내과전공의를위한진료지침 내분비 - 대사분과
분과 497 당뇨병의진단과치료 1. 당뇨병의정의유전적또는환경적요인에의해인슐린의표적세포에대한인슐린의작용이감소되고이와함께인슐린의상대적또는절대적결핍이동반되어고혈당상태가초래되고이에수반되는대사장애가장기간지속되면서합병증을초래하게되는질환이다. 2. 당뇨병의분류 1) 당뇨병의원인적분류 (Etiologic Classification of Diabetes Mellitus) 가 ) Type 1 diabetes (β-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency) (1) Immune-mediated (2) Idiopathic 나 ) Type 2 diabetes (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly insulin secretory defect with insulin resistance) 다 ) Other specific types of diabetes (1) Genetic defects of β-cell function characterized by mutations in: Hepatocyte nuclear transcription factor (HNF) 4α (MODY1), Glucokinase (MODY 2), HNF-1α (MODY 3), Insulin promoter factor (IPF) 1 (MODY 4), HNF-1β (MODY 5), Mitochondrial DNA, Proinsulin or insulin conversion (2) Genetic defects in insulin action (3) Diseases of the exocrine pancreas (4) Endocrinopathies : acromegaly, Cushing's syndrome, glucagonoma, pheochromocytoma, hyperthyroidism, somatostatinoma, aldosteronoma (5) Drug- or chemical-induced : Vacor, pentamidine, nicotinic acid, glucocorticoids, thyroid hormone,
498 내과전공의를위한진료지침 diazoxide, b-adrenergic agonists, thiazides, phenytoin, a-interferon, protease inhibitors, clozapine, beta blockers (6) Infections (7) Uncommon forms of immune-mediated diabetes (8) Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes : Down's syndrome, Klinefelter's syndrome, Turner's syndrome, Wolfram's syndrome, Friedreich's ataxia, Huntington's chorea, Laurence-Moon-Biedl syndrome, myotonic dystrophy, porphyria, Prader-Willi syndrome 라 ) Gestational diabetes mellitus (GDM) 3. 당뇨병의진단 1) 당뇨병의진단기준 ( 미국당뇨병학회, 2004) 가 ) 8 시간이상금식후공복혈장포도당농도가 126 mg/dl 이상일때나 ) 무작위혈청포도당농도가 200 mg/dl 이상이면서고혈당에의한증상 ( 다뇨, 다음, 체중감소등 ) 이있을때다 ) 75 그램경구당부하검사에서 2 시간혈장포도당농도가 200 mg/dl 이상일때 : 애매한경우다른날검사로확진하여야함. 정상 (normal) : 공복혈장포도당농도가 100 mg/dl 미만일때 공복혈당장애 (impaired fasting glucose, IFG) : 공복혈장포도당농도가 100-125 mg/dl 내당능장애 (impaired glucose tolerance, IGT) : 경구당부하검사에서 2 시간혈장포도당농도가 141-199 mg/dl 4. 임신성당뇨병 1) 정의 : 임신중에처음으로진단된당뇨병임산부의 2-5% 출산후 40-60% 에서 overt DM으로이행 2) 선별검사 : 임신 24-28주에 50 g 1-h OGTT 1-h 140 mg/dl이면확진검사로 100 g 3-h OGTT 시행 3) 진단 : 혈당치증가가 2개이상인경우가 ) 공복 95 mg/dl 나 ) 1시간 180 mg/dl
분과 499 다 ) 2 시간 155 mg/dl 라 ) 3 시간 140 mg/dl 그림 1. Spectrum of glucose homeostasis and diabetes mellitus <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2008: 17th Ed.> 5. 당뇨병의병인, 병태생리 1) 제 1 형당뇨병의병인 : 비정상적인제 2 형조직적합항원의발현으로인하여특정보조 T 세포가자극되면면역계통의세포가소도에침윤되어베타세포를선택적으로파괴가 ) 유전적소인 (genetic predisposition) (1) 감수성인자 : HLA DR3, DR4, DQA1*0301, DQBI*0302, DQA1*501 DQB1*0201 (2) 비감수성인자 : HLA DR2, DQα1*0101, DQ1*0301 나 ) 환경적인자 (environmental factors) (1) 바이러스감염췌장베타세포에대한직접적손상 (coxsackie and
500 내과전공의를위한진료지침 rubella) 과지속적바이러스감염으로인한자가면역성반응의유발 (molecular mimicry 의유발, retrovirus, 풍진, CMV 등 ) (2) 신체적스트레스 (3) 약물및화학물질다 ) 자가면역반응 (autoimmune factors) (1) 체액성반응소도세포질항체, 소도세포막항체, 인슐린자가항체, GAD 항체등 (2) 세포면역반응라 ) 제 2 형당뇨병의병인 : 유전인자, 환경인자마 ) 제 2 형당뇨병의병태생리 (1) 인슐린분비장애 1 오래된 2 형당뇨의 islet 에서 amyloid fibrillar deposit 형성 2 chronic hyperglycemia (glucose toxicity) : islet function 악화 hyperglycemia 악화 3 lipotoxicity : FFA 의증가 islet function 악화 (2) 말초인슐린저항성 : 리셉터후결합이인슐린저항성의주요한기전 (3) 지나친간의당생산 : insulin 은 hepatic glycogen 저장을촉진하고당신생을억제하는역할을하는데, 인슐린저항성이발생하면공복시고혈당과식후당저장감소소견나타남. 6. 대사증후군 (Metabolic syndrome) 1) syndrome X, insulin resistance syndrome, dysmetabolic syndrome 2) 인슐린저항성에따른고인슐린혈증, 내당능장애와제2형당뇨병, 이상지혈증, 고혈압등의일련의질환군 3) 심혈관계질환의위험도증가
분과 501 표 1. 대사증후군의정의 -NCEP ATP Ⅲ 위험인자 1. 복부비만 ( 허리둘레 )* 남성여성 2. 중성지방수치 3. 고밀도콜레스테롤남성여성 4. 혈압 5. 공복혈당 수치 >102 cm >88 cm 150 mg/dl <40 mg/dl <50 mg/dl 130/85 mmhg 110 mg/dl ( 위험인자 3 개이상일때대사증후군진단 ) <NCEP, ATPⅢ 2002> * 아시아 - 태평양기준 : 남자 >90 cm, 여자 >80 cm) 7. 당뇨병의합병증 1) 급성합병증 : 당뇨병성케톤산혈증, 고혈당성고삽투압상태, 저혈당 2) 만성합병증 표 2. 당뇨병의만성합병증 Microvascular Eye disease Retinopathy (nonproliferative/proliferative) Macular edema Neuropathy Sensory and motor (mono- and polyneuropathy) Autonomic Nephropathy Macrovascular Coronary artery disease Peripheral vascular disease Cerebrovascular disease Other Gastrointestinal (gastroparesis, diarrhea) Genitourinary (uropathy/sexual dysfunction) Dermatologic Infectious Cataract Glaucoma Periodontal disease <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2008: 17th Ed.>
502 내과전공의를위한진료지침 8. 당뇨병의치료 표 3. 당뇨병환자의영양관리 Nutritional Recommendations for Adults with Diabetes Fat 20-35% of total caloric intake Saturated fat < 7% of total calories <200 mg/day of dietary cholesterol Two or more servings of fish/week provide -3 polyunsaturated fatty acids Minimal trans fat consumption Carbohydrate 45-65% of total caloric intake (low-carbohydrate diets are not recommended) Amount and type of carbohydrate importantb Sucrose-containing foods may be consumed with adjustments in insulin dose Protein 10-35% of total caloric intake (high-protein diets are not recommended) Other components Fiber-containing foods may reduce postprandial glucose excursions Nonnutrient sweeteners <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2008: 17th Ed.> 1) 식사요법가 ) 규칙적인식사, 3 대영양소의적절한비율, 비만한환자는칼로리제한나 ) 총칼로리 : 이상체중 22 ( 기초대사량 )+ 운동량에따라 10-100% 의칼로리추가다 ) 탄수화물 55-60%, 지질 20-25%, 단백질 15-20% 2) 운동요법가 ) 인슐린감수성증가, 체중감소, 근육량증가, 심폐기능강화, 삶의질개선나 ) 일주일에 3-5 일, 40-60 분, 유산소운동, 최대능력의 40-80 의운동강도 3) 경구용약제
분과 503 표 4. 경구혈당강하제의종류및특성 <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2008: 17th Ed.>
504 내과전공의를위한진료지침 표 5. 당뇨병환자의혈당조절목표 Ideal Goals For glycemic Control Index Goals Preprandial plasma glucose (mg/dl) 90-130 Peak postprandial plasma glucose (mg/dl) <180 A1C (%) <7 <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2008: 17th Ed.> 그림 2. 제 2 형당뇨병환자의혈당관리 <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2008: 17th Ed.> 4) 인슐린요법가 ) 인슐린종류 : 초속효성 / 속효성 / 중간형 / 혼합형 / 장기형나 ) 용량 : 대개 0.2-0.5 U/kg 로시작을하며, 환자의혈당을보며증감다 ) 인슐린투여방법 : single insulin dose, twice insulin dose (split therapy), multiple daily insulin injection (MDII), CSII (continuous
분과 505 subcutaneous insulin infusion) 스스로혈당을측정하고, 자료를분석하며, 식사요법을잘하는환자에서더효과적, 저혈당의위험증가, 피부감염, 인슐린주입튜브가막히는경우주의 (1) Somogy phenomenon 1 인슐린작용이과하게되어혈당치가저혈당의범위로까지떨어질경우에는이에대응하여 counter regulatory hormone 의분비가뒤따르고반동으로혈당이높아짐. 2 진단을위해새벽 3 시의혈당검사가도움이됨. 3 의심되면인슐린용량을낮춘다. (2) Dawn phenomenon 1 야간에주로분비되는성장호르몬의인슐린길항효과와인슐린제거율의증가로취침후부터새벽에이르기까지인슐린의약효가급속히감소하고, 혈당이높아질수있음. 2 새벽 3 시혈당측정시높다. 3 인슐린용량을늘린다. 표 6. 당뇨병환자의지속적추적관찰지침 Self-monitoring of blood glucose (individualized frequency) HbA1c testing (2-4 times/year) Patient education in diabetes management (annual) Medical nutrition therapy and education (annual) Eye examination (annual) Foot examination (1-2 times/year by physician; daily by patient) Screening for diabetic nephropathy (annual; see Fig. 333-13) Blood pressure measurement (quarterly) Lipid profile (annual) Influenza/pneumococcal immunizations Consider antiplatelet therapy <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2006: 16th Ed. 2178> 당뇨병성케톤산증 1. 개요당뇨병의급성대사합병증으로당뇨병성케톤산증 (DKA) 와고삼투압성고혈당증후군 (HHS) 이있다. DKA는일반적으로제1형당뇨병에빈번히발
506 내과전공의를위한진료지침 생하고 HHS 는주로제 2 형당뇨병에서발생하지만임상에서는두질환사이의구분이명확하지않은경우도흔히있다. 2. 원인 표. DKA 와 HHS 의유발인자들 흔한유발인자감염 : 폐렴, 요로감염, 패혈증, 위장관염부적절한인슐린치료 : 순응도좋지않은경우, 인슐린펌프장애등심근허혈및심근경색 : 당뇨병환자에서는무증상인경우가흔함. 그외다른유발인자들뇌졸중, 뇌출혈, 급성폐색전증, 장혹은장간막혈전증장폐색, 급성췌장염알코올중독, 심한화상, 고체온, 저체온, 비경구적영양내분비질환 : 쿠싱증후군, 갑상선기능항진증, 말단비대증임신약물 : 심혈관계 ( 베타차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제, diazoxide, encainide) 글루코코티코이드를포함한면역억제제, 기타 (antipsychotics, phenytoin, cimetidine, pentamidine, L-asparaginas, 코카인 ) 3. 분류 DKA 경증중등도중증 HHS 혈중포도당농도 (mg/dl) >250 >250 >250 >600 동맥혈 ph 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30 중탄산염 (meq/l) 15-18 10-15 <10 >15 요중케톤 * 양성 양성 양성 음성내지트레이스 혈중삼투압농도 (mosm/kg) 가변적 가변적 가변적 >320 음이온차이 (Anion gap) >10 >12 >12 <12 정신상태 각성상태 각성 / 졸린상태 혼미 / 혼수 혼미 / 혼수 4. 병태생리인슐린결핍과길항호르몬과다분비에의한호르몬의불균형으로근육에서아미노산, 젖산및 pyruvate를, 지방세포에서는유리지방산과글리세롤을동원하여간으로이동전달하면간에서포도당혹은케톤체로급격히전환되어순환혈액내로유리된다. 그결과고혈당, 케톤산증및삼투압성이
분과 507 뇨가발생되어수분과전해질이급격히소실된다. 5. 임상양상 1) 고혈당으로인한다음다뇨 2) 쇠약, 무기력, 구역, 구토, 식욕부진, 복통, 위장관운동감소, 장마비 3) 신체검사에서탈수와산혈증에의한이차적인소견으로피부와점막의건조, 경정맥압감소, 빈맥, 기립성저혈압, 정신기능저하및 Kussmaul 호흡을보임. 6. 당뇨병성케톤산증의진단 1) 병력청취, 2) 신체검사 3) 진단기준및초기응급검사가 ) 고혈당, 혈중케톤양성, 대사성산증나 ) 초기응급검사 CBC with differential count 혈당검사 (eyetone), 소변검사소변케톤검사, 혈청케톤검사 (beta-hydroxybutyrate) 혈액화학검사 : K +, Na +, Mg 2+, Ca 2+, Cl -, phosphate, 간기능검사, 신장기능검사, 췌장기능검사, 심장효소검사동맥혈가스분석 : ph, PCO 2, bicarbonate 음이온차이 (anion gap) 심전도, 흉부 X- 선사진균배양검사 : 혈액, 소변, 상처등 7. 치료 : 수액보충요법 1) 혈장량증가및신장혈류량유지를위하여손실된수분보충을내원첫 24시간이내교정하도록한다. 2) 심장기능이정상이면처음 60분동안 0.9% saline 1 L를정맥투여한다. 3) 이후수액은교정나트륨농도 (corrected Na + ) 에따라선택한다. 만일정상혹은고나트륨혈증인경우에는초기수액보충은 0.45% saline을투여하고, 만일정상혹은저나트륨혈증인경우에는 0.9% saline을선택한다.
508 내과전공의를위한진료지침 * Corrected Na + : 혈당 100 mg/dl 상승 혈청 Na + 1.6 meq/l 감소 * Corrected Na + = 측정된 Na + +[( 측정된혈당 -100) 0.024] - 수정된 Na + 이정상혹은증가 0.45% saline 4-14 ml/kg/hr - 수정된 Na + 이감소 0.9% saline 4-14 ml/kg/hr 4) 수분손실이교정될때까지환자의탈수정도, 심혈관병력, 심혈관상태 ( 맥박, 혈압 ), 혈청전해질농도, 소변배설량에따라 0.9% saline 혹은 0.45% saline 을 5-10 ml/kg/hr 혹은 250-1,000 ml/hr 속도로투여한다. 5) 혈류역학적으로안정되고소변량이적절하게유지되는경우에는수액을 0.45% saline 으로변경하여공급한다. * 0.45% saline 투여는 DKA 경과후반에고클로라이드혈증발생을줄여줄수있다. 초기에 lactated Ringer 수액사용도 0.9% saline 사용으로유발되는고클로라이드혈증을줄이는데유용하다. 6) 혈당농도가 250 mg/dl 까지감소하면 0.45% saline 투여와병행하여포도당용액 (GKI 용액 ) 을투여한다. * GKI 용액 : 포도당, 속효성인슐린및 K + 혼합용액 7) 심혈관상태와 fluid intake/output 기록을참조하며수액주입속도를조절한다. 8. 치료 : 인슐린투여 1) 초기에속효성인슐린 (RI) 10-20 U 를정맥주사 ( 혹은 0.1-0.15 U/kg) 혹은근육주사 (0.3 U/kg) 로투여한다. 2) 이후에는 5-10 U/hr ( 혹은 0.1 U/kg/hr) 속도로지속적으로정맥투여한다. * 실전예 ] 0.9% saline 500 ml 에 RI 100 단위를혼합하여 50 ml/hr 의속도로투여하면 10 U/hr 가된다. 3) 혈당농도 200-250 mg/dl 를교정목표로하며, 혈당조절속도는시간당 50-75 mg/dl 속도로감소되도록인슐린정맥주입속도를조절하며,
분과 509 혈당감소속도가 100 mg/dl/hr 이상되지않도록주의한다. 이후 2-4 시간동안관찰하여혈당이지속적으로높거나감소속도가교정목표보다늦으면인슐린정맥주입속도를 1.5-3 배로증가시키고, 빠르면주입속도를줄인다. 4) 혈당농도가 250 mg/dl 전후에도달하면 GKI 용액을투여하고인슐린주입속도를 1-2 U/hr 로줄인다. 이후대사조절이될때까지는혈당농도를 200-250 mg/dl 을유지되도록인슐린주입속도를조절한다. 5) 인슐린정맥주사는 DKA 의경우에는음이온차이가정상으로되거나산혈증이교정될때까지지속하고, HHS 인경우혈중삼투압이 310 mosm/kg 이하로감소될때까지유지한다. 이후피하주사로변경한다. 6) 환자가식사를시작하면적정용량의인슐린을피하주사하고 2 시간뒤에지속적인인슐린정맥주입을중단하여정맥주사에서피하주사로전환중에 DKA 가재발하지않도록한다. 과거에흔히사용하던 sliding scale 에의한인슐린투여보다는다회인슐린요법을시작하도록한다. 과거인슐린을사용하던환자는원래 DKA, HHS 발생전투여량을고려하여투여하며, 새로진단받은환자에서인슐린총투여량은 0.5-1.0 U/kg/day 로시작한다. * 실전예 ] 체중 60 kg 인환자에서인슐린정맥투여방법 0.9% saline 500 ml 에 RI 250 U 를혼합한용액을준비한다 [0.5 U/mL]. - 이용액을 20 ml/hr 로투여하면인슐린투여속도는 10 U/hr 가된다. - 0.1 U/kg/hr 로투여하고자하면이용액을 12 ml/hr 로투여하면된다. * 실전예 ] 참고로일부병원에서사용되는혈당에따른인슐린정맥주사속도조절방법은다음과같다. [0.9% saline 500 ml 와 RI 250 U 혼합용액을준비한다.] 혈당 (mg/dl) 정맥주입속도 (ml/hr) 451-50 351-450 12 301-350 10 251-300 8 201-250 6 151-200 4 101-150 3 71-100 2-70 1
510 내과전공의를위한진료지침 9. 치료 : 칼륨보충 1) 혈중 K + < 5.5 meq/l인경우 : 심전도, Cr 및소변량이정상인경우에 K + 을수액에혼합하여투여한다. K + 4.5-5.5 meq/l 정맥투여수액 1L당 K + 20 meq 혼합 K + 3.5-4.4 meq/l 정맥투여수액 1L당 K + 30 meq 혼합 2) 혈중 K + < 3.5 meq/l 인경우 : 정맥투여수액 1L당 K + 40 meq 혼합특히 bicarbonate를투여하는경우에는 K + 40-80 meq/hr로투여 3) 혈중 K + 5.5 meq/l 인경우 : K + 보충을중단한다. 만일심전도검사에서고칼륨혈증소견을보이면고칼륨혈증을치료하고 2시간후 K + 추적검사를실시한다. 10. 치료 : 산혈증교정 1) ph<7.0 인경우 : 쇽, 혼수, 심한고칼륨혈증이있을경우에는 NaHCO 3 44 meq 를 1 시간이상서서히정맥투여한다. 2) 6.9<pH<7.0 인경우 : NaHCO 3 88 meq 를 2 시간이상서서히정맥투여한다. * 실전예 ] - 6.9<pH<7.0 50 mmol NaHCO 3+200 ml sterile water+kcl 10 meq (200 ml/hr) - ph<6.9 100 mmol NaHCO 3+400 ml sterile water+kcl 20 meq (200 ml/hr) 3) 1 시간마다 ABGA 를시행하여 ph 가 >7.0 이될때까지매시간 NaHCO 3 44 meq 정맥투여한다. 4) ph 7.0 인경우 : 인슐린치료만으로도지방분해가억제되고케톤산증이해결될수있으므로 NaHCO 3 는투여하지않는다. 11. 치료 : 인 (Phosphate) 보충 1) 반드시인을보충해야하는경우가 ) 혈청인농도 <1.0 mg/dl 나 ) 심장혹은호흡기능저하다 ) 저산소증라 ) 용혈성빈혈 2) potassium phosphate 20-30 meq/l를수액에혼합하여정맥투여한다. 3) 혈청 Ca 2+ 농도를모니터링한다.
분과 511 12. 모니터링 : 검사결과에따라측정시간간격은재조절한다. 1) 혈압, 맥박, 호흡, 의식상태를 1-4시간마다측정한다. 2) 혈당검사 (eyetone) 는매 1-2시간간격으로측정한다. 3) 혈중전해질 (K +, Na +, Mg 2+, Ca 2+, Cl -, phosphate) 측정 - K + 은매 2시간, 그외검사는매 2-4시간마다측정한다. - 고혈당및탈수로인해전해질의체내총량은종종감소하나, 혈청농도가이를정확히반영하지못할수있음에주의한다. 4) ABGA (ph, Pco 2, bicarbonate) 와음이온차이 - ph 7.0< 으로될때까지매시간측정하고그이후는 2-4시간간격으로측정한다. 5) 매시간소변량을측정하고 fluid intake/output은 1-4시간마다산정한다. 13. 치료완치의판정 1) 활력증후안정화 2) 혈당농도 : 150-250 mg/dl 3) 산혈증회복 * 고혈당교정후산혈증및케톤증이호전되므로, DKA 에서완치판정은 ABGA 에서의 ph 및음이온차이 (anion gap) 회복을기준으로판단. 고삼투성비케톤성혼수 ( 고삼투성고혈당상태 ) 1. 개요 HHS 는주로제 2 형당뇨병에서발생하지만다양한정도의케톤증과산혈증이동반될수있다. 적극적이며적절한치료에도불구하고사망률이 15-30% 로 DKA 의 <5% 에비해더높다. 2. 임상양상가장전형적인환자는고연령의제2형당뇨병환자로수주간의다뇨, 체중감소및경구섭취불량한상태로지내다가정신혼동, 기면, 혼수가유발
512 내과전공의를위한진료지침 된다. 신체검사에서심한탈수상태, 고삼투압, 저혈압, 빈맥및정신상태이상을보인다. DKA 에특징적인구역, 구토, 복통및 Kussmaul 호흡을보이지않는점이특징이다. 3. 유발요인 심근경색, 뇌졸중등의현재앓고있는심각한질환에의할경우가많으며, 폐혈증, 폐렴등중증감염여부를확인해야한다. 과거뇌졸중, 치매등의질환으로거동이어렵거나수분섭취가어려운사회조건에서 HHS 가조장될수있다. 4. 병태생리 상대적인인슐린결핍과수분섭취부족에의한다. 5. HHS 진단 1) 고혈당 > 1000 mg/dl 2) 고삼투압 > 350 mosm/l 3) 신전질소혈증 (Prerenal azotemia) 6. 치료 1) 기본적인치료는 DKA와동일하다. 하지만, HHS는질환이장기간지속된후발병하므로, 수분소실량및탈수정도가 DKA보다더심하다. HHS 환자는흔히고령이며, 정신기능의이상이초래되어있으며, 동반된기저질환에생명을위협할수있는유발요인이존재할수있기때문에더많은주의를필요로한다. 2) 수액보충요법가 ) 혈류역학적상태를안정화시키기위하여첫 2-3시간동안 0.9% saline 1-3 L를정맥투여한다. 나 ) 혈중 Na + 이 150 meq/l 이상이면 0.45% saline을반드시사용하여정맥투여한다. 다 ) 혈류역학적상태가안정화되면, 평균적으로 9-10 L인유리수분손실량을저장성용액으로교정한다. 초기에는 0.45% saline을사용하고이후에 5% 포도당용액으로변경한다. 수액주입속도는 200-300 ml/hr로하여총손실량을계산하여 1 내지 2일에걸쳐교정한다.
분과 513 고삼투압성상태의교정속도가너무빠른경우에는신경학적기능손상을유발할위험성이크다. 3) 인슐린투여 RI 5-10 U ( 혹은 0.1 U/kg) 를정맥투여하고, 수액에혼합하여 0.1 U/kg/hr 의속도로투여한다. * 실전예 ] 0.45% saline 500 ml 에 RI 100 단위를혼합하여 3-7 U/hr 속도로지속적으로정주한다. 수술환자의혈당조절 1. 서론 당뇨병환자는심혈관질환, 말초혈관장애, 족부병변이나눈, 신부전증등의원인으로수술을하는경우가많다. 수술에대한혈당의반응은여러가지다양한요인들에의하여결정되며인슐린분비능, 인슐린감수성, 전체적인대사상태와영양섭취등은수술전부터수술후의기간동안크게변화될수있기때문에수술방법에따라서도매우큰차이를보일수있다. 당뇨병환자에서수술전에심한고혈당을미리예방하지않는다면탈수, 전해질이상, 상처치유의지연, 감염, 당뇨병성케톤산혈증등의결과를초래할수있으므로응급수술이아닌경우수술전철저한혈당조절이중요하다 ( 표 1). 1) 수술전, 수술중, 수술후에당뇨병과관련되어발생될수있는합병증가 ) 대사계 : 당뇨병성케톤산혈증, 비케톤성고삼투압성상태, 저혈당, 고칼륨혈증, 저칼륨혈증나 ) 심혈관계 : 저혈압 ( 자율신경병증관련 ), 수술후심근경색증, 혈전발생다 ) 신장계 : 급성신부전, 수액투여과다라 ) 감염 : 수술후상처위의감염발생증가, 폐렴 2) 수술전평가및조절수술이예정된당뇨병환자에서수술전에혈당조절상태와혈당조절약물, 당뇨병과관련된합병증의동반정도평가
514 내과전공의를위한진료지침 가 ) 혈당조절상태 (1) 당뇨병환자에서성공적인수술을위해엄격한정상혈당상태를유지할필요는없으며, 적절한혈당농도는 100-200 mg/dl (6-11 mmol/l) 이다. (2) 수술 12-16 시간전에입원하여혈당조절나 ) 심혈관및신경학적상태 (1) 관상동맥질환위험인자평가 : 혈압, 고지혈증, 심전도 (2) 체위에따른혈압변화, 호흡에따른심박수변화측정 : 심장자율신경검사 (3) β- 차단제복용환자 : 경고증상없이저혈당발생가능 (4) 하지의말초신경병증에대한평가다 ) 신장기능 : 수술전 BUN, 혈청 creatinine (Cr), 전해질 (Na+/K+), 단백뇨측정 표 1. 당뇨병환자에서수술과관련된합병증 당뇨병성케톤산혈증고삼투압성고혈당상태대사이상저혈당고칼륨혈증저칼륨혈증심혈관계이상저혈압 ( 당뇨병성자율신경병증과관련 ) 부정맥 신장질환 감염 수술후심근경색혈전형성 급성신부전체액과부하상태상처부위감염폐렴 3) 수술을앞둔당뇨병환자에서혈당관리가 ) 식사요법만으로조절되는제 2 형당뇨병환자 (1) 금식기간에는포도당이포함된혹은포함되지않은수액보충 (2) 혈당을수술전 후에검사하여필요시초속효성인슐린또는속효성인슐린으로조절나 ) 경구혈당강하제로조절중인제 2 형당뇨병환자 (1) 일반적으로수술하루전에입원하고수술당일경구혈당강
분과 515 하제는복용하지않는다. (2) 설폰요소제 : 수술전일에약을중단하여당일까지계속복용하지않도록한다. 글리벤클리마이드 (glibenclamide) 는수술 5 일전부터중단하도록한다. (3) 미글리티나이드 (meglitinides) : 레파글리나이드 (repaglinide) 와나테글리나이드 (nateglinide) 는설폰요소제보다저혈당을잘유발하지는않지만수술하루전에는복용을중단하여식사를재개할때까지는계속중단한다. (4) 비구아나이드 (biguanide) : 심부전, 관류저하, 신부전, 고령, 만성폐질환이있는환자에서유산증 (lactic acidosis) 발생의위험이증가하므로수술 48 시간전에중단시킨다. (5) 티아졸리딘디온 (thiazolidinedione) : 수술당일에는중단하는것이권장된다. (6) α- 글루코시다제저해제 : 식사를재개할때까지중단시킨다. 다 ) 인슐린으로혈당조절중인당뇨병환자 (1) 중간형인슐린 (NPH) 으로혈당을조절중인환자는평소투여량의 1/2-2/3 을수술전아침이나수술전날밤에투여한다. (2) 기초인슐린으로인슐린글라진 (insulin glargine) 이나인슐린디티미어 (insulin detemir) 를투여중인환자는투여량을감량하지않고그대로투여할수도있다. 2. 수술중혈당조절일반적으로수술동안에는혈당을 150-200 mg/dl 정도로유지하도록하며혈당을자주검사하여그에따라혈당조절을한다. 1) 소수술 (minor surgery) 동안의혈당조절가 ) 수술당일 ( 금식인경우 ) (1) 아침인슐린또는경구혈당강하제중단 (2) 수술전그리고 2-4시간마다혈당측정 (3) 아래표와같이 2-4시간마다초속효성또는속효성인슐린을피하주사 (4) 오후에인슐린또는경구혈당강하제투여
516 내과전공의를위한진료지침 표 2. 소수술동안의인슐린투여 혈당 (mg/dl) 초속효성또는속효성인슐린 (U) <150 0 151-200 2 201-250 3 251-300 5 >300 6 나 ) 수술당일 ( 금식이아닌경우 ) (1) 아침인슐린또는경구혈당강하제투여 (2) 수술전 후로혈당측정 (3) 혈당 > 250 mg/dl 이되면초속효성또는속효성인슐린 4 U 피하주사 (4) 오후에인슐린또는경구혈당강하제투여 2) 수술전 후인슐린 - 포도당주입가 ) 분리투여법 : 인슐린과포도당을따로준비하여같은혈관에주입 (1) 포도당 - 인슐린주입을시작하면모든피하인슐린투여는중단한다. (2) 1 시간마다혈당측정 (3) 주입펌프로 5% dextrose (5% DW) 용액을정맥주입 (4) 속효성인슐린으로인슐린용액 0.5 U/mL, 즉생리식염수 500 ml 에속효성인슐린 250 U 혼합후, 주입펌프를이용하여 5% dextrose 주입선에연결 (5) 매시간혈당을근거로다음과같이주입속도조절 표 2. 인슐린 - 포도당분리정맥주사법 1. 5% DW 를주입펌프를통해정맥주사한다. 2. 속효성인슐린 250 U 를 500 ml 의생리식염수와혼합한다 (0.5 U/mL 의용액 ). 3. 수술중및직후까지한시간마다혈당을측정하여주입속도를결정한다. 혈당농도 (mg/dl) 인슐린주입속도 5% DW 주입속도 (ml/ 시간 ) 70 * 0.5 U/ 시간 1 ml/ 시간 150 71-100 1 U/ 시간 2 ml/ 시간 125 101-150 1.5 U/ 시간 3 ml/ 시간 100 151-200 2.0 U/ 시간 4 ml/ 시간 75
분과 517 표 2. 계속 혈당농도 (mg/dl) 인슐린주입속도 5% DW 주입속도 (ml/ 시간 ) 201-250 3.0 U/ 시간 6 ml/ 시간 50 251-300 4.0 U/ 시간 8 ml/ 시간 0 300 6.0 U/ 시간 12 ml/ 시간 0 * 10 ml 5% DW 정맥투여한다음 15분후에혈당을다시측정 나 ) 포도당 - 칼륨 - 인슐린 (Glucose-Potassium-Insulin, GKI) 혼합수액사용 (1) 수술당일아침에인슐린, 경구혈당강하제투여중지 (2) 수술당일오전 8 시 -9 시에 GKI 수액투여시작혼합수액 (10% dextrose 500 ml + 속효성인슐린 15 U + KCL 10 mmol) 을 5 시간동안주입 (100 ml/h) (3) 2 시간간격으로혈당을측정하여혈당 > 200 mg/dl 이면, 인슐린 20 U 포함된 GKI 로교환. 혈당 < 110 mg/dl 이면인슐린 10 U 포함된 GKI 로교환 (4) 환자가식사를할때까지는 GKI 유지 (5) 24 시간이상투여를하게되면매일전해질을측정 표 3. 혼합포도당 - 인슐린 - 칼륨주입법 1. 10% DW 500 ml 속효성인슐린 15 U 와칼륨 10 meq 를혼합하여 100 ml/ 시간으로주입한다. 2. 매시간혈당을측정하여혈당농도에따라서주입백을교체한다. 혈당농도 (mg/dl) <100 혼합되는속효성인슐린단위 10 U 100-200 15 U >200 20 U 3. 수술후혈당조절 1) 전신상태가안정되고식사가가능할때까지포도당과인슐린투여를지속 2) 수술후중환자실에서집중치료를받을경우엔인슐린요구량이많고예측하기어려우므로포도당과인슐린을각각따로투여한다. 3) 고형음식섭취가가능한환자의수술후혈당조절
518 내과전공의를위한진료지침 가 ) 첫번째피하인슐린주사 1-2 시간후에포도당 - 인슐린주입을중단나 ) 혈당을매식사전, 22 시, 03 시에측정한다. 다 ) 아래와같이식전초속효성또는속효성인슐린을투여한다. 라 ) 22 시에중간형인슐린 10-20 U 피하주사마 ) 24-48 시간후평소인슐린투여법재개 표 4. 수술후인슐린주사 혈당 (mg/dl) 초속효성또는속효성인슐린아침점심저녁 22시 70 * 3 2 2 0 71-100 4 3 3 0 101-150 6 4 4 0 151-200 8 6 6 0 201-250 10 8 8 1 251-300 12 10 10 2 300 14 12 12 3 * 03 시에저혈당이발생하면 22 시인슐린용량을감량한다. 4. 특수상황 1) 응급수술응급수술을요하는당뇨병환자는대사이상을동반하는경우가많으므로혈당및전해질농도, 산-염기상태등을감안하여가능하면수술전에대사이상을교정해주어야한다. 수술중환자의혈당상태에영향을줄수있는인슐린의최종투여시기와용량혹은경구혈당강하제의약제의종류와용량을확인하여야한다. 그리고수술중혈당측정을자주시행하면서인슐린-포도당분리정맥주사법으로혈당을조절하도록한다. 2) 제왕절개임신말기의대부분의산모는인슐린저항성이심해지고, 상당량의고용량인슐린을필요로한다. 분만시에알파-2 아드레날린촉진제, 리토드린, 덱사메타존등의약제사용이인슐린요구량을늘린다. 응급제왕절개술이필요한경우에는인슐린-포도당분리정맥주사법을선택하고, 예정된제왕절개술시에나자연분만시에는간단히혼합포도당-인슐린-칼륨주입법으로혈당을조절하도록한다. 분만후인슐린
분과 519 요구량은급격하게감소하므로혼합포도당 - 인슐린 - 칼륨주입용액을중단하고혈당측정을반복해서시행한다. 이후회복실이나병실에서분만동안사용된인슐린의 1/2-2/3 용량으로혼합포도당 - 인슐린 - 칼륨용액을주입한다. 갑상선종양 갑상선결절은가장흔한내분비질환의하나로서남성보다여성에서, 또고령화되면서흔히발생한다. 촉진에서는 3-7%, 고해상도초음파검사에서는 20-76% 에서결절이발견된다. 갑상선결절의임상적중요성은결절의 5-10% 가암이라는데근거하며, 따라서갑상선결절은반드시악성과양성의감별이필요하다. 갑상선결절은표 1 과같이, 갑상선종양은표 2 와같이조직학적으로분류할수있다. 갑상선결절에서양성과악성을감별하는데도움이되는임상적소견은표 3 과같다. 표 1. 흔한갑상선결절의분류 양성결절선종양갑상선종선종하시모토갑상선염아급성갑상선염갑상선낭종 유두암여포암휘틀세포암수질암역형성암악성림프종전이암 악성결절 표 2. 갑상선종양의조직학적분류 (WHO 분류, 1988) 상피성종양양성 : 여포선종, 기타악성 : 여포암, 유두암, 수질암, 역형성암, 기타 비상피성종양양성악성 악성림프종 기타종양 이차성종양 미분류종양 종양양병변 ( 선종양갑성선종 )
520 내과전공의를위한진료지침 표 3. 양성및악성갑상선결절을의심케하는임상소견 양성결절양성갑상선결절의가족력다결절성갑상선종수년간결절의크기가일정할때순수낭종스캔상열결절 T4 투여로크기가감소할경우 악성결절 두경부방사선조사의병력연령 <20 세혹은 >70 세결절크기증가 (>4 cm) 새로운혹은커지는결절남자갑상선암혹은 Men-2 의가족력성대마비, 애성주위조직에고정된결절림프절침범의심 고해상도초음파검사는자체로암을확진할수는없으나양성과악성을감별하는데많은정보를제공하며, 양성및악성을의심케하는소견들은표 4 와같다. 갑상선결절이만져지는경우초음파검사를시행하면 16-48% 에서새로운결절이발견된다. 1-1.5 cm 이상크기의갑상선결절이발견되면혈청 TSH 를측정한다. 혈청 TSH 가정상이하이면결절이열결절, 온결절혹은냉결절확인위해갑상선스캔을시행한다. 대부분의열결절은악성의가능성이거의없기때문에추가적인세포학적검사는필요하지않다. 갑상선결절의감별진단을위하여가장효과적인검사는미세침흡인세포검사이며, 검사는촉진혹은초음파유도하에가능하고, 크기가 1 cm 이상이면모든결절에서, 1 cm 미만이라도초음파검사상암의고위험결절이면적응이된다. 미세침흡인세포검사의위음성률은 5% 이내, 위양성률은 1-6% 정도이며, 암의진단적예민도는 85%, 특이도는 90-95% 정도이다. 갑상선결절에대한미세침흡인세포검사의결과는양성 (65-74%), 악성 (3.5-4.3%), 중간형 (7-22%) 및판독불가 (22-27%) 로판정된다. 표 4. 양성및악성갑상선결절을의심케하는초음파검사소견 양성결절달걀껍질모양의석회화소견결절주위에 halo가있는경우규칙적인경계고에코성결절결절내낮은혈류량주병변이낭성인결절 악성결절 미세석회화의존재 halo 가두텁고불규칙적이거나없는경우불분명한경계심한저에코성결절주위조직으로의침습성성장국소림프절비대결절내높은혈류량
분과 521 1. 양성갑상선결절 1) 임상증상 : 대부분증상이없다. 일부에서주위조직을압박하여연하곤란, 호흡곤란을초래할수있고, 결절내로출혈성괴사가있을경우동통이동반될수있다. 대부분은정상갑상선기능을보인다. 2) 치료가 ) 주기적경과관찰 : 3-6개월간격촉지, 6-18개월간격초음파검사 20% 이상성장시반복미세침흡인세포검사시행나 ) TSH 억제요법 : (1) 목적 : 아직논란이많고모든결절에적응되지않음. 결절의성장억제, 크기감소및소실, 양성중에포함되었을악성감별 (2) 방법 : TSH 억제 (0.1-0.5 uu/ml) 를위한 T4 투여및 3-6개월간격으로초음파검사로크기변화관찰 (3) 결과 1 반응군 (50% 이상감소 ) : 20-40% 2 비반응군 / 성장군 : 반드시반복미세침흡인세포검사혹은수술 3 비반응군에서의악성률 : 12-40% 다 ) 수술 : 결절의크기가 3-4 cm 이상, 갑자기커진경우, 주위조직을압박하는경우, 4 cm 이상의낭종, 반복재발낭종 2. 갑상선암 1) 병태생리및유전적배경가 ) 외부방사선조사 : 염색체붕괴로유전자재배열과종양억제유전자의결손등을야기함. 나 ) 갑상선자극호르몬과성장인자들 : 갑상선의성장은일차적으로는 TSH에의해조절되고, 또한다양한성장인자와사이토카인에의해서도조절됨, 성장인자의과발현이갑상선종양에서관찰됨. 다 ) 종양유발유전자와종양억제유전자 (1) RET/PTC 재배열 : 갑상선유두암의발생에관여 (2) RAS-BRAF 돌연변이 : 갑상선유두암발생의초기단계에관여 (3) p53 돌연변이 : 역형성암에서높고, 분화암에서드묾. 갑상선종양발생의후기단계에관여 2) 분화갑상선암 ( 유두암및여포암 ) 가 ) 개요
522 내과전공의를위한진료지침 (1) 유두암 1 가장흔한갑상선암, 분화갑상선암의 70-90% 2 세포학적특징 : 사종체, 젖빛유리혹은 orphan-annie 모양핵, 핵내봉입체 (intranuclear inclusion body) 혹은구 (groove), 유두상구조형성 3 다발성으로갑상선내에서도국소전이, 갑상선피막과주위구조물을모두침범 4 전이 : 진단당시 27-46% 에서, 수술후경과중 3-30% 에서림프절전이가발견, 원격전이가발견, 원격전이는진단당시약 5% 에서발견, 전이부위는폐, 뼈, 뇌의순서로잘전이됨. (2) 여포암 1 요오드부족지역에서흔히발생 2 여포암의진단이혈관, 신경, 주위조직으로의침범유무로결정되기때문에미세침흡인세포검사로진단하기어려움. 3 전이 : 혈행성으로전이하며, 뼈, 폐, 중추신경으로전이한다. 원격전이는유두암에비해비교적조기에나타나며, 진단당시평균 13%, 수술후경과중에 13% 에서새로발견된다. 4 유두암보다예후가나쁘며, 나쁜예후인자로원격전이, 50 세초과, 종괴의크기가 4 cm 이상, Hurthle 세포암, 심한혈관침범등이있다. 나 ) 병기분류 : AJCC 6 판, 표 5 다 ) 치료 (1) 수술 1 원격전이와무관하게갑상선전절제술혹은근전절제술을시행하며, 림프절전이가확실하면중앙림프절절제술을함께시행한다. 엽절제술만시행한경우, 수술후암으로진단되면잔존갑상선전절제술은추가로시행한다. 2 주요수술합병증은부갑상선기능저하증 (1.5%) 및반회후두신경손상이다. (2) 방사성요오드치료 1 잔여정상갑상선조직의제거 ( 수술후 4-6 주 ) : 임상적으로발견되지않은현미경적갑상선암의제거. 수술후장기간경과관찰을용이하게한다.
분과 523 2 방사성요오드치료의적응증 : - AJCC III, IV 병기인환자 3 방사성요오드투여량 : 잔여정상조직의제거를위한최소용량 30-100 mci, 고위험군혹은갑상선암이남아있는경우 100-200 mci, 폐원격전이 100-300 mci, 뼈전이 150-300 mci 4 부작용 : 방사선갑상선염, 타액선염, 종양종창, 성선손상 (3) 갑상선호르몬치료 1 저위험군 : 정상하한선의혈청 TSH 0.4-1.0 uu/ml 유지하도록 T4 용량결정 표 5. TNM 분류를이용한갑상선암종의 AJCC 병기분류체계 (6 판 ) 갑상선유두암혹은여포암 <45 세 >45 세 Ⅰ 기 Ⅱ 기 Ⅲ 기 ⅣA 기 모든 T, 모든 N, M0 모든 T, 모든 N, M1 ⅣB 기 ⅣC 기갑상선역형성암종 Ⅳ기모든경우가 Ⅳ기이다. 갑상선수질암종 Ⅰ기 T4, N0, M0 Ⅱ기 T2-4 N0, M0 Ⅲ기모든 T, N1, M0 Ⅳ기모든 T, 모든 N, M1 T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1-3, N1a, M0 T4a, N0-N1a, M0 T1-4a, N1b, M0 T4b, 모든 N, M0 모든 T, 모든 N, M1 a 기준은다음을포함한다. T, 원발종양의크기와범위 (T1 2 cm ; 2 cm<t2 4 cm ; T3>4 cm 혹은경미한갑상선외침입 ( 주변근육및연부조직 ) 이있는경우 ; T4a 종양의크기에상관없이피하연부조직, 후두, 기관, 식도또는반회후두신경침범 ; T4b prevertebral fascia 를침범하거나경동맥 / 종격동혈관을둘러싸고있는경우, TX 원발종양의크기를모르지만갑상선외침범이없을때 ); N, 국소림프절 (N0 전이없음, N1a level IV 까지림프절침범 ( 기관전, 기관주위, 전후두 /Delphian 림프절 ), N1b 일측성, 양측성, 반대편경부림프절혹은상종격동림프절침범, NX 수술당시림프절전이를평가하지않은경우 ); M, 원격전이 (M0 없는경우, M1 있는경우, MX 여부를알수없는경우 ) AJCC, American Joint Committee on Cancer 2 여포암및고위험군 : 혈청 TSH 0.1 uu/ml 이하유지하도록 T4 용량결정
524 내과전공의를위한진료지침 다 ) 경과관찰 (1) 방사성요오드전신스캔 (2-5 mci) : 수술 4-6 주후방사성요오드치료하고 6 개월후방사성요오드전신스캔시행 (2) 혈청갑상선글로불린측정 : 6-12 개월간격측정, 갑상선호르몬투여중검출되거나, 갑상선호르몬중단후혹은 rhtsh 자극후 2 ng/ml 이상인경우암의재발혹은전이의심 (3) 기타 : 갑상선초음파검사 ( 갑상선부위와중앙, 외측경부림프절구획을평가위해수술후 6 개월과 12 개월에시행, 이후환자의재발위험성과갑상선글로불린수준에따라최소 3-5 년동안매년시행 ), 그외 TL201 전신스캔, FDG-PET 등라 ) 예후 표 6. 갑상선분화암의 10 년생존율 저자 ( 년 ) Thorensen 등 (1989) DeGroot 등 (1990) Akslen 등 (1991) Samaan 등 (1991) Brennan 등 (1991) Shah 등 (1992) Massaferri (1994) Gilliland 등 (1997) Tsang 등 (1998) 환자수 1,055 269 2,479 1,599 100 940 1,355 14,517 382 10 년생존율 유두암 (%) 여포암 (%) 95 94 90 92-92 92 98 93 88-80 82 87 76 87 83 69 3) 갑상선수질암 calctitonin 을분비하는 parafollicular C cell 에서유래가 ) 분류 (1) 산발형 : 80%, 40-50 세에호발 (2) 가족형 : 20-30 세에호발 1 MEN 2A (Medallary thymid cancer (MTC), pheochromocytoma, hyperparathyroidism) 2 MEN 2B (MTC, pheochromocytoma, mucosal neuromas) 3 familial type 나 ) 빈도 (1) 전체갑상선암의 1-3%
분과 525 (2) 연령 : 산발형 40-50 대에호발, 가족형 20-30 대호발 (3) 남녀비 1:1.2 다 ) 원인 (1) 산발형 : 30-50% 에서 RET 의체세포돌연변이관찰, 7% 에서 RET 의배선돌연변이관찰 (2) MEN 2A : 98% 에서 RET 의배선돌연변이관찰 (3) MEN 2B : 95% 에서 RET 의배선돌연변이관찰 (4) familial type : 85% 에서 RET 의배선돌연변이관찰라 ) 임상상 (1) 갑상선결절 : 전체환자의 74-84%, 산발형, MEN 2B 환자의 90%, MEN 2A 환자의 50% (2) 딱딱하고압통은없음. (3) 가족성수질암은대부분다중심성혹은양측성으로발견된다. (4) 산발형의 20% 도양측성으로발견된다. (5) 경부림프절비대 : 진단시 50% 에서발견 (6) 압박증상 : 연하곤란, 쉰목소리 (7) 설사 (30%) : 종양에서분비되는 calcitonin, prostaglandin, serotonin 에서기인 (8) 안면홍조, 쿠씽증후군 (9) 분비하는물질들 : calcitonin, prostaglandin, serotonin, somatostatin, ACTH, CEA (70%) 마 ) 진단 (1) 산발형 : 수술전진단어렵다. FNA 상대개여포종양으로판독 calcitonin : 60% 이상에서증가, 의심시에는자극검사필요 (2) Pentagastrin 자극검사 : pentagastrin 0.5 ug/kg 를 5 초내에정맥주사후 1, 2, 3, 5, 10 분에혈청 calcitonin 측정 (3) 40 세이전의수질암환자의전가족은 6 개월 -1 년마다혈청 calcitonin 기저치및자극검사필요 (4) 가족형 : calcitonin 검사및 RET 배선돌연변이검사바 ) 치료 (1) 수술이최선의방법, 갑상선전절제술및림프절절제술, 갈색세포종이있는경우에는이를먼저제거해야함 (hypertensive crisis 우려 ) (2) 방사성요오드치료, 외부방사선조사, 화학요법은효과가거의없다.
526 내과전공의를위한진료지침 사 ) 수술후경과과찰 (1) 갑상선호르몬보충요법 : TSH 를정상범위로유지, 억제요법은효과없음. (2) calcitonin 기저치혹은 Pentagastrin 자극검사로추시수술후계속높으면암의지속시사, 정상이었다가증가하면재발혹은전이의심 (3) 혈청 CEA 치도추시에사용아 ) 예후 (1) 5 년생존율 67-78%, 10 년생존율 47-61% (2) MEN 2A > 산발형 > MEN 2B 순으로양호 (3) 예후에나쁜영향을미치는인자들 : 주위조직침범, 림프절전이, 원격전이, 40 세이후, 남자, 설사 4) 갑상선역형성암가 ) 빈도 (1) 인체악성종양중악성도가가장높은암중의하나이다. (2) 전체갑상선암의 2-3% (3) 60 대에가장높다. (4) 남녀비 1:1.2-3.1 나 ) 원인 : 분화암으로부터역분화되어발생, 역형성암조직의 90% 에서분화암이발견다 ) 병리조직소견 : 심한다형태 (pleomorphism), 종양괴사, 거의대부분주위조직침범, 경계불분명라 ) 임상상 (1) 빠른속도로성장하여주위조직압박증상을유발 : 호흡곤란, 연하곤란, 성대마비호소, 때로경부통증유발 (2) 전신증상으로발열, 기침, 체중감소등이동반하기도한다. (3) 진찰시대개비대칭성의경계가불분명하고단단하며주위에유착된종괴로발견된다. (4) 1/2 에서경부림프절동반, 30-50% 에서원격전이동반마 ) 치료 (1) 수술 (2) 방사성요오드치료 : 효과없음. (3) 외부방사선조사 (4) 화학요법 : adriamycin, cisplatin, bleomycin
분과 527 바 ) 예후 (1) 매우빠른속도로진행, 대개 1 년이내사망한다. (2) 평균생존기간은 2.5-7.4 개월이다. 5) 갑상선악성림프종가 ) 전체갑상선암의 0.1-0.7% 를차지한다. 나 ) 갑상선자체에서발생하는원발성과전신성림프종의한부분으로발생하는경우로구분된다. 원발성은비교적드물며, 전신성에비해예후가양호하다. 다 ) 원발성은주로비호지킨형의 B 세포림프종이다. 라 ) 만성림프구성갑상선염에서유래마 ) 여자에서 3 배많고, 60 세이후호발한다. 바 ) 비교적빨리성장하는갑상선결절혹은미만성갑상선종을보이고, 때로는역형성암과같은염증소견과국소침범증상을나타내기도한다. 사 ) 결절은무통의딱딱한결절로나타나며, 대개주위조직에고정된다. 아 ) 진단은미세침흡인세포검사, 생검, 67 Ga 스캔등으로한다. 자 ) 치료는수술적제거, 외부방사선조사, 화학요법등이며, 외부방사선조사와화학요법에반응이좋다. 차 ) 5 년생존율은 60% 정도이다. 갑상선기능항진증 1. 정의 갑상선호르몬과잉에인한대사항진상태. 갑상선중독증 (thyrotoxicosis) 은갑상선호르몬과잉상태를총칭하는보다광의적인용어. 갑상선항진증 (hyperthyroidism) 은실제갑상선기능이증가된상태 2. 원인그레이브스병 (>90%). 서양에비해중독성선종, 중독성다결절성갑상선종은국내에서는드묾.
528 내과전공의를위한진료지침 원발성갑상선항진증그레이브스병 ( 대부분 ) 중독성다결절성갑상선종 / 중독성선종기능성갑상선암의광범위전이 TSH 수용체돌연변이 /G Sα 돌연변이 (McCune-Albright syndrome) 난소갑상선종 (struma ovarii) 약물 : 요오드과다 (Jod-Basedow 현상 ) 갑상선항진증이아닌갑상선중독증아급성갑상선염 / 무통성갑상선염인위적갑상선중독증 (factitious thyrotoxicosis) 갑상선조직파괴에의한갑상선호르몬누출 : 방사선, 아미오다론, 갑상선선종의급성괴사속발성갑상선항진증 TSH- 분비뇌하수체선종 (TSHoma) 갑상선호르몬저항증후군영양막종양 (β-hcg)/ 임신성갑상선항진증 (gestational thyrotoxicosis) 3. 분류및병태생리 1) 갑상선자체의기능과다에의한원발성, 뇌하수체 TSH 혹은영양막유래 β-hcg자극에의한속발성으로크게분류할수있음. 갑상선염과같은조직파괴에의한호르몬누출 / 외부갑상선호르몬복용에의한일시적갑상선중독증도있음. 2) 병태생리 : 정상적인 H-P-T axis를무너뜨리는비정상적인자극인자혹은갑상선종양의자동능 (autonomy) 이갑상선항진증의주요원인가 ) 비정상적인자극인자 (abnormal stimulators) (1) 그레이브스병 :TSH 수용체항체에의해갑상선비대 / 갑상선호르몬과분비가유발. 유사한자가면역기전에의한특징적인눈병증, 피부병증및곤봉지가동반 (2) 임신혹은영양막종양 : 높은농도의 β-hcg가갑상선자극 (3) TSHoma: 뇌하수체선종의지속적 TSH 분비나 ) 자동능 (autonomy) : 중독성선종과중독성다결절성갑상선종은 TSH 수용체의돌연변이에의해 TSH 자극없이세포내신호전달체계가활성화다 ) 갑상선조직파괴에의한갑상선호르몬누출 : 무통성갑상선염, 아급성갑상선염, 하시모토갑상선염의급성악화, 약제유발갑상선염. 갑상선중독기는염증에의한갑상선호르몬의누출에의해발생. 일시적이며갑상선저하증이뒤따르고일부환자에서는영구적인
분과 529 갑상선저하증발생라 ) 외부갑상선호르몬제 : 비만치료를위해혹은정신질환등으로의도적인갑상선호르몬제복용 4. 빈도일반여성인구의 2% ( 남성 0.2%), 20-50세가임여성에주로발생 5. 증상 ( 빈도순 ) 증상행동과다, 정서불안더위를많이타고땀이많다가슴두근거림피로와허약감식욕증가에도체중감소설사다뇨증희발월경, 성욕감퇴주기성마비 ( 동양인남자 ) 징후 빈맥, 노인에서심방세동떨림갑상선종따듯하고촉촉한피부근육허약감 / 근위부근육병증눈꺼풀뒷당김 / 눈꺼풀내림지체 / 눈돌출여성형유방증전강뼈앞점액부종, 손발톱박리증, 곤봉지 무감각갑상선항진증 (apathetic hyperthyroidism) : 고령의환자에서는전형적인갑상선항진증의증상없이무기력하고무감각한모습을보이며체중감소, 부정맥및심부전이주된증상 6. 진단 1) 병력 : 자가면역갑상선질환의가족력등 2) 신체검사 : 갑상선종 ( 크기, 결절, 압통, 혈관잡음유무 ), 가장흔한그레이브스병에서특징적인눈병증, 전강뼈앞점액부종및곤봉지유무확인이중요 3) 진단적검사가 ) Free T 4, TSH 측정 : 억제된 TSH(<0.1 μu/ml) 에 Free T 4 가증가했다면갑상선중독증을진단. 억제된 TSH에도 Free T 4 가정상이라면 T 3 toxicosis를배제하기위해 T 3 측정. Free T 4, T 3 가정상이며 TSH만억제된상황은무증상갑상선항진증 (subclinical hyperthyroidism). 증가된 Free T 4 에도 TSH가정상이거나높다면부적절한 TSH를초래하는 TSHoma, 갑상선호르몬저항증후군을고려
530 내과전공의를위한진료지침 나 ) 원인진단 (1) Anti-TPO Ab: 자가면역기전의존재확인 (2) TBII, TSI:TSH 수용체항체로그레이브스병을확인 (3) 방사성요오드섭취율 (RAIU): 갑상선항진증에서만증가하므로갑상선염과의감별이어려운경우에시행 (4) 갑상선스캔 ( 123 I, 131 I, 99m Tc-): 갑상선의형태및기능정보를동시에얻을수있음. (5) 갑상선도플러초음파 : 그레이브스병에서는갑상선실질혈류증가보이므로갑상선염과감별. 아미오다론유발갑상선중독증의 1 형 ( 갑상선항진증 ) 과 2 형 ( 갑상선염 ) 의감별에유용 7. 그레이브스병의치료 ( 약물치료, 갑상선절제술, 방사성요오드요법 ) 1) 약물요법 ( 항갑상선제 ) 가 ) Thionamide계항갑상선제 :propylthiouracil(ptu), methimazole(mmi), carbimazole( 체내에서 MMI로전환됨 ) (1) 초기용량 :PTU 100-200 mg q 6 or 8 hr, MMI 10-20 mg q 8-12 hr ( 혹은하루한번투여가능, 심한경우가아니라면보통 15 mg qd). 임신과수유기를제외하곤투여가편하고저용량에서부작용발현이적은 MMI가선호됨. (2) 용량조절 :4주후 Free T 4, TSH를측정하여 Free T 4 가정상화되면용량을 50% 감량 (TSH 억제는수개월간지속되므로치료
분과 531 초기좋은지표가아님 ). 통상유지용량은 PTU 50-100 mg/ 일, MMI 2.5-10 mg/ 일. 유지용량에도달하면추적검사를 2-3 개월간격으로늘릴수있음. (3) 투여기간및관해율 : 적어도 12 개월이상. 30-50% 관해율기대 (4) 투여법 : 고용량으로시작하여갑상선기능에따라점차감량하는 titration 법이흔히사용됨. 초기고용량의항갑상선제를유지하고 T 4 를추가하는 bock-replacement 법은갑상선저하증을예방할수있으나관해율을향상시키지못하며임신시금기 (5) 부작용 : 발진, 두드러기, 발열및관절통 (1-5%): 다른항갑상선제로교체, 항히스타민투여로약물지속가능중증부작용 ( 항갑상선제를다시시도하면안됨 ) : 무과립구증, 간염, SLE 유사증후군 ( 혈관염 ), 항갑상선제관절염증후군 (antithyroid arthritis syndrome) 나 ) 베타차단제 : 치료초기교감신경계항진에의한빈맥, 손떨림, 발한등의증상을빠르게교정할필요가있을때투여. propranolol 20-40 mg q 6 hr, 혹은 atenolol 50 mg/ 일 ( 금기 : 천식, 울혈성심부전에유의 ) 다 ) 기타약제 (1) 무기요오드 (SSKI, Lugol 용액 ): 갑상선호르몬분비억제및 Wolff-Chaikoff 효과를통한갑상선호르몬합성억제, 갑상선혈관분포를감소시키므로수술전처치혹은갑상선중독발작 (thyroid storm) 때주로사용. 용량 :Lugol 용액, 3-5 drops q 8 hr, SSKI 5 drops q 12 hr. (2) 경구담낭조영술용조영제 : sodium ipodate, iopanoic acid (0.5-1 g/ 일 ) T 4 T 3 전환억제통해급속히 T 3 를감소시키나국내에없음. (3) 리튬 : 갑상선호르몬분비를억제. 요오드알레르기환자에서사용가능. 독성주의 (4) 글루코코르티코이드 : T 4 T 3 전환억제, 기저자가면역기전을억제. 갑상선중독발작때주로사용 2) 방사성요오드 ( 131 I) 치료가 ) 그레이브스병의첫치료혹은재발치료목적, 중독성선종이나중독성다결절성갑상선종은최선의치료법. 임신이나수유중에는금기이며치료후 6 개월후에는임신가능. 암발생의위험증가의증거는없으나소아, 청소년기환자는상대적금기. 그레이브스눈병
532 내과전공의를위한진료지침 증이심한환자는치료후악화되므로스테로이드치료를병행나 ) 갑상선을 ablation 하는것이목적으로 1 회고용량요법선호 : 갑상선종크기나 RAIU 를기반으로고정용량의 5-15 mci 를투여하는것이일반적다 ) 치료전항갑상선제투여는치료효과를감소시킴 :MMI 는적어도 3 일전중단. PTU 는수개월전중단라 ) 노인, 심혈관질환자 : 치료후갑상선중독발작위험으로수개월간항갑상선제로전처치마 ) 재치료 : 첫치료후 6 개월후에도갑상선항진증이지속되는경우바 ) 갑상선기능저하의빈도는첫 1 년에 10-20%, 그후매년 2-4% 씩발생. 매년갑상선기능검사가필요 3) 갑상선절제술 (subtotal or near total thyroidectomy) 가 ) 적응증 : 큰갑상선종에의한압박증상, 갑상선암의동반, 환자의선호도나 ) 전처치 :SSKI 3 drops tid. Lugol sol. 3-5 drops tid(7-10 일동안만 ) 다 ) 합병증 : 출혈, 부갑상선저하증, 되돌이후두신경마비, 갑상선항진증의재발 8. 무증상갑상선항진증 1) Free T 4, T 3 정상이나 TSH만억제된상황 2) SES, 중추성갑상선저하증, 약제영향 ( 도파민, 글루코코르티코이드 ) 과감별필요 3) 조기치료가도움이되는경우가 ) 골다공증나 ) 심방세동, 울혈성심부전다 ) 갑상선항진증의증상이있는경우 9. 임신중갑상선항진증의치료 1) 원인 : 그레이스병이가장흔한원인 2) 치료 : 태반통과가적은 PTU가선호되며 Free T 4 가정상범위의상한정도가되도록최소량의 PTU를사용. TSH를정상화시키는것이목표가아님. 임신의진행에따라 TSI는감소하므로임신마지막 3분기에항갑상선제를중단하는경우가흔함. 수술이필요하다면임신중반기에시행
분과 533 3) 태아혹은신생아갑상선항진증 :TSI 는태반을통과태아갑상선을자극. 임신마지막 3 분기 TSI 가높은경우, 태아성장장애, 태아심박수 (>160/ 분 ) 인경우위험도증가. 산부인과 / 소아과와면밀한소통필요 4) 수유 :PTU 가선호되며저용량 PTU 는안전함. 5) 임신후재발 : 면역반동현상에의해재발흔함. 10. 갑상선중독성주기성마비 (thyrotoxic periodic paralysis) 1) 병태생리 : 유전적감수성 ( 대부분동양인남성 )+ 갑상선중독증 유전자발현의변화 ( 이온채널?) 혈중칼륨의세포내로의이동에의한저칼륨혈증 근육마비 2) 유발요인 : 과도한운동, 음주, 과다한탄수화물섭취후새벽혹은아침기상시에발생 3) 하지에주로발생. 심한경우상지, 호흡근침범가능 4) 검사실소견 : 마비시저칼륨혈증, 소변칼륨배설정상 5) 치료 : 체내칼륨손실은없으므로칼륨보충시반동성고칼륨혈증의발생위험고려가 ) 경구칼륨 :2 시간마다 30 meq ( 심전도, 혈중칼륨관찰 ) 나 ) iv 칼륨 : 위험한부정맥혹은임박한호흡근마비위험있을때만다 ) 비선택적베타차단제 (propranolol): 반동성고칼륨혈증의위험없이마비를단축시킬수있음. 1-3 mg iv 혹은 3 mg/kg 경구투여라 ) 마비의예방 : 갑상선기능이정상화되면마비는재발하지않음. 그기간 propranolol 40-120 mg/ 일투여 11. 그레이브스눈병증 (Graves ophthalmopathy) 1) 경과에따라호전되는경향있어경증인경우는관찰및지지요법 : 인공눈물, 선글라스, 눈연고 / 안과와상의 2) 눈병증이심하고활성기에있다면적극적면역억제요법 ( 글루코코르티코이드 / 눈방사선치료 ) 고려 12. 갑상선중독발작 (thyroid storm) 1) 생명을위협할정도의갑상선항진증의악화로발열, 섬망, 경련, 혼수, 구토, 설사, 황달, 부정맥및울혈성심부전이특징. 치료에도 30% 사망률 2) 유발인자 : 감염, 수술, 외상, 저혈당, 분만, 정신적스트레스, 뇌혈관,
534 내과전공의를위한진료지침 심혈관질환, 당뇨병성케톤산증, 방사성요오드치료등 3) 치료가 ) 유발요인제거및지지요법 : 항생제, 수액및전해질요법, 고열 - external cooling 나 ) 갑상선호르몬을급속히낮추기위한치료 (1) 대량의항갑상선제 : PTU 600 mg 투여후 200-300 mg 6 시간간격투여. (2) 무기요오드 : 반드시 PTU 를먼저투여한후사용 ( 적어도 1 시간후 ). SSKI 5 drops q 6 hr 혹은 NaI 0.25 g iv q 6 hr (3) Propranolol 40-60 mg 씩 4 시간간격경구투여혹은 2 mg iv q 4 hr (4) 글루코코르티코이드 :hydrocortisone 300 mg 정맥주사후 8 시간간격으로 100 mg 씩투여. 또는 dexamethasone 2 mg 을 6 시간간격으로정맥주사 13. 갑상선염 ( 아급성, 무통성 ) 1) 갑상선호르몬누출에의해일시적갑상선중독증초래 ( 보통 4-6 주 ). 치료의방향이전혀다른그레이브스병과감별이중요. RAIU 등. T 3 보다 T 4 증가가저명함 (T 3/T 4 비 <20). 2) 아급성갑상선염 (subacute thyroiditis) 가 ) 원인 : 바이러스로추정나 ) 증상 : 상기도감염증상수주후갑자기발생한경부통증과압통이심한작고딱딱한갑상선종이특징적. 오한, 발열, 근육통이동반될수있음. 다 ) 검사소견 :ESR, CRP 증가, Anti-TPO Ab 음성, RAIU 감소라 ) 치료 (1) 아스피린 (600 mg q 4-6hr) 혹은 NSAID (2) Prednisone 40-60 mg/ 일 : 경부및전신증상이심한경우최선의선택. 6-8 주에걸쳐서서히감량. 일부환자에서재발한경우치료반복 (3) 빈맥과같은갑상선중독증증상은 propranolol 로조절 3) 무통성갑상선염 ( 산후갑상선염 ) 가 ) 원인 : 자가면역, 하시모토갑상선염의아형나 ) 증상 (1) 갑상선종 : 심하지않고단단함. 압통없음.
분과 535 (2) 분만후흔히발생하고다음분만후재발이흔함. 다 ) 검사소견 :ESR 정상, anti-tpo Ab (+), RAIU: 감소, 흔히초기수주동안의갑상선중독시기후, 수주동안기능저하기를지나회복됨. 일부환자에서영구적인갑상선저하증발생라 ) 치료 : 갑상선중독기단기간 propranolol 사용 갑상선기능저하증 1. 정의 갑상선호르몬의감소로말초조직의대사가저하된상태 2. 원인 가장흔한원인은하시모토갑상선염. 갑상선수술, 방사성요오드치료등이흔함. 원발성자가면역질환 : 하시모토갑상선염, 위축성갑상선염의인성 : 131 I 치료, 갑상선절제술, 외부방사선치료약제 : 요오드과다 ( 조영제, 아미오다론 ), 리튬, 항갑상선제, α- 인터페론침윤성질환 : 아밀로이드증, 사르코이드증, 혈색소침착증, 리이델갑상선염일과성 : 무통성갑상선염 ( 산후갑상선염 ), 아급성갑상선염 속발성 ( 중추성, central) 뇌하수체저하증 : 종양, 뇌하수체수술, 방사선치료, 침윤성질환, 쉬한증후군, 외상 Bexarotene 치료시상하부질환 : 종양, 외상, 침윤성질환, 특발성 3. 분류및병태생리갑상선질환에의한원발성과시상하부-뇌하수체질환에의한속발성갑상선저하증으로분류함. Free T 4 는정상이나 TSH의상승만보일때무증상갑상선저하증 (subclinical hypothyroidism). Free T 4 감소와 TSH 10 μu/ml인경우현성 (overt) 갑상선저하증이라함.
536 내과전공의를위한진료지침 4. 빈도일반인구의약 5%, 여성및노인에서증가 (60대여성 : 약 10%). 5. 임상증상 ( 빈도순 ) 증상피곤감건조한피부추위못견딤탈모집중력 / 기억력저하변비식욕감퇴 / 체중증가호흡곤란쉰목소리월경과다 ( 희발월경및무월경 ) 감각이상청력저하 징후 건조하고거친피부 / 차가운사지부어오른얼굴, 손, 발 ( 점액수종 ) 탈모서맥말초부종건반사이완기지연손목굴증후군장액낭삼출 6. 진단 1) 병력 : 자가면역갑상선질환의가족력, 과거갑상선질환에대한치료 ( 수술 / 방사성요오드 ) 2) 신체검사 : 갑상선종 ( 크기및촉진감촉 ), 수술반흔 3) 진단적검사가 ) Free T 4, TSH: 원발성갑상선저하증을진단할수있으나뇌하수체질환이의심되는경우 TSH결과는신뢰할수없음. 명백한 TSH 증가에 Free T 4 의감소 : 원발성갑상선저하증을진단하고치료를시작. 뇌하수체질환을가졌거나의심되는경우 TSH는낮거나, 정상이거나심지어약간상승될수있으므로 Free T 4 에무게를두어진단해야함. T 3 는갑상선저하증의늦은병기까지정상범위로유지되는경향이있어진단목적으로좋지않음. 나 ) Anti-TPO Ab, Anti-Tg Ab: 원인진단에필요. 자가면역기전을확인다 ) 일반혈액검사소견 : 빈혈, CPK상승, 콜레스테롤상승, 저나트륨혈증
분과 537 7. 치료 1) 치료제 / 용량 :T 4 (levothyroxine, 반감기 1주 ) 를이용, 통상 1.6-1.7 μg/kg 의용량 ( 보통성인 100 μg/ 일 ) 으로시작 6-8주후 TSH를측정하여 TSH 가정상범위의아래쪽 (0.5-2.0 μu/ml) 이되도록 12.5-25 μg씩용량증감. TSH가억제될정도의과치료는심방세동의위험을증가시킴. 목표 TSH에도달하면매년 TSH검사. 속발성갑상선저하증 : 투여시작 2-4 주후 Free T 4 농도를기준으로정상범위의상위 50% 정도로용량조절. 반감기가짧은 T 3, T 4-T 3 복합제는특별한상황을제외하고권고되지않음. 음식에의한흡수장애로공복에투여. 관상동맥질환자및노인 : 심근허혈유발위험있어소량시작서서히증량. 12.5-25 μg/ 일로시작증상에유의하며 8주간격 12.5-25 μg/ 일씩증량 2) 특별한상황가 ) TSH가정상화되지않는경우 : 환자순응도문제가가장흔함. 동반투여되는약제확인- ferrous sulfate, calcium supplement, cholestyramine, lovastatin, aluminum hydroxide, rifampicin, amiodarone, carbamazepine, phenytoin 등, 드물게흡수장애 (malabsorption) 증후군나 ) 임신 : 치료를받고있는환자에서는임신초기부터갑상선호르몬요구량증가 ( 보통 ~50%) 하므로유의. 태아뇌발달에대한배려필요. 임신시발견된무증상갑상선저하증은즉시치료개시. 갑상선저하증환자위험이있는가임여성에서는임신전갑상선기능이정상임을확인
538 내과전공의를위한진료지침 다 ) 무증상갑상선저하증 :TSH 10 μu/ml, Anti-TPO Ab(+), 갑상선저하증의증상 (+), 동반된심혈관계위험요인 ( 고콜레스테롤혈증, 고혈압 ) (+), 임신, 소아환자에서는조기에치료개시. 치료용량은적고 T 4 25-50 μg/ 일로시작 8. 갑상선저하증환자의응급수술 치료하지않은갑상선저하증은응급수술의금기사항은아님. 비응급수술인경우정상갑상선기능으로회복된후하는것이원칙 9. 점액수종성혼수 (myxedema coma) 1) 갑상선저하증의극단적임상상. 치료받지않고있는환자가추위나다른유발요인 ( 약물, 감염, 외상, 뇌경색, 심근경색등 ) 에노출되어발생. 저체온, 의식저하, 혼수가주증상. 서맥, 저환기, 저혈압, 저혈당, 저나트륨혈증을잘동반 2) 치료가 ) 갑상선호르몬급속보충 : 국내에는정맥으로투여할수있는갑상선호르몬제가없음. 비위관을통해 T 4 500 μg 투여후매일 50-100 μg 투여. T 3 를이용할경우 8-12 h마다 10-25 μg씩투여. T 4+T 3 병용투여법도가능나 ) 지지요법 : 체온, 환기, 전해질이상체온 : 쇼크의위험으로체온 30도이하일때 external warming이적응인공호흡기 : 대부분의환자에서필요 Hydrocortisone 50 mg iv q 6 hr ( 부신기능저하동반이흔함 ). 수액요법 : 저장액투여는피함. 진정제사용피함. 다 ) 유발요인제거 / 항생제투여 ( 배양결과를얻을때까지 ) 고칼슘혈증 1. 개요 칼슘은골형성과근골격계기능유지에필수적이다. 이의 50% 는유리형
분과 539 태로존재하고나머지는주로알부민에부착된다. 따라서알부민의변화는총혈청칼슘의변동을초래한다. 칼슘대사는부갑상선호르몬과비타민 D 에의하여조절된다. 1) 원인 : 가장흔한원인은일차성부갑상선기능항진증이며일차성부갑상선기능항진증과악성종양이전체고칼슘혈증의 90% 이상을차지한다. 외래에서볼수있는고칼슘혈증의대부분을부갑상선기능항진증이며입원한환자에서는악성종양으로인한경우를흔하게접할수있다. 부갑상선관련일차성부갑상선기능항진증삼차성부갑상선기능항진증가족성저칼슘뇨증성고칼슘혈증 MEN 증후군 lithium 치료종양관련부갑상선호르몬관련 peptide 분비 파골세포의활성비타민 D 분비원인불명비타민 D 관련육아종성질환감염 (mycobacterial, fungal 등 ) 비감염 (sarcoidosis, eosinophilic granuloma, Wegener's granulomatosis 등 ) 비타민 D 중독증기타 ( 내분비관련 ) 갑상선기능항진증 갈색세포종 부신저하증 Islet cell 종양기타부동화우유알칼리증후군다른약제 / 중독 2) 임상증상 : 증상은환자의연령, 기저질환, 동반된질환및고칼슘혈증의정도, 기간, 진행속도에따라달라질수있다. 만성적이고경미한고칼슘혈증은일차성부갑상선기능항진증에서관찰된다. 칼슘농도가 12 mg/dl 이하의경우에는일반적으로증상이없으나 15 mg/dl 이
540 내과전공의를위한진료지침 상인경우에는혼수, 심정지등의심한증상이나타날수있다. 가 ) 중추신경계 : 무기력, 우울증, 혼돈, 의식장애나 ) 근골격계 : 근무력감, 골통 (bone pain), 병적골절 (pathologic fracture), 관절통다 ) 심혈관계 : 고혈압, 부정맥 (QT 간격의단축 ), digitalis 감수성증가, 서맥, 부정맥, 방실차단 (AV block) 라 ) 신장 : 요농축저하, 다뇨, 사구체여과율감소, 석회화, 신결석마 ) 위장관 : 오심, 구토, 소화성궤양, 위식도역류, 급성췌장염, 변비 3) 진단 : 이온화칼슘을측정하여실제로고칼슘혈증이있는지확인하며고칼슘혈증의기간, 신결석의동반여부, 악성종양의증상과증후여부를확인한다. 6 개월이상의고칼슘혈증이있는경우에는일차성부갑성기능항진증의가능성이높으며갑자기 13 mg/dl 이상의고칼슘혈증이발생한경우에는악성종양의가능성을나타낸다. 부갑상선호르몬이상승된경우에는인 (P) 이대부분감소되어있으며비타민 D 의활성이증가된경우에는인이감소되어있다. 교정칼슘 (corrected serum calcium) = 총칼슘 +0.8 mg/dl (4.0 g- 혈청알부민 ) 가 ) 혈청부갑상선호르몬 (PTH) : intact PTH 가신장기능에상관없이측정될수있다. 부갑상선기능항진증의경우는 90% 이상의환자에서증가되어있으며악성종양의경우에는억제되어있다. 나 ) 25(OH)D3, 1,25(OH) 2D3 다 ) PTHrP; 악성종양이의심되는경우에필요시측정라 ) 소변검사 (1) 24 시간요중칼슘측정요중칼슘배설감소 : <1.5 mg 칼슘 /kg 이상체중 /24 시간요중칼슘배설증가 : >4 mg 칼슘 /kg 이상체중 /24 시간 4) 일차성부갑상선기능항진증가 ) 빈도 : 발생률은전체인구의약 0.05-0.10% 이며여성에서남성보다 4 배많이발생하고최대발생연령대는 60-70 대이다. 나 ) 원인 : 부갑상선선종이 80-85% 를차지하며부갑상선증식증 15-20%, 부갑상선암 0.5% 미만이다. 다발성내분비종양 I 형및 IIa 형과동반가능하다.
분과 541 다 ) 병태생리 : 부갑상선호르몬분비자극의역치 (set point) 의변화와부갑상선세포의수적증가로발생한다. 혈청칼슘증가, 신장세뇨관에서인산염재흡수감소, 저인산염혈증, 칼시트리올분비증가, 장내칼슘흡수증가가관찰된다. 라 ) 진단 : 대부분증상이없는상태에서경미한고칼슘혈증으로진단된다. 고칼슘혈증, 이온화칼슘의증가가있으며일부에서는정상칼슘농도를보인다. intact PTH 의측정이가장중요하며신성 camp 측정이증가하고요중칼슘배설량은정상부터증가까지다양하고저인산염혈증이약 50% 에서존재한다. 마 ) 수술전병소결정 (1) 경부초음파 : 50-60% 에서병소를찾아냄. (2) Technetium 99m sestamibi : 지연영상에서부갑상선이관찰된다. (3) CT, MRI : 이소성 (ectopic) 인경우시행한다. (4) 부갑상선동맥조영술, 선택적정맥채취와병행해서 80-95% 에서병소를찾아낸다. 바 ) 치료 (1) 외과적절제 : 선종의경우에는선종절제술을시행하며부갑상선증식증인경우에는부갑상선 4 개중 3.5 개를제거하고 0.5 개를이식한다. 50 세이하인경우에는수술을시행한다. 수술후 1-2 일간저칼슘혈증이발생할수있으며일부환자에서는오래지속될수있다. 적응증 증상이있는경우 ( 골병변, 신결석 ) 생명에위협이되는고칼슘혈증 혈청칼슘치가정상상한치보다 1 mg/dl 이상인경우 크레아티닌청소율이 60 ml/min 미만인경우 골밀도검사에서 T score<-2.5 SD 또는기존에병적골절이있는경우 (2) 내과적치료 1 알코올주사법 : 몇몇센터에서시행중이나회귀신경손상등합병증발생이높다. 2 에스트로젠 : 폐경후여성에서고려할수있으며칼슘수치는저하되나 PTH level 에는변화없다. 3 연 1 회칼슘측정, 1-2 년에 1 회골밀도측정 ( 척추, 고관절,
542 내과전공의를위한진료지침 distal ⅓ of forearm), 연 1 회 Cr 측정 4 비스포스포네이트투여 : 파미드로네이트, 에티드로네이트 5) 감별질환가 ) 가족성양성고칼슘혈증 (Familial Hypocalciuric Hypercalcemia) (1) calcium sensing receptor genes (CASR) mutation 으로인하여기능손상에의해나타나며상염색체우성유전되고고칼슘혈증의 2% 에서발견된다. (2) 저칼슘뇨증 (24 시간소변칼슘배설 <60 mg), 저마그네슘뇨증, 고칼슘혈증, 고마그네슘혈증, 부갑상선호르몬농도는정상또는약간증가하고혈중비타민 D 농도는정상이다. (3) 부갑상선절제술은효과없다. 나 ) 악성종양에의한고칼슘혈증 (1) 입원환자에서가장흔한고칼슘혈증이다. (2) 병태생리 : 두가지주된기전으로발생한다. 종양에의한국소골용해 (tumor associated local osteolysis) 는 20-40% 를차지하며종양세포에서분비되는파골세포활성인자 (osteoclast activting factor : OAF) 가측분비효과등으로파골세포를자극해서골흡수가일어난다. 주로유방암, 골수종, 림프종에서발생한다. 체액성고칼슘혈증은종양의분비되는물질이골흡수를증가시키고경우에따라칼슘분비를억제한다. 이는 40-50% 차지하며폐, 두경부, 식도편평상피세포암또는방광, 신장, 난소암에서관찰된다. 혈청에서 PTHrP 증가, 부갑상선호르몬의저하, 저인산염혈증, 신성 camp 의배설증가, 고칼슘뇨증, 1,25(OH) 2D3 농도저하가관찰된다. 일부림프종에서 1,25(OH) 2D3 생산이증가한다. 6) 치료가 ) 급성기치료 : 총칼슘치가 12 mg/dl 이상인경우이거나심한증상이동반되는경우에는다음의치료를시작한다. (1) 체액량교정 : 0.9% 식염수를이용하며시간당 300-500 ml 의속도를유지한다. 이후일부부족량이교정되면속도를조정한다. 첫 24 시간이내에식염수를최소 3-4 L 정맥주사하며 2 L 이상 positive balance 를유지한다. (2) 이뇨 : 체액량이보충된후에소변량이시간당 100-200 ml 로유지되도록정맥주사하여칼슘배설이증진시킨다. 이경우심
분과 543 부전을관찰해야하며혈청전해질, 칼슘, 마그네슘을 6 시간, 12 시간간격으로측정한다. 체액량이보충된경우에는 furosemide 20-40 mg 을 1 일 2 회또는 4 회사용할수있다. 티아자이드는칼슘배설을방해하므로사용하지않는다. (3) 비스포스포네이트 : 골흡수를억제하는약물로주사후 6-7 일후효과판정을하며다시투여여부를결정한다. 1 파미드로네이트 (pamidronate) : 60 mg 을등장성식염수나 5% 포도당액 500 ml 에섞어 2-4 시간동안정맥주사한다. 2 졸레드로네이트 (zoledronate) : 4 mg 을 15 분이상에걸쳐정맥주사한다. 부작용은정맥투여시열이가장보편적인현상이며, 오심및구토와같은위장관계증상및독감유사증후군 ( 열, 오한, 골통증, 관절통, 근육통등 ) 이나타난다. (4) 칼시토닌 : 골흡수를억제하고칼슘의신배설을촉진한다. 작용발현시간 2-4 시간이며 4 IU/kg 을 6 시간이나 12 시간간격으로피하또는근육주사한다. 3-4 일사용시효과감소하며비스포스포네이트제재와병용한다. (5) 스테로이드 : 골수종과혈액암, 육아종성질환, vitamin D 중독증에효과적이며다른악성종양에는반응이하지않는다.1 일 hydrocortisone 100-300 mg 또는 prednisone 20-60 mg 3-7 일간사용한다. 이후정상화되면고칼슘혈증증상을조절하는최소용량으로감량한다. (6) 경구용인산염 : 연부조직석회화를유발할수있으므로혈청인이 3 mg/dl 이하이며신기능이정상인경우만사용한다. 0.5-1 g elemental phosphorus 를 1 일 3 회투여한다. (7) 혈액투석 : 심부전또는신부전이있는경우에칼슘이적은투석액으로시행하면효과적이다. (8) 일반적인처지 : Digitalis 용량의감량또는중단하며고칼슘혈증유발약제 ( 비타민 A, 에스트로겐, 항에스트로겐, 티아지드이뇨제 ) 를중단한다. 침상안정환자의경우에는활동을권장한다. 나 ) 만성치료일차성부갑상선기능항진증은위의치료를시행하여악성종양으로인한경우에는대부분완치가불가능하고평균여명이 3 개월이내이므로치료여부를결정하고반복적으로비스포스포네이트를정맥주사할수있다.
544 내과전공의를위한진료지침 저칼슘혈증 저칼슘혈증은임상적으로흔히접하는것으로다양한원인이있으며부갑상선호르몬의농도가높은것과낮은것으로분류된다. 1. 원인 부갑상선호르몬결핍부갑상선호르몬분비억제부갑상선호르몬저항성비타민 D관련기타 수술후부갑상선기능저하증 특발성부갑상선기능저하증 부갑상선형성부전 (DiGeorge syndrome) 부갑상선으로의전이 부갑상선의육아종성질환 알루미늄중독증 저마그네슘혈증 호흡성알칼리혈증 위부갑상선기능저하증 : Ia형, Ib형, Ic형, II형 마그네슘결핍 Vitamin D deficiency Accelerated loss Impaired 25α-hydroxylation; liver disease, Isoniazid Impaired 1α-hydroxylation; renal failure Vitamin D-dependent rickets type I Oncogenic osteomalacia Target organ resistance; phenytoin, Vitamin D-dependent rickets type II Excessive deposition into the skeleton Osteoblastic malignancies Hungry bone syndrome Chelation Foscarnet, Phosphate infusion, Infusion of citrated blood products Infusion of EDTA-containing contrast reagents HIV infection Drug therapy, vitamin D deficiency, hypomagnesemia Impaired PTH responsiveness Critical illness pancreatitis, toxic shock syndrome, Intensive care unit patients 2. 임상증상혈청칼슘의저하정도, 연령, 혈청마그네슘및칼슘의농도, 산염기대사이상등이증상과징후에관련이있다.
분과 545 1) 근골격계증상 : 근육강축 (tetany), carpopedal spasm (Trousseau's sign), 안면신경자극에의한 Chvosteck 증후가대표적이고기타감각이상, 성대연축 (laryngospasm), 기관지연축, 복통, 건반사증가등이나타날수있다. 저칼슘혈증성경련, 대발작, 소발작, 실신, 기억력저하, 정신증, 무도무정위운동 (choreathetosis) 이나타날수있다. 2) 안과적이상 : 백내장이가장흔하다. 피막하 (subcapsular) 칼슘침착, 유두부종, 가성뇌종양 (pseudotumor cerebri) 이관찰된다. 3) 심장혈관계 : QT 간격연장, 비특이성 T 파변화, 비반응성심부전, 저혈압 4) 연부조직석회화및뼈돌출증 (exostosis) : 연골주변부석회침착, 연골석회화, 가성통풍, 뇌기저핵석회화 5) 거대적아구성빈혈 : 비타민 B12 가내인자와결합하지못해발생하며저칼슘교정시가역적으로회복된다. 3. 진단 1) 이전에경부수술의과거력을확인하고특발성부갑상선기능저하증과동반되는질환 ( 갑상선기능저하증, 부신부전, 캔디다증, 백반증 ) 을확인한다. 저칼슘혈증의가족력을확인하며저칼슘혈증유발약제, 비타민 D 결핍가능성을확인한다. 위부갑상선기능저하증의임상소견유무를확인한다 ( 저신장, 손허리뼈단축 ). 2) 칼슘농도는환자의혈청알부민수치를고려하여판정하여야한다. 이온화칼슘, 인산, 마그네슘, 크레아티닌, 부갑상선호르몬을측정하며필요에따라 25(OH) 비타민 D 를측정한다. 4. 저칼슘혈증의치료 1) 급성기치료 : 발작, 강직의증상이있거나합병증이발생될수있는 1.90 mm (7.6 mg/dl) 이하의농도일때보충한다. 가 ) 10% calcium gluconate 20 ml(1a, 2 g calcium) 을 5% 포도당용액또는등장성식염수 50 ml에섞어정맥으로 5분이상에걸쳐천천히주사한다. 이치료의효과는일시적이므로지속적으로칼슘을정주하는것이필요하다. calcium gluconate 10 g을 5% 포도당용액또는등장성식염수 1 L에섞어시간당 50 ml의속도로정맥주사하며칼슘농도를측정하여조정한다 (1 mg/kg/hour elemental calcium). 나 ) Vitamin D : 저칼슘혈증이지속적일때사용가능하다. 다 ) 저칼슘혈증의교정전에저마그네슘혈증을반드시치료해야한다.
546 내과전공의를위한진료지침 2) 지속적인치료 : 칼슘과활성비타민 D 의보충이필요하다. 혈청칼슘을 8.0-8.5 mg/dl 로유지하고요중칼슘배설과혈중칼슘을 3-6 개월간격으로측정하여요중배설이 250 mg/ 일이상이면 vitamin D 용량을감량한다. 가 ) 경구칼슘제 : 단독으로투여할때는순수칼슘 (elemental calcium) 으로 3-7 g/ 일필요하며이후 0.5-1 g 3 회로감량한다. 부작용은소화장애와변비가있다. 나 ) 비타민 D : 동시투여하는칼슘의양을줄일수있으며비타민 D 의 potency, 작용발현시간, 작용없어지는시간, 투여간격등을고려하여선택하여야한다. 식사의결핍인경우에는 400-1,000 IU 로교정이가능하나다른질환이있는경우에는양을증가시키거나활성비타민을이용한다. (1) Vit D 3(cholecalciferol), Vit D 2(ergocalciferol) : 25,000-100,000 U (1.25-5 mg/day) (2) alfacalcidol : 0.25-1.0 μg/ 일 (3) calcitriol (0.25, 0.5 μg/cap) : 작용시간이빠르며 0.25 μg 으로시작하여 2-4 주간격으로증량한다. 대부분의경우 0.5-2.0 μg/ 일용량에서유지된다. 형태 I. 정맥주사용 1. 염화칼슘 (calcium chloride) 2. 글루콘산칼슘 (calcium gluconate) II. 경구용 1. 카본산칼슘 (calcium carbonate) 2. 젖산칼슘 (calcium lactate) 2. 시트르산칼슘 (calcium citrate) 칼슘함량 163.2 mg/1 Amp 195.29 mg/1 Amp 400 mg/1 g 130 mg/1 g 211 mg/1 g 형태효력 (D 2/D 3) 기준작용발현시간 ( 일 ) 작용소멸시간 비타민 D 2 ( 에르고칼시페롤 ) 비타민 D 3 ( 콜레칼시페롤 ) dihydrotachysterol calcifediol (25OHD 3) alfacalcidol (1α-OHD 3) calcitriol (1,25OH2D 3) 1 1 5-10 10-15 1000 1000 10-14 10-14 4-7 7-10 1-2 1-2 수주 - 수개월수주 - 수개월 7-21 일수주 - 수개월 2-3 일 2-3 일
분과 547 골다공증 I. 개요골다공증이란나이가많아짐에따라골량이감소하거나혹은여러가지원인으로인하여뼈의강도가약해져적은충격에의해서도쉽게골절되는질환 1. 원인및분류 1) 일차성골다공증 ( 퇴행성골다공증 ) 일차성골다공증은다른원인없이자연적으로생기는골다공증으로서, 폐경후골다공증과노인성골다공증이이에해당폐경후골다공증 ( 제 1형골다공증 ) 은갱년기여성에서여성호르몬인에스트로겐이분비되지않아생기며, 뼈소실의진행이빨라서갱년기가되고 5-10년내에급격하게뼈가약해지게되므로폐경후 10년이상지난여성에서주로발생함. 50% 이상의여성에서일생동안골절을한번이상경험하며뼈가잘부러지는부위는주로척추골임. 노인성골다공증 ( 제 2형골다공증 ) 은노인에서나이가점점많아짐에따라식사를통한칼슘의섭취도적고또한장에서칼슘흡수도잘되지않아결국뼈에서칼슘이빠지게되어발생. 폐경후골다공증에서와는달리서서히진행하며 70세이상의남성및여성에서발생하고, 뼈가잘부러지는부위는척추및대퇴골임. 2) 이차성골다공증이차성골다공증은다른질환이나약물로인해생기는골다공증으로서원인은다음과같다 ( 표 1). 표 1. 이차성골다공증의원인 생식샘기능저하증내분비질환 : 갑상선기능항진증, 부갑상선기능항진증, 쿠싱병류마티스관절염소화흡수장애 : 위장관질환, 위절제술만성신부전증약물 : 스테로이드호르몬제, 항응고제, 항경련제, 항암제누워만지내는경우과다한음주및흡연
548 내과전공의를위한진료지침 3) 남성골다공증남성에서는여성보다골다공증이드물게발생하지만, 우리나라에서는중년이상의남성에서약 15% 의높은빈도로발병. 남성골다공증은특별한원인이없는특발성골다공증과이차성골다공증 ( 표 1) 으로크게분류하며, 특히남성에서는여성보다이차성골다공증이훨씬많기때문에원인을찾기위한조사가매우중요함. 4) 폐경전여성골다공증폐경전여성에서도흔하지는않지만다음과같은경우에는골다공증을일으킬수있다 ( 표 2). 표 2. 폐경전여성골다공증의원인 원인모름부인과질환으로인한무월경임신수유골다공증의이차적인원인 ( 표 1) 2. 병태생리 1) 폐경후여성에서의골소실기전에스트로겐은조골세포와파골세포에존재하는수용체에결합하여골교체율이증가하는것을억제함. 폐경이되면급격한에스트로겐결핍으로인해골교체율이과도하게증가하여골소실이촉진됨. 2) 남성에서의골소실기전남성에서는여성에서관찰되는폐경후초기의급격한골소실은없으며, 나이가많아짐에따라부갑상호르몬농도가증가하면서서서히골소실이진행됨. 노인에서의골소실과정은남녀공히이와같은기전에기인함. 나이가많아짐에따라칼슘섭취가적을뿐만아니라비타민 D 의섭취및합성도감소하여장으로부터의칼슘흡수저하되고신장으로부터의칼슘배설증가하여칼슘이신체로부터빠져나가게되면이차적인부갑상선기능항진증이발생. II. 진단 1. 골밀도측정 1) Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)
분과 549 2) Quantitative computed tomography (QCT) 3) Ultrasound 여러가지중에서가능하면예민도 (accuracy : 기계마다 3-8%) 및반복검사시정밀도 (precision : 기계마다 1-5%) 가좋은기종이좋다. 골다공증의선별검사를위해서는비교적자유롭게측정기를선택할수있겠으나, 골다공증의정확한진단및치료후효과판정을위해서는가능하다면전신을측정할수있는 DXA 기종이좋다. 2. 진단기준 WHO 의진단기준에의하면, DXA 를이용하여척추나대퇴골등에서측정하여 20 대에서 40 대사이의젊은사람들의평균골밀도 (T-score) 보다 1 표준편차이하로감소된경우 (T-score <-1) 는정상이며, 2.5 표준편차이상감소된경우 (T-score <-2.5) 를골다공증그리고 -1 부터 -2.5 까지는골감소증으로정의 3. 치료에대한효과판정연간골소실률의변화와측정기의측정오차와는거의유사하므로, 골밀도측정기를이용하여실제로의미있는골량의변화 (LSC : Least Significant Change) 를정확하게판단할수있기위해서는측정하는기계의정밀도오차 (precision error) 의약 2.8배이상은변화되어야함. 정밀도오차는측정자의자료를국제임상골밀도학회 (www.iscd.org) 를통해산출가능. 4. 생화학적골표지자 (biochemical markers of bone turnover) 검사골표지자는검사방법이간단하고신체전반적인골대사에대한평가가가능하며비교적단기간내에치료효과판정이가능하지만골다공증의진단을위해서는측정할수없음. 2008년 5월 1일이후국내에서는골다공증약물치료시작전 1회및약물치료 3-6개월후약제효과판정을위해실시한경우골흡수표지자와골형성표지자를각 1종씩보험급여인정하고있음. 골흡수표지자로는디옥시피리디놀린, NTX, CTX를, 골형성표지자는오스테오칼신과골특이성알칼리성포스파타제를인정
550 내과전공의를위한진료지침 III. 치료 1. 골다공증의예방및치료지침 목표운동생활습관의변화칼슘섭취비타민 D 골소실, 낙상및골절의예방일단신체검사후체중이실린운동을권한다흡연및과음을피한다. 칼슘이많은음식섭취카페인이많은음식이나청량음료를피한다하루 1000-1200 mg 칼슘섭취 하루비타민 D3 800 단위이상 2. 골다공증치료제에대한일반원칙 골다공증의치료약제는크게골형성촉진제및골흡수억제제로구분되며현재사용되는골다공증치료제는대부분골흡수억제제임. 미국 FDA 로부터공인된약제로는비스포스포네이트제제, 칼씨토닌, 에스트로겐제제및랄록시펜등이며, 골형성촉진제로서부갑상선호르몬 (PTH1-34) 이있음, 이외미국에서는처방되지않지만유럽및많은다른나라에서스트론티움및티볼론등이처방되고있음. 3. 골흡수억제제 1) 여성호르몬치료조기폐경여성이나폐경된지 10년내의여성에서의호르몬치료는심혈관질환의위험을증가시키지않으나 60세이상의경우에는위험도가상회하므로적절한상담후에저용량호르몬요법 ( 일반적인용량의절반 ) 을시행하고, 단순히골다공증의예방목적으로만투여할경우에는 FDA에서인정하는비호르몬제제를추천함. 2) Raloxifene 하루 60 mg 씩경구투여. 관상동맥질환의위험을감소시키지못하지만유방암에대한예방효과는타목시펜과유사하며, 부작용으로안면홍조는더악화시키고에스트로겐과마찬가지로심부정맥혈전증의빈도가증가 3) Tibolone 에스트로겐, 프로제스테론및안드로겐의특성을모두갖고있는합성호르몬제제 (STEAR :Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) 로서미국에서는아직인정되고있지않지만우리나라와유럽및많은다른
분과 551 나라에서처방되며하루 2.5 mg 경구투여 4) Calcitonin 하루한차례 200 단위씩비강내분무 5) Bisphosphonate 전세계적으로골다공증치료목적으로가장많이처방되고있는대표적인골흡수억제제로서, 현재미국 FDA 에서는 alendronate, risedronate, ibandronate 와 zoledronate 가골다공증의예방및치료목적으로인정되고있고, 국내에서는이외에도 pamidronate 가골다공증의치료목적으로인정됨. 경구투여시장에서의흡수율이 1% 이하로매우낮으므로흡수를최대화하기위해서는일어나자마자아침식사최소한 30 분전에 200 ml 이상충분한양의물과함께복용하며이후눕지않도록함. 주사제제들은경구제제들에비해위장관부작용이거의없고 3 개월 (ibandronate) 혹은 1 년에한번 (zoledronate) 씩정맥주사함으로서환자들의치료에대한순응도를높일수있어최근사용이증가급성부작용으로서상부위장관부작용과, 급성기반응으로서비스포스포네이트를과량경구복용하거나혈관주사시, 처음투여한후두통, 근육통및독감증상과함께체온이약간상승할수있으나투여를반복할수록발생률은현저히감소. 만성부작용으로서장기간비스포스포네이트를투여받고있는환자들에서악안면부위의뼈가노출되어있으면서두개골부위에방사선치료를받은과거력이없고뼈노출이의료진에게확인된후 8 주이내에회복되지않는턱뼈괴사 (osteonecrosis of jaw) 가최근보고됨. 가 ) Alendronate : 하루 10 mg 투여하거나, 주 1 회 70 mg 및 70 mg 에비타민 D3 가 2800 단위혹은 5600 단위가포함된제제를주 1 회경구투여나 ) Ibandronate : 월 1 회 150 mg 경구투여하거나, 3 개월마다 3 mg 정맥주사다 ) Risedronate : 하루 5 mg, 주 1 회 35 mg, 월 1 회 150 mg 경구투여라 ) Zoledronate : 1 년에한차례 5 mg 을최소 15 분이상정맥주사마 ) Pamidronate : 3 개월간격으로 30 mg 정맥주사
552 내과전공의를위한진료지침 4. 골형성촉진제 1) 부갑상선호르몬 {rhpth(1-34)} 국내에서는급여대상은아니지만골다공증의치료목적으로인정되며하루에 20 μg 씩 18 개월동안매일피하주사골육종의위험이있거나고칼슘혈증, 임신혹은수유중이거나방사선치료의과거력, 골격계암의병력및골전이가동반된경우에는금기 쿠싱증후군 1. 개요 부신피질에서과도한스테로이드생성 ( 내인성 ) 또는지속적인글루코코르티코이드투여 ( 외인성 ) 로인한다양한임상양상 2. 원인 내인성쿠싱증후군은뇌하수체 (70-80%), 부신 (10-20%), 이소성 (10%) 의 3 가지질환으로구분됨. 표 1. 쿠싱증후군의원인 1. ACTH 의존성 1) ACTH 분비뇌하수체종양 ( 쿠싱병 ) 2) 이소성 ACTH 분비종양 ( 이소성 ACTH 증후군 ) 소세포폐암 : 30% 전장 (foregut) 기원의내분비종양 : 53% (thymic carcinoid, islet cell tumor, medullary carcinoma of thyroid, bronchial carcinoid) 갈색세포종 : 5% 난소종양 : 2% 2. ACTH 비의존성 1) 부신선종 2) 부신암종 3) 미세결절성부신이상증식증 4) 거대결절성부신증식증 ( 부신피질에 GIP 수용체의비정상적표현포함 ) 5) 인위적글루코코르티코이드투여
분과 553 3. 임상양상흔한양상은체중증가및중심성비만, 월상안 (moon face), 고혈압, 내당능장애, 다혈성얼굴 (plethoric facies), 하복부자색선조, 다모증, 월경불순, 근위부근력저하, 자색반 (bruising), 골다공증, 피부의얇아짐이며, 드물게정신이상, 과다색소침착 (ACTH의존성쿠싱의경우 ), 여드름, 저칼륨혈증성알카리증등이나타날수있다. 4. 진단 1) 선별검사가 ) 1 mg overnight dexamethasone suppression test (DST) - 오후 12시 dexamethasone 1mg 투여후 - 다음날오전 8시에혈청코티솔측정 - 혈장코티솔농도가 2 μg/dl 이상이면쿠싱증후군의심나 ) 소변유리코티솔 (urine free cortisol, UFC) 배설량 - 24시간소변으로측정 - 24시간 UFC > 50 μg/day 이상이면쿠싱증후군의심 2) 확진검사가 ) low dose DST (2 day) - 아침 8시부터 dexamethasone 0.5 mg씩 6시간간격으로 2일간복용 - 마지막 dexamethasone 투여후 6시간째 ( 오전 8시 ) 혈청코티솔치가 <5 μg/dl이면정상 - dexamethasone투여둘째날 24 hr UFC < 10 μg/24 hr이면정상 3) 감별진단검사가 ) 혈장 ACTH 농도 : 특히 ACTH 의존성과비의존성의감별에유용하다. - ACTH 비의존성 ( 부신종양 ); 대부분 <10 pg/ml - Ectopic ACTH syndrome; 대부분 >200 pg/ml이며 500 pg/ml 이상증가하기도함. - 쿠싱병 : 30-150 pg/ml * 쿠싱병, 이소성 CRH 분비, carcinoid 종양에기인한이소성 ACTH 증후군의경우 ACTH 농도가비슷하므로감별에어려움. 나 ) High dose DST (1) 검사법 - 기저 : UFC 측정을위한 24시간소변모음 - Day 1 : 24 hr urine collection for UFC
554 내과전공의를위한진료지침 - Day 2 : 24 hr urine collection for UFC ( 제 1 일과 2 일의평균값을기저치로함. 입원시켜 low 및 high dose DST 를연속해서시행할경우기저검사를맨먼저시행한다.) - Day 3 : dexamethasone 2 mg q 6 hrs p.o. - Day 4 : dexamethasone 2 mg q 6 hrs p.o. &24 hr urine collection for UFC - Day 5 : 소변수집이끝난직후에혈중 cortisol, ACTH 측정 (2) 판정 - 미세선종성쿠싱병의경우 Day 4 의 UFC 치가기저치보다 90% 이상억제된다. - 양측성부신증식증과이소성 CRH 분비의경우도억제될수있다. - 뇌하수체거대선종 ( 일부 ), nonendocrine origin ACTH 분비종양, 부신종양 ; 억제되지않음. 다 ) Inferior petrosal sinus venous sampling for ACTH - 방법 : ovine CRH 1 μg/kg 정주전, 2, 5, 10 분후에각각 antecubital vein 과 inferior petrosal sinus 에서동시에 ACTH 측정을위해혈액채취 - 쿠싱병 CRH 자극전 : peak petrosal sinus:peripheral ACTH ratio > 2:1 CRH 자극후 : peak petrosal sinus:peripheral ACTH ratio > 3:1 - 쿠싱병 ( 미세선종 ) 의경우 50% 에서만 MRI 로발견됨. ( 정상인에서도뇌하수체선종이발견되는빈도가 10-20%) - MRI 상뇌하수체종양이존재해도 ACTH 과다분비를증명할수없거나, 양측부신증식증의원인이불분명할때유용함.
분과 555 라 ) 기타질환과의감별진단 (1) Pseudo-Cushing's syndrome 1 비만 2 만성알코올중독과우울증 - 요중 cortisol 증가 - 혈중 cortisol 의일중변동소실 - overnight dexamethasone 억제실패 # Cushing 증후군과 Pseudo-Cushing 증후군간의감별법 1 표준저용량 dexamethasone 억제검사 : 혈중 cortisol ( 민감도, 특이도높음 )
556 내과전공의를위한진료지침 2 low dose DST & CRH stimulation test - 방법 : dexamethasone 0.5 mg q 6 hrs p.o. for 2 days 마지막 dexamethasone 투여 2 시간후 CRH 1 μg/kg IV - 판정 : 쿠싱증후군의경우, CRH 주사 15 분후혈청 cortisol > 1.4 μg/dl 3 midnight 코르티솔농도 ; 정상 < 7.5 μg/dl (2) 급성질환 : dexamethasone 억제실패 (3) 의인성쿠싱증후군 : 기저혈중및요중 cortisol 농도감소 4) 위치선정을위한검사법가 ) 쿠싱병 sella MRI 가 sella CT 보다좋으며뇌하수체미세선종중 85% 가발견된다. 생화학적검사가반드시뒷받침되어야함. 나 ) 부신쿠싱증후군 (1) 부신 CT : 가장좋다. (2) 부신 MRI - 일부에서 CT 에보조적으로사용되나작은부신병변인경우민감도가낮다. - T2-weighted image 로부신암종과선종을감별하여수술결정에도움이될수있다. 다 ) 이소성쿠싱증후군 90% 이상이흉부에위치, 가장많은것은기관지카르시노이드 (1) 흉부 X- 선 : 기관지의소세포폐암환자의 50% 에서병변발견 (2) 흉부 CT, 복부 CT 필요 5. 치료 1) 경접형골동선종제거술 - 미세선종의관해율 : 75-90% - 수술후저코티솔혈증이생길수있으므로코티솔을보충해주면서점차적으로줄여나가야한다. - 수술후재발한경우 : 다시수술하면 50% 정도의관해율을보인다. 2) 뇌하수체방사선조사 - 수술을할수없거나실패한경우고코티솔혈증을치료하기위해서시행 - 수술한이후고코티솔혈증이지속되는경우치료할수있다.
분과 557 - 젊을수록효과가좋고어른의경우 2 년안에관해되는확률이 50-60% 이다. - 방사선조사기간중에는고코티솔혈증을치료하기위해서내과적치료가병행되어야한다. 3) 양측부신절제술 - 수술후지속되는고코티솔혈증이있는경우대체할수있는방법이다. - 빠르게혈중코티솔을내릴수있으나사망률이 5% 정도로높다. 사망률은복강경수술이나오면서감소추세이다. - 부신절제술을시행한후코티솔을보충해주어야하며 Nelson's syndrome (10 년내뇌하수체종양의발생가능성은 10-20%) 이생길수있다. 4) 내과적치료 - ketoconazole, metyrapone, aminoglutethimide, mifepristone, etomidate, mitotane 과같은약제들을사용할수있으며특히 ketoconazole 은 antifungal agents 로다른약제들과마찬가지로 glucocorticoid biosynthesis 를억제할뿐만아니라 ACTH 분비도억제한다. - 이러한약제들은보통장기간단일약제로는효과가적어수술전치료로사용하거나수술후보조요법혹은방사선조사하는중에보충적으로시행한다. - 이소성 ACTH 를분비하는경우장기간치료에사용할수있다. - 환자의증세가호전되면스테로이드용량은수일에걸쳐유지용량으로감량하고, 당질코르티코이드치료는필요한경우다시시작한다. 부신피질기능저하증 1. 부신피질기능저하증의분류 1) 일차성부신피질기능저하증가 ) 부신의해부학적파괴 ( 만성과급성 ) (1) 특발성위축 ( 자가면역 ) (2) 수술적제거 (3) 감염 ( 결핵, 진균, 바이러스 - 특히 AIDS 환자에서 ) (4) 출혈
558 내과전공의를위한진료지침 (5) 침습 (invasion): 전이나 ) 호르몬합성의대사적실패 (1) 선천성부신증식증 (2) 효소억제제 (metyrapone, ketoconazole, aminoglutethimide) (3) 세포독성제 (mitotane) 다 ) ACTH-blocking antibodies 라 ) ACTH 수용체유전자돌연변이마 ) 선천성부신저증식증 (Adrenal hypoplasia congenita) 2) 이차성부신피질기능저하증가 ) 시상하부 : 뇌하수체질환에의한뇌하수체기능저하증나 ) 시상하부 - 뇌하수체축의억제 (1) 외인성스테로이드 (2) 종양에의한내인성의스테로이드 2. 일차성부신피질기능부전 1) 원인과병태생리가 ) 점진적인부신의파괴에의한것으로, 부신의 90% 이상이파괴되어야부신기능부전의임상징후가나타난다. 나 ) 부신은만성육아종성질환이자주발생되는장소로서, 결핵이흔하며그외에도특발성위축으로자가면역반응이기전으로발생 (Addison 병 ) 되기도한다. 2) 임상증상과징후가 ) 점진적인부신파괴에의한부신기능부전 : 서서히진행하는피로, 허약감, 식욕부진, 오심, 구토, 체중감소, 피부와점막의색소침착, 저혈압, 때로는저혈당이특징나 ) 과다한색소침착이심하게나타날수있으나, 이러한소견이없다고배제할수는없다. 색소침착은노출부위에관계없이팔꿈치, 손바닥의주름및정상적으로도색소침착이있는유륜같은부위에나타난다. 다 ) 체위의변동에따른저혈압이자주나타난다. 라 ) 위장기능의이상 : 체중감소를동반하는가벼운식욕부진에서부터오심, 구토, 설사와복통에이르기까지다양마 ) 과민함과불안증등의성격변화. 바 ) 부신안드로겐의생성감소로여성에서의음모와액모감소
분과 559 3) 검사실소견가 ) 부신이파괴되는초기단계에는일상적인검사소견에는이상이발견되지않지만부신의자극에대한분비능은감소되어있다. 즉기저스테로이드분비는정상이지만스트레스에대한반응은정상이하이다. 나 ) 기저치이상으로코티솔분비를증가시키지못하는단계에서는 ACTH 로부신을자극해도이러한분비이상이회복되지못한다. 다 ) 부신파괴가더진행되면혈중소디움, 염소, 중탄산염은감소하고포타슘은증가한다. 라 ) 뇌파검사상전압의감소와느린변화를보인다. 마 ) 빈혈, 상대적림프구증가. 중등도의호산구증가를보인다. 4) 진단 ( 그림 1) EVALUATING PATIENTS WITH SUSPECTED ADRENAL INSUFFICIENCY 그림 1. 부신기능부전진단을위한일관작업도 (flow chart)
560 내과전공의를위한진료지침 가 ) 스테로이드생성에대한부신의자극에대한분비능을평가할수있는 ACTH 자극검사를시행하여확인해야한다. 나 ) 선별검사 (1) 혈중코티솔측정 ( 오전 8 시, 2-3 회측정 ) - 혈중코티솔 3 μg/dl : 코티솔결핍을강력히의심 - 혈중코티솔 18 μg/dl : 코티솔충분 - 혈중코티솔 >3 & <18 μg/dl : 추가검사필요 (2) 급속 ACTH 자극검사 - 방법 : 250 μg 의 cosyntropin 을근육혹은정맥주사후 30, 60, 90 분후에코티솔, 알도스테론측정 - 코티솔치가 18 μg/dl 를넘어야정상반응 - 일차성부신기능저하증의경우는코티솔, 알도스테론반응이모두비정상이고이차성부신기능저하증인경우알도스테론증가치는 150 pmol/l (5 ng/dl) 이상으로정상이다. (3) rifampin, phenytoin, ketoconazole, megestrol, opiate 등의약제를복용하는경우부신기능저하를유발하거나악화시킬수있으므로결과해석시유의하여야한다. 5) 감별진단허약감과피로는흔히접할수있는증상이기때문에부신피질기능부전의초기에임상적인진단은어려운경우가많다. 그러나체중감소, 식욕부진을동반한가벼운위장관장애, 색소침착이증가되어있으면부신피질기능부전가능성을확인하기위해, 특히스테로이드치료를시작하기전에반드시 ACTH 자극검사를시행하여야한다. 6) 치료가 ) 당질코르티코이드의보충 - 히드로코르티손 ( 혹은코티솔 ) 이가장많이쓰인다. 코티솔의하루용량은성인에서 20-30 mg 이다. - 정상적인부신의일중리듬을자극하기위하여하루용량의 2/3 는아침에투여하고, 1/3 은오후늦게투여한다. - 감량 : 치료시작후불면증, 과민성, 정신적흥분을보이는경우, 고혈압, 당뇨병, 간질환, 소화성궤양환자 - 증량 : 비만, 당질코르티코이드대사를증가시키는약물 (barbiturate, phenytoin, rifampin 등 ) 을사용중인경우나 ) 광질코르티코이드의보충 - fludrocortisone 0.05-0.1 mg 을하루한번경구로투여
분과 561 - 증량 : 지속적인저혈압, 기립성저혈압, 고칼륨혈증일때 - 감량 : 고혈압, 저칼륨혈증, 부종이있을때 - 충분한양의소디움 ( 하루 3-4 g) 을섭취하도록지시한다. 다 ) 부신기능부전이있는여성에서안드로겐역시감소되어있어 25-50 mg 의 DHEA 경구투여가삶의질을향상시키고, 골밀도를호전시킬수있다. 라 ) 다른질환이나스트레스동반시 - 호흡기감염, 발치등경증의질환 : 동반질환이해결될때까지당질코르티코이드용량을두배로증량 - major stress 시 : 최대용량은히드로코르티손 300 mg/day - elective major surgery 시 : 수술전날밤에히드로코르티손 100 mg 정주, 이후 8 시간마다 100 mg 을투여하고 3-5 일에걸쳐이전의용량으로빠르게감량마 ) 부작용 (1) 당질코르티코이드치료의부작용은 Addison 병에사용되는용량에서는위염을제외하고는드물다. (2) 광질코르티코이드치료의부작용은저칼륨혈증, 고혈압, 심장비대, 나트륨저류에의한울혈성심부전이있다. 주기적으로체중, 혈청포타슘, 혈압을측정하는것이유용하다. 3. 이차성부신피질기능부전 1) 뇌하수체에서 ACTH 의결핍은이차성부신피질기능부전의원인이된다. - 장기간과다한당질코르티코이드를사용하는경우에서와같이단독으로나타날수도있고여러호르몬의결핍이동시에일어날수도있다 ( 범뇌하수체기능저하증 ). 2) Addison 병환자와공통된임상증상및징후를가지나 ACTH 이낮으므로색소과다침착은나타나지않는다. 실제로 ACTH 의혈중농도만으로도일차성부신피질기능부전과이차성부신피질기능부전을구별할수있다. 즉, 전자에서는 ACTH 의농도가상승되어있고후자에서는감소되어있거나측정이되지않는다. 3) 알도스테론분비가거의정상 : 광질코르티코이드요법은필요하지않으며이는알도스테론분비는보존되어있기때문이다.
562 내과전공의를위한진료지침 4. 급성부신피질기능부전 1) 원인가 ) 일반적으로만성부신피질기능부전이패혈증이나수술로인한스트레스에의해증상이급속히진행된상태나 ) 양측부신의급성출혈성파괴. 이는소아에서녹농균 (pseudomonas) 이나수막구균 (meningococcus) 에의한패혈증과관련이있다 (Waterhouse-Friderichsen syndrome). 다 ) 항응고제요법이나혈액응고장애라 ) 임신이나특발성부신정맥혈전증 (idiopathic adrenal thrombosis), 정맥조영술의부작용 ( 예 : 선종의경색 ) 마 ) 장기스테로이드투여에기인되어이차성으로부신위축이발생된환자가스테로이드를갑자기중단한경우 ( 가장흔한원인 ) 바 ) 스테로이드합성을억제하는약제 ( 예 : mitotane, ketoconazole) 나스테로이드대사를증가시키는약제 (phenytoin, rifampin) 를복용하는경우 5. 급성질환상태에서의급성부신기능저하증 (acute adrenal insufficiency in acutely ill patients) 1) 급성질환상태에서의 기능적 혹은 상대적 부신기능저하증 - 수술, 패혈증, 쇼크과같은급성질환상태에서는정상적으로 HPA 축이자극되어혈중코티솔농도가정상의 4-6배증가하고일중변동도소실되는데부적절한반응에의해코티솔농도가증가하지않으면혈압강하, 쇼크및사망을초래함. 2) 급성질환시당류코르티코이드투여가필요한상대적부신기능저하증의진단 - 무작위코티솔 15 μg/dl : hydrocortisone 50-75 mg iv every 6 h - 무작위코티솔 > 34 μg/dl : 충분한코티솔반응상태로보충투여필요없음 - 무작위코티솔 15-34 μg/dl : 급속 ACTH 자극검사시기저치보다 9 μg/dl 이상증가하지않을경우보충투여필요함. 6. 부신위기 (adrenal crisis) 1) 부신위기의예방 ( 표 1) 가 ) 감염, 외상 ( 수술포함 ), 위장관계질환과그외스트레스상황이발
분과 563 생하는경우에는즉각적인호르몬의증량이필요하다. 2) 치료가 ) 우선적으로순환혈액내로당질코르티코이드를충분히투여나 ) 소디움과수분의부족을보충 3) 방법가 ) 5% 포도당생리식염액의정맥내투여와함께코티솔 100 mg 을정맥내로한번에주사하고이어서시간당 10 mg 의속도로지속적으로주입하거나코티솔 100 mg 을 6 시간간격으로정맥내주사나 ) 극한상황에서는수액보충의보조요법으로혈관수축제 ( 예 : 도파민 ) 가적응이되기도한다. 다 ) 고용량의스테로이드 ( 예 : cortisol 100-200 mg) 로환자는최대의광질코르티코이드효과를얻을수있으므로, 광질코르티코이드를추가로투여하는것은불필요하다. 라 ) 환자의증세가호전되면스테로이드용량은수일에걸쳐유지용량으로감량하고, 당질코르티코이드치료는필요한경우다시시작한다. 표 1. 부신피질기능저하증환자에서수술받는동안스테로이드치료스케줄 * Hydrocortisone Unfusion, Continuous, mg/h Hydrocortisone (Orally) 8 A.M. 4 P.M. Fludrocortisone (Orally), 8 A.M. Routine daily medication 20 10 0.1 Day before operation 20 10 0.1 Day of operation 10 Day 1 5-7.5 Day 2 2.5-5 Day 3 2.5-5 or 40 20 0.1 Day 4 2.5-5 or 40 20 0.1 Day 5 40 20 0.1 Day 6 20 20 0.1 Day 7 20 10 0.1 * All steroid doses are given in milligrams. An alternative approach is to give 100 mg hydrocortisone as an IV bolus injection every 8 h on the day of the operation (see text).
564 내과전공의를위한진료지침 갈색세포종 1. 개요및빈도교감신경계의크롬친화성세포 (chromaffin cells) 에서기원하여카테콜라민을분비하는종양으로, 부신수질에서기원한크롬친화성세포종 (90%) 과부신외신경능에서기원한부신경절종 (paraganglioma) (10%) 이있다. 고혈압의 0.1-1% 에해당하는드문질환이나많은환자가이질환을의심하게하는증상을가지고있다. 10% 의환자에서악성, 가족력, 고혈압과의비연관성, 부신외종양, 양측성, 소아에서발생을보인다 (rule of 10). 2. 임상증상 전형적인증상으로고혈압 ( 지속적혹은발작적 ), 두통, 발한, 심계항진, 불안, 진전, 창백, 혈당증가, 오심, 구토, 복통, 기립성저혈압, 부정맥, 흉통, hematocrit 증가등이있다. 증상이간헐적이며간격은다양하지만, 74% 에서 1 주일에한번이상발생하고지속시간은 1 시간을넘기는일은별로없다. α 수용체와관련된말초혈관수축으로고혈압, 창백, 촉촉하고찬손발, 열손실저하와기초량대사량증가에따른체온증가, 안면홍조, 발한등이나타나고, 발작이길어지면오심, 구토, 두통, 시력감퇴, 흉통, 저림, 빈맥, 발작등이나타난다. 유발인자 : 불안, 운동, 자세변화, 성관계, 재채기, Valsalva 수기, 과호흡, 음주, 베타차단제, 히스타민, 글루카곤, 니코틴, saralasin, metoclopromamide 3. 진단 1) 크롬친화성세포종을의심하고검사를시행해야하는경우가 ) 고혈압, 심한두통, 발한, 빈맥 / 심계항진등의발작적증세나 ) 악성또는치료에반응하지않는고혈압다 ) 혈압의변화가심할때라 ) 혈압강하제에역설적반응을보이는경우 ( 예, propranolol, gluanethidine) 마 ) 운동, 기관내삽관, 마취유도시, 복강장기를만지거나혈관조영술에대한고혈압반응바 ) 제2형다발성내분비선종또는크롬친화성세포종의가족력사 ) 크롬친화성세포종과흔히동반되는질환즉 MEN IIA (Medullary carcinoma of the thyroid, Hyperparathyroidism), MEN IIB (Medullary
분과 565 carcinoma of the thyroid, Mucosal neuromas, Intestinal ganglioneuroma, Megacolon, Marfanoid habitus), von Hippel-Lindau disease 등아 ) 우연히발견된부신종양이있을때 2) 진단검사가 ) 카테콜라민및대사산물의측정 (1) 24 시간요중 VMA (vanillylmandelic acid) 측정 - 선별검사로, 위음성이많아연속 3 회이상측정한다. - 판정 : 24 시간요중 VMA 가 6.9 mg/day 이상이면양성 - 주의점 : 바닐린을함유하는음식 ( 초콜릿, 바나나, 커피, 아이스크림, 아스피린등 ), 카테콜라민제제, L-dopa 등에의해증가되며, clofibrate, MAO 억제제, disulfiram 등에의해감소될수있다. 채집한소변은산성화 (ph <3.0) 시키고차게유지해야한다. (2) 24 시간요중 metanephrine 측정 - most reliable - 판정 : 요중 metanephrine <1.3 mg/day : 정상 1.3-2.5 mg/day : 재검 2.5 mg/day : 양성 * 위양성 : chlorpromazine, benzodiazepine 복용 (3) 24 시간요중총유리카테콜라민측정 - 판정 : 24 시간요중총유리카테콜라민 > 250 mg/day 이면양성나 ) 혈장카테콜라민의측정 - 소변측정결과로충분한결과를얻을수있기때문에대부분불필요. - 적응증 : 임상적으로의심되나소변검사결과가경계치를나타내는경우 - 판정 : 혈장총카테콜라민 >2 ng/ml, NE>1000 pg/ml, E>400 pg/ml 경우에양성다 ) 혈장메타네프린측정최근에개발된생화학적검사로카테콜라민의 O- 메칠화대사물로기존의검사보다더효과적 ( 민감도 100%). 그러나일부기관에서만검사가능라 ) 글루카곤자극검사 - 적응증 : 발작적고혈압은있으나기저카테콜라민치가진단기준에미치지못하는경우
566 내과전공의를위한진료지침 - 주의점 : 생명을위협할정도의고혈압발작이발생될수있어가급적피하는것이좋다 ( 응급상황을대비하여 phentolamine 10 mg 을준비 ). - 공복상태에서 30 분간침상안정후기저혈압과기저혈장 NE, E 을측정하고, 글루카곤 1.0 mg 을정맥주사한후 2 분후에혈장 NE, E 및 1 분간격으로 10 분간혈압을측정한다. - 판정 : 혈장카테콜라민이 2000 pg/ml 이상으로증가하거나, 기저치의 3 배이상증가하면양성마 ) 클로니딘억제검사 - 적응증 : 혈압이 160/90 mmhg 이상이며혈장카테콜라민이 1000-2000 pg/ml 인경우에시행 - 0.3 mg 클로니딘을복용시킨후 3 시간후에혈장 NE 을측정 - 판정 : 500 pg/ml 또는기저치의 50% 이하로감소하지않을경우양성바 ) 방사선학적방법 - MRI, CT, MIBG (metaiodobenzylguanidine) scan, angiography, PET Evaluation and treatment of catecholamine-secreting tumors. Clinical suspicion is triggered by the following: paroxysmal symptoms (especially hypertension); hypertension that is intermittent, unusually labile, or resistant to treatment; fami ly histor y of phe ochromocytoma or associate d conditions; or incidentally discovered adrenal mass. The details are discussed in the t ext. CT, Computed tomography; 123 I-MIBG, 123 I-metaiodobenzylguanidine; mets, meta nephrines; MRI, magnetic resonance imaging; nl, normal; Nmet, normetanephrine; PET, positron emission tomography.
분과 567 4. 감별진단 표 1. Pheochromocytoma 의감별진단 Anxiety, panic attacks, psychoneurosis, tension states, Hyperthyroidism Paroxysmal tachycardia, Hyperdynamic adrenergic circulatory state Menopause, Vasodilating headache (migraine and cluster headache) Coronary insufficiency syndrome, Acute hypertensive encephalopathy Diabetes mellitus, Renal parenchymal or renal arterial disesase with hypertension Focal arterial insufficiency of the brain: cerebral vasculitis Intracranial lesion (with or without increase in intracranial pressure) Autonomic hyperreflexia, Toxemia of pregnancy Diencephalic seizure : Pages syndrome; dopamine surges Hypertensive crises associated with monoamine oxidase inhibitor Carcinoid, Hypoglycemia Mastocytosis, Familial dysautonomia Acrodynia, Unexplained shock Neuroblastoma; ganglioneuroblastoma : ganglioneuroma Acute infectious disease : acute abdomen(cardiovascular catastrophe) Neurofibromatosis Rare causes of paroxysmal hypertension (adrenal medullary hyperplasia; acute porphyia; lead poisoning) ; tabetic crisis ; etc Circumstances simulating pheochromocytoma 5. 치료 치료 : 수술적절제, 수술중사망률 2-4% 1) 급성기치료가 ) 침대머리를높이고안정나 ) pentolamine 2.5 mg IV q5 min 다 ) Na-nitroprusside 100 mg in D/W 500 ml 라 ) 부정맥시 propranolol 1-2 mg IV, 5-10 분마다 표 2. 크롬친화성세포종의내과적치료 Therapeutic target Control of blood pressure Medical therapy Alpha-blockers (phenoxybenzamine, terazocin) Calcium channel blockers Metyrosine
568 내과전공의를위한진료지침 표 2. 계속 Therapeutic target Treatment of hypertensive crisis Management of arrhythmia Prevention of postsurgical hyptension Phentolamine Sodium nitroprusside Beta-blockers (propranolol, esmolol) Medical therapy Adequately long preoperative alphaand beta blockade Volume replacement Pressor agents (norepinephrine, phenylephrine) 2) 수술전처치 - 수술전 10-14 일전에 Phenoxybenzamine ( 지속형 α 수용체차단제 ) 10 mg Q12 hr 로시작하며, 혈압이조절되고발작이소실될때까지수일간격으로 10-20 mg 씩증량한다 (40-200 mg/day). - prazocin, phentolamine 은적절한 phenoxybenzamine 의용량이결정되기전까지의발작에이용될수있다. - 기타 nitroprusside, 칼슘통로차단제, ACE inhibitor 도혈압강하에사용 - β 수용체차단제는단독투여시 β 수용체에의한혈관이완을차단시키기때문에혈압을역설적으로증가시키므로, α 수용체차단제투여중에빈맥이나부정맥이발생할경우에만투여하고, 일반적으로는 α -block 이충분히된다음에투여한다. - 수술전 10-14 일전에 Metyrosine (α-methyl-para-tyrosine, 카테콜라민생합성의속도제한효소인 tyrosine hydroxylase 를경쟁적으로억제 ) 을투여 (250-500 mg qid) 하기도하는데이를통해수술중수액요구량과혈액소실을줄일수있다. - 수술전 intravascular volume repletion 이중요하고수술전고염식이가혈장용적을증가시키는데도움이되기도한다. 3) 수술중처치 - 카테콜라민유리를자극하는마취제는사용하지않는다. (enflurane, halothane 등이선호된다 ) - 수술중동맥압, 중심정맥압, 심전도로감시 - morphine, phenothiazine 은혈압을상승시키므로주의 - 수술중혈압상승은 sodium nitroprusside 나 phentolamine 을정맥주
분과 569 사하여조절하고, 부정맥이나타나는경우 propranolol 또는 lidocaine (75-100 mg IV bolus) 으로조절한다. - 수술후에저혈압, 빈맥, 소변량감소는수분부족, 심근허혈증, 출혈등을의미하므로주의한다. - 양측부신절제술이필요한경우에는혈액량감소, 저혈당, 부신기능저하증등이예상되므로수술전당류코르티코이드를투여하고수술후혈당을측정한다. ORALLY A DMINISTERED DRUGS USED TO TREAT PHEOCHROMOCYTOMA Drug Dosage, mg/dayinitial (maximum) Side Effects α-adrenergic BLOCKING AGENTS Phenoxybenza mine 20 (100) Postural hypotension, tachycardia, miosis, nas al congestion, diarrhea, inhibition of ejaculation, fatigue Prazosin 1 (20) First-dose effect, dizziness, drows iness, headache, fatigue, pa lpitati on s, na use a Terazosin 1 (20) [ First-dose effect, asthenia, blurred vision, dizziness, nasal congestion, nausea, peripheral edema, pa lpitati on s, somnole nc e Doxazosin 1 (20) First-dose effect, orthostasis, peripheral edema, fatigue, COMBINED α- ANDβ-ADRENERGIC BLOCKING som AGENT nolence Dizziness, fatigue, nausea, nasal Labetalol 200 ( 1200) congestion, impotence CALCIUM CHANNEL BLOCKERS Nicardipine sustained release 30 (120) Edema, dizziness, headache, flushing, na usea, dys pe psi a CATECHOLAMINE SYNTHESIS INHIBITOR Sedation, diarrhea, anxiety, nightmares, crystalluria, galactorrhea, α-methyl-ρ-l-tyros ine (Metyrosine) 1000 (4000) extrapyramidal sym ptoms 6. 예후및경과 - 수술후 5년생존율은 95% 이상이며재발률은 10% 이하이다 ( 악성인경우 5년생존율 50% 이하 ). - 성공적인수술후카테콜라민배설은약 2주일내에정상화되며, 완전한종양제거를확인하기위해퇴원전이나수술 4-6주와 6개월후에카테콜라민배설을측정한다. - 가족성인경우에는재발이흔하기때문에증상이없더라도수년에걸쳐 1년에한번씩카테콜라민의배설을측정한다. - 수술후 3/4에서고혈압이완치되며, 1/4의경우에는본태성고혈압이존재하거나카테롤라민에의한혈관손상등에의해서고혈압이지속된다.
570 내과전공의를위한진료지침 원발성고알도스테론증 1. 정의정상레닌안지오텐신계의작용과무관하게부신에서부적절한알도스테론과잉생성에의해생기는질환 2. 분류알도스테론분비선종 (Conn 증후군 ) : 65% ( 크기 0.5-2 cm) 부신피질증식증 - 특발성고알도스테론증 : 35% 당류코르티코이드로치료되는알도스테론증 : <1% 원발성부신증식증 : <1% 알도스테론분비암 : <1% 3. 빈도 전체고혈압환자의 1% 이내여자 : 남자 = 3:1 30-40 대에주로발생 4. 병태생리