대한간호학회지제 38 권제 1 호, 2008 년 2 월 J Korean Acad Nurs Vol.38 No.1, 64-73, February, 2008 주경옥 1 소희영 2 1 충남대학교의과대학간호학과강사, 2 충남대학교의과대학간호학과교수 Effects of the Nutrition Education Program on Self-efficacy, Diet Behavior Pattern and Cardiovascular Risk Factors for the Patients with Cardiovascular Disease Ju, Kyoungok 1 So, Heeyoung 2 1 Instructor, Department of Nursing, Chungnam National University 2 Professor, Department of Nursing, Chungnam National University, Daejeon, Korea Purpose: This study examined the effects of a nutrition education program on self-efficacy, diet behavior pattern and cardiovascular risk factors for patients with cardiovascular disease (CVD). Method: Sixty-four CVD subjects (37 experimental, 27 control) were recruited from a cardiac center, at a university hospital located in D city, Korea. All subjects attended a first heart camp where pretest measures were performed, and a second heart camp at 6 months for the posttest measures. During the 6 month study period, the experimental group was required to attend five monthly nutrition education sessions, while the control group received only routine outpatient follow-ups. Data were analyzed by 2 -test and independent t-test using the SPSSWIN 11.5 program. Result: Group comparisons revealed that the experimental group had significantly more improved self-efficacy, frequency of food selection, gustation of salt, systolic blood pressure, and serum total-cholesterol compared to the control group. Conclusion: A nutrition education program may be effective in improving self-efficacy, diet behavior pattern and cardiovascular risk factors for patients with cardiovascular disease. Key words: Nutrition, Patient Education, Self Efficacy, Diet, Cardiovascular Disease 서론 1. 연구의필요성세계보건기구에따르면만성질환으로인한사망원인중심혈관질환은 2002년에 30%, 2005년에 50% 이상증가하였으며, 중국과한국등아시아에서도심혈관질환은주요조기사망원인중하나로지속적으로증가하고있는추세이다. 우리나라는 2003년사망원인통계에서허혈성심장질환에의한 사망이인구 10만명당 1992년 12.5명에서 2002년 25.2명으로두배이상증가하였고암, 뇌혈관질환에이어세번째로많은것으로나타났다 (Korea National Statistical Office, 2003). 국내심혈관질환추이는고혈압성심장질환이 51.4% 로가장많고, 동맥경화에의한허혈성심장질환이 20.3%, 부정맥이 15.3% 등 (Oh, 2003) 의순이었다. 또한심혈관질환은심각한합병증과후유증으로개인의삶의질을크게저하시키며사회적으로도치료와재활에막대한자원이소모되는것으로추정된다. 심혈관질환위험요인은연령, 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 당 주요어 : 영양, 환자교육, 자기효능감, 식이, 심혈관질환 Address reprint requests to : Ju, Kyoungok Department of Nursing, College of Medicine, Chungnam National University, 640 Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea Tel: 82-42-580-8321 Fax: 82-42-584-8915 E-mail: jko2080@hanmail.net 투고일 : 2007년 6월 1일심사완료일 : 2007년 9월 18일 64
65 뇨, 흡연등이며 (Grundy, Pasternak, Greenland, Smith, & Fuster, 1999), 유전적소인과환경인자와도밀접한관련이있다. 특히노인에서심혈관질환을발생시키는위험요소들은대부분생활습관과식습관의변화와같은건강행위의수행에의해예방또는관리될수있다는점에서위험요소의규명과관리에관심이집중되고있다 (Song, June, Ro, & Kim, 2001). 대조군을이용한국내연구에서도고콜레스테롤혈증이공통적으로심혈관질환위험요인으로규정되고있으며지방의과다섭취와유의하게관련되어있는것으로알려져있고 (Kim, Sohn, & Chung, 2005), 연구기간이나혈청지질수준의감소정도에는차이가있었지만식이요법이고콜레스테롤혈증환자의혈청지질수준을낮추는데효과가있었다 (Han, 2000; Shin, Lim, Chung, Cho, & Kim, 2001). 구미등에서도역학연구를통해일상적인식사에서콜레스테롤, 총지방량과포화지방산, 식이섬유소그리고항산화비타민과같은영양요인들과심혈관질환발생과관계가있었으며, 과일과야채, 저지방유제품섭취등이혈압을유의하게낮추는것으로입증되었다 (Reusser & McCarron, 2006). 심혈관질환의주요위험인자인고혈압은역학연구와임상연구를통해나트륨의과다섭취와직접적인관련이있다고알려져있으며 (Elliott et al., 1996), 나트륨섭취량이높은이유는나트륨과다섭취가건강에미치는부정적인영향은인식하고있지만오랜기간동안의식습관으로인해실제로저염식을실천하기위한행위변화로전환하는것이어렵기때문이다. 또한비만이심혈관질환에영향을미치는기전은콜레스테롤과중성지방의증가및고밀도지단백콜레스테롤의감소, 혈당및혈압의증가등으로나타났으며 (Choi et al., 1999), 일반적으로심혈관질환을예측할수있는비만측정지표로는체질량지수, 허리둘레, 체지방률등이사용되고있다. 최근국내연구에서는심혈관질환자들의생활습관변화를유도하기위한건강행위에금연, 식습관변화, 운동등이포함되며이러한중재들은심혈관질환의예방과치료에효과가있음이입증되었다 (Choi, 2005; Moon, 2004). 선행연구들에서는식습관변화를유도하기위한영양요법이혈청지질수준의정상화, 혈당과혈압의저하및유지와체중감소, 병원방문횟수와입원횟수의감소, 약물치료의지연과합병증의빈도가감소된것으로보고하였다 (Krauss et al., 2000; NCEP, 2001). 또한무작위실험연구들에서도식행동을변화시키는중재가심혈관질환및다른만성질환의위험지표개선에효과가있는것으로보고하였다 (Chait et al., 1999; Metz et al., 2000). 그럼에도불구하고심혈관질환이여전히감소되지않는이유는대부분의심혈관질환자들이지방과총열량섭취량의감소나 금연등과같은식습관과생활습관의변화에어려움을느끼고있으며, 아직도임상에서는대부분약물요법에의존하고있기때문이다. 바람직한영양교육은단순히영양지식및영양정보의습득에중점을둔인식적측면이강조된프로그램이아니라, 영양태도및건강한식행동을확립하는실천적측면의변화가중요하다. 그러나기존의영양교육들에서는부가적인강화없이영양관련소책자를이용한강의식집단교육만으로는한계가있는것으로나타났기때문에실천적변화를유도하기위해집중적이고개별적인영양상담형태의교육이효과적이라고생각된다. 그러므로심혈관질환자들을위한영양교육은관련행위를실천할수있는동기를부여하는행위조절방법이필요하며, 이러한방법중하나로자기효능감이효과를증진시킬수있다고알려져있다. 기존의연구들에서도다양한효능기대자원을이용한교육중재들을적용하여자기효능증진에효과적임을증명하였으며 (Gu, Yu, Kweon, Kim, & Lee, 1994; Yu, Song, & Lee, 2001), Edmundson 등 (1996) 도자기효능감이식행동양상의바람직한변화및유지와유의한관계가있다고보고하였다. 따라서본연구의목적은심혈관질환자들에게영양교육프로그램을적용하여자기효능증진을통해식행동양상을변화시키고심혈관위험요인을감소시키는효과를검증하고자한다. 2. 연구목적본연구는심혈관질환자의자기효능감, 식행동양상및심혈관질환위험요인에미치는영양교육프로그램의적용효과를검증하기위해서이며, 구체적인목적은다음과같다. 첫째, 영양교육프로그램에참여한후실험군과대조군의자기효능감의차이를비교한다. 둘째, 영양교육프로그램에참여한후실험군과대조군의식행동양상 ( 식행동, 식품섭취빈도, 선호염미도조사 ) 의차이를비교한다. 셋째, 영양교육프로그램에참여한후실험군과대조군의심혈관위험요인 ( 수축기혈압, 체질량지수, 체지방률, 허리둘레, 혈청지질, 혈당 ) 의차이를비교한다. 연구방법 1. 연구설계연구설계는비동등성대조군전후설계 (nonequivalent control group pretest-posttest design) 이다. 독립변수는영양교
66 주경옥, 소희영 육프로그램이고, 종속변수는자기효능감, 식행동양상및심혈관위험요인이다. 2. 연구대상자본연구대상은심혈관질환을진단받은지 6개월이상되고대학병원가정의학과와순환기내과외래에서관리받고있는심혈관질환자중본연구에의참여를동의한자들이며, 본연구에포함된대상자의선정기준은다음과같다 ; 1) 고혈압 (140/90 mmhg 이상 ), 당뇨 (126 mg/dl 이상 ), 관상동맥질환 ( 심근경색증, 협심증 ) 중한가지이상있는자, 2) 교육과질문등을이해할수있을정도의의사소통이가능한자, 3) 연구참여에동의한자로, 연구대상자들은실험군과대조군으로편의배정하였으며모든연구참여자는연구목적, 연구참여의자발성, 정보의비밀보장에대한설명을듣고연구참여동의서에서명하였다. 본연구수행을위해필요한대상자수는 8주간실시한영양교육이여대생의체중조절에미치는효과를검정한논문결과 (Chang, Lim, & Han, 1999) 를기준으로사전조사와사후조사에서최소의효과를나타낸것은체지방률이었으며계산된 effect size는.66이었고, Cohen (1988) 의 power analysis 공식에근거하여 power=.80, alpha=.05 일때집단별표본크기는 37 명이었으며, 프로그램적용시탈락률 20% 정도를고려하여각그룹당 45명씩총 90명을목표인원으로결정하였다. 본연구에서는사전조사에서실험군 45명, 대조군 45명이선정되었으나 6개월후사후검사에참여한대상자는실험군 37명, 대조군 27명으로총 64 명이최종분석에포함되었다. 실험군에서탈락된대상자 8명은사후조사에응하지않은대상자 5명, 영양교육에 70% 이상참여하지않은대상자 3명으로 17.8% 의탈락률을보였으며, 대조군은사후조사에참여하지않은대상자 18 명으로 40% 의탈락률을보였다. 이는사전조사후 6개월이경과하여사후조사를하였기때문에시간의차가커서대조군에서더높은탈락률을보인것으로생각된다. 3. 연구도구 1) 실험중재 (1) 영양교육프로그램의구성본연구에적용된영양교육프로그램은자기효능증진이건강행위를지속하게한다는선행연구결과 (Gu et al., 1994; Janz, Campion, & Strecher, 2002) 를토대로하여강의식집단교육 ( 소책자와시청각기자재이용 ) 과대상자에게시범을보이거나 직접실험에참여시키는교육방법으로구성되었다. (2) 영양교육프로그램의내용영양교육프로그램은매회 60분씩, 월 1회, 6개월동안토요일오전학교강의실에서 5회시행되었으며, 강의내용은프로그램시작전대상자들의사전요구조사에의하여이루어졌다. 실험군과대조군에게 1 2차심장캠프를통하여심혈관질환의정의및위험요인 ( 고콜레스테롤혈증, 고혈압, 당뇨, 염분섭취 ), 식행동양상을개선하기위한식이요법, 심혈관질환을예방하기위한운동및스트레스감소방법등을강의식집단교육으로시행하였으며, 사전, 사후조사시뷔페로중식을제공하면서대상자에게무염으로조리된국물에간을하도록하고그국물의선호염미도결과를제공하여저염식실천을유도하였다. 실험군은소집단영양교육을통하여고콜레스테롤식품을소개하고콜레스테롤이적은식품을선택할수있도록하고, 자신의표준체중계산방법과저열량식조리방법을교육하였다. 또한가정에서국물종류를가져오도록하여표준염도로조리한국물과비교하여보고, 선호염미도를측정하여다른대상자들과함께저염식실천에대한경험을공유하도록하였다. 매회프로그램이끝날때마다질문과응답을통해개별상담을하고교육내용에대하여평가가이루어졌다. 참여율을높이고대상자와의유대관계를강화하기위해매월 1회씩영양교육시작 1주일전에전화를하여생리지표와선호염미도조사결과를제공하고, 잘못된식습관과문제점을파악할수있도록개별상담을하고프로그램에참여하도록격려하였다. 4. 측정도구 1) 자기효능감개인이원하는결과를얻는데필요한특정행동을성공적으로수행할수있다는자신감 (Bandura, 1997) 을의미하며, Song 등 (2001) 의행동변화를위한동기요소측정도구 28문항중건강행위수행에관한일반적자기효능감도구만을선택하여측정하였다. 자기효능감척도는저지방식섭취, 금연의지, 규칙적인운동, 약물복용, 스트레스조절, 건강에관한정보찾기의 6 문항의시각상사척도 (visual analog scale) 로점수분포는 0-10점이며점수가높을수록건강행위수행에대한자기효능감이높음을의미한다. 심혈관질환노인을대상으로한 Song 등 (2001) 의연구에서각측정영역의 Cronbach s alpha는.75-.86이었으며, 10-100점척도로된도구로측정한 Lee (2004) 와 Yu 등 (2001) 의 Cronbach s alpha는.64와.87이었으며본
67 연구에서는.74이었다. 2) 식행동양상 (1) 식행동인간이음식물을섭취하는다양한행동과이들행동을추진하는능력의형성및이의전승에관련된모든행동을포함하는것을의미하며, Stunkard와 Messick (1985) 의 Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ) 를근거로 Kim, Lee, Shin와 Park (1994) 의연구에적용한 20문항으로측정하였다. 식행동의척도는부정적인문항으로구성되어있어분석시 0= 그렇다, 1= 아니다로처리하였으며점수분포는 0-20점이고, 점수가높을수록건강한식행동을의미한다. Kim과 Kim (1997) 이 TFEQ 를한국청소년에적용하기위해도구개발한 4점척도로된 32 문항의 Cronbach s alpha는.94이었으며, 본연구에서는 Kuder-Richardson (KR-20) 신뢰도계수가.70이었으며, 도구개발시신뢰도계수보다비교적낮은편이었다. 이는이분산자료로된문항때문에대상자의응답이편중되었을것으로생각된다. (2) 식품섭취빈도고지혈증치료지침위원회에서제시한고지혈증치료지침 (Guidelines of Treatment for Korean Hyperlipidemia, 1996) 의식품섭취빈도조사표를이용하여측정하였다. 18항목의식품류로구성되어있으며점수분포는 0-7점이고점수범위는 40-125 점이다. 조사지윗부분에고지혈증을예방하는식품류가, 아랫부분에고지혈증을촉진하는식품류를두고위에서아래로이중의사선을그어사선안에많이들어올수록점수가높아지며이는심혈관질환을예방하는식품류를섭취하는것을의미한다. (3) 선호염미도조사무염으로조리한국물을제공하여대상자가직접간을한국물의선호염미도를염도계 (TM-30D, Japan, 2002) 로측정하였으며, 선호염미도가낮을수록염분섭취가낮다는것을의미한다. 3) 심혈관위험요인심혈관위험요인은신체계측및혈청지질농도를측정하였다. 신장과체중을측정하여체질량지수를체중 (kg)/[ 신장 (m)] 2 으로산출하였으며, 10분이상안정상태에서자동혈압계 (TM 2654, Japan) 로혈압을측정하였다. 허리둘레는직립자세에서최하위늑골하부와장골릉과의중간부위를줄자 (cm) 를이용하여한명의검사자가측정하였으며, 체지방률은생체전기저항의원리를이용한정밀체성분분석기 (Inbody 3.0, Korea) 를 이용하여측정하였다. 생화학적검사는 8시간공복상태에서혈당, 총콜레스테롤, 중성지방및고밀도지단백콜레스테롤을측정하였으며, 저밀도지단백콜레스테롤은 Friedwald s 공식에의해계산하였다. 5. 자료수집절차본연구의자료를수집하기위해 2005년 9월 24 일부터 2006 년 3월 4일까지 6개월에걸쳐이루어졌으며, 연구참여자는대전광역시소재 1개대학병원의가정의학과및순환기내과외래에서심혈관질환을진단받고대상자선정기준에부합되며연구참여에동의한자이다. 연구자는본연구를시행하기전에연구보조원에게연구의목적및절차를설명하고설문지의의미와조사방법에관하여사전교육을실시하였다. 설문지조사는훈련받은연구보조원들이대상자들과면담을통해설문지의문항을읽어주고기록하였다. 사전조사시 1차심장캠프를개최하여모든대상자들이일반적인심혈관질환예방및관리에관해강의식집단교육및사전측정을하였으며, 6개월후 2차심장캠프에서동일한방법으로사후측정을하였다. 사전조사후실험군에는소집단형태의영양교육프로그램이 6개월동안월 1회씩제공되었으며, 대조군은 1, 2차심장캠프와외래추후관리만받았다. 6. 자료분석방법수집된자료는 SPSS WIN 11.5 프로그램을이용하여분석하였으며다음과같다. 첫째, 연구대상자의인구학적및건강관련특성은백분율과빈도, 평균과표준편차로서술하였다. 둘째, 실험군과대조군의동질성검증은범주형자료의경우는 2 -test로, 연속형자료의경우는 independent t-test로분석하였다. 셋째, 실험중재의효과를규명하기위해실험군과대조군간사후조사값과사전조사값의평균차이를 independent t-test 를이용하여비교분석하였다. 각변수들의통계적유의성수준은p<.05로정하였다. 연구결과 1. 연구대상자의일반적및질병관련특성의동질성검증본연구에참여한대상자들의일반적및질병관련특성은
68 주경옥, 소희영 Table 1과같다. 성별에서는전체대상자의 64.1% 가남자, 35.9% 가여자로남자가약두배정도많았으며, 대상자의평균연령은 66 세로 53 세에서 75세의분포를보였다. 대상자의대부분이 (96.9%) 기혼이었으며, 과반수이상이 (62.5%) 고졸과대 Table 1. Homogeneity Test for General and Disease-Related Characteristics between the Experimental and Control Groups (N=64) Characteristics Total Frequency (%) Experimental (n=37) Control (n=27) 2 p Gender 3.025.082 Male 41 (64.1) 27 (73.0) 14 (51.9) Female 23 (35.9) 10 (27.0) 13 (48.1) Age (yr) 1.420.701 < 60 5 (7.8) 4 (10.8) 1 (3.7) 60-64 18 (28.1) 10 (27.1) 8 (29.6) 65-69 27 (42.2) 16 (43.2) 11 (40.8) 70 14 (21.9) 7 (18.9) 7 (25.9) Mean (SD) 66.36 65.92 66.96 (4.01) (3.69) (4.42) Marital status 2.829.093 Married 62 (96.9) 37 (100.0) 25 (92.6) Widowed 2 (3.1) 0 (0) 2 (7.4) Education 4.093.536 Elementary 17 (26.6) 8 (21.6) 9 (33.3) school Middle school 7 (10.9) 4 (10.8) 3 (11.2) High school 18 (28.1) 10 (27.1) 8 (29.6) College or more 22 (34.4) 15 (40.5) 7 (25.9) Economic status 1.730.188 Middle 48 (75.0) 30 (81.1) 18 (66.7) Low 16 (25.0) 7 (18.9) 9 (33.3) Smoking 3.768.583 Current smoker 3 (4.6) 1 (2.7) 2 (7.4) Quit 5 yr 15 (23.5) 10 (27.0) 5 (18.5) <5 yr 14 (21.9) 10 (27.0) 4 (14.8) None 32 (50.0) 16 (43.3) 16 (59.3) Admission history 0.152.697 Yes 29 (45.3) 16 (43.2) 13 (48.1) No 35 (54.7) 21 (56.8) 14 (51.9) Chronic disease* Arthritis 16 (25.0) 10 (27.0) 6 (20.0) Diabetes 10 (15.6) 6 (16.2) 4 (13.3) Hypertension 30 (46.9) 18 (48.6) 14 (46.7) Vascular disease 24 (37.5) 16 (43.2) 8 (29.6) Respiratory 10 (15.6) 5 (13.5) 5 (16.7) disease Neuralgia 10 (15.6) 6 (16.2) 4 (13.3) Others 5 (7.8) 3 (8.1) 2 (6.7) Perceived health status 2.176.537 A lot worse 12 (18.8) 9 (24.3) 3 (11.1) Somewhat worse 14 (21.9) 8 (21.6) 6 (22.2) Similar 28 (43.8) 14 (37.8) 14 (51.9) Somewhat better 10 (15.5) 6 (16.3) 4 (14.8) *Multiple response. 졸학력수준의교육을받은것으로나타났다. 경제상태는 75.0% 가 중 이라고답하였으며, 흡연상태는대상자대부분이 (95.4%) 금연중이거나피우지않는것으로보고하였고, 실험군과대조군이비슷한분포를보였다. 지난 1년동안입원한경험이있는대상자는 45.3% 이었으며, 심장질환과관련된만성질환을가지고있다고보고한대상자는고혈압 46.9%, 혈관질환 37.5% 를차지하였고, 25% 는관절염을앓고있다고답하였다. 현재자신이느끼는건강상태는같은나이의다른사람들에비해 43.8% 가거의비슷하다고생각하고있었다. 연구대상자의일반적및질병관련특성에서실험군과대조군간에유의한차이가없었으므로두집단이동질함을확인하였다. 2. 연구대상자의자기효능감, 식행동양상및심혈관위험요인의동질성검증두군간의자기효능감과식행동양상및심혈관위험요인에대한사전동질성검증을한결과는 Table 2와같다. 자기효능감은실험군이대조군보다약간높은것으로나타났으며, 식행동양상의하부영역인식행동에서는실험군과대조군이비슷하게나타났으나, 식품섭취빈도와선호염미도에서는실험군이대조군에비해건강하지않은식품을더많이섭취하고약간짜게섭취하는것으로나타났다. 심혈관위험요인의각하부영역에서전반적으로실험군이대조군보다혈청지질수준과혈당수준이다소높게나타났다. 사전조사에서실험군과대조군을비교한결과자기효능감, 식행동양상및심혈관위험요인에대한두그룹간의평균차이는발견되지않았으며, 각각의하부영역에대해서도집단간에유의한평균차이는없는것으로나타나이들두집단이같은모집단에서추출되었다는가정이지지되었다. 3. 영양교육프로그램이자기효능감, 식행동양상및심혈관위험요인의변화에미치는효과자기효능감, 식행동양상및심혈관위험요인의변화에미치는영양교육프로그램의효과는 Table 3과같다. 1) 자기효능감영양교육프로그램을적용한실험군은대조군보다자기효능감이통계학적으로유의하게향상되었다 (t=-2.363, p=.021). 2) 식행동양상식행동양상중식행동은영양교육프로그램을적용한실험군
69 Table 2. Homogeneity Test for Self Efficacy, Diet Behavior Pattern and Cardiovascular Risk Factors between the Experimental and Control Groups Variables Experimental (n=37) Control (n=27) t p Mean (SD) Mean (SD) Self- efficacy 45.62 (9.28) 43.89 (10.02) -0.713.739 Diet behavior pattern Diet behavior 15.43 (2.63) 15.19 (3.05) -0.347.406 Frequency of food selection 99.92 (5.29) 101.93 (6.25) 1.388.314 Gustation of salt (%) 0.32 (0.14) 0.29 (0.12) -0.716.190 Cardiovascular risk factors Systolic blood pressure (mmhg) 127.86 (17.55) 126.26 (16.21) -0.373.707 Body mass index (kg/m 2 ) 23.96 (2.66) 26.08 (2.56) 3.197.772 Body fat rate (%) 24.78 (6.24) 29.63 (5.76) 3.177.530 Waist circumference (cm) 84.40 (7.37) 89.36 (7.09) 2.698.954 Total-cholesterol (mg/dl) 194.59 (37.91) 178.97 (35.24) -1.677.202 Triglyceride (mg/dl) 113.01 (42.61) 125.85 (43.50) 1.181.901 HDL-cholesterol (mg/dl) 49.76 (14.10) 44.44 (11.35) -1.613.080 LDL-cholesterol (mg/dl) 119.54 (32.11) 111.57 (29.28) -1.018.327 Glucose (mg/dl) 100.05 (15.72) 96.37 (13.63) -0.978.392 Table 3. Mean Group Comparisons in Self Efficacy, Diet Behavior Pattern and Cardiovascular Risk Factors at the Posttest Variables Posttest scores Mean difference Experimental (n=37) Control (n=27) Experimental (n=37) Control (n=27) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Self- efficacy 46.97 (9.55) 40.22 (9.80) 1.35 (8.37) -3.67 (8.42) -2.363.021 Diet behavior pattern Diet behavior 16.32 (2.14) 15.56 (2.03) 0.89 (2.08) 0.37 (2.22) -0.963.339 Frequency of food selection 101.92 (4.95) 99.56 (4.74) 2.00 (5.75) -2.37 (5.99) -2.950.004 Gustation of salt (%) 0.19 (0.13) 0.28 (0.14) -0.13 (0.16) -0.01 (0.15) 2.996.004 Cardiovascular risk factors Systolic blood pressure (mmhg) 125.46 (15.76) 135.19 (15.91) -2.41 (15.05) 8.93 (11.92) 3.238.002 Body mass index (kg/m 2 ) 24.15 (2.58) 26.39 (2.58) 0.19 (0.66) 0.31 (0.73) 0.700.486 Body fat rate (%) 26.18 (5.83) 30.67 (5.71) 1.41 (1.68) 1.04 (1.78) -0.851.398 Waist circumference (cm) 84.59 (7.05) 89.70 (7.67) 0.19 (3.06) 0.35 (3.92) 0.179.858 Total-cholesterol (mg/dl) 173.14 (30.75) 173.82 (30.64) -21.46 (41.34) -4.81 (22.12) 2.075.042 Triglyceride (mg/dl) 116.78 (57.72) 131.06 (41.04) -9.14 (71.89) 11.78 (60.38) 1.228.224 HDL-cholesterol (mg/dl) 45.00 (13.07) 42.22 (9.03) -4.76 (5.59) -2.22 (5.12) 1.856.068 LDL-cholesterol (mg/dl) 106.32 (29.73) 109.74 (39.92) -13.22 (31.56) -5.56 (18.48) 1.127.264 Glucose (mg/dl) 81.11 (17.27) 83.15 (11.25) -18.95 (22.04) -13.22 (14.83) 1.169.247 t p 과대조군모두향상되어건강한식행동으로변화되었으나두군간에통계학적으로유의한차이는없는것 (t=-0.963, p=.339) 으로나타났다. 식품섭취빈도는영양교육프로그램을적용한실험군이대조군에비해심혈관질환예방에좋은식품을섭취하는빈도가유의하게증가되었다 (t=-2.950, p=.004). 선호염미도는영양교육프로그램을적용한실험군이대조군보다통계학적으로유의하게감소된것으로나타났다 (t=2.996, p=.004). 3) 심혈관위험요인심혈관위험요인중영양교육프로그램을적용한실험군이대 조군보다수축기혈압수준이유의하게감소되었으며 (t=3.238, p=.002), 비만지표인체질량지수 (t=0.700, p=.486), 체지방률 (t=-0.851, p=.398), 그리고허리둘레 (t=0.179, p=.858) 는실험군과대조군모두교육전보다약간증가하였으며통계적인차이는없었다. 혈청지질중에서는실험군이대조군보다총콜레스테롤수준이통계적으로유의하게감소되었으며 (t=2.075, p=.042), 중성지방수준 (t=1.228, p=.224), 고지단백콜레스테롤수준 (t=1.856, p=.068), 저지단백콜레스테롤수준 (t=1.127, p=.264), 그리고혈당수준 (t=1.169, p=.247) 은영양교육프로그램을적용한후실험군이대조군보다약간감소하였으나통계적으로유의하지않았다.
70 주경옥, 소희영 논의본연구는소집단교육및실험을통한시범교육을활용한영양교육프로그램을실험기간 6개월동안월 1회씩 5회실시하여두집단간사전, 사후의차이를분석함으로써, 영양교육프로그램적용으로인한자기효능감향상과식행동양상의개선및심혈관위험요인의감소효과를파악하고자하였다. 1. 영양교육프로그램이자기효능감에미치는효과본연구에서실험군과대조군모두중재전자기효능감이각항목 10점만점중평균 7.81점으로비교적높은편이었으며, 영양교육프로그램을적용한실험군은사전조사시보다평균 1.35 (SD=8.37) 점이증가하였으나대조군은오히려평균 3.67 (SD=8.42) 점이감소되었다. 본연구에서실험군의자기효능감이유의하게향상된것은언어적설득을이용한소집단교육과, 기대효과를높이기위해실험을통한시범교육이건강한식행동양상으로변화하도록동기화되어자기효능의증대효과가높아졌기때문이라고사료된다. 이는보건소진료실을이용하는 60대이상의고혈압환자들에게개별면담교육을 30분씩 2회실시하고, 교육한지 2주후에관련자료를 2회우편발송한 Lee (2004) 와, 50 대의심혈관질환고위험군에게주 3회씩 12 주동안집단강의와운동을실시한 Choi (2005) 는영양교육후자기효능감이유의하게향상되었다고보고하여본연구결과와유사하였다. 이는교육기간이집중적으로단기간실시된점과교육시간은동일하지않았으나본연구에서와같이장기적으로비집중적인교육을할경우에도자기효능감의증진효과가나타난것은의미있는결과라고생각된다. 외래에서 1년이상치료받은 65세이상의제2형당뇨환자들에게 10주동안강의식집단교육과슈퍼마켓에서당뇨예방에좋은음식을선택하고구입하기등의실습을통한시범교육을실시한 Miller, Edwards, Kissling와 Sanville (2002) 와, 외래심장재활프로그램에참여한대상자들에게만집단강의, 비디오테이프, 요리실습등을실시한 Jensen, Banwart, Venhaus, Popkess-Vawter와 Perkins (1993) 의보고는영양교육시효능기대자원을적절하게적용하여자기효능감을증진시키고자하였던본연구에서적용한중재효과와일치하였다. 반면에영양교육군만을대상으로한 Yoon, Jeong, Park과 Oh (2002) 의보고에서만성질환증상을두가지이상보유한 43-51세의대상자들에게 9주간개별적영양상담및집단교육을 3회실시한후자기효능감이부분적으로향상되었으나전반 적으로교육초기보다자기효능감이감소한것으로나타나본연구결과와는차이가있었다. 이는영양교육내용은동일하였으나대상자연령이 40대이상인반면본연구에서는 65세이상으로고령이었으며, 교육기간도단기간집중교육인반면본연구에서는교육기간이장기간으로차이가있었다. 따라서영양교육을보다실제적이고효과적으로적용하기위해서대상자에게긍정적인행위변화를유도하는자기효능감을증진하는것으로나타났으며, 소책자를이용한언어적설득위주의집단교육을시행한후계속해서대상자로하여금직접비슷한상황을수행하도록동기화를시키고부적절한수행을교정하여주는교육이효과적임이입증되었다. 또한건강행위시도후에는행위의유지와밀접하게관련되어있으므로자기효능감의지속적효과를규명하기위해종단적연구가필요하다고사료된다. 2. 식행동양상에미치는효과식행동양상중바람직한식행동개선을위해본영양교육프로그램에참여한실험군의식행동은교육후평균 0.89 (SD= 2.08) 점, 대조군은 0.37 (SD=2.22) 점이향상되어두군모두건강한식행동으로개선되었으나통계적으로유의한차이는보이지않았다. 이는사전검사시총점 20 점만점중실험군은평균 15.43 (SD=2.63) 점, 대조군은 15.19 (SD=3.05) 점으로두군모두비교적건강한식행동을가지고있었기때문에사전, 사후의차이가크지않았으며, 대조군의식행동이향상된것은실험군과함께사전, 사후검사시 2회에걸쳐집단교육을받았던것이교육의효과가있었기때문으로생각된다. 보건소에등록된 50세이상의고혈압환자에게매주 1회씩 4 회에걸쳐소책자를이용한영양교육프로그램을적용한후전체적으로식행동이약간향상되었으나통계적으로유의한차이가없었다는 Moon (2004) 의보고는본연구보다교육기간이짧고교육군을대상으로하였으나중재적용후결과는본연구와일치하였다. 반면에 Yoon 등 (2002) 은개인별영양교육후전반적인식행동이통계적으로유의하게향상된것으로보고하여본연구결과와차이가있었다. 이는대상자의연령이 50세이상이었으나본연구대상자는 65세이상이었기때문에나이가들수록그동안의식행동을더바꾸기어려웠을것이라고생각된다. 본연구에서식행동양상중식품섭취빈도는교육후실험군이평균 2.00 (SD=5.75) 이향상되었으나대조군은평균 2.37 (SD=5.99) 낮아졌으며두군간에통계적으로유의한차이가
71 있었다. 이는본연구에적용한다양한효능기대자원을이용한영양교육프로그램이효과가있었던것으로생각되며, 대상자들의심혈관질환예방식품섭취에긍정적인영향을주었음을알수있었다. 55세이상의고콜레스테롤혈증환자에게 12주간 2회의영양교육적용후달걀과새우등고콜레스테롤함유식품섭취는유의하게감소한반면, 해조류의섭취는증가한것으로보고한 Kim 등 (2005) 은견과류의유의한증가및채소류, 해조류, 콩류및과일류의섭취가증가한반면, 육류, 유제품류, 감자류, 난류, 갑각류의섭취의감소로인해전반적으로심혈관질환예방에좋은식품섭취빈도가향상된본연구의중재결과와유사하였다. 그러나각식품별로견과류를제외한다른식품섭취빈도는대조군과크게차이나지않았고, 특히육류의경우심혈관질환을촉진하는식품으로만인식하여거의드시지않는것으로나타났기때문에교육시단백질섭취에대하여강조할필요성이있다. 식행동양상중선호염미도의경우실험군은교육후감소되어약간짠맛에서정상으로개선되었으나, 대조군은약간짠맛수준에서거의변화되지않았다. 이는염도계로국물의선호염미도를측정한결과를통해대상자자신의선호염미도와표준염미도를비교하고, 본인의선호염미도수준을인지할수있는능력이향상되어자기효능감이증진되고저염식실천의지가높아졌기때문으로생각된다. Moon (2004) 은 50 세이상고혈압환자에게영양교육을적용후나트륨섭취량이유의하게감소되었다고보고하여본연구의중재결과와일치하였으며, 차이점은나트륨섭취량을 24시간회상법으로측정한반면본연구에서는염도계 (TM-30D, Japan, 2002) 를사용하였다. 이상과같이짠음식섭취등의식습관은연령이많을수록변화되기어려우나본연구에서적용한선호염미도조사와같이대상자가직접참여하고수행하는교육이효과적이었다고생각되며, 식행동양상을변화시키기위해서는다각적인방법으로중재하는것이필요하다. 3. 심혈관위험요인에미치는효과본연구대상자의경우실험군은심혈관위험요인중수축기혈압수준이교육후유의하게감소하였으나대조군은오히려증가하였고, 혈청지질중총콜레스테롤수준은실험군은유의한감소를보인반면대조군은교육전과비슷하였다. 반면에비만지표인체질량지수, 체지방률및허리둘레는교육후실험 군과대조군모두약간증가하였고, 고지단백콜레스테롤수준, 저지단백콜레스테롤수준, 중성지방및혈당수준은두군모두감소하였으나통계적으로유의한차이는보이지않았다. 이는선호염미도조사등실험을통한시범교육으로대상자들의저염식실천이향상되고, 선호염미도의감소로수축기혈압수준이낮아졌을것으로생각된다. 그러나총콜레스테롤수준을제외한비만지표와혈청지질의변화가대조군과크게차이를보이지않았던이유는사전에연구대상자들이외래에서관리를받고있었기때문에대상자의항고혈압제등의약물복용으로인한조절효과가있었을것으로생각된다. 추후연구에서는비만지표및혈청지질등의심혈관위험도가더높은심혈관질환자를위한영양교육의효과를반복검정할필요가있다. 수축기혈압, 이완기혈압, 중성지방및총콜레스테롤수준이통계적으로유의하게감소한것으로나타난 Yoon 등 (2002) 의보고는본연구결과와유사하였으며, 다른점은영양상담집단을대상으로하였으며대상자의연령도 50세이상인반면본연구에서는 65세이상이었다. 이는연령이많을수록심혈관질환의위험도가증가하며대부분생활습관의변화에의해관리될수있으나노인들은건강행위의실천이지속되기어렵기때문에혈청지질수준감소의폭이크지않았던것으로생각된다. Choi (2005) 는 50 대심혈관질환자를대상으로집단영양교육과운동을주 3회씩 12주동안병행하였으나체중은유의하게감소한반면혈청지질의감소는나타나지않았기때문에, 강도높은유산소운동과영양교육을장기간지속적으로복합적용하여심혈관위험요인감소에미치는효과를재평가할필요가있다. 본연구의제한점으로는일개병원의심혈관질환자를대상으로했기때문에연구결과를일반화하는데제한점이있고, 사후조사시대상자의탈락률이높았기때문에표본수의감소로중재효과가크지않았다. 추후연구에서는대조군의충분한표본크기를확보하기위해실험군의중재기간동안우편으로홍보물을보내는방법등의전략을연구하는것이필요하다. 본연구에서사용된영양교육프로그램은외래를통하여추후관리를받고있는심혈관질환자에게적용하여실험군은자기효능감이향상되었고, 식행동양상에서는실험군대조군모두바람직한식행동으로변화되었으나유의한차이는없었으며, 대조군은식품섭취빈도가감소한반면실험군은건강한식품을선택하여섭취하는빈도가증가하였고, 선호염미도는감소되었다. 심혈관위험요인에서실험군은수축기혈압및혈청콜레스테롤수준이유의하게감소한반면, 실험군과대조군모두비만지표와혈청지질 ( 중성지방, 고밀도지단백콜레스테롤, 저밀도지단백콜레스테롤 ) 및혈당은부분적으로감소하였으나통계적으
72 주경옥, 소희영 로유의한차이는보이지않았다. 결론및제언 본연구는심혈관질환자의영양교육프로그램이자기효능감향상, 식행동양상의개선및심혈관위험요인이감소하는지를검증하기위한비동등성대조군전후유사실험설계연구이다. 자료수집기간은 2005년 9월 24 일부터 2006년 3월 4일까지약 6개월이었으며, 6개월동안월 1회의영양교육프로그램에참여한 37명의실험군과 27명의대조군을대상으로실시하였다. 자료분석은두군간의사전동질성검정과가설검정을위해 2 -test와 independent t-test로분석하였으며유의수준은 5% 이었다. 본연구는외래에서추후관리를받고있는심혈관질환자에게영양교육프로그램을 6개월동안적용하여자기효능감이유의하게향상되었으며 (t=-2.363, p=.021), 식행동양상중건강식품의섭취빈도증가와 (t=-2.950, p=.004), 선호염미도가감소하였으나 (t=2.996, p=.004) 식행동을개선시키는효과는없었다. 심혈관위험요인중수축기혈압수준 (t=3.238, p=.002), 총콜레스테롤수준 (t=2.075, p=.042) 은유의하게감소시킨반면, 비만지표 ( 체질량지수, 허리둘레, 체지방률 ) 와혈청지질 ( 중성지방, 고밀도지단백콜레스테롤, 저밀도지단백콜레스테롤 ) 및혈당수준은통계적으로유의한차이가없었다. 추후연구에서는가정에서영양적인측면을주로담당하고있는배우자및보호자가함께장기적으로참여하는영양교육의중재효과에대한반복연구를제언한다. REFERENCES Bandura, A. (1997). Self-Efficacy: the exercise of control. New York: W. H. Freeman and Company. Chait, A., Malinow, M. R., Nevin, D. N., Morris, C. D., Eastgard, R. L., Kris-Etherton, P., et al. (1999). Increased dietary macronutrients decreased serum homocysteine concentration in patients at high risk of cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 70, 881-887. Chang, U. J., Lim, K. A., & Han, Y. B. (1999). Effect of nutrition education on weight control program. Korean J Food Nutr 12, 177-183. Choi, J. C. (2005). An Analysis of Effects of Intervention Methods for Community-based Prevention of Cardiovascular Diseases. Unpublished doctoral dissertation, Inje University, Kimhae. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Choi, B. G., Shon, R. S., Yoon, T. Y., Choi, J. M., Park, S. Y., & Yoo, D. J. (1999). Association of anthropometric indices with prevalence of hypertension in Korean adults. J Korean Prev Med, 32, 443-451. Edmundson, E., Parcel, G. S., Feldman, H. A., Elder, J., Perry, C. L., Johnson, C. C., et al. (1996). The effects of the Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health upon psychosocial determinants of diet and physical activity behavior. Prev Med, 25, 442-454. Elliott, P., Stamler, J., Nichols, R., Dyer, A. R., Stamler, R., Kesteloot, H., et al. (1996). Intersalt revised: further analyses of 24 hours sodium excretion and blood pressure within and across populations. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ, 312, 1249-1253. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (2001). Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adults Treatment Panel Ⅲ). JAMA, 285, 2486-2497. Grundy, S. M., Pasternak, R., Greenland, P., Smith, S. Jr., & Fuster, V. (1999). Assessment of cardiovascular risk by use of multiplerisk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol, 34, 1348-1359. Gu, M. O., Yu, J. S., Kweon, I. K., Kim, H. W., & Lee, E. O. (1994). A review of research on self-efficacy theory applied to health related behavior. J Korean Acad Nurs, 24, 278-302. Han, S. H. (2000). The effect of exercise program with strategies promoting self-efficacy on health status and exercise capacity in patients after the stem cell transplantation. Unpublished doctoral dissertation, Yonsei University, Seoul. Janz, N., Campion, V., & Strecher, V. (2002). The health belief model. In K. Glanz, B. Rimer & F. Lewis (Eds.), Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice (3rd ed.) (pp. 45-66). San Fransisco, CA: Jossey-Bass. Jensen, K., Banwart, L., Venhaus R., Popkess-Vawter, S., & Perkins, S. B. (1993). Advanced rehabilitation nursing care of coronary angioplasty patients using self-efficacy theory. J Adv Nurs, 18, 926-931. Kim, M. Y., Lee, S. W., Shin, E. S., & Park, H. S. (1994). Diet and eating behavior in obese patients. J Korean Acad Fam Med, 15, 353-362. Kim, M. S., & Kim, S. Y. (1997). The three dimensions of eating behavior: development of scale for assessing cognitive restraint of eating, disinhibition, and hunger. J Korean Acad Nurs, 27, 377-388. Kim, S., Sohn, C., & Chung, W. Y. (2005). Effects of medical nutrition therapy on food habits and serum lipid levels of hypercholes-
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