대한춰 l 담도연구회지 1999; 4: 122-128 신세포암의십이지장및춰 l 장전이 1 예 연세대학교의과대학내과학교실, 소화기병연구소 = Abstract = 이충렬 박승우 정재복 이진헌송시영 김성규 강진경 Late Periampullary Metastasis of Renal Cell Carcinoma Chung Ryul Lee, M.D., Seung Woo Park, M.D., Jae Bock Chung, M.D Jin Heon Lee, M.D., Si Young Song, M.D., Sung Kyu Kim, M.D and Jin Kyung Kang, M.D. Department 01 lnternal Medicine, Yonsei University College 01 Medicine, Seoul, Korea Metastases to pancreas or duodenum are rarely occurring event. At autopsy, the pancreas has been found to be the site of metastases in approximately 2% of patients with malignant tumors that had originated most commonly from primary tumors located in breast, lung, and kidney The natural history of renal cell carcinoma has been the subject of intensive study, yet its behavior remains unpredictable and poorly understood. Renal cell carcinoma may remain stable for long periods of time without growing or metastasizing, has the second highest spontaneous regression rate of all solid tumors, and metastases may develop many years after removal of the primary lesion. In patients with pancreatic mass, it is important to differentiate a secondary pancreatic tumor from primary one because satisfactory survival can be expected after surgical excision of secondary pancreatic tumor, especially when the primaη tumor is renal cell carcinoma. Recently magnetic resonance image was reported to be useful in differentiating primary from secondary pancreatic tumor originated from kidney. We present a case of resectable solitary pancreatic and duodenal metastasis from renal cell carcinoma presenting as gastrointestinal bleed. Key Words: Renal cell carcinoma, Periampullary metastasis, Gastrointestinal bleeding 신장, 폐, 방광등이다 l 신세포암은성장속도가 서 론 매우느런생물학적특성을가지는종양으로근 치적신절제술시행후 10 년이상경과한뒤전이 쉐장및 십이지장유두부주변으로의전이성 성병소가발견되는경우가 11 % 로드물지않다 종양은매우드문데흔한원발병소는결장, 위, 연락처정재복, 서울시서대문구신촌동 134 번지, 연세대학교의과대학내과학교실, 우편번호 120-752 Tel: 02-361-5410, Fax: 02-363-7690 신세포암의주된전이경로는혈행성으로서전이성병소가흔히발견되는부위는폐, 림프절, 뼈, 간등이며, 드물게는 1.3-3% 에서웨장으로전이가발생한다쉐장으로전이하는경우에는임상적 122
이충렬외 6 인신세포암의십이지장및혜장진이 l 예 123 으로원발성쉐장암과증상이유사하여감별진 딘이쉽지않으니외과적인절제로장기간의생 존을기대할수있기때문에적극적인감별을요 한디 - 심이지장 a 로의전이는더욱드문경우로 서, 전이하는경우에상부위장관출혈이나폐쇄를 유발한다 쉐장또는유두부주변으로의전이성 맹맨은단일벙변인경우에근치적절제술을시 행함으로씨 40% 정도의 5 년생존율을기대할수 11-1. 2 λλ -, 저자들은흑색변을주소로내원한환자에서상 부위장관내시경후십이지장및쉐장으로전이 한신새포암 l 애를경험하였기에문헌고찰과함 께보고하는바이다 받은후추적하던중상기증상을호소하였디이학적검사상혈압은 110{70 mmhg, 맥박은분당 105 회, 호흉수는분당 25 회, 체온은 36.5 "C였고, 만성병색을보였으며결막은창백하였다. 흉부 증 례 69세의냥자환자로내원 3 일전부터의흑색변을주소로본원에내원하였다가족력상특이사항없었다. 환자는내원 12 년전제 I 병기의우측신징임으로진단받고근치적우신절제술을시행 받은 l 싸있으 rr.l, 2 년전에는신세포암의다발성 폐전이가발견되어 l 년간항암약물요법을시행 Fig. 1. Single 3 x 3 cm sized ulcerofungating friable mass at second portion of duodenum. Fig. 2. Variable sized round to oval p 비 monary nodules and mediastinal widening, which are suggestive of hema ogenous lung metaslases. The lesions were slable during follow up, from Nov. 1997(A) 10 Jul. 1998(8)
124 대한체당도연구회지제 4 권제 2 호 1999 Fig. 3. A protmding mass (aπow) between uncinate process of pancreas and second portion of duodenum. The lesion shows slightly high signal intensity on T2-weighted image (8) compared (0 TI-weighted image (A) 청진상호홉음은다소거칠었으나, 천명음이나통 음은청진되지않았으며심잡음은청진되지않았 다 복부는부드럽고편펑하였으며, 간과비장은 족지되지않았고복부에압똥은없었다내원시 시행한 r살초혈액검사상백혈구 4,230/mm.\ 혈색 소 6.7 g/dl, 혈색지 2 1.4 %, 혈소관 185,000/mm 씨 었고, BUN/Cr 25 이 1.3 mg/dl, CA 19-9 5.4 U/ml 이 었으띠, 대변잠혈반응검사는양성이었다 상부위장관출혈병소를찾기위하여입원 2 일째상부위징관내시경검사를시행하였다내 시정검사상심이지장하행부내측에 3 x 2 cm 크 기의궤양을동반한융기성병변이관찰되었다! 쟁변은섭이지장유두부주변에위치하는것으로 편단되었으나유두부가직접관찰되지는않았다. 맹맨은매우무른소견을보였고접촉시쉽게출 혈이유발되었으며, 병변전체에서삼출성의줄혈 이 관찰되어내시경적지혈은불가능하였다 (Fig 1) 병변에서조직검사를시행하고내시경검사를 마쳤디 단순흉부 x-선촬영상양측폐야에다발 성의원형혹은타원형결절소견이관찰되어혈 행성전이가의심되었고 (Fig. 28), 2 년전에시행 하였던단순흉부 x-선촬영과큰변화를보이지 않았다 (Fig.2A) 종괴와십이지장유두및쉐장과 의 관계를보기위하여입원 5 일째시행한자기 Fig. 4. The mass shows strong rim enhancement of signal intensity at gadolinium enhanced κifr, which is suggestive of rich blood supply. 공명쉐담도조영술상쉐장두부와십이지장의 하행부내강으로돌출되는 3 x 3 cm 크기의종괴 가관찰되었고, 이종물은 T-I 강조영상에서낮은 신호강도 (Fig. 3A), T-2 강조영상에서높은신호강 도를보였으며 (Fig. 의높은신호 (rim 3B), Gadolinium 조영시윤상 enhancement) 를보여풍부한혈 류를받는종괴임을시사하였다 (Fig. 부쉐관은종괴의 4). 쉐장두 압박에의해좁아진소견을보
이충떤외 6 인 125 있으니 장단펜은정상이었디 (Fig. 5) 흰자는수혈요 l샤펀- 표힌한 ]ι존적끼료펀- 팡하여전신상태가호신꾀었으니신이지장선이 l잉소에셔의출혈이,, 1 숙되었고, 판현성벙소를제거하기위하여입원 1 4일께추 ii 션이지장진저1 술을시행받았다절제된낀처 1 에서심이지장과춰 l 장두부에걸쳐 3 x 2.5 <: 111 크기의윈헝종풀이관찰되었다 (Fig. 6A) 현 r l 강진 ι: 천상않은혈관의그물망이잘형성되이있아시풍부한혈류를공급받는종괴임을시 離홉웰옳뽑 * 훌 V. Fig. 5. The pancre liic duci is Obslnlcled 11 proxil1lal porlion, bui Ihe co ll1ll1on bile duci is norl1lal 신세포암의십이지장및춰 l 장진이 l 예찰사하았고, 개개의세포는세포질이깨끗하고핵은 비교적작은 clear cell 형태의소견을보여신세포 암으로진단되었다 (Fig. 서추적하고있으며, 6B) 이후환자는외래에 6 개월추적하는동안폐의 전이성병소는더이상진행되지않았으며, 페이 외의타장기로의전이는발견되지않았다. 고 춰l 장또는심이지장유두부주변으로의암전이 는임상적으로매우드물다사후부검연구에의 하면전신적으로암종이퍼진경우에약 1.3-3% 에서춰 l 장으로의전이가발견되는데원발성춰l 장 암보다 4 배정도많이발생하는반면, 임상적으로 춰 l 장종물을가진환자에서전이성쉐장암의진 단율은 2% 정도로매우낮다 쉐장종물을가진 환자에서과거에악성종양을진단받았던 12 예 중 5 예가전이성악성종양으로진단되기도하였 다 5 흔한원발암병소는대장, 유방, 폐및신장 등이며기타식도, 위, 간, 전립선및난소등에서 의전이도보고된바있다 6 쉐장으로전이하는 경우에임상적으로는원발성춰 l 장암과유사하여 복통, 체중감소, 위장관출혈, 빈혈, 황달등의증 세를보이는경우가흔하며드물게는우연히발 견되기도한다 6 춰 l 장전이는원발암진단후 l 년 / I 'JJ.' :..., -. g -:, " '. -...~.. ~.. i.;: 2, ;: 션 "" " "" : '". t'.. ;'\ ι ~. #~ b ~ C '. "':. ~.. ~.'" γ ".... ~- _ i " '. 1, : t~. ""'!' A "' :, -. ~ t..;.~ i - ~.. :'; ; : 8 a-;r ; i :-. κ - '.~. 앞 -1 ; ; 샤 - x. μ l. : [... ~ i i μ ~,,,.t l' -.....'-! ~ t'.,,..,.4,..-1to. - i i * ;? : ~:. i ~ ;- ι '" -~.....:: I t -. - 극연s ".'" :. 강 % 셋C. t, -,,~ : _4.J - - 녁 한3 영 ~ -. ζ " 션잊二!-.. ι υν J f : : -., l 헨..,.,..... i ι ι - -,J...... _.. 깐ι ~. - :.~... ~ -" Fig. 6. A 1l1111üJ' ll1 ISS Il1V lding duodenal wall (A). lndi vidual IU l1lor cell has clear cyloplasl1l and sl1lall nucleus and s UITound ing connecli ve lissue h IS abundam vasc ul ar nel \Vork (8)
126 대한쉐담도연구회지제 4 권제 2 호 1999 이내에발생하는경우가일반적이지만, 원발종양의생물학적특성에따라달리나타날수있다신세포암은질병의자연경과가예측이어려우며경우에따라서는특이한양상을보이는종양으로서, 성장속도가매우느린생물학적특성을가진다, 근치적신절제술을시행한다음 10년이상경과한후에전이성병소가발견되는경우가드물지않다일반적으로신세포암은혈행성전이가발생하는데, 주로신정맥을통과한뒤하대정맥과우심방을경유하여폐로암세포가이동하는경로를취하게되어, 신정맥과하대정맥의혈전증또는폐전이가자주발생하게되며, 폐와더불어주로전이되는장기는림프절, 뼈, 부신, 간등이다혈행성전이의일부는하대정맥의혈류와반대방향인골반내장기인요관, 방광, 난소, 질, 그리고음경에발생하기도한다기타소화기계로전이되는경우는매우드물어서, Willis 등 8은소화관을침범한전이성악성종양 135예중, 10 예가신장에서기원하였다고보고하였고, Graham 등9은 195예의신장암중, 3예에서소화기계로의전이가발생하였다고보고하였다. 그러나, 이들중에서십이지장의전이는보고된예가없었다본환자에서는제 l 병기의신장암으로근치적신절제술을시행받은뒤 10년이경과한뒤에폐전이가발생하였으며, 12년후에쉐장및십이지장으로의전이가발견되었다. 십이지장으로의전이는쉐장전이보다더욱드물어서 McNichols 등2은오랜기간이경과한후에전이가발생한신장암 18예중 2예에서섭이지장으로의전이가있었다고보고하였다. Freeman 등3은본증례와유사하게신절제술시행 12년후에상부위장관출혈을주소로내원한환자에서십이지장으로의전이로인한궤양성출혈을보고하였다. 전이성신장암의경우에적극적인수술을통하여상당기간의생존을기대할수있기때문에신장암의병력이있는환자에서쉐장에종괴를보이는경우에원발성춰l 장암과의감별이필요하다. 내시경적역행성담춰! 관조영술은원발성과이차성쉐장암을감별하는데있어서도움이되지못 한다 10 초음파검사는종물이여러개인경우에는 전이성춰 l 장암의진단에도움을줄수있지만, 원 발성춰 l 장암의경우에도 30% 에서다발성으로발 생하며 II 원발성과이차성쉐장암모두저음향의 종괴로나타나기때문에감별진단이쉽지않다. 전산화단층촬영에서는이차성종양과춰 l 장실 질의밀도가비슷하여, 춰 l 장실질내에국한된작 은이차성종양의진단에는한계가있다 12, 13 신세 포암에의한쉐장전이인경우에, 자기공명영상 검사가원발성과이차성춰 l 장암의감멸에도움을 줄수있다고보고되었다 Kelekis 등 14 은춰 l 장종 물은 T1- 강조영상에서낮은신호, T2- 강조영상에 서높은신호를보여혜장실질과구별이되며, Gadolinium 조영제증강시신세포암전이에의한 이차성쉐장암의경우에는풍부한혈류량으로인 하여 1.5 cm 이하의작은종괴는미만성으로 1.5 cm 이상의종괴는윤상의높은신호를보이는종 괴로관찰되어원발성쉐장암과감별이가능하였 다고보고하였다. 본예의경우에 T1-강조영상에서는낮은신호를, T2-강조영상에서는다소증가된신호를보이는종괴로관찰되었고, Gadolinium 조영제증강시조기에높은신호강도를보이는윤상의영상이관찰되어신세포암전이에의한이차성혜장암에합당한소견을보였다전이성쉐장또는십이지장유두부주변암의예후는원발암의생물학적특성과연관이있다, Roland 등 l은전이성쉐장종양을가진 27% 의환자에서평균생존율이 8.7개월이었고, 이들중 4 명만이근치적종양절제술이가능하였다고보고 하였다. 신세포암에의한쉐장전이인경우에는종 양의성장이매우느리기때문에적극적인치료로생존에도움을줄수있다.O'Dea 등 15은 44예의전이성신세포암환자중 20예에서전이병소에대한수술을시행하였는데 18명이 2년이상생존하였다고보고하였다. Robbins 등6은문헌고찰을통하여쉐장드로전이한 15예의신장암환자중, 80% 이상에서외과적절제술이가능하였다고보고하였으며, 근치적절제술을시행할때 5 년생 존율이 40% 로 16 방사선치료, 혹은항암약물요
이충렬외 6 인 - 신세포암의십이지장및혜장전이 l 예 127 법보다예후가좋으며, 원발성춰 l 장암보다도예후 가훨씬좋다 1 7 십이지장으로의전이는쉐장보다도훨씬드물어치료방침이밝혀져있지않으나, 춰l 장전이에준한접근이적절할것으로판단된다십이지장으로전이되는경우에는폐쇄또는출혈로인한증상을보이는경우가많은데, 특히신장암인경우에는풍부한혈류공급으로인하여본증례와같이내시경적인치료가어려운위장관출혈을보일수있다. 본증례에서는종괴가십이지장과쉐장에절반씩걸쳐있어, 두장기에서전이가발생한시간적인관계를밝히기는어려웠다. 이와같이병변이십이지장과쉐장에걸쳐서전이되어춰l 장전이또는십이지장전이의감별이곤란할때, 유두부주변전이 (periampullary metastasis) 1 8로명명하는것이좋을것으로생각한다본예에서는입원후에도반복적으로위장관출혈이발생하였고입원 14일째출혈병소를제거할목적으로춰l 십이지장절제술을시행하였다. 내원 2년전에이미폐전이가진단되었기때문에근치적절제술은아니지만, 외래에서추적하는동안에폐병변의진행이매우느렸으며, 폐로전이한신장암의경우에 5 년생존율이 46 % 로쉐장및십이지장전이보다도예후가양호하다고보고된바있어 19 향후에도장기간의생존이기대되었으며, 반복적인위장관출혈의내시경적지혈은불가능한상태였기때문에춰 l 십이지장절제술을시행하였다. 환자는외래에서추적중이며더이상의위장관출혈은발생하지않았다, 저자들은 12년전우측신장암 ( 병기 1) 으로근치적신절제술을시행하였고, 2년전폐전이가발생한 69세남자환자에서흑색변을동반한신세포암의섭이지장및쉐장전이가관찰되어쉐십이지장절제숨을시행한 l 예를경험하였기에이를보고하는바이다. 색인단어 : 신세포암, 유두부주변전이, 위장관출혈 참고문헌 1. Roland CF, van Heerden JA: Non-pancreatic primary tumors with metastasis to the pancreas. Surg Oncol Obstet 1989; 168: 345-347. 2. McNichols DW, Segura JW, DeWeerd JH: Renal cell carcinoma: Long-term survival and late recurrence. J Urol 1981; 126: 17-23. 3. Freedman AI, Tomaszewski JE, van Arsdalen KN: Solitary late recurrence of renal cell carcinoma presenting as duodenal ulcer. Urology 1992; 39: 461-463. 4. Tharakan J, Iasacs P, Morris EA: Renal carcinoma metastasis presenting as duodenal obstruction. Am J Gastroenterol 1995; 90(4): 683-684. 5. Wlùttington R, Moylan DJ, Dobelbower RR, Kramer S Pancreatic tumors in patients with previous malignancy. Clin Radiol 1982; 33: 297-299. 6. Robbins II EG, Francesclù D, Barkin JS: Solitary metastatic tumors to the pancreas: A case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1996; 91(11) 2414-2417. 7. Wahner-Roedler DL, Sebo TJ: Renal cell carcinoma: Diagnosis based on metastatic manifestation. Mayo Clin Proc 1997: 72: 935-94 1. 8. Willis RA: Secondary tumors of the intestines, 3rd ed. p209-213, London, Butterworth, & Co., Ltd. 1973. 9. Graham AP: Malignancy of the kidney, survey of 195 cases. J Urol 1947; 58: 10-15. 10. Swensen T, Osnes M, Serck-Hansson A: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in primary and secondary tumors of the pancr 않 S. Br J Radiol 1980; 53: 760-764 11. Murr MM, Sarr MG, Oislù AJ, van Heerden JA: Pancreatic cancer. CA Cancer J Clin 1994; 44: 304-318 12. Levitt RG, Stanley RJ, Sagel SS, Lee JK, Weyman PJ : Computed tomography of the pancreas: Threesecond scanning versus 18-second scanning. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: 259-267 13. Hosoki T: Dynamic CT of pancreatic tumoπ Am J Roentgenol 1986; 160: 399-402 14. Kelekis NL, Semelka RC, Siegelman ES: MRI of pancreatic metastasis from renal cancer. J Comp Assist Tomogr 1996; 20: 249-253. 15. O'Dea MJ, Zincke H, Utz DC, Bematz PE: The treatment of renal cell carcinoma with so litaη metastasls J Urol 1978; 120: 540-542. 16. Saxon A, Gootesman J, D las A: Bilateral hyper-
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