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비소세포폐암에합병된중추성요붕증 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실황은미, 오유경, 김기조, 김용현, 윤형규, 송정섭 A Case of Central Diabetes Insipidus in Patient with Non-small Cell Lung Cancer Eun Mi Hwang, M.D., You Kyoung Oh, M.D., Ki Jo Kim, M.D., Yong Hyun Kim, M.D., Hyoung Kyu Yoon, M.D., Jeong Sup Song, M.D. Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea Central diabetes insipidus (DI) is a disease caused by insufficient release of antidiuretic hormone. Central DI with lung cancer is very rare. Most of them are caused by the pituitary metastasis, and rarely, by the paraneoplastic syndromes. Central DI is diagnosed by the water deprivation test. The treatment consists of surgical resection, radiotherapy and administration of desmopressin. We report an unusual case of central DI with non-small cell lung cancer. The diagnosis was confirmed by water deprivation test. After the administration of desmopressin, the urine osmolarity was increased. The patient s symptoms and urine osmolarity were improved by intranasal desmopressin. (Tuberc Respir Dis 2004; 57:284-288) Key words : Non-small cell lung cancer, Central diabetes insipidus. 서 폐암에의해생기는내분비적이상에는 SIADH, 고칼슘혈증, Cushing 증후군등이있으며, 이러한증상들은대개부종양성증후군에의해생긴다 1. 중추성요붕증은항이뇨호르몬의분비가부족하여나타나는드문질환으로, 가장흔한원인은뇌하수체의전이성종양에의한것이며, 약 6 20% 를차지한다 2. 그러나폐암에서중추성요붕증이생기는경우는매우드물게보고되고있으며 3, 그원인으로는뇌하수체로의전이, 부종양성증후군에의한것등을고려해야한다. 악성종양의약 3-5% 에서뇌하수체로의전이가일어나며, 유방, 위, 폐, 전립선암등에서의빈도가높고 4, 증상이없는경우가대부분이지만두통, 뇌신경마비, 시야장애, 뇌하수체기능저하, 요붕증등의증상이나타나기도한다 3,5. 악성종양의뇌하수체로의전이는 Address for correspondence : Jeong Sup Song, M.D. Department of Internal Medicine, St. Mary s Hospital, Catholic University. College of Medicine, 150-713, #62 Yeoido-dong, Youngdeungpo-ku, Seoul, Korea Phone : 02-3779-1146 Fax : 02-780-3132 E-mail : jssong@catholic.ac.kr Received : Jan. 29. 2004. Accepted : Jul. 19. 2004. 론 증상의호전을위해수술적제거나방사선치료가필요하다 6. 저자들은조직학적으로확진된비소세포폐암환자에서치료중발생한중추성요붕증을수분제한검사로확진하고, 데스모프레신비강내투여로증상이호전된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 조 호, 남자, 71세주소 : 2주간지속된갈증, 다음, 다뇨현병력 : 환자는내원 2개월전, 약 1개월동안우측흉부통증이지속되어시행한흉부단순촬영에서우상엽의종괴가관찰되어흉부전산화단층촬영을시행하였다. 그결과우상엽에약 4 5 4cm 정도의종괴가관찰되었으며, 오른쪽의종격동과기관용골하림프절이종대되어있었고, 비장과부신 ( 오른쪽 4.3cm, 왼쪽 3.1cm) 에전이가의심되는소견이관찰되었다. 당시기관지내시경하조직검사결과편평세포암이발견되어, 비소세포폐암 ( 편평세포암, T2N2M1, stage IV) 으로진단하였고, 1개월전 gemcitabine (1250 mg/ BSA)-cisplatin (75 mg/bsa) 항암화학요법을 1회시 284

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 57. No. 3, Sep, 2004 600 DDAVP 5u 500 43.6 42.4 42.8 42.4 42.2 42.2 400 300 200 Serum osm(mosm/kg) Urine osm(mosm/kg) Body weight(kg) 100 0 9:00 10:00 11:00 12:00am 12:30 1:30pm Figure 1. The water deprivation test. The urine osmolarity did not vary until three consecutive urine samples. After administration of vasopressin(ddavp) subcutaneously, the urine osmolarity was increased. 행하였다. 그러나그후의항암화학요법은전신상태저하로시행하지않았고보존적치료를하였다. 환자는내원 2주전부터갈증이지속되고, 하루에소변량이약 5-7L로증가하며, 약 4-7L의물을계속마시게되어이에대한검사및 2차항암화학요법을계획하고입원하였다. 과거력 : 특이사항없슴. 사회력 : 20 pack year의흡연력. 가족력 : 특이사항없슴. 이학적소견 : 내원당시혈압 110/70 mmhg, 맥박수분당 90회, 호흡수분당 20회, 체온은 38 였다. 환자는만성병색을띄고있었으며, 두경부와안과, 이비인후과적소견상심한탈수소견이관찰되는것외에는이상소견이없었다. 흉부청진에서우측상부영역의호흡음이감소되어있었으며, 그외복부, 사지및신경학적검사는정상이었으나피부의긴장감 (turgor) 이전체적으로감소되어있었다. 검사실소견 : 내원당시시행한말초혈액검사상백혈구 16,300/mm 3 ( 호중구 69.5%, 림프구 8.5%, 호산구 0.3%), 혈색소 9.1 g/dl, 혈소판 947,000/mm 3, ESR 120 mm/hr, C-reactive protein 261 mg/dl 이었다. 생화학적검사상공복혈당 98 mg/dl, BUN/Cr 10.2/ 1.03 mg/dl, AST/ALT 19/13 U/L, protein/albumin 6.23/3.47 g/dl, ALP/r-GTP 263/52 U/L, TB/DB 0.29/0.1 mg/dl, Ca/P 8.5/4.31 mg/dl, Na/K/Cl Figure 2. Chest PA shows large consolidation with air-fluid level in right lung field. There is a lobulated primary mass in the central portion of the cavity. 136/4.9/108 meq/l, 혈청 osmolarity 303 mosm/kg 이었다. 소변검사에서 specific gravity 1.005 였으며, 소변 osmolarity 는 99 mosm/kg 로측정되었다. 혈액과소변, 가래에서의균배양검사는모두음성이었다. 수분제한검사소견 : 수분제한만으로는 1시간마다 285

EM Hwang, et al.: A case of central diabetes insipidus in patient with non-small cell lung cancer Figure 3. Chest CT shows large consolidation with air-fluid level. Central portion of the lesion shows malignant mass with abscess formation, obstructing the bronchus. 측정한소변의 osmolarity 가 94 mosm/kg, 99 mosm/ kg, 147 mosm/kg로 3회연속증가하지않았으므로, 데스모프레신 (desmopressin, DDAVP) 5 μg을피하로주사하였다. 1시간후에소변의 osmolarity 는 525 mosm/kg로증가하였다 (Fig. 1). 방사선소견 : 입원당시시행한흉부단순촬영에서우상엽의종괴내에공기음영이관찰되었다 (Fig. 2). 흉부전산화단층촬영에서진단당시와비교하였을때, 우상엽의종괴의크기가약 5 6 5cm 정도로증가하였고, 종괴내에농양형성소견이보였으며 (Fig. 3), 우상엽의폐쇄성폐렴이우중엽, 우하엽까지침윤이진행되어있었고, 종격동과기관용골하림프절의전이는과거보다크기는약간감소하였으나여전히존재하였고, 부신과비장의전이는크기가증가하였다. 임상경과및치료 : 환자는전신상태저하와발열로항암화학요법은보류하고보존적치료를시행하였다. 그러나발열이지속되며, 흉부전산화단층촬영에서종괴의크기증가와농양형성이관찰되어악성종양에의한발열로생각되어해열제와항생제를사용하면서, 우측흉부에방사선치료를시작하였다. 폐암에대해서는방사선치료를계속하면서, 환자의다음, 다뇨증상과검사실소견결과로요붕증이의심되어수분제한검사를시행하였다. 그결과중추성요붕증으로진단하였고, 치료로데스모프레신 5 μg을하루에두 Figure 4. Sella MRI (gadolinium-enhanced sagittal image) shows slightly thickened pituitary stalk. But there is no evidence of metastasis. 번씩비강내투여로시작하였다. 폐암의뇌하수체로의전이여부를확인하기위해뇌하수체자기공명영상촬영을시행하였다. 그결과뇌하수체-시상하부연결부가약간두꺼워져있었으나정상범위였고, 그외에는이상소견이없어서 (Fig. 4), 폐암의전이로확진할수없었으며, 이후경과를관찰하기로하였다. 환자는데스모프레신비강내투여로갈증, 다음, 다뇨등의증상이호전되었으며, 하루의소변량도 1.5 2L로감소하였고, 감소했던피부의긴장도도회복되었다. 또한소변의 specific gravity는 0.015, 반복하여측정한소변의 osmolarity 는 290 mosm/kg, 318 mosm/kg로유지되었다. 환자는다시 38 까지발열이지속되고우측흉부의통증이있었으나, 단순흉부촬영상큰변화는없어서악성종양과폐렴에의한증상으로생각되어해열제와항생제를사용하였으며, 증상과전신상태가호전되어방사선치료를총 10회까지 ( 총 3000 cgy) 지속하였다. 방사선치료후에증상이호전되어데스모프레신 5 μg을하루에한번비강내투여로지속하기로하고, 경구항생제를유지하여퇴원하였다. 후에다시입원하여뇌하수체자기공명영상촬영및항암화학요법을계획하기로하였으나, 퇴원 2주후호흡곤란으로 286

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 57. No. 3, Sep, 2004 응급실경유하여입원하여전신상태저하로사망하였다. 고찰중추성요붕증은갈증, 요량증가, 혈청항이뇨호르몬의감소를특징으로하는질환으로, 항이뇨호르몬투여로증상이교정된다 5. 중추성요붕증의가장흔한원인은뇌하수체의종양으로, 약 6-20% 가전이성종양에의한것이다 2,6,7,8. 악성종양의뇌하수체로의전이는뇌하수체선종보다흔하게발생하는데 9, 빠른증상발현, 증상악화등으로선종과구별할수있다 10. 악성종양의 3-5% 에서뇌하수체로의전이가일어나며, 가장흔한종양은여자의경우유방암, 남자의경우에는폐암, 특히소세포폐암이다 2,4. 전이성종양의 50% 이상에서뇌하수체후엽으로전이되는데, 이는전이의경로로혈행성전이가가장흔하며, 후엽으로는동맥이직접적으로공급되고있기때문이다 3. 악성종양의뇌하수체로의전이는우연히발견되거나증상이없는경우가대부분이며 6,11, 나타날수있는증상으로는두통, 뇌신경마비, 시야장애, 뇌하수체기능저하, 요붕증등이있고 3,5, 뇌하수체전이가있는환자는다발성으로중추신경계로의전이가있는경우가대부분이다 4. 대부분의경우요붕증은뇌하수체후엽이나시상하부의핵이전이성종양에의해완전히파괴되었을때발현되나, 때로는연결부의작은병변으로발현되기도한다 8. 뇌하수체전이를판단하는경우전산화단층촬영보다자기공명영상촬영이더정확하다 5. 악성종양의뇌하수체로의전이는증상의호전을위해서수술적제거나방사선치료가필요하다. 수술적제거로 50-60% 에서두통, 시야장애, 요붕증등이호전되었다는보고가있으며, 방사선치료로종양의재발을억제하고증상을호전시킬수있다 4,6. 요붕증은크게중추성요붕증, 신성요붕증, 다음성요붕증으로구분할수있으며, 수분제한검사로이를진단할수있다. 중추성요붕증의경우, 데스모프레신투여로증상이호전되며 3, 대부분의경우가비가역적이므로평생동안호르몬보충이필요하다. 그러나방 사선치료로요붕증이호전된경우가있으며, 뇌하수체전이와관련되어예후가불량한경우에도방사선치료나수술적요법으로조기에치료하여환자의증상을호전시키고삶의질을향상시킬수있다 4,5. 부종양성증후군은악성종양과연관되어나타나는임상적인질병으로, 그기전이정확히알려지지는않았지만, 악성종양에서생성되거나또는종양에대한반응과연관되어생성되는생물학적활성물질이원인일가능성이있다 1. 폐암은부종양성증후군이가장흔하게발견되는악성종양으로 12, 약 10% 에서부종양성증후군이발생한다. 그중내분비적이상으로나타나는것으로는 SIADH, 고칼슘혈증, Cushing 증후군, 남성의여성유방증, 고칼시토닌혈증, 성선자극호르몬상승, 저혈당, 갑상선기능항진증, carcinoid 증후군등이있다. 부종양성증후군은주로소세포폐암에서발생하며항이뇨호르몬이과다하게분비되는 SIADH 는폐암의약 70% 에서보고되고있다. 비소세포폐암에서는부갑상선호르몬-연관펩타이드생성과연관된고칼슘혈증이흔하며, 주로편평세포암에서흔하게나타난다 1. 폐암에서는드물지만뇌하수체로의전이에의해서중추성요붕증이나타나기도하고, 부종양성증후군과연관되어나타나기도한다. Thomas C. Krol. 등은 1982년에부검에서폐암의뇌전이가확인된환자의약 1/3에서중추신경계손상증상을나타냈으나, 요붕증은매우드물게발현되었다고보고하였다 13. 국내에서는김등이 1997년에기관지성선암의뇌하수체전이에의해발생한중추성요붕증을보고한적이있다 14. Wassermann K. 등은 1987년에폐암과요붕증이병발한증례를보고하였다. 소세포폐암에서요붕증이발현되어, 수분제한검사를시행하여중추성요붕증으로진단하였으며, 뇌전산화단층촬영에서시상하부 -뇌하수체에병변이없었으며, 혈중항이뇨호르몬은정상범위였던경우를보고하였다. 이경우정상의폐나병변이있는폐에서분비되는 leu-enkephalin, beta-endo rphin, beta-lipoprotein등의물질에의해서병변이없는시상하부, 뇌하수체에서항이뇨호르몬의생성과분비에억제작용이나타난것으로밝혀졌다 15. 287

EM Hwang, et al.: A case of central diabetes insipidus in patient with non-small cell lung cancer 본증례는비소세포폐암에병합된중추성요붕증으로, 데스모프레신비강내투여로증상이호전되었으며, 국내에서는매우드물게보고된증례이다. 중추성요붕증의원인을밝히기위해뇌하수체자기공명영상촬영을시행하였으나뇌하수체로의전이를증명할수없어, 그원인으로부종양성증후군의가능성을생각하였다. 경과를관찰하면서후에뇌하수체자기공명영상촬영을시행하여전이여부를다시평가할예정이었으나, 환자가사망하여더진행하지못하였다. 만약사후부검을시행했다면뇌하수체로의전이여부를확실하게진단할수있었을것이나, 부검을시행하지않았으므로전이의가능성을완전히배제할수는없었다 그러므로악성종양이있는환자에서중추성요붕증이발현되었을때, 그원인으로뇌하수체로의전이가능성뿐만아니라부종양성증후군의가능성도고려해야하며, 이런경우치료로는데스모프레신을사용할수있다. 요약 폐암에서중추성요붕증이병합되는경우는드물며, 그원인은대개뇌하수체로의전이에의한것으로, 이런경우수술적치료나방사선치료가도움이된다. 그러나부종양성증후군의일부로발현될수도있으며, 이경우에는데스모프레신으로효과적으로치료할수있다. 저자들은갈증, 다음, 다뇨를주소로내원한비소세포폐암환자에서수분제한검사로중추성요붕증을확진한환자를경험하였기에이를보고하는바이다. 참고문헌 1. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003;123:97-104. 2. Castro Cabezas M, Vrinten DH, Burgers JA, Croughs RJ. Central diabetes insipidus and cushing s syndro me due to ectopic ACTH production by disseminated small cell lung cancer: a case report. Neth J Med 1998;53:32-6. 3. Sioutos P, Yen V, Arbit E. Pituitary gland metastases. Ann Surg Oncol 1996;3:94-9. 4. Weil RJ. Pituitary metastasis. Arch Neurol 2002; 59:1962-3. 5. Reddy P, Kalemkerian GP. Unusual presentation of lung cancer: case 1. Diabetes insipidus as the initial manifestation of non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002;20:4597-8. 6. Morita A, Meyer FB, Laws ER Jr. Symptomatic pituitary metastases. J Neurosurg 1998;89:69-73. 7. Houck WA, Olson KB, Horton J. Clinical features of tumor metastasis to the pituitary. Cancer 1970;26: 656-9. 8. Kimmel DW, O Neil BP. Systemic cancer presenting as diabetes insipidus. Clinical and radiographic features of 11 patients with a review of metastaticinduced diabetes insipidus. Cancer 1983;52:2355-8. 9. Huinink DT, Veltman GA, Huizinga TW, Roelfsema F, Keizer HJ. Diabetes insipidus in metastatic cancer: two case report review of the literature. Ann Oncol 2000;11:891-5. 10. Juneau P, Schoene WC, Black P. Malignant tumors in the pituitary gland. Arch Neurol 1992;49:555-8. 11. Max MB, Deck MD, Rottenberg DA. Pituitary meta stasis: incidence in cancer patients and clinical differentiation from pituitary adenoma. Neurology 1981;31:998-1002. 12. Wong AS, Hon YK. Paraneoplastic raynaud pheno menon and idiopathic thrombocytopenic purpura in non-small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 2003; 26:26-9. 13. Krol TC, Wood WS. Bronchogenic carcinoma and diabetes insipidus: case report and review. Cancer 1982;49:596-9. 14. Kim HS, Chung CH, Cho MY, Kim YM, Shin KC, Kim DH, et al. A case of pituitary metastasis of lung presenting as diabetes insipidus. J Korean Soc Endocrinol 1997;12:602-8. 15. Wassermann K, Eckert G, Muller KM, Nakhosteen JA. Atypical diabetes insipidus in small cell lung cancer. Paraneoplastic syndrome or metastatic dise ase? Chest 1987;92:753-5. 288