세미나 : 암환자의재활운동 대장암시술후운동 정일규한남대학교 Cancer prevention and Exercise Colorectal cancer : 3백만명 ( 진단후 5년이내 ) 세계적으로 3번째, 한국 35세이상남녀중 3번째 Kruk 등 (2006): 1992년이래 190여개의연구, 10 개이상의 Review - 결장, 직장암, 유방암 : strong & convincing - 모든암에대해 : 신체적으로활동적인사람이암에걸릴확률 (odds ratio) 는 0.3 0.8의범위 Jacqueline 등 (2008): 역학적, 실험적, 관찰적연구 - 결장암은 40-50%, 유방암은 30-40% 감소효과 Cancer prevention and Exercise Slattery 등 (1997) : 과거 20 년간의활발한 leisure time activity 가높을수록, 현재의활동수준이높을수록 Colon cancer risk Larsson 등 (2006) : 하루 Leisure 신체활동시간이 60분이상인사람이 10분이하인사람에비해위험도가현저히낮음 (Multivariate Hazard Ratio : 결장암 0.56, 직장암 0.59) Samad 등 (2005): meta-analysis 위험도 20-40% 위험도감소 신체활동수준과결장 직장암위험 Larsson et al(2006), Eu. J. Can 42: 2590-97 PACC (physical activity and cancer control framework) Cournya et al.(2007) 예방을위한암진단이전의시기 암발견을위한검사시기 치료의사전준비와대처를위한치료전의시기 치료의효율성과대처의시기 회복 / 재활을위한시기그리고질병예방과건강증진의시기 고통경감 (palliation) 의시기 67
세미나 : 암환자의재활운동 Physical activity and Cancer control framework Diagnosis Cancer Control Categories Treatment Disease Prevention Detection Preparation / Treatment Recovery / Prevention / Palliation Survival Coping Effectiveness/ Rehabilitation Health Coping Promotion Prescreening Screening Pretreatment Treatment Survivorship End of Life Pre-diagnosis Post-diagnosis (Courneya et al., 2007) 1. Prevention & Dection : 신체활동은암검사의민감성과특이성에영향을미쳐암의발견에긍정적인태도를촉진시키고, 암의조기발견도움을줌 Cancer Control Framework 2. Treatment preparation & Coping : 어려운치료에대처할수있는건강 / 체력을준비하도록함 3. Treatment effectiveness & Coping : 치료의부작용, 독성에견디는힘, 근손실과체지방증가등예방, 심리적상태와삶의질 (Quality of Life) 개선 4. Recovery & Rehabilitation : 환자의회복촉진, 신체활동은치료기간보다는생존기간 (survivorship period) 에더큰영향을미친다 (McNeely et al.,2006) 치료후 3-6개월이가장중요 5. Disease Prevention & Health Promotion : 피로, 림프부종등치료에이은급성적, 만성적영향을경감시키고, 암재발의위험을감소시킴 The Side-effects followed by Cancer treatment Etiology of Cancer-related fatigue Side-Effect ( 수술, 방사선, 화학또는호르몬요법등 ) 기능손실 ( 근골계, 심혈관 심폐계 ), 전염, 설사, 통증, 마비, 피로림프부종, 구토, 뼈질량손실, 체구성변화등 CRF(Cancer related fatigue): 일상생활을방해하고암환자의삶의질을악화시키는암과암치료와관련된지속적이고주관적인피곤 (tiresome) 하다는감각 - 휴식에의해서경감되지않고신체활동에의해일차적으로유발되는것이아니라는점에서일반적인피로와구분 (Mock et al, 2005) - 암관련부작용중에서도 CRF 는가장 QOL( 삶의질 ) 에부정적영향을미치고일상적인생활을제한 (Aghili et al., 2007) Pro-inflammatory cytokines 1. 빈혈 ( Anemia ) 2. HPA axis의조절기능이상 3. 뇌 Serotonin 대사의변화 ( 증가 or 감소 ) 순환계, 골격계의문제 1. 동맥혈산소포화도감소수술로인한폐량손실, 방사선치료 (ionizing radiation) 로인한폐섬유증, 폐compliance 감소, 심장독성 2. 면역억제제, 염증성반응 ( 예 ; prostaglandin E2) : 근원섬유, 미토콘드리아기능저하, 모세혈관밀도감소등 3. 근육의흥분-수축반응 (E-C coupling response) 손상 CRF and Pro-inflammatory cytokines 암관련피로 (CRF) 와운동 암세포 암치료요법질병 ( 암 ) 운동부족 ( Detraining) 만성적염증활성 Tumor hypoxia 좌업적습관 Cancer-related fatigue 신체적운동훈련 HPA 축활동변화암관련빈혈 5-HT 대사의변화 CRF: cancer-related fatigue 피로의자기영속화 (self-perpetuating) 피로의경감 암관련피로 (CRF) 의제안된병리생리적기전 (Eur J Cancer, 44:175-181,2008) 운동은 CRF에대한비약리적처치중에서가장강력한증거에입각한 (evidence-based) 요법적효과를갖고있음 (Lucia et al., 2003) 68
대부분의환자가진단후나치료중에진단이전수준보다신체활동이감소하는경향 (Ingram & Visovsky, 2007) - 신체적으로활동을유지할수있음에도불구하고치료후에도다시신체활동량이이전처럼회복되지않음 근의기초대사감소 근위축, 근기능감소.. 심폐기능의저하 ( 모든종류의사망률에대한가장중요한예측인자 ) 치료 : 화학요법, 방사선요법, 호르몬요법, 면역요법과이식 Colon Cancer Ⅰ 기에서 Ⅲ Ⅳ 기환자까지대상 완수율 : 6 주 6 개월완수율 55-92% (McCaughan et al.,2003) 치료중환자의운동프로그램완수율 40% 치료를마친생존자의완수율은 85% 고강도적용 Exercise intervention 연구 (Adamsen, 2006) - 1.5 hours, 3 times/week, 6weeks - 최초 VO2max 16%, muscle strength 32.5% 증가 - Follow-up study(n=82): Vo2max 16%, strength 40% - 프로그램완수율은각각 82.5%, 78% Recurrence and Mortality Recurrence and Mortality Recurrence : 최초암치료요법을완수한후 6개월이후재발 - 재발되는 Colorectal cancer의 90% 가초기 2년간발견됨 (Secco et al, 2000) - 국소적으로또는간에전이된암환자의 1/3 이상이치료됨 (Nordlinger, 2009) Colorectal cancer 5년이상생존률 : 유럽 56%, 미국 66% 유럽약 49% 의 Colorectal cancer 환자가 5-10년사이치료된것으로. adjuvant therapy를받는 3기직장암환자 (n=832) - 주당 18 MET hours의활동 : Disease-free survival 기간이 47% 가길었음 ( Mayerhardt et al., 2006) 신체활동과암재발률감소 : - 하루 3 metabolic equivalent-task hours 이상의활동은좌업적인사람에비해사망률과재발률을절반까지감소시킴 Haydon 등 (2006), Meyerhardt 등 (2006) 암진단전과후사이의신체활동수준의변화가중요 - 암진단후신체활동의수준을감소시킨사람은증가시킨사람에비해사망률이 4 배로증가 (Irwin et al., 2008) 신체활동과 Dose-Response 관계 (Meyerhardt et al.,2006) : 그러나, 생존률 Survival benefit 을위한 lower or upper threshold 는불명확 암치료중또는암치료후운동의효과 Preservation or Improvements Muscle mass, strength, power Cardiorespiratory fitness Physical activity level ROM(Range of Motion) Immune function Chemotherapy completion rate Body image, self-esteem, mood Reduction nausea, fatigue, pain intensity # of symptoms and side effect Duration of hospitalization Psychological & emotional stress Depression & anxiety 암치료중이거나치료후운동요법의효과 : 1. CRF를비롯한여러부작용의경감효과 2. 체구성개선, 심폐능력, 근력등근기능개선최대산소섭취량 (VO 2 max), 심박출량, 걷기거리, 통증지표등암환자의평균 VO 2 max : 14 ml/kg/min ( MacVicar et al., 1989) 3. 인슐린저항성, 대사증후군의위험도감소 4. 우울증세등심리적효과, 삶의질 (Quality of Life) 5. 생존율과재발률에대한검증 (Holmes et al, 2005 ; Mayerhardt et al, 2006) Hayes et al.(2009), J Science & Med. Sport 12: 428-434 Exercise intervention 연구들 : 대부분의환자에게매우성공적그러나연구참여자들의운동참여능력에따른연구결과의 Bias 가능성 69
세미나 : 암환자의재활운동 암치료의병행요법으로서운동요법 운동요법의채택에영향을주는요인 (McTiernan, 2004) - 초기체력수준, 운동경험, 나이 - 질병의단계, 의학적치료방법, 약물등 - 심장의예비력감소, 치료와관련된기타심장의문제 - 근량의소실과 deconditioning정도, 신경병증 (neuropathies) - 복압내압의상승, 전염위험도증가, 림프부종 - 통증, 절단, 뼈전이 Center based vs Home based exercise program Battaglini et al(2006) : 심장재활 - 예상가능하고단선적인과정에따라진행되는반면암으로부터의재활 다양하며예측이어려움 Lucia et al(2003) : 암치료프로토콜에운동프로그램을추가하는데따르는비용대비효과 ( 심장재활실등을함께이용가능, 입원일단축, Home-based program 등 ) 하루 20-30분또는초기단계휴식기와함께 3-5분씩나누어반복운동은걷기등의유산소운동 저항운동 유연성 ( 또는신전운동 ) 암환자에대한운동지침 (Courneya et al,2000) 암환자에대한운동지침 (Courneya et al,2000) 암치료중이거나치료후의유산소운동지침 Parameters 초기암환자와건강한암생존자를위한운동지침및권장사항 암치료중이거나치료후의저항운동지침 Parameters 초기암환자와건강한암생존자를위한운동지침및권장사항 운동유형빈도강도 대근육군을이용하는운동, 걷기ㆍ고정자전거등 최소주당 3-5 회, 저강도와단시간운동하는체력이낮은사람은매일운동하는것이가장바람직 현재의체격수준과치료에따라중등도강도의운동 50-75%VO2max 또는 50-75%HRR, 60-80%HRmax, RPE 11-14 낮은헤모글로빈수준, 면역억제제사용, 발열시고강도운동을피할것 운동유형빈도 - 신장성, 단축성근수축이교대로이루어지는동적형태의저항운동 - 주요기능을갖는상하체의근육군을이용하는운동 - Free-weight를이용하는경우 : 운동실조, 현기증, 말초신경장애가나타날경우에는운동중지주당 1-3회로서운동일자사이에휴식일을둘것 시간 최소 20-30 분의지속적운동, 그러나체력수준이저하되어있거나치료의부작용이심한사람은하루중휴식기를사이에두고 3-5 분의운동을여러차례실시 강도시간 1RM의 50-80% 로최대 6-12회를반복 10-60분간의운동, 근육군당 1-4 세트 진행도 체력수준이낮거나치료부작용이큰사람은진행도가더욱느리고점진적으로행할것, 치료기간중활동감소는불가피하지만운동프로그램은이러한감소를최소화시킴 진행도 유산소운동과동일 ACSM & PAGA Guideline for Cancer ACSM & PAGA Guideline의암치료에대한입장 - 목표 : 수술후가능한빨리정상적일상활동에복귀하고 adjuvant 치료중가능한많이그활동을지속하는것 PAGA(Physical Activity Guidelines for Americans( 일반 ) - 유산소운동 : 적어도중정도강도의운동을주당 150분이상수행또는고강도 (vigorous) 운동을주당 75분이상수행할것 - 저항운동 ; 모든주요근육군에대해주당최소 2회이상중정도- 고강도운동을수행할것 - 유연성운동 : 각각의운동참여전주요근육군을스트레칭할것 암환자는가능한활동적인상태가되도록노력 화학또는방사선요법치료후 2 시간이내운동금지 - 산화적스트레스가증폭, 치료부작용악화우려 운동프로그램에대근육군이포함되는전신성유산소운동 저항 ( 근력 ) 운동 유연성및신전운동을포함 체력수준이낮은환자의경우 3-5 분간의운동을하루에여러차례나누어행함 일반적인운동중운동중지사항 : 가슴통증, 현기증, 실신, ataxia, 현저한피로, 호흡곤란, 청색증이나안면창백, 다리경련, 간헐성파행 70
운동처방전치료로인한 Neuropathy 여부확인 : 말초감각신경증 numbness, tingling, cold sensitivity, pain 등 부종 (Swelling) 은종양부위와관계없이먼저부종에대한처치후운동 심한빈혈 (Hb: 8g/dl 이하 ) or 발열 (38 ), 체중손실이 35% 이상인카헥시 (cachexia) 환자 일차성또는전이성골암환자, 혈소판수 50 X 10 9 /L 이하인환자는심한신체적접촉이있는스포츠금지 Courneya et al.(2000) Stoma 를갖는 colon cancer survivor : Herniation 을피하기위해저항운동의강도를낮추고진행속도를천천히실시 중성구수가 0.5 X 10 9 /L 이하, urinary bladder tube, central venous access or 뇨방광카데터사용환자는수영금지 Ataxia, 현기증, 말초신경병증환자는균형감각이요구되는운동 ( 트레드밀걷기, 야외자전기타기 ) 보다는야외걷기나고정자전거타기가바람직 Courneya et al.(2000) ACSM & PAGA guideline for Colon cancer Tayside 피로예방과조절을위한안내문 ostomy 를갖는환자는물과접촉하는운동금지 - 대부분의경우활발한걷기, 사이클등권장 - Weight training 은주의할것 : Herniation 위험 치료방법에따른예후 - 방사선요법시 pelvic area의더많은통증, 더잦은설사 (diarrhea) 를경험 - 낮은부위 rectal cancer 수술환자 : 더낮은 QOL - Bowel Problem, depression 등에대한지식을갖는것이치료에대처하는데도움을줌 ( 환자와전문가 ) 암을가진사람은공통적으로피로를느끼거나질병에대한스트레스에의해피곤함을느끼게되며암치료의물리적영향을받게됩니다. 과거우리는환자들에게치료중피로를느끼면일을줄이고휴식을취할것을권유하였습니다. 그러나이분야에서수행된최근연구결과는치료중에집에서행하는단순한걷기운동프로그램에참여한환자들이휴식을취하는것보다피로를덜느끼는것을명백하게보여주고있습니다. 피로를예방하고이미여러분이겪고있을수도있는피로에대처하는한가지방법으로서걷기운동을추천합니다. - 중략 - 우리는다음수개월후에간단한측정 (BFI: the Brief Fatigue Inventory) 도구를사용하여여러분의피로도를평가할것입니다. - 이후생략 - 운동치료전사전교육의중요성 CRF에대한정보와신체운동에대한정보를사전에제공할때현저한피로등치료관련부작용의완화를보고 (Windsor et al., 2009) 환자와종양전문가 (oncologist) Kathleen et al.(2012), Supportive Oncology 10(5): 171-177 치료에따라예상되는부작용과운동으로부터나중에얻게될효과에대해잘이해 점진적으로참을수있는정도의운동량, 운동강도, 시간을증가시키는방법을숙지할것 전염을방지하기위해구체적인방법을적용 자격이있는운동전문가에의한운동지도를구할것예 ) ACSM cancer exercise specialist certification - NCCN (National Comprehensive Cancer Risk Network) - ACSM (American College of Sport Medicine) - US Department of Health and Human Services PAGA (Physical Activity Guidelines for Americans) 71