학생논단 Pneumonia( 폐렴 ) 대상자에대한간호사례연구 3 학년 E 반이윤정 담당교수 : 민은실교수님 1) 대상자간호사정을위한자료수집 (1) 개인력 환자이름 : *** 나이 : 86 성별 : M 결혼형태 : 기혼 ( 배우자유 ) 교육수준 : 초졸 직업 : 무 종교 : 무 신장 : 170cm 체중 : 55 kg 정보제공자 : 본인 (2) 건강력사정 C/C ( 입원당시주호소 ) : 9.17 어제부터발생한 dyspnea 를주호소로응급실을통해내원함 진단명 : Pneumonia P/Hx(past history) : DM / HBP/ Tbc/ Hepatitis/Dyslipidemia( 이상지질혈증 ) : (-/+/-/-/-) Allergy (-) OP Hx : (+) - 허리수술 (20년전) Famil Hx : non specific Social Hx : smoking(-), Drinking(-) Med Hx : (+) 약물력 : Yes P/I(present illness 현재력 ) : 상기환자상기질환으로본원 MC, MP f/u하는분으로어제부터발생한 dyspnea 을주호로내원함. 동반증상으로 sputum, cough, fever 있음. dyspnea 로말하기어려울정도이며, platypnea ( 편평호흡 ) 양상으로앉을때더숨이찬다. 48 _ 백의문화 34
V/S 120/70-126-18-90% 으로본원응급실을경유 Strecher car를통해입원함. #diastolic CHF c bilateral pleural effusion #A-fib. Pul, HBP # r/o COPD (PFT 시도하였으나못하였음 (2014.5.19)) asthma # low back pain tenderness [R.O.S(review of system)] 1. General - fever / chilling (-/-), dizziness (-) - general weakness (-), fatigue (-) - generalized edema (-), weight change (-) - headache (-) poor oral intake (-) 2. Respiratory - cough / sputum / rhinorrhea / dyspnea (+/+/-/+) - sore thoat (-) 3. Cardiovascular - chest pain (-), palpitation (-), cyanosis (-) 4. G-I tact - anorexia / nausea / vomiting (-/-/-) - diarrhea / constipation (-/-) - abdominal pain (-) - hematemesis (-) melena (-) 5. Genito-Urinary - dysuria / frequency/ nocturia / hematuria (-/-/-/-) - urgency / incontinence / 잔뇨감 (-/-/-) 6. Ext. ( 사지 ) - grossly free ( 대체로자유로움 ) - no pitting edema ( 요흔성부종없음 ) P/Ex(physical examination) V/S Stable M/S Alert G/A Acute ill-looking appearance Normocephaly No neck vein engorgement No carotid bruit No cervical lymphadenopathy ENT PI / TE (-/-) Eyes Isocoria with pupillary light reflex (++/++) Not anemic conjuctivae Anicteric sclerae Chest Regular heart beat without murmur 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 49
Coarse breath sound without crackle Abdomen Soft Organomegaly (-) Tenderness (-) Rebound tenderness (-) Knocking Td (-/-) Extremity Pretibial pitting edema (-/-) Skin Grossly Free GCS score 9/18 9/19 9/21 9/23 9/24 15 14 8 10 7 eye open 4 4 2 4 3 verbal response 5 4 1 1 1 motor response 6 6 5 5 3 추정진단 #1 A.fib #2 HTN #3 Asthma (3) 간호진단을위한자료수집 1 건강증진 (Health Promotion) 건강지각 : 평소의건강상태 : 보통이다현재의건강상태 : 보통이다 건강관리 : 평소건강관리방법 : 무 입원전치료및관리여부 : 투약 ( 고혈압, COPD 치료제 ) 치료지시에대한이행여부 : 완전이행 2 영양 (Nutrition) 평소식사유형 : 골고루섭취 식습관 : 규칙적 식사종류 : 일반식 50 _ 백의문화 34
일일식사횟수 : 평상시 3회 식욕 : 좋다 섭취하는영양제또는건강식품 : 무 지난 6개월간체중변화 : 무 음식섭취상의문제 : 무 음식물섭취경로 : 구강 ( 현재위관영양 L-tube 실시 ) 수분섭취정도 : 1500 ml 음식알레르기유무 : 무 기호식품 : 없음 제한식품 : 없음 3 배설 (Elimination and exchange) 배변빈도 : 1 회 / 일, 배변양상 : 정상 ( 변비무 ) 배변경로 : 정상 -> 기저귀 배변을위한처치및투약 : 없음 배뇨빈도 : 5~6 회 / 일 50ml 배뇨양상 : 정상 -> melena ( 위궤양으로인한 ) 배뇨경로 : 자연배뇨 ( 현재 Foly cath 를통한배뇨 ) 호흡곤란 : 유 ( 양상 : platypnea( 편평호흡 )) **platypnea 편평호흡 : 일어나앉으면더심하고누우면편해지는호흡곤란을말하며, 환기 / 관류의불균형에의한것으로추정되는데만성폐쇄성폐질환이나폐절제술후에관찰된다. 좌식호흡 : 유 기침 : 유 기침시객담배출 : 유 4 활동 / 휴식 (Activity/Rest) 일상활동 : 보행가능 -> 현재침상생활중 활동시제한내용 : 현재모든활동에제한 활동시동반증상 : 호흡곤란 수면양상 - 총수면시간 : 잠에잘들지못함 - 수면양상 : 불면 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 51
- 불면특성 : 수면시작의어려움 5 지각 / 인지 (Perception/Cognition) 시각장애 : 노안 ( 보조도구 : 안경 ) 청각장애 : 우측 ( 보청기 ) 의식수준 : 명료 ( 지남력있음, 의사소통원만, 정서상태안정 ) -> drowsy -> confuse 언어장애 : 무 6 역할관계 (Role-Relationship) 대인관계 : 대화및표현 ( 손짓 ) -> 현재알수없음 병원생활 : - 다른환자와의관계 : 알수없음 - 보호자와의관계 : 양호 - 의료인과의관계 : 양호 - 가정생활 : 가족으로부터상호작용 7 성 (Sexuality) 성정체성문제 : 무 질병으로인한성기능의변화 : 무 8 대처 / 스트레스내성 (Coping/Stress Tolerance) 가족의지지정도 : 협조적 치료이해의정도 : 조금이해 의사결정양상 : 타인이결정 ( 아내또는딸 ) 최근의스트레스생활사건 : 무 정서상태 : 안정 -> 현재 irritable( 불안정 ) 한상태 현재질병에대한느낌 : 수용 9 삶의원칙 (Life Principles) 삶에대한만족감 : 보통 자신에게힘과의미를주는것 : 알수없음 종교 : 무 자신에게신과종교의중요정도 : 보통 종교와관련된금기사항 : 무 10 안전 / 보호 (Safety/Protection) 52 _ 백의문화 34
감염유무 : 유 감염부위 : 폐 감염기간 : 급성 신체손상위험성 : 무 11 안위 (Comfort) 통증부위 : 통증없음 통증정도 (NRS): 0 점 12 성장 / 발달 성장 / 발달지연유무 : 무 (4) 신체검진 일반적인모습 (General Appearance) 부위결과 일반적외모 : 얼굴표정 / 자세및태도 / 개인위생 / 복장 / 활동수준 피부 : 색깔, 윤기, 탄력성, 머리 ( 색, 모양 ) 머리 : 머리카락 ( 색, 형태, 분포상태 ), 형태 ( 두위, 모양, 혈종유무 ) 얼굴 : 균형, 상태 눈 : 시력, 시야, 사시유무, 안구상태, 공막 ( 충혈, 황달 ), 결막 ( 충혈, 염증 ), 동공 ( 양쪽크기, 빛에대한반응, 대칭성 ) 귀 : 청력, 이도분비물, 고막 ( 팽창, 파열 ), 이개 ( 크기, 색, 상처 ) 코 : 외형, 비강막힘, 분비물 구강 : 입술 ( 색, 외형 ), 치아, 잇몸, 점막, 편도선, 구개, 혀 - 입원초기급성호흡곤란으로아파보임 - 전반적으로색, 윤기, 탄력성모두정상임 - 모양은대칭적이며기형, 압통, 종양, 혈종은없음 -얼굴은 대칭형이며, 혈종은 없음 - 미간을중심으로대칭을이루고분비물은없음 - 동공은빛에정상적으로수추하고크기같음 - 공막, 결막에결절, 부종, 출혈, 황달없음 - 오른쪽의청력감소로오른쪽귀에보청기사용중 - 얼굴의중앙에위치해있고비강도분비물없이깨끗함 - 입술색은창백함 - 편도선은커져있지않고정상임 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 53
목 : 균형, 움직임, 강직, 덩어리 흉부 : 외형, 유방, 호흡양상, 호흡음, 심음, 심박동 복부 : 외형, 상태 ( 강직, 탄력성, 덩어리 ) 장음, 복수, 탈장 생식기및항문 : 외형, 분비물, 변의횟수와색, 치루, 치질, 괄약근 근골격계 : 사지 ( 부종, 청색증, 궤양 ), 관절 ( 기형, 부종, 운동기능 ), 척추 ( 기형 ) 신경계 : 의식상태, 뇌신경의기능 (1~12 뇌신경 ), 걸음걸이, 서있는상태 (Romberg's 징후 ), 감각 ( 통각, 온각, 체위감각, 진동감 ), 운동 ( 긴장력, 마비 ), 실어증 정신상태 : 정서, 의사소통 - 목은자유롭게움직일수있고범위가 180 이상으로정상임 - 경동맥심잡음없음 - 경정맥울혈없음 - 경부림프절비대없음 - 인후에발적없음 - 비정상호흡음 (Wheezing, 그르렁거리는소리 ) 있음 - 흉곽은대칭적임 - 호흡곤란, 기침, 기침시객담배출있음 - 등에낮은반동적압통있음 - 편평하고대칭적임 - 분비물없음 ( 현재 F-cath, 기저귀적용 ) - 배뇨는 5~6 회 /1 일, 50ml - 배변은 1 회 /1 일배변양상, 경로모두정상임 - 관절기형, 부종없고, 운동기능은정상임. - 사지에부종없음 - 자세는약간굽음. - 통각, 온각, 체위감각, 진동감모두이상없음 - 의식상태명료함 ( 현재 drowsy, confuse 함 ) - 말을표현할수있음 ( 현재대화불가능 ) - 말을하면알아들음 - 정서는안정 -> 불안정 일반적모습에대한종합적의의 : 입원시급성호흡부전으로아파보이는모습을보였으며지남력이있고, 의사소통가능하며정서는안정되어있다. 하지만현재 drowsy, confuse 한정신상태를보이고있다. 오른쪽청력약화로보청기를사용중이다. 호흡곤란기침, 기침시객담배출모두있다. 현재유치도뇨를적용중이다. 54 _ 백의문화 34
활력징후 체온 : 36.3 ( 측정부위 : 고막 ) 호흡 : 29 회 / 분, 호흡을위한보조기구 : 무 ( 현재 Ventilator 적용중 ) 맥박 : 148 회 / 분 측정부위 : 요골동맥인공심박동기착용 : 무 혈압 : 128/74 mmhg 측정부위 : 오른쪽상완동맥 SPO2 : 90% (5) 임상검사및진단적검사결과 1 Hematology 구분 CBC 항목 정상범주 WBC 4~10 RBC 4.5~5.9 단위 103 / μl 10^6/ mm3 결과 9/18 9/24 6.5 15.5 3.74 2.30 Hb 13~17 g/ dl 12.1 7.4 Hct 35~45 % 36.1 23.8 MCV 85~100 fl 96.5 103.5 MCH 28~34 pg 32.4 32.2 MCHC 32~36 % 33.5 31.1 RDW Plt PCT 11.5~14. 5 140~40 0 0.15~0. 4 임상적의의 증가 : 감염, 백혈병, 조직괴사, 간염, 간농양, 신체손상감소 : 빈혈, 수혈증, 급성감염증, 출혈증가 : COPD, 울혈성심부전, 감소 : 간경화, 수액과다, 빈혈, 출혈, 만성신부전증가 : 다혈구증, 출혈감소 : 만성신부전, 빈혈, 증가 : 비타민 B12 결핍성빈혈, 화학요법감소 : 빈혈 감소 : 철결핍성빈혈, 철적아구성빈혈, 만성실혈, 지중해성빈혈, 납중독 % 13.4 14.5 적혈구의크기측정 10^3/ mm3 171 147 % 0.17 0.16 MPV 8.9~12 fl 10.2 10.5 감소 : 감염, 출혈, 바이러스감염, 빈혈, AIDS, 용혈장애, 화학 / 방사선요법 증가 : 혈소판파괴감소 : 혈소판크기위축, 혈소판기능저하 PDW 9~15.3 fl 10.8 11.7 혈소판들의평균적분포의 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 55
Diff. coun t Seg. Neutrophills Lymphocyte s 42~75 μg / mg 65.2 Monocytes 2~9 % 90.9 21~51 % 21.9 4.1 12.4 5.0 Eosinophils 0~5 % 0.2 0.0 Basophils 0~1 % 0.3 0.00 ESR M:0~9 F:0~20 mm /hr 28 정량값을알아보는검사 증가 : 급성감염, 악성종양, 폐렴, 출혈감소 : 무과립구증, 빈혈 감소 : 백혈병, 면역결핍, 염증, 폐혈증증가 : 암, 결핵, 백혈병감소 : 만성감염증가 : 알레르기, 천식, 감염감소 : 급성감염증가 : 백혈병, 만성염증감소 : 면역결핍 증가 : 악성질환, 감염, 면역반응감소 : 겸상세포빈혈, 구상적혈구증, 진성다혈구증 Hematology 결과에대한종합적의의 : WBC, Seg. Neutrophills, ESR 의상승, Lymphocytes 감소로 보아감염이의심된다. 또한 Hb, Hct 의감소는출혈을의심할수있다. 2 Urinalysis 구분 RU (Routine Urinalysis) 항목 정상범주 단위 결과 9/18 / / 임상적의의 Color straw Amber 농축된소변 ( 비중이높음 ) S.G. 1.016~ 1.022 ph 4.6~8 5.5 Protein 0.8 Glucose 0~15 Ketones - mg /100ml mg /100ml mg /100ml 1.028 +-15 neg 증가 : 요농축, 탈수감소 : 희석된소변, 체액과잉, ADH의과잉분비증가 : 알카리증 / 감소 : 산증 +: 신장장애, 스트레스, 갑작스러운운동 +: 당뇨 +: 조절되지않은당뇨, 기아, 과도한아스피린복용 Urobilinogen +/- + 2 빌리루빈은일부는변으로 56 _ 백의문화 34
microscop y RBC 0~3 /HPF 1-3 WBC 0~3 /HPF 1-3 Epithelial cell 1-3 배설되고일부는간으로가서재활용된다. 이때신장의혈류를타고배출된다. 증가 : 신장손상, 외상, 하부요로계질환증가 : 요로감염, 염증, 신장손상 Urinalysis 결과에대한종합적의의 : 요농축현상이보이나전반적으로정상수치를나타낸다. 3 Blood Chemistry 구분항목정상범주단위 Blood Chemistr y I.Phosphorus 3.0~4.5 Glucose(FBS) 70~100 BUN 6~20 결과 9/18 9/24 임상적의의 mg / dl 4.4 2.7 증가 : 골다공증감소 : 만성신부전mg / dl 174 241 증가 : 당뇨병감소 : 저혈당 mg / dl 18.7 28.0 증가 : 신혈류량감소, 신사구체여과율감소, 신부전 Creatine 0.6~1.5 증가 : 신혈류량감소, 신mg / dl 1.12 0.89 사구체여과율감소, 신부전 T. Protein 6.4~8.3 g/ dl 7.0 5.0 증가 : 신장질환, 외상감소 : 영양부족, 신장염 Albumin 3.5~5.2 g/ dl 4.1 2.8 감소 : 신증후군, 간질환, 영양부족, 만성감염 AST(GOT) 8~40 iu/l 24 36 증가 : 감염, 간경변, 쓸개관폐쇄, 울혈, 간부전, 근육질환 ALT(GPT) 5~40 iu/l 28 59 Total Bilirubin 0.2~1.2 Uric acid 2.4~7.0 mg / dl 증가 : 심근경색, 근육질환, 지방간 0.6 0.6 간의분비기능파악 증가 : 신증후군, 울혈성mg / dl 7.4 심부전, 간질환감소 : 요산생성부전, 요 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 57
산배설항진 Na 135~145 meq /L 129 140 증가 : 수분결핍, 염분과잉, 신질환, 저혈량증, 탈수, 발열, 요붕증감소 : 신부전, 구토, 당뇨병성산증, 에디슨병 K 3.5~5.0 Cl 98~107 meq /L meq /L 3.7 4.4 88 96 증가 : 신부전, 백혈병감소 : 쿠싱증후군, 대사성산증 증가 : 탈수, 만성신장염, 염분과잉, 체액부족감소 : 에디슨병, 구통, 신우신염, 기아 TCO2 23~30 30.5 55.1 증가 : 폐렴, 섬유증, 심부전증, 폐부종 Blood Chemistry 결과에대한종합적의의 : 당뇨수치가나타나며 BUN 의수치상승은폐렴으로나타나는것으로보인다. 울혈성신부전으로 Uric acid 의수치상승을보이며 Creatine 상승, T. Protein 감소, Cl의감소로신장에염증이나신장의기능저하가의심된다. 그러므로더정밀한검사가필요한것으로보인다. 폐렴으로인한 TCO2 의상승이관찰된다. ALT(GPT) 의증가가보여심근경색이의심되나더정밀한검사가필요하다. 4 ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis) 구분항목정상범주단위 ABGA ph 7.35~7.4 5 결과 9/18 9/24 PCO2 35~45 mm Hg 49 57 Bicarbonate(CO2) 23~30 mm Hg 29 53.4 PO2 75~100 mm Hg 82 113 임상적의의 7.38 7.38 증가 : 알칼리증 / 감소 : 산증 증가 : 과소환기, 호흡성산증감소 : 호흡성알칼리증증가 : 대사성알칼리증감소 : 대사성산증증가 : 호흡성산증감소 : 호흡성알칼리증 O2 saturation 94~100 % 96 99 감소 : 저산소증 58 _ 백의문화 34
O2 count 18 14.4 BE -2~2 3 28 증가 : 대사성알칼리증감소 : 대사성산증 ABGA 결과에대한종합적의의 : Bicarbonate(CO2), PO2,, 와 BE 의증가로 ph 는정상범위이지만 대사성알칼리증을의심할수있다. 또한지금산소의투여가이루어지고있는것을알수있다. 5 특수검사 : 검사명검사목적적용한검사전후간호검사결과 KUB 심장조직도플러 위내시경 신장의윤곽, 즉크기, 형태, 위치를 파악하 는것. 요로결석이나 이물질 을증명할수있으며 골격의 변화도 판별 가능. 상병 : CHF with pulmonary edema 주호소 : dyspnea EKG A.fib 심장조직의혈류역학적인정보, 혈류방향및속도, 혈류량, 혈관의폐쇄, 확장파악 출혈이어디에서발생하는지알기위해 대상자가검사의목적, 준비, 판정에관련되어지식을갖추고있는지파악한다. 다른검사가있는지파악하여검사의순서를잘정하는것이중요하다 검사전식이제한이있는지알아본다. 사전동의를구한다. 검사후환자가정상식이와활동수준으로돌아갈수있는지평가하여야한다. 검사시자세유지시킨다. 정서적지지한다. Pulse oximeter 적용한다. < 심장조직도플러 > < 검사실도착후 > mouth piece 적용한다. 산소 2L/min 적용한다. Portable 로 GFR 시행한다. (bleeding control-clipping) < 내시경전간호 > 시간당소변 Occ 체크되었다. SBP 지속적으로 70~80 mm Hg 체크되었다. -No abnormal calcification in the urinary system -Nonspecific bowel gas pattern -heart failure due to? -Mild to moderate MR, mild AR mild TR with mild hypertension -EF : 30( 정상 60) pulmonary 식도 : esophageal ulcer was noted at 35cm from incisor. Old blood regurgitation was noted at EGJ. 위 : 진입시 hematoma 관찰됨. acute ucler(a2, Forrest 11b) was noted at LC-PW side of mid body -hemoclip(+) 으로지혈함십이지장 : old blood 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 59
cover 되었으나 bleeding focus 는관찰되지않음 흉강천자 (9/18) (Thoracentesis) -진단적목적을위해늑막강에서검체를체취한 높은침상옆탁자를이용하여굽다. 힌팔위에머리를기대거나, 의자 -Lt site thoracentesis was -치료적목적일경우대등받이를보고두다리를벌리고 done 량의흉막삼출로인한호앉아팔과머리를의자등에기대 -oozing/hematoma (-/-) 흡곤란을완화시키기위도록한다. -drain 양 250cc 로점차증가한것이대부분이다. 앉을수없는대상자는침상을하였음. -경우에따라늑막강내 30~45 도로올리고건강한쪽을아로항생제나다른약물을래로하여눕게한다. 투여하기위해실시한다. 특수검사결과에대한종합적의의 : KUB 검사결과비뇨계에서비정상적인석회화가발견되지않았으며장에도특이소견이발견되지않았다. 심장조직도플러는심방세동, 울혈성심부전과동반되는폐부종으로나타나는증상이보여더정확히심장조직에대한정보를얻고자실시하였다. 그결과울혈성심부전의기간은정확히알수없지만경한이첨판역류, 경한삼천판역류, 경한대동맥판막역류, 경한폐동맥고혈압이나타났다. melena 가나타나서위내시경검사를해보았는데, 위-식도에궤양이발견되었고, 급성위궤양으로혈종이관찰되었다. 십이지장에는오래된혈딱지가있었으나출혈소견으로보이지않는다. 폐부종을감소하고자하는목적과검사를하기위해서왼쪽흉강천자를시행하였으나, 배액양이증가하고의식이 confuse 해지며숨이차는증상이관찰되어양쪽에 pigtail catheter 를삽입하였다. 흉부 x-ray 는환자의상태가 irritable 로협조가불가능하여검사하지못하였다. 종합적으로심방세동과울혈성심부전과동반된폐부종으로인해호흡곤란과폐렴이생겼고폐부종을제거하려하였으나배액양이증가하여제거는하지못하였다. 또한위궤양이나타났으며그에따른치료가요구된다. 6 기타검사 구분항목정상범주단위 결과 9/18 9/24 임상적의의 Troponin-T 0.060 60 _ 백의문화 34
r-gtp 100 78 hs CRP 0~0.3 3.45 5.55 LDH 135~250 iu/l 186 168 CPK 26~190 iu/l 48 103 증가 : 류마티스질환, 급성염증 기타검사결과에대한종합적의의 : hscrp 의증가로보아감염이의심된다. < 전체임상검사및진단적검사결과에대한종합적의의 > Hematology 검사결과 WBC, Seg. Neutrophills, ESR의상승, Lymphocytes 감소, hscrp 가나타나므로감염을의미한다. 또한 Hb, Hct의감소는출혈이의심된다. Blood Chemistry 에서당뇨를보이며폐렴으로인한 BUN, TCO2의증가, Na증가와울혈성심부전으로인한 Uric acid 증가가나타나며 Creatine 상승, T. Protein 감소, Cl의감소로신장에염증이나신장의기능저하가의심된다. ABGA 에서대사성알칼리증이나타나며산소가투여되고있음을알수있다. 심장조직도플러를통해경한이첨판역류, 경한삼천판역류, 경한대동맥판막역류, 경한폐동맥고혈압이나타났다. 위내시경에서급성위궤양이관찰되었다. 폐부종으로인한폐렴이기때문에늑막강에서검사를체취하고흉막삼출액을빼내어치료하고자흉강천자를시행하였으나배액양이증가하고숨이차고환자의상태가 confuse 되어양쪽에 pigtail catheter 를삽입하여흉막삼출액을감소하고자한다. 전체적으로심방세동, 폐부종을동반한울혈성심부전으로인하여폐렴이발생하였기에그에따른수치가보인다. (6) 투약 : 환자에게사용한약물을중요약물을우선으로하여기술 맥스핌주 1g A.S.T ceftriaxone inj 1g 약명약리작용부작용대상자의투약목적 주로그람양성, 음성균에작용하는것 세균의세포벽합성과정을억제함. 쇼크, 때때로발진, 두드그람양성, 음성균검러기, 홍반, 가려움, 발열, 사에작용급성신부전 호산구증가증, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 설사, 발진, 간효소증가 폐렴, 기관지염등호흡기계감염증, 항생제 라식스정 40mg 고혈압 ( 본태성, 신성등 ), 심성부부정맥, 기립성저혈압을고혈압에적용, 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 61
종 ( 울혈성심부전 ), 신성부종, 간성부종 ( 복수 ), 말초혈관성부종 포함한저혈압, 혈전증, 급성뇨저류, 간질신장염, 저나트륨혈증, 저염소혈증, 소변량증가, 신부전, 식욕부진, 황달, 아나필락시스반응 심방세동과울혈성심부전을치료하기위해 헤르벤 90mg 서방정 협심증, 본태성고혈압 ( 경증 - 중증도 ) 근통, 설사, 구토, 부비동염, 서맥, 권태감, 두중감, 고혈압에적용구갈, 식욕부진, 발한, 기관지염, 방광염 액시마정 400mg 록솔정 30mg 기관지천식, 기도폐쇄성장애에의한호흡곤란등여러증상의완화 : 만성기관지염 점액분비장애로인한급 만성호흡기질환 : 급 만성기관지염, 천식기관지염, 부비강염, 건성비염 혈압상승, 빈맥, 수면장애, 식욕부진, 불안, 호흡곤란의약화, 상기도감염, 기침, 콧물, 변비, 연하곤한등 백혈구증가를수반하는화농성비염, 소화불량, 복부팽만감, 두드러기, 구역, 구토, 식욕부진등 COPD 와호흡곤란, 천식을완화하기위해적용 COPD 와호흡곤란, 천식을완화하기위해적용 알닥톤필름코팅정 25mg 싱귤레어정 10mg Aspirin tab. 100mg protect Pregrel tab. 75mg 고혈압 ( 본태성, 신성등 ), 원발성알도스테론증, 저칼륨혈증, 심성 부종 ( 울혈성심부전 ), 신성부종, 간성부종, 특발성부종 다리경련, 전해질장애, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 대사성산증, BUN 상승, 여성형유방, 다모증, 가려움, 발진, 두드러기, 식욕부진, 구역, 구토 무력증, 피로, 발열, 복통, 외상, 소화불량, 감염성천식의방지및지속적치료, 계절천식과위장염, 치통, 어지러움, 및연중알레르기비염증상완화적용두통, 코막힘, 기침발진등 혈소판응집억제작용에의한불안정형협심증환자에있어서비치명적심근경색위험감소및일검은변, 복통, 커피찌꺼과성허혈발작위험감소에사용, 기같은구토, 멍, 출혈허혈성심장질환의가족력, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 비만, 당뇨 한가지이상의혈관성위험인자를가지고있고, 비타민 K 길항제투여가적합하지않으며, 출혈위 흉통, 인플루엔자유사질환, 통증, 피로, 부종, 고혈압, 두통, 현기증, 복부 고혈압을완화시키기위해적용또한울혈성심부전을치료하기위해적용 호흡곤란에 항응고제, 혈전 색전형성의억제 심방세동을완화하기위한목적으로사용 62 _ 백의문화 34
스모프카비벤페리페랄주 1448 ml 험이낮은심방세동성인환자에서뇌졸중을포함한죽상혈전증통, 요통및혈전색전증의위험성감소 경구또는위장관영양공급이불가능, 불충분하거나제한되어경정맥영양공급을실시해야하는환자들에게칼로리, 아미노산, 필수지방산및오메가 -3 지방산의보급 식욕부진, 구역, 구토, 빈맥, 호흡곤란, 저혈압, 고혈압, 혈전정맥염, 체온위장관영양공급의경미한상승, 오한, 두통, 어지러움, 아나필락시성반응, 피부발진 벤토린네뷸 2.5 mg 중증의급성천식 ( 천식지속상태의두통, 진전, 신경과민, 졸천식으로인한호흡치료 ), 통상요법으로효과가없는음, 빈맥, 심계항진, 근육곤란에적용만성기관지경련의처치통, 저칼륨혈증, 두드러기 아트로벤트흡입백유디비 ( 흡입제 ) 판토록주 40mg 부데코트흡입백 0.5mg/2 ml 기도폐쇄장애에의한호흡곤란등여러증상의완화 : 기관지천식, 만성기관지염, 폐기종 인두자극, 기침, 흐린시력, 안압증가, 피부발진, COPD, 기관지천식심계항진, 가려움, 구역, 에적용두통, 떨림 상복부통, 설사, 변비, 복십이지장궤양, 위궤양, 중증도 ~ 중부팽만감, 소화불량, 구역증의역류식도염, 졸링거엘리슨증급성위궤양에적용, / 구토, 입안건조, 비염, 후군및기타병리학적위산과분위식도역류에적용체온상승, 발열, 두통, 불비상태면 기관지천식 ( 특히스테로이드요법의다른치료가불충분하거나적절치않은경우 ), 유아와소아의급성후두기관기관지염 ( 크룹 ) 의치료 인후통, 구강및설염, 구강칸디다염, 쉰목소리, 천식에적용후두염증, 두통, 두경감, 미각이상 가소콜액ml 0.2g/10 때때로연변, 복부불쾌감, 위내시경검사시장내기포제거, 설사, 복통, 구토, 구역, 위내시경검사시장위장관내가스로인한복부증상복부중압감, 식욕부진, 드내기포제거의개선물게두통 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 63
[ 간호사정요약 ] 상기환자는 9.17일부터발생한 dyspnea를주호소로응급실을통해내원하였으며고혈압과 COPD, asthma 의과거력이있고, 심방세동과폐부종이동반된울혈성심부전으로폐렴이발생하였다. dyspnea와동반증상으로 sputum, cough, fever가있고, platypnea 양상으로앉을때더숨이차며폐동맥고혈압, 경한이첨판역류, 경한삼첨판역류, 경한대동맥역류와흉막삼출액으로호흡수증가와이산화탄소의수치가높아져대사성알칼리증이나타난다. 또한기도가좁아지고액체가차있는그르렁거리는소리와 wheezing sound를관찰할수있다. 이것을완화하고자 9/18일흉강천자를시행하였으나배액양의증가와상태가 confuse 되어 pigtail catheter 를연결하여배액양을제거하고있다. 감염수치가관찰되며위궤양으로출혈이발생하였다. 고혈압과울혈성심부전을치료하기위해라식스 ( 이뇨제 ) 가투여되고있으며알닥통필름코팅정등이투여되고있다. 그외에도 COPD와천식치료를위해치료제를투여하고있다. 객담의그람염색, 배양검사결과 negative 로관찰되었다. 2) 우선순위에따른간호진단목록 간호진단명은대상자에게서확인된만큼기술하되우선순위순으로작성하고, 진단에따른전체 간호과정을적어도 2 개이상기술한다. 우선순위 간호진단명 # 1 질병과관련된비효율적호흡양상 (ineffective breathing pattern) # 2 부적절한기도분비물배출과관련된비효율적기도청결 (Ineffective airway clearance) # 3 질병과관련된비효율적조직관류 : 심폐 # 4 침습적시술및항응고제사용과관련된출혈위험성 # 5 침습적처치및각종튜브삽입과관련된감염위험성 (Risk for infection) # 6 위장관영양과관련된기도흡인위험성 # 7 부동및억제대와관련된피부손상위험성 64 _ 백의문화 34
#1 질병과관련된비효율적호흡양상 [ 간호진단에대한과학적근거 ] 비효율적호흡양상이란호기나흡기양상의변화로적절한환기가이루어지지못하는상태를말하는것으로호기 / 흡기감소, 호흡곤란, 비정상적인호흡음이특징이다. [ 참고문헌 ] 차영남외 (2013). NANDA 간호진단과중재가이드, 현문사. 조경숙외 (2014). 성인간호학하, 현문사. 원종순외 (2014). 간호과정과비판적사고, 현문사. 간호진단 [ 합리적근거 ] 객관적자료 : 1. SPO2 : 90% 관찰 2. 호흡시그르렁거리는소리관찰 3. 호흡시 wheezing sound 들림 4. 주증상 - dyspnea 5. 침상안정중임 6. 호흡수 28 회 /min 7. 호흡시기침과객담이있음. 주관적자료 숨쉬기힘들어, 숨차 (9/18) 목표 장기목표 : 대상자가호흡을편안하게할수있다고말한다. 단기목표 : 1. 일주일이내에대상자는 SPO2 가 95% 이상을유지한다. 2. 일주일이내에청진상그르렁거리는소리와천명음이들리지않는다. 계획 [ 진단적지시 ] 1. 대상자의호흡음을사정한다. -> 그르렁거리는소리 (Coarse) 와 Wheezing sound 는폐렴과 COPD 의미하는것이므로좁아진기도를나타낸다. 2. 대상자의산소포화도를측정한다. ->90% 이하의산소포화도 ( 정상은 95~100%) 나 80 이하의산소분압 ( 정상은 80~100) 은중요한산소화문제를의미한다. 3. 2 시간마다대상자의 V/S 을측정한다. -> 호흡수, 혈압의저하및맥박의증가는흉강내의변화를나타내는중요한지표이다. 4. ABGA 의수치를관찰한다. ->90% 이하의산소포화도 ( 정상은 95~100%) 나 80 이하의산소분압 ( 정상은 80~100) 은중요한산소화문제를의미한다. 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 65
[ 치료적지시 ] 1. Nasal prong 으로산소 1L/min 투여한다. -> 산소요법은경동맥체에있는말포화학수용체를통해매개된중심흐름을감소시켜호흡곤란을경감시킨다. 2. 흉곽물리요법을수행하여움직일수있도록도와주고분비물을제거한다. -> 분비물제거는기도개방을유지하여원활한호흡을돕는다. 3. 대상자의체위를 2 시간마다변경한다. -> 앉은자세는폐팽창을촉진한다. 4. 휴식시간을제공한다. -> 심리적호흡곤란은불안이나공포로인해야기되는호흡곤란을포함하며공황발작과연관될수있으며, 휴식시간을제공함으로써몸이이완되어호흡수를낮춘다. 또한호흡곤란이있는호흡기계환자는쉽게지치고부가적인휴식을필요로한다. 5. Thoracentesis 를시행하여호흡을편안하게해준다. -> 흉막삼출로인한호흡곤란을완화시킨다. 6. Nebilzer 를시행한다. ->Nebulizer 를통해진하고끈적끈적한분비물을묽게하여효과적인기침을통해배출되기쉽게하기위함이다. [ 교육적지시 ] 1. 느리고깊은호흡을격려한다. -> 대상자에게호흡을인식하게하고지지해줌으로써, 스스로호흡을조절할수있게한다. 2. 강화폐활량계사용법을알려주고사용하도록격려한다. -> 강화폐활량계는무기폐와기관지분비물의정체를막는데도움이되는효과적인도구다. 3. 효과적으로기침하는방법을교육한다. -> 수의적기침은횡격막근육을사용하며기침을더욱힘있고효과적으로만든다. 중재 1. Nasal prong 으로산소 1L/min 투여함. 1. 대상자의호흡음을청진함. (Coarse 와 Wheezing 들림 ) 2. 대상자의산소포화도를측정함. ( SPO2 97% ) 3. V/S 측정함 (120/70-18-124-36.3) 4. head up posintion 을 30 도유지함. 5. 흉부와등을 percussion 함 6. 스스로객담을뱉지못함 -> ventilator 시행 7. ABGA 수치관찰함 ABGA 9/19 9/20 9/24 PH 7.4 7.44 7.38 PCO 2 49 52 57 Bicarbonate(CO 2) 30.4 35.3 53.4 PO 2 128 86 113 O 2 saturation 96 99 97 66 _ 백의문화 34
평가 O 2 count 18.7 15.9 14.4 BE 4.6 9.6 28 8. 흉강천자를위한간호를시행하였으며, 배액물을빼냄. SPO2 97% 로나타나며, mental 이 confuse 한상태로변화하여 ventilator 를시행중이고호흡수는정상으로유지중이다.. head up position 를 30 도유지중이다. ABGA 는중탄산염, PO2 의상승이나타난다. 하지만 ph 가정상이므로특별히이상은없는것으로보인다. 청진시천명음과악설음 ( 그르렁거리는소리 ) 는계속들리므로단기목표는일부이루었지만장기목표까지는계속적인관찰과간호가필요하다. #2 부적절한기도분비물배출과관련된비효율적기도청결 [ 간호진단에대한과학적근거 ] 비효율적기도청결이란기도개방을유지하기위해호흡기관에서나온분비물이나폐쇄를없게할수없는상태이다. 간호진단 [ 참고문헌 ] 차영남외 (2013). NANDA 간호진단과중재가이드, 현문사. 조경숙외 (2014). 성인간호학하, 현문사. 원종순외 (2014). 간호과정과비판적사고, 현문사. [ 합리적근거 ] 객관적자료 : 1. ventilator 시행중으로스스로객담을뱉어내지못함 ( 기침을못함 ) 2. 목에서그르렁거리는소리남 3. Endotracheal tube 삽관상태임 4. Yellow thick 객담 : moderate 장기목표 : 대상자는분비물양상이정상이고기도청결이증진된다. 목표 계획 단기목표 : 1. 대상자에게서일주일이내에정상호흡음을관찰할수있다. 2. 대상자는 일주일이내에 효율적인 기침과 객담배출로 정상 호흡 양상을유지한다. [ 진단적지시 ] 1. 대상자의호흡양상및호흡음을 2 시간마다사정한다. -> 흡기끝에들리는거친악설음은기도에액체가있음을의미한다. 2. 대상자의산소포화도를측정한다. ->90% 이하의산소포화도 ( 정상은 95~100%) 나 80 이하의산소분압 ( 정상은 80~100) 은중요한산소화문제를의미한다. 3. 2 시간마다대상자의 V/S 을측정한다. 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 67
-> 호흡수, 혈압의저하및맥박의증가는흉강내의변화를나타내는중요한지표이다. 5. Suction 시마다대상자의객담을관찰한다. -> 수동적으로분비물을제거함으로써기도를청결하게한다. [ 치료적지시 ] 1. 흉곽물리요법을수행하여움직일수있도록도와주고분비물을제거한다. -> 호기동안흉벽에반복적인진동의압력을줌으로써호기의촉진과기침의유도, 점액을묽게한다. 2. 대상자의체위를 2 시간마다변경한다. -> 앉은자세는폐팽창을촉진한다. 3. 구강을통하여 Suction 을시행한다. -> 수동적으로분비물을제거함으로써기도를청결하게한다. 4. 객담배출에용이한체위를해준다. -> 앉은자세는폐팽창을촉진한다. 5. 객담배출을위해가습기를적용한다. -> 분비물을묽게하여효율적으로배출하기위함이다. [ 교육적지시 ] 1. 객담배출을위해심호흡과기침을격려한다. -> 노인은기침반사와기침이감소된다. 중재 1. 2 시간마다활력징후를측정, 관찰하였다. 2. 호흡음을청진하였다. ( 그르렁소리관찰 ) 3. 고개를옆으로하여눕힘, head up position 30 도유지 4. 객담배출을위해심호흡과기침격려하였음 5. 활력징후안정적임 ( 대체로 120/70-18-124-36.3) 6. 구강간호시행함 7. 체위배액시행함 8. Endotracheal tube 삽관유지상태를관찰함 9. Suction 시마다대상자의객담을관찰함 (yellow thick 객담, moderate) 10. 흉부와등을 percussion 하였다. 11. Saturation 시산소포화도를보면서객담양상관찰 (SPO2 98%) 평가 호읍음을청진시에아직도그르렁소리가들리지만산포포화도는정상수치이다. 객담또한 yellow thick 한객담이 moderate 한양으로유지하고있다. 대상자가 dowsy 한상태이지만기도개방성은유지되고있으며호흡수및호흡음은정상이고활력징후또한 120/70-18-124-36.3 으로맥박은빠르지만대체로정상범위이고, 호흡은안정되어있다. 부분적인단기목표를이루었고장기목표를위해서는계속적인관찰과간호가필요하다. 68 _ 백의문화 34
#5 침습적처치및각종튜브삽입과관련된감염위험성 (Risk for infection) [ 간호진단에대한과학적근거 ] 감염위험성이란인체에병원체가침범할위험이증가된상태를말하며위험요인으로는부적절한일차방어, 부적절한이차방어, 면역반응감소, 부적절한수동면역, 만성질환, 영양실조, 위험한환경, 위험한치료, 연령, 행동, 다양한튜브삽입, 침습적처치등이있다. 간호진단 [ 참고문헌 ] 차영남외 (2013). NANDA 간호진단과중재가이드, 현문사. 조경숙외 (2014). 성인간호학하, 현문사. 원종순외 (2014). 간호과정과비판적사고, 현문사. [ 합리적근거 ] 객관적자료 : 1. 9/18 thoracentesis catheter 삽입하였다. ( 현재 Pigtail cath 삽입중이다.) 2. L-tube, Foley, IV-line 유지 3. 9/21 Endotracheal tube 삽관상태이다. 4. WBC 가 21 일부터상승하는수치를보이고있으며 ESR 수치가 28 로상승했다. 5. ventilator 적용중이다. 6. 기저귀를착용하고있다. ( 대변을기저귀에봄 ) 7. 노르스름한기관지분비물이중간정도의량이배출된다. 목표 계획 장기목표 : 감염을나타내는증상, 징후가없다 단기목표 : 1. 침습적부위의 Dressing 거즈가깨끗함을유지한다. 2. 일주일이내감염지표가나타나지않는다. [ 진단적지시 ] 1. 대상자의 V/S 을 2 시간간격으로모니터한다. -> 감염시체온, 혈압, 맥박, 호흡수가상승한다. 2. 감염지표를모니터한다. -> 감염시백혈구수가증가한다. 3. 흉강천자부위의감염증상과징후를사정한다. -> 감염시발적, 발열배액물증가등을비롯한여러증상과징후가나타난다. 4. 드레싱교환시감염의증상이나징후가없는지확인한다. -> 감염시발적, 발열배액물증가등을비롯한여러증상과징후가나타난다. [ 치료적지시 ] 1. 매일무균적으로 Dx(dressing) 를한다. -> 청결한무균법으로감염가능성을줄일수있다. 2. 매일기저귀를갈아주며건조하게한다. 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 69
3. 도뇨관의폐쇄체계를유지하고요도출구부위를매일청결하게소독한다. -> 안전하게고정되지않은카테터는안, 밖으로움직일수있다. 이러한움직임은병원체가몸안으로들어올수있게하여감염의위험성을증가시킨다. 4. 기도내개방성을유지하고구강간호를적용한다. ->E-tube, F-cath, IV line, L-tube, pigtail cath 는감염원이될수있다. 감염을예방하고징후를조기에발견하여이를치료하는것이필요하다. 1. 활력징후 (V/S) 를모니터링하였다. 9/19 9/20 9/21 9/22 9/23 9/24 BP 134/9 123/6 115/6 106/5 118/5 9 9 9 2 6 121/96 HR 132 98 88 73 78 114 RR 23 25 19 20 20 35 T 36.6 36.1 36.5 36.7 36.4 36.6 SPO 2 97% 97 97 100 100 99 2. 감염지표 (CBC 수치 ) 를모니터링하였다. 중재 9/21 9/24 WBC 11.0 15.5 RBC 3.63 2.30 Hb 11.8 7.4 Hct 35.5 23.8 Seg. Neutrophills 84.2 90.9 Lymphocytes 5.8 4.1 ESR 28 hs CRP 6.70 5.55 3. 매일무균적으로 Dressing 을시행하였다. 4. Position change 를하면서카데터삽입부위상태와고정상태를확인하였다. 5. 기관지분비물양상을구강을통한 Suction 을시행할때마다관찰하였다. 6. thoracentesis (pigtail cath 삽입중 ) 배액양과양상을확인하였다. (250cc ) 7. 기저귀를매일갈았으며건조함을유지하였다. 평가 대상자는감염의지표를나타내는것중체온은상승하지않았지만, WBC 와 hscrp, Seg. Neutrophills이상승, Lymphocytes는하강하여감염의지표가나타나고있다. 카테터삽입부위에서발적이나배액의묻어남이관찰되지않았으며, 매일무균적 dressing을시행하였다. 기관지분비물은 yellow thick 객담이 moderate 했다. thoracentesis 배액양이계속적으로증가하였다.(250cc 이상관찰 ) 또한 V/S은대체로 stable 하나 mental 이 confuse하고호흡수가증가하였다. 그러므로단기목표 침습적부위의 Dressing 거즈가깨끗함을유지한다. 는이루었지만 일주일이내감염지표가나타나지않는다. 는이루지못하였다. 장기목표를달성하기위해서는좀더지속적인관찰과간호가필요하다. 70 _ 백의문화 34
참고문헌 차영남외 (2013). NANDA 간호진단과중재가이드, 현문사. 조경숙외 (2014). 성인간호학하, 현문사. 원종순외 (2014). 간호과정과비판적사고, 현문사. 김양호외 (2012). 병리학, 현문사. 백의논단 학생논단 - 이윤정 _ 71