부정맥과정상심전도 ocw 9

부정맥과정상심전도 ocw 9

학습목표 본과제를학습한학생은, 1. 심근세포의활동전위의의미를요약할수있다. 2. 심장의정상자극전도계의부위별명칭과역할을제시할수있다. 3. 정상심전도그라프를그릴수있다. 4. 정상심전도그라프의의미를기술할수있다. 5. 부정맥을정의할수있다 6. 부정맥의원인, 증상, 중재법을요약설명할수있다 7. 인공심장박동기의유형을제시할수있다. 2

1. 심근세포의활동전위 (action potential) 심장은심근세포의집합체로서, 심근세포는세포막내외부의전위차이에기초한활동전위에의하여수축과이완물리적활동을진행. 심근세포의활동전위유형 : 분극기 (polarization) 탈분극기 (depolarization) 재분극 (repolarization) 즉, 심근수축은세포막의활동전위가탈분극 (depolarization), 전기적흥분, 될때심근이수축함. 3

2. 유형 : 심근세포의활동전위 분극기 : 세포막외부 (+ 전자가우세 ) 와세포막내부 (- 전자가우세 ) 간의전자가가동일한수준의전위상태 ( 평형상태 ) 일때. : 세포휴식기 ( 안정기 / 이완기 ). * 이온들은세포막의특정이온채널을통하여이동. 탈분극기 : 세포막외부와내부간의전위상태가분극기와반대상황. : 세포막외부의 Na+ 가빠른채널을통하여세포내부로급히이동 -> 세포막외부가음 (-) 전위, 내부는양 (+) 전위로전환 : 세포들의수축시작재분극 : 탈분극상태에서원래의분극상태로복구중, : Na+, Ca2+ 가 slow channel 을통하여내부에서외부로이동, 동시에세포막내부의 K+ 가외부로다량이동및 Cl- 가세포외부에서내부로이동 -> 세포내부가음전기상태로재형성. : 완전분극상태의전단계 : 안정상태로이동중인상태. 4

3. 특성 : 심장근육의특성 자동성 (automaticity) 율동성 (rhythmicity) 흥분성 (excitability) 불응성 (refractoriness) 전도성 (conductivity) 수축성 (contractility) 신장성 (extensibility). 5

4. 역할 : 심장의자극전도계 1) 역할 : 심장은전기적자극을형성하며, : 형성된전기적자극을심장전체로전달 : 심장은자율적으로수축과이완하는율동적운동발현 2) 주요자극전도계 (1) 동방결절 (sino-atrial node, S-A Node) (2) 방실결절 (atrio-ventricular node, A-V Node) (3) 히스번들 - 페르킨제섬유 (His bundle-purkinje fiber) 즉, 자극 -> 분극상태의동방결절 -> 심방근탈분극 -> -> 급속히인근세포로전달 -> 재분극 -> -> 심실이완 -> 분극상태 : 1 초마다진행됨 6

5. 심장의주요자극전도계 1) 동방결절 (sino-atrial node, S-A Node) 위치 : 우심방상부의상대정맥개구부밑크기 : 5x20 mm 결절작용 : 스스로전기자극을주기적으로형성 : 심박동을정상조율함 생리적심박조절자, natural pacemaker : 자극생성속도가장빠름 :60-100 회 / 분심전도상 : P 파 : 좌우심방수축 7

5. 주요자극전도계 2) 방실결절 (A-V Node) 위치 : 좌우심방중격의하부와관상정맥동앞의우심방심내막하. 크기 ; 2x5mm 결절역할 : 심방의전기자극을심실로연결 : 심방수축후이곳에서 0.1 초간자극전도지체 -> -> 히스번들 : S-A Node 에서전기자극형성실패시, A-V junction( 연접부위 ) 에서전기자극생성 (40-60 회 / 분 )-> 심실로전달. 심전도상 : 곧은선 8

5. 주요자극전도계 3) His Bundle-Purkinje fiber 위치 ; 심실중격상부의약간우측심내막하에서방실결절과연결되며, 심실중격내부에서좌우가지로분리되어심첨부및퍼르킨제섬유에도달크기 : 15-20 mm 길이심전도상 : QRS 군의미 : 좌우심실의수축 9

6. 부정맥 (Dysrhythmia) 정의 : 정상동조율 (normal sinus rhythm) 이외의심박동예, 리듬의불규칙, 심박동수비정상, 심박동강도의비정상등 원인 : 전기자극형성장애- 심박조절이동방결절외에서시작 : 전기자극전도장애- 전기자극이정상전도계를통하지않음. : 복합적장애 ( 전기자극형성 + 전도장애 ) 10

7. 부정맥발생기전 1) 전기자극형성장애의원인 (1) 이소성박동 (ectopic beat)- 조기수축 (2) 이탈박동 (escape beat) 지연수축 2) 자극전도장애의원인 (1) 탈분극진폭이나횟수의변화 (2) 허혈, 고칼슘혈증, 전도섬유의석회화 11

8. 심부정맥의임상증상 / 징후 1. 일반적증상 : 심계항진, 불안, 피로, 심박출량변화, 창백, 허약감, 혈압감소, 청색증, 흉통, 어지러움, 나음, 차고축축한피부, 경정맥확대, 실신전조증상, 혼돈, 숨이참, 심방혈전등 12

9. 부정맥진단법 다양함 1) 환자사정 : 증상및징후 2) 심전도 3) 심음측정 4) 심초음파 5) 벡터심전도 - 일순간심장의전기적힘의방향을그래프로나타냄. 6) 운동부하검사 7) 방사선핵의학검사 : 방사선동위원소 8) 기타 : 심혈관촬영, 자기공명영상술 (MRI) 13

10. 부정맥의원인 임상적원인 운동, 정서적스트레스, 빈혈, 관상동맥질환, 죽상경화증, 류마티스성심질환등 부정맥결과 : 심박출량감소. 14

11. 부정맥의주요유형 1. Sinus Tachycardia( 동성빈맥 ), Sinus Bradycardia( 동성서맥 ) Sinus arrythmia( 동성부정맥 ) Sinus arrest=sinus block( 동성정지 ) 2. Premature atrial contraction, PAC( 심방조기수축 ) Paroxysmal atrial tachycardia, PAT( 발작성심방빈맥 ) : 심박동이갑자기빠르게시작하고빠르게끝남. : 심박동수 150-250 회 / 분 Atrial Flutter ( 심방조동 ) : 톱니모양의빠른심방활동 : 심박동수 250 회이상 / 분 Atrial Fibrillation( 심방세동 ) : 심방박동수 350-600 beats/min & : 심실박동수 120-200 회 / 분 15

12. 부정맥의유형 3. Heart Block (Atrioventricular block) 방실차단 : 동방결절에서시작한심방수축자극 ( 충격 ) 이 AV node 에서 His 줄기로의전도가지연 / 차단 : 유형 - 1 도, 2 도방실차단 (A-V block) : 심박수다양 - 3 도 ( 완전 ) 방실차단 : 심방충격이방실결절에서완전차단 : 심실이심방과완전히독자적활동 4. Premature ventricular contraction, PVC( 심실성조기수축 ) Ventricular Tachycardia 심실성빈맥 : 조기심실박동이연속적으로발현 : 심박출량감소 : 심박수 : 140-220 회 / 분 5. Ventricular Fibrillation 심실세동 : 심박출량없음 16

13. 중재 : 부정맥 중재법 : 부정맥의유형에따라다양 1) 약물요법 2) 전기요법전흉부쇼크 (Precordial shock) (1) 세동제거 (Defibrillation) (2) 심장리듬전환술 (cardioversion)-소량의전류를심장에전달 (3) 인공심장박동기 (cardiac pacemaker) 삽입 17

1) 약물요법 : 부정맥중재 (1) Isoproterenol(Isuprel) : 주입경로-구강, 피하주사, 정맥주사 : 용도- 서맥부정맥 (bradyarrythmia) 시사용. : 부작용- headache, tremor, insomnia, dizziness, angina, flushed face, nausea, vomiting. : 간호- 약의부작용관찰 - 약보관시 : 병뚜껑을완전밀폐 : 빛이통과하지않는용기사용, : 시원한곳에보관. 18

1) 약물요법 : 부정맥 (2) Atropine : 투입경로 - 구강, 근육주사, 정맥주사 : 용도- 서맥부정맥에사용 : 부작용- 어지러움증, 어눌한언어, 수명 (photophobia), 구강건조, 변비, 소변정체, 빈맥 : 간호 - 활력증상점검, - 약의부작용관찰 19

1) 약물요법 : 부정맥 (3) Digitalis : 투입경로- 구강, 근육주사, 정맥주사 : 용도- 빈맥부정맥에사용 : 부작용- 식욕부진, 구토, 오심과우울, 뿌연시야, 성격변화 : 간호 환자가임의로약을바꾸지않도록함의사와상담필수 - 약투여전에 1분간심첨부위맥박측정 - 맥박수가 60회미만 / 분시- 약투여보류 - 반드시음식과함께복용. 20

1) 약물요법 : 부정맥 (4) Quidine sulfate : 주입경로 - 구강 : 용도 빈맥부정맥 : 부작용- 혼돈, 혈액성질환 (blood dyscrasia), 이명, 저혈압, 오심과구토 : 간호 - 투여전에반드시심첨부위맥박수와혈압측정, 심전도점검혈중 quinidine 수치점검 21

1) 약물요법 : 부정맥 Lidocaine (Xylocaine) : 주입경로- 정맥주사 : 용도- 빈맥부정맥 : 부작용- 심정지, 저혈압, 빈맥, 어지러움증, 흐린시야오심과구토. : 간호 - 다른약과혼합하지않음 ( 수액 ), 혈액과혼합되지않도록투여하는동안심전도와혈압점검. 22

2) 전기요법 : 부정맥중재 (1) 전흉부쇼크 (Precordial shock) : 정의 - 심장에전류를투여함으로서생명을위협하는 부정맥을제거하기위한응급처치법. *6 분이내에심실세동제거되면생존가능성높음 : 유형 - a. 제세동 (defibrillation) b. 심전환술 (cardioversion) 23

2) 전기요법 : 부정맥중재 a. 제세동 (defibrillation) 주로심실세동 (ventricular fibrillation) 시적용. 그러나무의식이며심실빈맥 (VT) 이약물요법 ( 예 Lidocain) 에긍정적반응이없을때도시도. b. 심전환술 (cardioversion) 세동제거시에비하여소량의전류를심장에전달 - 적용 : 심근경색, 심방조동및심방세동과관련된빈맥시, 약물요법에반응하지않을때선택적치료법으로사용. 24

2) 전기요법 : 부정맥중재 (2) 인공심박동기 (Cardiac Pacemaker, Artificial pacemaker : 동방결절에위치한생리적심박조절자가효과적으로기능하지못할때심박동수를유지하고자심장근육에전기자극을반복적으로제공하도록하는전기기구이다. 용도 : 심박동수가너무느릴때사용 ( 원인- 방실차단, Stokes-Adams syndrome, 서맥부정맥등 ) 합병증 : 삽입부위의혈전성정맥염, 감염, 패혈증, 삽입된전극의위치이탈, 삽입부위의사지불편감. *Stokes-Adams Syndrome: 불완전한방실차단으로갑자기무의식상태발현 25

2) 전기요법 : 부정맥중재 (2) 인공심박동기의유형 a. 영구적인공심박동기 (permanent pacemaker) 일시적인공심박동기 (temporary pacemaker) b. 요구형 / 수요형인공심박동기 (demand pacing) 고정형인공심박동기 (fixed rate pacing) c. 심내막형인공심박동기 (endocardial pacing, 전극도관이심내막에위치 ) 심외막형인공심박동기 (epicardial pacing, 전극도관이심외막위치 ) 26

a. 일시적인공심박동기 : 부정맥중재 적용 : 흔히응급상황시사용예, 급성심근경색증환자에게전도장애발생시, 심정지후서맥이나심실수축부전발생시개심술시부정맥발현시 : 영구적인공심박동기를삽입하기전에환자에게적절한심박동수를결정하기위해사용됨. 27

a. 영구적인공심박동기 : 부정맥중재 적용 : 완전방실차단시, Adam-stokes 증후군을동반하는동성장애, 방실전도장애및빈맥성부정맥시 : 밧테리는리디움제제로사용하며수명은약 10년간 : 밧테리소모시밧테리를외부에서재충전혹은국소마취하에피부절개후새전원으로교환 28

b. 요구형 / 수요형인공심박동기 : 부정맥중재 Demand pacing 의작동기전 : 대상자의심박동수가박동기에미리지시해놓은수보다적을때에만박동기가전기자극을심장으로전달함으로서심장수축을하게함. : 즉, 대상자의심장이정상속도로수축하고있거나심박동기에 지시한심박동수이상으로수축할경우, 심박동기는작동하지않고 대기상태에있게됨. : 주로사용되는유형임. 29

b. 고정형인공심박동기 : 부정맥중재 Fixed rate pacing 의작동기전 : 대상자의심박동리듬과무관하게기계가독자적으로심박동기에지시해놓은수만큼심장으로전기자극을전달. : 예, 환자의맥박수가분당 70회이상이어도심박동기에 70회 / 분로조작되었다면, 심박동기는환자맥박수와무관하게정해진속도로심장에자극을전달 : 문제점 - 대상자의동방결절에서나오는심장수축자극과인공심박동기의자극이경쟁적으로심장을수축하므로부정맥발생가능하므로위험함. - 최근에는거의사용되지않음. 30

14. 합병증 : 인공심박동기 유형 : 국소감염, 패혈증, 혈종, : 부정맥 : 전극도관에의한심근천공 : 전극도관의위치이탈, 파손 : 밧테리소모 밧테리소모시대처 : 부정맥을예방하기위해점검후항부정맥제제투여 : 심실세동실시 31

15. 시술전간호 : 인공심박동기 1) 수술전간호절차수행- 예, 수액주입용정맥선준비 2) 환자및가족교육 - 심기능사정 - 인공심장박동기삽입의목적에대한지식수준사정 - 인공심장박동기삽입후가능한기대치에대한설명 3) 정서적지지 4) 수동적운동방법을시범 32

15. 시술후간호 : 인공심박동기 1) 간호기록지서술 : 인공심박동기삽입부위, 유형, 심박수, 출혈, 혈종, 감염등을사정및기술 2) 심박수, 활력증상측정및기록 3) 수동적운동을보조 4) 정서적지지제공 5) 인공심박동기의기능및부작용관찰 6) 환자주위의모든전기기구들을적절히접지 (ground) 및점검 - 전류가누출되지않도록함으로서심실세동예방위함 33

16. 원리 : 심전도 (electrocardiogram) 최초사용자 / 발명가 : 홀랜드생리학자 Einthoven(1903) 원리 : 심장세포에서진행되는전기활동이신체표면에도전달되는데, 이를파악하기위하여사지와흉부에전극을연결하여그라프상에나타낸것이다. ( 심전도는심장근육의수축 - 이완물리적활동을나타내는것이아님 ) * 심근세포는전기충격을발생시켜심근을수축과이완시킨다. 전기적충격의흐름은탈분극상태를유도하여심근을수축시키고, 심근의전기적회복은재분극상태를초래하여심근을이완시킨다. 34

17. 심전도를파악하기위한검사 1) 심전도검사 : : 표준심전도 (12 유도 / 특수전극 ) 목적 - 짧은시간동안심장리듬의불규칙성을진단구성 - 사지유도 6 개와흉부유도 6 개예, I, II,III, AVR, AVL, AVF, V1 ~ V6. 2) 휴대용심전도 (=Holter monitoring) : 24 시간활동에따른심장리듬을기록 : 목적 - 평상시의활동, 약물, 식이, 증상을심장리듬과관련시켜평가가능. : 현기증, 흉통, 실신, 심계항진증대상자에게사용 3) 운동검사 (exercise test, stress test) : 처방된운동을하는동안에심전도기록하여변화점검. : 목적 증상이나징후를유발시키는스트레스수준을파악 35

18. 유도 ( 특수전극 ) 유형별위치 1. 사지유도 (leads= 특수전극 ) : 6 개유도 (I,II,III, AVR, AVL, AVF) ; 전극을오른손, 왼손, 왼발에붙임 : 심장을중심으로한동그라미를 30 도간격의시점에서심장의전기활동을관찰.. 1) 쌍극사지유도유도 I : 오른손 (-)-> 왼손 (+) 유도 II : 오른손 (-)-> 왼발 (+) 유도 III : 왼손 (-)-> 왼발 (+) 2) 단극사지유도 avr : 흉골 -> 오른손 (+) avl : 좌측복부 -> 왼손 (+) avf : 흉골 -> 왼발 (+) 2. 가슴유도 (chest leads, 흉부유도 ): V1-V6 36

18. 유도 ( 특수전극 ) 유형별위치 2. 가슴유도 (chest leads, 흉부유도 ): V1-V6 : 6 개의전극을앞가슴부터옆가슴으로정해진위치에붙임. : V1 ( 빨강 ) : 우측제 4 갈비뼈와흉골근처 V2 ( 노랑 ) : 좌측제 4 갈비뼈와흉골근처 V3 ( 초록 ) : V2 와 V4 사이 V4 ( 갈색 ) : 좌측제 5 갈비뼈와쇄골중앙선만남 V5 ( 검정 ) : 좌측제 5 갈비뼈와앞겨드랑이선만남 V6 ( 보라 ) : 좌측제 5 갈비뼈와중간겨드랑이선만남 * 색은세계공통적용. 37

19. 명칭 : 심전도해석 1) 파형 (wave) : 굽은선혹은날카로운직선 : 예, P 파, Q 파, R 파, S 파, T 파, U 파 2) 군 (complex) : 다수파의집합 : 예, QRS 군 3) 분절 (segment) : 곧은선 : 예, P-R/P-Q 분절, S-T 분절 4) 간격 (interval) : 파 + 곧은선 : 예, P-R 간격, S-T 간격, Q-T 간격 38

20. 시간과전압 : 심전도해석 수평선 : 시간 수직선 : 전압 1mm 작은네모칸 : 가로 0.04 초 : 세로 0.1 mv 작은네모칸 5 개 (= 큰네모칸하나 ): 굵은선표시 큰네모칸하나 (=5mm): 가로 0.2 초 : 세로 0.5 mv 큰네모칸 5 개 (25mm) : 1 초, 2.5 mv : 위로선이나와있음. 큰네모칸 15 개 : 3 초 큰네모칸 30 개 : 6 초 큰네모칸 300 개 : 60 초 =1 분 = 작은네모칸 1500 개 39

21. 정상심전도모양과의미 1. P 파 (wave) : 완만한상향의반원형 : 가로 0.06 초 -0.12 초 (1.5-3mm) : 세로 0.2-0.3 mv (2-3 mm) : 좌우심방탈분극, 심방수축 2. P-R 분절 (segment) : P 파후의곧은선 : 방실결절에서잠시휴지기 3. P-R/PQ 간격 (interval) : 파형과직선 : P 파와 P-R 분절포함 (QRS 군시작전까지 ) ; 0.12-0.20 초 : 동방결절에서의흥분이심실근전까지의이동시간 40

22. 정상심전도모양및의미 4. QRS 군 (complex) : 모양 : 날카로움, Q 파, R 파, S 파로구성. : 0.05-0.10 초, 2.6mv 이하 : 좌우심실벽및심실중격의탈분극 * 심실비대, 심실경색시 QRS 군의폭과높이증가 5. S-T 분절 : 곧은등위선 (QRS군후-T파전 ) : 0.12초 : 심실의정체기 ( 활동전위차이가없음 ) * 1mm 이하의상승이나 0.5mm 이하의하강은비정상 - 영향요인- 심근경색, 전도장애, 심비대, 강심제효과 41

22. 정상심전도모양및의미 6. T 파 : 둥글고다소비대칭적, 주로상향파 : QRS 군보다훨씬폭이넓으나높이는낮음. ; 0.16 초, 0.25 mv 이상 -0.5 mv 이하 : 의미 - 심실벽의재분극 - 심실의회복구 ( 이완 ) 과정을의미 * 효과적인불응기는 T 파시작시발현 ( 심실취약기가됨 ). 7. Q-T 간격 : 파형 - 곧은선 : QRS 군의시작 - T 파완료 : 0.30-0.45 초 : 심실의탈분극 + 재분극 심실의수축기 8. U 파 : 작은파형, T 파후간혹나타남 : 원인 - 잘모름, 저칼륨혈증시발현 : 후기재분극을의미하는것으로알려짐 42

23. 정상동조율 1. 구비조건 1) 조율 : 규칙적 (PP=RR) 2) 심박수 : 60-100 회 / 분 ( 매 0.6-1.0 초 ) 3) P 파 ; 위로향한반달모양. : 지속시간 0.06-0.12 초 : 발현시기 : QRS 군보다먼저발현및 : QRS 군과 1:1 로출현 4) PR 간격 : P 파시작부터 QRS 군시작전, : 0.12-0.20 초 5) QRS 군 : 0.05-0.10 초 6) QT 간격 : 0.30-0.40 초이내 43

24. 심박수계산 : 심전도활용 1) 조율이불규칙적일때, (1) 6 초안에있는 R 파갯수 X 10 ** 그라프에는 2 초마다세로선표시있음. (2) 조율이매우불규칙일때, 30 초안에있는 R 파개수 x 2, 또는 60 초안에있는 R 파갯수전수 2) 조율이규칙적일때 - 큰사각형활용 (1) 300 을 2 개의인접한 R-R 파사이에있는큰네모상자의수치로나눔. ( 큰사각형 300 개 =1 분, 큰사각형 1 개 =0.2 초 ) 예, RR 안에큰사각형이 1 개이면심박수는? 300/1=300 회즉, 큰사각형 1 개째마다 R 이출현. 44

24. 심박수계산 : 심전도활용 2) 조율이규칙적일때 - 큰사각형활용시 : RR 안에큰사각형이 1 개이면 -> 300/1=300( 회 / 분 ) : RR 안에큰사각형이 2 개이면 -> 300/2=150( 회 / 분 ) 의미 ; R 파와다음 R 파와의간격이큰사각형 2 개마다에서출현 : RR 안에큰사각형이 3 개면 -> 300/3 =100( 회 / 분 ) 의미 ; R 이큰사각형 3 개째마다출현 : RR 안에큰사각형이 4 개면 -> 300/4 =75( 회 / 분 ) 의미 ; R 이큰사각형 4 개째마다출현 : RR 안에큰사각형이 5 개면 -> 300/5 =60( 회 / 분 ) 의미 ; R 이큰사각형 5 개째마다출현 : RR 안에큰사각형이 6 개면 -> 300/6 =50( 회 / 분 ) 의미 ; R 이큰사각형 6 개째마다출현 45

24. 심박수계산 : 심전도활용 3) 조율이규칙적일때 - 작은사각형활용시 (2) 1500 숫자를 2 개의연속적인 RR 내에들어있는작은네모상자의수로나눔. * 작은네모상자한개는 0.04 초 1500 개는 60 초예, R 파와다음 R 파사이에작은네모상자가 9 개있다면, 혹은 R 파가작은네모상자 9 개째마다나타날경우심박수는? 1500/9= 167( 회 / 분 ) 46

24. 심박수계산 : 심전도활용 2. 조율이규칙적일때 (3) 60 이라는숫자를 2 개의 RR 사이의시간으로나눔. 예, 2 개의 RR 사이의시간이 0.56 초라면심박수는? 60/0.56= 107( 회 / 분 ) (4) 기타계산법 - 박스중간에위치예 : 규칙적조율이며, 둘째 R 의위치가큰네모상자의 4-5 번째위치하며 4 번방향의 2/3 위치할경우심박수는? 풀이 - 큰네모상자 4-5 번째란심박수가 75-60 회 / 분. R 의위치가 75 회방향으로 2/3 위치란 75-60=15 ( 작은상자 5 개의총심박수 ) 15/5=3 ( 작은상자 1 개의심박수 ) 즉, 75-(3x2)= 69 ( 회 / 분 ) 47

25. 심근경색시심전도변형 허혈상태 : T 파역전 상해상태 : ST 분절하강 괴사상태 : QRS 변화 48

과제 1. 아래에제시된 a,b,c 의심전도상에 20초동안모눈종이나심전도그라프에연속하여그리세요. 2. 정상동조율을그리되각영역별시간과전압을정확하게표시하고, 각각의의미를기술하세요. 정상동조율 Ventricular Tachycardia Ventricular Fibrillation 49