Symposium J Korean Orthop Assoc 2014; 49: 85-94 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2014.49.2.85 www.jkoa.org Osteotomy for Osteoarthritis of the Knee 85 신영수 이대희 이순혁 김묘종 한승범 고려대학교의과대학안암병원정형외과학교실 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Basic Principles and Current Trends of Medial Opening-Wedge High Tibial Osteotomy Young-Soo Shin, M.D., Dae-Hee Lee, M.D., Soon-Hyuck Lee, M.D., Myo-Jong Kim, M.D., and Seung-Beom Han, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Korea University Anam Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea High tibial osteotomy (HTO) is a popular surgical procedure for osteoarthritis of the knee with varus deformity. In general, HTO has shown sufficient clinical outcomes with careful patient selection and correct surgical technique. Among various surgical techniques, medial opening-wedge and lateral closing-wedge HTO are widely used. This report includes basic principles and current trends in patient selection and preoperative evaluations and planning, operative technique, complications, and rehabilitation protocol in medial opening-wedge HTO. Key words: knee, osteoarthritis, high tibial osteotomy, medial opening-wedge 서론 절골술은 19세기부터마취기술과수혈, 무균설비, 영상장비의진보와함께발전하였다. 과거에는심한외반슬, 외상후변형, 구루병이나그외휨변형같은질환이적응이되었으나현재는단일구획슬관절골관절염의치료에주로이용되고있다. Coventry 1) 는경골융기근위부에서비골절골을포함하는폐쇄쐐기형외반절골술을시행하였고이는가장널리알려져왔던술기이기도하다. 내측개방형경골근위부절골술은 1931 년 Lexer 2) 와 1935 년 Brett 3) 에의해처음기술되었고, 프랑스에서는 1961 년 Debeyre 와 Patte 4) 가내측개방형경골근위부절골술에대해처음으로기 술하였다. 그러나 1970 년대까지슬관절주변절골술의안정적인고정방법은골이식을통한방법이외에표준화되지않았다. 이후절골부를고정할수있는금속판이발달하면서최근에특히젊은환자를중심으로절골술이시행되고있는데안정성이높은잠김금속판이사용되면서내측개방형경골근위부절골술이가능해졌다. 현재개방성쐐기형절골술은폐쇄성절골술에비해수술이쉬우면서도더정확하고빠르게비골신경손상의위험없이시행할수있는술기로비골절골이나하지길이의단축등을피할수있는이점이있다. 5) 본종설에서는슬관절내측구획병변에시행하는내측개방형절골술에있어서환자의선택및수술전검사와계획, 수술의술기, 합병증, 재활의치료원칙과최신지견에대해살펴보고자한다. Received October 10, 2013 Revised December 5, 2013 Accepted January 7, 2014 Correspondence to: Seung-Beom Han, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Korea University Anam Hospital, 73 Inchon-ro, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea TEL: +82-2-920-5692 FAX: +82-2-924-2471 E-mail: oshan@korea.ac.kr The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 49 Number 2 2014 Copyright 2014 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
86 신영수 이대희 이순혁외 2 인 본론 1. 환자의선택슬관절의단일구획슬관절골관절염은모든연령대에서흔한질환으로, 수많은치료방법이있고환자가젊을수록만족스러운결과를기대할수있다. 수술방법에는근위경골절골술과슬관절부분치환술및슬관절전치환술등이있는데수술방법의선택을위해서는환자선택이중요하다. 이상적인근위경골절골술의적응증으로는 65세이하의남자, 경골간단부의내반변형, 온전한슬관절외측구획및정상관절운동범위를가진환자로요약할수있으며, 6) 근위경골절골술의적절한환자선택을위해서는아래기술할인자들에대한고려가필요하다. 이외에도환자는약 6주이상목발을짚고다닐수있을정도의충분한근력및의지가필요하며염증성관절염이있는경우는피해야한다. 1) 관절염병기근위경골절골술은슬관절에부하되는무게중심을외측으로옮기는수술로연골손상이내측에국한되어있을때술후좋은결과를기대할수있지만심한골관절염 (Kellgren-Lawrence grade lv) 에서는결과가만족스럽지않다. 이미 4기까지관절염이진행되었을경우수술후에도내측에통증이지속될수있다. 7) 또한내측에심한골결손이동반되고외측구획으로경사각이난 Pagoda 형경골에서는정확한교정각을찾기어렵고실패하는경우가많기때문에인공관절부분치환술이선호된다. 8) 단순방사선체중부하사진과내반및외반 stress view 를통해관절염의병기를평가하고, 자기공명영상은연골손상을진단하는데민감도및특이도가낮긴하지만단일구획관절염의환자에게있어동반된다른질환을확인하고외측연골판의손상여부를평가하기위해시행한다. 9) 서는인대상태에대한고려가필요하다. 후방경골경사의변화는이론적으로굴곡구축 / 과신전여부및전후방십자인대의상태에따라술전계획및술후결과에영향을미칠수있다. 즉내측개방형경골근위부절골술에의한후방경골경사의증가는과신전의감소 ( 혹은굴곡구축의증가 ) 효과가있으며, 후방불안정성의감소 ( 혹은전방불안정성의증가 ) 의효과를가져올수있고, 외측폐쇄형경골근위부절골술에의한후방경골경사의감소는반대의효과를가져올수있다. 또한최근에는 osteotomy gap 을이용하여후방경골경사를기술적으로조절하기도한다. 내측개방형경골근위부절골술의유일한금기는내측측부인대 (medial collateral ligament, MCL) 의심각한결손으로이차적인인대성외반의위험이있을때인데이는아주드물다. 만약외측부에골관절염이의심된다면 stress X-ray 가필요하고, 체중부하압력을가했을때외측간격이소실된다면내측개방형경골근위부절골술뿐만아니라인공관절부분치환술도금기이므로 65세이상고령의환자에서는인공관절전치환술을고려해볼수있다. 4) 변형의종류내측반월상연골판절제나마모및경골근위부의골변형 ( 골간단내반 ) 과외측측부인대 (lateral collateral ligament) 손상으로인해슬관절의내반변형과내측구획의과부하가발생할수있다. 이중에서골의변형으로인한내반변형이가장확실한절골술의적응증이된다. 하지만경골근위부의골변형이없는경우, 절골술로역학적축을교정할수있으나새로운변형 ( 골간단외반 ) 과관절면의기울기변화를유발하고이로인해새로운통증이생기며새로운변형에대한재수술비율이높아진다. 12) 그러므로슬관절의내반변형시에변형의원인을파악하는것이중요하며경골골간단부위의내반변형이있을때에는절골술을더고려할수있다. 2) 대퇴슬개관절내측슬관절통증을호소하는많은환자들이일부대퇴슬개관절에도관절염소견을보이는데임상적으로주증상의원인이내측구획골관절염이확실하다면대퇴슬개관절의관절염이있더라도인공슬관절전치환술에앞서근위경골절골술을고려할수있다. 다만, 환자에게주통증은경감되어도계단을오르내릴때는통증이남을수있다는것을알려주어야한다. 내측개방형경골근위부절골술시전방절골면의경사각을하방으로향하게하여 modified biplanar technique 을이용하면 osteotomy gap 안에서전위가덜일어나게되고이로인해축방향강성의손실이적어슬개골의하방전위와대퇴슬개관절의압력상승을피할수있다. 10,11) 3) 인대상태슬관절이불안정한환자에게근위경골절골술을시행하기위해 5) 비만체중과골관절염발생에대한논쟁은아직까지진행중이며보통비만환자의경우슬관절에더욱부하가가해진다. 하지만비만과절골술, 부분치환술, 혹은전치환술간의관계는확실하지않다. 7) 최근의고정용금속판은안정성이높아저자의경험으로는과체중이직접적원인이되는내고정실패는발생하지않았다. 6) 나이경골의내반변형은근위경골절골술로교정할수있으며성장판이열려있어도나이제한이없이시행할수있고, 젊은환자의경우관절염이없어도기계적축을경골극으로지나가게하여무게중심을교정할수있다. 절골술의경우 65세이하의환자에서적응증으로하고있으며대체로성공적인결과를보여주고있는데, 이에대해서는실제나이보다는생리학적나이를고려하는것이
87 중요한것으로보이고남자는 70세, 여자는 65세까지연장가능할것으로생각된다. 7) 활동성단일구획골관절염이있는환자에서경골근위부절골술은수술후가장높은정도의활동을보장해준다. 하지만과격한운동을할때는통증이완전히없어지지않을수있음을알고있어야한다. 이와는달리관절치환술의경우는중간정도의활동이가능하며활동이높은환자에서는치환물의수명이짧아재수술률이높아질수있다. 12) 8) 관절운동범위근위경골절골술후완전신전이가능하다는것은술후좋은결과를뜻한다. 많은골관절염을가지고있는환자들은굴곡구축이있으며절골술을통해 10 o 이하의굴곡구축은교정할수있지만 10 o 이상의굴곡구축이있는경우는근위경골절골술후후방경골경사의변화로전후방십자인대에나쁜영향을미쳐만족할만한수술결과를기대하기어렵다. 2. 수술전계획교정의과소혹은과다를피하기위해서는신중한수술전계획이필요하다. 골절가관절증혹은골연화증에의한장골의거시적인각변형이없는경우다음과같이계획할수있다. 1) 방사선검사방사선적평가는슬관절을완전신전상태에서하지의정렬을평가하기위해장하지체중부하전후방촬영을포함하여야하며, 관절염정도를파악하기위해양측성체증부하전후방촬영및 45 o 굴곡시양측성체중부하촬영 (Rosenberg view) 과진성외측및 skyline view 를시행하여야한다. 5) 계획은고관절및족관절 을포함한장하지체중부하전후방방사선에기초하게된다. 임상적으로고관절과족관절의중심을동시에촬영할수없는경우노출된원위대퇴골의부분및근위경골의부분은가능한한길게한다. 이때하지의정렬이중요하며일반적으로양하지체중부하된상태로발의위치는약간내회전, 슬개골은대퇴골과의중심에위치해야하고전후방촬영에서전방을향해야한다. 2) 내반각평가의도형적방법기존의고식적인방법은 C-arm 을보면서수술시에케이블선등을이용하여측정하거나최근에 navigation method 를이용하여절골술후 62% line 에위치하는방법을사용하나이것은비체중부하시스템으로실제상황을반영하지못한다. 따라서체중부하전장사진을찍어 100% 로프린트하면실제체중부하의상황과같은도면을얻을수있다. 그후가위로실제가상선의절골술부위를자르고체중부하선 62% 에위치시킨뒤내측공간을 ruler 로측정하여얼마나벌릴것인지를미리측정한다 (Fig. 1) 5). 3) 고위경골절골술의목표내반슬관절변형의추천되는최적의교정및수술전계획방법은저자에따라다양하다. Coventry 13) 는내반정렬을고위경골절골술의회귀분석에기초하여해부학적대퇴경골각을 8 o 외반으로과교정할것을주장하였고, Hernigou 14) 는역학적축을 3 o -6 o 외반으로교정할것을주장하였다. 3 o 미만혹은 6 o 초과교정각은나쁜임상적결과를보였다. 최근에 Pape 등 15) 은체중부하선에기초한각변형교정을제시하였으며, 그들은수술후체중부하선이근위경골의전후면에서경골너비의 62%-66% 되는점을지나도록할것을주장했다. 이점은정상슬관절의외측경골극의외측경사부를지나며, 이때역학적축은 3 o -5 o 를만든다. 체중부하선은 Fujisawa 등 16) 에의한연구에기초하고, 그는체중부하선이적절한점을지나면연골의퇴행을막을수있다고하였으며 Figure 1. Scanography measurement method. A template was cut through the osteotomy site and the tibia was rotated until the weight-bearing line passed through the 62% coordinate.
88 신영수 이대희 이순혁외 2 인 Figure 2. Bilateral weight bearing anteroposterior whole lower limb X-ray in full extension for planning an open wedge high tibial osteotomy. (A) Method by Miniaci (Line 1 represents the planned weight bearing line for the postoperative correction extending from the center of the hip through a coordinate 60% 70% of the tibial plateau width past the ankle. Line 2 connects the osteotomy hinge point with the center of the ankle. Line 3 connects the osteotomy hinge point with the arc intersection of line 1. The angle formed by lines 2 and 3 is the planned correction angle (x)). (B) Method by Dugdale and Noyes (Line 1 is drawn from the center of the femoral head to the 62.5% of the tibial width. Line 2 is drawn from the center of the tibiotalar joint to the 62.5% coordinate. The angle formed by these two lines is the correction angle (x)). (C) Method by Conventry. 경골고평부외측너비의 30%-40% 위치를최적의위치로하여 두부분으로나누었다. Miniaci 등 17) ( 경골고평부의 60%-70%) 과 Dugdale 등 18) ( 경골고평부의 62%) 는경골전체의너비를 100% 로 보고계산하였으며 Fujisawa 등 16) 가언급한위치와일치한다. 4) 관상면에서술전계획 (1) Miniaci method (Fig. 2A): Line 1 은계획된체중부하선으로수 술후교정선이고관절중심에서부터경골고위면의 60%-70% 를 지나며족관절까지지나게그린다. Line 2 는절골술의 hinge point 에서부터족관절의중심을연결한다. Line 3 는절골술의 hinge point 와 Line 1 을교차하는연결선이다. 이때주의해야할점은 Line 2 와 Line 3 의길이가동일해야한다는것이다. 만약같지않 을경우미세하게각도의차이가일어날수있다. Line 2 와 Line 3 사이의각도가계획된교정각 (x) 이다. 17) 개방쐐기형절골술에서 hinge 는외측근위간단부의경비골관절의근위경계위치이며, 이는외측경골고평부의연골하경화부의 15 mm 하방부근이다. 교정각 (x) 는근위경골에서정의된 hinge point 를삼각형의꼭지 점으로해서그릴수있으며내측피질골의삼각형기저부는개 방절골술의정도를말한다. (2) Dugdale and Noyes method (Fig. 2B): Dugdale 과 Noyes 18) 는체중부하선을사용하여 2가지방법을얘기했다. 첫번째, Line 1 을대퇴골두의중심에서부터경골너비의 62.5% 지점까지그린후 Line 2는경거골관절의중심에서부터경골너비의 62.5% 지점으로그린다 (Fig. 2B). 이 2개의선으로이루어지는각도를교정각 (x) 로한다. 두번째방법에서는고관절의중심에서부터경골의 62.5% 부위로선을그린후방사선사진을절골술부위에서잘라서체중부하선이 62% 부위를지나도록회전시키는것이다. 교정각 (x) 는경골의내측개방정도와일치한다. (3) Coventry method: 해부학적축에서의수술적계획에서 resected angular wedge (x) 로계획된해부학적축과수술전해부학적축의차이에기초한방법으로특히 short antero-posterior view X-ray 촬영만가능할경우유용하다. 만약수술전 4 o 내반인해부학적축 (anatomical axis [AA] preoperation) 을술후해부학적축 (AA postoperation) 으로교정하려면다음과같은방정식을사용할수있다 (Fig. 2C). 13) X=(AA postoperation)-(aa preoperation) X=8-(-4)=12 o (4) 요약 : 최적의수술후정렬은관상면에서체중부하선이경골너비의외측 62%-66% 를지나고, 역학적하지축이 3 o -5 o 외반또는해부학적하지축이 8 o -10 o 외반일때로 3가지방법모두적절한교정각을보인다. 5) 시상면에서의수술전계획시상면에서의변형은진성외측슬관절방사선사진에서평가될수있다. 그러나연골과연골판을포함한실제후방경골경사는골성경골경사보다는작다. 연골판의경사는골성경사에비해서 6 o 작고십자인대가결손된경우에는변형을고려해야한다. 후방경골경사의증가는경골의전방전위를증가시키고전방십자인대의인장력을증가시킨다. Giffin 등 19) 은경골경사가 5 o 증가할경우, 200 N의힘으로축압력이가해질때경골의휴지기위치에서 2 mm의전방전위를보인다고하였다. 또한, 후방경골경사각이증가하면전후방관절접촉력의증가및후방십자인대결손에서볼수있는경골의후방아탈구를줄이고후방경골경사의감소는전후방관절의접촉력을줄이며전방십자인대결손에서볼수있는경골의전방아탈구를줄인다. 후방경골경사를바꿈으로해서굴곡구축및과신전 / 전반슬변형을교정할수있다. 3. 외측폐쇄형절골술과비교한내측개방형절골술의장단점내측개방형절골술의장점으로는한번의절골술로교정이가능하며, 하지의연장이없고, 비골절골술이필요치않으며, 비골신경의박리가필요치않아비골신경손상위험이적고, 교정각의정확도가높으며, 술기가비교적쉽고빠르다는점이있다. 단
89 점으로는외측폐쇄형절골술에비하여절골후골이식이필요할수있고, 골유합에걸리는시간이더길며, 슬와신경혈관의손상가능성이있다는점이있다. 폐쇄절골술이수술후안정성이더우수하고재활이빠르다는보고가있으나, 20) 일반적인장단점보다는환자의선택과술자의정확한술기가중요하다. 4. 수술술기 1) 경골의이중평면절골술기수술부위 (patella tendon, tibial tuberosity, medial joint line, posterior border of tibia, fibular) 를표기한후 patella tendon 내측면과 tibia 의 posterior border 의중간부위에약 6-8 cm 종절개를한다. Patella tendon 의삽입부위를노출시킨후다시무릎을 90 o 굴곡시킨후전방에서상행하는절골의주행을전기소작기로표시하여슬개건부착부뒤에 saw cut ending 의수평선에서 110 o 각도로올라가서이중평면절골을시행할준비를한다. 경골의내측피질을노출시킨후 2개의 guide pin 을절골선의방향으로 drilling 하는데, 이때, 두개의 pin 을평행하도록유지하며들어가는지점은금속판 T-arm 의세개의 locking bolt 와고정금속판의길이방향 shaft 의첫번째 proximal screw 가근위부절골편에삽입될수있도록근위부절골편을충분히남긴지점에서들어가야하며, 경비골관절의근위부상방의목표지점은비골두의 tip 과비골두의 circumference line 사이의 safe zone 을향하게해야한다 (Fig. 3). 21) Safe zone 하방으로향하게되면절골시경골외측피질에골절이발생할위험이증가한다. 후방 pin 은후방경골 ridge 의바로앞에서 pes anserinus 의 cranial border 에삽입하고두번째 pin 은첫번째 pin 과평행하게전방 2 cm에서삽입한다. Pin 은정확히외측 피질에서멈춰야한다. Saw 절제의깊이는외측골의 hinge 를남겨두기위해외측피질골에서부터 5-10 mm 정도남게절골을시행해야하고경골결절부분은 15-20 mm 이상의너비를가져야한다. 수평절골은 2개의 guide pin 아래로 pin 을 rail 삼아 oscillating saw 로시행하며경골후내측피질을완전히절골한다. 이때, 후방경골표면의배측해부학적구조물은 long nose Hohmann retractor 로보호하고 saw cutting 은 irrigation 을시행하여계속적으로 saw blade 를식히면서아주적은압력으로천천히시행한다. 경골후방 2/3 지점의절골이충분히되면전방상행 saw cut 은 narrow saw blade 로외측피질을포함하여완전절골시키는데미끄러짐을방지하기위해피질과수직으로후외측방향으로 saw blade 를넣어시작하는것이좋다. 내측피질을절단한후 saw blade 는관상면으로향하여이중평면절골을하면전방절골의두표면사이에서골이만나수술후시상면의안정성을높여준다 (Fig. 4). 2) 경골의단일평면절골술기수술부위를표기한후 patella tendon 내측면과 tibia 의 posterior border 의중간부위에약 6-8 cm 종절개를한다. Patella tendon 의삽입부위를노출시킨후 long nose Hohmann retractor 로앞쪽을젖히고 hamstring fascia 를노출시켜확인한후분리시켜후내측으로젖힌다. Hamstring tendon 을후내측으로젖힌후천층 MCL 을노출시키고 MCL 을절골위치에서관절면과평행하게자른다. Hamstrings 와 MCL 사이로 long tongue retractor 를삽입하여후면의신경혈관구조물들을보호하면서절골부위를노출시킨다. Knee joint 를살짝굴곡시키고 C-arm 으로경골관절면과평행하게이미지를비출수있게한뒤전방 K-wire (diameter 2.0- Figure 3. Anteroposterior radiograph of the knee showing the extent of the safe zone. Between A and B: safe zone. A, tip of the fibular head; B, circumference line of the fibular head. Figure 4. The dorsal cut of the biplanar osteotomy also started 4 cm below the medial joint line. Only the posterior two thirds of the tibia were cut. The frontal third of the tibia was left intact. The anterior cut was aimed at a point 2 cm below the ventral joint line.
90 신영수 이대희 이순혁외 2 인 2.4 mm) 를 safe zone 을향해삽입한다. 이때시작점은관절면에서약 3 cm 하방, 즉 metaphyseal flare 에서시작해야한다. 후방 K-wire (diameter 2.0-2.4 mm) 를첫번째 K-wire 와평행하게그리고경골경사와평행하게삽입한다. 2개의 K-wire 를연결하는면이절골을위한절개면이된다. 절골을시작하기전에 long tongue retractor 를이용하여후면의신경혈관구조물들을보호해야하며, oscilliating saw 를이용하여삽입된두개의 guide pin 하방에서시작한다 ( 절골면의약 50%-60% 는 oscilliating saw 를사용하고이후절골도를사용하여조심스럽게그러나충분히절골술을시행한다 ). 절골은절개된면을 3 or 4 chisel 을이용하여완성시키는데이때중요한것은절골시 lateral cortex 를약 5-10 mm가남게 osteotomy 를시행해야한다. 첫번째 chisel 을 lateral 의끝부분에서 5-10 mm 위치까지삽입시킨다. 두번째 chisel 은첫번째 chisel 을따라삽입시키고, 세번째 chisel 을첫번째와두번째사이에삽입시킨다. 조심스럽고신중하게 valgus force 를가해절골면을열어준뒤 bone spreader 를절골면깊게삽입한다. Screw driver 를이용하여천천히시계방향으로돌려열어준후 C-arm 을이용하여하지정렬과교정정도를확인한다. 3) 수술술기수술은방사선투과성수술침대에 supine position 으로시작한다. 소독전에대퇴골두에방사선비투과성표지를해두면수술중하지의역학적축을평가하는데도움이된다. 슬관절 30 o -45 o 굴곡상태에서피부에내측관절선과 pes anserinus 의근위부경계, 천층 MCL, 경골결절의해부학적표식을그린다. 피부절개선은 patella tendon 내측면과 tibia 의 posterior border 의중간부위에약 6-8 cm 종절개를한다. 복재신경의슬개하분 지를보존하고 pes anserinus 의두부경계에서피하조직과근막을분리한후, hook 을이용하여 pes 건을원위부로당긴다 (Fig. 5). 이후, MCL 의 superficial portion 의전방경계를노출시켜골막박리기로경골로부터들어올린다. Superficial MCL 의긴섬유조직은근위경골부의후내측피질이노출될때까지메스로경골삽입부에서주의깊게박리하고 long nose Hohmann retractor 는경골 ridge 의뒤로삽입하여절개선의전방면에서경골결절의슬개건의부착부와슬개인대의내측경계부를명확하게보이도록노출시킨다. 이후하지를최대신전시켜 fluoroscopy 하에정확하게전후방방향으로하는데, 내측과외측구획이전후방촬영상정확하게정렬되게하고경골이비골두의 1/3 을가리며슬개골은정확하게전방을향하도록보조자가잡는다. 자세를유지하면서위에서기술한바와같이경골의절골을시행한후에는외측골 bridge 까지횡절골로첫번째 chisel 을 lateral 의끝부분에서 5-10 mm 위치까지삽입시킨다. 두번째 chisel 은첫번째 chisel 을따라삽입시키고, 세번째 chisel 을첫번째와두번째사이에삽입시킨다. Chisel 은 light hammer blow 로절골틈을벌려주의깊게넣어개방절골을한다. 이때, 처음두개의 chisel 에의해만들어진절골틈에 spreader chisel 을위치시켜 screwdriver 와함께 bone spreader forcep 을통해원하는너비만큼틈을만들수있으며외측피질의골절을예방하기위해절골틈개방은수분에걸쳐천천히시행한다. 개방술을실시하면서절골너비는 caliper 로측정하여계획하였던너비를얻게되면관절고정 spreader 를절골의후내측에위치시키고 chisel 을제거한다. 절골부 spreading 시 MCL 때문에더전방으로개방되는경향이있어서경골고평부의후방경사각이증가되므로 MCL 의표면섬유의충분한절개로횡방향절골이더전방으로개방되지않게하는것이중요하다. 내반변형만교정하는경우에는경골경사가변하지않도록해야하는데, 만약인대불안정성이나신전결손이있어함께치료하는경우는경골경사도변화시킬수있다. 예로슬관절후 Figure 5. Clinical picture shows that pes anserinus is pulled distally from its head edge using a hook after separating the subcutaneous tissue and fascia. Figure 6. Clinical photo shows intraoperative finding that the mechanical axis can be evaluated using Bovie line or a measuring tape.
91 방불안정성과과신전을보이는환자는후방보다전방의절골을더개방하면경골후방각도가증가하여경골의후방아탈구성향을줄일수있고 ( 굴곡절골 ), 신전절골 ( 후방개방이전방보다더크다 ) 을시행할경우애는전방불안정성을줄일수있다. 절골간격을원하는너비까지개방했다면다시다리를신전시키고임상적으로혹은방사선을통해하지의축을평가한다. 긴 rod 를대퇴골두중심부터족관절상방중심에위치시키고방사선영상을보는데, rod 대신 Bovie knife 의 line 이나방사선비투과성줄자등을이용할수도있다 (Fig. 6). 교정된체중부하선은경골고평부의외측부 62% 를지나도록하는것이좋다. 16) 이후 drill sleeve 와 distance holder 가미리조립되어있는고정 plate 를피하터널로미끄러뜨려넣어서장축의 arm 을경골골간에맞추고근위부 locking screw 는관절면근방연골하에위치하도록조절하고금속판의중심 drill sleeve 에 K-wire 를삽입하여일시적으로안정시킨다. T-arm 근위부에 self-tapping locking screw 를삽입할때금속판이회전하지않도록주의하고 torque screwdriver 로단단하게조인다. 다음엔균열이있는경우에한해서일시적으로 lag screw effect 를가진피질골나사를절골원위부 plate 첫번째홀에삽입하여절골원위부골편을고정하고 plate 쪽으로당겨외측피질경첩에압박력을가하면외측골경첩에일어날수있는균열을없애면서금속판을경골내측표면에붙일수있다. 장축의 arm 에 screw 는원위부부터근위부로올라오며삽입하고앞서삽입했던절골틈원위부의 lag screw 는 bicortical locking screw 로교체한다. 근위부나사들은삽입할때마다전후방및측방방사선촬영을통해서나사삽입이제대로되었는지반드시확인한다. 만약절골간격의너비가 13 mm가넘거나 mechanical support 및골유합을촉진하기위해전방장골능으로부터자가해면골을채취하여절골간격으로골이식 (tricortical, bicortical) 을시행할수있으며, 동종해면골및 bone substitute (Ca ++ phosphate) 를이용할수도있 다. 이후절골부표면해면골로부터 2차적인출혈을예방하기위해 collagen fleece 를골과고정 plate 사이에넣는것도도움이되고흡입배액은필요치않으나근위부에 overflow 배액관을삽입하는것을추천한다. 피하조직과피부를닫기전에최종전후방및측방방사선촬영을통해서슬관절정렬을확인하고연부조직과피부가금속판을충분히덮을수있게봉합한뒤 dressing 을시행한다. 5. 수술후관리수술후바로얼음주머니를대주고초기에간헐적인정맥압박펌프의사용을추천한다. 수술후첫째날연부조직상태를보기위해 dressing 을시행하고첫날부터목발과함께 high tibial osteotomy brace 를착용하고 15-20 kg 정도의체중부하보행을하여 6주까지유지한다. 하지만수술시골절유무혹은금속판의고정력유무에따라체중부하보행이늦어질수도있다. 이후체중부하를늘려수술후 7주에완전체중부하를허용하며, 부목은필요치않다. 하지만술후경과는환자에개개인에따라다를수있으므로지속적인추적관찰을하면서관리에주의를기울여야하며림프부종이상대적으로자주발생하기때문에매일수동으로다리가붓지않게움직이는것이좋고근육의자극을위한전기치료도가능하다. 6. 수술결과 Brosset 등 22) 은 51명의환자에게내측개방형절골술을시행한후 2년추시결과평균 4.5 개월에골유합을얻었으며술전평균 7 o 내반슬이술후평균 1.2 o 외반슬로교정되었고임상적평가가향상되고술후평균 3개월에도움없이완전체중부하가가능하여대부분의환자에서업무및체육활동으로복귀가가능했다고보고한바있다. 저자들이수술한 86명의환자에게내측개방형절 Figure 7. Preoperative (A) and postoperative (B) anteroposterior whole lower limb X-ray.
92 신영수 이대희 이순혁외 2 인 골술을시행한후 5년추시결과평균 4.3 개월에골유합을얻었으며술전평균 7.3 o 내반슬이술후평균 2.3 o 외반슬로교정되었고임상적결과가만족스러웠으며이상적인적응증을벗어난고령의환자에서도대체로좋은결과를보여내측개방형절골술은내측구획골관절염의환자에게좋은수술법으로생각된다 (Fig. 7A). 7. 합병증술후여러합병증이발생할수있는데우선경골후방피질골절골과정에서슬와혈관의손상을줄위험성이있다. 23) 수술중 tourniquet 을풀면절골틈으로부터나오는심한출혈로바로확인이가능하다. 이경우내측피부절개를원위로연장하면비복근과경골사이로슬와혈관및신경을쉽게노출시킬수있다. 동맥이가장내측으로주행하고그다음정맥, 신경순으로주행한다. 혈관손상시 clamping 후봉합을시행할수있으며경골신경이손상시에는 two-stage 봉합혹은재건술의적응이된다. 수술후연부조직의부종과림프부종이발생할수있으며, 소염제및도수림프배액, 간헐적정맥압박펌프등을적용할수있다. 심부정맥혈전혹은폐색전의경우내과적치료를필요로한다. 술후하지의부종, 감각손상, 통증등을포함한구획증후군의임박증상이발생하면임상적증상과구획압력에대한조기평가가필요하며, 환자의이완기혈압과구획압력의차이가 30 mmhg 이하로측정되면근막절개의적응이된다. 술후감염이강력히의심되면조기변연절제술및항생제투여를요한다. 또한술후 6-9 주째에도보행시지속적인통증이동반되면절골부의지연유합을의심할수있으며방사선사진상에서절골부외측피질의미세움직임이관찰될수있다. 이경우는골이식이나금속판재고정을고려해야하겠다. 이외에도수술장에서발생가능한합병증으로외측경골과골절, 외측피질골절및불유합등이있겠다. 결론 경골근위부절골술은부분치환술및전치환술과함께슬관절의내측구획관절염의효과적인치료방법으로널리이용되고있으며술후만족할만한임상적결과를보여준다. 내측개방형절골술은외측폐쇄형절골술과비교하여정확한교정각을얻을수있고, 술기가비교적간단하며수술시간이짧고비골절골및비골신경손상을피할수있는장점이있으며, 금속판의안정성이증가하면서더욱폭넓은적응증을가진다. 수술을시행함에있어서환자의선택을적절하게하고수술전계획및술기를정확하게시행한다면내측구획관절염의치료에많은도움이될것이다. REFERENCES 1. Coventry MB. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1965;47:984-90. 2. Lexer E. Die gesamte Wiederherstellungschirurgie. Leipzig: Barth; 1931. 3. Brett AL. Operative correction of genu recurvatum. J Bone Joint Surg Am. 1935;17:984-9. 4. Debeyre J, Patte D. The place of corrective osteotomies in the treatment of gonarthrosis. Acta Orthop Belg. 1961;27:374-83. 5. Lee DH, Han SB, Oh KJ, et al. The weight-bearing scanogram technique provides better coronal limb alignment than the navigation technique in open high tibial osteotomy. Knee. Published online October 5, 2012; doi: 10.1016/ J.Knee.2012.09.003. 6. Sim JA, Kwak JH, Yang SH, Choi ES, Lee BK. Effect of weightbearing on the alignment after open wedge high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18:874-8. 7. Bonnin M, Chambat P. Current status of valgus angle, tibial head closing wedge osteotomy in media gonarthrosis. Orthopade. 2004;33:135-42. 8. Benzakour T, Hefti A, Lemseffer M, El Ahmadi JD, Bouyarmane H, Benzakour A. High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee: 15 years follow-up. Int Orthop. 2010;34:209-15. 9. Lee DH, Nha KW, Park SJ, Han SB. Preoperative and postoperative comparisons of navigation and radiologic limb alignment measurements after high tibial osteotomy. Arthroscopy. 2012;28:1842-50. 10. Gaasbeek RD, Sonneveld H, van Heerwaarden RJ, Jacobs WC, Wymenga AB. Distal tuberosity osteotomy in open wedge high tibial osteotomy can prevent patella infera: a new technique. Knee. 2004;11:457-61. 11. Stoffel K, Willers C, Korshid O, Kuster M. Patellofemoral contact pressure following high tibial osteotomy: a cadaveric study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:1094-100. 12. Lobenhoffer P, Galla M, Agneskirchner JD, et al. Osteotomies around the knee: indications, planning, surgical techniques using plate fixators. Davos, Stuttgart, New York: AO Publishing; 2008. 13. Coventry MB. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:1136-40.
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94 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Symposium J Korean Orthop Assoc 신영수 2014; 이대희 49: 85-94 이순혁 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2014.49.2.85 외 2인 www.jkoa.org 슬관절퇴행성관절염에서의절골술 신영수 이대희 이순혁 김묘종 한승범 고려대학교의과대학안암병원정형외과학교실 경골근위부절골술은슬관절의내반변형을동반한골관절염에서널리사용되는수술적치료방법으로환자선택과수술술기가정확할경우만족스러운임상적결과를보인다고보고된다. 술기로는내측개방형절골술과외측폐쇄형절골술이많이이용되고있으며, 각술기의장단점이있다. 본종설에서는내측개방형경골근위부절골술을시행함에있어서환자의선택및수술전검사와계획, 수술의술기, 합병증, 재활의치료원칙과최신지견에대해살펴보고자한다. 색인단어 : 슬관절, 골관절염, 고위경골절골술, 내측개방형쐐기 접수일 2013 년 10 월 10 일수정일 2013 년 12 월 5 일게재확정일 2014 년 1 월 7 일책임저자한승범서울시성북구인촌로 73, 고려대학교안암병원정형외과 TEL 02-920-5692, FAX 02-924-2471, E-mail oshan@korea.ac.kr 대한정형외과학회지 : 제 49 권제 2 호 2014 Copyright 2014 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.