하 Figure 1. The patient shows hirsutism, a moon face, and a buffalo hump. Table 1. Dexamethasone suppression test () Basal (8AM) 1 mg Overnight Basal Low dose * High dose ACTH (pg/ml) 256 175 188 137 150 Cortisol (µg/dl) >50 >50 >50 >50 >50 24 hr UFC (µg/day) 1,540 14,425 12,156 2,438 4,695 24 hr urine 17-OHCS (mg) 13 5 22 20 13 * Value 48 hours after administering 0.5 mg every 6 hours (2 mg/day) on days 1 and 2. Value 96 hours after administering 2 mg every 6 hours (8 mg/day) on days 3 and 4. 17-OHCS, 17-hydroxycorticosteroid; ACTH, adrenocorticotropic hormone; UFC, urinary free cortisol. - S 118 -
- Yong Cheol Kim, et al. Ectopic Cushing s syndrome combined with papillary thyroid carcinoma - 였으나자극되지않았다 ( 표 2). 3) 방사선검사단순흉부방사선검사결과특이소견이없었으며, 복부전산화단층촬영에서콩팥낭종과양측부신이증식된소견 ( 그림 2) 이외에는종양은관찰되지않았다. 뇌하수체종양혹은부신의과증식에의한쿠싱증후군을감별하기위해뇌하수체자기공명촬영을시행하였으나, 또한특이소견이관찰되지않았다. 이소성쿠싱증후군의병소를찾기위해흉부및경부전산화단층촬영을시행한결과조영증강되는인두후종양이발견되었다 ( 그림 3A). 다른쿠싱증후군의이소성병소를확인하기위해 FDG-양전자방출단층촬영술을시행한결과 5), 후인두종양과양측부신에 FDG 섭취가증가된소견을보였다 ( 그림 3B). 또다른이소성병소를찾기위해상부및하부위장관내시경검사를시행하였으나모두정상이었다. 4) 조직생검및면역조직화학검사인두후종양의조직검사결과유두상으로보이고, 다형핵과핵내의고랑과봉입체가관찰되어갑상선유두암으로진단하였다 ( 그림 4). 갑상선유두암과쿠싱증후군과의관련성을확인하기위해종양에서부신피질자극호르몬, POMC (proopiomelanocortin), 부신피질자극호르몬유리호르몬등에대한면역조직화학검사를시행하였으나모두음성이었다. 5) 경과및치료환자는양측부신절제술및갑상샘유두암의절제를준비하였으나수술준비중에폐렴과혈전성혈소판감소자반 증이발생하여항생제와혈장분리반출술을반복시행하였으며결국폐렴이악화되어패혈증으로사망하였다. 고 이소성쿠싱증후군은소세포폐암과활동성이낮은카르시노이드종등에서분비되는부신피질자극호르몬유리호르몬또는부신피질호르몬의과잉으로발현되는질환이다. 소세포폐암에의한이소성쿠싱증후군은코르티솔의혈중농도가매우높기때문에 3개월이내에저칼륨성알칼리혈증, 색소침착, 말초부종, 고혈당, 근육병증, 체중감소등의임상 Figure 2. Abdominal computed tomography (CT) with contrast shows bilaterally enlarged adrenal glands. 찰 A B Figure 3. (A) Neck CT with contrast shows a left-sided retropharyngeal mass. (B) FDG-PET shows FDG uptake on the same site. - S 119 -
- 대한내과학회지 : 제 76 권부록 1 호 2009 - Table 2. CRH stimulation test 0 min. 5 min. 15 min. 30 min. 45 min. 60 min. ACTH (pg/ml) 162 204.0 47.7 184 199 202.0 Cortisol (µg/dl) 88 91.2 93.1 104 101 97.6 CRH, corticotropin-releasing hormone; ACTH, adrenocorticotropic hormone. Figure 4. Microscopically, the left-sided retropharyngeal mass was papillary thyroid carcinoma (H&E stain, 40). 증상이발생하는경우가많다 6). 반면카르시노이드증에의한이소성쿠싱증후군은임상증상의발현이 18개월이상으로서서히나타나며 2,7) 칼시토닌의증가는 44~69% 에서관찰된다 1). 특히본증례와같이부신피질자극호르몬유리호르몬의과분비를일으키는이소성쿠싱증후군의원발병소로는소세포폐암, 전립선암, 갑상선수질종, 카르시노이드증, 시상하부신경절세포종등이있으며 8), 이들원발병소들은매우드문것으로알려져있다. 이러한이소성부신피질자극호르몬유리호르몬의과분비는뇌하수체자극을유발하여많은양의부신피질자극호르몬분비를유발한다 9,10). 본증례는내원 2주전부터발생한하지부종과최근진단받은당뇨병, 과코르티솔혈증등이환자의예후에영향을미쳤을것으로사료된다 11). 이소성쿠싱증후군의병소를찾기위한방법으로전산화단층촬영혹은자기공명영상검사는민감도가 74% 정도이나, 옥트레오타이드스캔검사는민감도가 49% 로상대적으로낮으나전산화단층촬영과자기공명영상에서병소를찾지 못한경우대체수단으로병행하는검사이다 1,5). 그러나이들모든검사를통해서도이소성쿠싱증후군의약 20% 에서는이소성병소가발견되지않는다 1). 본증례에서는옥트레오타이드스캔은시행하지못하였으나전산화단층촬영, 자기공명영상그리고 FDG-양전자방출단층촬영술등을시행하였으며, 양측부신과갑상선유두암에서만 FDG 섭취율이증가되어있는것을확인하였다. 따라서갑상선유두암이이소성쿠싱증후군으로발현되었을가능성을확인하기위해부신피질자극호르몬, POMC 그리고부신피질자극호르몬유리호르몬등에대한면역조직화학검사를시행하였으나, 모두의미없는결과를보여갑상선유두암이쿠싱증후군의원인이라는증거를찾지못하였다. 그러나혈중부신피질자극호르몬유리호르몬이증가되어있는점으로보아쿠싱증후군의이소성병소가갑상선유두암이아닌다른장소즉, 장카르시노이드증에의한이소성쿠싱증후군을감별하기위해상부위장관내시경및대장내시경검사를시행하였으나, 병소를찾지못하였다. 또한이소성쿠싱증후군과뇌하수체쿠싱병과의감별을위해서하추체정맥동검사를시행할필요가있었으나 4), 환자의고코르티솔증에의한폐렴, 혈소판감소증이급격히악화되어시행되지못하였다. 본증례는갑상선유두암과동반된이소성쿠싱증후군으로서갑상선유두암이이소성병소라는근거를밝혀내지못하였다. 하지만향후많은증례들에서이와비슷한연구가진행된다면갑상선유두암과이소성쿠싱증후군과의관련성을규명할수있을것으로생각된다. 또한, 치료적인측면에서초기에부신제거술을시행하였다면환자의임상경과에도움이되었을것으로추측된다 1,12). 요약이소성쿠신증후군의원발병소로여러질환들이알려져있으나약 20% 의환자들에서는원인병소의발견이불가능하다. 본증례는갑상선유두암이이소성쿠싱증후군의원인이될수있는지를확인하기위해암조직에서부신피질자극호르몬, 부신피질자극호르몬유리호르몬그리고 POMC 등에대한면역조직화학검사를시행하였으나모두음성이었다. - S 120 -
- 김용철외 6 인. 갑상샘유두암과이소성쿠싱증후군 - 또한, 갑상선암이외의다른병변에서쿠싱증후군의병소를찾기위해상부및하부위장관내시경검사를시행하였으나특이소견을찾지못하였다. 따라서이소성쿠싱증후군의원발병소를찾기위한과정에서갑상선유두암을발견하였으나, 이병소와쿠싱증후군과의연관성을확인하지못한드문예로문헌고찰과함께보고한다. 중심단어 : 이소성쿠싱증후군 ; 갑상선유두암 REFERENCES 1) Ilias I, Torpy DJ, Pacak K, Mullen N, Wesley RA, Nieman LK. Cushing s syndrome due to ectopic corticotropin secretion: twenty years experience at the National Institutes of Health. J Clin Endocrinol Metab 90:4955-4962, 2005 2) Williams RH, Larsen PR, eds. Wiliams textbook of endocrinology. 10th ed. p. 511-525, Philadelphia, Sauders, 2003 3) Williams ED, Morales AM, Horn RC. Thyroid carcinoma and Cushing syndrome. J Clin Pathol 21:129-135, 1968 4) Newell-price J, Morris DG, Drake WM, Korbonits M, Monson JP, Besser GM, Grossman AB. Optimal response criteria for the human CRH test in the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 87:1640-1645, 2002 5) Pacak K, Ilias I, Chen CC, Carrasquillo JA, Whatley M, Nieman LK. The role of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography and [111In]-diethylenetriaminepentaacetate-D-Phepentetreotide scintigraphy in the localization of ectopic adrenocorticotropin-secreting tumors causing Cushing s syndrome. J Clin Endocrinol Metab 89:2214 2221, 2004 6) Orth DN. Cushing s syndrome. N Engl J Med 332:791-803, 1995 7) de Herder WW, Lamberts SW. Tumor localization: the ectopic ACTH syndrome. J Clin Endocrinol Metab 84:1184-1185, 1999 8) Williams RH, Larsen PR, eds. Williams textbook of endocrinology. 10th ed. p. 1845, Philadelphia, Sauders, 2003 9) Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B, Pereira MA, Carneiro PC, Wakamatsu A, Kirschner MA. Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome. Endocr Rev 15:752-787, 1994 10) Wajchenberg BL, Mendoca B, Liberman B, Adelaide M, Pereira A, Kirschener MA. Ectopic ACTH syndrome. J Steroid Biochem Mol Biol 53:139-151, 1995 11) Plotz CM, Knowlton AI, Ragan C. The natural history of Cushing s syndrome. Am J Med 13:597-614, 1952 12) Aniszewski JP, Young WF Jr, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA. Cushing syndrome due to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion. World J Surg 25:934 940, 2001 - S 121 -