작은 창자, 큰창자 (Small & Large Intestine)

작은창자, 큰창자 (Small & Large Intestine) 작은창자 : 날문 ~Treitz 인대, 6-7 m 큰창자 : 170 cm 작은창자 (Small intestine) 샘창자 (duodenum), 빈창자 (jejunum), 돌창자 (ileum) 날문에서돌막창자연결 (ileocecal junction) 까지의부위 1

샘창자 (Duodenum) 작은창자의가장짧은첫째부분 지름이가장넓고대부분고정되어있음 1 이자머리를둘러싸는 C자형태 시작 : 날문, 끝 : 샘빈창자연결 2 4 샘창자의 4부분 3 위부분 : 5 cm, 내림부분 : 7~10 cm, 수평부분 : 6~8 cm, 오름부분 : 5 cm 샘창자팽대 : 창자간막에붙어있는처음 2 cm로자유롭게움직일수있는부분 ( 나머지부분은복막뒤장기 움직일수없음 ) 샘창자의위부분 날문보다약간위를향하고있음 간과쓸개주머니에의해덮혀있음 시작부분의위쪽 : 간샘창자인대 (hepatoduodenal lig. H-D lig) 와붙어있음 시작부분의아래쪽 : 큰그물막과붙어있음 위부분뒤쪽 : 간문맥 (hepatic portal v.), 온쓸개관 (common bile duct), 위샘창자동맥 (gatroduodenal a. GDA), 아래대정맥 (inferior vena cava) 샘창자의내림부분 이자머리를둘러싸고있음 모두복막뒤에위치 시작부분 : 아래대정맥의오른쪽에 IVC와평행 내림부분의뒤안쪽 : 온쓸개관과이자관이열림 쓸개이자관팽대 (hepatopancreatic ampulla) 샘창자의수평부분 IVC, aorta, L3 veterbra 앞을수평으로가로지름 SMA & SMV, root of mesentery의뒤 위쪽 : head of pancreas & uncinated process 샘창자의오름부분 aorta을따라위쪽으로달려 이자몸통아래모서리에닿음 앞으로휘어져샘빈창자연결 (DJ junction) 에서빈창자와연결됨 샘빈창자굽이 (DJ flexure) 를형성하고 샘빈창자걸이근 (suspensory m. of duodenum, Lig of Treitz) 에의해지지됨 2

샘창자의동맥 복강동맥과위창자간막동맥에서유래 PDA 복강동맥 위샘창자동맥 위이자샘창자동맥 (superior pancreaticoduodenal a.) 샘창자의시작부분 온쓸개관연결부위 위창자간막동맥 아래이자샘창자동맥 (inferior pancreaticoduodenal a.) 온쓸개관연결샘창자 샘창자끝부분 이자샘창자동맥 : 샘창자와이자머리사이에위치, 양쪽에혈액공급 위이자샘창자동맥과아래이자샘창자동맥의연결 (anastomosis) 온쓸개관이열리는샘창자부근에서일어남 복강동맥과위창자간막동맥사이의연결이일어남 샘창자의정맥 동맥을따라분포, pancreticoduodenal v. 위창자간막정맥 + 지라정맥 간문맥 샘창자의림프관 동맥따라분포 앞림프관 pancreaticodudodenal nodes pyloric nodes celiac nodes 뒤림프관 sup. Mesenteric nodes 샘창자분포신경 교감 : lower thoracic splenic celiac plexus) 와 superior mesenteric plexus 부교감 : vagus 3

빈창자와돌창자 (Jejunum and Ileum) 4

빈창자와돌창자 (Jejunum and Ileum) 빈창자 : 샘창자제외작은창자중 2/5 돌창자 : 샘창자제외작은창자중 3/5 빈창자와돌창자는복막에의해쌓여져있음 부채모양복막주름인창자간막에의해뒤배벽에매달려있음 Mesentry ( 장간막 ) 1) 뒤배벽에고정된 root of mesentry 로부터부채모양으로펼쳐져나온 2 겹의복막으로소장의표면을쌈. 2) Breath of mesentry (root intestinal border): 20cm 3) Root of mesentry: 15 cm, D-J junction(l2) I-C junction (Rt. sacroiliac joint) 4) contains Superior mesenteric a. (SMA) & v. (SMV) lymph nodes, nerves, fat 빈창자와돌창자 (Jejunum and Ileum) 빈창자와돌창자의동맥 위창자간막동맥 : 빈창자와돌창자에 15-18개가지를냄 서로합쳐져고리또는활모양의활꼴동맥 ( arterial arcade) 형성 곧은동맥 (vasa recta) : 활꼴동맥에서창자로이어지는곧은모양의동맥 5

빈창자와돌창자의구조적차이 두부분의뚜렷한경계는없지만서로멀어질수록다음과같은차이점이있다 1. 빈창자는벽 (well) 이더두껍고내경이더크다. 2. Plica circularis & villi ( 돌림주름과융모 ) 의수가돌창자쪽으로갈수록적어진다 3. 돌창자의끝부위에서는 peyer s patch( 돌창자무리림프절 ) 이창자벽에나타난다. 4. 빈창자는혈관분포가더많아생체에서는더붉은색을띈다. 5. 빈창자의창자간막의 vasa recti( 곧은혈관 ) 가더길다. 6. 빈창자창자간막에는지방이적어서투명하게보인다 6

교감 - 배골반내장신경 1. 아래가슴내장신경 (lower thoracic splanchnic n.) 1. 큰내장신경 2. 작은내장신경 3. 맨아래내장신경 2. 허리내장신경 (lumbar splanchnic n.) 부교감 - 앞뒤미주신경줄기 - 골반내장신경 (pelvic splanchnic n.) 소화액분비, 연동운동촉진 소화액분비, 연동운동억제 7

Ischemia of intestine Ileus: occlusion of vasa recta by an embolism Necrosis of the involved segment Accompnaied by colicky pain along with abdominal distension, vomiting, ffever nd dehydration. Ischemic bowel disease( 허혈성창자질환 ) 창자간막동맥의굵은부분이협착, 폐쇄 mesenteric a. stenosis, 창자간막동맥협착 관상동맥이동맥경화를일으켜협심증을일으키는것과동일 mesenteric a. obstruction, 창자간막동맥폐쇄 심방잔떨림, 판막증, 심근경색등에의한혈전이뇌나배로가서뇌색전증, 창자간막동맥색전증유발 허혈성복통 (abdominal angina): 식사를하면소화관은소화. 흡수를위해장관의혈류수요을높이는데이에대응하지못하여복통 * 심근경색 : 동맥경화로협착된관상동맥에혈전이생겨내강이완전히폐쇄되고심근이괴사 ** 창자간막동맥혈전증 : 동맥경화로협착된장차간막동맥에혈전이생겨내강이완전히폐쇄되고소화관이괴사 8

협심증 (angina pectoris) 심근경색 (myocardial infarction) 허혈성복통 (abdominal angina) 복통만이특징적소견복통외에객관적인소견이부족 창간막동맥의가는부분이협착, 폐쇄 허혈잘록창자염 (ischemic colitis) colon 의가는동맥이협착, 폐쇄 호발부위 : splenic flexure 에서 descending colon 부위 연령 : 고령의여성에게서급격한복통, 하혈, 설사 irrgoradioscopy: Thumb printing 협착, 폐쇄와는관계없이순환혈류량감소로인해발생 창자간막정맥이폐쇄되는경우 허혈에의해점막이탈락괴사하여궤양이생긴다. 궤양이생기지않는점막 - 점막밑층에서부종이일어난상태 9

창자막힘증 ( 장폐색증, Ileus) 장관내강의폐쇄나장관의운동장애등으로정상적인장관내용물이항문쪽으로통과하지못하는병적인상태 기계적창자막힘증 (mechanical ileus) 혈행장애가없는단순창자막힘증 (simple ileus) 혈액장애가있는꼬임창자막힘증 (strangulation ielus): 괴사 긴급수술 기능적창자막힘증 (functional ileus): 폐쇄는없지만꿈틀운동의저하 무력창자막힘증 (paralytic ileus) 복막염, 개복수술직후, 복강내출혈 경직창자막힘증 (spastic ileus): SM에경련 기계적창자막힘증 (mechanical ileus) 을초래하는질환 유착 (adhesion) 막창자꼬리염수술후수십년이지난후에창자막힘증이나타나는경우도 맥켈곁주머니 (Meckel s diverticulum) 의 evagination 1. 인구의 1-2% 2. 난황줄기의몸쪽부분의흔적기관 3. 항상창자간막쪽반대편모서리 4. 배꼽과붙거나떨어지거나 5. 염증이생기면막창자꼬리염과비슷한증상 10

창자간막이뒤배벽에붙는부분 막창자와막창자꼬리정맥 돌잘록창자정맥을통해위창자간정맥으로합류 막창자와막창자꼬리림프 막창자꼬리간막안에있는림프절 돌잘록창자림프절 (ileocolic lymph nodes) 위창자간막림프절 막창자와막창자꼬리분포신경 위창자간막신경얼기유래교감 / 부교감신경 12

막창자꼬리염 / 충수염 (appendicitis) 원인 In the young, Hyperlasia of lymphatic follicle in appendix occlusion of its lumen In the old, Fecalith ( 약1cm) occlusion of its lumen 소아 소아급성복증 (acute abdomen) 에서가장흔함 6세이상에서가장많고 2세이하에서는드물다. 소아의막창자꼬리벽은얇아서염증에의해천공 (perforation) 이잘됨 복막염 임산부 임산부의막창자꼬리는자궁이커짐에따라오른쪽위로들려올려짐 4개월째부터이동하기시작하여 6개월째에는완전히이동 McBurney s point에 tenderness가없어도임산부이면가능성을열어둬야! 대부분의복통은내장통 (visceral pain) 으로시작하여심해지면몸통증 (somatic pain) 내장통은아픈부위가확실하지않은둔통 (dull pain), 산통 (colic pain) 몸통증은찌르는듯한통증 (sharp, knife-like pain) 처음에위장의언저리가아프다는것이중요 이때에도 McBurney s point 에서도압통 (tenderness) 가관찰됨 13

오름잘록창자의림프 epicolic nodes( 잘록창자벽 ) & paracolic nodes( 잘록창자옆 ) ileocolic nodes & right colic nodes SM nodes 15

곧창자 (rectum) 와항문관 (anal canal) 큰창자의마지막부분으로아래쪽으로항문과연결되어있음 외형 : Sigmid colon (S3) Anal canal ( 약 15cm) - taeniae coli, append. epiploicae등이없다. 복막 - 곧창자의위 1/3 은창자의앞과옆을, 중간 1/3 은앞만을덮고, 아래 1/3 은없다. - 곧창자의위 1/3 을덮는복막이가쪽으로접혀곧창자옆오목 (pararectal fossa) 을이루며이공간은대변이찰때여유공간을제공한다 16

곧창자굽이 (sacrococcygeall flexure, Anorectal flexure) Anal canal과연결되는부위 Puborectal sling에의하여약 80 를유지하여배변억제 (fecal continence) 배변시이근육이이완, anorectal flexure가펴짐 17

곧창자각부의명치 1. Rs ( 곧창자구불잘록창자부분 ): sacral promontory ~ S2 2. Ra ( 상부곧창자 ): S2 ~ 복막반전부 3. Rb ( 하부곧창자 : 복막반전부 ~ puborectalis Mid. Houston valve 복막반전부 대장암 남성 2위, 여성 3위 위험인자 : 고지방식, 고칼로리식, 고기, 달걀 복통, 혈변, 배변습관이상 ( 변비, 설사모두 ) 혈액과림프의흐름 정맥의방향에따라전이의양상이달라짐 문맥을통한간전이 vs. common iliac v, IVC을경유한허파전이 18

IMV Int iliac v. 19

Rectal Examunation - 앞쪽 : 남성에서는정낭, 정관팽대, 방광, 전립샘여성에서는자궁몸통, 자궁목, 질등 - 가쪽 : 궁둥뼈결절과궁둥뼈가시, 여성에서는자궁엉치인대 (uterosacral lig.) - 뒤쪽 : 엉치뼈와꼬리뼈 항문가장자리에서복막반전부까지길이는남성은 8 cm, 여자는 7 cm 이다. 항문으로손가락을힘껏넣어보면 8-10 cm 삽입할수있기때문에복막반전부에겨우닿는다. 이것은하부곧창자를촉진할수있다는것을의미한다. 하부곧창자암의빈도가대장암전체의 ¼ 정도를차지하는것을보면, 곧창자손가락검사의의의는매우크다. 대장암 복막반전부의경계가되는 Ra와 Rb을경계로 대장암의전이양상이달라진다 ( 간또는폐 ) 전방, 후방절제술 : 개복해서배쪽으로접근하는것을전방에서접근한다고하며이러한시술을전방절제술 (anterior resection) 이라한다 ( 후방은없음 ). Rs, Ra의경우모두복막반전부보다위쪽에있기때문에, 이곳으로부터림프절전이가있다고해도복막을넘어전이가일어나는경우는없으므로복막아래의림프절은제거하지않는다. 반면, Rb부위에서는복막아래에암이침윤한다. 항문가까이있는림프절절제를개복만으로대처할수없으므로항문쪽에서접근한다 복회음식곧창자절제술, Abdominoperineal (AP) resection, APR, Abdominoperineal excision of the rectum, APER Miles수술 항문보존불가 20

돌창자절제술 (colectomy) 21

Anal canal ( 항문관 ) 1. 골반가로막위에서항문에이르는길이 3cm 의관. 2. Anal columns( 항문기둥 ): 항문관의위쪽 1/2 점막에 5-10 개의세로주름 Anal valves, Anal sinuses: 이곳으로 anal gland 가열림 3. Anorectal (pectinate) line: 항문판막을연결하는꾸불꾸불한선, 이선을기준으로위쪽과아래쪽은발생학적기원이달라혈관과신경분포가다르다. 3. Anal sphincters ( 항문조임근 ) - internal anal sphincter : 항문관위 2/3 에있는 involuntary m. 대변이차면부교감신경을자극하여이완된다. - External anal sphincter): voluntary muscle. 22

Sup. & Inf. parts of anal canal 1. 혈액 : Sup rectal v ( 문맥계통으로 ) 2. 림프액 : Int. iliac nodes( 골반공간속으로 ) 3. 신경 : inf. Hypogastric plexus( 자율신경 ) 4. 상피 : 중층원주상피 (stratified columnar) --------- pectinate line ( 항문빗살선 ) ----------------------- 1. 혈액 Inf rectal v ( 대정맥계통으로 ) 2. 림프액 Sup. innguinal nodes( 골반공간밖으로 ) 3. 신경 inf. Rectal n( 몸신경 ) 4. 상피 : 주층편평상피 (stratified sqamous) * Pudendal n inf rectal n 23

Clinical Corelation Internal hemorrhoid: Prolapse of rectal muosa contaning int. rectal venous plxus into anal canal, Strangulate and ulcerate Causes; hepatic hypertesion External hemorrhoid: Thrombosis ext. venous plexus covered by skin 25

치핵 (hemorrhoid) 내치핵 : 항문빗살선위, 출혈을동반하지만통증은적다. Portal hypertension internal rectal venous plexus 을포함하는점막근육층 (muscularis mucosa) 의탈출 근육이수축하면혈류에장애가생기고, 동정맥연결이풍부하기때문에출혈시선홍색의피 외치핵 : 항문빗살선아래, 출혈은적으나통증이심함 ext rectal venous plexu의정맥에혈전 (thrombosis) 가생긴경우 임신, 만성변비, 장기간변기, 배안압력증가를포함하는정맥혈귀환 (venous return) 을막는모든질환 궁둥항문오목고름집 (ischioanal abcess) anal sinus의염증인 cryptitis가발병한후 항문점막의파열후 항문부위에관통창 (penetrating wound) 의후유증 골반곧창자고름집 (pelvicrectal abscess) 의파급 치루 (anal fistula) 26

직장과항문관의맥관및신경 동맥 : IMA sup. rectal a Internal iliac a mid. rectal a Int. pudend. a inf. rectal a 정맥 : 윗부분 sup. rectal v. IMV 문맥 중간부분 mid. rectal v. Int. iliac v. 체순환 아랫부분 inf. rectal v. Int pudend v. 체순환 Internal rectal venous plexus 를이루어서로연결, 부위에따라위와같은정맥으로나감 Internal Hemorroid (anorectal line 위 )- painless External Hemorroid (anorectal line 아래 )- painful 직장과항문관의맥관및신경 신경분포 1, 곧창자와항문관윗부분 : visceral motor 와팽창에대한감각신경섬유를포함하고있는 pelvic splanchnic n. 의지배를받는다. 2. 항문아랫부분 : somatic motor 와감각신경섬유를포함하고있는 inf. rectal n. 의지배를받는다. 림프액배출 : 3 방향으로배출된다. 1 곧창자윗부분 IMLN LLN( 허리 ) 2 곧창자아랫부분 iiln( 속엉덩 ), ciln LLN 항문관 ( 항문빗살선윗부분 ) iiln 3 항문관 ( 항문빗살선아래 ) Sup. Inguinal 27