Review Article 파킨슨병의통증및연하장애에대한재활치료 오병모 서울대학교의과대학재활의학교실 Rehabilitation for Pain and Dysphagia in Parkinson s Disease Byung-Mo Oh, M.D., Ph.D. Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul 110-744, Korea Abstract Parkinson s disease is characterized by typical motor symptoms caused by dopamin depletion in the nigrostriatal system. Neuropathologic studies have shown that multiple brain areas, other than the nigrostriatal system, are also involved in Parkinson s disease, which can explain the reason many patients complain of various non-motor symptoms. The present review focuses on the rehabilitation for pain and dysphagia in Parkinson s disease. Differential diagnosis is of utmost importance in pain management. Pain from musculoskeletal problems or dystonia requires aggressive intervention. Central pain can show fluctuation in accordance with the levodopa effect. Dysphagia is also quite common in Parkinson s disease. Standardized instrumental assessment is usually required because of the high prevalence of silent aspirators. Dysphagia in Parkinson s disease does not show consistent response to levodopa therapy. The key to successful management of dysphagia is in the comprehensive approach including environmental modification, compensatory maneuvers and postures, and swallowing rehabilitation. Interestingly, respiratory muscle strengthening can reportedly enhance swallowing function in Parkinson s disease. Although literatures agree that deep brain stimulation ameliorate motor symptoms in Parkinson s disease, results on pain or dysphagia in Parkinson s disease are still inconsistent. Key Words Dysphagia, Pain, Parkinson s disease 접수일 : 2012년 5월 22일게재승인일 : 2012년 6월 2일교신저자 : 오병모주소 : 서울시종로구연건동 28 서울대학교병원재활의학과 Tel : 82 2 2072 2619 Fax : 82 2 743 7473 e-mail : keepwiz@gmail.com 서론 파킨슨병및파킨슨증후군환자들은대부분특징적인운동기능이상을보이며, 이는흑색질-줄무늬체계 (nigrostriatal system) 의도파민결핍에서기인한다는사실이잘알려 져있다. 1 그러나, 신경병리학적으로는도파민계이외에다른영역, 즉, 청색반점 (locus ceruleus) 이나배측미주신경핵 (dorsal vagal nucleus), 뇌간솔기핵 (raphe nuclei), 시상하부, 후결절 (olfactory tubercle) 등에도변화가동반된다는사실또한보고되어왔다. 1 따라서, 파킨슨병환자들이다양한비운동증상을호소하는것은결코이상한일이아니다. 또한 43
비운동증상들은운동증상이뚜렷해지기전부터발생할수 도있으며, 2 환자의삶의질에중대한영향을미친다. 3 본고에 서는주로파킨슨병에대하여기술하였고, 다양한비운동증 상중에서특히통증과연하장애에대한재활치료에초점을 맞추어최신지견을정리하고자한다. 본론 1) 통증 (1) 유병률 약 70% 의환자들은근골격계통증을호소하며, 약 40% 의 환자들이근긴장이상증과연관된중증의통증또는불쾌한 감각을호소한다고한다. 4 이중에서견통은파킨슨병이진 단되기전부터발생하기도하지만, 대부분의통증은파킨슨 병진단후에발생한다. 그러나, 통증의양상은매우다양하 며, 하나의병태생리로모두설명되지않는다. 통증으로호 소하는가장흔한증상은근골격계통증, 그리고근육경련 (cramping) 과근긴장이상 (dystonia) 과연관된불편감이다. 5 (2) 임상양상 파킨슨병에서나타나는통증은다양한범주로분류할수 있다 (Table 1). 근골격계통증이가장흔하며그중에서견통이대표적 인데, 대조군과비교시파킨슨병환자군에서의질병교차비 (odds ratio) 는약 21 에달한다. 6 Table 1. Classification of pain and discomfort in PD 7 Types of pain Musculoskeletal Dystonic Neuropathic Central Akathitic discomfort Features Aching, cramping, back pain, shoulder pain Dystonic posturing and spasms; Medication-related dystonia (Levodopa induced dystonia, wearing-off dystonia or morning dystonia) Radiculopathy, peripheral neuropathy Poorly localized, boring, constant, burning Inner restlessness, urge to move (3) 병태생리파킨슨병에서나타나는여러유형의통증을하나의병태생리로모두설명할수는없을것이며, 여러요인들이복합적으로기여할가능성이높다. 특히근골격계통증은강직 (rigidity), 관절염, 변형, 기계적인스트레스등에의해발생하여악화되는것으로생각하고있다. 7 신경근병증으로인한통증은해당부위에호소하는것으로불편한자세가하나의악화요인으로작용하는것으로보인다. 근긴장이상증으로인한근육경련과통증은젊은파킨슨병환자에서흔한데, 특히 Parkin 유전자돌연변이가있는환자에서는발근육에통증이심하다. 8 근긴장이상증과관련된통증은약물치료의합병증으로발생하는경우가많기때문에특히주의해야한다. 레보도파와연관된근긴장이상이대단히흔하여, 일종의 off 현상으로아침에발생하기도하고, 최고혈중농도 (peak-dose) 에서발생하기도한다. 진행된파킨슨병환자의 15% 에서아침에발생하는근긴장이상증을보고하고있다. 9 상지에발생하는경우에는불편한자세가지속되어견관절아탈구를유발할수있으며, 하지에발생하면독특한보행이상을유발하게된다. 중추성통증은불편감을호소하는부위가상당히모호한경향이있다. 환자는지속적인불쾌감을호소하며약효가감소하는 off 상태에서더심한증상을호소하기도하는데, 이러한경우는 비운동성 off 현상 으로간주된다. 10 (4) 진단근골격계통증은일반적인원칙에따라신체검사, 방사선검사, 초음파검사등을시행하여진단할수있다. 파킨슨병환자가통증을호소할때우선파킨슨병의주요증상인진전 (tremor), 서동 (bradykinesia), 경축 (rigidity) 등과의연관성을검토하여야한다. 5 이와같은주요증상과연관성이전혀없다면, 중추성통증은아닌지의심해볼수있다. 중추성통증은다른증상의이차적결과가아니라파킨슨병자체의진행때문에발생한다. 도파민작용성치료제의효과가부족한것인지, 아니면약제의부작용으로나타나는것인지정확히판단해야한다. 만약에도파민작용성치료제의 On 및 Off 현상과비례하여통증이완화-악화된다면 비운동성 on-off 현상 을의심할수있다. 근긴장이상증은육안으로관찰할수있으므로, 통증호소부위의근육을자세히평가하면정확한진단에이를수있다. 44
오병모 : 파킨슨병의통증및연하장애에대한재활치료 (5) 치료파킨슨병에서통증의원인이복합적이듯치료도단순하지않다. 근골격계통증이주로경축 (rigitidy) 때문이라고판단할경우에는도파민작용성약물이도움이되며, 운동치료를통해환자의움직임을호전시키는접근이통증치료에도유용하다. 관절염에는비스테로이드성항염증제가도움이된다. 근긴장이상으로인한통증은환자가가장고통스러워하는문제중의하나다. 11 아침에발생하는경우에는아침첫투약을통해완화시킬수있으며, 아침에발생하는근긴장이상과통증이아주심한경우에는수분이내에효과를나타내는 apomorphine을피하로주사할수도있다. 일중에발생하는통증을완화하기위해서는약제를변경하거나투약일정을조정하여 Off 현상을최소화해야한다. 바클로펜경막내 (Intrathecal) 투여는효과가거의없고, 12 심부뇌자극술은효과가보고되어있으나 13 오히려근긴장이상증을악화시킨다는보고도있어서수술시행은주의해서결정해야한다. 근긴장이상증으로인한통증에는보툴리눔독소주사가효과적이다. 중추성통증은치료하기가매우어려우며, 도파민성약제에반응하지않는다. 아편제제 (opiates), 삼환계항우울제, clozapine 등의비전형항정신병약제가도움이되기도한다. 중추성통증환자에서심부뇌자극술이도움이되는경우도있다고보고되었다. 13 2) 연하장애 (1) 유병률연하장애는파킨슨병이어느정도진행된후에나타나는경우가많으며, 탈수, 영양불량, 폐렴등을일으키고심한경우에는생명을위협할수도있다. 파킨슨병환자에서연하장애는대단히흔하여 50% 에서 95% 까지보고되었다. 14,15 실제한잔 (150 ml) 의물을마시게하여연하의효율 (ml/sec) 을평가한연구에서, 속도가정상의 2 SD 이하로감소된환자가 32%, 1 SD 이하인환자는 84% 였다. 환자중 23% 는결국한잔의물을다마시지못했다. 16 연하장애의중증도를가지고파킨슨병의중증도를예측할수는없으나, 파킨슨병이말기로진행할수록심한연하장애를보일가능성이높다. 17 환자가주관적으로호소하는연하장애증상과실제검사를통해관찰한연하장애의중증도사이에는큰괴리가존재한다는사실을꼭기억해야한다. (2) 임상양상과진단제임스파킨슨이 1817년에최초로보고한논문에서도연하장애가언급되어있을만큼 18 연하장애는파킨슨병에서흔한증상이다. 그러나파킨슨병의평균진단연령이 60세인점을고려하면노화과정으로인한연하과정의변화와파킨슨병으로인한연하기능의악화가동반되어있을가능성이높다. 파킨슨병환자의연하장애는구강기, 인두기, 식도기모두에서이상을보일수있다. 가 ) 구강기의이상 : 파킨슨병뿐만아니라노화로인해입술폐쇄가불완전해질수있기때문에침흘림이증가한다. 가장흔한증상으로는저작기능저하와혀움직임의둔화이며, 19 결과적으로는구강내잔여물이증가하는데특히가쪽고랑 (lateral sulcus) 에많이고인다. 20 또한식괴를한번에삼키지못하고여러번에나누어삼키는조각삼킴 (piecemeal deglutition), 혀로음식을인두로넘기는듯한반복적인움직임 (tongue pumping), 20 식괴의조기소실 (premature bolus loss) 등의증상을보인다. 구강통과시간도역시증가한다. 나 ) 인두기의이상 : 인두기의이상중에서가장두드러지는것은연하반사촉발 (triggering) 의지연이라고할수있다. 21 결과적으로파킨슨병환자들은흡인의위험에노출된다. 그외에도인두수축압력이감소하기때문에인두잔여물이증가한다. 흥미롭게도음식의굳기정도 (consistency) 에따라서설골움직임을변화시키는융통성이저하되어있다는보고도있다. 17 다 ) 식도기의이상 : 식도경련 (esophageal spasm), 열공탈장 (hiatal hernia), 위식도역류등이매우흔한것으로알려져있다. 19 (3) 병태생리파킨슨병에서는대뇌전반에걸쳐광범위한변성을보이게되는데, 그중에서도배측측미주신경운동핵 (dorsal motor nucleus of the vagus), 연수망상체 (medullary reticular formation) 에서신경원이감소됨이알려져있다. 이부위에병변이있을경우에연하의구강기, 인두기, 식도기모두에서문제를일으킬수있다. 연하장애의이상은파킨슨병의운동증상과많은부분병태생리를공유하는것으로보인다. 구강기지연이나상부식도괄약근의이완이감소하는것은근육동원의감소 (hypokinesia) 와연결되며, 구강통과시간이나인두연하반사의지연은서동증 (bradykinesia) 과공통의병태에서기인한다고 45
생각할수있다. 또한, 구강기지연과주저 (hesitation) 는무동증 (akinesia) 이나동결보행 (freezing) 을연상시킨다. 그러나식도기의장애는조금다른병태생리를가질가능성이높고, 정상노화과정과도연관이있어보인다. (4) 치료모든치료는비디오투시연하검사또는연하내시경검사와같은표준적인검사를통해중요한병태생리를파악한후시행해야한다. 가 ) 통상적인재활치료 (conventional therapy): 연하장애의전통적인치료에는환경조절 (environmental modification), 자세변경, 운동 (exercise) 치료, 보상적기법, 식이변경등이있다. 사실상가장흔히사용되는방법으로써여러가지방법을함께적용하는것이보통이다. 환경조절로는소량씩자주음식을섭취하게함으로써느린섭식속도로인한심리적불안을완화시키는것을예로들수있다. 또한구강기에서혀의전후움직임이제한되어있는경우에는숟가락을사용하여혀뒤쪽에음식을넣어주면도움이된다. 기도흡인을예방하기위한자세로는턱당김 (chin tuck) 자세가대표적이다. 보상적기법에는반복연하 (double swallowing), 멘델존수기 (Mendelsohn s maneuver) 가있다. 운동치료는혀, 입술등의근육과설골상 (suprahyoid) 근육군에대하여시행할수있다. 식이변경은액체의점도를높이는방법과고형식의굳기 (consistency) 를균일하게변경하는방법이널리사용된다. 나 ) 약물치료 : 파킨슨병에서발생하는연하장애에미치는약물치료의효과는분명하지않다. 파킨슨병치료의근간이라고할수있는레보도파의경우, 긍정적인효과를보고한연구도있지만 17,22,23 그렇지않은경우도있다. 24,25 다 ) 리-실버만음성치료 (Lee Silverman Voice Treatment, LSVT-LOUD): 리-실버만음성치료는파킨슨병의조음장애를치료하기위해고안된것인데, 연하장애에도긍정적인영향을미치는것으로한연구에서보고되었다. 26 주된효과는호흡과발성, 조음에관련된것이며이와같은기능에관여하는근육과신경의기능호전이연하기능에간접적으로영향을미친것으로보인다. 라 ) 호흡근강화운동 : Troche 등 27 은파킨슨병환자들이자발적인기침의유속이특징적으로감소되어있음을보고하였고, 같은연구팀에서입에물고서호흡하면호기시저항을제공하는작은장치를사용하여 4주간호기근력강화훈련 을시행한환자군과대조군에서연하기능을비교하였다. 28 연구결과후두침입-흡인지수 (penetration-aspiration scale), 비디오투시연하검사상설골의움직임이유의하게증가하였다. 호흡근육훈련이연하기능을호전시키는간접적인치료법이될수있음을보여주는연구결과이다. 마 ) 심부뇌자극술 (Deep brain stimulation, 이하 DBS): DBS 삽입후 ON과 OFF 상태에서삼킴을비교한연구에서 DBS 가인두기의연하기능을유의하게호전시킨다고보고하였다. 29 구강기지표들은호전되는양상을보였으나통계적으로유의하지는않았다. 심부뇌자극술이연하장애를호전시킨다는보고도있으나, 이러한결과가일관성있게재현되지는않고있다. 최근에 DBS를켜면협착음 (stridor) 과함께호흡기능이악화되며흡인증상또한악화된증례가보고되었다. 30 이러한증상악화는 DBS 자극을끄면소실되어서 DBS가호흡과연하기능을직접적으로악화시킬수있음을보여주었다. 연하장애에미치는 DBS의효과는더많은연구를통해서검증해야할것이다. 결론 지금까지파킨슨병의비운동성증상중에서통증과연하장애의진단과치료에대해고찰하였다. 통증의원인을감별하는것이대단히중요하고, 만약근골격계문제나근긴장이상증으로인한통증이의심된다면적극적으로치료해야할것이다. 진단단계에서는도파민작용성약제의효과에따라변화를보이는중추성통증을놓치지않도록주의해야한다. 심부뇌자극술은새로운돌파구로각광을받고있으나, 통증에대해서는일관성있는결과를보이지못하고있으므로선택에주의를요한다. 파킨슨병에서연하장애는대단히흔하며, 환자가인지하는것과실제연하장애의중증도와는차이가있다. 표준적인검사를통해적절한재활치료를선택하는것이중요하며, 아직도치료의핵심은재활치료와환경조절, 자세및보상기법을적절히조합하여시행하는것이다. 또한파킨슨병에서연하장애는도파민작용성약제에일관성있는반응을보이지않는것을특징으로한다. 최근에호흡근훈련이파킨슨병환자의연하장애를완화시켰다는보고가있어, 보조적으로시행하면도움이될수도있을것이다. 심부뇌자극은연하곤란 46
오병모 : 파킨슨병의통증및연하장애에대한재활치료 증상을호전시킬수도있으나, 악화시켰다는보고도있으므로주의해서시행해야한다. References 111 Braak H, Del Tredici K, Rub U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson s disease. Neurobiol Aging 2003;24:197-211 222 Santamaria J, Tolosa E, Valles A. Parkinson s disease with depression: a possible subgroup of idiopathic parkinsonism. Neurology 1986;36:1130-1133 333 Hely MA, Morris JG, Reid WG, Trafficante R. Sydney Multicenter Study of Parkinson s disease: non-l-doparesponsive problems dominate at 15 years. Mov Disord 2005;20:190-199 444 Ford B. Pain in Parkinson s disease. Clin Neurosci 1998;5:63-72 555 Ford B. Pain in Parkinson s disease. Mov Disord 2010;25 Suppl 1:S98-103 666 Madden MB, Hall DA. Shoulder pain in Parkinson s disease: a case-control study. Mov Disord 2010;25:1105-1106 777 Ha AD, Jankovic J. Pain in Parkinson s disease. Mov Disord 2012;27:485-491 888 Jankovic J. Motor fluctuations and dyskinesias in Parkinson s disease: clinical manifestations. Mov Disord 2005;20 Suppl 11:S11-16 999 Cubo E, Gracies JM, Benabou R, Olanow CW, Raman R, Leurgans S, et al. Early morning off-medication dyskinesias, dystonia, and choreic subtypes. Arch Neurol 2001;58:1379-1382 Bayulkem K, Lopez G. Nonmotor fluctuations in Parkinson s disease: clinical spectrum and classification. J Neurol Sci 2010;289:89-92 Ilson J, Fahn S, Cote L. Painful dystonic spasms in Parkinson s disease. Adv Neurol 1984;40:395-398 Ford B, Greene P, Louis ED, Petzinger G, Bressman SB, Goodman R, et al. Use of intrathecal baclofen in the treatment of patients with dystonia. Arch Neurol 1996;53:1241-1246 Loher TJ, Burgunder JM, Weber S, Sommerhalder R, Krauss JK. Effect of chronic pallidal deep brain stimulation on off period dystonia and sensory symptoms in advanced Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:395-399 Lieberman AN, Horowitz L, Redmond P, Pachter L, Lieberman I, Leibowitz M. Dysphagia in Parkinson s disease. Am J Gastroenterol 1980;74:157-160 Logemann JA, Blonsky ER, Boshes B. Editorial: Dysphagia in parkinsonism. JAMA 1975;231:69-70 Miller N, Allcock L, Hildreth AJ, Jones D, Noble E, Burn DJ. Swallowing problems in Parkinson disease: frequency and clinical correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1047-1049 Fuh JL, Lee RC, Wang SJ, Lin CH, Wang PN, Chiang JH, et al. Swallowing difficulty in Parkinson s disease. Clin Neurol Neurosurg 1997;99:106-112 Parkinson J. An essay on the shaking palsy. 1817. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences 2002;14:223-36; discussion 2 Leopold NA, Kagel MC. Pharyngo-esophageal dysphagia in Parkinson s disease. Dysphagia 1997;12:11-18; discussion 9-20 Nagaya M, Kachi T, Yamada T, Igata A. Videofluorographic study of swallowing in Parkinson s disease. Dysphagia 1998;13:95-100 Potulska A, Friedman A, Krolicki L, Spychala A. Swallowing disorders in Parkinson s disease. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:349-353 Fonda D, Schwarz J, Clinnick S. Parkinsonian medication one hour before meals improves symptomatic swallowing: a case study. Dysphagia 1995;10:165-166 Monte FS, da Silva-Junior FP, Braga-Neto P, Nobre e Souza MA, de Bruin VM. Swallowing abnormalities and dyskinesia in Parkinson s disease. Mov Disord 2005;20:457-462 Hunter PC, Crameri J, Austin S, Woodward MC, 47
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