외상성응급, 내과계응급 들어가기전 성인간호학
순서 I. 쇼크환자응급간호 II. 무의식환자응급간호
I. 쇼크환자응급간호 Shock: 불충분한혈액순환으로혈액이적절히확산되지못하여세포에신진대사부전이초래되어생리적으로비정상적인상태가나타남 * 조직세포대사에필요한충분한혈류와산소공급이부족
I. 쇼크환자응급간호 증상 : 순환혈량감소 => 심박동수증가, 심장수축력감소 => 호흡이빨라짐 => 피부는습하고, 차가워짐
쇼크의일반적관리 기도및호흡유지 지혈 산소공급 골절이나척추손상시환부고정하고통증감소 약물투여 혈관수축제 (dopamin, araminie, levophed, epinephrine) Sodium bicarbonate 스테로이드 심장관련약물 (lidocain, digitalis, atropine) 적절한체위 환자안심 보온 수액공급 지속적인환자관찰 금식
쇼크의분류 a. 저혈량쇼크 : 출혈성, 화상성, 탈수성 b. 심장성쇼크 : 심근경색증, 판막부전증, 부정맥, 패색전증, 심장압전 c. 혈관성쇼크 : 과민성, 신경성, 패혈성
a. 저혈량쇼크 원인 : 출혈이나체액손실 증상 : 차고습한피부와저혈압, 발한
a. 저혈량쇼크 적절한기도유지 하지상승 수액공급 분명한신체외부출혈로인한경우 => 지혈 일정량의수액과혈액량유지를위해중심정맥관유지하고 CVP 측정 저산소증으로호흡부전의위험성이있으므로산소공급 응급검사실시 혈압상승제투여 보온 꼭맞는옷은느슨하게풀어주고 Bed rest 항쇼크바지
b. 심장성쇼크 심장에서혈액이충분히박추로디지못하 거나심장으로충분히유입되지못할때발 생
b. 심장성쇼크 상태확인하고기도확보 5% D/W slowly infusion O2 inhalation 항부정맥제, 강심제투여 => 심근수축력상승시킬것 이뇨제투여 중심정맥관유지 혈압상승제투여 (dopamin, levophed) 심혈관계중환자실 CCU addmision EKG 지속적 monitor
c. 패혈성쇼크 링거락트산 or 생리식염수 infusion 스테로이드제제투여 혈액배양검사 혈압상승제투여 (dopamin, dobutamine) 도뇨카테터삽입후소변량측정 지속적으로 CVP, U/O, V/S, Mental 사정
d. 신경성쇼크 척수손상, 척추마취후에혈관조절중추가자극받아일시적으로혈관운동의수죽과이완능력이상실되어옴. 정신적충격이원인일수있음. 갑작스런충격 => 말초혈관확장 => 말초혈관내혈액정체 => 중요기관에혈량부족 => 빈맥 ( 일반적 ) 척수손상으로인한쇼크는교감신경계차단으로서맥
d. 신경성쇼크 척추 ( 특히경추 ) 손상시고정 하지상승, 안정 혈압상승제투여 서맥시아트로핀 보온 수액공급
e. 과민성쇼크 일종의면역성반응 증상 : 두드러기, 입주위나눈두덩이부종, 전신종창, 불안, 홍조, 소양증, 작열감, 호흡곤란, 호흡시천식음과협착음, 목쉰소리, 흉부나기관지에압박감, 저혈압, 쇼크, 호흡정지, 심정지
e. 과민성쇼크 기도유지 산소공급 Epinephrine IM, IV (1:1000) 항히스타민제 (benadryl) IM, IV Fluid infusion 스테로이드 (Dexamethasone, solumedrol) IV 심한기관지경련이나천식증상 => Aminophyline Isuprel, epi, 기타기관지확장제를 IPPB에투입후분무 스트레스성궤양예방위해 cimetidine 음식섭취로인한쇼크 => 위세척 무의식에도말소리들을수있으므로항상주의
II. 무의식환자간호 환자가자기주변에서일어나고있는일을 전혀알지못하고목적있는행동을할수 없는상태
원인에따른분류 a. 대사성무의식 : 저혈당증, 고혈당증, 요독증 b. 저산소성무의식 : 중증울혈성심부전증, COPD, 중증빈 혈등 c. 구조적무의식 : 두개내출혈, 감염, 뇌종양, 간질등 d. 중독성무의식 : 알코올, 약물, 일산화탄소가스중독등
응급간호 빨리병원으로이송 기도확보 동공산대등마약의과용의심시 naloxone 0.4mg 3회 IV Hypoglycemia => 50% D/W 50cc IV
Chapter 13. 외상성응급 응급간호
순서 1. 다발성손상 2. Wound management 3. 신체고정 8. 골절탈구및사지절단 9. 화상 10. 교상 4. 뇌손상 5. 경추손상 6. 흉복부손상 7. 안구손상및고막손상
1. 다발성손상 정의 : 한군데이상의외상을입게되는경우 우선순위 : 신체사정과, 손상부위와정도파악
1) 다발성손상의종류및사정 자동차사고? 총상? 자상? 추락사고?
자동차사고? 자동적으로발생하였는가 운전자의실수인가 차의속력, 사고후자동차방향 환자구출에걸린시간 안전벨트사용여부 보행자일경우 차와의거리, 다른충격여부
총상? 총기의종류 사격거리 방탄복이나다른보호구의착용여부 구경및총의위치
자상 가해자와상해입은자와의거리 가해자의성별 가해자의키 칼의종류및길이, 위치 환자가입었던옷
추락사고 추락의원인 ( 흉통, 전기충격, 의식소실 ) 추락된바닥이흙 or 다른물질 추락하면서부딪친물체는?
2) 다발성손상환자의일반적원칙 호흡과심장기능사정 지혈 척추손상의심시 => 환자고정후옮기기 환자의옷벗기고, 재빨리전신사정하여응급간호우선순위를정한다. 산소공급 활력징후 check Fluid infusion 가능한발이나다리에 IV 하지말것 ( 예외 : 흉부나대정맥의손상을입은환자 ) 이물질에찔린경우 => 그대로고정시킬것, 빼지말것
후송의일반적인원칙 우선순위응급사례 I 1. 계속적인질식과대량출혈의위험이있는환자 a. 흉벽손상 ( 지속적인흉막강내출혈, 심낭내혈액축적, 흉부나복부손상 ) b. 상악, 안면골손상으로기도폐색의위험이있을경우 c. 쇼크 II III IV V 1. 복부둔상이나화상으로쇼크위험이있는환자 2. 폐쇄성두부손상및의식수준이저하된환자 1. 척추손상 2. 눈의외상 3. 수지손상 4. 복합골절및대근육의손상 1. 경한골절및연조직손상 1. 걸어다닐수있는부상자
3) 손상시균침범종류및응급간호 a. 웰치균또는가스괴저균 ( 클로스트리디움종 ) b. 파상풍균 c. 보툴리즘
a. 웰치균또는가스괴저균
a. 웰치균또는가스괴저균 잠복기 : 1일 ~6주일 광범위한조직손상과패혈증 가스괴저는균이직접침범하여발생됨 상처배액 : 물처럼엷고, 갈색, 회갈색
a. 웰치균또는가스괴저균 국소증상 : 상처부위갑작스런심한통증과, 말단부위가차가워지고부음. 전신반응 : 체온은 38.3도이하, 맥박은 120회이상, 식욕부진, 구토, 설사, 혈변, 섬망, 혼수, 사망 치료 : 수혈, 수액, 페니실린, 손상된조직제거, 고압산소요법, 가스괴저항독소투여
b. 파상풍균
b. 파상풍균 파상풍균은 2가지독소를분비함 Tetanospasmin: 운동기능을억제, 근골격계강직과발작 Tetanolysin: 적혈구, 백혈구용해, 국소조직의괴사유발, 심장근육침범
b. 파상풍균 증상 : 두통, 불안정, 근육통, 경련, 개구장 애, 연하곤란, 목이뻣뻣해지고활모양강 직
b. 파상풍균 기도유지 자극을최소화 근육이완제, 영양공급 파상풍면역글로불린투약 유치도뇨 항생제사용하여손상부위치료
c. 보툴리즘 라틴어로소시지 Botulus에서유래 증상 : 전신쇠약, 시야흐림, 연하곤란, 동공확대, 호흡중지 치료 : 기도유지, 보툴리즘항독소, ICU care
4) 신경학적사정 뇌신경 Glasgow Coma Scale
뇌신경 (Cranial nerves) 신경 명칭 확인법 1 후신경 후각 2 시신경 시력, 시야, 동공수축 3 동안신경 안검상승, 외안운동 4 활차신경 안구의하측과내측 5 삼차신경 이를꽉다물어보세요 6 외전신경 안구외측 7 안면신경 찡그려보세요, 눈썹을올리세요 8 청신경 청각 9 설인신경 미각, 구토 10 미주신경 목소리, 침을삼켜보세요 11 부신경 어깨를으쓱해보세요, 고개를반대편으로돌리세요 12 설하신경 뺨의안쪽에서혀를세게밀어보세요.
Glasgow Coma Scale Eye opening Verbal response Motor response 4. 자발적으로눈뜸 3. 부르면눈뜸 2. 통증에의해눈뜸 1. 전혀눈을못뜸 5. 지남력유 4. 혼돈된대화 3. 부적절한언어 2. 이해불명의언어 1. 전혀안됨 6. 명령에따름 5. 통증에국소반응 4. 자극에움츠림 3. 이상굴절반응 2. 이상신전반응 1. 전혀없음 13-15: mild injury 9-12: Moderate 3-9: Severe
2. Wound Management 상처의형태는달라도응급간호는유사함 상처내이물질확인후제거 상처부위세척후 suture or dressing Simple wound => 곡반대고세척 Multiple wound => 방수포대고세척
3. 신체고정 경추손상 기타신체고정
경추손상 Cervical Collar( 필라델피아 or stiff neck) 단단한등판에눕힐것 목의양옆에수건을말아서지지
기타신체고정 주요외상사정 개방형인지폐쇄형인지확인 폐쇄형골절 => wire splint로골절부위고정 개방형골절 => 상처세척후압박드레싱하여지혈후, 고정
사례학습 38세남자가갑자기흉통을호소하며쓰러지는것을당신은목격하였습니다. 가까이다가가보니그사람은얼굴에청색증이심하고호흡을하지않고있습니다. 당신은이후어떻게하시겠습니까?
사례학습 자전거를타고가다가지나가던차량과부딪혀서넘어진 18세환자입니다. 신체사정과정을구체적으로명시하시요. (12신경, Glasgow Coma scale을포함하시요 )
4. 뇌손상 1) 뇌진탕 2) 뇌출혈
1) 뇌진탕 증상 : 오심, 구토, 두통, 건망증, 부분적시 력상실과의식상실
1) 뇌진탕 Mental, V/S, Pupil reflex 외상확인 두부손상의경우의식을잃었는지, 두피가찢겼는지확인 IV 유지, labo check Brain CT check => Hemorrage, Skull Fx
2) 뇌출혈 원인 : 외상 or 뇌내출혈 증상 : 심한두통, 서맥, 혈압상승, 동공확장, 동공축소, 무의식, 오심, 구토, 의식감소
2) 뇌출혈 Mental, V/S, Pupil reflex 외상, 고혈압병력확인 EKG, SaO2 부착 의식이없으면 Ambu bagging 하면서 intubation 준비 자발호흡이있을경우 endotracheal tube 로산소연결 => 없으면인공호흡기연결 Labo, Brain CT 출혈량과크기에다라수술여부결정 Mannitol 300cc IV full droping 혈압이낮아지지않을경우 NTG infusion 15 도 head up position
5. 경추손상 증상 : 목부위의긴장, 통증, 사지의허약감, 무감각, 혈압하강
5. 경추손상 Mental, V/S, Pupil reflex 경추칼라와골절판대준다. EKG, SaO2 M apply 처방에따라 CT 촬영 Spine cord injury 확인되면처방에따라 Solumedrol 투여.
6. 흉복부손상 1) 늑골골절 2) 기흉 3) 혈흉
1) 늑골골절 증상 : 흡기시통증, 호흡곤란, 청진상골절 부위마찰음
The end