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대한혈관외과학회지 : 제 26 권제 2 호 Vol. 26, No. 2, August 2010 하지정맥류치료에있어서고위결찰술을함께실시한 Endovenous Laser Treatment 의임상고찰 광주기독병원외과 윤성필ㆍ박범석ㆍ문덕진 Clinical Analysis of Endovenous Laser Treatment Combined with High Ligation for Treatment of Varicose Vein Sung Pil Yun, M.D., Beom Seok Park, M.D. and Duk Jin Moon, M.D. Department of Surgery, Kwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea Purpose: Endovenous laser treatment (EVLT) for varicose vein has been shown to be an effective method of treatment. But, after EVLT, recurrence due to recanalization of the great saphenous vein has been identified as a complication. This study was performed to evaluate the effectiveness of EVLT combined with high ligation and to assess the recurrence rate. Methods: Between April 2004 and April 2009, medical records of 163 patients treated with EVLT combined with high ligation and stab phlebectomy were reviewed retrospectively. Duplex ultrasonography was performed before surgery. All patients were followed up with clinical evaluation at 1 week and 1, 3, and 6 months after operation. The mean follow up period was 5.9 months. Results: In total, 178 limbs of 163 patients were reviewed. In our study, almost all (98.8%) patients had symptomatic and cosmetic improvement. We observed complications such as ecchymosis (22.1%), edema (12.9%), pain (5.5%), and in one case, hematoma. Ecchymosis, edema, and pain were controlled by conservative treatment. The patient with hematoma was hospitalized and improved with conservative therapy. There were no cases of recanalization during the follow up period. Conclusion: Compared to previous studies, EVLT combined with high ligation showed satisfactory results, with no recurrence. However, the longer operation time and higher cost were issues and further studies are necessary for objective comparison. Key Words: Endovenous laser treatment, High ligation, Stab phlebectomy, Varicose vein 중심단어 : 정맥내레이저치료술, 고위결찰술, 국소정맥류절제술, 정맥류 서 하지정맥류는대복재정맥의복재-대퇴이행부의정맥혈역류에의해발생하는질환으로하지의확장된사 접수일 : 2010년 5월 19일, 수정일 : 2010년 7월 5일, 승인일 : 2010년 7월 26일책임저자 : 윤성필, 광주시남구양림동 264 우 503-715, 광주기독병원외과 Tel: 062-650-5036, Fax: 062-650-5116 E-mail: issuse@lycos.co.kr 론 행성변화를유발하며미용적인문제뿐아니라피로감, 통증, 가려움증등의증상과악화될경우에는피부색의변화와정맥류성피부궤양을유발한다 (1). 이러한하지정맥류의치료로는고전적으로는고위결찰술 (high ligation) 과발거술 (stripping) 이시행되어왔고 (2), 최근들어최소침습수술의개념이도입되면서이전의수술법에비해덜침습적인정맥내레이저치료술 (endovenous laser treatment, EVLT), 정맥내고주파치료술 (radiofrequency ablation, RFA) 등이소개되어널리시행되고있다 (3-6). 113

114 대한혈관외과학회지 : 제 26 권제 2 호 2010 정맥내레이저치료술의경우고전적인수술법에비해미용적인측면에서더우월하고, 덜침습적이면서통증등합병증이적어통원치료가가능하다는장점이있으나재발률의장기결과에있어서검증이필요한실정이다 (7-10). 한편, 고전적인고위결찰술은복재-대퇴이행부의정맥혈역류를차단함으로써근본적으로재발을방지할수있으나서혜부의절개창에서의통증이나창상감염등을유발할수있다. 저자들은정맥내레이저치료술을시행하는동시에재발가능성을근본적으로막기위한고위결찰술을동시에시행해왔으며 2004년 4월부터 2009년 4월까지만 5년동안광주기독병원에서수술을받은일차성하지정맥류환자에대한치료경험을보고하는바이다. 방법 1) 대상광주기독병원외과에서는 2004년 4월부터정맥내레이저치료술을도입하여 2009년 4월까지만 5년동안 163명의환자에게총 178예의하지정맥류수술을시행하였으며환자들의의무기록을바탕으로후향적분석을시행하였다. 연구대상환자들은모두 clinical, etiological, anatomical, pathological (CEAP) 에따라분류하였고, 수술전도플러초음파를시행하여대복재정맥으로의역류가있음을확인되었던환자를대상으로하였다. 2) 수술방법모든환자들은수술당일외래에서 30분이상서있게한후대복재정맥류와작은분지정맥류를주행을따라표시하였다. 모든예에서척추마취하에수술을하였으며환자를배와위자세로눕힌후서혜부에 3 cm 가량의절개창을내어대복재-대퇴접합부를찾아결찰술을시행하였으며주변의작은정맥분지는모두결찰한후절제하였다. 결찰된대복재정맥의하부에미세절개창을내어슬관절내측상부까지레이저관을위치시킨후 810 nm의다이오드레이저를혈관굵기에따라 10 12 w의에너지를선택하여 3 mm/s 속도로후퇴시키면서방열하였으며레이저관을근위부대복재정맥으로후퇴시키는도중에대복재정맥을압박하여정맥이잘협착될수있도록하였다. 작은분지정맥류는수술전표시해두었던주행을따라 3 mm 크기의절개창을내어국소정맥류절제술 (stab phlebectomy) 을시행하였으며피부절개창을봉합한후압박붕대를감고수술을종료하였다. 소복재정맥류수술은환자를척추마취후앙와위자세로눕힌후슬와부에 2 cm 가량의절개창을내어슬와정맥으로합류되는소복재정맥을찾아결찰후절제하였고, 나머지분지정맥류에대해서는수술전미리표 시해두어대복재정맥수술과마찬가지로작은절개창을내어국소정맥류절제술을시행하였다. 3) 수술후추적방법 수술후 2일째고압박탄력스타킹으로교체한후보행을적극적으로할것을교육하여퇴원시켰으며수술후 1주일, 1개월, 3개월, 6개월에외래통원을하여상처의치유여부, 합병증과환자가호소하는불편감, 증상변화와정맥류의재발여부를관찰하였다. 수술결과에대하여현재상태의증상호전에대한환자의만족정도를 0에서 10점까지점수화하여완전호전은 8 10점, 중등도호전은 5 7점, 경도의호전은 2 4점, 변화없음은 0 1점으로설정하여 1개월째부터내원시에평가하였다. 수술후 6개월째에는도플러초음파를시행하여역류여부를관찰함으로써대복재-대퇴접합부의폐쇄를확인하였다. 환자들의평균관찰기간은 5.9개월이었다. Table 1. Characteristics and clinical data of patients (n=163) Variable 결 일차성하지정맥류로본원에서치료받은총 163명의환자들의연령은 29세에서 65세 ( 평균 52.3) 사이였고, 남성이 68명, 여성이 95명으로남녀비는 1:1.39로여성에서약간더많았다. 수술전의 CEAP 분류상 Class 1은 3명 (1.7%), Class 2가 148명 (83.1%) 로환자의대부분을차지하고있었고, Class 3가 25(14.1%), Class 4는 2명 (1.1%) 의분포를보였다. 환자들이호소하는증상은 143명 (80.3%) 이대부분의환자에서미용적인측면때문에수술을받았고그외에하지의중압감 117명 (65.7%), 통증 93명 (52.2%), 부종 (44.4%), 작열감 (36.5%), 색소침착 (6.7%) Data Age, y (Mean) 29 65 (52.3) Sex (M:F) 1:1.39 CEAP classification, n (%) C1 3 (1.7) C2 148 (83.1) C3 25 (14.1) C4 2 (1.1) Symptom and sign, n (%) Cosmetics 143 (80.3) Heaviness 117 (65.7) Pain 93 (52.2) Edema 79 (44.4) Burning 65 (36.5) Pigmentation 12 (6.7) 과

Sung Pil Yun, et al:clinical Analysis of EVLT Combined with High Ligation for Treatment of Varicose Vein 115 등이있었다 (Table 1). 수술정맥은대복재정맥이 133명에서시행되었고이중양측이 20명 (11.2%), 편측이 113명 (63.5%), 소복재정맥은 30명중양측이 3명 (1.7%), 편측만수술한경우가 27 명 (15.2%) 이었으며대복재정맥류를수술후입원기간동안소복재정맥류를수술한경우가 15명이었다 (Table 2). 수술후증상의경과는 1개월째완전히호전된경우가 49명 (30.1%), 중등도의호전을보인경우가 61명 (37.4%), 경도의증상호전을보인경우가 50명 (30.7%) 이었으며, 술전과증상변화가없다고한경우가 3명 (1.8%) 으로나타났다. 이러한증상호전양상은추적관찰기간이증가할수록증상의호전이보인다고한경우가증가하였는데수술후 3개월째에는완전히호전된다고한경우가 47명 (28.8%) 이었고, 이는 6개월째에 53명 (32.5%) 으로증가하였다. 이외에중등도호전과경도의호전양상을보인경우도 3개월째 68명 (41.7%), 44명 (27.0%) 에서 6개월째에는각각 82명 (50.3%), 26명 (16.0%) 으로나타났으며, 수술후에비해증상의호전을보인다고한경우가 161 명 (98.8%) 으로대부분의환자에서증상의호전을보였다 (Table 3). 수술후합병증으로는수술부위의반상출혈이 36명 (22.1%), 부종이 21명 (12.9%), 수술부위의통증이 9명 (5.5%) 이었고, 서혜부의고위결찰술을시행했던창상에 Table 2. Site of operation (n=178 limbs) GSV 133 Both 20 (11.2%) Unilateral 113 (63.5%) SSV 30 Both 3 (1.7%) Unilateral 27 (15.2%) GSV+SSV 15 GSV = great saphenous vein; SSV = small saphenous vein. 혈종이발생한경우 1예가있었다. 그이외감염이나감각이상, 정맥염, 심부정맥혈전증은보이지않았다 (Table 4). 수술후관찰기간동안재발되는예는보이지않았고수술후 6개월째에시행한도플러초음파상에서도혈관의재개통은보이지않았다. 고찰하지정맥류는원인에따라크게두가지로구분할수있는데, 대복재정맥의판막부전과선천적인이상에의한원발성하지정맥류와심부정맥혈전증으로인한심부정맥폐쇄에의한 2차적으로발생하는속발성정맥류로분류하며이중수술적치료의적응증이되는것은원발성하지정맥류로속발성의경우는수술치료의적응증에해당되는않는다 (11). 하지정맥류의유병률은일반적으로 10 20% 로보고되고있고, 여성에서호발하는것으로알려져있다 (12). 우리나라의경우남녀의차가없거나, 남자에서더많다는보고가있으나 (13) 저자들의경우수술을받은환자는 1:1.39로여성에서발생빈도가높았다. CEAP 임상분류는 C2가 148 (83.1%) 명으로수술받은환자의대부분을차지하고있었고, 수술전의임상증상중미용적인측면을호소하는환자가가장많았으며이같은사실은최근들어미용에대한사람들의관심이높아지면서혈관의사행성변화가생기고나서증상이심화되기전에병원을방문하여수술을결정하기때문인것으로보인다. 수술치료로써고전적인고위결찰술과발거술이많이시행되어오다가최근에들어서는최소침습에대한관심이높아지면서정맥내레이저치료술, 정맥내고주파치료술, 광투시전동형정맥적출술 (transilluminated powered phlebectomy), subfascial endoscopic perforator surgery 등의다양한수술기법들이개발되었고, 이중정맥내레이저치료술이배우기쉽고합병증이비교적적으 Table 3. Clinical outcome at each follow up period Outcome (score) No. (%) 1 mo 3 mo 6 mo Asymptomatic 49 (30.1) 47 (28.8) 53 (32.5) (8 10) Moderate improvement 61 (37.4) 68 (41.7) 82 (50.3) (5 7) Mild improvement 50 (30.7) 44 (27.0) 26 (16.0) (2 4) Unchanged (0 1) 3 (1.8) 4 (2.5) 2 (1.2) Total 163 (100) Table 4. Postoperative complications Complication No. (%) Ecchymosis 36 (22.1) Edema 21 (12.9) Pain 9 (5.4) Hematoma 1 (0.6) Infection 0 (0) Paresthesia 0 (0) Phlebitis 0 (0) Deep vein thrombosis 0 (0)

116 대한혈관외과학회지 : 제 26 권제 2 호 2010 면서고전적인방식에비해효과적인결과가보고되면서널리사용되고있다 (3-6). 정맥내레이저치료술은정맥혈관에레이저섬유를삽입하여이를통해방출된레이저에너지가적혈구에의해흡수되면서증기거품이발생하고이를통해정맥혈관벽의내피에열손상을일으켜정맥혈관의폐쇄를일으키며이는기존의비침습적인술식인정맥내고주파치료술에비해정맥내균일한폐색이가능하게하고 (14), 열관련합병증이적게나타나는결과를여러연구를통해보고되고있다 (15,16). 정맥내레이저치료술후발생할수있는문제점가운데하나가대복재정맥의재개통인데대부분의재개통은수술후 3개월이내에나타나며 2년이내에재개통이일어날확률은 0 4.8% 로보고되고있다 (16). 정맥내레이저치료술을통해일차성하지정맥류를치료한국내의다른연구에서도 2007년 Jang 등 (17) 에의한연구에서수술후 3개월까지의추적관찰결과에서 3.3% 의재개통률을보이고있고, 2006년 Jung 등 (18) 이정맥내레이저치료술과국소정맥류절제술을동시에시행한연구에서는 6.3% 의재개통률을보이고있다. 저자들은기존의정맥내레이저치료술과국소정맥류절제술을시행하면서위와같은재개통을방지하기위해동시에고위결찰술을시행함으로써수술을받은모든환자에서수술부위에서의정맥류가재발하지않았을뿐만아니라증상개선에있어서도만족할만한결과를얻을수있었다. 하지만, 저자들이시행했던술식은모든예에서척추마취를시행해야했고, 정맥내레이저치료술과함께고위결찰술을시행하므로정맥내레이저치료술을단독으로시행하는경우에비해서수술시간과치료비용의증가가불가피했다. 비록재발문제때문에추가치료를시행하면총치료비용의차가줄어들것으로추측되나이문제는추후더많은연구집단을통해객관적인비교분석이필요할것으로생각된다. 수술후의합병증은수술부위의반상출혈 (22.1%) 이가장흔하였고그외에부종 (12.9%), 통증 (5.5%) 이있었으나특별한처치없이경과관찰중호전되었고, 한예의혈종은대복재-대퇴접합부위에발생하였는데작은분지정맥의결찰미숙으로인한것으로생각되었다. 이환자는입원을권유하여보존적치료를통해호전되었다. 결론정맥내레이저치료술은국소마취하에비교적짧은시간에시술을끝마칠수있어당일입원으로도치료가가능하다는점과통증과수술반흔이적다는점은환자들이수술을결정하는데있어충분히장점으로다가갈수있으나정맥내레이저치료술자체만으로치료를한 경우위에서언급한것처럼정맥혈관이재개통되어정맥류가재발할가능성이있고, 이를위해추가치료를받아야되는불편을초래할수있다. 본연구에서는정맥내레이저치료술과함께국소정맥류절제술과고식적인고위결찰술을동시에시행함으로써환자들이만족할만한결과를얻음과동시에정맥류의재발을억제할수있었음을알수있었다. 그러나평균추적기간이 5.9개월로다소짧아향후좀더장기관찰을통한재발률변화추이에대한추가의연구가필요할것으로생각된다. REFERENCES 1) Goldman MP. Sclerotherapy: treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 1995. 2) Rivlin S. The surgical cure of primary varicose veins. Br J Surg 1975;62:913-917. 3) Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1167-1171. 4) Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, Espinola-Klein C, Rother W, Bethge S, et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. J Vasc Surg 2002;35:729-736. 5) Fratila A, Rabe E, Kreysel HW. Percutaneous minisurgical phlebectomy. Semin Dermatol 1993;12:117-122. 6) Goren G, Yellin AE. Primary varicose veins: topographic and hemodynamic correlations. J Cardiovasc Surg (Torino) 1990; 31:672-677. 7) Navarro L, Min RJ, Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27:117-122. 8) Proebstle TM, Gul D, Kargl A, Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2003;29:357-361. 9) Gerard JL, Desgranges P, Becquemin JP, Desse H, Melliere D. Feasibility of ambulatory endovenous laser for the treatment of greater saphenous varicose veins: one-month outcome in a series of 20 outpatients. J Mal Vasc 2002;27:222-225. 10)Perkowski P, Ravi R, Gowda RC, Olsen D, Ramaiah V, Rodriguez-Lopez JA, et al. Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency and varicose veins: early results from a large single-center experience. J Endovasc Ther 2004;11:132-138. 11) Cockett FB, Dodd H. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. Edinburgh: ES Livingston; 1956. 12) Hoshino S, Satakawa H, Iwaya F, Igari T, Ono T, Takase S. External valvuloplasty under preoperative angioscopic control. Phlebologie 1993;46:521-529.

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