THE 대한순환기학회부정맥연구회 KOREAN SOCIETY OF CADIAC ARRYTHMIA 대한순환기학회부정맥연구회 Vol.3, No.2 Apr 2002 서맥성부정맥 (Ⅱ) Bradyarrhythmias (Ⅱ) Newsletter Contents 이제순환기내과에몸담으며 2 퀴즈 3 해설 4, 5 증례토의 6, 7 주관 : 순환기학회부정맥연구회 후원 : 일성신약 발행 : 메디메디아코리아 본뉴스레터의판권은순환기학회부정맥연구회에있습니다. 문의사항및구독신청은일성신약마케팅부로연락하여주시기바랍니다. TEL:02)3271-8858
Newsletter 이제순환기내과에몸담으며... 지금으로부터 14년전생리학시간에심장에대한강의를듣고실습으로각자의심전도를찍고, 판독하는시간이있었다. 이때만해도우리들은심장학에대한개념이별로없을때로, 심전도바늘이움직이면서, 파형이그려질때놀라움과, 사람몸에서이런파형이나타난다는감탄으로실습에임했고, Einthoven's triangle, vectorcardiogram 등에대해배웠지만, 그때뿐기억에서사라졌다. 2년이지난뒤내과학의심장학을배웠을때였다. 그때우리에게심전도를가르쳐주신교수님은강의시간에심전도슬라이드를약 200여장보여주시면서, 시간이없어더못가르쳐서안타까워하셨는데, 우리는속으로심전도시간이 2시간인것을안타까와했다.( 한시간이었으면얼마나좋을까? 슬라이드도 100장만보면되는데...) 그렇게별다른생각없이학부과정을마치고, 인턴으로병원에근무할때였다. 난처음에응급실을돌았고, 응급실근무 3일째급성하벽심근경색증환자가응급실에도착하였다. 학생때배운지식대로간단한병력청취와심전도검사를하였고, 급성하벽심근경색증을진단하여내과수련의선생님께보고를드렸다. 그러나환자는치료도중혈압이떨어지고, 상태가점점나빠졌다. 다음날환자는사망하였다는소식을들었고, 그날난심장내과교수님에게불려가꾸중을들어야했다. 자네가우측흉부유도심전도를찍지않아서, 우심근경색진단이늦어환자가잘못되었어.... 한림의대전임의한상진 시간이흘러일년이지나내과전공의가되었고, 이때가장큰근심은응급실에부정맥환자가오면어떡하나였다. 부정맥진단을하기어려울때가많고, 진단을하더라도치료하기갑갑할때가많아서부정맥환자가응급실에도착하였다는연락을받으면, 나도같이심계항진을느끼며응급실로향할때가부지기수였다. 전공의 1 년차 5 월쯤이었다. 그때응급실에호흡곤란, 심계항진환자가있어, 응급실도착후심전도검사를하였고, 결과상심실성빈맥이있어, verapamil 을투여하였다. verapamil 투여후심전도는심방조동의소견이있었고, 환자는심방조동 2 대 1 차단환자로판명이되어, 전기적율동전환을시행하였다. 그러나환자는시간이지나도별로호흡곤란이호전되지않았고, 폐부종의소견도보였다. 환자의병력을청취한결과환자는심부전의증상이있었고, verapamil 에의해좌심실기능저하가생겨서였다. 또한번의꾸중이기다리고있었다. 전공의생활이다끝나고, 분과로순환기를택하였고, 이제학생때부터의인연으로부정맥을전공으로하려고하고있다. 부정맥환자들을대할때당시부정맥이나타나지않으면, 심전도는정상인경우가대부분이기때문에, 환자가호소하는증상에대한자세한병력청취와, 그때환자의동반상황, 신체검사상태, 보조적인검사결과를소상히알고있어야하고이를토대로치료를해야한다. ' Newsletter' 를보면부정맥에대한증례및해설이자세히설명되어있어, 전공의들이보면도움이될내용으로가득한데, 앞으로 Newsletter 지가활성화가되어전공의들이쉽게볼수있도록많은부수가공급이되던가, 홈페이지를만들어증례및설명질문 / 대답형식으로전공의들이부정맥환자를보던가, 공부할때충실한안내자역할을하였으면좋겠다.
퀴 즈 67 세여자가최근에발생한전신무력감을주소로응급실에내원하였다. 1. 심전도상진단은? 1. 2 도방실차단 2. 동율동 3. 3 도방실차단 4. 2:1 A-V block 2. 어떻게치료할것인가? 무엇이든물어보세요! 다음은 2002 년 1 월발행된 Newsletter Vol.3, No.1 에대한질문과그에대한답변입니다. 이외에도많은의견또는질문을보내주신선생님들께깊이감사드리며, 앞으로도더욱깊은애정과관심부탁드립니다. Q 심전도상 P QRS 가한번모두빠지고, 빠진전후의 PP 간격이전도될때의정확히두배이면 SA block 이라고정의되는것으로알고있는데, 어떤환자에서이간격이정확히두배는아니고약간넘는것으로측정되는데이경우도 SA block 으로진단할수있는지요? ( 부산의 2 년차내과전공의전선생님이보내주신질문입니다.) A SA block은동방결절에서형성되는전기자극이간혹심방으로전도되지못해 P파를만들지못하고따라서 QRS파도뒤따르지못해한 cardiac cycle이완전히결손이생기게됩니다. 그후에다시전도가정상적으로이루어지게되면예정된대로 P파와 QRS파가뒤따르고, 따라서결손간격은전후 cardiac cycle의두배정도가됩니다. 그러나 sinus arrhythmia에서보듯 sinus node가전기자극을형성하는간격은시계와같이정확하지않고약간의차이가있을수있으므로, 정확히두배가아니라고 SA block이아니라고할수없고, 같은이유로정확히두배라고해서 SA block이확실하다고말할수도없습니다. 문제는동방결절에서나온전기자극이심방으로전도되었는가인데이는심전도로확인이불가능하기때문입니다. 심장내전기도로확인이가능하기는하나, 동방결절에서전기를만들지않았거나, 만든전기가심방으로전도되지않았거나, 임상적으로치료면에서차이가없으므로, SA block이라는진단은단순히심전도적인진단입니다. 너무심각하게고민하지마세요. ( 질문은 ' 가톨릭의대성바오로병원노태호 ' tairho@sph.cuk.ac.kr, fax 02-968-7250로해주십시오.) 2 3
Newsletter 해 설 평가 방실차단 (Atrioventricular Block) 방실차단또는전도장애가있는환자를평가할때반드시고려해야할사항은다음의 3 가지이다. 1) 전도장애부위가어디인가? 2) 완전방실차단으로진행될가능성이있는가? 3) 보조박동 (escape rhythm) 의횟수와안정성은어떠한가? 이중 3) 의 escape rhythm 에관한정보가가장중요하다. 이는환자가호소하는증상이 escape rhythm 의횟수와상태에의해주로좌우되기때문이다. 방실차단의부위가방실접합부에있다면 escape rhythm 은대부분 His 속상부에있고좁은폭의 QRS 가분당 40-60 회를보여증상이경미하거나없는경우가많다. 반면차단부위가 His 속이하인경우에는 escape rhythm 이 His-Purkinje 시스템의말단부에서생성되어넓은 QRS 를띄고분당 25-45 회이하로서증상을유발하고예후가나쁘다. 이러한넓은 QRS 는가끔방실결절및 His 속내의차단을동반하는경우가있어 QRS 의모양만으로방실차단부위를진단하는데는오류를범할수있으므로주의를요한다. 방실차단부위의확진을위해서는전기생리검사가필요하나운동후, atropine(0.5-2 mg/iv) 또는 isoproterenol (1-4 ug/min/iv) 투여후심실반응수가증가되는지 ( 방실접합부차단 ) 아니면큰변화가없거나방실차단이오히려현저해지는지 (His 속이하부위차단 ) 를보는것이진단에도움이된다. 고려의대내과김영훈교수 방실차단환자에서전기생리검사 (electrophysiologic study) 가필요한경우 : 방실차단으로인한분명한증상이있는 2 도또는 3 도방실차단인경우는전기생리검사없이바로심박동기치료를시행하는것이원칙이다. 반면심장전기생리검사를요하는경우는임상양상이나심전도만으로는치료방침을결정하기가쉽지않은경우로서대개다음의 3 가지경우가이에해당된다. 1) 서맥으로인한실신등의증상이있으나방실차단없이각차단 (bundle branch block) 만보일때 2) 증상유무와관계없이 2:1 방실전도 (2:1 atrioventricular conduction) 를보이는경우 (Fig 1) 3) 증상은없으나완전방실차단을보이는경우 (asymptomatic complete AV block) 원인심근경색 ( 특히하벽 ), digitalis중독, 베타또는칼슘통로차단제등의약제, 심근염, 급성류마치스열등이급성원인으로흔하고만성적인원인으로는선천성, 고혈압, 대동맥판협착증및다음의원인질 Fig 1-1. Fig 1-2. 2:1 atrioventricular block below the bundle of His. Notice in the His electrogram (His) that the second, tourth, and sixth P waves are due to block below His (infra-his block). 환이있다. Athlete's heart: 방실결절내분포해있는미주신경이오랜기간의운동과훈련으로인해지속적으로항진 (hypervagotonia) 된상태로서방실차단은주로 2 도방실차단 (Wenckebach AV block) 을보이며 (Fig 2)
이외에도다음의심전도소견이특징적이다. 1. Increased QRS voltage (suggesting LVH and/or RVH) 2. ST depression or elevation (including early repolarization pattern) 3. T wave abnormalities / inversion 4. Incomplete RBBB 5. Sinus arrhythmia / bradycardia / junctional bradycardia 6. First degree / Mobitz I second degree A-V block Athlete's heart 에서관찰되는방실차단은완전방실차단으로진행하거나급사등의합병증이나타날가능성이거의없어치료의적응이되지않으며예후도좋다. Fig 2. Progressively prolonging PR followed by blocked P (Wenckebach AV block) and junctional escape beat(*). Note left ventricular hypertrophy on the precordial leads Lev's and Lenegre's diseases: 심장전도계에이상을초래하는만성퇴행성질환중대표적인것으로서방실차단과각차단 (bundle branch block) 을흔히보인다. Lev's disease 는심장섬유골격계 (fibrous cardiac skeleton) 의광범위한경화 (sclerosis) 와석회화가특징인질환으로대동맥판과승모판의석회화를흔히동반한다. 반면 Lenegre's disease 는퇴행성경화가심장전도계내에만국한되고심장섬유골격계등에는이상이없는것이특징이다. 이두질환은노인층에서특별한원인없이발생된만성방실차단의가장흔한원인이다. 치료 1. 증상이없는 1 도및 2 도 (Mobitz type I 형 ) 방실차단은치료가필요하지않다. 2. Mobitz II 형, 2 도방실차단중 infra-his block 이나 wide QRS 를보이는경우는예방적심박동기삽입이적응된다. 3. 3 도방실차단중선천성은좁은 QRS 를보이고증상이없을때치료의적응이되지않으나후천성중가역적인원인이없다면증상의유무와관계없이심박동기치료의적응이된다. 정 답 1. 답 : 3 & 4 심방횟수는분당 76 회. 처음 4 개의 QRS ( 분당 38 회 ) 는 2:1 양상으로심방에서전도된것 (2:1 AV block) 이다. 전도된 PR 간격 ( ) 이정상인것은방실차단부위가방실접합부보다는 His 속이하임을시사하는소견이다. ( 반면 2:1 AV block 에서전도된 PR 간격이정상보다길다면 AV nodal block 일가능성이높다 ). 또한전도된 QRS 가불완전 LBBB 형을보이는것이 infra-his block 의가능성을높혀준다. 다음 2 개의 P 파는심실로전도되지않은 nonconducted P. QRS 의모양과횟수 ( 분당 32 회 ) 가바뀐것은 escape beats 들이기때문, 3rd degree AV block 을나타낸다. 2. 응급실에서일시적증상완화를위해 atropine 을투여한후 2:1 AV block 이오히려 complete AV block 으로전환되고 (infra-his block 의특징중하나 ) 증상재현되어 temporary pacing wire 를삽입한후 2 일만에영구형심박동기를삽입하였다. 4 5
Newsletter 증례토의 1 성균관의대내과김준수교수 세여자환자가 3년전부터간헐적으로발생하는실신을주소로내원하였다. 43외래에서기록한심전도소견은다음과같았다. 심전도소견상 P 파와 QRS complex 간격이일정치않고 QRS complex 간격이매우느려서맥성부정맥소견을의심할수있겠다. 심전도를좀더자세히관찰하면 P 파간격이비교적일정한것을알수가있다. 2 번째 P 파는첫번째 QRS complex 바로뒤에위치해있고 4 번째 P 파는 2 번째 T 파와겹쳐있는것을알수있다. P 파간격은비교적일정하고 QRS complex 간격보다빠르다는것을알수있다. 즉 P 파와 QRS complex 간에관련이없으나각각의간격은비교적일정하다는것을알수가있다. 이러한소견을고려하면심전도상진단은완전방실차단이고 QRS complex 가정상형태를보여방실결절접합부에서이탈박동이나오는것을알수가있다. P 파간격을보다정확히재보면 QRS complex 를포함한 P 파간격이포함하지않는 P 파간격보다항상짧은것을관찰할수가있다. 이러한현상을 ventriculophasic sinus arrhythmia 라고한다. 이러한현상은완전방실차단환자의 30% 정도에서관찰되는데심실수축에의한혈역학적영향에의하여다음에나오는 P 파가조금빨리나오는것으로설명되고있다. 완전방실차단의경우이탈박동의형태에따라환자상태가다를수있다. 이탈박동이접합부보다아래부위인심실에서나오는경우에는 QRS complex 가비정상적인형태를보이고이탈박동이매우느려증상이더심할수가있다. 이환자의경우에는접합부에서발생하는이탈박동이나실신의증상이있어입원하게되었다. 입원중병실에서 ECG monitoring 중어지럼증발생하였고, 당시심전도소견은다음과같았다. 접합부일탈박동이일시적으로전혀없는상태가초래되어환자는심한어지럼증을경험하게되었다. 완전방실차단환자에서이탈박동이잘유지되다가위의경우처럼일시적으로일탈박동이나오지않는경우에는어지럼증이나실신이발생한다. 환자는 DDD 형태의인공심박조율기를시술받고어지럼증이나실신증상이없어졌다. 심박조율기시술후심전도는다음과같았다. 심전도상 P 파를감지 (atrial sensing) 하고일정간격 (AV delay) 뒤에 QRS complex 가나오지않아심실에서심조율 (ventricular pacing) 이적절하게되고있는심전도소견이다.
증례토의 2 헐적인심계항진을호소하던 56세남자환자가정기검진에서부정간맥진단을받고내원하였다. 홀터심전도에서이상을보였다. 심계항진의원인을밝히기위해시행한전기생리학적검사에서 I형방실차단으로진단후특별한치료않고추적관찰중이다. 경북의대내과조용근교수 < 정기검진심전도 > < 홀터심전도 > 해설 2도방실차단에서는간헐적으로심방에서심실로의전도장애가발생하며 I 형과 II 형으로구분된다. I형은 Wenckebach 혹은 Mobitz type I으로도불리며 II형은 Mobitz type II로도불린다. I형은 PR 간격이점점길어지다가방실차단이일어나는경우이고, II형은 PR 간격이길어지는현상이없으면서갑자기전도장애가발생하는경우 < 전기생리학적검사 > 를말한다. I형에서 PR간격의증가는대부분 100ms이상이라고하나이환자의경우는이에미치지못하였다. I형방실차단은대부분방실결절의이상으로발생하며완전방실차단으로전환이드물고또 proximal His bundle에서 escape rhythm이발생하기에대부분의경우어느정도맥박수가유지된다. 증상이없거나경한경우가많고증상유무와심박수에따라치료방침을결정한다. II형의방실차단은대부분 His bundle과 Purkinje fiber의이상으로발생하는데완전방실차단으로이행될가능성이높고 escape rhythm이느리거나불안정할가능성이높아심박동기삽입의적응증이된다. 위의전기생리학적검사에서는 PR 간격이점차길어지면서방실과 His bundle 사이에서차단이관찰되는것으로보아 I형방실차단으로진단하였고증상이없으면서심박수가거의정상이어서특별한치료를하지않고관찰중이다. 6 7