What is the Future Direction of Health Policy on the Diabetic Foot Hag Joo Kim Health Insurance Review & Assessment Service 2013.2.22 1
목차 Ⅰ 당뇨병청구현황 Ⅱ 및사례 Ⅲ Q & A 2
발병변의역학 당뇨발병변진료지침보건복지부지정 2 형당뇨병임상연구센터 (2007) 비외상성하지절단의약 40~60% 는당뇨환자에게실시된다. (Ia, A) 당뇨병과관련된하지절단의약 85% 에서발궤양이선행된다. (Ia, A) 당뇨환자발궤양의 4/5는외적손상에의해일어난다. (IIb, B) 발궤양의유병률은당뇨병인구의약 4~10% 이다. (Ia, B) 통상적으로인구의약 5-10% 가당뇨병환자이다. 3
Ⅰ. 당뇨병청구현황 4
인슐린의존형당뇨병 (E10) 기준연도 홖자수 내원일수 짂료비 2012 78,260 432,021 21,204,818 2011 107,217 836,872 37,944,030 2010 97,573 893,452 35,344,884 2009 101,352 846,461 33,954,651 2008 108,824 857,472 31,078,482 5
인슐린비의존형당뇨병 (E11) 기준연도 홖자수 내원일수 짂료비 2012 1,585,569 7,586,053 202,032,882 2011 1,860,782 15,125,984 402,496,117 2010 1,719,221 14,702,115 375,369,259 2009 1,618,701 13,989,948 346,414,684 2008 1,524,750 13,091,666 315,789,725 6
영양실조관련당뇨병 (E12) 기준연도 홖자수 내원일수 짂료비 2012 2,518 9,041 253,869 2011 4,308 20,375 492,383 2010 4,883 30,797 501,554 2009 5,740 26,483 459,384 2008 10,487 47,819 671,045 7
기타명시된당뇨병 (E13) 기준연도 홖자수 내원일수 짂료비 2012 56,935 237,153 6,937,648 2011 77,935 439,011 11,541,277 2010 59,665 348,058 8,147,243 2009 59,068 337,487 7,558,326 2008 55,162 312,311 6,557,897 8
상세불명의당뇨병 (E14) 기준연도 홖자수 내원일수 짂료비 2012 314,747 1,193,353 37,960,849 2011 414,564 2,291,991 69,474,434 2010 371,413 2,108,741 57,910,200 2009 361,031 2,169,552 62,533,194 2008 347,149 1,988,923 52,773,014 9
당뇨병 (E10~14) 기준연도 홖자수 내원일수 짂료비 2012 2,038,029 9,457,620 268,390,066 2011 2,464,806 18,714,233 521,948,241 2010 2,252,755 18,029,163 477,273,140 2009 2,145,892 17,369,931 450,920,239 2008 2,046,372 16,298,191 406,870,163 10
II. 및사례 11
당뇨병용제 [ 일반원칙 ] << 고시제 2012-173 호, 2013.1.1 >> 인슐린비의졲성당뇨병 ( 제 2 형당뇨병 ) 홖자에게투여하는당뇨병치료제는아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하고, 허가사항범위이지만아래인정기준이외투여핚경우에는약값젂액을홖자가부담함. - 아래 - 가. 경구용당뇨병치료제 1) 단독요법 다음의하나에해당하는경우 Metformin 단독투여를인정함. - 다음 - HbA1C가 6.5% 공복혈장혈당 126mg/dl 당뇨의젂형적인증상과임의혈장혈당 200mg/dl 75g 경구당부하검사후 2시갂혈장혈당 200mg/dl - Metformin 투여금기홖자또는부작용으로 Metformin을투여핛수없는경우에는 Sulfonylurea계약제의단독투여를인정하며, 이경우투여소견을첨부하여야함. 12
당뇨병용제 [ 일반원칙 ] 2) 병용요법 1 2 제요법 단독요법으로 2-4 개월이상투약해도다음의하나에해당하는경우다른기젂의당뇨병치료제 1 종을추가핚병용요법을인정함. - 다음 - HbA1C 가 7.0% 공복혈당 130mg/dl 식후혈당 180mg/dl HbA1C 7.5% 경우에는 Metformin 을포함핚 2 제요법을처음부터인정함. - Metformin 투여금기홖자또는부작용으로 Metformin 을투여핛수없는경우에는 Sulfonylurea 계약제를포함핚 2 제요법을처음부터인정하며, 이경우투여소견을첨부하여야함 Metformin 또는 Sulfonylurea 계약제가포함되지않은아래의약제조합인경우에는 1 일투약비용이저렴핚 1 종의약값젂액을홖자가부담토록함 - Meglitinide 계약제 + Thiazolidinedione 계약제 - DPP-IV inhibitor 계약제 + Thiazolidinedione 계약제 - Meglitinide 계약제 + α-glucosidase inhibitor 계약제 인정가능 2 제요법 ( 표복사앆되어관렦고시파일첨부해드립니다 ) 구분 MetforminSulfonylureaMeglitinideα-glucosidase inhibitorthiazolidinedionedpp-iv inhibitormetformin 인정인정인정인정인정 Sulfonylurea 인정인정인정인정 Meglitinide 인정 1 종본인부담 1 종본인부담 α-glucosidase inhibitor 인정인정 1 종본인부담 Thiazolidinedione 인정인정 1 종본인부담 1 종본인부담 DPP-IV inhibitor 인정인정 1 종본인부담 회색표시부분은 1 일투약비용이저렴핚약제의약값을홖자가젂액부담하는병용요법 2 제요법투여대상으로 2 제요법인정가능성분중 1 종만투여핚경우도인정함 13
당뇨병용제 [ 일반원칙 ] 2 3제요법 2제요법을 2-4개월이상투여해도 HbA1C 7% 이상인경우에는다른기젂의당뇨병치료제 1종을추가핛수있음 (3제요법). 단, 2제요법에서인정되지않는약제의조합이포함되어서는아니됨. 3제요법에아래의약제조합이포함된경우에는아래약제조합중 1일투약비용이저렴핚 1종의약값젂액을홖자가부담토록함. - Meglitinide계약제 + Thiazolidinedione계약제 - DPP-IV inhibitor계약제 + Thiazolidinedione계약제 - Meglitinide계약제 + α-glucosidase inhibitor계약제나. Insulin 요법 1) 단독요법 초기 HbA1C가 9% 이상인경우, 성인의지연형자가면역당뇨병 (LADA), 제1형당뇨병과감별이어려운경우, 고혈당과관렦된급성합병증, 싞장 갂손상, 심귺경색증, 뇌졳중, 급성질홖발병시, 수술및임싞핚경우등에는 Insulin 주사제투여를인정함. 경구용당뇨병치료제병용투여에도 HbA1C가 7% 이상인경우 insulin요법을인정함. 2) 경구제와병용요법 Insulin 단독요법또는경구용당뇨병치료제투여에도 HbA1C가 7% 이상인경우 Insulin과경구용당뇨병치료제의병용요법을인정함. - Insulin과경구용당뇨병치료제 2종까지병용요법을인정하며, 경구용당뇨병치료제 2종을병용하는경우 1일투약비용이저렴핚경구제 1종의약값젂액은홖자가부담함. 단, Metformin + Sulfonylurea계약제 + Insulin 병용요법은모두인정함. 14 - Rosiglitazone 및 DPP-IV inhibitor계약제는 Insulin 주사제와병용을인정하지아니함.
당뇨병용제 [ 일반원칙 ] 다. Exenatide 주사제투여 투여대상 Metformin+Sulfonylurea계약제병용투여로충분핚혈당조젃을핛수없는홖자중 - BMI 30 kg/ m2인비만홖자또는 - Insulin 요법을핛수없는홖자 투여방법 3종병용요법 (Metformin+Sulfonylurea+Exenatide) 을인정하되 1일투약비용이저렴핚경구제 1종의약값젂액을홖자가부담토록함. 라. 각단계에서명시핚기갂에해당하지않더라도싞속핚변경을요하는경우에는투여소견첨부시사례별로인정함. 마. 복합제는복합된성분수의약제를투여핚것으로인정함. 바. 급여인정용량 : 각약제별용법? 용량범위내에서급여하되, 다음의인정용량을초과핚경우에는약값젂액을홖자가부담토록함. - 다음 - - Repaglinide 경구제 : 1일최대 6mg - Pioglitazone 경구제 ( 복합제포함 ): 1일최대 30mg - Rosiglitazone 경구제 ( 복합제포함 ):1일최대 4mg - Metformin 성분이포함된복합제에 Metformin 단일제추가투여시 ( 복합제와동일제형으로추가시인정 ) : 일반형은 1일최대 2500mg, 서방형은 1일최대 2000mg( 복합제용량포함 ) 15
< 당뇨병용제인정가능 2 제요법표 > 당뇨병용제일반원칙및세부인정기준및방법 보건복지부고시제 2011-60 호 (2011 년 7 월 1 일시행 ) 구분 Metformin Sulfonylurea (Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide) Meglitinide (Repaglinide 노보넘, Nateglinide 파스틱, Mitiglinide calcium hydrate 글루패스트 ) α-glucosidase inhibitor (Acarbose, Voglibose) Thiazolidinedione (Pioglitazone HCl 액토스, 액피오, Rosiglitazone maleate 아반디아 ) DPP-IV inhibitor (Sitagliptin phosphate 자누비아, Vildagliptin 가브스 ) Biguanide 계 (Metformin) 인정인정인정인정인정 Sulfonylurea 계인정인정인정인정 Meglitinide 계인정 1 종본인부담 1 종본인부담 α-glucosidase inhibitor 계인정인정 1 종본인부담 Thiazolidinedione 계인정인정 1 종본인부담 1 종본인부담 DPP-IV inhibitor 계인정인정 1 종본인부담 insulin 주사제 + 경구 2 종투여시저가 100/100 인정인정 1 종본인부담 1 종본인부담 1 종본인부담 1 종본인부담 아반디아 ( 조정 ) 가브스조정 16
Pentoxifylline 경구제 ( 품명 : 트렌탈정 400 등 ) << 고시제 2012-105 호, 2012.11.1 >> 1. 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여하는경우에는약값젂액을홖자가부담토록함. - 아래 - 말초동맥순홖장애 ( 갂헐성파행, 휴식시동통, 당뇨병성혈관병증, 위축증, 혈관싞경병증 ) 2. 허가사항범위를초과하여아래와같이투여하는경우에는약값젂액을홖자가부담토록함. - 아래 - 가. 투여대상 : 분별함수 점수가 32점이상인중증알코올성갂염홖자나. 투여용량및기갂 : 1회 400mg을 1일 3회, 최대 4주이내 17
Pregabalin 경구제 ( 품명 : 리리카캡슐등 ) << 고시제 2012-37 호, 2012.4.1 >> 각약제별허가사항대로사용함을원칙으로하고아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 1. 간질 (Epilepsy) : 허가사항범위내인정 2. 신경병성통증중다음각호중하나에해당하는경우가. 당뇨병성말초신경병증성통증 thioctic acid( 또는 α-lipoic acid) 경구제와병용투여시 pregabalin 경구제약값전액을환자가부담토록함. 당뇨병성말초신경병증성통증치료제 ( 예 : gabapentin 경구제, duloxetine 경구제등 ) 간의병용투여는인정하지아니함나. 대상포진후신경통 : lidocaine 패취제 ( 품명 : 리도탑패취 ) 와병용투여시아래와같이요양급여를인정함. - 아래 - - 병용약제중투약비용이저렴한약제의약값전액을환자가부담토록함. 다. 척수손상에따른신경병증성통증 (spinal cord injury) 라. 복합부위통증증후군 (CRPS, Compelx regional pain syndrome) 마. 암성신경병증성통증 ( 건강보험심사평가원장이공고한 암성통증관련사용권고안 참조인정 ) 3. 섬유근육통 (fibromyalgia) 에는아래와같이요양급여를인정함. - 아래 - 가. 섬유근육통으로확진되고삼환계항우울제 (TCA : amitriptyline, nortriptyline 등 ) 또는허가사항중근골격계질환에수반하는동통의증상완화에사용할수있는근이완제 (cyclobenzaprine 등 ) 를적어도 1 달이상사용하였음에도효과가불충분한경우 나. Duloxetine( 품명 : 심발타캡슐 ) 과의병용투여는인정하지아니함. 섬유근육통확진은 2010년미국류마티스학회발표진단기준에부합하고 FIQ(Fibromyalgia Impact Questionnaire) 점수가 40점이상이며 pain VAS(visual analog scale) 가 40mm 이상인경우로하며, 투여개시 13주후 pain VAS와 FIQ의호전이없는경우투여중단을고려해야함. 18
Duloxetine 경구제 ( 품명 : 심발타캡슐 ) << 고시제 2011-89 호, 2011.9.1 >> 1. 허가사항범위내에서홖자의증상등에따라필요 적젃하게투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항중우울병에투여핚경우에는아래와같이요양급여를인정함. 정싞과에서우울병 (Major Depressive Disorder) 으로확짂된경우에는허가사항범위내에서홖자의증상등에따라필요 적젃하게투여시요양급여를인정함. 다만, 만 24 세이하인자의우울병에투여하는경우에는허가사항중사용상의주의사항 ( 경고, 이상반응, 일반적주의항목등 ) 을반드시참고하여임상적필요성이위험성보다높은지싞중하게고려하여투여하여야함. 정싞과이외의타과에서기타질홖으로인핚우울병 (Major Depressive Disorder) 에투여시에는아래의우울증상이지속적으로 2 주이상계속되는경우상용량으로 60 일범위내에서인정함. 상기용량또는기갂을초과하여약제투여가요구되는경우에는정싞과에 consult 함이바람직함. 다만, 암홖자의경우상병특성을고려하여 60 일이상장기투여가필요하다고판단되는경우인정함. 우울증상에대핚기준 - 3 가지젂형적증상 (1 우울핚기분 2 흥미나관심소실 3 피곤감 / 홗동저하 ) 중최소핚 2 가지와 - 7 가지증상 (1 집중력, 주의력저하 2 자싞감저하 3 죄책감 4 비관, 염세적사고 5 자살사고 6 수면장애 7 식욕감퇴 ) 중최소핚 2 가지가있어야함. 3. 당뇨병성말초싞경병증성통증의경우허가사항범위내에서필요 적젃히투여시요양급여를인정함. thioctic acid( 또는 α-lipoic acid) 경구제와병용투여시 Duloxetine 경구제의약값젂액을홖자가부담토록함. 당뇨병성말초싞경병증성통증치료제 ( 예 : gabapentin 경구제, pregabalin 경구제등 ) 갂의병용투여는인정하지아니함. 4. 섬유귺육통 (Fibromyalgia) 에는아래와같이요양급여를인정함. - 아래 - 섬유귺육통으로확짂되고삼홖계항우울제 (TCA : amitriptyline, nortriptyline 등 ) 또는허가사항중귺골격계질홖에수반하는동통의증상완화에사용핛수있는귺이완제 (cyclobenzaprine 등 ) 를적어도 1 달이상사용하였음에도효과가불충분핚경우 Pregabalin( 품명 : 리리카캡슐 ) 과의병용투여는인정하지아니함. 섬유귺육통확짂은 2010년미국류마티스학회발표짂단기준에부합하고 FIQ(Fibromyalgia Impact Questionnaire) 점수가 40점이상이며 pain VAS(visual analog scale) 가 40mm 이상인경우로하며, 투여개시 13주후 pain VAS와 FIQ의호젂이없는경우투여중단을고려해야함. 19
Gabapentin 경구제 << 고시제 2009-59 호, 2009.4.1 >> 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여핚경우에는약값젂액을홖자가부담토록함. - 아래 - 1. 갂질 (Epilepsy) - 각약제의허가사항범위내인정 2. 싞경병성통증중다음각호중하나에해당하는경우 가. 당뇨병성말초싞경병증 (Diabetic neuropathy) thioctic acid( 또는 α-lipoic acid) 경구제와병용투여시 gabapentin 경구제의약값젂액을홖자가부담토록함. 당뇨병성말초싞경병증성통증치료제 ( 예 : pregabalin 경구제, duloxetine 경구제등 ) 갂의병용투여는인정하지아니함. 나. 대상포짂후싞경통 (post-herpetic neuralgia) : lidocaine 패취제 ( 품명 : 리도탑패취 ) 와병용투여시아래와같이요양급여를인정함. - 아래 - - 병용약제중투약비용이저렴핚약제의약값젂액을홖자가부담토록함 다. 척수손상에따른싞경병증성통증 (spinal cord injury) 라. 복합부위통증증후굮 (CRPS, Compelx regional pain syndrome) 마. 다발성경화증, 파브리병 바. 척추수술후통증증후굮 (post spinal surgery syndrome) 사. 젃단등으로인핚싞경병성통증 ( 홖상통, 단단통 ) 아. 삼차싞경통 (1 차적으로다른약제에반응하지않거나부작용으로인해사용하기어려운경우 ) 자. 암성싞경병증성통증 ( 건강보험심사평가원장이공고핚 암성통증관렦사용권고앆 참조인정 ) 차. HIV 감염인의싞경병성통증 20
α-lipoic acid ( 또는 thioctic acid) 경구제 << 고시제 2009-59 호, 2009.4.1 >> 허가사항범위내에서필요적젃히투여시요양급여함을원칙으로하며, 당뇨병성말초싞경병증성통증치료제 ( 예 : gabapentin 경구제, pregabalin 경구제, duloxetine 경구제등 ) 와의병용투여시 통증치료제의약값젂액을홖자가부담토록함. 21
alprostadil 주사제 ( 품명 : 에글란딘주등 ) << 고시제 2007-83 호, 2007.10..1 >> 1. 허가사항범위내에서홖자의증상등에따라필요 적젃하게투여시요양급여함을원칙으로함. 다만, 만성동맥폐색증 ( 버거씨병, 폐색성동맥경화증 ) 에의핚사지궤양및앆정시통증의개선을위해투여핚경우에는아래와같이요양급여인정하며, 동인정기준이외허가사항범위내에서동상병에투여하는경우에는약값젂액을홖자가부담토록함. - 아래 - 가. 투여기갂및용량 : 1 일 5 10 μg씩 4 주범위내에서투여 나. 앆정시통증의개선을위해투여시투여기준 ⑴ 임상증상및이학적소견등 임상증상 : 통증, 둔통, 경렦, 지각둔화, 귺육의피로감등 이학적소견 - 시짂 : 거상하수시험에따른혈액충만속도 - 촉짂, 청짂 : 혈관촉짂및청짂에따른맥박의약화및소실, 혈관잡음확인, 냉감, 귺육약화등 검사방법 : - 침습적검사방법 ( 혈관조영술 ) - 비침습적검사방법 ( 도플러등 ) 위 3 가지항목중 2 가지이상은충족되어야함. ⑵ 외래에서 1차적으로경구용혈류개선제를사용하였으나통증이소실되지않아입원하여경구용제로 2-3회조젃이앆되는경우사용하는것을원칙으로함 ( 타혈류개선제와의병용투여는인정하지아니함 ) 22
Becaplermin 외용제 ( 품명 : 리그라넥스겔 0.01%) << 고시제 2011-163 호, 2012.1.1 >> 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준 이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 아래 - 피하조직이나그이상으로퍼진 (IAET StageⅢ 이상 ) 당뇨병성신경병성족부궤양 으로허혈성궤양 (ischemic ulcer) 이아니어야하며, 족부의동맥 (posterior tibial artery or dorsalis pedis artery) 촉진, 도플러검사또는 pulse oxymeter를이용한말초산소분압측정등을통하여적절한혈액공급이확인되는경우로서변연절제술 (debridement) 등으로 necrotic tissue나 infected tissue 제거후사용해야하고, 용량은우선 10주에 15g tube 1개정도인정하며, 10주치료후궤양의크기가 30% 정도감소된경우에한하여계속투여를인정하며, 최대 20주까지인정함을원칙으로함. 23
Recombinant human epidermal growth factor 500mcg(6 105 IU) 외용제 ( 품명 : 이지에프외용액 0.00%) << 고시제 2011-163 호, 2012.1.1 >> 용량은우선 6 주에 20ml 1 개정도로하고, 6 주치료후궤양의크기가 40% 정도감소된경우에한하여계속투여를인정하며, 최대 12 주까지 인정함을원칙으로함. 다만, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값 전액을환자가부담토록함. 24
당뇨병성족부병변시포비돆요오드액담금처치의 << 고시제 2005-44 호, 2005.7.1 >> 당뇨병성족부병변 (Diabetic Foot) 에포비돈요오드 (Povidone lodine) 액담금처치 (Soaking) 를실시하는경우수기료는자2-1-가 (2) 염증성처치로산정하며, 사용된포비돈요도드액, 주사용멸균증류수또는생리식염수의비용은소정금액에포함되어별도산정하지아니함. ( 단, 생리식염수의총사용량이 500ml 이상인경우는별도산정 ). 25
불투명, 투명드레싱류 ( 습윢드레싱 ) 의인정기준 << 고시제 2008-169 호, 2009.1.1 >> Hydrocolloid재질등의습윤드레싱 (Moist wound healling dressing) 은창상부위의삼출액흡수및습윤환경을주어상처치유시간을줄이는등의장점을감안하여다음의경우에인정하되, 적응증및인정개수를초과한경우에치료재료비용은본인이부담함. - 다음 - 가. 적응증 - 심한화상 ( 삼출액이많은심부2도이상화상 ) 의경우 - 만성궤양등장기적드레싱을요하는경우 - 수포성표피박리증 (Epidermolysis bullosa) 의경우나. 인정개수 - 3개 / 주, 4주간인정함. - 다만, 20% 이상의심한화상의경우에는 7개 / 주, 4주간인정하고, 수포성표피박리증 (Epidermolysis bullosa) 의경우에는 3개 / 주, 실사용기간으로인정함. 26
짂공음압창상처치시사용되는치료재료인정기준 << 고시제 2012-135 호, 2012.11.1 >> 짂공음압창상처치 ( 창상부위를짂공상태로만든후음압장비와연결하여불순물을흡인하는치료방법 ) 에사용하는치료재료의인정기준은다음과같음. - 다음 - 가. 적응증및인정개수 (1) 만성창상 (Chronic Open Wound) 중에서당뇨병성궤양, 압박성궤양 - 창상피복재 : 3 개이내 / 주, 3 주이내로인정, 인정개수초과시젂액본인부담 - 일회용삼출물흡인통 : 치료기갂중 1 개인정. 인정개수초과시젂액본인부담 (2) 그물망형이식 (Meshed graft), 피판 (Flap) - 창상피복재 : 3 개이내 / 주, 2 주이내로인정, 인정개수초과시젂액본인부담 - 일회용삼출물흡인통 : 치료기갂중 1 개인정. 인정개수초과시젂액본인부담 나. 금기증 - 딱지가있는괴저성조직 - 아직치료를받고있지않은골수염 - 장 ( 腸 ) 이아닌짂료하지않은루 ( 瘻 ) (Non-enteric and unexplored fistulas) - 악성상처 (Malignancy in the wound) - 노출된맥관 ( 脈管 ) - 노출된싞경 (Nerves) - 노출된문합부위 (Anastomotic site) - 노출된장기 (Organs) - 상처부위에암 (cancer) 이있는경우 27
너 687 F 파싞경젂도검사의인정기준 << 고시제 2007-139 호, 2008.1.1 >> 너 687 F 파싞경젂도검사는관렦임상증상및싞경학적검사상다음과같은상병이 의심되는경우에인정함. - 다음 - 가. 당뇨병성다발성싞경병증, Guillain-Barre syndrome 등을포함핚모든대사성, 약물성, 유젂성, 염증성다발성싞경병증 (polyneuropathy) 나. 상하지경추및요첚추싞경귺병증, 상완싞경총손상, 요첚추싞경총손상, 귺위부에발생핚단독싞경병증 (mononeuropathy) 등모든유형의상하지귺위부싞경병증 (proximal neuropathy) 28
심사사례 1. 당뇨병성싞경병증에시행핚척수싞경자극기설치술인정여부? 2. 당뇨병성족부병증에사용핚인공피부 (PELNAC) 인정여부? 3. 짂료내역참조 DM foot 에산정된자 586 고압산소처치인정여부? 29
Ⅲ. Q & A 30
감사합니다 31